Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?)

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?)"

Transkript

1 Allvarlighetsgrad Sannolikhet Riskpoäng Titel på riskanalys: Förändring ledningsstruktur SkåneVård Identifiera risker och utför riskbedömning Poäng Delprocess eller aktivitet Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?) Fortsätta analys? Ja eller Nej Vid Ja - överför risken till formulär 2 och identifiera orsaker och åtgärder ID Beskrivning RiskID Beskrivning av risk Förändrad ledningsstruktur Påverkan sommarplanering Otydlighet i övergång, orolig personal och chefer, kan påverka patientsäkerheten t ex tillgänglighet för patienter Vårdplatssituationen i sommar kan påverkas Nej Ja

2 Gemensamma läkarstaber Förändrade patientflöden av akuta patienter I Skånevård öst kommer att finnas två akutsjukhus Risk för otydlighet i vilket sjukhus som ska leverera läkarstab till Landskrona och Trelleborg, kan äventyra kontinuitet och tillgänglighet Akut och högspec går mot Malmö Lund från Trelleborg, om flödet ändras mot Helsingborg är det risk för långa transporter vilket kan påverka patientsäkerheten Gränssnitt mellan akutsjukhusen otydlig i nuläget. Risk för fördröjd diagnos och behandling Nej Nej Ja Patientflöden PV mot sjukhus Ändringar ex Hörby, Höör, kommunikationsmiss i övergången vilket kan leda till en fördröjning Nej

3 Produktionsbortfall Risk för ökade köer,fördröjd diagnos och behandling Ja Överlämningar Om inte överlämning sker strukturerat påverkar detta patientsäkerheten tex uppföljning köer, vårdplatstillgång, överbeläggningar osv Ja

4 Pågående ekonomiska handlingsplaner följs inte upp eller håller takten Vårdutveckling Chefläkarens roll Katastrofmedicin Akuta patientflöden påverkas PV resultaträkningar/balans Om inte beslutade handlingsplaner effektueras finns risk för att akuta åtgärder behöver tas fram som påverka vårdplaster och annan kapacitet. Kan leda till fler överbeläggningar, infektioner och vårdskador.minskat förtroendet för sjukvården och minskad tillgänglighet Risk för paus i det korta perspektivet Anmälningsförfarande och annat patientsäkerhetsarbete kan påverkas. Risk för otydlighet i ansvar och befogenheter kan påverka patientomhändertagandet Längre transporter om stora förändringar sker i patientflöden Risk för tillgänglighetsproblem om antalet vårdcentraler minskar, kapacitetsproblem på kvarvarande vårdcentral Ja Nej Nej Nej

5 Uppdragsgivarens godkännande Ansvarig för genomförande Identifiera orsaker och ge förslag på åtgärder och resultatmått Beslut Resultat / uppföljning Åtgärdstyp Bakomliggande orsaker (VARFÖR?) Åtgärdsförslag Åtgärdas risken genom att orsaken: - Elimineras? - Begränsas och/eller bevakas? - Accepteras och tydliggöras? Metod för uppföljning Beskriv åtgärdens resultat och hänvisningar till eventuella underlag Nuvarande organisation för sommarplanering kan förändras och information kan tappas AKS för ett utökat ansvar för den operativ styrning Begränsas Daglig uppföljning av vårdplatser enligt gällande rutin. Beredskap på koncernnivå att hantera avvikelser

6 Definiera sjukhusen uppdrag, nivåstrukturera, åtgärda kompetensbrist och säkerställ, standardisera rutiner. Uppdrag till kommande FVC och DC ges Begränsas Uppföljning i dialog med RD

