PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE

Transkript

1 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE HSB OMSORG ATTUNDAGÅRDEN ÅR TOMAS BERGIUS Verksamhetschef HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, Danderyd, Vxl: ,

2 Innehåll: Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning genom egenkontroll Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3

3 SAMMANFATTNING Patientsäkerhetsarbetet på Attundagården har haft fokus på att följa gällande riktlinjer och föreskrifter. Säker läkemedelshantering med SignEasy-listor är infört och har på ett påtagligt sätt inneburit att läkemedelshanteringen fungerar i alla led. Framtagande av checklistor och rutinbeskrivning vid nyinflyttning av nya boende och vid vårdplanering för att förbättra information och kvalitén. Utbildning för all personal i rutiner och lagstiftning gällande begränsningsåtgärder och hur de ska utredas och dokumenteras. Detta har lett till minskad användning av begränsningsåtgärder på felaktigt sätt. Samverkansöverenskommelse har upprättats med läkarverksamheten och har inneburit förbättrade processer och arbetsätt, samt rutiner för läkarens kontakt med närstående. Under 2014 nådde vi målet att alla boende har uppdaterade riskbedömningar och riskanalyser gällande nutrition, fall och trycksår, dessa uppdateras var 6 månad eller vid behov. Vi har i dagsläget 100 % täckningsgrad i SeniorAlert och arbetar nu systematiskt med åtgärder och uppföljningar. Månatliga viktkontroller och nattfastemätningar är införda för att på ett tidigt stadium identifiera de boende som har risk för undernäring. PPM på nationell nivå av trycksår genomförs och registreras i SeniorAlert. Riskbedömningar i brukarens egna hem görs vid varje inflyttning för att arbeta förbyggande. Samtliga boende har haft en läkemedelsavstämning av läkare för att säkra att inga olämpliga läkemedel används för de äldre. Genom möten med de boende, närstående och berörd personal sker uppdatering av genomförandeplan och datum för återkoppling sätts. Tvärprofessionella teamträffar med sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och omvårdnadspersonal sker kontinuerligt i gång i veckan för att utvärdera insatser och identifiera boende med förändrade behov. Arbetsgruppsmöten sker 1 gång i månaden med fokus på aktuella avvikelser, arbetssätt och metoder. Genom vårdhygien går vi utbildning i basala hygienrutiner och följer de senaste riktlinjerna via deras hemsidor. Implementering av Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom genom utbildning, diskussioner, registrering i BPSD register, uppföljning ger oss både verktyg och bekräftelse på bemötande och förhållningssätt inom demensvården och att följa de nationella riktlinjerna. HSB Omsorg har anställd en dietist som under året gått igenom alla boende på Attundagården och gjort nutritionsutredningar, åtgärder och fortlöpande uppföljningar i nära samarbete med sjuksköterska, läkare och omvårdnadspersonal. Vi går också utbildning som är obligatorisk för alla. Avvikelserapporteringen sker kontinuerligt vid negativa händelser/tillbud i SafeDoc. De följs omedelbart upp av sjuksköterska/chef. I arbetsgruppen gås de igenom en gång i månaden i det lokala kvalitetsrådet som sedan tar de frågor av allvarligare art vidare till det centrala kvalitetsrådet. Även klagomål/synpunkter från närstående hanteras på detta sätt.

