Etapp 3 Slutsatser och atgarder

Transkript

1 rapport Riskhänsyn i samhällsutvecklingen Etapp 3 Slutsatser och atgarder

2 Riskhansyn i samhallsutvecklingen Etapp 3 Slutsatser och argarder Rapporten har utarbetats av: Urban Hermansson, Effect Management AB, Karlstad. Författaren svarar for innehållet i rapporten. Räddningsverkets kontaktperson: Jan Schyllander, Riskenheten, telefon direkt , växel Raddningsverket, Karlstad Risk- och miljöavdelningen ISBN 91-SSS Beställningsnummer P års utgåva

3 INNEHALL SIDA Förord Sammanfattning 1 Syftehakgrund 2 Utgångspunkter 3 Modeller för riskhinsyn i samhällsutvecklingen 4 Metoder och synsätt 5 Några drag i samh2lls- och riskutvecklingen 6 Må1 och inriktning 7 Strategier 8 Åtgarder - exempel Referenser

4

5 Sammanfattning Rapporten ar den tredje och avslutande i projektet "Riskhansyn i sarnhallsutvecklingen" utgiven I rapporten framställs ett nytt satt att se på risker och metoder, att hantera dem. De exempel på hur fakta och trender skall utnyttjas som lämnats i tidigare rapporter, förs nu ett steg längre. Det resulterar i utveckling av riskuanoraman. som blir underu " 1 lag för bedömning av mål, strategier och åtgärder. Genomgående i rapporten är försöken, att konsekvent tillämpa ett svstemsynsatt, som bas zör analys och förslag. Undersökningen ä; översiktlig oih kompletteras med detaljerade exempel. En hörnsten i analyserna ar synen på hur människor agerar i verkliga situationer. Hon tar inte risker, utan anpassar sig kontinuerligt till de förhållanden hon upplever. Hon "bedriver risk". Det får ett avgörande inflytande på bedömning av åtgärder. Felhandlingar blir normala inslag, som ett säkert system måste kunna tolerera. Rapporten diskuterar det egendomliga i att andelen olyckor har varit konstant under lång tid. Några utkast till förklaringar lämnas. Summary The report is the third and final of a series in the project "Risc considerations in social development" published in The report shows a new way of looking at riscs and methods to manage them. The examples of using facts and trends presented in earlier reports are now put one step further. The result is a development of a risc panorama as a basis for goalsetting, strategies and activities. Troughout the report systems theory is used for analyzes and recommendations. The examination is generic and completed with detailed examples. A cornerstone in the analysis is the view of the way a person acts in real situations. She doesn't take riscs, but adapts continuously to the real circumstances she meets. She is "running riscs". Wrong handlings become normal and a safe system must cope with that. The report also discusses the strange fact that the number of accidents compared with a part of the population has been constant during a long time. Some attempts to explain this are left.

6 Förord "Riskhansyn i samhällsutvecklingen" har för mig blivit en trogen följeslagare. Projektet startade redan 1991 och avslutas nu fem år senare. Under åren har diskussionen om risker i samhället tagit ny fart. Under kärnkraftsdebattens hetaste dagar under 1970-talet nådde intresset för riskfrågor en kulmen. Efter folkomröstningen ebbade intresset ut utanför de professionellas krets. Vad ligger bakom det vaxande intresset idag? Omvälvningarna i världen under slutet av 1980-talet och början av 1990-talet skapade en ny situation. Det ar troligt, att det har påverkat människors uppfattningar. Att känsla för risker skulle ha förstärkts går kanske inte att belägga, Däremot är det inte djärvt att anta, att oro och osäkerhet blir vanligare, nar omvärlden förändras och stabiliteten hotas. På ett mer närliggande plan har stora olyckor, som farjekatastroferna, satt djupa spår hos det svenska folket. Många tar också intryck av terrorhandlingar och våldsbrott, som drabbar oskyldiga människor. Jag misstänker, att händelser av det har slaget, förutcm att väcka upprörda känslor, aven bidrar till att öka rädsla och osäkerhet. Forskningen breddas kontinuerligt och statliga utredningar har behandlat ett flertal områden i riskperspektiv. Kunskapsfronten hai skiutits framåt sedan För den s8m :r beroende av Långa människirs kunskap finns det mer att hamta nu an tidigare. Personligen känner jag mig som en del av en rörelse, som pågår på många håll. Mot bakgrund av att frågorna rör människors val och ve är det en tillfredsstallelse, om mitt bidrag kommer till nytta. Det är en drivkraft. Jag vill ta tillfallet i akt att tacka i första hand Tammy Rosenberg och Sven Erik Frödin på Raddningsverket, som initierat och inspirerat mitt arbete under åren. Andra som bidragit med kunskaper och tankar kan jag bara rikta mig till kollektivt, eftersom de ar många. Urban Hermansson

