Flytt av Ätstörningsenheten, länsteam LPÖ, NSV till NSC Linköping

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Flytt av Ätstörningsenheten, länsteam LPÖ, NSV till NSC Linköping"

Transkript

1

2 Datum Länspsykiatrin i Östergötland Ätstörningsenheten länsteam Barbro Naroskyin Flytt av Ätstörningsenheten, länsteam LPÖ, NSV till NSC Linköping Sedan Ätstörningsenheten LPÖ, NSV startade 26 i Motala har rekryteringen av patienter till dagvårdsdelen ibland komplicerats av tidsödande, kostsamma och riskfyllda dagliga resor för patientgruppen. Sedan v har vi haft ett välfungerande dagvårdskoncept med flera patienter som på grund av sitt medicinska tillstånd kräver långa kostsamma taxiresor då de kommer från centrala länsdelen, någon också från öster. Övriga, icke fullt så somatiskt nedgångna patienter, är hänvisade till de allmänna kommunikationerna. Ur ett patientperspektiv är det i längden otillfredsställande med dessa ansträngande resor som också påverkar schemaläggningen och patientsäkerheten för dagverksamhetsupplägget. Samtidigt finns inte ett patientunderlag för att driva kvalificerad dagvård i varje enskilt närsjukvårdsområde. Det är ur ett patientperspektiv önskvärt att dagvården förläggs i ett område där det största patientunderlaget finns. I vår nuvarande åldersövergripande dagvård rekryteras flest patienter från NSC varför geografisk placering av dagvården är önskvärd att förläggas till Linköping. Det blir också enklare för de patienter som fortsatt kommer att vara hänvisade till att resa, då Linköping har bättre utbyggda kommunikationer än vad Motala har. Vi ser också nödvändigheten av att utöka möjligheterna för de boende i sydöstra Östergötland att på ett ej så krävande sätt kunna transportera sig till dagvården och Ätstörningsenhetens övriga resurser. Förlorare på en flytt blir de patienter som bor i Motala och dess absoluta närhet. Västra länsdelen kring Mjölby kommer att få det lättare att transportera sig. Vi har nu lokalförslag i form av villa nedanför Barn-och Ungdomspsykiatriska kliniken i Linköping, som landstinget äger och köpt in för rivning i samband med det planerade nya Psykiatrihuset. Dessa lokaler i två plan kan bli ändamålsenliga för Ätstörningsenhetens dagvård med 8 behandlingsplatser och utrymme för 2 arbetsplatser för dagvårdspersonal. Under förutsättning att Ätstörningsenheten kan utnyttja befintliga sekreterarresurser på BUP, skulle ytterligare 4 arbetsplatser behövas liksom tillgång till samtalsrum. Detta behov kan sannolikt tillgodoses inom nuvarande BUP-hus. I samband med flytt till Linköping skulle en utvidgad dagvård vara möjlig. Det skulle innebära en dagvård som täcker veckans alla fem dagar med möjlighet att erbjuda ett större behandlingsutbud i kombination med flera måltider/matträningstillfällen till fler patienter. Vi diskuterar också möjligheten av att skapa en särskild utredningsgrupp, där det behövs en utvidgad utredning för att säkerställa ätstörningsdiagnosen. Det skulle innebära högre kapacitet, ökad tillgänglighet, ökad effektivitet och patientsäkerhet. Postadress Telefon Hemsida (intranät) Lasarettet Vxl Hus B, plan Motala

3 Datum Länspsykiatrin i Östergötland Ätstörningsenheten länsteam Vidare skulle den geografiska närheten till såväl BUP:s som vuxenpsykiatrins vårdavdelningar på US påtagligt underlätta och effektivisera slutenvården för de patienter, som vårdas inneliggande. Dagvård till ätstörningspatienter bedrivs i dag på Ätstörningsenheten länsteam LPÖ, länsteam, NSV åldersövergripande. Patientgruppen från NSV och NSÖ kommer som tidigare ha tillgång till den länsövergripande dagvården men med lokalmässig placering i Linköping. Vinsterna med geografisk placering i Linköping och organisatoriskt tillhöra NSC med gemensam verksamhetschef för BUP och ätstörningsenheten skulle medföra påtagliga synergieffekter då det gäller samordning av processerna, gynna kompetensutveckling, personalrekryteringsbefrämjande öka möjligheterna för metodutveckling och kunskapsutbyte. Dessutom skulle riskerna för splitting minska och förutsättningarna för en säker och kvalificerad ätstörningsvård inom länet skulle öka. Varje patient, som behandlas på Ätstörningsenheten, har sin tillhörighet och samtida behandling inom respektive närsjukvårdsområde. Ett aktivt samarbete mellan Ätstörningsenheten och närsjukvården är nödvändig. Detta samarbete befrämjas genom en placering i Linköping. Gerd Sandgren Lundström Närsjukvårdsdirektör, NSV Anna Harder Verksamhetschef Postadress Telefon Hemsida (intranät) Lasarettet Vxl Hus B, plan Motala

4 From-datum: Tom-datum: Ätstörningsenhet länsteam Diagnoskod Klartext från socialstyrelsen Huvud/Bidiagnos Antal patienter inom kliniken/enheten Antal patienter totalt inom landstinget F5 Anorexia nervosa Bidiagnos 48 F5 Anorexia nervosa Huvuddiagnos F51 Atypisk anorexia nervosa Bidiagnos 13 F51 Atypisk anorexia nervosa Huvuddiagnos 9 65 F52 Bulimi Bidiagnos 2 F52 Bulimi Huvuddiagnos 1 F52 Bulimia nervosa Bidiagnos 23 F52 Bulimia nervosa Huvuddiagnos 48 F59 Ätstörning, ospecificerad Bidiagnos F59 Ätstörning, ospecificerad Huvuddiagnos F59P Ätstörning Bidiagnos 3 F59P Ätstörning Huvuddiagnos 53