7 Det finns idag fastlagda rutiner och handlingsplaner som är kommunicerade i organisationen. I en organisatorisk förändring är det lätt att detta tappas bort. Det finns idag fastlagda rutiner och handlingsplaner som är kommunicerade i organisationen. I en organisatorisk förändring är det lätt att detta tappas bort. Strukturerad övergång mellan den befintliga ledningsorganisati onen och kommande organisation. Kontinuerlig dialog med alla enheter behöver ske enligt fastställd kommunikationspl an Befintliga ledningsgrupper används i en övergångsperiod för att säkerställa övergång utan patientsäkerhetsris ker Elimineras Begränsas Uppföljning veckovis med stöd av koncernkont oret FVC och DC följer upp detta kontinuerligt

8 Beslutade handlingsplaner följs inte Strukturerad uppföljning måste tas fram, chefläkaren ansvarig för att rapportera patientsäkerhetsfr ågor till ledning. Elimineras Kontinuerlig uppföljning på förvaltning, KL AKS ansvarar Projekt akutflöden pågår

Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten

Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten Elisabeth Andersson Röntgensjuksköterska Diagnostiskt centrum för bild- och funktionsmedicin SUS Malmö Lena Frostgård Röntgensjuksköterska/Vårdutvecklare

Läs mer

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring I Riskanalys och händelseanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete redovisas ett exempel på en riskanalys på lokal verksamhetsnära

Läs mer

Sammanslagning MT/IT Region Skåne Var landar vi? Mikael Frick Medicinsk Service Region Skåne

Sammanslagning MT/IT Region Skåne Var landar vi? Mikael Frick Medicinsk Service Region Skåne Sammanslagning MT/IT Region Skåne Var landar vi? Mikael Frick Medicinsk Service Region Skåne 1 Varför ny förvaltning? Ickefungerande IT verksamhet, bristande synlighet och förtroende MTs synlighet och

Läs mer

SkaS-modellen. Gemensam riskanalysmodell för patientsäkerhet, arbetsmiljö, yttre miljö och andra risker

SkaS-modellen. Gemensam riskanalysmodell för patientsäkerhet, arbetsmiljö, yttre miljö och andra risker SkaS-modellen Gemensam riskanalysmodell för patientsäkerhet, arbetsmiljö, yttre miljö och andra risker 2014-09-23 Annette Trenge Jarlshammar Mattias Ståhl Susanne Gustavsson susanne.m.gustavsson@vgregion.se

Läs mer

Handlingsplan vid brist på vårdplatser, personal, utrustning, och/eller transport sommaren 2017

Handlingsplan vid brist på vårdplatser, personal, utrustning, och/eller transport sommaren 2017 Handlingsplan vid brist på vårdplatser, personal, utrustning, och/eller transport sommaren 2017 Bakgrund och syfte Vårdplatser stängs pga personalbrist semestrar och en reell sjuksköterskebrist. Syftet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren Patientsäkerhetsberättelse för Daglig Verksamhet, Nytida AB År 2014 2015-01-08 Ewa Sjögren Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

Titel på riskanalys: RAME. 4.2 Bedöma och godkänna engångsartikel med begränsad återanvändning

Titel på riskanalys: RAME. 4.2 Bedöma och godkänna engångsartikel med begränsad återanvändning Titel på riskanalys: RAME Formulär : Identifiera risker och utför riskbedömning Poäng Delprocess eller aktivitet Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) ID Beskrivning RiskID Beskrivning av

Läs mer

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är

Läs mer

Nutritionsdagen 2015

Nutritionsdagen 2015 Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:

Läs mer

Nationellt ramverk för patientsäkerhet

Nationellt ramverk för patientsäkerhet Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket

Läs mer

Ersätta fax av epikriser med NPÖ

Ersätta fax av epikriser med NPÖ 1 (8) Riskanalys Datum 2018-01-11 Diarienummer NU-2018-00051 Västra Götalandsregionen NU-sjukvården/Enhet Analysledare: Marie Lundborg Telefon: 010-435 66 89 E-post: marie.lundborg@vgregion.se Ersätta

Läs mer

Beslutad av, datum. Riskanalys utifrån verksamhetsnivå inom Vård och omsorgsförvaltningen

Beslutad av, datum. Riskanalys utifrån verksamhetsnivå inom Vård och omsorgsförvaltningen Syfte Av föreskriften SOSFS 2011:9 framgår följande: 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för

