TILLÄGGSFRÅGOR Namn Adress Bostadsort Postnummer Skola Å Å Å Å M M D D Klass Å Å Å Å M M D D Relation Adress Bostadsort

Transkript

1 A Administrativ Ino EUROADAD 9 Proil över intervjuarskattning (rån AFF) INTERVJUFORMULÄR INSTRUKTIONER. Lämna inga tomma svarsrutor. När så behövs, använd: X=Frågan obesvarad N=Frågan inte tillämpbar Använd bara ett tecken per ruta. Frågenummer som är understrukna/etstil är kritiska rågor. Utrymme inns eter varje rågeområde ör kommentarer Intervjuarskattning av svårighetsgrad 0- Inget problem/hjälpbehov - Litet problem/hjälpbehov 4-5 Måttligt problem/hjälpbehov 6-7 Stort problem/hjälpbehov 8-9 Mycket stort problem/hjälpbehov Klientskattning 0 Inte alls Lite Ganska mycket Väldigt mycket VERSION. AV SVENSKA EUROADAD, SVENSK ÖVERSÄTTNING: SALLMEN B., BERGMAN H., GRUNTMAN M., NYSTRÖM S., STENBACKA M., WAITONG N., ÖBERG D. 0 0 Fysisk Skola Sociala Familj Psyk Brott Alkohol Narkotika Global skattning EUROADAD EUROPEAN ADOCLESCENT ASSESSEMENT VERSION.0, 00 FRIEDMAN, A.S., TERRAS, A. & ÖBERG, D. Proil över klientskattning A ADMINISTRATIVA FRÅGOR AA ID-nummer AB Landskod AC Enhetskod AD Intervjuarkod AE Intervjuorm =Personlig kontakt =Teleonkontakt TILLÄGGSFRÅGOR Namn Teleonnummer Adress Bostadsort Postnummer AF Inskrivningsdatum AG Datum ör intervju AH Kommentarer Å Å Å Å M M D D Å Å Å Å M M D D Skola Klass Namn på nära anhörig, att kontakta vid nödall Relation Teleonnummer Adress Bostadsort Postnummer

2 B Allmän Inormation B ALLMÄN INFORMATION B Födelsedatum B Ålder B Födelseland B4 Kön =Man =Kvinna AVSER BIOLOGISKA/ADOPTIVFÖRÄLDRAR B5 a Lever din mor b Om Nej, när dog hon B6 Lever din ar b Om Nej, när dog han Å Å Å Å M M D D Å Å M M Å Å M M B8 Huvudsakligt boende a Nuvarande (senaste 0 dagar) b Senaste året c Livstid =Båda öräldrarna (biologiska/adoptiv) =Moder och styvar/öräldraigur =Enbart moder 4=Fader och styvmoder/öräldraigur 5=Enbart ader 6=Gemensam vårdnad 7=Andra anhöriga 8=Fosteramilj 9=Gruppboende (inklusive elevhem, internatskola etc.) 0=Kontrollerad miljö (behandlingshem, psykiatrisk klinik, ängelse) =Vänner =Pojk/lickvän/make/maka =Ensam 4=Övrigt B9 Vilken sysselsättning har dina öräldraigurer a Mor B7 a Lever dina öräldrar tillsammans nu =Ja =Nej, har aldrig levt tillsammans =Nej, har separerat/skiljt sig b Om =Nej..., ange hur gammal du var när separationen skedde b Far =Arbete (heltid eller deltid) =Arbetslös =Skola/utbildning 4=Ålderspension 5=Sjukpension 6=Sjukbidrag 7=Hemmaru/man 8=Föräldraledig 9=Intagen 0=Socialbidrag =Övrigt B0 Hur många bröder och systrar har du B a Har du några egna barn b Om Ja, hur många barn B Hur många personer bor sammanlagt i ert hushåll B Hur nöjd är du med dina nuvarande levnadsörhållanden B4 Hur många gånger har du lyttat under ditt liv (med eller utan din amilj) antal tillällen B5 Hur många gånger har du rymt hemirån antal tillällen B6 Kommentarer