5 Produktionsstatistik ätstörningsenheten länsteam 212 jan feb mars april maj jun jul aug sept okt nov dec totalt nybesök återbesök läkarbesök sjukvårdande behandling indirekta vårdkontakter* *för närmare spec se egen flik inkomna remisser** **exkl avvisade. Se också egen flik unika patienter*** ***OBS! Totalen från rapporten helår. Rapporten som används för att hitta unika patienter finns under Patdata/Öppenvård och heter "Kontakter mellan två datum..." Produktionsstatistik ätstörningsenheten länsteam 212 Antal jan feb mars april maj jun jul aug sept okt nov dec

6 Indirekta vårdkontakter Ätstörningsenheten länsteam 212 jan feb mars april maj jun jul aug sept okt nov dec totalt Indirekta vårdkontakter totalt telefonsamtal konsultation administrativ ant Indirekta vårdkontakter Ätstörningsenheten länsteam Antal jan feb mars april maj jun jul aug sept okt nov dec telefonsamtal konsultation administrativ ant Typ av indirekt vårdkontakt

7 Kontakter på ätstörningsenheten länsteam från Cosmicstart 28-3 Läkarbesök Sjukvårdande behandling Nybesök Återbesök Indirekta vårdkontakter Remisser t o m okt Nybesök/återbesök/remisser sedan cosmicstart Antal kontakter Ätstörningsenheten länsteam (Nybesök, återbesök, remisser start redovisning i samband med Cosmic ) Antal Läkarbesök Sjukvårdande behandling Nybesök Återbesök Indirekta vårdkontakter Remisser Typ av besök

8 Inkommande remisser ätstörningsenheten länsteam sedan Cosmicstart 28-3 BUP centrala BUP väster BUP öster VUP centrala VUP väster VUP öster Övrigt Avvisade Totalt t o m okt Antal remisser Ätstörningsenheten länsteam (från Cosmicstart 28-3) Antal BUP centrala BUP väster BUP öster VUP centrala VUP väster VUP öster Övrigt Avvisade Totalt Remittenter

9 Sjukvårdande behandling Läkarbesök Indirekta vårdkontakter tom sista okt Översikt produktionsstatistik årsvis Sjukvårdande behandling Läkarbesök Indirekta vårdkontakter

10 Riskanalys Riskanalys av Ätstörningsenheten - länsteams geografiska och organisatoriska flytt till mitten av Östergötland Okt Nov 212 Analysledare: Caroline Millberg Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena Eleonor Thelaus Närsjukvården i Väster, Stab Landstinget i Östergötland

11 Sammanfattning Ätstörningsenheten (ÄT) har sedan flera år tillbaka ett välfungerande dagvårdskoncept. Flertalet patienter, som på grund av sitt medicinska tillstånd idag kräver långa kostsamma taxiresor, kommer från centrala länsdelen, några också från öster. Övriga, icke fullt så somatiskt nedgångna patienter, är hänvisade till de allmänna kommunikationerna. Ur ett patientperspektiv är det i längden otillfredsställande med dessa ansträngande resor som också påverkar schemaläggningen och patientsäkerheten för dagverksamheten. Effektiviteten har på det sättet påverkats och patientgruppen med anhöriga och medarbetare har under lång tid framfört önskemål om en flytt till mitten av länet där också störst antal patienter bor. Syftet är att göra en risk- och konsekvensanalys av en geografisk och organisatorisk flytt till centrala länsdelen. Fokus ligger på patient- och process perspektivet men även ekonomi och arbetsmiljö ska belysas. På grund av begränsad tid för analysteamet begränsas teamets deltagare och en referensgrupp föreslås som får lämna synpunkter under arbetets gång. Uppdragsgivaren och de föreslagna personerna i referensgruppen är positiva till detta. Analysteamet har valt att utgå från dagens vårdprocess och identifiera eventuella risker med en flytt. Inga allvarliga risker hittades (utifrån skalorna för riskbedömning). Risk för fördröjt omhändertagande vid akut sjukdom är dock något som kan identifieras och den bakomliggande orsaken är att den fristående villan som verksamheten ska flytta till saknar kulvertförbindelse med övriga sjukhuset. De åtgärder som föreslås är att 1. utreda vilken typ av larmfunktioner som krävs för att snabbt kalla på hjälp. 2. ta fram en handlingsplan/rutinbeskrivning gällande hur akuta situationer ska hanteras. 3. utreda vilken medicinsk utrustning som bör finnas utifrån den medicinska kompetens som arbetar i lokalerna. Referensgruppen har inte några synpunkter på själva rapporten, dock efterfrågas en handlingplan/åtgärdsförslag på hur man ska säkerställa likvärdig tillgänglighet till länsteamets ätstörningsvård samt hur detta ska följas upp. Analysteamet bedömer utifrån det fåtal risker som identifierats att patientsäkerheten ökar vid en flytt till centralare länsdel. Det grundas på färre och kortare resor för flertalet patienter samt att tillgången till kompetent personal/behandlare säkerställs då rekryteringen troligen underlättas. En central lokalisering medför också färre resor för personalen samt att man kan bemanna vakanser vilket är positivt ur arbetsmiljösynpunkt. 2 (11)

12 Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning och bakgrund Uppdragsgivare Uppdrag Deltagare i analysteam Metodik Resultat Avgränsningar, perspektiv och förutsättningar Risker, orsaker och åtgärdsförslag Referensgruppens kommentarer Slutsatser och kommentarer Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Förekommande begrepp Bilagor (11)