7 Sammanfattning Rapporten omfattar tredje och avslutande etappen i projektet "Riskhänsyn i samhällsutvecklingen". I 'första etappen analyserades problemen. I den andra prövades några modeller och antaganden på energioch avfallsområdena. Den tredje tar sikte p& åtgärder. "Samhallsutvecklin~en" omfattar allt som händer i samhället. Det inkluderar "samhall~planering", som definitionsmassigt begränsas till områden inom beslutsfattarna räckvidd och kännedom. För att kunna bearbeta ett område med ett oöverskådligt antal pågående processer fordras struktureringsmetoder, som skapar sammanhang och överblick. Jag har valt en systemteoretisk plattform. Den kompletteras med en modell för samhällsutveckling och den syn på människan som del i systemen, som håller på att vaxa fram. Med de hjälpmedlen vill jag belysa och utveckla metoder och föreslå åtgärder. Jag integrerar begreppen säkerhet och risk, genom att betrakta dem som mått på hur olika system fungerar. Varje system kan resultera i ett antal skilda utfall. Många av dem ar oönskade och kan ge upphov till skador på människor eller miljö. säkerhet kopplas till till systemets syfte d.v.s. de utfall, som systemet ar till för. Risk hänger samman med avvikelser hos delsystem eller objekt. Med det synsättet ar risk en normal företeelse i ett systems liv. Riskanalys blir ett specialfall av en mer generell systemanalys. Riskbegreppet har en pedagogisk funktion, men behöver inte hanteras med särskilda metoder. Nyare rön tyder på att människan har ett annat förhållningssätt till risker, an vad den förharskande uppfattningen gör gällande. Hon tar inte risker, utan bedriver riskverksamhet. Hon avväger sina aktiviteter i förhållande till de mål hon vill uppnå och de risker som ar förknippade m;.d dem. De oönskade utfallen uppträder, nar hon passerar gränser för vad systemet tolererar. Jag kallar gränserna för systemets rand. Människor tenderar att hålla sig nars randen, eftersom säkerhet inte ar ett mål. I- stallet ar risken en restriktion. Gängse metoder för riskanalys och riskhantering utgår från att risker utgör problem, som skall lösas. Det formar en statisk hållning och en koncentration på delproblem. Det innebar inte, att metoderna ar felaktiga, utan enbart begränsade. Insikten om det ar inte ny, men först på senare år har det börjat vaxa fram beskrivningar, som visar vägen mot framtida metoder och teknik. Processer, dynamik, komplexitet och variation ar några nyckelord i den utvecklingen. Förmågan att kombinera helhetssyn med detaljkunskap hör också till inslagen. Uppfattningen om felhandlingar hamnar som följd av det i fokus. Människan prövar sig fram och lär av sina erfarenheter. I komplexa system finns alltid okända risker. Felhandlingar blir i det ljuset en normalt företeelse, som måste kalkyleras in från början. Om det inte går att förhindra, att man-

