Ragnar Granit. När operera ep-barn? Dooses epilepsi EKG-fynd vid partiella anfall Antiepileptika efter op

Transkript

1 EPILEPSI Nr 4, 2000 Årgång 13 När operera ep-barn? Dooses epilepsi EKG-fynd vid partiella anfall Antiepileptika efter op PKINSON Parkinson och transplantation Kaffe skyddar? Neuropsykiatriska störningar ALKOHOL Ragnar Granit Valproat i abstinensen Vad är suget? NEUROLOGI OPNs Forskningsstipendier 2000 ADHD/DAMP Markörer vid Alzheimer Ragnar Granit ( ) är en av de stora som verkat inom neurovetenskaperna i Sverige. Han föddes i Finland och deltog i befrielsekriget mot Ryssland Sina universitetsstudier i Helsingfors började han 1919, och då i psykologi, men övergick sedan till medicin och fysiologi, där han kom att göra banbrytande arbeten. För sina arbeten om synen med hjälp av ny bioelektrisk teknik belönades han med Nobelpriset Priset delade han med Haldan Keffer Hartline och George Wald. Senare kartlade han också muskelspindlarnas betydelse. Förutom Nobelpriset tilldelades Ragnar Granit flera andra stora utmärkelser och var hedersmedlem vid många universitet världen över. För att hedra honom bytte Tammerfors Tekniska Universitet namn till Ragnar Granit Institutet. ORION PHMA NEUROLOGI NR

2 Den elektroniska versionen av NEUROLOGI Nr 4, 2000 EPILEPSI När ska ep-barn opereras? Dooses epilepsi genetiskt betingad Metaanalys: Ingen indikation för EEG efter första anfallet Våldsamma occipitala spikes god prognos Vagusstimulering och epilepsidöd Hypoxemi vid partiella epileptiska anfall EKG-fynd vid partiella epileptiska anfall Epilepsiopererades anfallsprognos efter utsättning av antiepileptika PKINSON Transplantation i parkinsonbehandlingen... 7 Kan kaffe skydda mot Parkinson?... 7 Emotionella och sociala påfrestningar... 8 Neuropsykiatriska störningar hos parkinsonpatienter 9 ALKOHOL Valproat i abstinensbehandlingen Höga homocysteinnivåer i alkoholabstinensen Vad är suget efter alkohol? Egenrapportering bättre än GT och CDT NEUROLOGI ORION PHMA NEUROLOGIs Forsknings- och resestipendier Neuropsykiatriska tillstånd hos barn: Hur stort är problemet ADHD/DAMP?... 4 Likvormarkörer vid Alzheimers sjukdom Konferenser Niels Andreasen sammanfattar sin nyligen försvarade avhandling under rubriken Likvormarkörer vid Alzheimers sjukdom. Niels Andreasen är verksamhetschef på Rehabiliteringskliniken vid Piteå Älvdals Sjukhus. Björn Kadesjö, överläkare i Karlstad, har lagt fram en uppmärksammad avhandling om det högaktuella ämnet ADHD/DAMP: Hur stort är problemet egentligen? Årets utdelning av ORION PHMA NEUROLO- GIS Forsknings- och resestipendier redovisas på sidan härintill. Det är synnerligen kvalificerade sökanden till de tusen kronorna. Stipendiekommittén hade svåra beslut att ta, men när väl allt var genomgånget var enigheten total. Stort grattis till alla stipendiaterna! Reglerna för nästa års stipendier ändras något: Summan är densamma: kronor, men utdelningen blir större för var och en som kvalificerar sig. Stipendiesumman delas i fyra lika delar, d.v.s. fyra stipendier om vardera kronor. I ansökan kan även inkluderas resor. Du kan redan nu rekvirera ansökningsblanketter (adress nedan). ORION PHMA NEUROLOGI ges ut av: Orion Pharma AB, Box 334, Sollentuna. Telefon Telefax E-post: info@orion.se Den elektroniska versionen av ORION PHMA NEUROLOGI: Redaktör: Bengt Sternebring, Alkohol- och Narkotikakliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö. Ansvarig utgivare: Erland Bengtson, Orion Pharma AB. Redaktion: Lars Forsgren, Neurologkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, Mårten Kyllerman, Barnmed. klin., Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg, Jan-Eric Wedlund, Neurologkliniken, Huddinge sjukhus, St Sköndals Sjh, Stockholm. Omslagsbild: Ragnar Granit. Upplaga: exemplar per utgivning Tryck: AM-tryck, Hässleholm, 2000 ISSN X Artiklar med fullständigt författarnamn får ej kopieras utan tillstånd ( ORION PHMA) medan artiklar med signatur får kopieras fritt med angivande av källa. Valet av artiklar är fritt och personligt och utgår från redaktionens egna intressen och inriktningar. En gemensam målsättning är dock att innehållet skall vara av såväl kliniskt som vetenskapligt intresse. Originalartiklar kan beställas från närmaste universitetsbibliotek eller från Orion Pharma, Medicinsk Service. 2 ORION PHMA NEUROLOGI NR

3 NEUROLOGI ORION PHMA NEUROLOGI presenterar Forsknings- och resestipendier år kronor Forsknings- och resestipendierna är instiftade av Orion Pharma AB för att främja medicinsk vetenskaplig forskning, kunskapsutveckling och kunskapsspridning inom neuropediatrik och neurologi samt beroendeforskning. Företräde ges för ansökan inom områdena alkohol, epilepsi och extrapyramidala sjukdomar, inkluderande habilitering-rehabilitering inom dessa. Stipendierna har årligen delats ut sedan Enligt förutsättningarna, d.v.s. stadgarna, kan forskningsstipendierna uppgå till kronor och resestipendierna till kronor per ansökan. Årets samtliga ansökningar föll inom ämnesramarna och inlämnades inom stipulerad tid. ORION PHMA NEUROLOGI återkommer med ett lika stort stipendiebelopp under år Förutsättningarna och ansökningshandlingar kan redan nu rekvireras från Orion Pharma. Fullständig information får Du i nästkommande nummer av tidskriften (1/01 som utkommer i februari). Välkommen med Din ansökan! Årets beslut: Det totala stipendiebeloppet ( kronor) fördelades. Beslutet i varje enskilt fall var enhälligt. Vid möjlighet till jäv var vederbörande ledamot varken föredragande eller deltagande i beslut. ORION PHMA NEUROLOGIs resestipendiater för 2000: ORION PHMA NEUROLOGIs forskningsstipendiater för 2000: Patrik Brundin kronor Sektionen för Nervcellsöverlevnad, Wallenbergs Neurocentrum, Universitetssjukhuset, Lund. Cell damage mechanisms in dopaminergic neurons displaying a Parkinson s disease mutation. Deltagande i Neurobiology of Disease Workshop and Society for Neuroscience, Årsmöte i New Orleans, November Jörgen Engel kronor Avd för farmakologi, Göteborgs universitet. Studieresa till Addiction centra i USA för att ta del av deras struktur och organisation. Kristina Källén kronor Institutionen för Klinisk Neurovetenskap, Universitetssjukhuset, Lund. Partial Status Epilepticus; incidence, etiology, and outcome correlated to treatment intensity. Murielle Hellsten Caron kronor Inst för Laboratoriemedicin, avd för Medicinsk Neurokemi, Universitetssjukhuset, Lund. Alkoholens effekter på muskarina receptorers genexpression i nervceller; intracellulära mekanismer. Tove Hallböök kronor Institutionen för pediatrik, Universitetssjukhuset, Lund. Vagusstimulering vid terapiresistent epilepsi, dess effekter på kognition och livskvalitet och dess relation till EEG och sömn. Hans Nissbrandt kronor Avdelningen för farmakologi, institutionen för fysiologi och farmakologi, Göteborgs universitet. Genetisk polymorfism vid Parkinsons sjukdom och Parkinson plus; studier av gener med relevans för nervdegeneration med fokusering på genen för cytokrom p450 2E1. Nästa år delar ORION PHMA NEUROLGI ut 4 stipendier om vardera kronor planera Din ansökan redan nu! Fullständig information i nästa nummer av OPN eller via ORION PHMA NEUROLOGI NR

4 NEUROLOGI Avhandling Neuropsykiatriska tillstånd hos barn: Hur stort är problemet ADHD/DAMP? Av Björn Kadesjö Avhandlingens huvudsakliga frågeställningar är: Hur många barn i en population har ADHD eller DAMP? Skiljer sig barn med DAMP från barn med ADHD? Hur många har autism/ Aspergers syndrom och Tourettes syndrom? Hur ser den tillkommande problematiken ut? Kan metoderna i studien rekommenderas för användning i skolhälsovårdens vardagsarbete? Med neuropsykiatriska tillstånd hos barn avses tillstånd med debut i barnaåren där mentala, emotionella och beteendemässiga symptom dominerar i något skede av barnets utveckling och där biologiska faktorer har en avgörande eller bidragande orsak till att de uppkommit. De vanligaste är uppmärksamhetsstörningar som ADHD och DAMP, autismspektrumstörningar och ticstillstånd t.ex. Tourettes syndrom. Med utvecklingsneurologi- Under sista årtiondet har tidigare i det närmaste okända begrepp som ADHD, DAMP och Aspergers syndrom blivit välkända långt utanför medicinska kretsar och det är många som anser ser sig ha underlag för att ha synpunkter på dem. Nästan dagligen uppmärksammas de i massmedia, ofta med en underton av att det är något suspekt t.ex. för att benämningar skiftat, prevalenssiffror varierat och definitiv orsaksförklaring saknats. Ändå har den vetenskapliga litteraturen under samma tidsperiod vuxit enormt. Däremot har det vid sidan om de välkända studierna från Göteborg av Christopher Gillberg med medarbetare genomförts få studier i Norden utifrån vår syn på barn och barns utveckling, varför denna (och några andra som pågår parallellt) har stor aktualitet. ska störningar avses tillstånd hos barn med försenad eller avvikande utveckling och/eller specifika eller generella inlärningssvårigheter (t.ex. motorikstörningar (developmental coordination disorder, DCD), läs- och skrivsvårigheter, mental retardation). Varför prevalensstudier? Det finns inget prov, test eller undersökning som är diagnostiskt för neuropsykiatriska tillstånd. Vi vet inte vet vad som är den yttersta orsaken: eller som (Barkley 1990) uttrycker det Because ADHD cannot be strictly defined and precisely measured, its true incidence cannot be accurately determined. Utifrån rent vetenskapliga kunskapsbehov finns starka motiv att klarlägga varför uppgifter om prevalens av t.ex. ADHD och autism varierar så mycket som de gör i den vetenskapliga litteraturen och att finna en metodologisk design som tar hänsyn till brister i tidigare studier. Om ett tillstånd som ADHD/ DAMP visas vanligt (t.ex. finns hos 5% av alla barn) och ofta har betydande comorbiditet måste studier av andra tillstånd som t.ex. dyslexi, depression, missbruk undersöka förekomst av t.ex. DAMP för att kunna värdera vad som är betydelsefullt för t.ex. problemutveckling. Vid resursplanering inom sjuk- och hälsovård är det angeläget att veta om det är 1% eller 5% som har problem av stor betydelse för ett barns utveckling, beteende och skolsituation. Om det dessutom är så att tillstånd som tidigare ansetts mycket ovanliga (som autism och Tourettes syndrom) har betydligt högre förekomst måste det få inverkan på resursfördelning och utformning av stöd till dessa speciella grupper. På samma sätt är det betydelsefullt för skolans resursplanering, metodut- 4 ORION PHMA NEUROLOGI NR