13 1 Inledning och bakgrund Ätstörningsenheten (ÄT) har sedan flera år tillbaka ett välfungerande dagvårdskoncept. Flertalet patienter, som på grund av sitt medicinska tillstånd idag kräver långa kostsamma taxiresor, kommer från centrala länsdelen, några också från öster. Övriga, icke fullt så somatiskt nedgångna patienter, är hänvisade till de allmänna kommunikationerna. Ur ett patientperspektiv är det i längden otillfredsställande med dessa ansträngande resor som också påverkar schemaläggningen och patientsäkerheten för dagverksamheten. Effektiviteten har påverkats och patientgruppen med anhöriga och medarbetare har under lång tid framfört önskemål om en flytt till mitten av länet där också störst antal patienter bor Det är därför ur ett patientperspektiv önskvärt att dagvården förläggs i ett område där tillgängligheten blir optimal för hela länets invånare. I vår nuvarande åldersövergripande dagvård rekryteras flest patienter från Närsjukvården i centrala länsdelen (NSC), varför geografisk placering av dagvården är önskvärd att förläggas till Linköping. Förslaget är nu att ÄT geografiskt ska flytta till en fristående villa i nära anslutning till BUP, US, för att sedan flytta in i det Psykiatrihus som planeras enligt Fastighetsplaneringen för Universitetssjukhuset, FUS. 2 Uppdragsgivare Gerd Sandgren Lundström, Närsjukvårdsdirektör i västra länsdelen (NSV), Landstinget i Östergötland. 3 Uppdrag Att göra en risk- och konsekvensanalys av en geografisk och organisatorisk flytt till centrala länsdelen. Fokus ska ligga på patient- och process perspektivet men även ekonomi och arbetsmiljö ska belysas. 4 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; 4 (11)

14 Namn Roll / funktion Enhet Elisabeth Kristiansen Teamledare/Verksamhetschef Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, NSC Anna Harder Teamledare/Verksamhetschef Ätstörningsenheten, LPÖ, NSV Eleonor Thelaus Analysledare/Kvalitetssamordnare Stab, NSV Caroline Millberg Analysledare/Administrativ chef Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena, NSV Förutom ovanstående har en referensgrupp deltagit genom att ta del av materialet mellan analysgruppens möten och lämnat fortlöpande synpunkter. Dessa personer är: Håkan Samuelsson, Verksamhetschef, Psykiatri- och habiliteringsenheten, NSV. Cecilia Frank, Överläkare, Psykiatri- och habiliteringsenheten, NSV. Carin Tyrén, Verksamhetschef, Vuxenpsykiatriska kliniken, NSÖ. Rita Alp, Verksamhetschef, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, NSÖ. Bengt-Olof Bengtsson, Verksamhetschef, Vuxenpsykiatriska kliniken, NSC. Christin Källström, Verksamhetschef, Psykiatripartners, Barn och Ungdom Lena Sonefors, Verksamhetschef, BFC, Åtvidaberg Peter Ankarberg, Verksamhetschef, Capio Psykiatri AB, Östergötland. 5 Metodik Riskanalysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken Riskanalys& Händelsanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, 29. Följande metodik har använts; Analysens syfte har legat till grund för valet av vilka processer och aktiviteter som analyserats liksom för de avgränsningar och val av analysperspektiv som gjorts. Information om det område som analyserats har inhämtats från: o Processkartläggning - Ätstörningsenheten, länsteam, 27 o Vårdprocessprogram 212 o Ekonomisk kalkyl, bilaga 3 Riskidentifiering har gjorts för att identifiera risker samt tillhörande orsaker. Riskbedömning har genomförts med metoden Allvarlighetsgrad och Sannolikhet De kriterier/skalnivåer som använts i riskanalysen redovisas i bilaga. Åtgärdsförslag för att minimera eller eliminera identifierade risker har utförts på de risker som bedömts vara av mycket allvarlig eller allvarlig art eller där det varit relevant av andra skäl. 5 (11)

15 6 Resultat Förklaring av de begrepp som används i rapporten finns under rubriken 1. Förklaringar av förekommande begrepp. Analysteamet har identifierat ett fåtal riskområden och lämnar åtgärdsförslag där man anser det vara relevant. Det som framkommit är att risker som finns idag, gällande bl. a. tillgänglighet, många och långa resor för både patienter och personal minskar i och med en flytt till central del av länet. 6.1 Avgränsningar, perspektiv och förutsättningar På grund av begränsad tid för analysteamet så föreslogs det att minimera teamets deltagare och istället ha en referensgrupp som fick lämna synpunkter under arbetets gång. Uppdragsgivaren och de föreslagna personerna i referensgruppen var positiva till detta, namnen på dessa finns under rubriken 4. Uppdraget som ÄT har idag, ska vad analysteamet känner till inte förändras i samband med en geografisk och organisatorisk flytt. Därför har teamet utgått från dagens vårdprocess och utifrån den analyserat vilka risker som skulle kunna uppstå vid en omlokalisering. 6.2 Risker, orsaker och åtgärdsförslag Riskidentifieringen utfördes för varje riskområde enligt processbeskrivningen, bilaga 1. Analysen omfattar även en orsaksanalys. De bakomliggande orsakerna ligger till grund för åtgärdsförslagen. Det är vanligt att samma bakomliggande orsak har identifierats för flera olika risker. Samtliga risker, bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag redovisas i tabellform i bilaga Dagvård - En risk som kan identifieras är att tillgängligheten för invånarna i Motala och Vadstena försämras vid en flytt. För övriga kommuner i länet ökar tillgängligheten i och med att avståndet minskar och att allmänna kommunikationer till och från centrala länsdelarna är bättre jämfört med till Motala. Motala och Vadstena kommun utgör endast ca 5 1 % av befolkningsunderlaget och för befolkningen i den övriga västra länsdelen ökar tillgängligheten vid en flytt till centralare del pga goda kommunikationer Inga åtgärder föreslås gällande denna risk. - Akut dålig patient - Risk för fördröjt omhändertagande: Den fristående villan saknar kulvertförbindelse med övriga sjukhuset vilket innebär en risk om någon patient blir akut sjuk. Åtgärdsförslag: 1. Utreda vilken typ av larmfunktioner som krävs för att snabbt kalla på hjälp. 2. Ta fram handlingsplan/rutinbeskrivning gällande hur akuta situationer ska hanteras. 6 (11)

