Patientsäkerhetsberättelse Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under Patientsäkerhetsberättelse. Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB

Transkript

1 1

2 Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse 2012 Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2011 Avvikelser Samtliga avvikelser registrerades och dokumenterades. Avvikelserna hanterades enligt rutin för Avvikelsehantering. Avvikelser av större dignitet togs upp i det övergripande kvalitetsrådet varje månad. Avvikelser diskuterades på APT där sjuksköterska deltar. Synpunkter och klagomål Vi uppmuntrade till att lämna synpunkter på verksamheten från boende, närstående och övriga som kom i kontakt med vår verksamhet för att förebygga och åtgärda problem innan det leder till klagomål. Tre klagomål anmäldes till kommunen varav ett ärende på uppmaning av verksamhetschef. Ett ledde till en Lex Maria som efter utredning av socialstyrelsen avslutades. Synpunkterna hanterades enligt Rutin för synpunkter och klagomål. Information om patientnämnden och presentation av blankett Hjälp oss att bli bättre gavs till anhöriga på anhörigmöten. Hur samarbetet med Uppdragsgivaren och Kommunens MAS är ser ut presenterades också. Intern kvalitetsrevision Intern kvalitetsrevision utfördes inte under året. Apotekets kontroll I November genomfördes en läkemedelskontroll av apoteket. En receptarie kom till enheten och granskade läkemedelsförråd, hantering av läkemedel samt läkemedelsrutin. De brister som framkom på föregående års kontroll var åtgärdade förutom belysning i medicinskåp. Avvikelserna för läkemedelshanteringen för perioden januari november har minskat med 34% beroende på att dubbla signeringskontroller införts. Kontrollen utfördes enligt apotekets rutin för detta. Läkemedelsrutin Enhetens läkemedelsrutin reviderades vid behov enligt Rutin för revidering av läkemedelsrutin.samtliga boende hade APO dos förutom en. Läkemedelsgenomgångar Läkare och omvårdnadsansvarig sjuksköterska reviderade samtliga boendes läkemedelslistor i samband med årskontroller och förnyelse av läkemedel. Även vid förändrade hälsotillstånd reviderades läkemedelslistorna. Palliativt arbete Samtliga palliativa boende fick en palliativ vårdplan för att säkerställa önskemål om livets sista tid och den palliativa vården. 2

3 Hygien Hygienombudsmöten hölls inga under året då enheten inte hade några hygienombud. Verksamhetschef har under året gått en hygienutbildning av hygiensjuksköterska i kommunen. Informationen har delgivits övrig personal på APT. Tydlig information har givits i vad basala hygienföreskrifter innebär. Tandvårdsstöd I samband med inflyttning erbjuds alla en fri munhälsobedömning. Ett intyg för nödvändig tandvård skrivs. Dessa bedömningar upprepas varje år och ger personal större kunskap i den boendes munstatus samt vad den boende behöver hjälp med för att säkerställa en god munhälsa. Utbildning för personalen gällande vikten av god munvård genomfördes en gån under året. Introduktion nyanställda Presentation av enhetens värdegrund samt rutiner gjordes vid varje nyanställning. 3

4 Patientsäkerhetsberättelse Nya punkter till nästa års patientsäkerhetsberättelse Avvikelsestatistik kommer även att registreras på företagets digitala verksamhetsstöd för VD:s kännedom. Att fortsätta arbeta med rutiner för att minska antalet läkemedelsavvikelser. Målet är att minska totala antalet avvikelser och ser samtidigt det stora antalet som ett högt betyg till personalen och kvalitetsarbetet. Fortsätta att arbeta med riskbedömningar i Senior Alert, vårdplanering vid fallrisk samt vid ställningstagande till begränsningsåtgärder och uppdatering av läkemedelsrutin regelbundet. Vi kommer att återkoppla till berörd personal vid läkemedelsavvikelse. Personal som haft upprepade avvikelser får en återkoppling om lämplighet för delegering. Att arbeta med att få ner antalet läkemedelsavvikelser målet är noll. Arbeta med fallpreventionen målet är att minska fallavvikelser. Bli bättre på aktiviteter för de boende Fortsätta med regelbundna avstämningar VD. 4

