1. Förord - Syftet med utbildningsboken - Några ord från sektionen för Klinisk Immunologi. 3. Målbeskrivning för specialiseringstjänstgöringen

Transkript

1 INNEHÅLL 1. Förord - Syftet med utbildningsboken - Några ord från sektionen för Klinisk Immunologi 2. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkares specialiseringstjänstgöring 3. Målbeskrivning för specialiseringstjänstgöringen 4. Övergripande utbildningsplan 5. Utbildning i etik, ledarskap, förebyggande arbete m m 6. Individuellt tjänstgöringsprogram och checklistor 7. Handledning 8. Arbetsrättsliga bestämmelser 9. Ansökan om specialistkompetens 10. Kvalitetsutveckling A. Inspektion av verksamheten B. Frivillig examination 11. Fortbildning 12. Forskarutbildning 13. Information från sektionen för klinisk immunologi A. Allmän information B. Specialitetens ställning internationellt 14. Information in English 15. Information från Sv. Läkaresällskapet och Sv. läkarförbund 16. Adresser och beställningsblankett Plats för eget material

2 Några ord från sektionen för Klinisk Immunologi Välkommen till Din utbildning inom klinisk immunologi. Du är också välkommen att bli medlem i vår specialistförening, sektionen för klinisk immunologi inom Läkaresällskapet. Sektionen har utarbetat en målbeskrivning för specialistutbildningen. Här anges en Övergripande målbeskrivning och i en andra del anges Preciserade delmål där förväntade kunskaper och färdigheter är angivna. Vidare har utarbetats en Övergripande utbildningsplan med allmänna synpunkter på hur huvudutbildning och sidoutbildning bör utformas. Med ledning av dessa dokument kan den blivande specialisten tillsammans med sin handledare lägga upp det individuella utbildningsprogrammet. Utbildningsboken syftar till att vara ett övergripande och lätthanterligt stöd i detta sammanhang. Uppläggningen av specialistutbildningen får dock anpassas efter lokala förhållanden beroende på de enskilda laboratoriernas speciella inriktning. Med hjälp av utbildningsboken skall dock ST-läkare, handledare och verksamhetschefer kunna utforma en ST-tjänstgöring som säkerställer tillräcklig bredd och djup i utbildningen. Vad är klinisk immunologi? är en laboratoriespecialitet som vuxit fram ur medicinsk mikrobiologi. Sektionen för klinisk immunologi inom Svenska Läkaresällskapet bildades För närvarande finns ett 60-tal läkare med specialistkompetens i klinisk immunologi. Specialiteten bedrivs i samverkan med flera kliniska verksamheter och har också stora beröringsytor mot transfusionsmedicin, klinisk kemi och patologi. Detta avspeglas också i att verksamheten vid kliniskt immunologiska laboratorier i landet varierar. Kunskapsområde och verksamhetsfält har som sitt specialområde att på olika sätt mäta hur immunsystemet fungerar hos patienten. Verksamheten är laboratoriebunden och diagnostiken görs genom analys av patientprov. Dessa kan utgöras av olika vävnader och kroppsvätskor. De flesta analyser utförs på serum, plasma eller celler från blod. KAPITEL 1:3

3 Centrala analysområden vid kliniskt immunologiska laboratorier är autoimmundiagnostik, allergidiagnostik, transplantationsimmunologiska utredningar, cellulärimmunologisk diagnostik, immunbristdiagnostik och komplementundersökningar. Kunskapsmängden inom immunologi har under flera år genomgått en mycket snabb ökning. Detta gäller både basal immunologi och de olika instrument för analys av immunsystemet som används. Här kan som exempel nämnas monoklonala antikroppar som vid användning inom flödescytometri gjort karakterisering av immunceller till rutinverksamhet. Vidare har de sjukdomar som anses ha en immunologisk patogenes blivit allt fler. Vi vet nu att immunologiska mekanismer också är viktiga t ex för utveckling av diabetes och åderförkalkning. De metoder som används är naturligt nog huvudsakligen immunologiska där specifika antikroppar på olika sätt utnyttjas. En ökad användning av molekylärbiologiska och genetiska metoder för diagnostik av immunbristtillstånd är att förvänta. Vissa delar av verksamheten, framförallt allergidiagnostiken är i stor utsträckning automatiserad och här sker en snabb vidareutveckling. Samverkan och avgränsning kan med fördel bedrivas i samarbete med andra laboratoriespecialiteter som transfusionsmedicin, klinisk mikrobiologi, klinisk kemi och patologi. Av praktiska skäl bedrivs i viss utsträckning immunologisk laboratoriediagnostik också på mindre laboratorier utan att specialiteten är företrädd i full utsträckning. För kliniska immunologer är samverkan med patientvårdande verksamhet mycket betydelsefull. Ämnesområdets kunskapsmässigt stora bredd gör att sådan samverkan omfattar många specialiteter. Naturliga sådana när det gäller autoimmuna sjukdomar är t ex reumatologer, njurmedicinare och neurologer. Allergidiagnostiken bör ske i samverkan med allergologer, barnmedicinare och inte minst allmänläkare. Immunbristdiagnostiken sker i samverkan med i första hand barnmedicinare och infektionsläkare. I dessa sammanhang är det en fördel om utredningsgång och analyser som laboratoriet kan tillhandahålla tas fram i samarbete. Detta innebär också en ömsesidig kunskapsökning. Forskning och utveckling Det bör betonas att du som specialist också skall svara för kunskapsutvecklingen i framtiden. Kliniska immunologer kännetecknas av stort forskningsengagemang. Det är naturligt att under specialistutbildningen genomföra utvecklings- och forskningsarbete. Inom immunologins arbetsfält finns rikligt med intressanta uppgifter, som t ex den molekylära diagnostiken av immunbristtillstånd, problematiken vid xenotransplantation, ny inflammations- och autoimmundiagnostik och även användning av immunmodulerande behandling. Kapitel 1:4