16 3. Utreda vilken medicinsk utrustning som bör finnas utifrån den medicinska kompetens som arbetar i lokalerna. ÄT har idag vakanser och man vet att dessa till stor del beror på dagens geografiska läge. Svårigheterna började redan 26 när verksamheten flyttade från Linköping till Motala. Rekryteringsförsök pågår men nuvarande placering tycks alltså utgöra ett hinder. När det gäller bedömning, utredning, behandling och rådgivning kan en risk under en övergångsperiod vara att det helt saknas behandlare eller att det uppstår brister i kontinuiteten. Detta gäller både i individuell-, grupp- och familjebehandling. 2. Samverkansparter Inga risker kan identifieras. Tvärtom kan man se vinster såsom färre resor totalt, tid för patientnära arbete frigörs vilket i slutändan borde säkra tillgänglighetsmålen. Idag vet man att flera patienter tackar nej till behandling pga geografiska läget. En centralare lokalisering torde leda till ökad remittering från centrala- och östra länsdelarna. 3. Metod- och kompetensutveckling Här kan man inte heller se några risker, möjligen bristande kontinuitet och tillgång avseende kompetens under en övergångsperiod. Vakanser finns i dag, beroende på nuvarande geografiska läge och svårigheterna att rekrytera har nämnts ovan. När det gäller omvärldsbevakning hittas inga risker. Likaså gällande interna och externa nätverksmöten då dessa redan idag är förlagda till lokaler i centrala länsdelen. 4. Arbetsmiljö De nya lokalerna är till ytan mindre än de man har tillgång till idag. Och det finns endast 2 toaletter i huset. Här kan en risk identifieras då det vid en gruppbehandling kan vara 8 patienter och 3 personal närvarande. Dock kommer adekvata lokaler finnas tillgängliga på BUP-kliniken i nära anslutning till villan. Inga åtgärdsförslag. En positiv effekt för arbetsmiljön är att en central lokalisering medför färre resor för personalen samt att det torde underlätta rekrytering av personal. 5. Forskning och utveckling Inga risker identifierade. 6. Ekonomi Inga risker identifierade. Beräkningar visar istället på en positiv utveckling, se bilaga 3. 7 (11)

17 6.3 Referensgruppens kommentarer Ett par likvärdiga kommentarer har inkommit från referensgruppen. Man har inte några synpunkter på själva rapporten, dock efterfrågas en handlingplan/åtgärdsförslag på hur man ska säkerställa likvärdig tillgänglighet till länstemats ätstörningsvård samt hur detta ska följas upp. Åtgärdsförslag: Då denna fråga inte har ingått i uppdraget föreslår analysgruppen att uppdragsgivaren gör en bedömning gällande ovanstående förslag och i så fall utser lämplig person att ansvara för uppdraget. En annan synpunkt som inkommit är på analysgruppens åtgärdsförslag vid risken R 1.1, se analysschemat bilaga 2, gällande akut dålig patient. Man påpekar att det inte är rimligt med larmsystem då sannolikheten är så låg samt att andra externa lokaler också skulle behöva förses med larm gällande akut sjukdom. Analysgruppen väljer att inte kommentera eller värdera synpunkten, uppdragsgivaren får ta ställning till vilka åtgärdsförslag som man ska arbeta vidare med. 7 Slutsatser och kommentarer Analysteamet bedömer utifrån det fåtal risker som identifierats att patientsäkerheten ökar vid en flytt till centralare länsdel. Det grundas på färre och kortare resor för flertalet patienter samt att tillgången till kompetent personal/behandlare säkerställs då rekryteringen troligen underlättas. 8 Tidsåtgång Arbete i analysgruppen Planering och dokumentation Antal man-timmar Tidsåtgången för riskanalysen är sammanlagt 46 mantimmar. Analysen påbörjades den 5 oktober och avslutades den 1 november 212. Analysgruppen träffades vid 2 tillfällen. Rapporten avlämnades till uppdragsgivaren Uppdragsgivarens kommentarer 9.1 Åtgärder Åtgärdsförslaget under Dagvård ska vidtas, att utreda gällande larmfunktion, ta fram en handlingsplan för akuta situationer samt utreda vilken typ av medicinsk utrustning som krävs. Dock ska åtgärden vidtas först när teamet är på plats i nya byggnaden. 8 (11)