3 C Fysisk hälsa C FYSISK HÄLSA C Hur många gånger under det senaste året har du hat ysiska/medicinska hälsoproblem som krävt läkarvård, sjukhusbesök eller inläggning C Hur många gånger har du varit inlagd på sjukhus (stannat över natten) ör ysisk skada eller sjukdom C När var du senast inlagd på sjukhus ör en ysisk skada eller sjukdom N=Ej tillämpbart Å Å M M C4 Oroar du dig ör din hälsa C5 Har du någonsin varit allvarligt sjuk C6 a Har du några långvariga kroppsliga skador eller sjukdomar som påverkar din livsöring b Om Ja på a, speciicera C7 a Är du ordinerad receptbelagd medicin C8 =Dålig =Hysad b Om Ja på a, ör vad c Om Ja på a, tar du denna medicin som öreskrivet Hur bedömer du din allmänna ysiska hälsa =Bra 4=Väldigt bra C9 Vilka av öljande hälsoproblem stämmer in på dig a Ätandeproblem b Tuberkulos (TBC) c Hepatit B (gulsot) d Hepatit C (gulsot) e Sexuellt överörbara (köns-) sjukdomar HIV/AIDS g Abort/missall C0 Finns det något annat, bra eller dåligt C Under hur många av de senaste 0 dagarna har du hat problem med din ysiska hälsa C Hur viktigt är det ör dig nu att å hjälp ör dessa ysiska hälsoproblem C KOMMENTARER

4 4 D Skola D SKOLA D a Vilket alternativ beskriver bäst din skolsituation =Går i skola =Arbetar =Utbildningsprogram 7=Avbrutit skolan 4=I behandling 8=Inget av ovanstående 5=Annan strukturerad sysselsättning 6=Ej tillåten att delta i undervisningen De som ännu inte har avslutat skolan kodas =Går i skola om intervjun sker när de har sommarlov b Speciicera D Hur många årskurser avslutat D Har du någonsin gått om en årskurs antal år D4 Har du någonsin varit tvungen att tillälligt lämna skolan på grund av att du misskött dig D5 Har du någonsin varit tvungen att permanent lämna skolan på grund av att du misskött dig D6 Hur var dina resultat/betyg det senaste skolåret =Under medel =Omkring medel =Över medel D7 Vilka av öljande skolproblem stämmer in på dig (nu eller när du senast gick I skolan) a Misslyckats i skolan b Skolkat regelbundet c Uttråkad av skolan d Lektionerna ör svåra e Omotiverad av att göra bra irån sig Vantrivs i skolan g Problem med lärare h Skickad till eller straad av skolledningen i j Lässvårigheter Använt sjukdom ör att slippa skolan k Skolan känns ör begränsande l Störande i klassen m Struntat i läxor n Gått i specialklass D8 Hur oroad har du varit under det senaste året över dina skolprestationer D9 Om har arbete, hur många timmar i veckan FÖR DEM SOM FÖR NÄRVARANDE GÅR I VANLIG SKOLA D0 Hur många dagar under den senaste månaden har du skolkat D Vill du ha hjälp med ditt skolarbete FÖR DEM SOM INTE GÅR I VANLIG SKOLA D När gick du i skolan senast D Sedan du senast gick i vanlig skola, hur många månader har du M M Å Å D5 Finns det något annat, bra eller dåligt, D6 Under hur många av de senaste 0 dagarna har du hat skol/utbildningsproblem D7 Hur viktigt är det ör dig nu att å hjälp med dessa skol/utbildningsproblem D8 Kommentarer a Gått kompletterande utbildning/kurser b Arbetat c Varit i behandling d Hat annan strukturerad sysselsättning FÖR DEM UTAN STRUKTURERAD SYSSELSÄTTNING D4 Hur stort problem är det att inte ha arbete, skolan eller annan strukturerad sysselsättning a För dig b För din amilj