4 Kvalitetssäkerhetsarbetet följs upp och förbättras regelbundet genom resultaten i kvalitetsregistren Senior Alert, BPSD och Palliativa Alla synpunkter och klagomål från boende och närstående tas upp i det lokala kvalitetsrådet. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Att inte vårdskador ska uppkomma Att alla medarbetare ska vara väl förtrogna med rutiner och arbetsmetoder för att förebygga att vårdskada uppkommer Att alla medarbetare ska ha kompetens och utbildning som arbetet kräver Att de boende ska i så stor utsträckning som det är möjligt vårdas i sitt hem på boendet och sjukhusvård endast där vården så kräver Att kvalitetsregistren, Senior Alert, BPSD och palliativa registret används Att vi följer råd och riktlinjer från vårdhygien Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 HSB Omsorgs VD har det övergripande ansvaret för företagets styrning samt kommunikation av kvalitetspolicys och mål. Affärsområdeschefen följer upp varje områdes kvalitetsarbete månadsvis, denna ansvarar även för att varje enhet har fått direktiv vad det gäller krav och rutiner och följer även upp kvalitén i samarbete med verksamhetschef. Attundagården faller under kommunala MAS ansvar och vi efterlever dennes riktlinjer för Hälso- och sjukvård inom kommunen. Verksamhetschef är ytterst ansvarig för att se till att all personal är väl förtrogna med rutiner som gäller för Attundagårdens äldreboende och att det tillhandahålls en hälso- och sjukvård med hög patientsäkerhet. Verksamhetschefen säkerställer och ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens, ansvara även för att kompetensutveckla den legitimerade personalen om behov finns. 1 av 2 verksamhetschefer på Attundagården är ansvarig för HSL enligt SFS1982:763 hälso- och sjukvårdslag (HSL) 29. Legitimerad personal följer dagligen upp sitt arbete med fokus på riskbedömningar och förebyggande arbete i det dagliga omvårdnadsarbetet för den enskilde. Att hälso- och sjukvårdsinsatser utförs och utvärderas ansvarar även de för enligt rutiner och gällande lagar, föreskrifter och andra styrdokument.

5 Attundagården är uppdelat i 4 plan med två boende på varje plan med 9 boende på varje del. Det finns 3 boende för personer med demenssjukdom och 5 med för vanligt boende. För varje plan finns en utsedd omvårdnadsansvarig sjuksköterska, denne ansvarar för inrapportering och mätningar, ansvarar för att vårdplaneringar utförs enligt rutin och att hälsooch sjukvårdsinsatser utförs enligt beslut. All personal är ansvarig för att hålla sig ajour med de rutiner som gäller samt hålla sig uppdaterade kring de förändringar som sker. Avvikelser skrivs på alla händelser som kan medföra risk eller tillbud av den som uppdagar händelsen, verksamhetschef, sjuksköterska och intern MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) följer upp. Genom vårt avtal med vårdhygien har vi kontinuerlig kontakt med Strama, vårdhygien och smittskydd Stockholm Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 I enlighet med centralt och lokalt kvalitetsledningssystem har all personal kunskap om HSB Omsorgs rutiner för avvikelsehantering och hur man rapportera, man har även kunskap om sin skyldighet att rapportera men även direkt åtgärda en händelse. Om en händelse eller avvikelse bedöms som allvarlig rapporterar sjuksköterskan till verksamhetschefen som informerar överordnade och/eller uppdragsgivare. Varje månad följs resultaten upp i det centrala kvalitetsråd där verksamhetschefer, intern MAS, affärsområdeschef och kvalitetschef sitter. Resultaten analyseras och vi diskuterar dem och kommer fram till gemensamma åtgärder inom företaget. Under året har det resulterat i att dietist kopplats till företaget, kvalitetschef utsetts samt avtal med vårdhygien har skrivits. Intern MAS sitter med i nätverket Strama och vårdhygien och tar med information och nya riktlinjer till kvalitetsrådet. Om avvikelsen gäller en hälso- och sjukvårdsavvikelse kontaktas alltid tjänstgörande sjuksköterska. Det lokala kvalitetsrådet hanterar identifieringen och beslutar om hur man ska arbeta med de brister som framkommer. Underlaget till dessa möten är avvikelserapporter, klagomål och synpunkter och förbättringsförslag men även nya rön och förbättringsförslag från centralt kvalitetsråd. Kvalitetsrådet ska systematiskt identifiera brister och åtgärda dessa, kvalitetsrådet ska även besluta om åtgärder för att åtgärda bristen. Åtgärderna återförs till övrig personal på avdelningsmöten, teammöte och på arbetsplatsträffar. Enskilt ärende återkopplas till boende och närstående men även till andra inblandade. Vid nyinflyttning av boende görs riskbedömning enligt Senior Alert inom 2 veckor, vid identifierad risk eller behov formuleras en individuell vårdplan, uppföljningen sker i Senior Alert. Uppföljning görs enligt åtgärder föreslagna i Senior Alert eller vid behov. Ny bedömning görs enligt rutin var 6:e månad.

