Riskanalys - Hemsjukvårdsreformen. Patientsäkerhet vid genomförande av förslag till ny ansvarsfördelning inom hemsjukvården i Östergötland

Transkript

1 Bilaga 3 till Beslutsunderlag - hemsjukvårdsreformen Riskanalys - Hemsjukvårdsreformen Patientsäkerhet vid genomförande av förslag till ny ansvarsfördelning inom hemsjukvården i Östergötland Mars 2012 Analysledare: Carin Ericsson Patientsäkerhetsenheten Landstinget i Östergötland

2 Sammanfattning I juni 2011 antog Läns-SLAKO en avsiktsförklaring och direktiv för förändring av ansvaret för hemsjukvården i Östergötland. Under hösten 2011 har ett omfattande arbete genomförts för att ta fram förslag till ny ansvarsfördelning. Förslaget innebär att en betydande andel av hemsjukvård som idag ges av verksamheter i landstinget förs över till kommunal hälso- och sjukvård. Förändringen omfattar somatisk och psykiatrisk hemsjukvård, rehabilitering och förskrivning av hjälpmedel Syftet med riskanalysen är att belysa risker avseende patientsäkerheten som kan uppstå till följd av förändringen. I uppdraget ingår också att identifiera bakomliggande orsaker och föreslå åtgärder för att eliminera eller reducera riskerna. Uppdragsgivare för riskanalysen är Sven-Inge Arnell, projektledare för hemsjukvårdsreformen i Östergötland. Det är en mycket omfattade förändring som ska genomföras. Det har av tidsbrist inte varit möjligt att fördjupa riskanalysen så att den avser olika specifika förutsättningar som gäller lokalt i olika verksamheter och länsdelar. De risker som identifierats avser förhållanden som antas giltiga över hela länet. I det fortsatta planeringsarbetet bör därför flera riskanalyser genomföras som kan identifiera konkreta risker och ta fram åtgärdsförslag inom respektive verksamhetsområde i kommuner och länsdelar. Förändringen kan komma att väcka oro hos patienter, närstående, vårdpersonal och befolkningen i allmänhet. Det är då viktigt att lyfta fram fördelar och möjligheter som förändringen kan innebära och informera om detta. I synnerhet till vårdpersonal som i sin tur kan informera patienter och närstående. Riskanalysen har identifierat följande områden som särskilt viktiga för patientsäkerheten: Införandedatum bör senareläggas några veckor, även om skatteväxlingen genomförs redan 1 januari. Skälet är befarade risker med att införa en förändrad verksamhet i anslutning till en större helg med begränsad bemanning. Ökad tillgänglighet över huvudmannaskapsgränserna till information från verksamhetssystem, t ex patientinformation, läkemedelsordinationer och annan journalinformation. Ett starkt uttalat krav är att vårdpersonal har möjlighet att läsa informationen, men på sikt även ska kunna dokumentera i verksamhetssystem över huvudmannaskapsgränser, t ex signera läkemedelslista. 2 (25)

3 Vårdplaner och rehabiliteringsplaner blir särskilt viktiga instrument för kvalitet och patientsäkerhet då ansvaret är delat mellan huvudmännen. Det är viktigt att skapa förutsättningar och rutiner som underlättar för vårdpersonalen att upprätta och fullfölja planeringen före och under hela vårdförloppet. Kompetensen måste stärkas hos personalen i kommunerna, såväl vårdpersonal som chefer och ledningsfunktioner, för att de ska kunna tillgodose nya patientgrupper, sjukdomar och vårdinsatser vilka de får ansvar för. Förberedelserna måste göras i god tid för att kartlägga behov av kunskap och kompetens samt genomföra kompetensutveckling och rekrytering. På längre sikt behöver det skapas forum för samverkan i länet för strategiskt utveckling av kunskap och kompetens. Innebörden av begrepp som konsultativt stöd och sällankompetens behöver konkretiseras och förtydligas för respektive verksamhetsområde för att undvika olika tolkningar. Åtgärder för att säkra läkaransvaret i vårdteam med kommunal vårdpersonal. Landstinget måste klargöra och beskriva hur läkaråtagandet ska fullgöras inklusive jourorganisation i olika länsdelar. 3 (25)

4 Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning och bakgrund Uppdragsgivare Uppdrag Deltagare i analysteam Metodik Resultat Avgränsningar, perspektiv och förutsättningar Risker, orsaker och åtgärdsförslag Risker under införandefasen Risker gemensamma för alla verksamhetsområden Risker specifika för somatisk hemsjukvård Risker specifika för psykiatrisk hemsjukvård Risker specifika för rehabilitering och hjäpmedel Slutsatser och kommentarer Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Förekommande begrepp Bilagor (25)

5 1 Inledning och bakgrund Utredningen Kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55) förordnar att kommunerna tar över hemsjukvårdsansvaret. För patienterna bedöms förändringen betyda bättre kontinuitet, färre vårdgivare och bättre tillgång till vård, behandling och omsorg. Samhällsekonomiskt förväntas förändringen minska behovet av parallella organisationer och ge bättre resursutnyttjande. Ett kommunalt ansvar för hemsjukvården antas även skapa en grundläggande struktur på kommunal nivå som underlättar för kommunerna att klara framtidens utmaningar inom vård och omsorg. I juni 2011 antog Läns-SLAKO en avsiktsförklaring och direktiv för en förändring av hemsjukvårdsansvaret i Östergötland. Under hösten 2011 har ett omfattande arbete genomförts i Läns-SLAKOs regi för att ta fram förslag till ny ansvarsfördelning. De förslag som föreligger innebär att relativt mycket av den hemsjukvård som idag ges av olika verksamheter inom landstinget överförs till den kommunala hälso- och sjukvården (se Hemsjukvårdsreformen i Östergötland, Utredning av förutsättningar för kommunalisering av hemsjukvård och förslag till ny ansvarsfördelning, , Läns-SLAKO Östergötland ). Det inriktningsbeslut som fattades av Läns-SLAKO den 3 februari 2012 innebär att den nya ansvarsfördelningen inom hemsjukvården ska genomföras den 1 januari En generell uppdelning föreslås, hemsjukvård som ett kommunalt ansvar och specialiserad hemsjukvård som ett landstingsansvar. Ansvarsfördelningen mellan kommunerna och landstinget utgår från en så kallad tröskelprincip. Personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet får sjukvårdsinsatser av kommunerna. Personer som kan ta sig till vårdcentraler/mottagningar får hälso- och sjukvårdsinsatser från landstinget. Tröskelprincipen förtydligas med en faktaruta. Undantag kan göras då personens sjukdom eller funktionsnedsättning motiverar avsteg från dessa grundläggande principer eller om synnerliga skäl föreligger. Gränssnittsdokument och den enskildes vårdplan är styrande för ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Kommunernas ansvar föreslås omfatta hemsjukvårdsinsatser för alla personer oavsett ålder och diagnos med undantag av barn- och ungdomspsykiatri som är landstingets ansvar. Insatserna ska omfatta hela dygnet och gälla från den dag som vårdbehoven uppstår och en vårdplan har upprättats. Ansvaret gäller såväl planerade som oplanerade insatser och avser den hemsjukvård som ges upp till och med specialistsjuksköterska samt sjukgymnast och arbetsterapeut. Ytterligare kompetenser kan också aktualiseras. 5 (25)

