Läkemedlets evidens avgör valet

Transkript

1 K O N F E R E N S O M L Ä K E M E D E L 2 5 J A N U A R I Rapport från: KLOKA LISTAN FORUM Läkemedlets evidens avgör valet I slutet av januari sjösattes ytterligare en årgång av Kloka Listan, vid en välbesökt läkemedelskonferens på Norra Latin i centrala Stockholm. Om man får tro de ansvariga så börjar listan nu att mogna. Den blir tjockare för varje år och ger ett mer förtroende ingivande intryck med stigande ålder. När Läksaks ordförande Lars L Gustafsson traditionsenligt invigde 2006 års Kloka Listan Forum var aulan på Norra Latin i Stockholm fylld av nära 400 läkemedelsintresserade åhörare. En hel dag fylld med information och uppdaterad kunskap låg framför den morgonpigga publiken. Årets listfärg är röd; en nyans åt det välmogna tomatröda hållet. Så ligger det också, i vanlig ordning, mycket möda och omsorg bakom slutresultatets Kloka Lista. Det är inte som när man väljer påve, att det stiger upp vit rök ur skorstenen och så vet man vad som gäller, sa Kloka Listanutskottets ordförande Carl-Olav Stiller. Mycket ska stämma för att ett läkemedel ska platsa på Kloka Listan. Det räcker inte med att det är billigt eller har blivit, en storsäljare. Priset vägs förvisso in. Men framför allt måste varje läkemedel ses i sitt sammanhang. Om det ges i fel dos till fel patient på fel» Ovan från vänster: Margareta Eriksson, docent, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Jan Persson, ordförande Läksaks expertgrupp analgetika och reumatologiska sjukdomar, Gunilla Bolinder, med.dr., verksamhetschef vid Kliniskt kunskapscentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, var eftermiddagens moderator. Lars-Bertil Arvidsson, utvecklingsdirektör, Forum, Stockholms läns landsting, Nedan från vänster: Margareta Carlström och Dolores Persson är båda sekreterare med fokus på Kloka Listan, Hans Johnsson, ordförande Läksaks expertgrupp plasma antitrombotiska medel samtalade med Anna Leijonmarck, distriktsläkare vid Jakobsbergs vårdcentral, Paul Hjemdahl, ordförande Läksaks expertgrupp hjärta-kärl. KLOKA LISTAN 1

2 Bo Billing, ordförande Läksaks expertgrupp luftvägs- och allergisjukdomar. Eva Andersén Karlsson, ordförande Läksaks expertgrupp endokrinologiska och metabola sjukdomar. Urban Hellgren ordförande Läksaks expertgrupp infektionssjukdomar. Ovan från vänster Lars L Gustafsson, ordförande Läksak, professor, Karolinska Universitetssjukhuset, Tomas Lundberg, ekonom på Beställare Vård Syd talade om läkemedelsfrågor med Gunilla Thörnwall Bergendahl som är processledare för läkemedel på Beställare Vård, Eva Carlsson Holm, Ektorps vårdcentral, Hans Walter, verksamhetschef, Byle Gård mötte Daniel Schmidt, ordförande Läksaks expertgrupp gastroenterologiska sjukdomar, Bernhard Grewin och Bo Ringertz är båda verksamma vid Karolinska Universitetssjukhuset. Nederst till vänster ses Björn Wettermark, statistikansvarig, Läkemedelscentrum. forts. från sida 1 indikationer, då blir det fel oavsett hur bra eller billigt själva läkemedlet är. Inför varje beslut i Kloka Listan, studeras den vetenskapliga dokumentationen bakom respektive läkemedel. De olika expertgrupperna tittar på kvaliteten på de studier som finns tillgängliga. Har läkemedlet och jämförelsepreparatet till exempel getts i rätt dos? Vill man i en studie påvisa det nya läkemedlets förträfflighet händer det att jämförelsepreparatet ges i allt för låg dos. Är det biverkningsprofilen man vill lyfta fram ges kanske det äldre preparatet i onödigt hög dos. Allt bakgrundmaterial finns tillgängligt på och den som har en avvikande åsikt uppmanades av Carl-Olav Stiller att höra av sig till ansvarig expertgrupp. Expertgrupperna är även mycket restriktiva med inkludera läkemedel som funnits mindre än två år på marknaden. Erfarenheten av bland annat cox2-hämmarna (och indragningen av Vioxx) har givit en påminnelse om det