4 Undervisning Kliniska immunologer har här en stor uppgift. Detta gäller utbildning på flera nivåer som läkarutbildning, naturvetenskaplig och biologiskt inriktad utbildning. Utvecklingen av kunskaperna om immunsystemet gör också att fortlöpande utbildning av läkare, biomedicinska analytiker och sjuksköterskor är en viktig uppgift. Den ökade användningen av immunologiskt baserad diagnostik och immunterapi bidrar till att undervisning blir en allt större uppgift för kliniska immunologer. Det internationella perspektivet är en liten disciplin med få specialister. Det är därför viktigt att ha ett internationellt perspektiv när det gäller att skaffa sig kunskaper. En ökad samordning och ökat utbyte över gränserna, i första hand inom Norden och inom EU, är att vänta. Kapitel 1:5

5 3 Målbeskrivning för specialiseringstjänstgöringen Enligt behörighetsförordningen (se kapitel 2:4) skall Socialstyrelsen meddela föreskrifter om vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som skall gälla för varje specialistkompetens (målbeskrivningar). Nedan följer Socialstyrelsens målbeskrivning för Klinisk Immunologi. Profil och verksamhetsfält Specialiteten klinisk immunologi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter kring immunologiskt betingade sjukdomstillstånd såsom allergi och autoimmuna sjukdomar, infektionsimmunologi och olika former av immunbristtillstånd samt i fråga om immunologiska synpunkter på transplantation och andra behandlingsformer med immunologiska implikationer. Specialiteten omfattar patientdiagnostik ur alla åldersgrupper och är idag huvudsakligen diagnostiskt inriktad. Samtidigt utgör specialiteten en kunskapsbas för nya vägar till profylax och behandling. Kontaktytor föreligger gentemot många andra specialiteter. Kunskapen om och förståelsen av sjukdomar där rubbningar av immunfunktionen spelar en väsentlig roll ökar mycket snabbt. Trots detta saknas vid många diagnoser en rationell bas för terapi, mycket beroende på immunsystemets komplexa uppbyggnad och funktion. Med tillgången på monoklonala antikroppar, rekombinanta cytokiner/ tillväxtfaktorer med flera biologiskt potenta produkter från bl.a. immunsystemets celler sker en snabb utveckling av immunologiska behandlingsmetoder. Det är väsentligt att kliniska immunologer tar del i denna utveckling och att denna kunskap också kommer ST-läkaren till del. finns som specialitet vid regions-/ universitetssjukhus, samt via enstaka specialister vid en del privata laboratorier och länssjukhus. Ämnet finns representerat på nationell basis inom statliga nämnder för bl a vaccination och smittskydd. KAPITEL 3:1

6 Samverkan inom hälso- och sjukvårdssystemet Specialiteten har betydande kunskaps- och färdighetssamband och samarbete med t ex transfusionsmedicin, klinisk bakteriologi, klinisk virologi, klinisk kemi och klinisk patologi. Stor samverkansyta föreligger också gentemot patientvårdande specialiteter som reumatologi, medicinska njursjukdomar, allergisjukdomar, hematologi, barn- och ungdomsmedicin, infektionssjukdomar, onkologi och transplantationsverksamhet. Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt Specialistutbildningen skall leda fram till bred kunskap om immunologiska metoder samt de biologiska konsekvenserna av immunologiska reaktioner i kroppen. Dessa reaktioner kan å ena sidan leda till skydd mot autoimmunitet, infektioner och tumörer, å andra sidan innebära ökad risk för infektioner och tumörer liksom immunologiska sjukdomar på grund av att skyddsfunktionerna kan vara defekta. ST-läkaren måste förvärva goda insikter i möjligheterna att genom passiv och aktiv immunisering förebygga infektioner och smittspridning och ha god kännedom om det offentliga vaccinationsprogrammet. ST-läkaren måste också vara klar över olika personalkategoriers kompetens och uppgifter inom laboratoriets organisation samt utveckla god förmåga att samverka med dessa. God samverkansförmåga måste också utvecklas med andra kliniska discipliner inom öppen och sluten vård inklusive länssjukvården. I. Allmänna utbildningsmål Specialisten i immunologi skall A. Självständigt kunna handlägga/utföra serologisk analys vid autoimmuna sjukdomar utredning av immunbrist i samband med infektionsbenägenhet eller andra kliniska manifestationer serologisk analys vid allergi vanliga cellulärimmunologiska tekniker som cellseparation, flödescytometrisk fenotypning av leukocyter, mitogenstimulering etc. transplantationsimmunologisk utredning med vävnadstypning behandlingsprinciper vid olika former av immunglobulinbrist analys av granulocytfunktioner diagnostik av immunologiskt betingade sjukdomar KAPITEL 3:2

7 B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av allmänt använda immunologiska analysmetoder behandlingsprinciper vid ovanligare former av immunbrist behandlingsprinciper vid andra immunologiskt betingade sjukdomar utvidgad analys av komplementsystemet diagnostik vid immunproliferativa sjukdomar immunologisk diagnostik vid infektioner, immunförsvarsmekanismer mot mikroorganismer och principer för passiv och aktiv immunisering immunpatologisk analys av biopsier utvidgad cellulärimmunologisk analys molekylärbiologisk teknik med immunologisk tillämpning stamcellstransplantation, autolog och allogen akut och kronisk inflammation, mekanismer och behandling C. Ha teoretisk kännedom om och någon erfarenhet av organtransplantation blodgruppering och blodtransfusion utredning av transfusionskomplikationer plasmaferes cellaferes tumörimmunologi farmaka med immunmodulerande effekt immungenetik Under specialiseringstjänstgöringen skall den blivande specialisten vidare träna sin förmåga att fatta självständiga och välgrundade beslut i frågor av medicinsk-etisk natur förvärva kunskaper om övergripande sjukvårdspolitiska mål och prioriteringar beredas tillfälle att delta i verksamhetsplanering och ekonomiuppföljning samt i arbete med produktionskontroll och kvalitetsutveckling förvärva kunskaper och insikter i läkarens arbetsledarroll uppmuntras att ta del i forsknings- och utvecklingsarbete samt utveckla sin förmåga att kritiskt granska resultaten av olika metoder och tekniker träna sin pedagogiska förmåga genom att delta i undervisning och handledning av olika personalkategorier. Sidoutbildning För att kunna uppfylla kraven i målbeskrivningen är sidoutbildning nödvändig inom patientvårdande specialitet, där immunologiskt betingade sjukdomstillstånd handläggs i betydande omfattning. Med ämnets karaktär som en brygga mellan grundforskning och klinisk verksamhet är den kliniska sidoutbildningen mycket väsentlig. KAPITEL 3:3