Patientsäkerhetsberättelse för Patientsäkerhetsberättelse för Familjeläkarna i Olofström Datum och ansvarig för innehållet 20160226 Maria Theandersson, Verksamhetschef Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2016-02-28 Av Mona Andersson Verksamhetschef Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

Patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-21 Lena Bölander Verksamhetschef Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Nyheter i korthet: Sjukhusnära vårdcentral avlastar akuten i Malmö Ny vårdcentral öppnar på sjukhusområdet i Lund Region Skåne

Nyheter i korthet: Sjukhusnära vårdcentral avlastar akuten i Malmö Ny vårdcentral öppnar på sjukhusområdet i Lund  Region Skåne Denna information redogör kortfattat för Vårdproduktionsutskottet/- beredningens beslut i de ärenden som behandlades vid sammanträdet den 28 oktober 2013. Vårdproduktionsutskottet-/beredningen bereder

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan

Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan Att mäta patientsäkerhetskulturen ger kunskap om medarbetarnas uppfattning om faktorer av betydelse för patientsäkerheten. Forskning inom så kallade HRO-organisationer (High Reliability Organizations)visar

Läs mer

Patientsäkerhetskultur 2015

Patientsäkerhetskultur 2015 Patientsäkerhetskultur resultat och fortsättning Patientsäkerhetskultur 15 LiM 15 jan 15 Attityder och förhållningssätt till patientsäkerhet Utkast Mita Danielsson 141229 Svarsfrekvens 9676 enkäter skickades

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär

Läs mer

Riskanalys. Riskanalys

Riskanalys. Riskanalys Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder

Läs mer

Dagens arbetssätt/analysledare

Dagens arbetssätt/analysledare Dagens arbetssätt/analysledare Plus - Vad fungerar bra? Minus - Vad fungerar mindre Nästa steg? bra? Teamarbete Extra arbetsbelastning/tidsbrist Förbättra uppföljning - Få ihop ett analysteam inom den

Läs mer

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?...

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?... RUTIN RISKANALYS 2 (17) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17 INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR

Läs mer

Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Örkelljunga den 1:a Mars 2018 Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och strategier 4. Organisatoriskt

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Utprovning av en ny verksamhetsmodell

Utprovning av en ny verksamhetsmodell Utprovning av en ny verksamhetsmodell Bakgrund Uppdraget Resultatet Kontraktsprocessen Teorin Nästa steg 1 Bakgrund 2 Diagnos Det är tveksamt om man ännu hittat rätt nivå för avtalsdialogen mellan sjukvårdsområden

Läs mer

RIKTLINJE RISKANALYS

RIKTLINJE RISKANALYS RIKTLINJE RISKANALYS 2 (16) TYP AV DOKUMENT: RIKTLINJE BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17, 2017-02-

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 Patientsäkerhetsberättelse avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 1 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5

Läs mer

Patientsäkerhetskultur 2015

Patientsäkerhetskultur 2015 Patientsäkerhetskultur resultat och fortsättning Patientsäkerhetskultur 15 US 16 jan 15 Attityder och förhållningssätt till patientsäkerhet Utkast Mita Danielsson 141229 Svarsfrekvens 9676 enkäter skickades

Läs mer

Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland

Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Blankett för riskbedömning och handlingsplan

Blankett för riskbedömning och handlingsplan Blankett för riskbedömning och handlingsplan Datum: 2016-06-20/08-28/11-14 Arbetsplats: Verksamhetsområde Barn, unga och familjestöd Upprättad av: Johanna Knuthson Deltagare: se förteckning RESULTAT AV

Läs mer

Svar på skrivelse från Dag Larsson (S) om vården under jul och nyårshelgerna

Svar på skrivelse från Dag Larsson (S) om vården under jul och nyårshelgerna Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Handläggare: Britt Arrelöv TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-12-11 Hälso- och sjukvårdsnämnden 2018-01-30 1 (4) HSN 2017-1963 Svar på skrivelse från Dag Larsson (S) om vården under