5 5 E Sociala E SOCIALA E Hur många nära vänner har du E Har du någon vän att prata med när du har problem E Av dina em närmaste vänner, hur många a Har hat problem med polisen i samband med alkohol eller narkotika b Har hat problem med polisen pga. av kriminellt aktiviteter c Hoppat av eller tänker hoppa av skolan d Gjort saker som gett dem problem i skolan e Känner dina öräldrar till * Om klienten har ärre än em vänner, ange antal E4 a Tillhör du någon grupp eller gäng som är involverad i kriminalitet eller andra oacceptabla aktiviteter E5 Hur många dagar av de senaste 0 har du deltagit i någon av öljande aktiviteter a Varit på pub, restaurang, klubb, etc. b Festat hemma, ute, etc. c Sysslat med sport d Hängt ute (På gatan, köpcenter, skolgård, etc.) e Avsiktligen örstört andras egendom Trakasserat eller mobbat andra g Hamnat i slagsmål E6 Hur nöjd är du med ditt sociala liv E7 Tror du att du är homosexuell =Osäker E8 Har du hat någon pojkvän/lickvän senaste tre månaderna antal b Om Ja, hur många dagar av de senaste 0 har du deltagit i gängaktiviteter OM POJKVÄN/FLICKVÄN PÅ FRÅGA E8 E9 Är du/var du nöjd med ditt nuvarande/senaste örhållande E0 Ser dina öräldrar något problem med eller är oroade ör denna relation E Håller din nuvarande pojkvän/lickvän på med a Alkoholanvändning b Narkotikabruk c Kriminalitet E Är du sexuellt aktiv 0=Nej =Ja, med samma kön OM =JA PÅ FRÅGA E (alternativ till ) E Hur ota använder du a Preventivmedel b Kondom eller annat skydd 0=Aldrig =Ibland =Varje gång vid sex =Ja, med motsatta könet =Ja med både samma och motsatt kön E6 Hur många av de senaste 0 dagarna har du hat stora svårigheter att komma överens med a Din pojkvän/lickvän b Andra nära vänner c Andra människor (ej amilj) E7 Finns det något annat, bra eller dåligt, E8 Under hur många av de senaste 0 dagarna har du hat sociala problem E9 Hur viktigt är det ör dig nu att å hjälp med dessa sociala problem E0 Kommentarer E4 Hur ota har du hat sex i utbyte mot boende, alkohol, droger eller pengar 0=Aldrig =Ibland (-0 gånger) =Ota (>0 gånger) E5 Har du någonsin gjort någon/blivit gravid =Osäker

6 6 F Familj F FAMILJ F Har någon i din amilj problem med N=Ej tillämpbart 4 5 a Narkotika b Alkohol c Psykisk hälsa d Sjukdom/skada/handikapp e Kriminalitet Moder Fader Syskon. Bio Styv Bio Styv FRÅGORNA F F5+F7 AVSER DEN FAMILJ KLIENTEN HAR LEVT MED SISTA ÅRET, SE FÖRÄLDRAFIGURER (B8 OCH B9) KODER FÖR FRÅGORNA F TILL OCH MED F5 F Hur mycket bråk är det i din amilj F Hur mycket bråkar dina öräldrar F4 Hur bra trivs du med att leva ihop med din amilj F5 Hur bra kommer du överens med öljande amiljemedlemmar a Mamma (Modersigur) b Pappa (Fadersigur) c Syster/systrar d Bror/bröder F6 Hur nöjd är du med hur du kommer överens med din amilj F7 Hur svårt tycker du det är att prata med din mamma om problem eller sådant som oroar dig F8 Hur nära känner du att du står din mamma F9 Hur mycket känner du att du kan lita på vad din mamma säger F0 Hur mycket brukar din mamma örnedra, skälla, kritisera eller skylla på dig F Hur svårt tycker du det är att prata med din pappa om problem eller sådant som oroar dig F Hur nära känner du att du står din pappa F Hur mycket känner du att du kan lita på det din pappa säger F4 Hur mycket brukar din pappa örnedra, skälla, kritisera eller skylla på dig F5 Hur ota har du gjort öljande under de senaste 0 dagarna a Hjälpt till med hushållet b Bråkat hemma c Ljugit ör någon i amiljen F8 Finns det något annat, bra eller dåligt, F8 Under hur många av de senaste 0 dagarna har du hat amiljeproblem F9 Hur viktigt är det ör dig nu att å hjälp ör dessa amiljeproblem F0 Kommentarer d Förstört eller stökat till hemma e Stulit irån någon i amiljen F6 Har du någonsin blivit a Fysiskt misshandlad b Sexuellt misshandlad c Känslomässigt misshandlad F7 Har din amilj kontakt med socialtjänsten