som de flesta redan visste: Vissa biverkningar är så ovanliga att de är omöjligt att hitta i de kliniska studier som föregår lanseringen av ett nytt läkemedel. Kunskapsbaserad lista Carl-Olav Stiller passade i sitt inledningstal också på att lyfta fram Kloka Listans utförliga register, där både läkemedelsnamn, substanser och indikationer finns listade. Längst bak i häftet! Lars-Bertil Arvidsson, utvecklingsdirektör på Forum för kunskap och gemensam utveckling, Stockholms läns landsting, gav Kloka Listan en plats i det kvalitetsutvecklingsarbete han själv basar för. Han beskrev Kloka Listan som både patientfokuserad, effektiv, kunskapsbaserad och säker. Ett gott betyg och helt i linje med Stockholms läns landstings övriga utvecklingsstrategier. Så gick det 2005 De svarta tidningsrubrikerna om skenande läkemedelskostnader som ett hot mot välfärden har bytts mot larm om biverkningar och fågelinfluensa. En nöjd Björn Wettermark, statistikansvarig från Läkemedelscentrum, konstaterade att ett flertal av Läksaks Kloka Råd fått genomslag även i läkemedelsstatistiken för Det gäller till exempel förskrivningen av PPI (protonpumpshämmare) där andelen generiskt omeprazol har ökat. Även den ökande förskrivningen av statiner och tiaziddiuretika fick dubbelplus i Björn Wettermarks eget indexsystem. Den totala förskrivningen av PPI samt andelen ARB (angiotensinreceptorblockerare) av ACE-hämmare och ARB fick däremot en minusmarkering. Kostnadsökningstakten har bromsats rejält inom läkemedelsområdet och specialläkemedlen står för en allt större andel av kostnaden. De basläkemedelskostnader som ökar mest är områdena diabetesmedel, ARB och kombinationsantiastmatika. Det ser positivt ut över lag även om det går trögt på vissa håll, sa Björn Wettermark och lämnade plats på podiet för Urban Hellgren från Läksaks expertgrupp för infektionssjukdomar. Konferens om läkemedel var underrubriken till Kloka Listan Forum Utvalda avsnitt ur Kloka Listans nyutgåva fi ck sig en ordentlig genomgång. Förmiddagens ämnen var bronkit, astma, hjärt-kärl, njursvikt(nytt) och insulinbehandling. Akut bronkit hos en tidigare lungfrisk person kräver mycket sällan behandling med antibiotika, förklarade Urban Hellgren från expertgruppen för infektionssjukdomar. Undantaget är immunosupprimerade patienter eller de med kronisk hjärtsjukdom, i synnerhet om pneumoni inte med säkerhet kan uteslutas. Dagens förskrivningsnivå där 50 procent av patienterna med akut bronkit ordineras antibiotika, bör minska med 25 procent enligt Urban Hellgren. Kombinationsläkemedlen vid astmabehandling (steroid + LABA) har i år fått en plats på Kloka Listan, dock aldrig som förstahandsalternativ. Motiveringen är, enligt Bo Billing från expertgruppen för luftvägs- och allergisjukdomar, att separata inhalatorer ger större flexibilitet och motverkar slentrianmässig användning av långverkande beta-2-stimulerare (LABA). Om kombinationsläkemedel sätts in ska det vara av följsamhetsskäl och först efter noggrann Aktuellt om läkemedel dostitrering med separata inhalatorer. I första hand rekommenderas kortverkande beta-2-stimulerare. Först därefter inhalationssteroid och som steg tre i behandlingstrappan LABA. Hjärtbehandling med acetylsalicylsyra berördes av flera talare under förmiddagen. Värt att notera är Kloka Listans rekommenderade måldos: 75mg/dygn. Även om rekommendationen bygger på en genomsnittlig population så är det anmärkningsvärt att flertalet patienter endast kommer upp i halva måldosen vid behandling av hjärtsvikt, konstaterade hjärt-kärlgruppens ordförande Paul Hjemdal. Expertgruppen för plasma och antitrombotiska medel representerades av Hans Johnsson, vilken frankt ställde acetylsalicylsyra (Trombyl) mot veteranen warfarin (Waran). Han konstaterade att Trombyl är ett bra medel vid rätt indikation. Men om indikation saknas så bör läkemedlet sättas ut. Waran å sin sida tycks