18 Referensgruppens åtgärdsförslag angående hur man ska säkerställa likvärdig tillgänglighet för hela länet, där är det viktigt att poängtera att syftet med flytten till Linköping är att öka tillgängligheten, det framgår av tredje stycket under 1. Inledning och bakgrund. Uppdraget till ÄT blir att följa inflödet av remisser och föra statistik över bl a antal, från vilket närsjukvårdsområde de kommer och vilka som man ev har fått tacka nej till samt orsak till avvisandet. Ett påpekande är att detta görs idag och att ÄT inte har avvisat någon remiss hittills. En synpunkt inkom på åtgärden som gällde att utreda larmsystem för akuta situationer. Min bedömning är som framgår ovan, att det är ett rimligt åtgärdsförslag utifrån att enheten inte kommer att ha direkt förbindelse med övriga sjukhus. 9.2 Återkoppling Riskanalysen ska återföras till Närsjukvårdsdirektörerna och till Landstingsdirektören snarast. Den ska även återföras till den egna enheten, datum ännu inte fastställt. 9.3 Uppföljning Åtgärderna ska följas upp Förekommande begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Negativ händelse händelse som medfört vårdskada (SOSFS 25:12) Vårdskada Risk Orsak Bakomliggande orsak Riskanalys Åtgärd lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SOSFS 25:12) möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk systematisk identifiering och bedömning av risk den åtgärd som bedöms eliminera eller minska risken 9 (11)

19 Förkortning/begrepp Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten 11 Bilagor Bilaga 1: Processbeskrivning för riskanalys ÄT Bilaga 2: Analysschema med samtliga identifierade risker, orsaker och åtgärdsförslag. Bilaga 3: Ekonomiska konsekvenser vid eventuell flytt av Ätstörningenheten Länsteam. Bilaga 4: Skalor för riskbedömning, bifogas sist i rapporten. 1 (11)

20 Skalor för riskbedömning Bilaga 4 sid 1 (1) Allvarlighetsgrad Katastrofal (4) Dödsfall/självmord Bestående stor funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Betydande (3) Bestående måttlig funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) 1) 2) Förlängd vårdepisod för tre eller fler patienter Förhöjd vårdnivå för tre eller fler patienter 1) Måttlig (2) Övergående funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) 1) 2) Förlängd vårdepisod för en eller två patienter Förhöjd vårdnivå för en eller två patienter 1) Mindre (1) Obehag eller obetydlig skada ) Exempelvis en händelse med ett infektionsutbrott som drabbar flera patienter. 2) Med förlängd vårdepisod avses att vårdkontakterna med en patient i öppenvård blir fler eller att vårdtiden i slutenvård förlängs. Sannolikhet Mycket stor (4) Kan inträffa dagligen Stor (3) Kan inträffa varje vecka Liten (2) Kan inträffa varje månad Mycket liten (1) Kan inträffa 1 gång per år eller mer sällan 11 (11)

21 Riskanalys av Ätstörningsenheten - länsteams geografiska och organisatoriska flytt till mitten av länet Bilaga 1. sid. 1 (1) Ätstörningsprocessen LPÖ Dagvård 2. Samverkansparter 3. Metod- & kompetensutveckling 1.1 Bedömning Utredning Behandling Rådgivning 2.1 Remiss från Närsjvårdens psykiatri och privata utförare inom psykiatri 2.2 Konsultation - Rådgivning 2.3 Handledning 3.1 Omvärldsbevakning 3.2 Interna- och regionalanätverksmöten Individuellt Grupp Familj Första bedömning tillsammans med ordinarie behandlare 4. Arbetsmiljö 5. Ekonomi

22 Titel på riskanalys: Identifiera risker och utför riskbedömning Poäng Delprocess eller aktivitet Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?) ID Beskrivning RiskID Beskrivning av risk Allvarlighetsgrad Sannolikhet Riskpoäng Fortsätta analys? Ja eller Nej Vid Ja - överför risken till formulär 2 och identifiera orsaker och åtgärder

23 Titel på riskanalys: Formulär 2: Överför data från formulär 1 Identifiera orsaker och ge förslag på åtgärder och resultatmått Beslut Poäng Resultat / uppföljning Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?) RiskID Beskrivning av risk Allvarlighetsgrad Sannolikhet Riskpoäng Bakomliggande orsaker (VARFÖR?) Åtgärdsförslag Åtgärdstyp Åtgärdas risken genom att orsaken: - Elimineras? - Begränsas och/eller bevakas? - Accepteras? Metod för uppföljning Uppdragsgivarens godkännande Ansvarig för genomförande Beskriv åtgärdens resultat och hänvisningar till eventuella underlag

24 Titel på riskanalys: Identifiera risker och utför riskbedömning Riskanalys av Ätstörningsenheten - länsteams geografiska och organisatoriska flytt till mitten av länet 21 Poäng Identifiera orsaker och ge förslag på åtgärder och resultatmått Beslut Resultat / uppföljning Delprocess eller aktivitet ID Beskrivning RiskID Beskrivning av risk 1 Dagvård R1 Försämrad tillgänglighet för invånarna i Motala och Vadstena. 1.1 Bedömning - Utredning - Behandling - Rådgivning Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?) R1.2 Akut dålig patient - Risk för fördröjt omhändertagande R1.1 Möjligen under en övergångsperiod bristande kontinuitet avseende behandlare? Nej Nej Individuellt R1.1.1 Se R1 och R1.1 Nej Grupp R1.1.2 Se R1 och R1.1 Nej Familj R1.1.3 Se R1 och R1.1 Nej Allvarlighetsgrad Sannolikhet Riskpoäng Fortsätta analys? Ja eller Nej Vid Ja - överför risken till formulär 2 och identifiera orsaker och åtgärder Bakomliggande orsaker (VARFÖR?) Patienter i Motala och Vadstena kan av medicinska skäl vara beroende av Taxiresor till dagvård. Populationen utgör dock endast ca 5% av hela länspopulationen. Lokalerna, huset för dagvården saknar kulvertförbindelse till övriga sjukhuset. Vakanser finns i dag, beroende på nuvarande geografiska läge. Rekryteringssvårigheter. Åtgärdsförslag Larmsystem Handlingsplan Utrustning Få risker identifierade - Positivt: Rekrytering underlättas vid lokalisering i centrala länsdelen. Åtgärdstyp Åtgärdas risken genom att orsaken: - Elimineras? - Begränsas och/eller bevakas? - Accepteras och tydliggöras? Metod för uppföljning Uppdragsgivarens godkännande Ansvarig för genomförande Beskriv åtgärdens resultat och hänvisningar till eventuella underlag 2 Samverkansparter R2 Ingen risk identifierad (Resor) Nej Ingen risk identifierad - Positivt: Färre resor totalt. Tid för patientnära arbete ökar. Tillgänglighetsmålen säkras.