6 Landstingets ansvar föreslås vara att tillgodose behov av läkarkompetens och stå för spetskompetens, inkl. forskning och utveckling (FoU) 1. Landstinget ska bistå med sällankompetens och bistå den kommunala hemsjukvården med konsultativt stöd (ofta team) när behov finns. I övrigt ska landstinget bedriva sådan specialiserad hemsjukvård som inte kan bedrivas i kommunerna. Inriktningsbeslutet föreslår följande uppgiftsfördelning från och med Kommunernas somatiska hemsjukvårdsansvar ska omfatta: Den hemsjukvård som primärvården bedriver Primärvårdsansluten hemsjukvård (PAH) Delar av den palliativa vård som LAH bedriver Delar av de hemsjukvårdsinsatser som idag utförs av den avancerade hemsjukvården på uppdrag av specialistsjukvården För psykiatrin innebär förslaget att kommunerna ska ta över ansvaret för de patienter som har långvarig och allvarlig psykisk funktionsnedsättning och som har behov av vårdinsatser från både landstinget och kommunen. Den grundläggande rehabiliteringen i hemmet blir ett kommunalt ansvar. För habilitering gäller nuvarande ansvarsfördelning, alltså inget förslag till förändring. Kommunerna föreslås ta över ansvaret för hjälpmedel med undantag för klinikhjälpmedel. Det innebär att kommunerna har huvudansvaret och budgetansvar och att landstingsanställd vårdpersonal som förskriver hjälpmedel gör det på kommunernas budget. 2 Uppdragsgivare Uppdragsgivare är Sven-Inge Arnell, projektledare för hemsjukvårdsreformen i Östergötland. 3 Uppdrag Uppdraget är att analysera det nya förslaget till ansvarsfördelning för somatisk och psykiatrisk hemsjukvård samt de förändringar som sker inom rehabilitering, habilitering och med hjälpmedel. Även risker när det gäller informationsöverföring och teknik (IT) bör analyseras. Riskanalysen ska i första hand fokusera patientsäkerheten, medan personal- och ekonomifrågor analyseras i ett annat sammanhang. Syftet med riskanalysen är att i god tid innan reformen säkerställa att förslagen kan genomföras som planerat och de eventuella risker som kan finnas identifieras och åtgärdas under 2012 och 2013 innan reformen träder i kraft Forskning och utveckling ska bedrivas även av kommunerna inom sina verksamhetsområden. 6 (25)

7 4 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Namn Roll/funktion Enhet Kommunföreträdare: Kommun: Anita Ottosson, teamledare medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS Norrköping Cathrin Kjell enhetschef hemtjänst, särskilt boende Ödeshög Jan-Åke Karlsson medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS Åtvidaberg Carina Ljungberg arbetsterapeut Motala Anne-Christine Deimert sjuksköterska Motala Camilla Göransson undersköterska, silviasyster Söderköping Hans Carlsson enhetschef, specialistsjuksköterska Mjölby Lena Eklöv gruppledare Råd & Stöd, stödteam psykiatri Linköping, Leanlink Landstingsföreträdare: Centrum: Lena Törnfeldt, teamledare processamordnare NSÖ Rolf Hässler verksamhetschef och läkare NiF Gunnar Carlgren verksamhetschef och läkare, LAH NSC Anneli Öberg sjuksköterska LAH NSV Karin Hellbring distriktssköterska NSÖ Weine Petersson psykiatrisjuksköterska NSV Mara Kosovic/ verksamhetschef och distriktsläkare, NSC Magnus Nord VC Ljungsbro/distriktsläkare VC Valla Andreas Meunier verksamhetschef och läkare, Ortopedkliniken CKOC Khatoon Jahed överläkare Medicinska akutkliniken NSC Christer Andersson chefläkare Patientsäkerhetsenheten Carin Ericsson, analysledare verksamhetsutvecklare Patientsäkerhetsenheten 5 Metodik Riskanalysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken Riskanalys& Händelsanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, (25)

8 Följande metodik har använts; Analysens syfte har legat till grund för valet av vilka processer och aktiviteter som analyserats liksom för de avgränsningar och val av analysperspektiv som gjorts. Information om det område som analyserats har inhämtats från: o Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, Proposition 2005/06:115, Socialdepartementet, Regeringskansliet o Kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55) Socialdepartementet, Regeringskansliet o Hemsjukvårdsreformen i Östergötland, Studiematerial och delrapport inför beslut om ny ansvarsfördelning, , Läns-SLAKO Östergötland o Hemsjukvårdsreformen i Östergötland, Utredning av förutsättningar för kommunalisering av hemsjukvård och förslag till ny ansvarsfördelning, december 2011, Läns-SLAKO Östergötland o Hemsjukvårdsreformen i Östergötland, Utredning av förutsättningar för kommunalisering av hemsjukvård och förslag till ny ansvarsfördelning, , Läns-SLAKO Östergötland o Hemsjukvårdsreformen inriktningsbeslut Ny ansvarsfördelning mellan kommuner och Landstinget i Östergötland med anledning av hemsjukvårdsreformen, , Läns-SLAKO Östergötland o Landstingets pensionärsråd och Landstingets råd i frågor om funktionsnedsättning har bidragit till riskidentifieringen genom att risker och konsekvenser av förslaget till hemsjukvårdsreform har diskuterats på rådens möten under februari 2012 där analysledaren från riskanalysen medverkade. Riskidentifiering har gjorts för att identifiera risker samt tillhörande orsaker. Riskbedömning har genomförts med metoden Allvarlighetsgrad och Sannolikhet De kriterier/skalnivåer som använts i riskanalysen redovisas i bilaga 1. För merparten av riskerna har riskbedömningen endast omfattat Allvarlighetsgrad. På grund av svårigheterna att bedöma sannolikheten. Åtgärdsförslag för att minimera eller eliminera identifierade risker har utförts på de risker som bedömts vara av mycket allvarlig eller allvarlig art eller där det varit relevant av andra skäl. 8 (25)