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Fagersta 2014-02-28 Lennart Nyman Verksamhetschef Mitt Hjärta i Bergslagen AB Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

2011-04-11. Agenda för akutsjukvården i Västra Götalandsregionen

2011-04-11. Agenda för akutsjukvården i Västra Götalandsregionen 2011-04-11 Agenda för akutsjukvården i Västra Götalandsregionen Inledning Under de senaste åren har akutsjukvården varit i starkt fokus i Västra Götalandsregionen. En av orsakerna till detta är att politiken

Läs mer

Metodstöd vid utredning av avvikelser

Metodstöd vid utredning av avvikelser Metodstöd vid utredning av avvikelser Vad är en avvikelse När vi pratar om avvikelser täcker vi det mesta genom att säga att det handlar om; brist i handläggning/omsorg/behandling, avvikelse från planerad

Läs mer

Händelseanalys. Händelseanalys

Händelseanalys. Händelseanalys Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017

Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten

Läs mer

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-08 Lena Bölander verksamhetschef i samarbete med Camilla Furuskär sjuksköterska Mallen är anpassad av Nytida

Läs mer

Riskanalyser. Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior

Riskanalyser. Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior 090130 er Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior 1 Uppdragsgivare Chefläkarna Ingrid Mattiasson och Peter Jerntorp. 1.1 Projekttid 080815-081231 1.2 Återföringsdatum 081217 2 Uppdrag

Läs mer

Kränkande särbehandling

Kränkande särbehandling SKYDDSROND: Kränkande särbehandling datum: förvaltning eller motsvarande: arbetsplats: Bestämmelserna kring organisatorisk och social arbetsmiljö handlar bland annat om kränkande särbehandling. För att

Läs mer

Dagordningen godkändes. Övriga frågor: Per Lundgren lyfter vårdplatssituationen inom NU-sjukvården och hur vi kan lösa den.

Dagordningen godkändes. Övriga frågor: Per Lundgren lyfter vårdplatssituationen inom NU-sjukvården och hur vi kan lösa den. Närvarande Lena Johansson Nina Roos Maj Lätto Bo Lundgren Charlotta Wilhelmsson Lena Mossberg Carina Hansson Torbjörn Erneholm Tove Holmgren Marianne Laiberg Magnus Kronvall, t.o.m punkt 10. Anti Stridsman

Läs mer

Hur skapas bra säkerhet i vård och omsorg?

Hur skapas bra säkerhet i vård och omsorg? Hur skapas bra säkerhet i vård och omsorg? Marianne Törner Säkerhet, organisation och ledarskap, Arbets- och miljömedicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Professor, Human Factors, inriktning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv

Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv Samverkansnämnden Stockholm Gotland 13 november 2009 PA Dahlberg vvd, chefläkare Agenda Introduktion till Capio S:t Görans Sjukhus och resultat av förbättringsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2015 2016-02-11 Ulla Werlenius Medicinskt ledningsansvarig läkare Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3

Läs mer

För en välfungerande vårdkedja. Patientsäkerhetskonferensen 22 september 2016

För en välfungerande vårdkedja. Patientsäkerhetskonferensen 22 september 2016 För en välfungerande vårdkedja Patientsäkerhetskonferensen 22 september 2016 1 Syftet med arbetet var att öka kunskaperna kring överbeläggningar och utlokaliseringar Syfte Att öka kunskaperna kring hur

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2011 för Lingberga, verksamhetsår 2010, Carema Care

Patientsäkerhetsberättelse 2011 för Lingberga, verksamhetsår 2010, Carema Care Patientsäkerhetsberättelse 2011 för Lingberga, verksamhetsår 2010, Carema Care Qualimax är Carema Cares ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Carema Cares ledning fastställer kvalitets- miljö

Läs mer

Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård

Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård Marcus Arvidsson 1 Syfte med projektet Öka kunskapen om metoder för