7 7 G Psykisk hälsa G Psykisk hälsa G Hur många gånger har du ått behandling ör psykiska eller känslomässiga problem (Antal vårdtillällen, ej antalet besök/sessioner) a I öppenvård b I dygnsvård (vid ett sjukhus) G Vilka av öljande känslor stämmer in på dig a Blir lätt uttråkad b Ledsen/deprimerad (nere) c Ängslig eller ota oroad d Skäms över dig själv e Svårigheter att kontrollera våldsamt beteende k Varit rädd ör att örlora kontrollen över dina handlingar l Upplevt att saker inte är riktigt verkliga m Hat självmordstankar n Upplevt hopplöshet inör ramtiden o Känt dig värdelös p Känt dig mycket uttittad och osäker (osäker och otrygg tillsammans med andra) q Känt dig örödmjukad och mobbad av andra r Blivit lätt utmattad ör småsaker Känt ör att skada dig själv g Varit rädd att du skall skada någon h Fått galna idéer i j Känt, att andra är emot dig/ute eter dig Trott att något varit el med ditt örstånd G Har du någonsin ( Någonsin) Har något av öljande ägt rum de senaste 0 dagarna? ( Senaste 0 dagar) a Under en längre tid varit djupt deprimerad b Under längre tid hat allvarlig ångest eller varit mycket spänd c Under en längre tid upplevt svårigheter att örstå, minnas eller koncentrera dig d Upplevt svårigheter att kontrollera våldsamt beteende e Hat allvarligt menade självmordstankar Försökt att begå självmord g Antal tillällen j Medvetet örsökt att skada dig själv, till exempel skurit eller bränt dig k Tar receptbelagd medicin ör psykiska/känslomässiga problem G4 Finns det något annat, bra eller dålig, G5 Hur många av de senaste 0 dagarna har du upplevt psykiska eller känslomässiga problem G6 Hur viktigt är det ör dig nu att å hjälp med dessa psykiska eller känslomässiga problem G7 Kommentarer h Upplevt hallucinationer (Sett, hört, luktat, smakat saker som inte unnits) i På ett obehagligt sätt återupplevt tidigare skrämmande händelser (exempelvis i drömmar, starka minnesbilder eller kroppsliga reaktioner)

