Patientsäkerhetsberättelse 2012

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2012 Avvikelser Samtliga avvikelser registrerades och dokumenterades enl. rutin. Sjuksköterskorna kontrollerar och dra ut avvikelser, detta gör att sjuksköterskan har större insikt och vetskap om avvikelserna. Alla avvikelser samt udda händelser tas kontinuerligt upp på kvalitetsrådet som fungerar som en intern kvalitetsgrupp. Arbetet med att föra ut information samt diskussion om avvikelser i personalgrupperna fortgick på APT var fjärde vecka. Avvikelserna hanterades enligt rutin för avvikelsehantering. Enheten har under andra halvåret gjort framsteg i att registrera avvikelserna. Synpunkter och klagomål Vi fortsatte vårt arbete med att uppmuntra till att lämna synpunkter på verksamheten från boende, närstående och övriga som kom i kontakt med oss för att kunna synliggöra och åtgärda problem innan de ledde till klagomål. Under året lämnades det in två klagomål från anhöriga till kommunen. Dessa har besvarats till den anhörige samt till kommunen. Ett större klagomål gick till kommunens klagomålsgrupp, och föranledde till ett flertal nya rutiner på enheten. Intern kvalitetsrevision Återigen skedde en intern kvalitetsrevision av verksamhetschefer från två av företagets andra enheter. Den interna revisionen sker enligt Rutin för Internrevision. Företaget har ett övergripande kvalitetsråd (alla verksamhetschefer och VD) där allvarligare händelser togs upp och spreds till enheterna för att lära sig av och undvika upprepningar. Apotekets kontroll I november genomfördes en läkemedelskontroll av apoteket. En receptarie kom till enheten och granskade läkemedelsförråd, hantering av läkemedel samt den lokala läkemedelsrutinen. Via granskningen framkom ett fåtal förbättringsområden som skall åtgärdas under 2013, brytningsdatum på flytande läkemedel och salvor samt placering av läkemedelslistan.kontrollen utfördes enligt apotekets Rutin för läkemedelsgranskning. Läkemedelsrutin Enhetens läkemedelsrutin reviderades 1 gång per år eller vid behov. För att den ska vara lättåtkomlig för enhetens personal finns den i digitala rutinpärmen på företagets interna sidor på hemsidan. Alla boende är kopplade till Pascal. 1

2 Läkemedelsgenomgångar Läkare och omvårdnadsansvarig sjuksköterska reviderade efter hand de boendes läkemedelslistor i samband med förnyelse av läkemedel. Även vid förändrade allmäntillstånd rensades läkemedelslistorna. Palliativt arbete Sjuksköterska (OAS) ansvarar för att palliativ vårdplan upprättas. Det finns två undersköterskor som är palliativa ombud på enheten. Hygien De basala hygienrutinerna efterlevs så långt det är möjligt. Ingen vinterkräksjuka eller utbrott av säsongsinfluensa har förekommit under året. Tandvårdsstöd Alla boende erbjuds fri munhälsobedömning i samband med att intyg för nödvändig tandvård skrivs. Dessa bedömningar upprepas en gång per år, och ger personal större kunskap om den boendes munstatus samt vad personen behöver hjälp med för att säkerställa en god munhälsa. Utbildning för personalgruppen gällande munvård och dess betydelse genomfördes. 2

3 Nya punkter till nästa års patientsäkerhetsberättelse Fortsätta arbeta med avdelningarnas dagplanering och läkemedelsansvar i syfte att minska läkemedelsavvikelserna. Fortsätta med arbetet med riskbedömningar i Senior Alert, utbildning kommer att ske vad gäller munhälsobedömning, sjuksköterskan och två kostombud deltar. Intensifiering av riskbedömningar, åtgärder samt teamarbete kring Senior Alert. Ökad återkoppling till personalen från de nationella kvalitetsregistren. Beskrivning vad enheten gjort för att identifiera, analysera och så långt som möjligt reducera risker i vården och för att minska antalet tillbud och negativa händelser. Senior Alert Enheten arbetar kontinuerligt med riskbedömningar i kvalitetsregistret Senior Alert. Risk för malnutrition Enheten bedömer alla boende enligt SF MNA (Short Form Mini Nutritional Assessment) och de som gav sitt godkännande registrerades i kvalitetsregistret Senior Alert. Arbetet med att berika maten med grädde och riktigt smör fortsätter, och finns behov så kontaktas sjuksköterskan för utskrivning av näringsdrycker. Smooties s.k. sängfösare har införts för att minska nattfastan och har fått effekten att behovet av sömnmedel/lugnande nästan helt har elimunerats. Vikt tas var sjätte månad enligt rutin, skall ändras till var tredje De som löper risk för malnutrition vägs minst en gång per månad eller annan lämplig individuell tidsintervall för att följa och kunna utvärdera åtgärder. Risk för fall Enheten bedömer alla boende enligt DFRI (Downtown Fall Risk Index) och de som gav sitt godkännande registrerades i kvalitetsregistret Senior Alert. Regelbundna teamkonferanser tillsammans med personalgrupperna samt paramedicinarna genomfördes för att föra diskussioner på hur vi på bästa sätt kan förebygga fall hos dem med hög risk. 3

4 Risk för trycksår Enheten bedömer alla boende enligt Modifierad Nortonskala och de som gav sitt godkännande registrerades i kvalitetsregistret Senior Alert. Även denna riskfaktor diskuterades på teamkonferanserna där paramedicinarna hjälpte till med förebyggande hjälpmedel. Trycksårsrapportering sker enligt rutin från MAS var tredje månad. Vårdplaner Alla som löpte hög risk för malnutrition/fall/trycksår fick förebyggande/aktuella vårdplaner för respektive riskfaktor. Dessa uppdaterades kontinuerligt/var tredje månad i samband med kvartalskontroller på avdelningarna. Läkemedelssäkerhet Checklistor i form av whiteboardtavlor infördes på avdelningarna, vilket fungerar bra. Den kollas av vid varje skifte i arbetspass. MTP Sjukskötersska på enheten har fortsatt arbetet med att inventera vilka MTP produkter som finns för att kunna upprätta rutiner och kontroller av dessa. Alla sängar på enheten fick en genomgång enl. rutin vartannat år av leverantören. Brandlarm Brandlarmet och brandredskap på enheten kontrolleras regelbundet. Samarbete VC Ekensberg Läkarsituationen/kontinuiteten har varit otillfredsställande och instabil de tre första kvartalen för att sedan något förbättras kvartal fyra. Situationen inför 2013 ser mycket bra ut. 4

5 Beskrivning av hur och när enheten ska fullfölja de åtgärder som vi inte kunnat göra omedelbart. Patientsäkerhetsarbetet fortlöper kontinuerligt och enheten har inga direkta åtgärder som behöver följas upp direkt och sedan vara avklarade. Beskrivning av resultat Fall Antalet fall varierar beroende på vilka boende som bor på enheten för tillfället. Under 2012förekom 49 fall. Läkemedelsavvikelser Under 2012 registrerades 38 avvikelser. Målet är nollvision för läkemedelsavvikelser och arbetet fortgår kontinuerligt MTP avvikelser Inga registrerade. Övriga avvikelser Allmän omvårdnad 3. Utbildningstillfällen Under 2012 skapades ett antal utbildningstillfällen inom olika områden som berör patientsäkerheten. Munvårdsubildningen gavs enligt rutin under Upprepas en gång per år. Utbildning för sjuksköterska i Vesica centralens Web portal Inkontinens utbildning från Tena Verksamhetschefen gick på en studiedag om olika kvalitetsregister. Tystberga Hans Johansson Verksamhetschef 5