6 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll sker inom HSB Omsorg av intern MAS, egenkontrollen består i ett sort antal frågor och besök av Inter MAS och kvalitetsansvarig från företaget. Syfte med egenkontrollen är att säkerställa att verksamheten bedrivs i enlighet med gällande lagar och förordningar, att identifiera förbättringsområden och att säkerställa att de åtgärder som beslutas centralt och lokalt införts. Granskning av HSL journaler görs av intern MAS, verksamhetschef ansvara för att journalerna är uppdaterade. Attundagården har även under 2014 Registrerat alla dödsfall i Palliativa registret. Alla boende har en uppdaterad riskbedömning i Senior Alert med åtgärder. Infektionsregistreringar är regelbundet genomfört på alla boende. Deltagit i Punktprevalens mätning för trycksår och nutrition Påbörjat registrering i BPSD registret. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Systematisk uppföljning av avvikelser har resulterat i förbättrade rutiner och ett bättre arbetssätt i verksamheten, åtgärder har gjorts för att stärka den enskildes ställning och möjlighet att påverka, ökad medverkan och insyn för närstående, reviderade rutiner och arbetsätt för informationshantering mellan vårdinrättningar, registrering i de kvalitetsregister som är aktuella för de boende, samtyckes inhämtning för dessa registreringar har tydliggjorts och införts, deltagande i PPM mätningar gällande trycksår, basala hygienrutiner och vårdrelaterade infektioner, mätning av nattfasta har införts som rutin för de boende som är i risk för malnutrition, genomgång av samtliga boendes nutritionsstatus med dietist. Åtgärdat brister i hur begränsningsåtgärder användes i form av reviderad rutin, utbildning av personal och uppföljning. Under hösten 2014 påbörjades BPSD utbildning och registrering i registret, målet är att samtliga personer med demensdiagnos på Attundagården ska registreras och därigenom omhändertagna med det specifika arbetsätt som registret ger som följd. Samtliga boende på Attundagården som uppvisar symtom eller där misstanke om demenssjukdom föreligger ska utredas, detta för att alla har rätt till sin diagnos men även för att säkerställa att rätt omhändertagande kommer den enskilde till del. Detta var inte självklart