5 veckling, pedagogiska synsätt, utbildning av skolpersonal osv. Metodöverväganden Många uppgifter om prevalens av ADHD kommer från studier som använt frågeformulär eller rating scales. Med statistiska metoder har avvikelse eller diagnostisk kategori definierats. Men motsvarar utfall i frågeformulär det vi uppfattar som diagnostisk entitet? Ett annat vanligt upplägg är ett två-stegs förfarande med en inledande screening med frågeformulär och sedan undersökning av utfallsbarn där erfarna kliniker jämför barnets problembild med en golden standard. Screeninginstrumentets validitet, val av golden standard, bortfall i inledande screening liksom missade fall i denna ger osäkerhet i prevalensuppgifter. Vid prevalensstudier av i befolkningen ovanliga tillstånd t.ex. autism krävs för att totalscreening skall vara meningsfull mycket stor population. Flertalet studier utgår istället från att räkna kända fall. Då måste man utgå från att tillståndet är kliniskt så framträdande att alla barn med diagnosen är upptäckta och kända för utredare eller berörd klinisk verksamhet. Men nuvarande kunskap om autismområdet är att det är tillstånd med ett brett spektrum av svårigheter, där lindriga fall och atypiska fall inte säkert kan förväntas vara upptäckta eller kan vara definierade med annan diagnos. Osäkerhetsmomenten i studier med denna design är också många, t.ex. att de som definieras som fall ej är individuellt undersökta. Studien av prevalens av ADHD och DAMP utgår från hur diagnosmanualen DSM-III-R definierar ADHD. Manualen är kategorisk, dvs. definierar vem som har eller inte har tillståndet. Men i ett dimensionellt perspektiv är barn i gränsområdet intressanta. Det kan ju vara så att kriterierna för diagnos är för snäva och att det är fler barn som har problem t.ex. i skolan. Därför är det motiverat att följa en större grupp. Ytterligare utgångspunkter är att man ej kan förvänta sig att barnets problem kommer fram i en relativt kort undersökningssituation och att lärare har större möjlighet än förälder att värdera vad i barnets beteende som är åldersadekvat. Tabell Diagnos Antal Procent 95% Cl DAMP 7 1,7 0,4-3,0 ADHD 8 2,0 0,7-3,3 DCD 11 2,7 1,4-4,0 Subklinisk DAMP 20 4,9 2,8-7,0 Subklinisk ADHD 22 5,4 3,2-7,6 Subklinisk DCD 19 4,6 2,5-6,7 Övriga ,7 Metodik Studien är en populationsbaserad studie av alla barn födda samma årtal som vid studiens början, börjar skolan i Karlstad kommun. 409 barn (från hälften av skolorna, slumpvis utvalda) undersöktes alla med samma metodik såväl i inledande undersökning som vid årliga uppföljningar. Den inledande undersökningen, där motorik, koncentrations- och samspelsförmåga hos varje barn i populationen undersöktes av samma undersökare och barnens föräldrar och lärare intervjuades och fick besvara frågeformulär, skedde i anslutning till skolhälsovårdens hälsokontroll av barn i årskurs 1. Att knyta undersökningarna till skolhälsovårdens ordinarie arbete gjorde det lätt att få acceptans för studiens uppläggning hos alla föräldrar och berörda lärare och bortfall kunde minimeras såväl i den inledande undersökningen som vid uppföljningar. Kopplingen till skolhälsovårdens ordinarie arbete gjorde dock att enkla/tidsbesparande metoder måste väljas. Studiens styrka är att alla barn i en population utan inledande screening, med mycket lite bortfall, studerats på samma noggranna sätt. Gruppen är dock relativt liten med de svårigheter att generalisera resultaten NEUROLOGI som det innebär. I studien följdes barnen under sina första fem år i skolan. Alla barn i gruppen undersöktes vid upprepade tillfällen bl.a. utvecklingen av motorik, språk och inlärningsförmåga, speciellt deras läsning. Förekomst av beteendeproblematik studerades genom att lärare och föräldrar besvarade psykometriskt väl utprövade formulär. Barn med speciella svårigheter har undersökts individuellt, t.ex. vid misstanke om autism och Touretts syndrom med kompletterande fördjupade undersökningar. Då de barn i populationen som visade sig ha Tourette syndrom hade en så sammansatt problembild analyserades också barn med diagnostiserad Tourette syndrom för att jämföra comorbiditet i en klinisk grupp med barn från populationsstudien. Den diagnostiska värderingen av förekomst av DAMP, ADHD och DCD (developmental cordination disorder) vilar på läkarundersökning av varje barn, bland annat av deras motorik, och intervju med barnets förälder och lärare. Följande diagnostiska avgränsningar användes: För diagnos ADHD skulle barnet uppfylla (enligt intervju med lärare samtidigt som förälder också uppfattade förekomst av betydande problem) kriterierna för ADHD enligt DSM-III-R som vid tiden för studien var den diagnostiska manual som definierade ADHD. För diagnos DAMP krävdes förutom förekomst av ADHD också utfall i den motoriska undersökningen. De som enbart hade motorikproblem men ej betydande koncentrationssvårigheter definierades ha DCD. Förutom de som klart uppfyllde kriterier för diagnos ADHD bedömdes det som ovan nämnts intressant att också studera de barn som av lärare uppfattades ha koncentrationsproblem men som ej strikt uppfyllde kriterier för diagnos och kom att utgöra en relativt stor grupp med subklinisk DAMP respektive ADHD (hade 5-7 ADHD-kriterier enligt DSM-III-R som kräver 8 eller fler för diagnos). ORION PHMA NEUROLOGI NR

6 NEUROLOGI Resultat Prevalens av DAMP och ADHD var 3,7%, (5,3% av pojkarna och 1,6% av flickorna). Det var ingen tvekan om att problembilden hos dessa barn var kliniskt betydelsefull. Ytterligare 10,3% av barnen hade tillstånden i subklinisk form med i flera fall klart betydelsefulla problem för t.ex. skolprestationer men ej så att de vid tiden för studien uppfyllde kriterierna för diagnos. Barn med ADHD, DCD och framför allt DAMP har mycket mer av svårigheter i de olika uppföljningarna, såväl skol- och inlärningsrelaterade problem som beteendeproblem. Förekomst av Tourette syndrom För diagnosen Tourette syndrom krävs förekomst av såväl motoriska som vokala tics av betydande svårighetsgrad. I studien kartlades om barnen hade tics, i årskurs 1 via intervju och i årskurs 4 via frågeformulär. De barn som hade kombinerade tics undersöktes individuellt. 1,1% av barnen i populationen (5 st. varav 4 pojkar) hade Tourette syndrom. Av dessa hade tre också DAMP eller ADHD. Problembilden hos barn med känd diagnos Tourette syndrom (58 stycken i åldern 5-15år, utgörande 0,15% av alla barn i denna ålder) analyserades. Flertalet hade en sammansatt problematik. 2/3 uppfyllde kriterierna för ADHD/DAMP. 1/3 hade allvarliga utagerande beteendeproblem (conduct disorder) och lika många svåra tvång. 22% hade betydande grad av autismliknade svårigheter, framför allt empatisvårigheter och rutinbundet beteende. Störande sexualiserat beteende, framför allt coprolali fanns hos nästan hälften. Vad gäller inlärningsproblem var alla utom ett barn normalbegåvade men ¼ hade dyslexi. Förekomst av autismspektrumstörning Via förfrågan till berörda verksamheter kartlades kända fall av autismspektrumstörning hos barn i hela åldersgruppen. Dessa, samt de barn som föll ut i frågeformulär (ASSQ Asperger syndrome and high function autism questionnaire) till lärare i årskurs 5, undersöktes med specifik metodik av oberoende undersökare. 1,2% (n=9) av barnen i hela åldersgruppen hade någon form av autismspektrumstörning (autism 0,6%, Asperger syndrom, 0,5%, autismliknande tillstånd, 0,1%). Komorbiditet Studien visade att det fanns en mycket betydande överlappning mellan olika tillstånd. 87% av de barn som uppfyller kriterier för ADHD hade minst en comorbid störning och 67% minst två (motsvarande siffror för normalgruppen 17% och 3%). De vanligaste samtidiga tillstånden var trotsproblematik, läs- och skrivsvårigheter och motoriska problem. Det är möjligt att identifiera barn med neuropsykiatriska och utvecklingsneurologiska problem tidigt Sammanfattning Det är möjligt att identifiera barn med neuropsykiatriska och utvecklingsneurologiska tillstånd tidigt under deras skolgång med relativt enkla undersökningsinstrument. Andelen barn som uppfyller strikta kriterier för ADHD och DAMP var i nivå med vad man kan förvänta utifrån vad som anges i DSM-III-Rmanualen och i nivå med vad andra svenska studier visat med något anorlunda forskningsdesign. Tillstånd som ADHD och framför allt DAMP hade mycket stor inverkan på skolprestationer och för fortsatta beteendeproblem. Det är mycket ovanligt med rena ADHD-tillstånd utan nästan alla har en blandad problematik. Även gruppen subklinisk ADHD och DAMP skiljer sig signifikant från normalgruppen och bör ha rätt till förståelse för sina specifika behov i t.ex. skolan även om de ej uppfyller kriterier för diagnos. Gruppen barn med autism var mycket vanligare än vad som tidigare visats. Prevalens av autism har länge angetts vara 2-4/ men det finns flera forskare inom området (t.ex. Lorna Wing) som anser att det finns underlag att tro att omkring 1% av barn i skolåldern har någon form av störning inom autismspektrum, d.v.s. i nivå med resultaten i denna studie. Antalet barn med Asperger syndrom överensstämmer med resultat från en populationsstudie från Göteborg. Även Tourette syndrom var vanligare än vad som tidigare visats (cirka 5/10 000). Nu finns det dock ytterligare två internationella studier som anger prevalens i samma eller t.o.m. större storleksordning än i denna. Det innebär att Tourette syndrom är så pass vanligt att det är angeläget att de som möter barn som utredare, behandlare och som pedagog känner till denna ofta komplicerade problematik. Både barnen med Tourette syndrom från populationsstudien och från den kliniska gruppen hade en sammansatt problematik och flera fall överlappande mot Aspergers syndrom vilket inte tidigare visats. Det var snarast undantag att de neuropsykiatriska tillstånden förekom som isolerad problematik utan var nästan alltid förenad med andra problem. Detta måste man utgå från i såväl utredning och behandlingsuppläggning som i forskning Sammantaget är det barn som behöver mycket förståelse och stöd i sin uppväxt- och skolsituation. Med kunskap om hur den dystra prognos som tidigare studier av t.ex. ADHD visat, finns alla skäl att utveckla omhändertagandet av denna stora grupp barn såväl inom sjukoch hälsovård som inom förskola/ skola. 6 ORION PHMA NEUROLOGI NR