9 6 Resultat Förklaring av de begrepp som används i rapporten finns under rubrik Avgränsningar, perspektiv och förutsättningar Riskanalysen utgår från de förslag och det faktaunderlag som föreligger vid tidpunkten för analysen, se redovisningen ovan avseende rapporter. Uppdraget avser en riskanalys med ett patientsäkerhetsperspektiv och har inriktats i första hand mot risker som uppstår till följd av den nya ansvarsfördelningen. Befintliga risker som finns i verksamheterna redan idag har inte analyserats om inte förändringen bedömts medför att riskerna ökar. Riskanalysen omfattar inte primärt personal- och ekonomifrågor då de bearbetas i annat sammanhang. Riskanalysen fokuserar på de patientsäkerhetsrisker som kan uppstå när den nya hemsjukvårdsreformen är införd och fungerar enligt den nya ansvarsfördelningen. Risker som kommer att uppstå under förändringsfasen när ansvarsfördelningen ändras har bara delvis analyserats. Därför föreslås att en särskild riskanalys görs i ett senare skede som fokuserar på implementeringen och de risker som uppstår då. Det analyserade området är mycket omfattande. Dagens verksamhet inom de olika områden som analyserats bedrivs på olika sätt i olika kommuner och länsdelar. Det har av tidsbrist inte varit möjligt att fördjupa analysen så att den avser olika specifika förutsättningar som gäller lokalt i olika verksamheter och länsdelar. De risker som identifierats avser därför förhållanden som antas är giltiga över hela länet. Av tidsskäl har habilitering inte analyserats, då inga förändringar föreslås inom det området. 6.2 Risker, orsaker och åtgärdsförslag Riskidentifieringen utfördes för varje riskområde enligt processbeskrivningen som omfattar följande delprocesser, somatik, psykiatri, rehabilitering och hjälpmedel (bilaga 2). Analysen omfattar även en orsaksanalys. De bakomliggande orsakerna ligger till grund för åtgärdsförslagen. Det är vanligt att samma bakomliggande orsak har identifierats för flera olika risker. Totalt har 105 risker identifierats varav de viktigaste redovisas nedan. För samtliga risker har en riskbedömning gjorts men för en stor andel av riskerna har riskbedömningen enbart omfattat allvarlighetsgrad, då sannolikhet varit svårt att bedöma. Skalor för riskbedömning redovisas i bilaga 1. Nedan redovisas huvuddelen av riskerna som identifierats samt orsaker och förslag till åtgärder. En lista över samtliga risker, orsaker och åtgärdsförslag redovisas i bilaga 3 (i ett separat dokument). 9 (25)

10 6.2.1 Risker under införandefasen Tidpunkt Många risker kan uppstå om tidpunkten för införande är 1 januari, en dag i direkt anslutning till två storhelger som i hög grad påverkar verksamheten då det är begränsad bemanning och många vikarier. Åtgärd: Tidpunkten för införande bör senareläggas några veckor, även om skatteväxlingen genomförs redan 1 januari. Patientinformation och verksamhetssystem Vital information om patienten kan gå förlorad om inte förändringen är väl förberedd. Det gäller journalinformation (i verksamhetssystem) men även information om framtida planerade besök och åtgärder m m. Åtgärder: Det är mycket viktigt att informationsöverföringen noga förbereds, att den kan ske digitalt mellan verksamhetssystemen och att information inte går förlorad vid överföringen. Viktigt är också att säkerställa att patienten inte drabbas genom att framtida vårdinsatser inte kan planläggas på grund av den förändrade ansvarsfördelningen. Patienter kan oroas av förändringen och det byte av vårdkontakt som den kan medföra. Åtgärder: Information om förändringen och dess konsekvenser måste ges till allmänhet och patienter. Särskilt viktigt är att vårdpersonalen tidigt är väl informerade om konsekvenserna och syftet med förändringen, för att kunna informera och mildra patienternas oro. Förberedelser Förändringen kan medföra produktionsbortfall i samband med förändringen, vilket kan medföra fördröjd vård. Åtgärder: Ett kalkylerat produktionsbortfall måste beaktas i planeringen i samband med införande, så tid kan avsättas för förberedelser. Bristande förberedelse innan införande kan medföra patientrisker. Bristande tillit och förtroende mellan huvudmännen och bristande kunskap om varandras kompetens och verksamhet kan försvåra förberedelserna. Det finns kulturella skillnader mellan landstinget och kommunerna, där kommunerna har fokus på social verksamhet och mindre på hälso- och sjukvård. Åtgärder: En struktur för samverkan måste tas fram tidigt. Gemensamma samverkansgrupper måste skapas på alla nivåer som förbereder införandet. Viktigt är också att tidigt identifiera vilka medarbetare som ska byta huvudman. 10 (25)