7 tidigare men i samverkan med läkarorganisationen har denna rutin nu tydliggjorts och omsatts i praktiken. Alla medarbetare ska vara väl förtrogna med den nya patientsäkerhetslagstiftningen och hålla sig uppdaterade. Genomgång av förflyttningsteknik för all personal och säkrade rutiner för att dubbelbemanningar och ordinerad förflyttningsregim efterföljs korrekt. Årlig genomgång av sängar och liftar, åtgärder och lagning av de skador som uppkommit samt inköp av nytt i de fall de inte varit ekonomiskt att laga. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Samverkan med läkarorganisationen Attundagården har i maj 2014 bytt utförare av läkarorganisation i samråd med kommunal MAS. Samverkansöverenskommelse har upprättats mellan läkarorganisation, Täby kommun och HSB Omsorg. Överenskommelsen reglerar och tydliggör på vilket sätt dessa insatser på bästa sätt kommer den enskilde till del på Attundagården, den reglerar bland annat tillgänglighet, rutiner för informationsöverföring, palliativ vård, läkemedelsanvändning och uppföljning av denna, kontakt med närstående och avvikelse hantering. Denna överenskommelse reglerar även att regelbundna uppföljningsmöten sker mellan läkarorganisationen och Attundagården, vid dessa möten medverkar även kommunal MAS. Under 2014 initierades en möjlighet för den legitimerade personalen att kunna ta del av läkarjournalen för de boende, planering var att detta skulle kunna ske under hösten 2014, men på grund av tekniska problem har detta inte kunna genomföras. Syftet är att öka kontinuiteten i informationsöverföringen, men även kunna fungera som ett bättre beslutsunderlag för läkare och sjuksköterska under jourtid. Prognosen är god att detta kan genomföras under Samverkan med uppdragsgivare sker med regelbundenhet, men också vid behov. Kommunens MAS har genomfört tillsyn under 2014 på Attundagården och vi har efter denna genomfört och åtgärdat de brister och synpunkter som framkom av tillsynen. Attundagården använder och följer de samverkansöverenskommelser som finns övergripande mellan Stockholms Läns Landsting och kommunerna i Stockholm. Vi har under året identifierat de problem som finns vid in- och utskrivning i slutenvården där det vid ett antal tillfällen inte fungerat med informationsöverföringen från sjukhuset eller primärvården, vi har stärkt våra rutiner för att bemöta detta och har gott stöd från kommunal MAS i denna problematik. Samverkan mellan yrkesgrupper på Attundagården sker dagligen utifrån en personcentrerad omvårdnad och den enskildes behov för att säkerställa att bästa möjliga omvårdnad sker, 1 gång i veckan hålls ett teammöte på varje enhet med sjuksköterska, paramedicinsk personal, omvårdnadspersonal och verksamhetschefen. Detta för att säkerställa att de pågående hälso- och sjukvårdsåtgärderna med påföljande instruktioner och ordinationer följs och fungerar. Och för att identifiera förändringar i omvårdnadsbehovet.

8 När en boende ska till sjukhus för akutsjukvård skickas alltid läkemedelslista och information om aktuellt status och vad som hänt med. ID band sätts på samt kontaktuppgifter till boendet samt patientansvarig läkare och sjuksköterska med. Återkopplingen är oftast bristfällig när den boende är färdigbehandlad och ska hem igen. I de fall de är så bristfälliga att risk för vårdskada föreligger skrivs avvikelse och skickas till landstinget. Det efterfrågas alltid att få epikris, labprover och ev röntgensvar för att kunna följa upp den vård som startats på sjukhus. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Attundagården följer HSB Omsorgs riktlinjer för riskbedömningar och förebyggande insatser. På Attundagården görs riskbedömningar i SeniorAlert vid nyinflyttning inom 7 dagar och följs sedan upp var 6:e månad eller vid förändrat status hos den enskilde. Senior Alert används systematiskt på Attundagården och analyser görs utifrån rapporterna som kan genereras i registret. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Samtlig personal på Attundagården har kunskap om HSB Omsorgs rutiner för avvikelsehantering och sin skyldighet att rapportera och direkt åtgärda uppkomna händelser. Under 2014 har arbetet med attityder till avvikelser hos personalen varit i fokus genom utbildning i HSB Omsorgs avvikelse rutiner och att syftet med denna hantering är att säkerställa säkerheten och tryggheten för de som bor på Attundagården, för vilkas skull personalen arbetar på Attundagården. När en avvikelse bedöms som allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur informerar ledning och uppdragsgivare. Tjänstgörande sjuksköterska hanterar avvikelsen initialt och åtgärdar för att senare rapportera vidare. Avvikelser sammanställs och analyseras regelbundet på lokala kvalitetsrådet, dessa tas sedan vidare och avrapporteras av verksamhetschef på det centrala kvalitetsrådet. Återkoppling sker direkt av den sjuksköterska som först tog emot avvikelsen, på team möte och om det bedöms nödvändigt på arbetsplats träff. Avvikelserna ska dokumenteras i Safe Docs avvikelsemodul för att säkerställa att den kommer rätt personal till handa, pappersblankett används vid störningar i IT driften. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Samtlig personal har kunskap om hur klagomål och synpunkter ska hanteras, all personal ska ta emot och hantera klagomål, ansvara för att direkt åtgärda synpunkten och rapportera vidare till