7 Transplantation i parkinsonbehandlingen Hagell P, Crabb L, Pogarell O, Schrag A, Widner H, Brooks DJ, Oertel WH, Quinn NP, Lindvall O. Health-related Quality of Life Following Bilateral Intrastriatal Transplantation in Parkinson s Disease. Movement Disorders 2000; 2: Intrastriatal transplantation av embryonal dopaminerg vävnad är en ny experimentell metod för att behandla Parkinsons sjukdom. Kliniska försök har visat att transplantatet kan överleva och ge terapeutiskt värdefulla förbättringar med minskat behov av levodopa och minskad off-tid, samt minskad rigiditet och hypokinesi. Hos fem patienter som genomgått bilateral transplantation till kaudatus och putamen har man mätt hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) med hjälp av Nottingham Health Profile (NHP), i avsikt att undersöka transplantatens inverkan på HRQoL och bedöma värdet av sådant mått i samband med restorativ behandling. Resultaten visar förbättrad HRQoL efter transplantation och hos enskilda patienter till och med slående förbättringar inom olika domäner av NHP, liksom inom NHP stress index (NHPD). De mest uttalade förbättringarna observerades för fysisk rörlighet, emotionella reaktioner och energi. Dessa resultat visar att transplantationer kan ge förbättringar inom de flesta områden inom HRQoL och att HRQoL ger viktig information i tillägg till de vanliga symtomorienterade skalorna. Dock återstår att utveckla ett optimalt instrument för mätning av HRQoL för parkinsonpatienter. Patienter som transplanterats i Lund brukar vara välundersökta. Nu har man lagt till undersök- ning av livskvaliteten till övriga undersökningar för 5 patienter. Mätningar av livskvalitet börjar bli vanligare i olika sammanhang och kan tyckas vara ett självklart resultatmått inom sjukvården. Att ge mått PKINSON på livskvalitet är dock inte oproblematiskt. Speciellt om man vill följa förloppet kan det vara vanskligt att använda något enstaka instrument. När man skrapar litet på ytan visar det sig att definitionerna för grundläggande begrepp ofta är oklara, t.ex. vad som menas med hälsa, välbefinnande, livskvalitet etc. Det är klart att det inte finns ett entydigt och enkelt samband mellan funktionsnedsättning och aktivitetsnedsättning (enl. WHO) och livskvalitet, och att det därför är viktigt att försöka lägga till mått för livskvaliteten i redovisningen av alla behandlingar, inte bara vid transplantationer. Ett ökat intresse för dessa frågor välkomnas varmt. För att bli bra kommer det att krävas en hel del arbete. Risken finns annars att instrumenten inte mäter livskvaliteten, utan något annat, t. ex. hur nöjd patienten varit med behandlingen. jew Kan kaffe skydda mot Parkinson? Webster G, Abbot RD, Petrovitch H, Morens DM, Grandinetti A, Tanner CM, Tung KH, Masaki KH, Blanchette PL, Curb JD, Popper JS, White LR. Association of Coffee and Caffeine Intake With the Risk of Parkinson s Disease. JAMA 2000;283: Avsikten var att undersöka sambandet mellan intag av kaffe och koffeinhaltiga produkter och Parkinsons sjukdom och data analyserades från 30 års uppföljning av japan-amerikanska män ( år) som deltagit i den prospektiva longitudinella Honolulu Heart Program och som inkluderades i studien mellan 1965 och Under uppföljningstiden insjuknade 102 män i Parkinsons sjukdom. Åldersjusterad incidens av parkinsons sjukdom minskade övertygande med ökad mängd kaffeintag, från 10,4 per person/år hos de som inte drack kaffe alls, till 1,9 per personår hos dem som drack åtminstone 8 dl kaffe/dag (p<0.001). Liknade resultat gällde totalt koffeinintag och koffein från källor andra än kaffe. Konsumtion av ökande mängd kaffe var också korrelerat till lägre risk för Parkinsons sjukdom hos personer som aldrig hade rökt, hos de som hade slutat röka och hos aktuella rökare. Andra ämnen i kaffe, t.ex. niacin, var inte korrelerat till parkinsonincidens, inte heller intag av mjölk och socker. Resultaten tyder på att högre kaffeförbrukning är associerat med lägre incidens för Parkinsons sjukdom. Data talar för att effekten beror på koffeinintaget och inte andra ämnen som finns i kaffet. I denna studie av män under 30 år fanns ett samband mellan högt kaffeintag och lägre incidens av Parkinsons sjukdom. Det finns experiment som visar att koffein kan verka som adenosinreceptorantagonist. Adenosinagonister hos råtta kan minska lokomotoraktiviteten. Koffein givet till möss som gjorts dopaminfattiga kan förhindra akinesi. Koffeinet kan ha en indirekt antiparkinsoneffekt genom att verka via minskad adenosinaktivitet. Någon övertygande studie som bekräftar detta tycks dock inte finnas. Att kartlägga födointaget kräver sin speciella metodik och är behäftad med felkällor. Koffein tycks på något sätt minska incidensen för Parkinsons sjukdom. Man tror mest att det kan röra sig om en modifiering av symtomen mer än ett verklig neuroprotektion. jew ORION PHMA NEUROLOGI NR

8 PKINSON Emotionella och sociala påfrestningar Aarsland D, Larsen JP, Lim NG, Tandberg E. Mental symptoms in Parkinson s disease are important contributors to caregiver distress. Int. J. Geriat. Psychiatry 1999;14: Avsikten var att undersöka emotionella och sociala påfrestningar för den som tar hand om patienter med Parkinsons sjukdom och undersöka vilken betydelse de motoriska respektive de mentala symtomen hos den parkinsonsjuke har för vårdarens situation. Designen var en populationsbaserad studie som utnyttjade frågeformulär med egenrapportering för att skatta vårdarens påfrestningar, och skattningsskalor för att bedöma patientens symtom. Populationen utgjordes av personer i kontakt med neurologi och psykiatrisk äldrevård i Stavanger, Norge. Studiepopulationen utgjordes av anhöriga till 94 hemmaboende patienter med Parkinsons sjukdom. Som kontrollgrupper användes dels patienter med diabetes mellitus, dels friska äldre. Sociala och emotionella påfrestningar hos vårdgivaren, inkluderande mätningar med Relative Stress Scale, Beck Depression Inventory och General Health Questionnaire, utgjorde utfallsmåtten. Resultaten visade att anhöriga (caregiver), speciellt hustrur, uppvisade allvarligare depression, och mer trötthet, ledsnad, och mindre livstillfredsställelse jämfört med friska äldre kontroller. Lineär regressionsanalys visade att faktorerna hos patienten som gav mest påfrestning för anhöriga var depression, funktionell och kognitiv nedsättning, agitation, vanföreställningar och avvikande beteende. För den anhörige innebär det stora emotionella och sociala påfrestningar att ta hand om en parkinsonsjuk, vilket understryker vikten att också intressera sig för den anhöriges behov. Mentala symtom var den mest påfallande prediktorn att framkalla påfrestningar för den anhörige. Att identifiera och behandla sådana symtom hos den sjuke kan bidra till att minska stressen för den anhörige. Artikeln tar upp svårigheter ur den anhöriges synvinkel och undersökningen visar att mentala symtom är viktig del i svårigheterna när en familj drabbas av Parkinsons sjukdom. Samma författare har också visat hur vanligt det är med mentala symtom hos parkinsonsjuka (se referat motstående sida (Neuropsykiatriska störningar hos parkinsonpatienter). Det framgår att de anhörigas situation kan vara svår, och i många fall lika svår som för andra med en kronisk sjukdom. Det som bidrar till de största påfrestningarna för anhöriga tycks vara det som också påver- kar patienten mest, nämligen depression och ångest. Fysiska svårigheter verkar vara lättare att tackla. Det tycks också vara så att med Viktigt att inte bara beakta patientens tillstånd, utan även den anhöriges situation adekvat och bättre stöd till anhöriga, kan patienten bo hemma längre, och man jämför med situationen för anhöriga till dementa. Den anhörige som bor tillsammans med den sjuke drabbas mest, naturligt nog, men även andra släktingar berörs (döttrar och söner). Från praktisk klinisk utgångspunkt blir det alltså viktigt att inte bara beakta patientens tillstånd, utan även den anhöriges situation, för att få ett bra behandlingsresultat. Detta känner nog de flesta parkinsondoktorer till, men är vården organiserad så att man kan tillgodose de anhörigas behov? jew 8 ORION PHMA NEUROLOGI NR