11 6.2.2 Risker gemensamma för alla verksamhetsområden Grundläggande förutsättningar Ansvarsfördelningen medför att resurser splittras på flera mindre huvudmän vilket kan försvåra bemanning med kompetent personal, kompetensutveckling, dygnet-runt vård, m.m. Åtgärder: Reformen kommer att kräva ökad samverkan på lokal nivå mellan huvudmännen. Utformningen måste anpassas efter lokala förhållanden och situationen inom respektive verksamhetsområde. Verksamheten inom somatik, psykiatri och rehabilitering bedrivs idag på varierande sätt, med olika organisationstyp och med olika resurser i kommuner och länsdelar. Det kommer därför bli svårt att genomföra skatteväxlingen så att den uppfattas som rättvis. Beroende på dessa variationer kan den nya ansvarsfördelningen upplevas som en förbättring för en kommun, men som en försämring i en annan. Åtgärder: Det är viktigt att skatteväxlingen baseras på ett faktaunderlag som är så korrekt som det kan bli inom de olika områdena. Trots det kommer det att uppstå missnöje i olika delar av verksamheterna. Det är därför mycket viktigt att ta fasta på de konkreta fördelar och möjligheter som förändringen innebär för framtiden och sprida den informationen brett till vårdpersonal, allmänhet, patienter och närstående. Högre kostnader för patienter. Patienterna kommer att omfattas av två parallella högkostnadsskydd, ett inom landstinget och ett i respektive kommun. Åtgärd: God information till patienter om högkostnadsskydd för respektive vårdgivare. Ansvarsfördelning och samverkan Oklarheter i tolkningen av tröskelprincipen eller ansvarsfördelningen kan medföra bristande samordning och att patienter därmed får bristande vård, fördröjd vård eller ingen vård alls. Åtgärder: Ytterligare klargöranden behöver göras av tillämpningen av tröskelprincipen och ansvarsfördelningen inom de olika verksamhetsområdena samt hur tvister som kan uppstå i enskilda patientärenden ska lösas. Den ändrade ansvarsfördelningen kräver en ökad samverkan mellan huvudmännen för att uppnå en god vård. Det ändrade ansvaret kan kräva en komplex struktur för kontaktvägar mellan sjukhuskliniker och kommunerna, då hemsjukvården, psykiatrin och rehabiliteringen kommer att organiseras på olika sätt i kommunerna. Vissa patienter kommer också att behöva vård från flera huvudmän samtidigt. Åtgärder: Nya arbetssätt måste utarbetas mellan sjukhuskliniker, primärvård och respektive kommun. En struktur för enkla kontaktvägar i respektive kommun måste tas fram. Informationen måste vara lättåtkomlig, t.ex. via informationsportaler på Internet. Vårdplan och rehabiliteringsplan blir viktiga instrument, som måste vara levande dokument som alla har del av och som revideras och följs upp regelbundet. 11 (25)

12 Kompetens hos kommunal personal Brister i hemsjukvården kan uppstå om den kommunala vårdpersonalen inte har tillräcklig eller rätt kompetens. Det kan medföra att specifika vårdinsatser inte kan utföras i kommunal vård, t.ex. ge blodtransfusion eller annan intravenös behandling. Nya uppgifter kan antas kräva ökad kunskap om vårdhygien. Den nya ansvarsfördelningen kommer att medföra nya patientgrupper, nya sjukdomsgrupper och nya vårdinsatser för kommunal personal inom såväl somatik, psykiatri som rehabilitering. Åtgärder: Åtgärder för att göra kommunerna till attraktiva arbetsgivare, t ex avseende arbetsvillkor och kompetensutveckling. Insatser för att öka kunskapen om hälso- och sjukvård hos chefer och på ledningsnivå i kommunerna. Kartlägga vilka specifika insatser som ska utföras i kommunal hemsjukvård (somatik, psykiatri och rehabilitering) och vilken kompetens detta kräver av personalen; dagtid och jourtid. Utifrån kartläggningen planera för riktad rekrytering och riktad kompetensutveckling för t ex sjuksköterskor och andra yrkesgrupper i kommunerna för att klara nya uppdrag, inklusive hjälpmedel. Avseende vårdhygien antas behov uppstå både av kompetensutveckling och av andra förebyggande insatser som t ex genomförande av hygienronder. Behovet av kompetent personal kan även lösas genom olika former av interkommunal samverkan, i synnerhet i de mindre kommunerna. Kunskapsutvecklingen i primärvården kan minska och försvåras inom områden som geriatrik, diabetesvård eller psykiatri när vårdpersonalen splittras upp på mindre grupper i kommunerna och även i mindre grupper på vårdcentralerna. Åtgärder: Frågor om kompetens- och kunskapsutveckling generellt i länet och på sikt bör beaktas vid genomförandet av ansvarsfördelningen, t ex genom att skapa en organisation som kan arrangera gemensamma aktiviteter för kompetensutveckling. Verksamhetssystem med patientinformation och journaldata En säker vård förutsätter god dokumentation och information. Det gäller inte minst för att ge en korrekt läkemedelsbehandling. Det uppstår stora risker om vårdpersonalen inte har tillgång tillfullständig och korrekt information från olika verksamhetssystemen. Ett riskområde är att de olika huvudmännen har olika verksamhetssystem och att det inte är möjligt att signera t ex givna läkemedel i verksamhetssystem över huvudmannagränserna. Åtgärder: Läsbarhet i verksamhetssystem över huvudmannaskapsgränserna är ett absolut minimikrav för att kunna upprätthålla en säker vård och säker läkemedelsbehandling. Detta planeras genom anslutning till Nationella patientöversikten (NPÖ). Det krävs att lokala rutiner utvecklas för samverkan inom vårdteamet, för att minska riskerna i synnerhet vid läkemedelsbehandling. För att på sikt minska riskerna ytterligare bör målet vara att även kunna signera i verksamhetssystemen över huvudmannagränser. Inom den psykiatriska vården är det särskilt viktigt att utreda hur information överförs mellan huvudmännen med beaktande av personlig integritet och sekretess. 12 (25)