8 niskor utför handlingar, som leder till avvikelser och oönskade utfall, måste systemen bli mer feltoleranta. Metoder för riskhantering spelar en roll i det sammanhanget. Jag delar upp aktörerna i två huvudgrupper planerare och operatörer. Båda grupperna har att ta hänsyn till risker, men väsentligt skilda förutsättningar. Tidsfaktorn har en avgörande betydelse. Planerarna kan systematisera och dela upp problemen, för att kunna bearbeta dem ett i taget. Operatören står i allmänhet inför uppgiften, att omedelbart lösa alla problem på en gång och med ofullständiga förutsättningar, Behoven varierar och därmed också utformningen av analytiska metoder för respektive ändamål. Rutinisering ar ett vanligt sätt att hjälpa operatörerna att undvika felhandlingar. En olycka leder till, att de som ansvarar för systemet ser över rutinerna och anpassar dem till den kunskap som olyckan gav. Därigenom närmar man sig asymptotiskt tillräcklig säkerhet. Om rutinerna gav hundraprocentig täckning skulle det kanske vara tillräckligt. Insikten om komplexa system tyder på, att det inte är möjligt, att nå den täckningen, Rutinerna gör stor nytta så länge systemet håller sig innanför randen. Vid avvikelser, som försätter systemet i oväntade, kritiska situationer, tycks rutinerna ha en skadlig effekt. Operatörerra saknar kunskaper om hur de skall bete sig i ett osäkert läge. Träning i att följa förutbestämda mönster hämmar förmågan, att snabbt göra korrekta bedömningar, när villkoren är okända. Slutsatsen, att kompetensen måste breddas och fördjupas, ar lätt att dra, men inte lika lätt att genomföra. Det går snabbt att sprida teoretisk kunskap, men långsamt att bygga upp erfarenheter. Samhällsutvecklingen har under lång tid gått i riktning från småskalighet till storskalighet. Transporter sker över längre avstånd, verksamheter koncentreras till färre och större anläggningar och boendet samlas i tätorter och stora städer. Riskbilden har följt med i utvecklingen. Dödsolyckorna har i dag mestadels andra orsaker an för hundra år sedan. Upplevelsen av risker har förändrats ännu mer. Ytligt sett tror många, att sannolikheten fö: deras egendel är liten, medan konsekvenserna av olyckor har blivit större. En sådan förändring i verkligheten går inte att belägga på ett tillfredsställande sätt. Däremot är det riktigt att potentialen för omfattande konsekvenser har ökat. Vägen mot storskalighet har ifrågasatts under senare år. Med informationstekniken har många bedömare sett en möjlighet att vända trenden. Det går emellertid långsamt, om det överhuvudtaget kommer till stånd. I industriella system uppstår nya kombinationer av koncentration och decentralisering. Det har ännu så länge inte inverkat på säkerhetsfrågorna. Historiska studier av antalet människor, som omkommer av andra orsaker än ålderdom har gett det överraskande resultatet, att andelen är konstant i ett hundraårsperpektiv. Riskbilden har förändrats fullständigt under den perioden, men inte olyckstalen. Av det skulle man kunna dra slutsatsen, att risknivån 'ar beständig. Det vore emellertid alltför lätt att stanna där. Uppenbarligen har ansträngningarna, att