9 PKINSON Neuropsykiatriska störningar hos parkinsonpatienter Aarsland D, Larsen JP, Lim NG, Janvin C, Karlsen K, Tandberg E, Cummings JL. Range of neuropsychiatric disturbances in patients with Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67:492 6 Kognitiva och emotionella störningar är vanliga vid Parkinsons sjukdom. De flesta tidigare undersökningar av psykopatologi vid Parkinsons sjukdom har fokuserat på en enstaka psykiatrisk diagnos eller ett enstaka tillstånd. Avsikten med föreliggande studie var att beskriva omfånget av neuropsykiatriska störningar hos en representativ grupp parkinsonpatienter. Gruppen bestod av 139 patienter och utgjorde 93% av de patienter som ingick i en epidemiologisk studie i Rogaland, Norge, och som hade överlevt 4 år efter den första undersökningen. Diagnosen Parkinsons sjukdom baserades på publicerade kriterier. Neuropsykiatriska symtom skattades med hjälp av neuropsychiatric inventory (NPI)", en strukturerad intervju riktad till patientens vårdare (caregiver), och som skattar frekvens och intensitet av 10 psykiatriska symtom under den senaste månaden.). Minst ett psykiatriskt symtom rapporterades hos 61% av patienterna. Det vanligaste var depression (38%) och hallucinationer (27%), och de ovanligaste var eufori eller disinhibition. De högsta intensiteterna rapporterades för depression, apati och hallucinationer. Faktoranalys visade att hallucinationer, illusioner och irritabilitet hörde samman, och ångest-oro och apati tillhörde en annan faktor. Psykiatriska symtom var vanligare bland patienter som levde på sjukhem jämfört med dem som levde i eget hem, och samvarierade med sjukdomsgrad och kognitiv svikt, men inte med ålder eller sjukdomsduration. Man fann heller inget samband med sidolokalisation av Parkinsons sjukdom. Studien betonar betydelsen av psykiatriska symtom vid Parkinsons sjukdom. Den behandlande läkaren behöver fokusera också på de emotionella och kognitiva störningarna vid Parkinsons sjukdom och inte bara de motoriska. De 10 symtomen var illusioner, hallucinationer, motorisk oro (agitation), depression, ångest (anxiety), eufori, apati, disinhibition, irritabilitet, och avvikande beteende (aberrant motor behaviour. Av de 139 patienterna bodde 36 på sjukhem: 39% hade inga neuropsykiatriska symtom, 16% hade ett symtom, 20% hade 2 symtom och 25% hade 3 eller flera symtom. Problem finns hos majoriteten av patienterna, och många hade fler än ett symtom. Trots att psykiska symtom är vanliga vid Parkinsons sjukdom, och kan utgöra mycket stora problem vid avancerad sjukdom, ägnas förvånansvärt litet vetenskapligt intresse åt detta område. På senare år har ett ökat intresse dock kunnat noteras. Depression har uppmärksammats som ett av de tillstånd som kanske mest av alla nedsätter livskvaliteten hos parkinsonpatienten. Med ökat intresse följer också ökad insikt om att konventionella instrument som mäter symtom hos i övrigt friska (d.v.s. inte hjärnskadade) personer, inte passar för parkinsonsjuka. Man behöver instrument anpassade för Parkinsons sjukdom. Psykiska problem vid avancerad sjukdom Inte förvånade finner man att psykiska problem är vanligare vid avancerad sjukdom och vid demens, samt att personer som bor på sjukhem har mer problem än andra. Ofta är det just de psykiska symtomen som gör det omöjligt att bo kvar hemma. Det som kanske kan vara överraskande är den höga siffran, 61% av parkinsonpatienterna har minst ett påfallande psykiatriskt symtom i en representativ grupp patienter. Sjukdomsdurationen i denna grupp var 12,6 år, medelåldern 74,4 år, 36 % var dementa. De dementa var betydligt äldre än övriga. Uppmärksamhet och behandling av depression hos parkinsonsjuka är alltså viktigt, men även den svåra konsten att behandla hallucinationer, förvirring, oro och ångest. Farmakologisk behandling Moderna parkinsonmediciner ger ju stora möjligheter att behandla grundsymtomen, men bidrar samtidigt till att risken för psykiska biverkningar har ökat. Moderna medel mot depression och psykoser har gjort det möjligt att behandla även dessa tillstånd. Den medikamentella behandlingen kan på så sätt bli mycket invecklad och kräva fingertoppskänsla. jew ORION PHMA NEUROLOGI NR

10 NEUROLOGI Avhandling Likvormarkörer vid Alzheimers sjukdom Av Niels Andreasen Foto: Urban Jonzon Demenssjukdomen har funnits i alla tider. Förr var diagnostiken inte så viktig man kunde ju ändå inte göra något och omhändertagandet skedde inom familjen. I dagens samhälle där flergenerationsboendet är övergivet, har behovet av en säker diagnos ökat för rätt nivå på omhändertagandet, inte minst när någon form för skyddad bostad kommer i fråga. Med nuvarande och kommande mediciner för behandling av Alzheimers sjukdom (AD) ökas kraven på en riktig diagnos ytterligare. Därför anser man i dag att alla personer som misstänks ha en demenssjukdom bör utredas så snart som möjligt. Rätt diagnos ger även samhället möjlighet till ett gott psykologiskt och socialt omhändertagande av patienten. Fram till nu har diagnostiken av AD, som svarar för cirka 80% av alla demensfall, vilat på relativt vaga kliniska exklusionskriterier (NINDS-ADRDA). Fastställandet av sjukdomen har varit säker först vid obduktion. En rad studier har visat en diagnostisk säkerhet på 65% till högst 90%, och det i material från akademiska centra, som är speciellt intresserade av demensproblematiken. En lägre diagnostisk säkerhet kan därför misstänkas på landsortsnivå och fram för allt i primärvården. Traditionell utredning Den traditionella utredningen innehåller en noggrann anamnes båda från patienten och från närstående samt en omsorgsfull klinisk undersökning inklusive neurologisk, psykiatrisk och kognitiv status. Laboratorieundersökning av blodet fokuseras på att utesluta annan somatisk sjukdom, då vi hittills inte har haft något brukbart prov för diagnostiken av AD. CT-skalle bör ingå dels för att utesluta annan intracraniell åkomma, men även för en visuell skattning av graden av atrofi och vitsubstansskada. EEG är av god hjälp vid utredningen. De typiska fynden är nedgång i alfaaktivitet och ökat inslag av långsam delta- och theta-aktivitet, samtidigt som man får vetskap om eventuell fokalitet. Vid AD ses makroskopiskt en atrofi av hjärnbarken med skrumpning och bredökning av hjärnfårorna, speciellt i frontal- och temporalloben. Mikroskopiskt är bildning av neurofibrillära tangles (NFT), senila plack (SP) samt degeneration av neuroner och synapser de grundläggande förändringarna vid AD och just det som Alois Alzheimer beskrev i sin case-rapport 1907 och som givit namn till sjukdomstillståndet. I sökandet efter biomarkörer har man fokuserat på sådana som speglar dessa förändringar. Trots intensiv forskning har detta sökande inte varit framgångsrikt i blodet, troligen på grund av blodhjärnbarriären. Dessbättre har vi i likvor (CSF) kunnat identifiera flera proteiner som avspeglar ovannämnda förändringar. Detta förefaller också mera rimligt då CSF är i direkt kontakt med hjärnans extracellulära vätska och således kan ses som ett fönster till hjärnan. Quincke introducerade lumbalpunktionen redan Komplikationsfrekvensen är låg ffa hos personer över 65 år då postlumbal huvudvärk uppträder hos mindre än 2%. En likvorelfores ger oss möjlighet att bedöma eventuell blod-hjärna barriär skada, samtidigt som man kan konstatera eventuell infektion i hjärnan, och på så sätt behöver man inte bekosta specifika test som t. ex. borrelia, syfilis eller HIV. Tau-protein Tau-protein är ett normalt förekommande fosforprotein som syntetiseras i neuronerna. Dess uppgift är att binda till mikrotubuli i axonerna och som en del av cytoskelettet öka stabiliteten av neuronet. I AD 10 ORION PHMA NEUROLOGI NR

11 NEUROLOGI hyperfosforyleras tau och återfinnes då i neurofibrillära tangles, som är en av de definierande förändringarna i sjukdomen. Tau-proteinet återfinns i CSF där det kan mätas. Vid AD får man en kraftig förhöjning, som är stabil över större delen av sjukdomen. Man kan således påvisa förhöjningen redan hos patienter med lätta minnesstörningar (MCI) som senare utvecklar AD. Förhöjningen är oberoende av patienternas kön och ålder eller av hur aggressiv sjukdomen är. I dagsläget används en kommersiell mätmetod (ELISA) som mäter total tauprotein, alltså både normalt och hyperfosforylerat tau. Detta innebär att provet mera är ett mått på den totala neuron(axon)degenerationen, men studier har visat att det korrelerar väl med det hyperfosforylerade tau vid AD. Extremt höga värden ses vid Creutzfeldt-Jakob s sjukdom, men även i det akuta skedet av ett stroke ses en klar förhöjning av total tau. Senila plack Den andra viktiga förändringen vid AD är senila plack. Dessa plack består av nedbrytningsprodukter av amyloid precusor protein (APP) kallad ß-amyloid (Aß). APP metaboliseras på två sätt. Den vanligaste De biokemiska markörerna är komplement i demensutredningen Figur Neuron med AD-förändringar (>90%) leder till ett kortare, icke amyloidbildande protein, som slutar vid Val-40 (Aß 40). Den mer ovanliga nedbrytningen av APP ger ett lite längre fragment Aß 42, och detta är till skillnad från Aß 40 inte vattenlösligt och fäller därför ut i hjärnan som SP. Denna utfällning tar sig uttryck i en sänkt mängd Aß 42 som kan secerneras till det extracellulära rummet och därmed till CSF. Därför får man låga värden av Aß 42 i CSF vid AD och det kan mätas med en kommersiell ELISA. Nivån av CSF-Aß 42 är konstant under sjukdomsförloppet, är oavhängig av kön och ålder och ses sänkt redan hos MCI-patienter som sedan utvecklar AD. Om man kombinerar mätning av CSF-tau och CSF-Aß 42 uppnår man en sensitivitet för AD på 94% samt en specificitet mot friska kontrollindivider på 89%. Detta är värden som ligger väl över rekommendationerna i konsensusrapporten The Ronald and Nancy Regan Research Institute of the Alzheimer s Association and the National Institute on Aging Working Group Priset för analys av de två markörerna är överkomligt och kostar i dagsläget cirka 800 kronor på det neurokemiska laboratoriet, Mölndals sjukhus. Till slut är det viktigt att understryka att dessa biokemiska markörer inte ersätter den tidigare demensutredningen, utan skall mer ses som ett komplement. De kan vägleda framför allt den kollega som inte dagligen diagnostiserar AD. Vidare har markörerna också den fördelen att de är positiva vid de mycket tidiga stadierna av AD där diagnosen är svårast att ställa och där fallgroparna är flest. Med nuvarande behandling (acetylkolinesterashämmare) och kommande (ßoch γ-sekretashämmare) ökar behovet kraftigt av tidig och säker diagnos. Med AD-patienter i Sverige tillhör AD en av våra folksjukdomar. ORION PHMA NEUROLOGI NR