13 Vårdplan/rehabiliteringsplan Brister i vården kan uppstå om en komplett vårdplan/rehabiliteringsplan för patienten inte tagits fram och kontinuerligt uppdateras och följs. Detta gäller både somatisk och psykiatrisk hemsjukvård, samt rehabilitering. Tidsbrist kan vara en orsak till att en komplett vårdplan/rehabiliteringsplan inte upprättas. Andra orsaker kan vara att rutiner saknas för gemensam vårdplanering, korta vårdtider på sjukhus där läkare och övrig personal inte har bra rutiner eller tillräckligt med tid för medverkan i vårdplaneringen. Brist på rutiner och tid kan även saknas hos kommunal personal. Åtgärder: En översyn måste göras av befintliga mallar och nya rutiner behöver tas fram för vårdplanering, t ex kan en checklista användas vid genomförande. Läkares medverkan i vårdplaneringen måste öka eftersom vårdplanen kommer att bli mer betydelsefull för den fortsatta vården. Det kräver ändrat arbetssätt vid utskrivningen av patienten från sjukhuset. Nya former för vårdplanering behöver införas, t ex videokonferens eller fasta team för vårdplanering på sjukhusen. Konsultativt stöd och sällankompetens De olika kommunerna har olika förutsättningar och olika behov av stöd från landstinget, vilket kan medföra ojämlik vård över länet. Risker finns att landstinget av resursbrist, bristande organisation eller bristande jourorganisation inte kan bistå kommunerna i den omfattning som behövs. Det är inte tydligt beskrivet vad som avses med konsultativt stöd respektive sällankompetens och vilket omfattning detta har. Åtgärd: En tydligare beskrivning måste göras av vad som avses med konsultativt stöd respektive sällankompetens inom respektive område. Behovet av sällankompetens och konsultativt stöd måste analyseras för respektive kommun och kommundel för att bedöma om det tänkta stödet är tillräckligt. Landstingets ansvar för konsultativt stöd respektive sällankompetens måste konkretiseras avseende innehåll och omfattning. Utifrån resultatet måste landstinget göra en översyn av resurser och organisation för att kunna tillhandahålla stöd och kompetens, såväl dagtid som jourtid. Det är också viktigt att kontaktvägar tydliggörs och dokumenteras så att den kommunala vårdpersonalen vet vart de kan vända sig i olika frågor. Kontinuitet Bristande kontinuitet kan uppstå om patienten på grund av skiftande hälsotillstånd och vårdbehov växlar mellan kommunal hemsjukvård, primärvård och specialiserad hemsjukvård. Det gäller inom såväl somatik, psykiatri och rehabilitering. Åtgärd: Ta fram riktlinjer för när patienter ska flyttas mellan de olika vårdformerna, med hänsyn till vårdbehov och kontinuitet. Tydlig vårdplan/rehabiliteringsplan för varje patient och utvecklad kommunikation mellan huvudmännen. Ge konkret och tydlig information till patienter och närstående om vårdplan/rehabiliteringsplan och om tröskelprincipen. 13 (25)

14 6.2.3 Risker specifika för somatisk hemsjukvård Ansvarsfördelning och samverkan En oklar ansvarsfördelning mellan hemsjukvård i kommunerna, primärvård och specialiserade hemsjukvård försvårar samverkan och kan medföra utebliven vård för patienten och ökad oro. Åtgärd: Ansvarsfördelningen måste tydliggöras och de konkreta konsekvenserna klargöras i respektive kommun. Förhållandena måste vara kända av all vårdpersonal, så att de kan informera och lugna patienterna. Definitionen av vad som är kommunernas ansvar för hemsjukvården respektive vad som är specialiserad hemsjukvård måste tydliggöras. Förändringen kan medföra ett ökat behov av avlastningsplatser om brister uppstår i hemsjukvården eller i stödet till närstående. Åtgärd: Utveckla och stärka stödet till närstående både avseende form och innehåll, i huvudsak ett ansvar för kommunerna. Bristande kontinuitet kan uppstå om samverkan i vårdteamet försvåras av att hemsjukvårdsuppdraget genom upphandling fördelas på olika utförare. Fritt vårdval och upphandlingar som medför många utförare ger en komplex organisation som kan försvåra samverkan i vårdteamet kring patienten. Åtgärd: Konsekvenserna av att inte tillämpa områdesansvar behöver analyseras ytterligare och åtgärder vidtas för att underlätta samverkan i vårdteamet kring patienten. Riskerna minskar om det är samma utförare för särskilt boende och hemsjukvård i området. Läkaransvar Risker kan uppstå om vårdpersonalen i kommunen inte kan nå kontakt med ansvarig läkare, särskilt allvarigt blir detta i ett akut skede. Orsaken kan vara att läkaren utför andra uppdrag, det är brist på läkare eller en bristande jourorganisation. En annan orsak kan vara att vårdpersonalen inte vet vilken läkare som är ansvarig, då organisationen är alltför komplex. Åtgärd: Landstinget måste klargöra läkaransvaret för hemsjukvården inom sin organisation och skapa en struktur och en jourorganisation som kan bistå kommunerna. Strukturen måste anpassas efter lokala förutsättningar och kontaktvägarna måste vara väl kända av den kommunala vårdpersonalen. För läkarna i primärvården och andra med jouruppdrag i hemsjukvården kan förändringen medföra ansvar för nya patientgrupper, varför behovet av kompetensutveckling måste utredas och åtgärdas. I de fall sjukhusläkarna saknar kunskaper om vilken vård som kan ges i hemsjukvården kan det medföra att patienter inte erbjuds hemsjukvård och resultera i förlängd vårdtid på sjukhus. Det kan bidra till en ökad brist på vårdplatser. Åtgärd: Det är angeläget att sjukhusläkarna har god kännedom om hemsjukvården i kommunerna, både vad gäller innehåll och kontaktvägar. Smidiga kontaktvägar och informationsutbyte måste skapas mellan sjukhusen och hemsjukvården i kommunerna. Information måste vara lätt att hitta, t ex vi hemsidor. Vidare måste sjukhusläkarna i större utsträckning medverka i vårdplanering inför utskrivning. 14 (25)