9 minska dödstalen, varit framgångsrika på en mängd områden. Arbetsplatsolyckor är ett exempel, epidemier ett annat. Det går att konstruera olika förklaringar till den ursprungliga iakttagelsen. En ar naturligtvis att det handlar om en ren slump. En annan bygger på den så kallade "possibilitetsteorin". Den säger, att när nya element förs in i samhället, medför de ibland skador. Erfarenheterna av dem ger kunskap om hur man skall undvika dem och så småningom minskar skadorna. Det mönstret har iakttagits vid introduktion av nya kemikalier, nar el fördes in i stor skala och i många andra fall. Förklaringen ar alltsa, att det tillkommer nya faktorer i samma takt, som vi lär oss hantera de gamla. En tredje förklaring ar mer spekulativ. Den utgar från antagandet, att människor bedriver risk nara randen i flera system. Eftersom antalet människor ar stort, kommer det rent statistiskt att inträffa ett visst antal olyckor. Oavsett vilken eller vilka förklaringar som kan vara relevanta påverkar de inställningen till utformning av åtgärder. Större vikt måste fastas vid riskhansyn i tidiga skeden. Dessutom måste åtgärderna omfatta både teknisk systemkonstruktion, kompetensbehov och attityder. Må1 och visioner har en självklar plats i utvecklingsarbete. Ett problem i fråga om olyckor har varit svårigheten, att stalla upp andra mål an noll-alternativet. Det uppfattas som orealistiskt och får inte de positiva effekter som avses. En något lindrigare formulering "inga negativa effekter av olyckor", ger utrymme för händelser, om de inte får skadliga följdverkningar. Med systemtankandet som grund kan målen i stället formuleras i termer av Önskvärda utfall. Det ar en parallell till industrins tal om noll fel. Det går ut på att alla produkter, som kommer till eller lämnar företaget, skall hålla den kvalitet som förutskickats. Formulering av mål klargör också inbyggda och ibland ofrånkomliga målkonflikter. Ex vanlig sådan rör sakerhetsitgärder och ekonomi. Jag betraktar upplevelse som en integrerad faktor i själva riskbegreppet, vilket får till följd att mål också skall inbegripa känslor som rädsla och oro. Vägen att komr:a till högre saker'hetsnivåer går enligt min analys över insatser som påverkar alla komponenter i ett system. Kompetensuppbyggnad och teknisk konstruktion måste gå hand i hand. Delaktighet för planerare och operatörer har stor betydelse, då det gäller att få till stånd både helhetssyn och detaljinsikt. Hur systemranden skall bli tydlig och svårforcerad spelar en nyckelroll i alla system, som kan medföra skadliga utfall. Sakerhetsarbetet tar inte heller slut, nar systemet kommit på plats. Det måste fortgå och suga upp förändringar, som uppstår automatiskt eller avsiktligt. Sådan så kallad inkrementell utveckling förändrar riskbilden på ett smygande satt, som inte alltid får den uppmärksamhet den förtjänar. Beteendet att hålla sig nara systemranden belönas i de flesta system. Ackordsarbete har analyserats från den utgångspunkten. Samma förhållande galler till exempel för chaufförer och fartygskaptener. Det ut-

10 trycks givetvis inte på det sättet. Ingen styr medvetet mot olyckan. Däremot delas belöningar ut efter graden av måluppfyllelse. Om säkerhet inte ingår bland målen ger det heller ingen belöning, att hålla en hög nivå. Det återstår att utveckla metoder och synsätt, så att det lönar sig att ligga långt ifrån systemets rand. Det bör gå att åstadkomma med lämplig avvägning av belöningar och sanktioner. De åtgärdsexempel jag för fram, har härletts ur systemperspektivet. Jag försöker visa vad helhetssynen innebär i praktiken, med biltrafik som ett för de flesta välbekant område. En liknande struktur ansätts för mer generella typer av åtgärder. Däremot har jag ingen strävan efter att lämna. en fullständig förteckning över nödvändiga insatser. Atgärdsprogram skall anpassas till de system som är aktuella, men också den omgivning i vilket systemen lever. Det centrala är att processen satts igång och fortgår. Genom att acceptera osäkerhet och dynamik, som ofrånkomliga kännetecken på komplexa system, ökar medvetandegraden. Att oavbrutet höja sakerhetsnivån och att bemästra tillkommande risker är ett gott motto för riskhänsyn i samhällsutvecklingen.