12 EPILEPSI Utmärkt översiktsartikel När ska ep-barn opereras? Wyllie E. Surgical treatment of epilepsy in children. Pediatr Neurol 1998; 19: De kritiska faktorer som avgör om ett barn är kandidat för epilepsikirurgi är medicinresistenta, handikappande anfall och en lokaliserbar epileptogen zon som ligger så till att den kan avlägsnas utan att man riskerar oacceptabla förluster av funktion. Barn har mindre fokala epileptiforma förändringar än vuxna och nervsystemets mognad ger upphov till ovanliga effekter t. ex. infantil spasm med hypsarrytmi vid en fokal lesion. Kognitiva och psykosociala faktorer måste utredas och bedömas på annat sätt hos barn än hos vuxna p. g. a. mognaden och möjligheterna till plasticitet. Resultaten hittills talar för att barn i alla åldrar skall övervägas för kirurgi om de har en svår, resistent och lokalisationsrelaterad epilepsi. Iden här översiktsartikeln går man igenom resektioner temporalt, extratemporalt, multilobärt och kommenterar anatomisk och funktionell hemisfärektomi och epilepsikirurgi på spädbarn. Temporalobsresektion görs ibland p.g.a. hippokampusskleros, men oftare för fokal kortikal dysplasi eller låggradiga tumörer. Extratemporala och multilobära resektioner är vanliga i barnmaterial. Den största andelen med full anfallsfrihet uppnår man med hemisfärektomi vid Sturge-Weber, gamla infarkter av cerebri media, hemimegalencephali och Rasmussens encefalit. De sista två diagnoserna är också orsaker bakom epilepsikirurgi på spädbarn. Effekten av kirurgi skall vägas mot effekten av mångårig medicinering och anfall. Artikeln ger en utmärkt introduktion till dagsläget i denna gren på det terapeutiska trädet. mk Dooses epilepsi genetiskt betingad Doose H, Lunau H, Castiglione E, Waltz S. Severe idiopathic generalized epilepsy of infancy with generalized tonic-clonic seizures. Neuropediatrics 1998; 29: barn med inklusionskriterierna: anfallsdebut med spontana eller feberutlösta toniskt-kloniska anfall (GTCS) under de första 5 åren, frånvaro av cerebral lesion eller progressiv sjukdom, fortsatt förlopp med täta GTCS, medicinresistens. De första anfallen var ofta långa och sidoväxlande, hos hälften tillkom nyckfulla myokloniska och astatiska anfall. Med tiden blev bilden alltmer blandad med komplext partiella och toniska anfall. Mental retardation var genomgående. Mortaliteten var 9% och bara 11% uppnådde 2 års anfallsfrihet. EEG var i början normalt och visade sedan diffus 4-7 Hz rytm, oregelbundna spike-waves eller fokala sharp waves. Familjehistorien och EEG hos probanderna och deras släktingar talade starkt för bakomliggande genetiska faktorer. Denna epilepsiform liknar i mycket andra mer eller mindre väl definierade typer som svår myoklonusepilepsi hos spädbarn (SMEI), myokloastatisk epilepsi, absensepilepisi med GTCS. Den vanligaste debuten för denna svåra epilepsiform är feber. Tyvärr sammanfaller debuten ofta med det allmänna vaccinationsprogrammet vilket kan leda till svåra överväganden. Det aggressiva förloppet och inslaget av myoklonier gör att progressiva encephalopatier som t. ex. ceroidlipofuscinos måste övervägas. I motsats till Lennox-Gastaut syndrom är toniska anfall ovanliga. Påverkan på barnets utveckling märks tidigt och majoriteten utvecklar en svår mental retardation. Terapeutiskt eget är författarens erfarenhet att det enda antiepileptikum som gav en påtaglig anfallsreduktion var bromid. Dooses epilepsi är inte en distinkt entitet, men en definierbar epilepsi som beror av en genetiskt sårbarhet och finns i ett brett spektrum av liknande epileptiska tillstånd. mk 12 ORION PHMA NEUROLOGI NR

13 EPILEPSI Metaanalys: Ingen indikation för EEG efter första anfallet Våldsamma occipitala spikes god prognos Gilbert DL, Buncher CR. An EEG should not be obtained routinely after first unprovoken seizure in childhood. Neurology 2000;54: Här redovisas en studie av flera studier. Först går man till MEDLINE och letar efter studier som publicerats mellan åren 1980 och 1998 och som belyser risk för nytt anfall efter ett första oprovocerat epileptiskt anfall. Man fann fyra arbeten från fyra olika länder med tillsammans 831 studerade barn. Sedan beräknades sensitiviteten av EEG som genomförts efter ett första anfall, d.v.s. andelen patologiska EEG hos barn som fick nya anfall i förhållande till alla dem som inte fick nya anfall. Sensitiviteten var 61%. Specificiteten av EEG, som utförts efter ett första anfall, d.v.s. andelen normala EEG hos barn som fick något återfall i förhållande till alla barn som inte fick återfall. Specificiteten var 71%. Slutsatsen var att den information man fick av en rutinmässigt genomförd EEG-undersökning efter ett första anfall hos barn var för liten för att kunna ligga till grund för någon behandlingsrekommendation för de flesta patienterna. Man måste individualisera. Det är en intressant s.k. metaanalys studie av studier. Slutsatserna är viktiga. Rutin- EEG efter ett första anfall blir gärna rutinåtgärd på våra akutmottagningar. Det är ett otyg att förfalla till detta! Vad barn och föräldrar behöver är en omdömesgill akutbedömning och ett återbesök. Det är i ett lugnt skede som man ska gå igenom konsekvenserna för barnet som haft ett första anfall. Vid upprepade anfall är EEG-indikationen klar och behandling oftast motiverad, för då har barnet enligt definitionskriterierna epilepsi. mk Verotti A, Domizio S, Melchionda D, Guerra M, Mucedola T, Onofrj M, Chiarelli F, Sabatino G. Stormy onset of benign childhood epilepsy with occipital paroxysmal discharges. Child s Nerv Syst 2000;16:39 9 Sex barn i åldrarna 4-10 år insjuknade i svåra epileptiska anfall med 6-14 timmars medvetslöshet. I samtliga fall föregicks anfallet av visuella symtom i form av färgade ringar. Akut CT var normal i alla fall. Interiktalt EEG visade kontinuerlig eller praktiskt taget kontinuerlig epileptiform aktivitet occipitalt, som släcktes ut då barnen öppnade ögonen. Sju års uppföljning visade att enbart två hade behandlats med antiepileptika. En av dem fick ytterligare anfall med visuella symtom. Av de fyra som inte fick behandling var det en som fick ytterligare anfall. Benign barnepilepsi med occipitala spikes är en viktig entitet att känna till. Av och till ser vi dessa patienter som med automatik som regel hamnar på intensivvården och misstänks ha encefalit eller hjärnblödning. Akutsituationen är oroande. Upplösningen får man med rätt utfört EEG, som tas ett par veckor efter tillbudet. Märkligt nog tycks barnen oftast bara få detta enda, våldsamma anfall varför prognosen är god. mk ORION PHMA NEUROLOGI NR