8 Teoretisk utbildning Den praktiska tjänstgöringen måste kompletteras med teoretiska studier och systematisk undervisning i form av kurser, konferenser etc. ST-läkaren skall i samråd med handledaren planera för kursdeltagande som kan påskynda kompetensutvecklingen eller ge kunskaper och färdigheter som kan vara svåra att förvärva inom ramen för tjänstgöringen. Kvalitetssäkring Målbeskrivningen skall tjäna som vägledning för den läkare som avser att specialisera sig inom ämnesområdet. Den skall vidare utgöra grunden för ett individuellt tjänstgöringsprogram, som skall utformas i samråd mellan ST-läkare och handledare så snart som möjligt efter anställningen. Specialiseringstjänstgöringen skall ske under handledning och det är verksamhetschefens och handledarens ansvar att tillsammans med ST-läkaren planera tjänstgöring och utbildning så att specialistkompetens uppnås inom den tid som anges i författningen. Det är också verksamhetschefens ansvar att tillse att ST-läkaren erhåller den sidoutbildning som målbeskrivningen föreskriver och att kompletterande utbildning/ tjänstgöring tillhandahålls i de fall kunskapsbehovet inte kan tillgodoses inom den ordinarie verksamheten. Handledaren skall tillse att sidoutbildningen utformas så att målbeskrivningens krav tillgodoses och att god och regelbunden kontakt etableras med sidoutbildande enheters handledare och med eventuell studierektor. ST-läkarens kompetensutveckling skall fortlöpande kontrolleras och stämmas av gentemot det individuella tjänstgöringsprogrammet; en lämplig form för detta är regelbundna utvecklingssamtal. II. Preciserade delmål Allergiska reaktioner Specialisten i klinisk immunologi skall A. Ha goda kunskaper om allergisk inflammation för att självständigt kunna utföra och bedöma - serologisk analys vid allergi - utredningsvägar kring atopi, överkänslighet, intolerans - läkemedelsöverkänslighet B. Ha god kännedom om - eosinofiler, granulainnehåll, kemotaktisk aktivitet, cytotoxisk aktivitet - basofiler, mastceller, T-celler - leukotrieners och prostaglandiners inverkan på allergisk inflammation KAPITEL 3:4

9 Autoimmunitet Specialisten i klinisk immunologi skall A. Självständigt kunna handlägga/utföra - serologisk analys av reumatisk systemsjukdom, vaskuliter samt olika organspecifika sjukdomar som diabetes mellitus, autoimmun tyreoideasjukdom etc. - komplementutredning B. Ha god kännedom om - inflammationsutredning inklusive cytokinproduktion, rubbning i kemotaxis, komplementreceptoruttryck på granulocyter och monocyter, adhesionsmolekyler, granulocyt-endotelcellsinteraktion - kvävemonoxid och inflammation - leukotrieners och prostaglandiners inverkan på inflammationsförloppet - aktivering av T-lymfocyter, gamma/delta TcR uttryckande T-celler - immunpatologisk analys av biopsimateriel, t ex från hud vid vaskulit - mekanismer vid och utredning av immunhemolytisk anemi - HLA-association vid sjukdomar, speciellt autoimmuna sjukdomar Immundefekter Specialisten i klinisk immunologi skall A. Ha goda kunskaper för att självständigt kunna/behärska - diagnostik av humorala, cellulära och kombinerade medfödda immundefekter - bedöma utredningsomfattning vid misstänkt immunbrist - ge adekvata terapiförslag för vanliga former av immunbrist, t ex immunglobulinbrist B. Ha god kännedom om/någon erfarenhet av - terapi vid ovanliga former av immundefekter - stamcellstransplantation, autolog och allogen - utvidgad cellulärimmunologisk analys - slemhinnans immunologi, antikroppsundersökningar i saliv, bröstmjölk etc. Infektionsimmunologi Specialisten i klinisk immunologi skall A. Självständigt kunna bedöma och utreda - infektionsbenägenhet vid olika åldrar - infektionsbenägenhet vid olika grundsjukdomar, t ex brännskada och olika terapiformer, t ex kemoterapi B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av utförande av - analys av granulocytfunktion - immunologisk diagnostik vid infektioner - immunförsvarsmekanismer mot mikroorganismer - principer för passiv och aktiv immunisering samt kontroll av immunsvar - cytokinbestämning, receptoruttryck KAPITEL 3:5