15 6.2.4 Risker specifika för psykiatrisk hemsjukvård Begränsad valfrihet Patienter och närstående som idag får vård i landstingets psykiatri och känner trygghet där vill inte byta till kommunal psykiatrisk hemsjukvård. Valfriheten begränsas också för patienter som har boendestöd/hemtjänst och därför hänvisas till kommunal psykiatrisk hemsjukvård. Åtgärd: Personalen som vårdar patienten i landstinget respektive kommunen måste ha ingående kunskap om förändringen och vilka fördelar den medför för att kunna lugna och motivera patienter och närstående att acceptera den nya vårdorganisationen. Kontinuitet och ansvarsfördelning Brister i kontinuiteten kan uppstå om en patient på grund av varierande hälsotillstånd omväxlande har behov av kommunal hemsjukvård och specialiserad psykiatri. Den psykiatriska vården bedrivs på olika sätt i länet vilket bidrar till otydlig gränsdragning mellan kommunal hemsjukvård och specialiserad psykiatri i olika länsdelar. Åtgärd: Gränsdragningen och definitionen av vad som är kommunal hemsjukvård respektive specialiserad psykiatri måste göras tydligare. Hänsyn ska tas till lokala förutsättningar men en gemensam generell princip måste gälla i hela länet. Vidare måste klargöras vilka kriterier som ska uppfyllas då patienten flyttas mellan de olika huvudmännen. Läkaransvar Risker finns för att läkarnas roll i kommunal psykiatrisk hemsjukvården blir för liten. Det kan bero på läkarbristen inom området och brister i organisationen inom landstinget. Risker finns för att det uppstår oenighet inom landstinget om hur läkaråtagandet ska fördelas mellan psykiatrisk specialistvård och primärvård. Åtgärd: Det måste skapas en organisation och struktur för att inkludera läkare i vårdteamet. Att utifrån patientens behov skapa en multiprofessionell samverkan. Ansvaret för läkaråtagandet måste klargöras. Ett alternativ kan vara att skapa en organisation med läkare som har ett särskilt ansvar för hemsjukvården. Ska distriktsläkare ta ett större ansvar än tidigare för psykiatrisk hemsjukvård, t ex under jourtid, kräver detta ökade resurser och organisation samt analys av kompetensbehov och kompetensutveckling Risker specifika för rehabilitering och hjäpmedel Okända behov En konsekvens av reformen kan bli att nya tidigare osedda behov av rehabilitering kommer att uppmärksammas vid besök i hemmet. Det samma kan gälla behovet av hjälpmedel. Samtidigt är det känt att en satsning på rehabilitering ger ökad autonomi och på sikt ett minskat vårdbehov. Åtgärder: En prioritering är nödvändig för att rikta åtgärderna dit behoven är störst. Det är viktigt med en tydlig rehabiliteringsplan som successivt revideras och följs upp med beaktande av behovet av hjälpmedel. På sikt kan det vara nödvändigt att avsätta mer resurser för rehabilitering och hjälpmedel. 15 (25)

16 Ansvarsfördelning och samverkan Patienter kan få olika besked och motstridig behandling om vård ges samtidigt av olika huvudmän, t ex distriktsarbetsterapeut och distriktssjukgymnast från kommun respektive landsting. Risker finns även att vårdkedjan bryts vid övergång mellan sjukvårdshuvudmännen, t ex mellan sluten vård och hemrehabilitering i kommunen. Åtgärder: Tolkningen av tröskelprincipen och ansvarsfördelningen måste tydliggöras avseende rehabilitering. Kommunens hemrehabilitering ska ha huvudansvaret samtidigt som behovet av samverkan blir stort för patienter som behöver vård från båda huvudmännen. För att underlätta krävs utvecklade och väl kända kontaktvägar och en rehabiliteringsplan som fortlöpande revideras. Om rehabiliteringsplanen brister kan även befogade hjälpmedel glömmas bort. Åtgärder: Tydlig och aktiv rehabiliteringsplan med ansvarsfördelning motverkar risken. Ny organisation för hjälpmedel Patienter kan riskera att inte få sina hjälpmedel i rimlig tid. Det kan uppstå svårigheter särskilt i början om kommunerna inte hunnit bygga upp en organisation för att hantera hjälpmedel. Åtgärder: Hela organisationen för hjälpmedelshanteringen måste skapas i god tid före införandet. Vilken personal som ska byta arbetsgivare måste tidigt identifieras, eventuell nyrekrytering genomföras och kompetensutveckling för befintlig personal. Rutiner måsta etableras för hur hjälpmedelsförsörjningen i öppen vård och vid utskrivning från sjukhus. Risker finns att patienter måste byta hjälpmedel om de byter vårdgivare, t ex mellan sluten vård och hemrehabilitering i kommunen om hjälpmedel inte upphandlats från en gemensam leverantör för hela länet. Åtgärder: Saknas en gemensam leverantör måste tydliga rutiner tas fram för hur hjälpmedelsförskrivningen ska ske vid utskrivning från sjukhus. Vid en fördelning av budgeten för hjälpmedel på alla kommuner kan mindre kommuner bli sårbara, om en eller flera patienter samtidigt behöver kostsamma hjälpmedel utöver vad budgeten tillåter. Det kan också bli svårare med budgetkontroll och uppföljning då förskrivningen även kan göras av landstinget men kommunerna har budgetansvaret. Olika kommuner kan också göra olika tolkningar av förskrivningen vilket kan medföra ojämlikheter över länet. Åtgärder: En gemensam leverantör för hjälpmedel i hela länet underlättar hantering och administration. Innan införande måste gemensamma rutiner tas fram för hjälpmedelsförsörjning. Hanteringen av hjälpmedel underlättas och kan göras mer rationell om det bildas en gemensam nämnd i länet som ansvarar för länsövergripande riktlinjer, rutiner, uppföljning och gemensam utbildning. Ett alternativ är också att kommunerna överlåter det ekonomiska ansvaret till nämnden eller att det inrättas någon form av utjämningssystem, som kan bistå små kommuner vid stor tillfälliga kostnadstoppar. 16 (25)