bli kvar under överskådlig tid. Hittills har inget av de nya preparaten som försökt ta sig in på marknaden visat sig bättre eller ens lika bra som Waran. Visserligen är warfarin förknippat med kända biverkningsrisker, framför allt en ökad risk för allvarliga blödningar. Tillsammans med goda rutiner och utförlig patientinformation så överväger ändå de preventiva fördelarna med läkemedlet. Antalet diabetespatienter som behandlas med insulin blir allt fler. Det beror dels på att antalet diabetespatienter ökar men också på att insulinbehandling sätts in allt tidigare under sjukdomsförloppet vid typ-2-diabetes. Samtidigt är annan hjärt-kärlsjukdom vanlig i kombination med diabetes. All behandling bör därför ske i ett helhetsperspektiv. För diabetes liksom för hjärt-kärlsjukdom är livsstilsförändringar (kost, motion och viktminskning) det absoluta förstahandsalternativet. Eva Andersén Karlsson är ordförande i expertgruppen för endokrinologiska och metabola sjukdomar och var den som presenterade Kloka Listans aktuella rekommendationer vid insulinbehandling: Viktigast är att förebygga! Vid typ-1-diabetes är insulinbehandling alltid nödvändig och vid typ-2- diabetes blir den oftast det med tiden. Viktigt att behandlingsmålet anpassas individuellt till varje patient med syftet att nå god glukoskontroll. Riktlinjen är ett HbA1c under 6 procent. 2 3

3 Jag har tänkt på en sak! Årets upplaga av Kloka Listan Forum utmärkte sig med en mycket engagerad publik. Dagens rutinerade moderatorer såg också till att varje talare gav tid till frågor och reflektioner kring de olika ämnena. Här kommer några axplock av publikens frågor och synpunkter: Om patienten använder mer än sex läkemedel borde det krävas licens, eller också får man ta bort något preparat Olle Myrin, privatläkare, Täby, angående biverkningar Borde inte årtal för läkemedlets introduktion på marknaden kunna tillföras Kloka Listan? Per Andersson, klinisk farmakolog, Huddinge, angående nya läkemdel Är en rökare lungfrisk? Mia Granberg-Stånge, privatläkare, Stockholm, angående antibiotika eller inte vid akut bronkit Till vänster ses Bo Angelin, professor, Karolinska Universitetssjukhuset och till höger ses Curt Einarsson, professor, Karolinska Universitetssjukhuset Nobelpris för upptäckt av Helicobacter pylori Nobelpriset i fysiologi eller medicin var temat för eftermiddagens två gästföreläsare. Professor Bo Angelin, medlem i Nobelförsamlingen och tidigare ordförande i Nobelkommittén gav åhörarna en inblick i den process som årligen föregår tillkännagivandet av det åtråvärda priset. Helicobacter pylori var därefter ämnet för professor Curt Einarssons föredrag. Att föreslå sig själv som Nobelpristagare i medicin eller fysiologi (eller till någon av de andra priskategorierna) är ingen bra idé och att nominera en välförtjänt kollega har man heller inget för, fick vi veta. Endast den som blivit tillfrågad har rätt att nominera. Nobelpriset i fysiologi eller medicin delades ut första gången 1901 som en följd av Alfred Nobels efterlämnade testamente. Det var även Alfred Nobel som utsåg Karolinska Institutet att handha nominering och utdelning av priset. Från början sköttes arbetet av Karolinska Institutets lärarkollegium, men i takt med att kollegiet växte blev uppgiften allt mer opraktisk. Numera är det Nobelkommittén bestående av fem personer utsedda av Nobelförsamlingen, som sköter det löpande arbetet. Slutligen återstår runt 10 personer av de ursprungligen nominerade. Dessa tio personer presenteras därefter för Nobelförsamlingen, bestående av 50 professorer från Karolinska Institutet. Vid den slutliga omröstningen som sker i början av oktober varje år gäller enkel majoritet. Resultatet av Nobelförsamlingens omröstning offentliggörs omedelbart. Professor Curt Einarsson gav efter Bo Angelins genomgång en kort introduktion till historien om helicobacter pylori, bakterien