25 2.1 Remiss från Närsjukvårdens R2.1 Ingen risk identifierad (Remisser) psykiatri och privata utförare inom psykiatri Nej Första bedömning R2.1.1 Se R2 tillsammans med ordinarie Nej behandlare 2.2 Konsultation - Rådgivning R2.2 Ingen risk identifierad Nej 2.3 Handledning R2.3 Ingen risk identifierad Nej Idag vet vi att flera patienter tackar nej till behandling pga geografiska läget. Ingen risk identifierad - Positivt: Förmodligen ökad remittering från östra- och centrala länsdelarna.

26 Ekonomiska konsekvenser vid eventuell flytt av Ätstörningenheten Länsteam Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Ingår i NSC Ingår i NSC Ingår i NSV Flytt av Flytt av Flytt av dagverksamhet till dagverksamhet till dagverksamhet till villa vid Eken samt villa vid Eken samt villa vid Eken samt utnyttjande av BUPs befintliga lokaler utnyttjande av BUPs befintliga lokaler att NSV hyr rum i BUPs befintliga lokaler 25% vårdenhetschef ifrån BUPs befintliga organistion 5% verksamhetschef ifrån BUPs befintliga organistion 5% verksamhetschef (tkr) HÅ8 212 (tkr) Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 (tkr) Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Intäkter Intäkter Intäkter Personalkostnader Personalkostnader Personalkostnader Hyra Hyra Hyra Övrigt Övrigt Övrigt Resultat 6 Resultat Resultat Spec hyreskostnad 213 Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Spec hyreskostnad 213 Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Villa vid Eken Villa vid Eken BUPs befintliga lokaler 2 BUPs befintliga lokaler 2 Ombyggnadstillägg i befintliga lokaler på LiM Ombyggnadstillägg i befintliga lokaler på LiM Summa hyreskostnader Summa hyreskostnader Spec lön inklusive AGA 213 Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Spec lön inklusive AGA 213 Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Vårdenhetschef 176 Vårdenhetschef 176 Verksamhetschef Verksamhetschef Nuvarande verksamhetschef Nuvarande verksamhetschef Övrig personal Övrig personal Övriga personalkostnader Övriga personalkostnader Summa personalkostnader Summa personalkostnader

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017. Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare: Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017 Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare: Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys

Läs mer

Beslutad av, datum. Riskanalys utifrån verksamhetsnivå inom Vård och omsorgsförvaltningen

Beslutad av, datum. Riskanalys utifrån verksamhetsnivå inom Vård och omsorgsförvaltningen Syfte Av föreskriften SOSFS 2011:9 framgår följande: 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare: Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten

Läs mer

Riskanalys. Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8. Mars 2016

Riskanalys. Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8. Mars 2016 Riskanalys Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8 Mars 2016 2016-03-31 Handläggare Mikael Åsén Kvalitet- och patientsäkerhetsavdelningen 2016-03-31

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken

Händelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1

Läs mer

Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning

Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.

Läs mer

Riskanalys 48 vårdplatser för multisjuka äldre på Uddevalla sjukhus

Riskanalys 48 vårdplatser för multisjuka äldre på Uddevalla sjukhus 080320 Riskanalys 48 vårdplatser för multisjuka äldre på Uddevalla sjukhus Mars 2008 Analysledare: G.C, D.L Medicinkliniken NU-sjukvården Sammanfattning Syfte: Att hitta de svaga länkarna i vårdprocessen

Läs mer

Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten.

Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär

Läs mer

Händelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016

Händelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016 Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018 Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande

Läs mer

Händelseanalys. Händelseanalys

Händelseanalys. Händelseanalys Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att

Läs mer

Bengt Ekelund, verksamhetschef på Kirurgkliniken och ordförande i delprojektets chefsgrupp.

Bengt Ekelund, verksamhetschef på Kirurgkliniken och ordförande i delprojektets chefsgrupp. Analysledare: Graciela Carlsson, Magnus Sandberg Ledning och Verksamhetsstöd NU-sjukvården Ange datum 081210 Riskanalys Vård 2010/Bröstverksamheten 1 Inledning och bakgrund Samtliga verksamhetsförändringar

Läs mer

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?...

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?... RUTIN RISKANALYS 2 (17) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17 INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Mall för slutrapport för händelseanalyser

Mall för slutrapport för händelseanalyser Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga

Läs mer

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.

Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018. Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det

Läs mer

Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?)

Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?) Allvarlighetsgrad Sannolikhet Riskpoäng Titel på riskanalys: Förändring ledningsstruktur SkåneVård Identifiera risker och utför riskbedömning Poäng Delprocess eller aktivitet Risk (möjlighet att en negativ

Läs mer

Riskanalys. Riskanalys

Riskanalys. Riskanalys Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder

Läs mer

RIKTLINJE RISKANALYS

RIKTLINJE RISKANALYS RIKTLINJE RISKANALYS 2 (16) TYP AV DOKUMENT: RIKTLINJE BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17, 2017-02-

Läs mer

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring I Riskanalys och händelseanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete redovisas ett exempel på en riskanalys på lokal verksamhetsnära

Läs mer

Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten

Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten Elisabeth Andersson Röntgensjuksköterska Diagnostiskt centrum för bild- och funktionsmedicin SUS Malmö Lena Frostgård Röntgensjuksköterska/Vårdutvecklare

Läs mer

AnOpIVA. Riskanalys. Evakuering av uppvakningsavdelningen och Intensivvårdsavdelningen under ombyggnation på NÄL 2009-06-15

AnOpIVA. Riskanalys. Evakuering av uppvakningsavdelningen och Intensivvårdsavdelningen under ombyggnation på NÄL 2009-06-15 Riskanalys AnOpIVA Evakuering av uppvakningsavdelningen och Intensivvårdsavdelningen under ombyggnation på NÄL 2009-06-15 Analysledare: Anita Johansson Camilla Blom Johansson ÖNH/Käkkirurgiska kliniken

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Riskanalys Infektionskliniken 2010-03-08 2010-03-30

Riskanalys Infektionskliniken 2010-03-08 2010-03-30 NU-Dnr 63:140/10 Riskanalys Infektionskliniken 2010-03-08 2010-03-30 Analysledare: CB, AJ NU-sjukvården Sammanfattning VÅRD 2010 är ett utvecklingsarbete för att förbättra NU-sjukvårdens kvalitet och effektivitet.

Läs mer

Ersätta fax av epikriser med NPÖ

Ersätta fax av epikriser med NPÖ 1 (8) Riskanalys Datum 2018-01-11 Diarienummer NU-2018-00051 Västra Götalandsregionen NU-sjukvården/Enhet Analysledare: Marie Lundborg Telefon: 010-435 66 89 E-post: marie.lundborg@vgregion.se Ersätta

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare: Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

Avvikelsehantering rutin för analys

Avvikelsehantering rutin för analys Avvikelsehantering rutin för analys Analysen ger kunskap om hur och varför avvikelser inträffar. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas.

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.

Läs mer

Ärende 15. Svar på motion: Samla och utveckla ätstörningsvården (V) PROTOKOLLSUTDRAG Regionstyrelsen. Peder Björn

Ärende 15. Svar på motion: Samla och utveckla ätstörningsvården (V) PROTOKOLLSUTDRAG Regionstyrelsen. Peder Björn PROTOKOLLSUTDRAG Regionstyrelsen Ärende 15 Svar på motion: Samla och utveckla ätstörningsvården (V) Regionstyrelsen tillstyrker regionfullmäktige BESLUTA a t t avslå motionen. Svar på motion: Samla och

Läs mer

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan

Läs mer

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare EXT_OMF_RU-001-01 Avvikelsehantering HSL - Extern utförare Ett normerande styrdokument som Monica Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska omsorgsförvaltningen, fattade beslut om 9 oktober 2018. Rutinen

Läs mer

Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF

Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur

Läs mer

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan Socialstyrelsen T/Regionala tillsynsenheten nord/sek2 Krister Lundström krister.lundstrom@socialstyrelsen.se BESLUT 2012-06-18 Dnr 9. l-42646/2011 Västerbottens läns landsting Landstingsdirektör J. Rastad

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen

Läs mer

Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria

Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (10) Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete

Läs mer

Handlingsprogram avvikelsehantering

Handlingsprogram avvikelsehantering Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet

Läs mer

Områdesbeskrivning Linköping

Områdesbeskrivning Linköping Stina Öberg 1(6) Områdesbeskrivning Linköping BUP-verksamheten i Linköping Alla siffror avser åldersgruppen 0-17 år och relevanta enheter på Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Linköping, det vill

Läs mer

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 Oktober alla specialiteter

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 Oktober alla specialiteter 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 Oktober 2018 - alla specialiteter (inom det psykiatri, habilitering, beroende och och smärtverksamheten ingar ALLA besök oavsett yrkeskategori)

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 DEC alla specialiteter

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 DEC alla specialiteter 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 DEC 2017 - alla specialiteter (inom det psykiatri, habilitering, beroende och och smärtverksamheten ingar ALLA besök oavsett yrkeskategori)

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 December alla specialiteter

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 December alla specialiteter 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 December 2018 - alla specialiteter (inom det psykiatri, habilitering, beroende och och smärtverksamheten ingar ALLA besök oavsett yrkeskategori)

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 30 September alla specialiteter

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 30 September alla specialiteter 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 30 September 2018 - alla specialiteter (inom det psykiatri, habilitering, beroende och och smärtverksamheten ingar ALLA besök oavsett yrkeskategori)

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-09-28 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01

Läs mer

Händelseanalys Dnr. H:5

Händelseanalys Dnr. H:5 2008-11-27 Händelseanalys Dnr. H:5 Klagomål på brister i tillsyn av dement patient Sammanfattning Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI.

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland senaste 13 månader Alla specialiteter

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland senaste 13 månader Alla specialiteter 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland senaste 13 månader (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök) Alla specialiteter 2 Väntande på BESÖK inom

Läs mer

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras

Läs mer

Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare

Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök)

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök) 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök) Alla specialiteter Väntande på BESÖK inom specialiserad vård i

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök)

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök) 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök) Alla specialiteter Väntande på BESÖK inom specialiserad vård i

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 OKT alla specialiteter

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 OKT alla specialiteter 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 OKT 2017 - alla specialiteter (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök oavsett yrkeskategori) - Staplarna

Läs mer

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun 2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på

Läs mer

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne 170228 Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition)

Läs mer

Hur ska bra vård vara?