14 EPILEPSI Vagusstimulering och epilepsidöd Annegers JF, Coan SP, Hauser WA, Leestma J. Epilepsy, vagal nerve stimulation by the NCP system, all-cause mortality, and sudden, unexpected, unexplained death. Epilepsia 2000; 41: Vagusstimulering är en behandlingsmetod som de senaste tio åren har använts vid vissa fall med svårbehandlad epilepsi. Vid införande av en ny behandlingsmetod är man förutom effekt på anfallen intresserad av om behandlingen påverkar mortaliteten vid epilepsi, både den allmänna dödligheten och den plötsliga oväntade döden vid epilepsi (SUDEP: sudden unexpected death in epilepsy). Förhoppningen är naturligtvis att mortaliteten ska minska men detta kan man inte ta för givet utan det kan ju också vara så att mortaliteten ökar p.g.a. olika negativa effekter av behandlingen. Således finns goda motiv för att undersöka eventuella effekter på mortaliteten vid införandet av ny behandling. Mortaliteten i en kohort som behandlades med vagusstimulering undersöktes. Patienterna utgjordes dels av deltagare i klinisk prövningar i USA och dels av personer som fått behandling i vanlig klinisk praxis. Uppgifter om antal personer med vagusstimulator, ålder, kön och uppföljningsdata erhölls av företaget som tillverkar stimulatorerna. SUDEP definierades som plötslig oväntad död under normal aktivitet hos en person med känd epilepsi utan andra alarmerande sjukdomar. Någon uppenbar känd medicinsk orsak till dödsfallet får inte finnas och döden ska ej vara direkt orsakad av ett epileptiskt anfall eller status epileptikus. Om alla ovanstående kriterier uppfylls och obduktion utförts klassificeras det som ett definitivt fall av SUDEP, och om obduktion saknas som trolig SUDEP. Möjlig SUDEP innebär att obduktion saknas och informationen är bristfällig om omständigheterna kring dödsfallet men SU- DEP kan inte uteslutas. Sammanlagt patienter följdes under personår efter erhållande av stimulator. Mortaliteten i kohorten var förhöjd jämfört med normalbefolkningen: 25 fall jämfört med förväntat 6,9 fall, SMR: 3,6. Mortaliteten var högst hos personer yngre än 25 år (SMR 11,4; 95% konfidensintervall 4,9-22,5). Den var också förhöjd i gruppen år (SMR 6,1; 2,6-11,9) men inte säkert i åldrar däröver (SMR 1,8; 0,8-3,5). Av de 25 dödsfallen klassificerades sex som definitiva SUDEP, sju som troliga SUDEP och tre som möjliga SUDEP. Mortaliteten för definitiv + trolig SUDEP var 4,1/1000 personår och ganska lika fördelat mellan könen, samt 5,0/1000 om även möjlig SUDEP inkluderades. En begränsning av denna studie är att all information kommer via företaget samt att den insamlade informationen är mycket begränsad. T. ex. är inget känt om studiepopulationens anfallsfrekvens och etiologin till epilepsin. Sannolikt är det dock så att studiepopulationen till största delen utgörs av individer med en mycket svår partiell epilepsi där epilepsikirurgi inte gett lyckat resultat eller ej kunnat genomföras. En mortalitet i SUDEP på 4-5/ 1000 personår innebär att man kan förvänta sig ett dödsfall i SUDEP vartannat år bland 100 personer som behandlas med vagusstimulator. Det är i samma storleksordning som beskrivits från epilepsicentra dit många med svår epilepsi remitterats. Mortaliteten är också i samma storleksordnig som den som rapporterats från kliniskaprövningar av nya antiepileptika (lamotrigin, gabapentin, tiagabin). Således är mortaliteten i den studerade kohorten med vagusstimulatorer inte ökad utan vad man borde förvänta i en population med svår epilepsi. Å andra sidan har man inte visat någon säker minskning av mortaliteten vid behandling med vagusstimulator. lf 14 ORION PHMA NEUROLOGI NR

15 Hypoxemi vid partiella epileptiska anfall Blum AS, Ives JR, Goldberger AL, Al-Aweel IC, Krishnamurthy KB, Drislane FW, Schomer DL. Oxygen desaturations triggered by partial seizures: implications for cardiopulmonary instability in epilepsy. Epilepsia 2000; 41: I samband med EEG/video monitorering undersöktes hur syrgasmättnaden i blod påverkas av partiella epileptiska anfall. Syrgasmättnaden registrerades med pulsoximeter. Signifikant sänkning av syrgasmättnaden (desaturation) definierades som en syrgasmättnad mindre än 92% under minst 5 sekunder och där det tar minst 5 sekunder ytterligare innan normalisering sker. Även EKG monitorerades. Sammanlagt registrerades 20 partiella anfall. Vid huvuddelen av dessa anfall, 60%, noterades en minskning i syrgasmättnad. Vid nio av anfallen (sex patienter) med minskad syrgasmättnad fanns omfattande data som möjliggjorde en detaljerad analys. Medellängden av anfallen var 73 sekunder ( sekunder). I genomsnitt tog det 43 sekunder från anfallsstarten (på EEG) till uppträdande av desaturering. Medellängden av desaturering var 76 sekunder ( sekunder). Syrgasmättnaden sjönk till i genomsnitt 83% (77-91%) och den maximala sänkningen noterades efter sekunder från att syrgasmättnaden börjat sjunka. EKG visade en tachycardi med en genomsnittlig pulsökning på 32 slag/minut i samband den minskade syrgasmättnaden. Inga hjärtarytmier noterades. Hos en patient som hade ett partiellt anfall på 58 sekunder noterades ett flertal episoder med minskad syrgasmättnad och en normalisering av syrgasmättnaden först drygt 4 minuter från anfallsstarten. EPILEPSI Denna studie visar att personer med partiella komplexa anfall med normal duration och klinik kan få en påtagligt minskad syrgasmättnad i samband med anfallen. En tendens fanns till association mellan durationen av anfallen och durationen av minskad syrgasmättnad. Författarna tolkar fynden som en följd av epileptisk påverkan på andningsreglerande centra i CNS. Sannolikt kan anfallsaktiviteten från olika delar av CNS påverka mer basalt andningsreglerande centra. Orsaken till plötslig oväntad död vid epilepsi (SUDEP) är okänd. Fyndet av minskad syrgasmättnad vid partiella anfall kan vara en viktig pusselbit för förståelsen av den patofysiologiska processen vid SUDEP. Någon hjärtarytmi noterades inte i denna studie (arytmier vid partiella anfall finns rapporterade från andra studier). Neurogent lungödem tros också vara av betydelse i en del fall av SUDEP och kanske kan fynden i den aktuella studien stimulera till fortsatt forskning för att öka förståelsen av detta fenomen. lf EKG-fynd vid partiella epileptiska anfall Nei M, Ho RT, Sperling MR. EKG abnormalities during partial seizures in refractory epilepsy. Epilepsia 2000; 41: Förekomst av EKG-förändringar vid epileptiska anfall undersöktes i samband med EEG/videoregistrering av personer med terapiresistent epilepsi som utreddes för eventuell epilepsikirurgi. Fyrtiotre patienter med partiell epilepsi och utan känd hjärt- eller lungsjukdom ingick. Alla undersöktes med konventionellt EKG med 12 avledningar innan EEG/videomonitoreringen. Under monitoreringen (antiepileptika trappades ner) registrerades EKG i en avledning under tre perioder: tre minuter preiktalt, iktalt och tre minuter postiktalt. Sammanlagt registrerades 51 anfall. En eller flera iktala och/eller postiktala avvikelser på EKG sågs hos 39%. Abnormiteterna utgjordes av asystole (en), förmaksflimmer (en), sinusarytmi (sex), supraventrikulär tachycardi (en), prematura depolarisationer i förmak (åtta) eller kammare (två), grenblock (tre), ST-höjningar (tre). Den genomsnittliga längden på anfallen var längre hos patienter med EKG-avvikelser jämfört med sådana där detta saknades (204 vs 71 sekunder; p<0,001). Generaliserade tonisk-kloniska anfall åtföljdes oftare av iktala EKG-förändringar än partiellt komplexa anfall. Inga kliniskt signifikanta skillnader i PR- och QT-intervall noterades mellan preiktala och iktala/postiktala registreringar. Förekomsten av iktala eller postiktala EKG-förändringar var inte relaterade till lateralisering av anfallsstarten till höger eller vänster sida, till antal eller typ av antiepileptisk medicinering, eller till förekomst av EKGavvikelser interiktalt med konventionellt EKG. Fyra av tio patienter som utreddes för epilepsikirurgi hade en eller flera avvikelser på EKG under och/ eller direkt efter anfallet. Anfallstypen och anfallsdurationen var viktiga faktorer för uppkomsten av EKG-förändringar. Den kliniska signifikansen av EKGförändringarna varierar säkerligen avsevärt. Notabelt är att potentiellt allvarliga avvikelser (bl. a. asystoli) förekom. Resultatet från den aktuella studien kan tala för att letala hjärtarytmier utlösta av epileptiska anfalls påverkan på det autonoma nervsystemet kan utgöra en orsak till SUDEP i denna grupp. Även om detta skulle vara sanningen återstår att veta hur man skulle kunna göra något åt det (annat än det självklara att på bästa möjliga sätt förhindra anfall)! lf ORION PHMA NEUROLOGI NR

16 EPILEPSI Epilepsiopererades anfallsprognos efter utsättning av antiepileptika Schiller Y, Cascino GD, So EL, Marsh WR. Discontinuation of antiepileptic drugs after successful epilepsy surgery. Neurology 2000; 54: Vid uppföljning av personer som opererats för epilepsi är det ovanligt att man tar hänsyn till effekten av den fortsatta antiepileptiska medicineringen för anfallsprognosen. Schiller och medarbetare presenterar nu ett arbete där man retrospektivt studerade 210 patienter som opererats för epilepsi vid Mayo-kliniken i USA mellan Dessa 210 utgör patienter som hade minst ett års anfallsfrihet efter operation (43% av totalt 493 konsekutivt opererade patienter). Medelåldern bland de 210 var 32 år (9-55 år) med lika stor grupp män/pojkar som kvinnor/flickor. De flesta, 188, opererades med temporallobsresektion och de resterande 22 med extratemporal resektion. Anfallsinformation erhölls från journaler samt genom direkt kontakt med patienterna. Medeluppföljningstiden var 5 år (3-8 år). Antiepileptika seponerades vanligen under 6-25 månader, och sekventiellt om behandling skett med flera antiepileptika. Fem patienter satte abrupt ut all antiepileptika utan medicinsk vägledning. Hos 86% (180 av 210 patienter) ändrades den antiepileptiska medicineringen efter operationen. Hos 40% (84 patienter) trappades medicineringen ut och hos 46% (96 patienter) reducerades medicineringen. Två av de 30 patienter (7%) där medicineringen inte ändrades efter operation fick anfall de fem första åren efter operation. Återkomst av anfall var signifikant vanligare (p<0,01) bland de som slutade medicinera, där återfallsfrekvensen var 14% efter två år och 36% efter fem. I gruppen som reducerade (men inte avslutade) medicineringen var återfallsfrekvensen 9% och 14% två och fem år efter senaste dosreduktion vilket inte skilde sig statistiskt från gruppen med oförändrad medicinering. Av undersökta faktorer (intraoperativ elektrokortikografi, storlek på resektat, postoperativt EEG, duration av anfallsfri period efter operation) fanns inga som predicerade risken för nya anfall. Dock visade normal preoperativ MRI en tendens till att vara vanligare i återfallsgruppen jämfört med de som hade preoperativ MRI med fokal patologi. Någon fullständig samsyn på vad som ska betraktas som ett lyckat resultat av epilepsikirurgi finns inte. I idealfallet borde resultatet förutom anfallsfrihet och frånvaro av epilepsisjukdomens sociala och psykologiska svårigheter även vara att kunna sluta med epilepsimedicinering. Därigenom slipper man bl. a. eventuella biverkningar, kravet på sjukvårdskontakter och kostnader. I den refererade studien medförde utsättning av epilepsimedicinering en klart ökad risk för återkomst av anfall hos patienter med minst ett års anfallsfrihet efter operation. Detta får dock inte leda till slutsatsen att man inte ska försöka trappa ut medicinen hos patienter med minst årslång anfallsfrihet efter operation eftersom resultatet blev lyckat hos nästan två av tre patienter, vilka förblev anfallsfria i minst fem år. Dessutom gav återinsättning av medicinering ånyo anfallsfrihet hos de allra flesta patienter som återfick anfall. Två praktiska följder av denna studie är: 1) det är ingen mening att invänta flera års anfallsfrihet innan medicinuttrappning påbörjas, utan detta kan redan göras efter ett års anfallsfrihet; 2) förekomst av epileptiform aktivitet på EEG ska inte innebära att man avstår från medicinuttrappning om andra skäl talar för detta alternativ. Totalt nådde cirka 13% av alla 493 epilepsiopererade patienter på Mayo-kliniken anfallsfrihet med långvarig (permanent?) remission utan antiepileptikamedicinering. För många övriga har livssituationen troligen förbättrats av operationen genom att anfallsfrihet uppnåtts trots att medicinering fortfarande behövs, eller genom att reduktion av medicinering kunnat ske utan återkomst av anfall, eller åtminstone utan försämring av anfallsbilden. lf 16 ORION PHMA NEUROLOGI NR