11 UPPDRAGET Projektet "Riskhansyn i Samhällsutvecklingen" delades ursprungligen upp i *a etapper. 1 Problemdefinition 2 Materiella förutsättningar - Exempel med energi och avfallshantering i samhallsutvecklingen 3 Skissering av modell för aktörsbeteende 4 Atgardsmöjligheter Komprimerat formulerades problemen med riskhansyn i samhallsutvecklingen i punkterna i tillräckligt god tid uptacka, förstå och vardera risker identifiera aktörer lokalt och centralt kanna till åtgärder och deras konsekvenser I projektets första etapp nämndes några centrala frågor: Vad ar "riskhansyn"? Begreppet skall också kopplas till "framsteg". Dessa båda antas utgöra två sidor av samma sak. Vad betyder "samhallsutvecklir.g"? Begreppet skall konkretiseras dels med drivkrafter och resultat, dels med cxempel från social och teknisk utveckling. * Vad innebar formulering av "mål" som styrmedel? Utvecklingsprocessen ar så omfattande och komplex att målen bara kan tacka en liten del t.ex. antal döda i en viss typ av olyckor. I annat fall blir målen snarast uttryck för en allmän inriktning. Vilka egenskaper har en "hotbild" om den skall fungera vid målformulering, praktiskt arbete och riskkommunikation. Vilka avses med "aktörer" i processen? Går det att konstruera typfall i fråga om graden av aktörspåverkan?

12 Uppdraget har enligt min tolkning syftat till, att konstruera och pröva modeller och metoder, användbara för att förutse framtida risker och formulera åtgärder. Med framtid avser jag perioder på fem till tio &. periodlängden ar lämplig, därför att många riskskapande företeelser är relativt stabila under den tiden. Det räcker med att hänvisa till stadsplaner, vägsystemet, maskininvesteringar i industrin och sist men inte minst, människors förhållningssätt till risker. Det sistnämnda är en kultur- och attitydfråga. Sådana förändras långsamt. Syftet med framtidsbilderna talar för den valda tidslängden. De skall bidra med underlag för långsiktigt verkande åtgärder som lagstiftning, formulering av föreskrifter och uppläggning av utbildningsprogram. Modeller och metoder har prövats på befintligt material. Det är av naturliga orsaker historiska data. TIDIGARE REDOVISNINGAR Första etappen Den första etappen av projektet "Riskhänsyn i samhällsutvecklingen" syftade till att definiera problem förknippade med risk [Hermansson, De sorterades i grupperna processrelaterade problem situationsrelaterade problem metoder och verktyg Processrelaterad avser problem, som uppstår och lever under en kortare eller längre period. Situationsrelaterad galler premisserna för enskilda situationer. Andra etappen I projektets andra etapp [Hermansson, -931 prövades modeller för processanalys och samhallsutveckling, ingående i följande metodkedja

13 Fig. 1 Metodkedja Analyser I Utvecklingsmodeii I processmodeii Risktransformation i Riskanalys System-/processmodellen iiknar processkartor av det slag, som utnyttjas i arbete med kvalitetsutveckling t.ex. USK, utmärkelsen Svensk Kvalitet. Det har visat sig vara ett användbart verktyg både för övergripande och detaljerade kartläggningar, Modellen för samhällsutveckling ("Utvecklingsmodell" i fig. 1) har sina rötter i en norsk maktutredning, dar den tillämpades på analyser av skeenden. I detta projekt har den använts för framtidsstudier och utveckling av scenarier. Jag går inte ånyo igenom modellerna, utan hänvisar till de tidigare rapporterna i projektet. Risitanalys har en självklar piats i undersökningar om riskhäfisyn. Metodkedjan illustrerar behovet av en utökad funktion i inledningen av eller före riskanalysen. För framtida system d.v.s. sådana som ar under förändring eller helt nya uppstår svårigheter, att identifiera riskfaktorer utan en utförlig systembeskrivning. Tyngdpunkten i andra etappen låg på att pröva modellerna på energisystem. Kombination av utvecklingsmodellen och processkartor över systemen visade sig ge goda framtidsbilder med hänsyn till det begransade dataunderlaget. Merparten av de problem som identifierats i första etappen visade sig också ha en reell betydelse. TREDJE ETAPPEN Denna rapport ar den tredje inom projektets ram. Den omfattar punkterna 3 och 4 i den inledande etappindelningen. Tredje etappen har