5 Beskrivning vad enheten gjort för att identifiera, analysera och så långt som möjligt reducera risker i vården och för att minska antalet tillbud och negativa händelser. Senior Alert Enheten arbetar kontinuerligt med riskbedömningar och åtgärder i kvalitetsregistret Senior Alert. Risk för malnutrition Arbetet med att berika maten med äkta smör och grädde samt vid behov näringsberikad dryck efter ordination från sjuksköterska. Stor vikt läggs vid kvällsmål och tidig frukost samt nattmål vid behov. Vikt tas vid inflyttning och följs regelbundet. De som löper risk för malnutrition vägs varje månad eller oftare på ordination av sjuksköterska. Risk för fall En fallriskbedömning görs på alla boende vid inflyttning och registreras i Senior Alert efter de givit sitt samtycke. Regelbundna omvårdnadskonferenser tillsammans med paramedicinsk personal,sjuksköterska och omvårdnadspersonal genomfördes för att diskutera hur vi på bästa sätt kan förebygga fall hos dem med hög risk. Risk för trycksår Enheten bedömer alla boende enligt Nortonskalan och de som gav sitt godkännande registrerades i Senior Alert. Trycksårsförebyggande åtgärder diskuteras även på omvårdnadskonferensen med paramedicinsk personal för att få en bedöning om lämpliga förebyggande åtgärder. Läkemedelssäkerhet Enheten har arbetat mera aktivt för att få en bättre kontroll på givna läkemedel genom att en dubbelsignering har införts. På det här sättet är det lättare att återkoppla och samtala kring avvikelserna med berörd personal. Rehabnivåbedömningar Paramedicinsk personal gick igenom samtliga boende och genomförde rehabbedömningar som följdes upp kontinuerligt via omvårdnadskonferenserna eller vid förändrat tillstånd hos den boende. Där följs även behovet av hjälpmedel upp. MTP En inventering av MTP produkter genomfördes som resulterade i nyanskaffning. Nya signeringslistor för funktionskontroll upprättades. Hygien Vi har lagt fokus på basala hygienrutiner då enheten haft infekterade trycksår, infekterade bensår. 5

6 Patientsäkerhetsberättelse 6

7 Beskrivning av hur och när enheten ska fullfölja de åtgärder som vi inte kunnat göra omedelbart. De ärenden som pågick under året, Lex Maria anmälan, klagomål från anhörig fullföljdes upp och avslutades under Det som inte åtgärdats omedelbart har lyfts till företagets övergripande kvalitetsråd Åtgärder som behövt ledningsbeslut har rapporterats till VD. 7

8 Patientsäkerhetsberättelse Beskrivning av resultat Fallskador Antalet fall varierar beroende på vilka boende som bor på enheten för tillfället. Under 2011 förekom 32 fallavvikelser här hade två boende avböjt begränsningsåtgärder. Läkemedelsavvikelser Under 2011 hade enheten 43 läkemedelsavvikelser. Avvikelserna har minskat betydligt med 30 avvikelser mot 96 för perioden januari nivember.orsak är att en dubbelsigneringsrutin infördes och att vi har lagt mera focus på läkemedelshanteringen. Övriga avvikelser Övriga avvikelser var 22 Vårdrelaterade infektioner Under 2011 Infektion i trycksår som reviderades på sjukhuset. För övrigt urivägsinfektion hos Kad bärare, lunginflamation Skapade utbildningstillfällen Munvårdsutbildning av Oral Care regelbundet återkommande. Utbildning/handledning i demensvård och dementa sjukdomsbilder av egen sjuksköterska som är Silviasyster. Hygien och smittskyddsutbildning för verksamhetschef kommunens hygiensjuksköterska. Utbildning i anhörigstödsfrågor sjuksköterska och verksamhetschef Branskyddsombud informerat om brandskyddet för de boende på anhörigmöte. Utbildning dokumentation av sjuksköterska från S:t Anna Utbildning i Procapita för arbetsledare av S.Glasberg Kvalitetssäkring av inkontinenshjälpmedel från Tena Övrigt På APT är avsatt en timme för utbildning Elisabeth Ingvarsson Verksamhetschef Ansvar och omsorg Björkgården 8

9 9