10 Transplanta ansplantationsimm tionsimmunolo unologi gi Specialisten i klinisk immunologi skall A. Självständigt kunna handlägga/utföra - transplantationsimmunologisk utredning inklusive HLA-bestämning med serologiska och molekylärbiologiska metoder B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av - bestämning av humoral alloimmunitet, även med flödescytometri samt cellulär alloreaktivitet in vitro - principer för HvG och GvH reaktioner - alloimmunitet och dess betydelse vid transplantation - immunosuppressiva läkemedels och andra immunosuppressiva biologiska substansers verkningssätt - infektioner hos transplanterade patienter C. Ha teoretisk kännedom om och någon erfarenhet av - transplantation av solida organ och stamcellstransplantation samt immunreaktioner vid xenotransplantation Tumörimmunologi Specialisten i klinisk immunologi skall C. Ha kännedom om och någon erfarenhet av - diagnostik vid immunproliferativa sjukdomar inklusive immunfenotypning av leukemier och lymfom - immunglobulin- och T-cellreceptorgen-rearrangering - tumörmarkörer i serum och kroppsvätskor - immunhistokemiska tekniker - tekniker för undersökning av klonalitet, DNA-ploidi och cellcykel-analys - immunterapi och genterapi vid malignitet - virusassociation vid cancer, EBV, HBV, HCV, HTLVI/II, papillomvirus Labor boratorieunder torieundersökning sökningar och behandlingar ar, övrigt Specialisten i klinisk immunologi skall A. Ha goda kunskaper för att självständigt kunna handlägga/utföra - allmän immunkemisk och cellulärimmunologisk metodik - in vitro-utredning av specifik och ospecifik immunologisk reaktivitet B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av - immunreglering med undersökning av cytokinproduktion, self/non-self reglering, tolerans/anergi/ ignorance, antikroppsförmedlad inhibition - diagnostiska metoders specificitet och sensitivitet - T- och B-cellsförmedlad vävnadsskada, DTH, CTL, ADCC, NK etc. - utvidgad analys av komplementsystemet - molekylärbiologiska metoder inom klinisk immunologi, transgena modeller, PCR- baserad diagnostik etc KAPITEL 3:6

11 C. Ha teoretisk kännedom om och någon erfarenhet av - blodgruppering och blodtransfusion - transfusionsreaktioner - plasmaferes - cellaferes KAPITEL 3:7

12 Klinisk KAPITEL immunologi 3:8

13 4 Övergripande utbildningsplan Specialitetens rekommendationer om hur målbeskrivningen kan uppfyllas Vid specialistutbildningens påbörjande skall en individuell studieplan utarbetas i form av en överenskommelse mellan ST-läkaren och arbetsgivaren (verksamhetschefen) där parternas skyldigheter och rättigheter regleras. Vidare skall en erfaren specialist i klinisk immunologi utses som handledare för ST-läkaren under utbildningstiden. Huvudutbildning Tiden för specialistutbildningen omfattar totalt 5 år efter datum för läkarlegitimation, med minst 4 och högst 4 1/2 års tjänstgöring inom specialiteten, av vilken tid högst 1 år får fullgöras vid annan klinisk laboratoriespecialitet där immunologiskt betingade sjukdomstillstånd handläggs i betydande omfattning (blodcentral typ I, klinisk bakteriologi, klinisk kemi, klinisk patologi eller klinisk virologi), alternativt vid immunologisk institution. Specialist i transfusionsmedicin får tillgodoräkna sig 2 år inom huvudutbildningen om vederbörande önskar bli specialist i klinisk immunologi. För specialist inom annan specialitet gäller tillgodoräknande av genomförd tjänstgöring enligt de regler som angivits ovan. Kompletterande utbildning Erfarenhet av verksamhet som ej finns representerad vid den egna enheten skall STläkaren få genom att tjänstgöra inom eller följa verksamheten enligt följande: - Transplantationsimmunologi: 4 veckor - Basal blodgruppsserologi: 2 veckor - Utvidgad komplementanalys: 2 veckor - Allergologi: 4 veckor - Immundefektutredning: 4 veckor. KAPITEL 4:1

14 Systematisk undervisning ST-läkaren bör genomgå SK-kurser eller motsvarande så att en systematisk och övergripande bild av och kunskap inom ämnesområdet erhålls. För klinisk immunologi är det önskvärt att genomgå SK-kurser inom följande prioriterade områden: 1. Allergidiagnostik 2. Autoantikroppsdiagnostik 3. Komplementsystemet 4. Transplantationsimmunologi 5. Tumörimmunologi 6. Immundefekter Det är sektionens ambition att dessa kurser ska kunna ges vid minst 2 tillfällen under en 5-årsperiod. Deltagande i regionala utbildningsaktiviteter bör vara obligatoriskt och tillfälle att deltaga vid möten anordnade av sektionen för klinisk immunologi bör tillgodoses. Handledning Vid specialistutbildningens början ska en handledare utses åt varje ST-läkare. En individuell utbildningsplan och ett ST-kontrakt ska skrivas. Studieplanen ska bedömas av sektionens nationella studierektor. Utbildningen dokumenteras fortlöpande i en arbetsbok och ska granskas av den nationella studierektorn inför ansökan om specialistkompetens. Uppföljning Efter 6 månaders tid skall ST-läkaren och chefsöverläkaren ha planerings- och utvecklingssamtal för utvärdering av genomförandet. Sådana planerings- och utvecklingssamtal skall sedan äga rum åtminstone en gång årligen under specialiseringstjänstgöringen. Sidoutbildning Som sidoutbildning skall ingå minst 1/2 och högst 1 års tjänstgöring vid patientvårdande specialitet där immunologiskt betingade sjukdomstillstånd handläggs i betydande omfattning (t. ex: reumatologi, infektionsmedicin eller barnmedicin). Syfte Att ge ökade kunskaper och färdigheter inom klinisk verksamhet där immunologisk diagnostik är viktig. Att ge specialkunskaper anpassade till den immunologiska laboratorieverksamhetens behov. Att ge ökad förståelse för verksamheten inom andra specialiteter syftande till ökade möjligheter till välfungerande samarbeten. KAPITEL 4:2