14 emellertid begränsats till att ta upp mänskliga beteenden i en mer allmän mening. Projektet har inte haft utrymme för en detaljerad aktörsstudie. Det får läggas till i senare projekt. Rapporten redovisar endast i mindre utsträckning statistik och andra basfakta. Den som vill tränga djupare på den punkten hänvisas till referenserna. I denna rapport vill jag främst dra slutsatser om beteenden och riskutveckling och med utgångspunkt från dem skissera åtgärder. Resonemangen förtydligas med verkliga eller konstruerade exempel I etapp två pekade jag på en lucka, vid sökning av risker i framtida system, i fig. 1 "Risktransformation". I den nu aktuella rapporten har jag integrerat den funktionen i en mer komplett systemanalys. "Transformation" blir då en alltför snäv beteckning. Det handlar om att söka efter punkter i system, där felhandlingar, haverier eller dylikt leder till utfall, som vi klassificerar som incidenter eller olyckor. Det finns uppenbara paralleller med kvalitetsutveckling. Där söker man efter punkter i processen, som ger upphov till defekta produkter eller tjänster, som inte håller måttet. För att underlätta läsningen har två avsnitt med teoretiskt innehåll behandlats separat i uppsatserna "System, modeller och grundbegrepp" och "Metoder och synsätt". I rapporten ingår utdrag ur dem i avsnitt 3 och 4.

15 2 Utgångspunkter Den som skriver om samhällets utveckling har mycket material att luta sig emot. Det hjalper långt, för att korrigera eventuella fördomar och missuppfattningar. Egna uppfattningar och åsikter spelar dock alltid en roll inte minst för urvalet av fakta och exempel. Skall man lagga fram förslag, är det saledes värdefullt att redovisa sina utgangspunkter. Min grund ar naturvetenskap och matematik och en lång yrkesverksamhet som dataspecialist. Systemtänkandet och en rationalistisk håiining till olika problem var naturliga referenspunkter. Mina erfarenheter och upplevelser har modifierat förhållningssättet. Det har skapat tvivel på rent tekniska eller deterministiska förklaringsmodeller. Utveckling och införande av stora datasystem ger många tillfälien att iaktta och reflektera över människors beteende. En återkommande upplevelse var den våg av förändrings- och anpassningskrav, som uppstod efter varje installation. Det inträffade trots.noggrant förarbete. Allt djupare studier av mål och "behov" ändrade inte bilden. Funderingar och diskussioner med kolleger resulterade så småningom i en uppfattning om människans sätt att fungera vid större förändringar. Den etiketteras enklast som "fantasins begränsningu. Jag har kommit till slutsatsen, att människor har en begränsad förmåga att tanka sig in i en ny situation. Simuleringar, scenarier och utbildning hjalper bara delvis. Först med reella erfarenheter inser man konsekvenserna och börjar förstå. Förändringsförloppet kan illustreras med följande bild. Fig. 2 Illustration av ett fi3randringsförlopp Baserad p.4 dagens Erfarenhet Konsekvenser kunskap Insikt Rationalisering Fantasin sätter gränser Prövning av nya möjligheter Effekter Ny struktur Min tro ar att det förhåiler sig på samma satt med risker. Nar vi introducerar ny teknik, sätter fantasin gränser, för vilka risker vi kan föreställa oss. Konsekvensen kan bli olyckor eller t.0.m. katastrofer. Samma förhållande uppträder vid andra förändringar.