17 Valproat i abstinensbehandlingen ALKOHOL Harris JT, Roache JD, Thornton JE. A Role for Valproate in the Treatment of Sedative- Hypnotic Withdrawal and for Relapse Prevention. Alcohol Alcoholism 2000;35: GABA A -receptorkomplexet förändras vid såväl akut som kronisk alkoholpåverkan. Denna förändring yttrar sig i såväl olika abstinensfenomen som en del i alkoholsuget (craving). Valproat tycks återge GABA-receptor A den ursprungliga funktionen betydligt fortare än utan behandling. Det synes därför möjligt att reducera abstinenssymtomen och fördröja återfallet. När gammaaminosmörsyra binds till GABA A -receptorn öppnas kloridjonkanalen och underlättar därmed inflödet av kloridjoner, vilket resulterar i neuronal inhibition. Alkoholintag leder till minskat kloridinflöde (ökad tolerans) och nedreglerar därmed receptorantalet, vilket kliniskt betyder ett reducerat inhibitoriskt tillstånd. Detta kan vara i flera veckor efter avslutad alkoholperiod. En på detta sätt försämrad inhibitorisk funktion kan bidra till utvecklingen av abstinensfenomen som ångest, motorisk excitabilitet, överaktivitet i CNS och PNS. Sannolikt ligger även etiologin till alkoholkramper här. Valproat är ett bredspektrumantiepileptikum som har effekt på såväl grand mal som petit mal. Substansen har också visat sig ha stabiliserande effekt på bipolär affektiv sjukdom. Den farmakologiska förklaringen till valproateffekten är inte klar, men sammanfattningsvis tycks valproat underlätta GABAneuronalinhibitionen genom olika mekanismer. Teoretiskt skulle därför valproat vara ett supplement eller rent av ett alternativ till de sedvanliga abstinensmedicinerna (Heminevrin och bensodiazepiner). Karbamazepin då? I de nordiska länderna rekommenderas idag karbamazepin som lämpligaste antikonvulsivum och flera studier visar att denna substans har effekt på etanolabstinens i sig och då även specifikt alkoholkramper till skillnad mot fenytoinerna, som visat sig sakna skydd mot alkoholkramper och har heller ingen eller synnerligen ringa effekt mot övriga abstinensfenomen. Valproat Det finns inte många studier på valproat som abstinensläkemedel och de som är publicerade är inte fullödiga. Det finns dock så pass mycket intressanta resultat publicerade att valproat tveklöst verkar lovande som ett nytt abstinensfarmakon, vilket måhända även kan fungera som självständigt anti-alkoholkrampmedel. Det skulle i så fall vara ett utmärkt komplement till karbamazepin vid exempelvis överkänslighet. Idag finns det inget fullgott andramedel. Valproat kan teoretiskt också vara effektivt som medel mot återfall i missbruk. Det krävs dock kompletterande och placebokontrollerade studier för samtliga indikationer. bs Höga homocysteinnivåer i alkoholabstinensen Bleich S, Degner D, Wiltfang J et al. Elevated Homocysteine Levels in Alcohol Withdrawal. Alcohol Alcoholism 2000;35: Homocystein, blodalkoholnivå, B6, B12 och folsyra mättes hos 29 alkoholberoende (27 män och 2 kvinnor) i en öppen icke kontrollerad och icke randomiserad pilotstudie. De flesta patienter hade förhöjda halter av homocystein (Hcy) i abstinensfasen. Resultatet visar att det förelåg en moderat hyperhcy hos de abstinenta patienterna. Författarna postulerar därför att hyperhomocysteinemi och excitatoriska aminosyroneurotransmittorer (i egenskap av agonister till NMDA-receptorerna) delvis kan mediera abstinenssymtomen för alkoholberoende. Sedan början på 1990-talet konstateras att hyperhcy förekommer hos alkoholberoende. Överflöd av homocystein kan metaboliseras till excitatoriska aminosyro(eaa) neurotransmittorer, vilka i sin tur kan orsaka såväl kramper som excitotoxisk neuronal undergång det forskningen idag pekar på som kanske den allvarligaste neuronala alkoholskadan. Hcy och EAA är endogena agonister till NMDA och potentierar således det excitatoriska postsynaptiska svaret. HyperHcy behandlas med folsyra, som prompt reducerar plasmanivåerna.teoretiskt kan också taurin eller taurinliknande substanser ha samma verkan liksom NMDAreceptorantagonister. Intressant är, att den nya anticravingmedicinen akamprosat är ett syntetiskt taurinderivat. bs ORION PHMA NEUROLOGI NR

18 ALKOHOL Vad är suget efter alkohol? Verheul R, van den Brink W, Geerlings P. A Three-Pathway Psychobiological Model of Craving for Alcohol. Alcohol Alcoholism 1999;34: Från Amsterdams Institute for Addiction Research kommer en utmärkt genomgång av litteraturen om craving (sug efter alkohol). Verheul och medarbetare analyserar begreppet ur mången synvinkel: psykologisk, psykofysiologisk, neurobiologisk och psykofarmakologisk. Mot bakgrunden av denna litteraturgenomgång framlägger författarna en trefasig psykobiologisk modell för alkoholsug. Det är av betydelsefull vikt att förstå bakgrunden till alkoholberoende för att kunna ställa en differentierad diagnos (alkoholberoende har flera skilda såväl biologiska som psykologiska etiologier) som leder till rätt behandling. Den aktuella samlade forskningen motsäger inte en tredelning av alkoholsugets ursprung. En viktig anledning till att den alkoholberoende fortsätter sin förödande konsumtion kan vara belöningseffekten de för patienten positiva effekterna överflyglar klart de negativa följderna. För en annan patientgrupp kan lättnaden i stressupplevelse, ångestsituation eller hela abstinensutvecklingen ge en kraftfull önskan om att dricka alkohol. En tredje anledning kan tvångstanken på alkohol vara: den alkoholberoendes hela vakna tid går åt att tänka på alkohol, ordna alkohol, dricka alkohol. Upplevelsen kan möjligen beskrivas som en tankemässig kontrollförlust, det finns inget viktigare i nuet än alkohol. Författarna beskriver i detalj de biologiska och psykologiska mekanismer som skulle kunna ligga till grund för denna alkoholsugteori. Ur behandlingssynpunkt är tvivelsutan alkoholsugets etiologi en av de viktigaste komponenterna att förstå, varför problematiken sysselsatt alkoholforskare och kliniker under många år. Jellinek var den förste som publicerade (1955) tankar kring alkoholsuget. Den behandlingsinriktade forskningen inom området ansluter sig följdriktigt idag till största delen till farmakologisk och psykologisk (psykosocial intervention) behandling av alkoholsuget. Det finns tankar kring att de nya farmaka som kommit (naltrexon och akamprosat) ska kunna ge alkoholpatienten möjlighet att återgå till någon form av kontrollerat drickande, men forskningsmässigt och empirisktkliniskt menar vi med behandling olika former av återfallsprevention. För att kunna få en optimal behandling av alkoholberoendet krävs en fullgod diagnostisk metod. Denna finns inte även om försök till olika diagnostiska frågeformulär, tester m.m. är tillgängliga (de två mest använda beträffande alkoholsuget är Alcohol Craving Questionnaire och Desires for Alcohol Questionnaire). En metod för att komma åt en differentierad diagnostik är att börja bakifrån: studera olika patientpopulationer och se hur olika farmaka (eller andra behandlingsinsatser) fungerar. Då vi, åtminstone i stora drag, Anledningen till att dricka alkohol kan för den beroende vara 1 belönande (positiv förstärkning) 2 lindrande (negativ förstärkning) 3 tvångsmässigt vet var i hjärnan de olika aktiva farmakologiska molekylerna påverkar och möjligen har eftersträvad effekt, kan vi sluta oss till hur den kliniska bilden (patientens upplevelser) kan se ut. Därtill kommer kunskapen om etanols egen effekt på olika strukturer och system i hjärnan. Författarna menar att den samlade forskningen stöder hypotesen att alkoholsuget kan ha snarare tre huvudorsaker än de två som vanligen nämns (de två första nedan): Positiv förstärkning Den alkoholberoende känner en kraftfull önskan att få en positiv förstärkning av alkoholintaget. Denna kan ha en biologisk eller psykologisk bakgrund och komma antingen från dopamin-opioidsystemen eller ha med personligheten att göra (eller bådadera). Denna grupp har oftast ett ständigt behov av att tillfredsställa belöningssystemen. Det är vanligen inte bara alkohol eller andra droger det handlar om utan det kan var tvångsmässigt behov av olika spänningsupplevelser. Neurobiologiskt sett kan en hypersensitivitet till alkohol och/eller en för låg basnivå av opioid/ endorfinreceptorfunktionerna vara den teoretiska bakgrunden till denna form av alkoholsug. Naltrexon/nalmefen har sin verkningsmekanism riktad mot dessa system. Forts. nästa sida 18 ORION PHMA NEUROLOGI NR