Läs mer

Chefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser

Chefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser Chefsjuksköterskorna Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser Länssjukhuset Ryhov Höglandssjukhuset Eksjö Värnamo sjukhus Anette Abrahamsson

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Peter Boänges Reviderad Kvalitetsavdelningen/LF 2014-09-29 Verksamhetens namn Lillälvsgården Verksamhetens

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsnämnden

Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden Greger Linander Hälso- och sjukvårdsstrateg 040-675 30 98 Greger.Linander@skane.se YTTRANDE Datum 2018-01-04 Dnr 1700184 1 (5) Granskning av Projekt Hälsostaden (rapport nr

Läs mer

Gruppövning undersöka organisatorisk och social arbetsmiljö

Gruppövning undersöka organisatorisk och social arbetsmiljö Spånga-Tensta stadsdelsförvaltning HR Handledning Sida 1 (5) Gruppövning undersöka organisatorisk och social arbetsmiljö Till dig som chef: För att åtgärda risker i den organisatoriska och sociala arbetsmiljön

Läs mer

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet

Läs mer

Riskhantering Landstinget Gävleborg. 2013-05-31 Margareta Petrusson

Riskhantering Landstinget Gävleborg. 2013-05-31 Margareta Petrusson Riskhantering Landstinget Gävleborg 2013-05-31 Margareta Petrusson Definition Intern kontroll handlar om att på en rimlig nivå säkerställa: Att verksamheten lever upp till målen och är kostnadseffektiv

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-24 Carin Mork-Brandén Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Influensasäsongen 2014-2015 vid SÄS

Influensasäsongen 2014-2015 vid SÄS Influensasäsongen 2014-2015 vid SÄS Ett vårdhygieniskt perspektiv Kort fakta om SÄS En del av Västra Götalandsregionen Ett av tre stora länssjukhus med alla medicinska specialiteter Ett komplett akutsjukhus

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

Fast vårdkontakt vid somatisk vård

Fast vårdkontakt vid somatisk vård Riktlinje Process: 3.0.2 RGK Styra Område: Vård i livets slut Faktaägare: Pär Lindgren, chefläkare Fastställd av: Per-Henrik Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör Revisions nr: 1 Gäller för: Region Kronoberg

Läs mer

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län:

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län: Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2013-07-02 Dnr 8.5-28358/2013 1(5) Avdelning öst Lotte Hidemo lotte.hidemo@ivo.se Karolinska Universitetssjukhuset Chefläkaren 171 76 STOCKHOLM Den 1 juni 2013 tog den nybildade myndigheten

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare Skador i vården en utmaning för oss alla John Mälstam chefläkare Patientsäkerhet Mycket av det som gjorts, och görs, i syfte att höja säkerheten måste tyvärr ännu betraktas som enskilda öar av arbete och

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad Datum och ansvarig för innehållet 20150126 Susann Nilsson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 landsting/regioner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2014 2015-02-12

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2014 2015-02-12 Patientsäkerhetsberättelse avseende verksamhetsår 2014 2015-02-12 1 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5

Läs mer

Nytt hälso- och sjukvårdsavtal. Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne

Nytt hälso- och sjukvårdsavtal. Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne Nytt hälso- och sjukvårdsavtal Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne Utvecklingsområden Utvecklingsplanen omfattar fyra nedanstående prioriterade utvecklingsområden under avtalsperioden: utveckling

Läs mer

Uppdragstider prio 1 per kommun Q1 2015

Uppdragstider prio 1 per kommun Q1 2015 Uppdragstider prio 1 per kommun Q1 2015 Distrikt 1 Kommun antal uppdrag *1 *2 *3 *4 *5 *6 *7 *8 *9 Malmö 4201 02:40 00:42 03:22 06:31 09:53 20:15 08:48 25:06 01:01:22 Trelleborg 627 02:33 01:13 03:46 08:27