15 Former Tydliga mål formuleras i förväg av laboratoriet. Målbeskrivningen skall fastställas före sidoutbildningens början genom skriftlig överenskommelse mellan ST-läkare, dennes handledare samt chefsöverläkaren på den sidoutbildande enheten. ST-läkaren bör om möjligt få sin lön från det kliniskt immunologiska laboratoriet. Därmed skapas möjligheter att styra sidoutbildningen efter individuella behov. Pedagogik och administration Den blivande specialisten skall kunna deltaga i administrativa funktioner, samt bör ges tillfälle att tränas som lärare för olika personalkategorier. Uppläggning av utbildningen Utbildningen kan lämpligen inledas med en kortare introduktion på de olika sektionerna för att ge en översikt av verksamheten. Därefter följer längre placeringar på de olika sektionerna. Ordningsföljd och avvägning mellan längd får variera, men skall göras upp i det individuella utbildningsprogrammet. Färdigheter som skall inhämtas i de olika sektionerna framgår av kapitel 6. Efter godkänd utbildning kan ST-läkaren genomgå en frivillig specialistexamen. KAPITEL 4:3

16 6 Individuellt tjänstgöringsprogram och checklistor Utbildnings-/tjänstgöringsprogram Avseende specialistutbildning i klinisk immunologi För Sign: Fastställd den Handledare Sign: Studierektor Sign: Chefsöverläkare Sign: Klinik Specialiseringstjänstgöring påbörjad (år-månad-dag) Nedanstående övergripande plan är utformad i samråd mellan ST-läkaren, handledaren och studierektorn/chefsöverläkaren. KAPITEL 6:1

17 Riktlinjer för År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 KAPITEL 6:3

18 Reviderat utbildnings-/tjänstgöringsprogram Avseende specialistutbildning i klinisk immunologi För Sign: Fastställd den Handledare Sign: Studierektor Sign: Chefsöverläkare Sign: Klinik Specialiseringstjänstgöring påbörjad (år-månad-dag) Nedanstående övergripande plan är utformad i samråd mellan ST-läkaren, handledaren och studierektorn/chefsöverläkaren. Riktlinjer för Utbildningsår/period KAPITEL 6:5

19 Genomgångna kurser/möten/konferenser Datum Beteckning Arrangör och ort KAPITEL 6:7

20 Preciserade delmål inom specialistutbildningen Allergiska reaktioner Signaturer A. Ha goda kunskaper om allergisk inflammation och ST-läk Handl. självständigt kunna utföra och bedöma - serologisk analys vid allergi - utredningsvägar kring atopi, överkänslighet, intolerans - läkemedelsöverkänslighet B. Ha god kännedom om - cellulära reaktioner vid allergi (basofiler, mastceller, T-celler) - leukotrieners och prostaglandiners inverkan på allergisk inflammation Autoimmunitet A. Självständigt kunna handlägga/utföra - serologisk analys av reumatisk systemsjukdom, vaskuliter samt olika organ-specifika sjukdomar - komplementutredning B. Ha god kännedom om - inflammationsutredning inklusive inflammatoriska mediatorer och molekyler som cytokiner och adhesionsmolekyler - aktivering av T-lymfocyter, gamma/delta TcR uttryckande T-celler - immunpatologisk analys av biopsimateriel, t ex från hud vid vaskulit - mekanismer vid och utredning av immunhemolytisk anemi - HLA-association vid autoimmuna sjukdomar KAPITEL 6:9

21 Signaturer ST-läk Handl. Immundefekter A. Ha goda kunskaper för att självständigt kunna/behärska - diagnostik av humorala, cellulära och kombinerade medfödda immundefekter - ge adekvata terapiförslag för vanliga former av immunbrist B. Ha god kännedom om/någon erfarenhet av - terapi vid ovanliga former av immundefekter - stamcellstransplantation, autolog och allogen - utvidgad cellulärimmunologisk analys - slemhinnans immunologi, antikroppsundersökningar i saliv etc. Infektionsimmunologi A. Självständigt kunna bedöma och utreda - infektionsbenägenhet vid olika åldrar och vid olika grundsjukdomar B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av utförande av - analys av granulocytfunktion - immunologisk diagnostik vid infektioner - immunförsvarsmekanismer mot mikroorganismer - principer för passiv och aktiv immunisering samt kontroll av immunsvar - cytokinbestämning, receptoruttryck Transplanta ansplantationsimm tionsimmunolo unologi A. Ha god kännedom om/självständigt kunna utföra - transplantationsimmunologisk utredning inklusive HLA-bestämning med sereologiska och molekylär- biologiska metoder B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av bestämning av humoral alloimmunitet, även med flödescytometri samt cellulär alloreaktivitet in vitro - alloimmunitet och dess betydelse vid transplantation KAPITEL 6:11

22 Signaturer ST-läk Handl. - principer för HvG och GvH reaktioner immunosuppressiva läkemedels och andra immunosuppressiva biologiska substansers verkningssätt - infektioner hos transplanterade patienter C. Ha teoretisk kännedom om och någon erfarenhet av - organtransplantation, benmärgs- och stamcellstrans- plantation samt immunreaktioner vid xenotransplantation Tumörimmunologi C. Ha kännedom om och någon erfarenhet av - diagnostik vid immunproliferativa sjukdomar inklusive immunfenotypning av leukemier och lymfom - immunglobulin- och T-cellreceptorgen-rearrangering - tumörmarkörer i serum och kroppsvätskor - immunhistokemiska tekniker - tekniker för undersökning av klonalitet, DNA-ploidi och cellcykel-analys - immunterapi och genterapi vid malignitet - virusassociation vid cancer, EBV, HBV, HCV, HTLVI/II och papillomvirus Labor boratorieunder torieundersökning sökningar och behandlingar ar, övrigt A. Ha goda kunskaper för att självständigt kunna handlägga/utföra - allmän immunkemisk och cellulärimmunologisk metodik - in vitro-utredning av specifik och ospecifik immunologisk reaktivitet B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av - immunreglering med undersökning av cytokinproduktion, self/non-self reglering, tolerans/anergi/ ignorance, antikroppsförmedlad inhibition - diagnostiska metoders specificitet och sensitivitet - T- och B-cellsförmedlad vävnadsskada, DTH, CTL, ADCC, NK etc. - utvidgad analys av komplementsystemet KAPITEL 6:13