Hur ska bra vård vara? Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer

Läs mer

April 2011. Riskanalys. Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö

April 2011. Riskanalys. Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö April 2011 Riskanalys Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö Sammanfattning Riskanalysen är gjord inför införandet av Beställningsportalen av läkemedel på delar av SUS. Det har inte

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök)

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök) Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök) Alla specialiteter Väntande på BESÖK inom specialiserad vård i Östergötland

Läs mer

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 MAJ 2018 alla specialiteter

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 MAJ 2018 alla specialiteter 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 MAJ 2018 alla specialiteter (inom det psykiatri, habilitering, beroende och och smärtverksamheten ingar ALLA besök oavsett yrkeskategori)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

LÄKARBESÖK 31 AUGUSTI

LÄKARBESÖK 31 AUGUSTI 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 AUGUSTI 2018 - alla specialiteter (inom det psykiatri, habilitering, beroende och och smärtverksamheten ingar ALLA besök oavsett yrkeskategori)

Läs mer

Dokumentnivå Anvisning

Dokumentnivå Anvisning Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 MAR alla specialiteter

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 MAR alla specialiteter 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland 31 MAR 2018 - alla specialiteter (inom det psykiatri, habilitering, beroende och och smärtverksamheten ingar ALLA besök oavsett yrkeskategori)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök)

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök) 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök) Alla specialiteter Väntande på BESÖK inom specialiserad vård i

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten

Läs mer

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL

Läs mer

Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.

Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen

Läs mer

Annika Nilsson,

Annika Nilsson, SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 108 Avvikelsehantering BAKGRUND. Verksamhet inom vård och omsorg ska vara av god kvalitet och kvaliteten

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att

Läs mer

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök)

Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök) 1 Väntande på LÄKARBESÖK inom specialiserad vård i Östergötland (inom det psykiatriska vårdområdet och smärtverksamheten ingar ALLA besök) Alla specialiteter Väntande på BESÖK inom specialiserad vård i

Läs mer

Easyresearch - Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete. Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Easyresearch - Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete. Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Page 1 of8 ~ Socialstyrelsen Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsen ansvarar

Läs mer

Patientmedverkan i riskanalyser

Patientmedverkan i riskanalyser nationell satsning för ökad patientsäkerhet Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och uppdragsgivare Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och

Läs mer

Riskanalys Akutverksamheten NU-sjukvården

Riskanalys Akutverksamheten NU-sjukvården Riskanalys Akutverksamheten NU-sjukvården Oktober 2008 Flytt av medicinjourlinje V.47 Flytt av akut kirurgi v. 2 2009 Analysledare: G.C,A.W Kvinnokliniken NU-sjukvården Sammanfattning NU-sjukvården är

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet) Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:

Läs mer

Riskanalys - Hemsjukvårdsreformen. Patientsäkerhet vid genomförande av förslag till ny ansvarsfördelning inom hemsjukvården i Östergötland

Riskanalys - Hemsjukvårdsreformen. Patientsäkerhet vid genomförande av förslag till ny ansvarsfördelning inom hemsjukvården i Östergötland Bilaga 3 till Beslutsunderlag - hemsjukvårdsreformen Riskanalys - Hemsjukvårdsreformen Patientsäkerhet vid genomförande av förslag till ny ansvarsfördelning inom hemsjukvården i Östergötland Mars 2012

Läs mer

Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI

Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet

Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en

Läs mer

Avd VO psyk, rehab,diagn.

Avd VO psyk, rehab,diagn. 1.5 1 (5) Uppdrag: psykiatrisk intensivvård personer under 18 år Bakgrund I Region Jönköpings län finns en psykiatrisk intensivvårdaavdelning (PIVA) som är gemensam för alla åldrar. Enheten hör organisatoriskt

Läs mer

Händelseanalys Suicidförsök tåg

Händelseanalys Suicidförsök tåg Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,

Läs mer

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen

Datum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen

Läs mer

Mall för slutrapport för händelseanalyser

Mall för slutrapport för händelseanalyser DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga

Läs mer

Landstingsdirektörens stab Dnr Patientsäkerhetsavdelningen Reviderad Kristine Thorell Anna Lengstedt. Landstingstyrelsen

Landstingsdirektörens stab Dnr Patientsäkerhetsavdelningen Reviderad Kristine Thorell Anna Lengstedt. Landstingstyrelsen Landstingsdirektörens stab 2015-01-09 Dnr Patientsäkerhetsavdelningen Reviderad 2015-01-12 Kristine Thorell Anna Lengstedt Landstingstyrelsen För en bättre läkemedelsanvändning i Landstinget Blekinge Sammanfattning

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin

Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Inledning Förvaltningens rutin för avvikelser utgår ifrån Avvikelsehantering- hälso- och sjukvård riktlinje, som i sin tur utgår ifrån lagar och föreskrifter.

Läs mer

I samarbete mellan Region Östergötland och länets 13 kommuner. Camilla Salomonsson och Anita Göth, PV-forum,

I samarbete mellan Region Östergötland och länets 13 kommuner. Camilla Salomonsson och Anita Göth, PV-forum, I samarbete mellan Region Östergötland och länets 13 kommuner Camilla Salomonsson och Anita Göth, PV-forum, 171018 1 Styrgrupp Beställare och processägare Rolf Östlund Närsjukvårdsdirektör NSC Linda Ljungqvist,

Läs mer

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:

Läs mer

Fast vårdkontakt vid somatisk vård

Fast vårdkontakt vid somatisk vård Riktlinje Process: 3.0.2 RGK Styra Område: Vård i livets slut Faktaägare: Pär Lindgren, chefläkare Fastställd av: Per-Henrik Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör Revisions nr: 1 Gäller för: Region Kronoberg

Läs mer