8 8 H Brottslighet H BROTTSLIGHET H Hur många gånger har du blivit gripen eller arresterad av polisen H a Står du under övervakning/villkorlig dom b Om Ja, ör vad (Skriv brottskod, se tabell H6) H7 FRÅGOR OM INBLANDNING I OLIKA BROTTSLIGA AKTIVITETER Har du någonsin gjort det (J/N) Hur gammal var du örsta gången du gjorde det (Ålder) Hur många gånger har du gjort det under de senaste månaderna (Senaste ) H Hur många gånger någonsin har du brutit mot villkoren ör en dom eller övervakning Kod Aktivitet J/N Ålder Senaste H4 Hur många gånger de senaste mån. har du blivit rihetsberövad eller inlåst a Snatteri b Stöld H5 a Vilken är den längsta tid du varit arresterad eller häktad 0=Aldrig häktad eller ängslad =Mindre än 4 timmar - övernatt = dagar till 4 dagar (upp till två veckor) =5 dagar till 0 dagar (upp till en månad) 4=Mer än 0 dagar b Om Ja, ör vad (Skriv brottskod, se tabell H6) c Narkotikabrott (tillverka,smuggla,sälja) d Rattylleri (alkohol/narkotika) e Traikbrott, allvarligt Bilstöld g Skadegörelse h Inbrott H6 a Väntar du i nu på åtal, rättegång eller domslut i Häleri j Rån b Om Ja, ör vad (Skriv brottskod, se tabell H7) k Misshandel l Vapenbrott m Sexualbrott J/N Ålder Senaste H a Hur viktigt är det ör dig nu att å hjälp ör dina problem med brottslighet n Mordbrand, anlagd brand o Mord-/dråpörsök p Mord/dråp q Övrigt, beskriv H8 Hur många av de senaste 0 dagarna har du varit inblandad i brottsliga aktiviteter H9 Finns det något annat, bra eller dåligt, H0 Hur många gånger de senaste 0 dagarna har du hat problem pga. din brottslighet

9 9 I Alkohol och Narkotika I ALKOHOL OCH NARKOTIKA I FRÅGOR OM ALKOHOL OCH DROGER. Har du någonsin använt drogen (Använt) 0=Aldrig använt =Experimenterat (max gånger) =Använt ler än gånger Om 0=aldrig använt, ortsätt till nästa drog Hur gammal var du då du örsta gången använde alkohol eller andra droger (Ålder) Om =Experimenterat på råga, ortsätt till nästa drog Hur många av de senaste 0 dagarna använde du drogen (Senast) 4 Under hur många dagar använde du drogen under den månad du använde den som mest (Mest) 5 Under hur många månader av ditt liv har du sammanlagt använt drogen (Omattning) Kod Drog a Alkohol b Marijuana/Hasch c Ametamin d Lugnande e Kokain/crack Hallucinogens (LSD etc.) g Partydroger (Ecstasy etc.) h Snining (klister, gas etc.) i Heroin/opiater j Doping/steroider k Andra droger, ange l Tobak I Använt Ålder a Har du någonsin injicerat Senast Mest 5 Om.. b Om Ja, ålder vid örsta injektion c Om Ja, antal injektionsdagar av de senaste 0 I Under hur många av de senaste 0 dagarna har du använt ler än en drog per dag (räkna även med alkohol) I4 Under de senaste 0 dagarna, hur mycket drack du per dag under de dagar du drack (En drink= öl eller glas vin eller drink/grogg) I0 Finns det något annat, bra eller dåligt, I5 Hur många gånger har du druckit antal ggr dig ull under de senaste 0 dagarna FÖR INTERVJUAREN ATT BESVARA I6 I7 Vilken drog utgör det dominerande problemet (ör kodning, se tabell I) Om oklart, råga klienten Har du märkt att du behöver mer av (drogen) ör att bli påverkad 0=Nej =Ja, alkohol I8 =Ja, droger =Ja, både alkohol och droger Har du någonsin örsökt skära ner din konsumtion och inte klarat av det 0=Nej =Ja, alkohol I9 =Ja, droger =Ja, både alkohol och droger Hur många gånger har du ått behandling eller rådgivning ör alkohol/droganvändning. Öppenvård/dagvård. Slutenvård/institution a Alkohol I Hur många av de senaste 0 dagarna har du upplevt problem med a Alkohol b Narkotika I Hur viktigt är det ör dig nu att å hjälp ör dessa a Alkoholproblem b Narkotikaproblem I Kommentarer b Narkotika