23 Signatur ST-läk Handl. - molekylärbiologiska metoder inom klinisk immunologi transgena modeller, PCR-baserad diagnostik etc C. Ha teoretisk kännedom om och någon erfarenhet av - blodgruppering och blodtransfusion - transfusionsreaktioner - plasmaferes och cellaferes KAPITEL 6:15

24 Vetenskapliga meriter Föredrag, posters, publicerade artiklar. Forsknings- och utvecklingsarbete Administrativa uppdrag Omfattning. Tidsperiod. Typ av uppdrag. KAPITEL 6:17

25 Pedagogiska meriter Meddelad undervisning. Typ och omfattning av undervisning KAPITEL 6:19

26 Av handledare rekommenderad litteratur och andra informationskällor _ KAPITEL 6:21

27

28 Minnesanteckningar från personliga utvecklingssamtal Anteckningarna förs gemensamt av handledare och ST-läkare. Datum och signering görs vid varje tillfälle anteckningar görs. Kapitel 6:23

29 7 Handledning Läkarförbundet har nyligen tagit fram en skrift som beskriver handledarsituationen under läkares vidareutbildning. Allmänna synpunkter som reglering, förutsättningar, syfte m m tas upp. Texten bifogas här. Avslutningsvis ger specialiteten sina rekommendationer för handledning. KAPITEL 7:1

30

31 Specialitetens rekommendationer Ansvarsfördelning Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att ST-handledningen på laboratoriet/kliniken fungerar väl och efter de riktlinjer som angivits av sektionen. Studierektor/utbildningsansvarig på laboratoriet/kliniken ser till att övergripande utbildningsplan finns och övervakar tilldelning av handledare samt ger stöd till handledaren. Handledaren skall ge ram och struktur för utbildningens uppläggning, dokumentation och praktiskt innehåll för den enskilde ST-läkaren. Handledaren skall också fungera som ett stöd för ST-läkarens utveckling i sin yrkesroll och yrkesidentitet. Handledaren skall utses bland de specialistkompetenta läkarna på laboratoriet med engagemang för utbildningsfrågor så snart ST-läkarens utbildning påbörjas. Handledaren bör ges möjlighet till egen utbildning för att kunna utveckla sin roll. Handledaren skall finnas i bakgrunden under ST-läkarens hela utbildning och vara den person som ST-läkaren kan vända sig till för uppbackning och stöd i såväl utbildningsfrågor som i mera allmänna frågor om yrkesroll och personlig utveckling. Handledaren bidrar i början till utbildningens planering och rekommenderar i detta sammanhang lämplig litteratur och andra informationskällor. Handledaren bestämmer tillsammans med ST-läkaren om former och tider för regelbundna träffar där uppföljning av specialistutbildningens framskridande görs. ST-läkaren bör dokumentera genomförd utbildning enligt utbildningsboken där bokföring sker gemensamt med handledaren. Instruktioner i medicinsk bedömning och tekniskt tillvägagångssätt i det dagliga arbetet förmedlas av specialistkompetenta kollegor i först hand, men kan också ges av personer med annan bakgrund och yrkesroll som t ex biomedicinsk analytiker. Att upplärning av ST-läkaren sker på ett adekvat sätt och så att olika moment tränas är också ett ansvar för sektions/avdelningschefen. Sektionschefen skall här stämma av med ST-läkaren så att de olika delmålen uppnås. Handledarens roll i detta sammanhang är att uppmuntra till väl fungerande instruktion och att påtala eventuella brister. Handledarens bedömning av ST-läkarens omdöme, kunnighet, förhållningssätt och allmänna kompetens bör väga tungt inför verksamhetschefens godkännande av specialistkompetens. Kapitel 7:11

32 10 Kvalitetsutveckling A. Inspektion av verksamheten (SPUR) För att upprätthålla en specialistutbildning av hög kvalitet måste laboratorierna, klinikerna och vårdcentralerna ha de resurser som behövs för att kunna erbjuda underläkarna både den handledning och det stöd som en utbildning under tjänstgöring kräver. Läkarförbundets och Läkaresällskapets stiftelse för utbildningskvalitet (SPUR-stiftelsen) bedriver en verksamhet för fortlöpande inventering och inspektion av sjukvårdsenheter där utbildning bedrivs. Inspektionerna, som genomförs med hjälp av specialitetsföreningarna, går till så att en enkät först sänds till verksamhetschef och legitimerade underläkare vid de aktuella enheterna. Här ställs bl a frågor om patientunderlag, verksamhetens karaktär, läkarstabens sammansättning, tjänstgöringsprogram, handledning, kursverksamhet, lokaler, bibliotek och teknisk utrustning. Uppgifterna kompletteras sedan vid ett personligt besök av en eller flera inspektörer som har utsetts av respektive specialitetsförening. Inspektörerna är erfarna läkare med hög klinisk och vetenskaplig kompetens inom specialiteten. De är också väl insatta i vidareutbildningsfrågor. Resultat av genomförda inspektioner redovisas i Läkartidningen och kan också rekvireras från SPUR-kansliet se adresslista kapitel 15:7. Inspektioner inom klinisk immunologi Verksamheterna vid de kliniskt immunologiska laboratorierna inom Sverige övervakas av socialstyrelsen. Formerna för SPUR-inspektioner har ännu inte utarbetats för klinisk immunologi. Ackreditering Samtliga kliniskt immunologiska laboratorier avser att bli ackrediterade och flertalet har redan genomfört ackreditering. Ackrediteringen innebär att laboratoriet måste ha ett kvalitetssystem som styr hur arbetet utförs och dokumenteras enligt svensk standard SS-EN Den myndighet som svarar för detta i Sverige är Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll, SWEDAC (Swedish Board for Accreditation and Conformity Assessment). KAPITEL 10:1