16 "Industrisamhälle" står bland annat för ett satt att betrakta tillvaron. Det kommer till uttryck i tanken på att undvika olyckor med hjälp av rutiner och lagstiftning. Det hämtar näring från tron på logik, systematik, ordning, expertkunnande och att nästan alla problem går att lösa med teknik. Nya tankar har emellertid börjat spridas. Fysiker, beteendevetare, kaosforskare, antropologer och andra för in slumpmässiga och känslomässiga faktorer i sina verklighetsbilder. Haverikommissioner och olycksforskare pekar på betydelsen av glömska, slarv, missuppfattningar, självhävdelsebegär 0.s.v. Naturligtvis är det bra med rutiner, ordning och reda. Jag tror emellertid inte att det går att fullständigt kartlägga och förstå komplexa system. Det finns alltid okända element och samband. Vårt sätt att lösa problem speglar vårt förhållningssätt. Enligt den klassiska modellen identifierar vi problemet, analyserar handlingsalternativ, fattar beslut, genomför den valda lösningen och följer upp resultatet. Ur detta linjära schema konstrueras metoder för olika ändamål t.ex. riskanaiys. Jag anser att riskanalyser ger värdefull kunskap och bidrag för att höja säkerheten, men drar också slutsatsen av föregående stycke, att sådana analyser blir ofullständiga. Tilltron till expertlösningar och planerbarhet har fått följdverkningar för samhällets organisation. Myndigheter och stabsfunktioner tilldelas ansvar för säkerhet och trygghet. Jag menar, att detta reducerar den enskildes intresse av att ta ansvar. Det försvagar också incitamentet för henne eller honom, att på djupet sätta sig in i de system de agerar i. De uppfattar inte säkerheten som sitt problem. Kultur och beteende hänger nära samman. Människor gör inte bara det de själva anser riktigt, utan tar hänsyn till hur de tror, att omgivningen uppfattar dem. Ett tecken på det är att olycksfrekvensen varierar mellan olika nationer. Jag är övertygad om, att kulturella faktorer har stor betydelse för förekomsten a: tillbud och olyckor. Min förhistoria och förståelse grundar sig på arbete i tung industri, tjänsteföretag och småföretag. Det har förhoppningsvis gett en ganska bred bas att stå på. Min erfarenhet av risk och säkerhet har sitt ursprung i de stora datacentralernas tid. Företagen var redan då beroende av sina datasystem. De säkerhetshandböcker vi utformade tog upp såväl fysisk säkerhet (brand, vatten, sabotage,... ) som intrång. Den som utvecklar datasystem tvingas djupt ner i detaljer. Det räcker inte att allmänt förstå en tillverkningsprocess. Man måste inse vikten av varje bokstav och decimal, som ingår i systemet. "The devil rests in the details" är en omskrivning av vad som kan hända. Jag betraktar risker och mänskligt felhandlande som normala inslag i system för produktion, transporter 0.s.v. Att hantera risker är besläktat med att

17 undvika kassationer och andra fel i en produktionsprocess d.v.s kvalitetsstyrning. Jag anser att man behöver en god förståelse av övergripande riskpanoraman och samtidigt en förmåga att satta sig in i detaljer. Det kravs för en realistisk uppfattning om vilka risker och hot, som kommer att uppstå.

18 3 Modeller för nskhansyn i samhallsutvecklingen Detta avsnitt omfattar en förkortad version av uppsatsen "System, modeller och grundbegrepp [Hermansson, SAMHALLE, HÄNSYN OCH UTVECKLING "Samhällew hör till de mångtydiga begreppen. I denna uppsats använder jag den samhällsvetenskapliga betydelsen, som täcker både de offentliga och privata sfärerna. Den kan exemplifieras med en bild av hur raddningstjänst ingår som en del av samhället. Observera att aktiviteten "släcka en brand" är en del av samhället, oavsett om en privatperson eller räddningstjänsten gör det. I bilden markeras det genom åtskillnaden mellan "raddningstjänst" och "räddningsverksamhet". Fig. 3 Ett exempel på avgränsning av en verksamhet i samhället Samhallet samhiiids insan färatt färcbygga,avhjïlpr och itrrslälla aönslad~ händelser inkl. vird, polis os.". Samhällrb inub förvisa lyperav olyckor (Rddningrverkszmhcl) Statlipoch konmunal Rddningitjsnrt Kommunal Rddningstjsnrl Varje ruta i bilden ingår i den närmast överordnade. Sambanden skulle kunna presenteras som en hierarkisk struktur, där bilden visar en enda gren. Storleken på rutorna speglar inte verksamhetens andel av samhället. Att ta riskhänsyn innebar att väga in riskerna vid beslut och åtgärder. Det låter självklart, men har långtgående implikationer. Vi kan skaffa oss en föreställningsram, genom att betrakta samhället som summan av en mängd samverkande system. I dessa vidtar vi åtgärder, som förebygger oönskade händelser eller begränsar deras konsekvenser. En kon-