17 7 Slutsatser och kommentarer Det är en mycket omfattade förändring som ska genomföras. Det har av tidsbrist inte varit möjligt att fördjupa riskanalysen så att den avser olika specifika förutsättningar som gäller lokalt i olika verksamheter och länsdelar. De risker som identifierats avser förhållanden som antas giltiga över hela länet. I det fortsatta planeringsarbetet bör därför flera riskanalyser genomföras som kan identifiera konkreta risker och ta fram åtgärdsförslag inom respektive verksamhetsområde i kommuner och länsdelar. Resultatet visar att det råder oklarhet på många punkter om hur förslaget ska tolkas och tillämpas i praktiken. Det är angeläget att man snarast på länsövergripande nivå tydliggör hur riktlinjerna ska tillämpas så att förberedelserna kan påbörjas på lägre nivåer i organisationen. Förändringen kan komma att väcka oro hos patienter, närstående, vårdpersonal och befolkningen i allmänhet. Det är då viktigt att lyfta fram fördelar och möjligheter som förändringen kan innebära och informera om detta. I synnerhet till vårdpersonal som i sin tur kan informera patienter och närstående. Riskanalysen har identifierat följande områden som särskilt viktiga för patientsäkerheten: Införandedatum bör senareläggas några veckor, även om skatteväxlingen genomförs redan 1 januari. Skälet är befarade risker med att införa en förändrad verksamhet i anslutning till en större helg med begränsad bemanning. Ökad tillgänglighet över huvudmannaskapsgränserna till information från verksamhetssystem, t ex patientinformation, läkemedelsordinationer och annan journalinformation. Ett starkt uttalat krav är att vårdpersonal har möjlighet att läsa informationen, men på sikt även ska kunna dokumentera i verksamhetssystem över huvudmannaskapsgränser, t ex signera läkemedelslista. Vårdplaner och rehabiliteringsplaner blir särskilt viktiga instrument för kvalitet och patientsäkerhet då ansvaret är delat mellan huvudmännen. Det är viktigt att skapa förutsättningar och rutiner som underlättar för vårdpersonalen att upprätta och fullfölja planeringen före och under hela vårdförloppet. Kompetensen måste stärkas hos personalen i kommunerna, såväl vårdpersonal som chefer och ledningsfunktioner, för att de ska kunna tillgodose nya patientgrupper, sjukdomar och vårdinsatser vilka de får ansvar för. Förberedelserna måste göras i god tid för att kartlägga behov av kunskap och kompetens samt genomföra kompetensutveckling och rekrytering. På längre sikt behöver det skapas forum för samverkan i länet för strategiskt utveckling av kunskap och kompetens. 17 (25)

18 Innebörden av begrepp som konsultativt stöd och sällankompetens behöver konkretiseras och förtydligas för respektive verksamhetsområde för att undvika olika tolkningar. Åtgärder för att säkra läkaransvaret i vårdteam med kommunal vårdpersonal. Landstinget måste klargöra och beskriva hur läkaråtagandet ska fullgöras inklusive jourorganisation i olika länsdelar. 8 Tidsåtgång Arbete i analysgruppen Planering och dokumentation Antal man-timmar Tidsåtgången för riskanalysen är sammanlagt 300 mantimmar. Analysen påbörjades den 20 december Analysgruppen träffades vid 6 tillfällen, under tiden 24 januari till 6 mars. Rapporten avlämnades till uppdragsgivaren den 4 april (25)

19 9 Uppdragsgivarens kommentarer 9.1 Åtgärder De åtgärder som föreslås för att öka patientsäkerheten till följd av hemsjukvårdsreformen bedöms som både nödvändiga och relevanta. Det finns ett antal förslag som är relativt hanterbara och jag kan här begränsa mig till att kommentera de risker som framför allt lyfts fram under avsnitt 7. Införandedatum. Projektorganisationen har i dialogen med de fackliga företrädarna kommit fram till att den 20 januari 2014 är det datum som kommer att rekommenderas som startpunkt för kommunernas ansvarsövertagande. Ökad tillgänglighet. De projekt som pågår när det gäller informationstillgänglighet inom vård och omsorg kommer att förbättra förutsättningarna radikalt. För att säkerställa att vi når målen för den Nationella Patientöversikten m.m. så kommer projekten att knytas tydligare till den Strategiska ledningsgrupp som bildas för att bland annat förbereda hemsjukvårdsreformen. Det möjliggör bättre uppföljningar av hur processen löper på och om ytterligare åtgärder kommer att behöva vidtas t.ex. för signering av åtgärder som lyfts fram i riskanalysen. Vårdplaner och rehabiliteringsplaner. Min bedömning är att arbetsgrupper tillsätts som går igenom befintliga dokument som används idag, tar fram förslag till revideringar och även rutiner m.m. Arbetet förväntas komma igång redan under våren Kompetens hos personal och ledningsfunktioner inom kommunerna. Ett förslag är framtaget där en gemensam kompetensutvecklingsplan ska tas fram för hela länet. Varje kommun måste arbeta med att inventera vilka behov som finns av sådana insatser och åtgärder behöver både göras på kommunnivå och gemensamt för hela länet. Arbetet beräknas starta under hösten 2012, men inventeringar har redan påbörjats, och förmodligen kommer detta arbete att behöva pågå under minst de 2-3 kommande åren. Konsultativt stöd och sällankompetens. Som projektledare har jag begärt att delprojektgrupp 1 fortsätter att precisera och uttolka begreppen. Förmodligen kommer detta arbete att behöva fortsätta även efter beslut i Läns-SLAKO och även här får den Strategiska ledningsgruppen en viktig roll som uttolkar av ansvar och innebörder. Säkra läkaransvaret. Jag har föreslagit att en grupp med representanter från landstinget och kommunerna under våren 2012 börjar jobba med denna fråga. Frågan ägs av landstinget och diskussioner har redan förts om olika modeller för att underlätta kommunernas tillgång till läkare. Det arbete som arbetar med läkares ansvar och medverkan i hemsjukvården kommer också att tangera föregående fråga om konsultativt stöd m.m. och jag förväntar mig att resultatet av detta arbete föreligger under hösten (25)

20 Det finns för övrigt en rad olika åtgärder som föreslås och samtliga delområden kommer att bli föremål för fortsatt utredning, företrädesvis av större eller mindre arbetsgrupper som kommer att få i uppdrag att ta fram underlag för beslut i den Strategiska ledningsgruppen. En stor del av detta arbete bör kunna resultera i åtgärder redan under hösten 2012, medan andra frågor som tydliggörande av ansvar, tröskelprinciper m.m. kommer att behöva vara ett ständigt pågående samverkansarbete mellan huvudmännen. 9.2 Återkoppling Rapporten kommer i sin helhet att återkopplas till Läns-SLAKO och ingå i det beslutsunderlag som samverkansorganet kommer att ha som grund för sina beslut. Återkopplingar kommer också att ske till projektorganisationen, Strategiska ledningsgruppen, fackliga referensgruppen, landstingets råd (pensionärsråd och LRFF) som deltagit i processen och finnas tillgänglig för övriga intresserade via Uppföljning Riskanalysarbetet måste fortsätta och det föreslås att en särskild riskanalys görs i ett senare skede, vilket lämpligen kan göras under hösten Inför ett sådant beslut, som förväntas tas av Strategiska ledningsgruppen, kommer en sammanställning att göras och den ska visa vilka åtgärder som vidtagits, vilka områden som då kvarstår att jobba vidare med. En delrapport lämnas under december 2012 till Strategiska ledningsgruppen och information ges också till Läns-SLAKO. 20 (25)