33 B. Frivillig specialistexamination Sektionen för klinisk immunologi erbjuder frivillig specialistexamination en gång årligen. Hittills har enbart ett fåtal specialister avlagt denna examen. Examinationen har genomförts som en muntlig examination. Formerna för examination är under förändring. Examination är tänkt att genomföras med tre examinatorer som är erfarna specialister med docentkompetens. Examination bör genomföras enligt följande: 1. Skriftlig del. Denna del skall testa faktakunskaper inom hela ämnesområdet. Frågorna skall belysa basal immunologi och kliniska tillämpningar inom diagnostiken samt metodik. Skrivningen kan bestå av ett antal kortsvarsfrågor. 2. Presentation av eget vetenskapligt arbete Det vetenskapliga arbetet kan vara i form av en vetenskaplig publikation, ett manuskript avsett för publikation eller en vetenskapligt upplagt rapport om utprövning eller jämförelse av metoder eller liknande. Arbetet måste ha relevans för klinisk immunologi. Examinationen kan tillgå så att examinanden får presentera arbetet muntligt under minuter. Därefter följer en frågestund där examinatorerna diskuterar arbetet med examinanden. Den som avlagt licentiat- eller doktorsexamen med innehåll av relevans för klinisk immunologi behöver ej genomföra denna del av examinationen. 3. Muntligt del Här ger examinatorerna ett antal frågor framförallt på tillämpningen av immunologisk diagnostik och tolkning av resultat. Vidare kan lämpligen diskuteras allmänna frågor kring mätmetoder och kvalitetsarbete med tillämpning inom ämnesområdet. Kapitel 10:2

34 Fortbildning Sektionen för klinisk immunologi är en sektion med relativt få medlemmar där specialisterna kan ha tämligen olika inriktning fr a beroende på forskningsbakgrund. Den fortbildning som äger rum sker bl a genom deltagande i vetenskapliga möten. Olika kliniska immunologer deltar i relativt skilda sammanhang. Det kan gälla immunbrister, allergologi, autoimmunitet etc. Det kan i detta sammanhang nämnas de möten som anordnas av det amerikanska Clinical Immunology Society (CIS) och av European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI). Bland de aktiviteter som regelmässigt flera specialistläkare deltager i kan nämnas symposier och sessioner med immunologiskt ämne vid Svenska Läkaresällskapets Rikstämma, s k allergidagar och immunologidagar med inriktning på autoimmundiagnostik arrangerade av kommersiella företag. För att få en kontinuerlig organiserad fortbildning framöver planeras följande aktiviteter av sektionen för klinisk immunologi: 1. Ett regelbundet inslag på riksstämman där immunologisk diagnostik tas upp. 2. Ett som årligen förekommande symposium under våren med inslag av fortbildningskaraktär. Anordnas av sektionen med stöd av Fonden för klinisk immunologi. 3. Användarmöten anordnade av EQUALIS. Förväntas bli ett årligen återkommande möte med ca 1 dags genomgång av klinisk immunologisk diagnostik. Deltagande i dessa aktiviteter kan sedan liksom deltagande i vetenskapliga möten av specialisten lämpligen användas för att dokumentera fortbildning. Kapitel 11:3

35

36 är en laboratoriespecialitet som ligger nära prekliniska, teoretiska ämnen, i först hand immunologi. Det är därför naturligt och lämpligt att kliniska immunologer genomför forskarutbildning. Den stora majoriteten av nu verksamma specialister har avlagt doktorsexamen. I flera fall är forskarutbildningen genomförd före påbörjandet av specialiseringstjänstgöringen. Kapitel 12:3

37 13 Information från Sektionen för klinisk immunologi Specialister och blivande specialister erbjuds medlemskap i sektionen för klinisk immunologi inom Svenska Läkaresällskapet. Föreningen har för närvarande 1997/98 ca 100 medlemmar. Medlemskap ansöker man lämpligen om hos sekreteraren. Årsavgiften är för närvarande 75 kr. Information kan också fås genom Svenska Läkaresällskapets hemsida på internet med adress: Sektionen har en styrelse bestående av ordförande, vice ordförande, sekreterare, kassör samt tre övriga ledamöter. Sektionen svarar bl a för deltagande vid riksstämman och för bevakning av utbild ningsfrågor. Detta innefattar prioritering av SK-kurser och anordnande av frivillig specialistexamen. Information om sektionens arbete sker genom utskick till medlemmarna från sekreteraren ett par gånger årligen och kommer vidare att finnas tillgänglig på sektionens hemsida. Adresser till kliniskt immunologiska laboratorier i Sverige ges nedan: Norrlands Universitetssjukhus Umeå Tel Fax Avdelningen för klinisk immunologi och transfusionsmedicin Akademiska sjukhuset Uppsala Tel (växel) Fax /Transfusionsmedicin Karolinska sjukhuset Stockholm Tel Fax Hemsida: KAPITEL 13:1

38 ska laboratoriet Huddinge Universitetssjukhus Huddinge Tel Fax Hemsida: Kliniskt mikrobiologiska avdelningen Regionsjukhuset Örebro Tel Fax Laboratoriemedicin Östergötland Universitetssjukhuset Linköping Tel Fax Sahlgrenska Universitetssjukhuset Guldhedsgatan Göteborg Tel Fax Kliniskt Mikrobiologiska Laboratoriet Avdelningen för klinisk immunologi Universitetssjukhuset i Lund Lund Tel Fax Hemsida: Kapitel 13:3