9 verksamhetschef för handläggning, om det inte kan hanteras direkt. Samtliga boende och dess närstående har kontaktuppgifter på kontaktperson, ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och verksamhetschef för att underlätta klagomåls och synpunktshantering. Klagomål och synpunkter utreds och hanteras i enlighet med HSB Omsorgs kvalitetsledningssystem, detta görs genom möten med inblandade, utredning och informations inhämtning ansvarar och initieras av verksamhetschefen, svar på klagomål ska ges inom 2 veckor och återkoppling till berörda parter likaledes. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 I samband med tillträde för HSB Omsorg på Attundagården september 2013 identifierade ledningen att det fanns brister i trygghetslarmet, stora delar av larmet var ur funktion, underhåll och reparationer hade negligerats under en längre tid, oklara ansvarsbeskrivningar och gränsdragningar mellan fastighetsägare och ägaren av larmet var det huvudsakliga problemet. Detta har nu åtgärdats och rutiner för felanmälan och ansvarsfördelning har förtydligats. Själva trygghetslarmet fungerar nu i sin helhet och vi kontrollerar larmet och dess funktioner med regelbundenhet. Även låssystemet, de så kallade hotellåsen, på de enheter där personer med demens bor var ur drift och underdimensionerat. Det fattades 9 av 27 lås, och ingen av de funktioner som skulle säkerställa de boendes trygghet och säkerhet fungerade. I samarbete med Täby kommun har nu detta åtgärdats, man upphandlade en lösning för alla 27 lägenheter där detta är nödvändigt. Under 2014 har vi sett en minskning i antalet läkemedelsrelaterade avvikelser efter införandet av Sign Easy i januari 2014, systemet säkerställer att rätt information gällande patientdata, ordinationer, klockslag, beredning, läkemedel som administreras med oregelbundenhet samt signering av ovanstående fungerar. Under 2014 anmäldes en händelse till IVO enligt Lex Maria där en boende skadades pga brist i uppföljning av förskrivna hjälpmedel vilket har åtgärdats. Vi ser en markant minskning av klagomål/synpunkter från närstående, bedömningen är att samtalen med läkare och sjuksköterska förekommer att frågor blir till klagomål och synpunkter. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 På Attundagården medverkar den boende och närstående i patientsäkerhetsarbetet genom delaktighet i upprättande av genomförande planer, närvarar vid vårdplaneringar för att tillsammans kunna identifiera och förebygga risker för den enskilde. Vi har stärkt rätten för den enskilde och dess närstående att träffa läkare och på så vis kunna göras delaktiga och involverade i vårdens innehåll och inriktning. Attundagården håller regelbundna möten för närstående, detta i grupp och mer allmän information, men fokus är att den enskilde tillsammans med sina närstående tillsammans med kontaktperson, ansvarig sjuksköterska och vid behov ansvarig läkare ska göras delaktig och ges möjlighet att påverka sin situation och vård utifrån sina önskemål.

10 När en ny boende flyttar in förbereds det genom att all information samlas in från tidigare vårdgivare så att allt är förberett och klart med läkemedel och hjälpmedel. Läkare tar del av tidigare journaler och gör en läkemedelsgenomgång samt hälsoundersökning. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Alla boende på Attundagården har aktuella genomförandeplaner samt HSL vårdplaner utifrån de riskbedömningar som är gjorda i Senior Alert. Alla boende som avlider på Attundagården registreras i Palliativa registret. Övergripande mål och strategier för kommande år Att följa upp och använda resultaten från kvalitetsregistren (Senior Alert, BPSD och Palliativa registret) på ett ändamålsenligt sätt. Att fortsätta utveckla journalgranskningen genom interna kontroller. Att på central nivå hitta en sammanhållen rutin för avvikelsehantering och Lex Maria. HSB Omsorg har utökat med en kvalitetschef som kommer att hålla i frågan. Att fortsätta det arbete vi påbörjat under år 2014 med Nutrition och Demens som prioriterade ämnen.