21 10 Förekommande begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Risk Orsak Bakomliggande orsak Riskanalys Åtgärd CKOC NiF NSC NSV NPÖ NSÖ möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk systematisk identifiering och bedömning av risk den åtgärd som bedöms eliminera eller minska risken Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård Närsjukvården i Finspång Närsjukvården i centrala Östergötland Närsjukvården i västra Östergötland Nationell patientöversikt Närsjukvården i östra Östergötland 11 Bilagor Bilaga 1: Skalor för riskbedömning Bilaga 2: Processbeskrivning över analyserat område Bilaga 3: Lista över alla risker, orsaker och åtgärdsförslag (se separat dokument) 21 (25)

22 Skalor för riskbedömning Bilaga 1 sid 1 (1) Allvarlighetsgrad Katastrofal (4) Dödsfall/självmord Bestående stor funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Betydande (3) Bestående måttlig funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) 1) 2) Förlängd vårdepisod för tre eller fler patienter Förhöjd vårdnivå för tre eller fler patienter 1) Måttlig (2) Övergående funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) 1) 2) Förlängd vårdepisod för en eller två patienter Förhöjd vårdnivå för en eller två patienter 1) Mindre (1) Obehag eller obetydlig skada ) Exempelvis en händelse med ett infektionsutbrott som drabbar flera patienter. 2) Med förlängd vårdepisod avses att vårdkontakterna med en patient i öppenvård blir fler eller att vårdtiden i slutenvård förlängs. Sannolikhet Mycket stor (4) Inträffar för nästan alla patienter Stor (3) Inträffar för många patienter Liten (2) Inträffar för få patienter Mycket liten (1) Inträffar för mycket få patienter 22 (25)

23 Bilaga 2 sid 1 (5) Processbeskrivning för riskanalys av hemsjukvårdsreformen i Östergötland Version: Översikt 0. Hemsjukvård i Östergötland Somatik 2. Rehabilitering 3. Psykiatri 4. Hjälpmedel 5. Habilitering 5. Vårdplan och hemsjukvårdsprocessens faser 5.1 Start 5.2 Pågående vård 5.3 Avslutning 6. Tröskelprincip utan åldersgräns 7. Informationsöverföring och tillgång till data från verksamhetssystem Processbeskrivning för riskanalys av hemsjukvårdsreformen i Östergötland Bilaga 2 sid 2 (5) 0. Hemsjukvård i Östergötland Somatik 1.1 Hemsjukvård upp till ssk-nivå kommunernas ansvar (usk/ssk/dsk,) 1.2 Specialiserad hemsjukvård landstingets ansvar 1.3 Läkarresurser landstingets ansvar 1.4 Konsultativt stöd landstingets ansvar 1.5 Sällankompetens landstingets ansvar Planerade insatser Oplanerade insatser Planerade insatser Oplanerade insatser Läkare Övriga professioner Antibiotikabehandling Blodtransfusioner Intravenös väskte-o nutritionsbeh (okomplicerade Basal palliativ vård (tidigare LAH) Medicin teknik, medicintekniska hjälpmedel 1.6 Under hela dygnet 5. Vårdplan och hemsjukvårdsprocessens faser 5.1 Start 5.2 Pågående vård 5.3 Avslutning 6. Tröskelprincip utan åldersgräns 7. Informationsöverföring och tillgång till data från verksamhetssystem (t ex journaldata) 23 (25)

24 Processbeskrivning för riskanalys av hemsjukvårdsreformen i Östergötland Bilaga 2 sid 3 (5) 0. Hemsjukvård i Östergötland Rehabilitering 2.1 Hemrehabilitering i hemmet kommunernas ansvar (ssk, arbetsterapeut, sjukgymnast) 2.2 Specialiserad hemrehabilitering landstingets ansvar 2.3 Konsultativt stöd landstingets ansvar 2.4 Sällankompetens landstingets ansvar 2.5 Hjälpmedel 5. Rehabiliteringsplan (vårdplan) och vårdprocessens faser 5.1 Start 5.2 Pågående vård 5.3 Avslutning 6. Tröskelprincip utan åldersgräns 7. Informationsöverföring och tillgång till data från verksamhetssystem (journaldata) Processbeskrivning för riskanalys av hemsjukvårdsreformen i Östergötland Bilaga 2 sid 4 (5) 0. Hemsjukvård i Östergötland Psykiatri 3.1. Patienter* med behov av vård- och stödinsatser från både landsting och kommun kommunernas ansvar 3.2 Specialiserad psykiatri landstingets ansvar 3.3 Läkarresurser landstingets ansvar 3.4 Konsultativt stöd landstingets ansvar 3.5 Sällankompetens landstingets ansvar Barn- och ungdomspsykiatri i utrednings- och behandlingsfaserna Planerade insatser Oplanerade insatser 3.6 Under hela dygnet 5. Vårdplan och vårdprocessens faser 5.1 Start 5.2 Pågående vård 5.3 Avslutning 6. Tröskelprincip utan åldersgräns 7. Informationsöverföring och tillgång till data från verksamhetssystem (journaldata) * med långvarig och allvarlig psykisk funktionsnedsättning 24 (25)

25 Processbeskrivning för riskanalys av hemsjukvårdsreformen i Östergötland Bilaga 2 sid 5 (5) 0. Hemsjukvård i Östergötland Hjälpmedel 4.1 Förskrivning av hjälpmedel 4.2 Upphandling av hjälpmedel Gemensamt regelverk Gemensamma utbildningar Mellankommunal samverkan Gemensam leverantör 5. Vårdplan och vårdprocessens faser 5.1 Start 5.2 Pågående vård 5.3 Avslutning 6. Tröskelprincip utan åldersgräns 7. Informationsöverföring och tillgång till data från verksamhetssystem (journaldata) 25 (25)