Läs mer

Uppdragstider prio 1 per kommun Q1-Q3 1/1-30/9 2015

Uppdragstider prio 1 per kommun Q1-Q3 1/1-30/9 2015 Uppdragstider prio 1 per kommun Q1-Q3 1/1-30/9 2015 Distrikt 1 Kommun antal uppdrag *1 *2 *3 *4 *5 *6 *7 *8 *9 Malmö 13023 02:38 00:41 03:19 06:44 10:03 18:56 09:12 22:45 00:58:26 Trelleborg 1854 02:28

Läs mer

Nätverkssjukvård i Framtidens Hälsooch sjukvård

Nätverkssjukvård i Framtidens Hälsooch sjukvård 2015-09-07 Nätverkssjukvård i Framtidens Hälsooch sjukvård Nätverket Uppdrag Hälsa 3 december 2015 Gunilla Benner-Forsberg Sidan 2 Målbild FHS 2025 Länets befolkning är friskare och har ett större förtroende

Läs mer

Risk- och konsekvensanalys för Upplands Väsby kommun

Risk- och konsekvensanalys för Upplands Väsby kommun Allmänt När ändringar i verksamheten planeras ska arbetsgivaren bedöma vilka eventuella risker och konsekvenser som ändringarna medför. En risk- och konsekvensanalys ska göras under planeringsstadiet,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Vardaga Ullstämma servicehus DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare: Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten

Läs mer

Uppdragstider prio 1 per kommun Q1-Q2 2016

Uppdragstider prio 1 per kommun Q1-Q2 2016 Uppdragstider prio 1 per kommun Q1-Q2 2016 Distrikt 1 Kommun antal uppdrag *1 *2 *3 *4 *5 *6 *7 *8 *9 Malmö 9476 02:50 00:22 03:12 07:16 10:28 20:04 09:28 23:58 01:00:09 Trelleborg 1288 02:43 01:04 03:47

Läs mer

Riskhantering. Tieto PPS AH006, , Sida 1

Riskhantering. Tieto PPS AH006, , Sida 1 Riskhantering Sida 1 Om riskhantering Risker i projekt är händelser som äventyrar vår möjlighet att nå projektets mål. Riskhantering innefattar att göra analyser där risker och åtgärder identifieras, men

Läs mer

Direktiv. Medicinteknisk utrustning för hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter. Medicinsk utrustning Hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter

Direktiv. Medicinteknisk utrustning för hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter. Medicinsk utrustning Hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter Direktiv Framtagen av: Medicinskt ansvariga Fastställd av: Medicinskt ansvariga Sökord i diariet: Medicinsk utrustning Hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter Målgrupp: Giltig fr.o.m. 2015-09-01 Utvärderas

Läs mer

I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014

I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 I huvudet på SKL Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 Sveriges Kommuner och Landsting Överenskommelser mellan SKL och regeringen Evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten 2014

Läs mer

HANDLINGSPLAN - Öppna jämförelser, 2013

HANDLINGSPLAN - Öppna jämförelser, 2013 Inledning Varje division i Skånevård Kryh har utarbetat ett måldokument med en tillhörande aktivitetsplan. I aktivitetsplanerna beskrivs bland annat åtgärder för att nå målen och vem som är ansvarig. Samtliga

Läs mer

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsnämnden

Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden Karin Hesselgard Förvaltningsstabschef 040-770802 karin.hesselgard@skane.se YTTRANDE Datum 2015-04-09 Dnr 1400098 1 (5) Granskning av förvaltningarnas förmåga att klara sina

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 160215 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Rapportering Ägarutskottet - kvalitet och patientsäkerhet. 4 maj 2017 Karin Möller

Rapportering Ägarutskottet - kvalitet och patientsäkerhet. 4 maj 2017 Karin Möller Rapportering Ägarutskottet - kvalitet och patientsäkerhet 4 maj 2017 Karin Möller Trycksår PPM v 10 2017 Rättelse 12 Trycksår PPM v10 2017 kat 2-4 11,4 10 9,9 Procent 8 6 4 7,3 6,6 5,8 5,4 6,5 MÅL

Läs mer