19 Forts. från föreg. sida Negativ förstärkning Den alkoholberoende känner en kraftfull önskan att dämpa stress, spändhet, abstinens m.m. Det är vanligen en personlighet (psykologiska komponenten) som är stresskänslig, får lätt ångest och oro och känner sig nästan alltid spänd och rastlös. Biologiskt sett kan det röra sig om en dysfunktion i GABAglutamatsystemen. Med största sannolikhet är det i dessa system som akamprosat har sin effekt. Tvångsmässig förstärkning Det är en grupp alkoholberoende som är tvångsmässigt ockuperade av alkoholtankar till den grad att övriga livet blir lidande. Det är en form av tankemässig kontrollförlust. Biologiskt kan fenomenet förklaras med en dysfunktion i serotoninsystemet och psykologiskt är ALKOHOL det en personlighet med oförmåga att motstå impulser (disinhibition). Även om forskningsresultaten är långt ifrån entydiga, finns det mycket som talar för att SSRI-preparat skulle kunna ha effekt på denna patientgrupp. Flera studier visar att SSRI-preparat (zimelidin, viqvalin, citalopram och fluoxetin) reducerar alkoholsugets tvångsmässiga komponent. Det finns också implikation på att akamprosat har denna effekt. Det pågår intensiva diskussioner kring subgrupperingar av alkoholberoendesjukdomen. Cloninger introducerade typ I- och typ II-alkoholister i slutet av 1980-talet. Sedan diskuterades även typ III-alkoholister, men sammanfattningsvis må tillstås, att den fortsatta forskningen haft svårt att replikera dessa studier. Lesch från Wien framför nu med emfas sin teori och fyra etiologiska undergrupper: socialt drickande (med få sociala problem), självmedicinerande, självmedicinerande med psykiatrisk diagnos samt en grupp med tidiga hjärnskador (utvecklar den svåraste abstinensen). Chick från Edinburgh har tagit fasta på denna indelning och tycker sig se ett behandlingsmönster i det att vissa undergrupper svarar bättre på de nya läkemedlen (i detta fall Campral) än andra, vilket kan förklara varför det vid odifferentierade inklusionskriterier finns så stora olikheter i behandlingsresultaten det är som bäst knappt en tredjedel av alla patienter som har ett positivt behandlingsutfall som sämst är i vissa studier aktiv substans inte bättre än placebo. Det återstår således mycket att göra inom detta expansiva och synnerligen spännande fält. Att biologiskt och psykologiskt förstå alkoholsuget kan vara nyckeln till såväl differentierad diagnostik som klart förbättrad behandlingsmetodik. bs Egenrapportering bättre än GT och CDT Babor TF, Steinberg K, Anton R, del Boca F. Tals Is Cheap: Measuring Drinking Outcomes in Clinical Trials. J Stud Alcohol 2000;61:55 63 Studien evaluerar hur egenrapportering av alkoholintag korrelerar med närståendes rapporter och biologiska markörer (GT, ASAT, ALAT och CDT). Undersökningen är baserad på det stora amerikanska MATCH-projektet och inräknar patienter. Undersökningen görs vid baseline (studiens start) och 15 månader senare. Patienternas egenrapporter korrelerade bäst med närståendes rapporter (97,1%) vid projektets start. Femton månader senare hade sambandet sjunkit till 84,7%. Leverfunktionstesten hade vid studiestarten en anmärkningsvärt låg sensitivitet (39,7%) men steg något vid 15-månadersuppföljningen (51,6%). Författarna menar att det är föga meningsfullt att lägga tid och pengar på varken biologiska markörer eller närståenderapportering utan satsa på att än mer höja kvaliteten på egenrapporteringen, som i denna undersökning var helt utslagsgivande. Det finns naturligtvis en osäkerhet i egenrapportering, något som författarna också tar upp. GGT tycker man har alldeles för låg sensitivitet för att komma ifråga och CDT är för dåligt utvärderat för att kunna rekommenderas i vetenskapliga sammanhang. Studiens reslutat är mycket slående, varför författarna är noga med att påpeka, att sammanställningen är gjord på ett forskningsmaterial (patienter och närstående vet att de deltar i ett forskningsprojekt), men ack låt oss icke förbjudas denna himmelska tanke: att tala med patienten även under kliniska förhållanden skulle måhända vara inte bara billigare utan även ge utmärkt underlag för fortsatt behandling utan alltför ofta förvillande laborationer (nåja...). bs ORION PHMA NEUROLOGI NR

20 POSTTIDNING B 9th International Catecholamine Symposium Kyoto, Japan, 1-5 april 2001 Info: Dep of Neuropsychopharmacology and Hospital Pharmacy, Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Aichi , Japan. E-post: ICS2001@med.nagoyau.ac.jp 5th International Conference on Progress in Alzheimer s and Parkinson s Disease Kyoto, Japan, 1-5 april 2001 Info: Conference Secretariat ADPD 2001, dr Yoshikuni Mizuno. E-post: y_mizuno@med.juntendo.ac.jp Kvinnors bruk och missbruk av alkohol Stockholm, 3 4 april 2001 Info: Eva Wiklund, Folkhälsoinstitutet, Stockholm. E-post: eva.wiklund@fhi.se First International Conference on Alzheimer s Disease and Related Disorders in the Middle East Limassol, Cypern, apr 2001 Hemsida: mediswww.cwru.edu/ dept/neurogeri/ E-Post: rpf2@po.cwru.edu 11 th Meeting of the European Neurological Society ENS Paris, Frankrike, apr 2001 E-post: info@akm.ch Second European Meeting on Brain Stem Reflexes, Functions and Related Movement Disorders Amsterdam, Nederl., apr 2001 E-post: m.verweij@amc.uva.nl 53 rd Annual Meeting American Academy of Neurology Philadelphia, USA, 5 12 maj 2001 Info: Aan, 1080 Montreal Avenue, St Paul, MN , USA. Fax , E-post: aan@aan.com Hemsida: 24th International Epilepsy Congress Buenos Aires, Arg., maj 2001 E-post:anajuan@anajuan.com Hemsida: epne XV International Congress of Clinical Neurophysiology Buenos Aires, Arg., maj 2001 E-post: anajuan@anajuan.com; Hemsida: epne 10th European Stroke Conference Lisabon, Portugal, maj 2001 Info: Michael G Hennerici, Dept Neurology, Ruprecht-Karls- University Heidelberg, D Mannheim. E-post: hennerici@neuro.ma.uniheidelberg.de 28th Meeting of the Scandinavian Neuropediatric Society Stockholm, 30 maj 1 juni 2001 Info: hakan.svan@ks.se; www2.congrex.com/nnps2001/ Svenska Neurologföreningens vårmöte Lund, 30 maj 1juni 2001 Info: elsa.ullmen@nc.ltskane.se 5th International Congress on Cerebral Palsy Bled Ljubljana, Slovenien, 7 10 juni 2001 E-post: milivoj.velichovic@mf.unilj.si Hemsida: www2.mf.uni-lj.si/ ~velichovic 24th International Epilepsy Congress Buenos Aires, Arg., juni 2001 E-post: anajuan@anajuan.com Hemsida: 17th World Congr. of Neurology London, Storbr., juni 2001 Info: Conf. Associates & Services Ltd. 4 Cavendish, Square, London W1M 0BX, Great Britain. Fax: +44 (0171) E-post: wcn@concorde-uk.com Hemsida: 14th Annual Congress on Addiction in Heidelberg Heidelberg, Tyskl., juni 2001 E-post: sucht@sucht.de Hemsida: American Research Society on Alcoholism Annual Scientific Meeting (RSA) Montreal, Quebec, Canada, juni 2001 E-post: debbyrsa@bga.xom Hemsida: International Pain Management Congress Istanbul, Turkiet, juni 2001 E-post: burcua@dilan.comtr 8th Congr. of World Federation of Societies of Biological Psychiatry Berlin, Tyskland, 1-6 juli 2001 E-post: berlin@cpo-hanser.de Hemsida: 7th World Congress of Biological Psychiatry Berlin, Tyskland, 1 6 juli 2001 Info: CPO Hanser Service GmbH, Schaumburgallee 12, D Berlin, Germany. Fax: , E-post: berlin@cpo-hanser.de, Hemsida: XIV International Congress on Parkinson s Disease Helsingfors, Finland, juli 2001 Info: CongCreator CC Ltd, PO Box 762, FIN Helsinki, Finland. E-post: secretariat@congcreator.com Hemsida: icpd-2001 European Pediatric Neurology Society Baden-Baden, Tyskl., sep 2001 Info: AM Congress Service, Obere Schanzstrasse 18, D Weil am Rhein, Germany. Fax: Congress of Neurological Surgeons (CNS) San Diego, USA, 29 sep 4 okt 2001 Info: Congress of Neurological Surgeons, Dana Brown, Marketing Services, 22 South Washington Street, Park Ridge, IL USA. Fax: +1(847) th Annual Meeting of the American Neurological Association Chicago, Il, USA, 30 sep 3 okt 2001 Info: Amer Neurological Association, 5841 Cedar Lake Road, Suite 204, Minneapolis, MN 55416, USA. Fax: +1(612) WPA European Congress Madrid, Spanien, 30 sep 4 okt 2001 wpa_europeancongress@tilesa.es Hemsida: eurocong 20 th International Symposium on Cerebral Blood Flow and Metabolism - Brain 2001 Taipeh, Taiwan, 1 okt 2001 E-post: tbroc@tbroc.gov.tw Hemsida: Mental and Behavioural Dysfunction in Movement Disorders: An International Symposium Montreal, Canada, okt 2001 E-post: dsorders@coplanor.qc.ca Hemsida: ECNP European College of Neuropsychopharmacology Congress Istanbul, Turkiet, okt 2001 E-post: ecnp@congrex.nl Hemsida: www2.congrex.com 11 th International Symposium on Cholinergic Mechanisms Eilat, Israel, okt 2001 E-post: conventions@kenes.com Hemsida: Fler tips på hemsidan www. orion.se Medicinsk Service Orion Pharma AB, Box 334, Sollentuna Telefon Telefax Medicinsk service: HEMSIDA: - E-POST: info@orionpharma.se 20 ORION PHMA NEUROLOGI NR