19 centrerad sammanfattning av åtgardstyper återges i följande tabell. Atgarderna i tabellen skall ses som exempel. Fig. 4 Riskhansyn i praktiken Förebyggande Begränsande Val av system Ändring av systern Utredning Lagstiftning Tillstdnd, Kompetenskrav Lagstifhing, Krav pdskydddtgärder, Krav pd försäkringar Tillsyn, Kostnader (skatter) Dnft av system Utbildning, Träning. Underhdll Beredskap, Fönäknng Samhallsutveckling förväxlas ibland med samhallsplanering. Begreppen har emellertid helt olika täckning. Samhallsutvecklingen ar en process, som omfattar allt som händer i samhället. Samhällsplanering ar en mindre del av det. I "samhällsplanering" underförstås, att någon har kontroll över det som planeras. Samhällsplanering blir med nödvändighet begränsad till områden, som ligger inom beslutsfattarnas räckvidd. Fysisk planering, uppbyggnad av samhallsinstitutioner, lagar och regler, omfördelning av resurser samt den administrativa organisationen hör dit. Samhällsplanering syftar till att styra samhallsutvecklingen eller åtminstone undvika, att den löper i en riktning som skadar medborgarna. Temat för projektet "Riskhansyn i samhallsutvecklingen", handlar om att vardera och ge akt på möjliga risker i en omgivning, som ar svåra eller omöjlig att förutsäga. Av distinktionen mellan samhällsutveckling och samhällsplanering framgår, att den senare förutsätter, att de objekt som skapar risker och tänkbara konsekvenser, ar kända. För att komma längre, måste vi arbeta med metoder, som ger utrymme för variationer och alternativ. Ett exempel ar att bygga in riskmedvetande i människors dagliga garning, d.v.s. påverka kulturen. Utredningen "Ett säkrare samhälleh [Försvarsdep behandlar primärt risker, som innebar allvarliga påfrestningar för samhället. Av naturliga skal intresserar man sig då i första hand för stora olyckor eller omfattande störningar i vitala system t.ex. el- och vattenförsörjning. Utredningen innehåller också analyser och översikter av betydelse för

20 mer vardagliga risker. Dessutom kan många slutsatser översättas till allmängiltiga teser. Utredningen lämnar en lång rad förslag till ändringar av lagstiftning och organisation av säkerhetsåtgärder. Det första modellutkastet som utgångspunkt för projektet "Riskhänsyn i samhällsutvecklingen" innehöll fyra block: Fig. 5 Modell riskhantering risker vägning Atgärder risker Det har visat sig b1.a. att blocken inte går att hålla isär så tydligt som i modellen. Upplevelse av risk påverkar beteendet och därmed sättet att agera. Människan är en del av systemet. En lösning av dilemmat kan vara, att integrera sammanvägningen i modellen med analysen och lägga in ett bedömningssteg. En modifierad modell får då följande utseende. Fig. 6 Modifierad modell riskhantering Objektiva risker Samman- VSrderingj - ening - bedömning Atgirder Subjektiva risker Jag kommer att använda mig av modeller som hjälpmedel i fortsättningen Nästa avsnitt går in på grunderna för modellkonstruktionerna.