39 B. Specialitetens ställning internationellt är en relativt smal specialitet och omfattningen av olika laboratoriediscipliner varierar betydligt mellan olika länder. finns upptaget i EUs läkardirektiv 93/16/EEC såsom varande specialitet i Finland, Norge, Sverige och Österrike. EUs läkardirektiv innebär ömsesidigt godkännande av läkarutbildningarna inom EU. Detta betyder att har man ett specialistbevis i ett medlemsland har man automatiskt rätt till motsvarande specialistbevis i ett annat medlemsland, där specialiteten finns. Direktivet håller nu på att uppdateras och det är föreslaget att likvärdig eller jämförbar specialistutbildning omfattande minst 4 år som benämns Laboratory Immunology gäller för Finland, Italien, Spanien, Storbritannien, Sverige och Österrike. I Finland är det en subspecialitet medan i de övriga länderna det är en huvudspecialitet liksom här i Sverige. Det är ännu ej klart när detta förslag kommer att antagas och när dessa regler för tillgodoräknande av specialistkompetens kommer att träda i kraft. UEMS - Union Européenne des Médecins Specialistes, (European Union of Medical Specialists) är en intresseorganisation, för specialistläkare inom EU. Den har alltså inte någon lagstiftande makt och inga sanktions- eller kravmöjligheter. Inom UEMS finns för närvarande 34 specialistsektioner där dock klinisk immunologi ej finns med. Den specialitet som är närmast klinisk immunologi är Section for Allergology och Clinical Immonology. Inom UEMS specialistsektioner pågår ett kontinuerligt arbete med att upprätthålla en gemensam hög kvalitet på utbildningen inom respektive specialitet. Dessa krav på utbildningens innehåll finns på UEMS hemsida ( sammanfattade i Sections-Chapter 6 of UEMS Training Charter. Kapitel 13:4

40 Description of goals for specialist training in Clinical Immunology Speciality Profile The speciality of clinical immunology requires in-depth knowledge and skills concerning immunologically conditioned states of illness such as allergy and autoimmune diseases, infection immunology and various types of immunodeficiency states, and immunologic perspectives on transplantation and other treatment forms with immunologic implications. The speciality addresses all patient age groups and is mainly diagnosis orientated. The speciality provides a foundation of knowledge for new approaches to prophylaxis and treatment. The speciality of clinical immunology interfaces with numerous other specialities. The knowledge and understanding of diseases where immunofunctional disturbances play major role is increasing rapidly. Nevertheless, a rational basis for therapy is lacking for many diagnoses, largely due to the complex structure and function of the immune system. With the access to monoclonal antibodies, recombinant cytokines/ growth factors with several biologically potent products from, e.g. immune system cells, immunologic treatment methods are developing rapidly. It is essential that clinical immunologists participate in this development, and that this knowledge is also shared with clinical residents. Clinical immunology is represented as a speciality in regional and university hospitals, and via individual specialists in a few private laboratories and county hospitals. The field is represented nationally via state committees on, e.g. immunization and infection prevention. Internal and External Collaboration In terms of knowledge, skills and collaboration, the speciality interacts extensively with, e.g. transfusion medicine, clinical bacteriology, clinical virology, clinical chemistry and clinical pathology. Clinical immunology also collaborates extensively with patient care specialities such as rheumatology, renal medicine, allergology, haematology, paediatrics, infectious diseases and oncology, and with transplantation services. KAPITEL 14:3

41 Knowledge, Skills and Professional Attitude The specialist training programme shall lead to comprehensive knowledge of immunologic methods and the biologic consequences of immunologic reactions in the body. These reactions, on one hand, can lead to protection against autoimmunity, infections and tumours, but on the other hand, to an increased risk for infections, tumours and immunologic diseases due to possible defects in protective functions. Residents must become proficient in recognizing opportunities for preventing infection and the spread of infection by passive and active immunization, and have proficient knowledge of public vaccination programmes. Residents must also be knowledgeable concerning the expertise and functions of other staff categories within the laboratory organization, and become proficient in collaborating with them. Good collaborative skills must also be developed with other clinical inpatient and outpatient disciplines, including county medical services. I. General Goals Specialists in immunology shall A. Be independently able to manage/perform serologic analysis related to autoimmune diseases investigation of immunodeficiency connected to susceptibility to infection or other clinical manifestations serologic analysis related to allergy common cellular immunologic techniques such as cell separation, flow cytometric phenotyping of leukocytes, mitogenic stimulation etc. transplantation immunologic investigation with tissue typing treatment principles for different kinds of immunoglobulin deficiency analysis of granulocyte functions diagnostics of immunologically conditioned diseases B. Have proficient knowledge and some experience in commonly used immonologic analysis methods treatment principles for less common types of immunodeficiency treatment principles for other immunologically conditioned diseases extensive analysis of the complement system diagnostics in immunoproliferative diseases immunologic diagnostics in infections, immune defence mechanisms versus microorganisms and principles for passive and active immunization immunopathologic analysis of biopsies extensive cellular immunology analysis molecular biology methods with immunologic application bone marrow transplantation/peripheral stem cell transplantation/ autologos and allogenic chronic inflammation, mechanisms and treatment Kapitel 14:4

42 C. Have theoretic knowledge of and some experience in organ transplantation blood typing and blood transfusion investigation of transfusion-related complications plasmapheresis cell apheresis tumour immunology pharmaceuticals with immunomodulating effects immonologetics During the specialist training programme, residents shall: train their ability to make independent and well-founded decisions concerning issues involving medical ethics acquire knowledge about general healthcare policy goals and priorities be given opportunities to participate in departmental activities related to organizational planning, financial management, production control and quality improvement acquire knowledge of and insight into the leadership role of the physician be encouraged to participate in research and development and to refine their capabilities for critically appraising the results from various methods and technologies develop their teaching skills by participating in the education and training of various categories of staff. Supplementary Education and Training To fulfil the requirements presented in the goal description, it is necessary to acquire supplementary education and training in a patient care speciality that treats a large volume of immunologically conditioned diseases. Supplementary education and training is essential since this field spans basic research, clinical diagnostics, and therapy, interfacing with numerous clinical specialities. Theoretical Education The specialist training programme shall be paralleled by theoretical studies and other complementary educational activities, e.g. courses, conferences, etc. In collaboration with their tutors, residents shall plan literature studies and select courses intended to promote the development of competence, providing knowledge and skills that may otherwise be difficult to acquire within the framework of specialist training. KAPITEL 14:5