som 2005 förärade de båda australiensarna Barry J. Marshall och J. Robin Warren ett välförtjänt Nobelpris. I Alfred Nobels testamente står att priset ska tilldelas den som under det förlupne året hafva gjort menskligheten den största nytta. Nu har Barry Marshall och Robin Warrens upptäckt visserligen några år på nacken, men att den varit till största nytta för mänskligheten lär det inte längre råda något tvivel om. Magsår har gått från att i början av 60-talet ses som en kronisk psykosomatisk sjukdom, till att bli en tämligen lättbehandlad infektionssjukdom som med rätt läkemedelskombination kan botas på en vecka. Allt tack vare upptäckten av magsårsbakterien Helicobacter pylori. Rekommenderad behandling av Helicobacter pylori-associerad ulcussjukdom, enligt Kloka Listan 2006: Omeprazol i kombination med metronidazol (Flagyl) och klarytromycin (Klacid). Informationsläkaren en kunskapsresurs Förmiddagens moderator Lars L Gustafsson lämnade över modererandet till läkarstämmans general Gunilla Bolinder som började med att presentera eftermiddagens första talare. De tog åhörarna, åtminstone i tanken, på utflykt till de olika vårdinrättningar runt om i länet som är en dela av informationsläkarens vardag. Inger Gretzer Qvick redogjorde för hur hon lägger upp de olika informationsmötena inom Norra Stockholms läkemedelskommittés område för att passa de ganska skiftande verksamheter hon besöker. Om åhörarna består av enbart ortopeder eller av hjärt-lungspecialister Kloka Listans rekommendationer vid behandling av ångest har i år reviderats med anledning av SBUs rapport i ämnet (nr 171, 2005). Klomipramin har blivit andrahandsval vid ångestsyndrom för att ge plats åt sertralin som förstahandsval jämsides med citalopram. Nils Lindefors representerade expertgruppen för psykiatriska sjukdomar. Smärtbehandling var nästa ämne på dagordningen. Viktigt att skilja på olika typer av smärta, enligt Jan Persson från gruppen kring analgetika och reumatologi. Nociceptiv smärta med inflammation eller vävnadsskada kräver en helt annan behandling än den neuropatiska smärtan som beror på en skada i nervsystemet. Kloka Listan ger vägledning i båda fallen. Daniel Schmidt från Läksaks expertgrupp för gastroenterologiska sjukdomar talade om sitt specialområde. på Sophiahemmet så blir informationen anpassad därefter. Inger Gretzer Qvick undervisar såväl ST- som AT-läkare och hoppas med informationsarbetet tidigt väcka kollegornas medvetenhet och intresse för läkemedelsområdet. Christer Norman är informationsläkare inom Sydvästra Stockholms läkemedelskommittés område. Projektor, bärbar dator och SL-kort är arbetsredskapen när han besöker kollegor inom området. Läkemedelsstatistik i alla dess former väcker kollegornas intresse och inbjuder ofta till diskussioner. Uppgifterna finns lätt tillgängliga läkemedelsepidemiologiskt centrums webbsida. Förutom statistik i portföljen är en god inblick i nationella och regionala riktlinjer, liksom insikter om vad som är evidensbaserad medicin viktiga kompe- Expertgruppernas motiveringar Inger Gretzer Qvick, informationsläkare, Norra Stockholms läkemedelskommitté, överläkare Capio S:t Görans sjukhus. Christer Norman, informationsläkare, Sydvästra läkemedelskommittén, distriktsläkare vid Salems vårdcentral tensområden för en informationsläkare. Målet är att genom goda råd vid det personliga mötet omsätta bland annat Kloka Listans rekommendationer och Läksaks kloka råd till praktisk handling. Britt-Marie Landgren, ordförande Läksaks expertgrupp obstetrik och gynekologi, Peter Ekman, ordförande Läksaks expertgrupp urologi samt Nils Lindefors, ordförande Läksaks expertgrupp, psykiatriska sjukdomar Vid obstipation har Inolaxol fått lämna listan till förmån för det väl beprövade Vi-Siblin (ispaghula). Sista paret ut på expertgruppernas talarlista för dagen, var professorerna Britt-Marie Landgren och Peter Ekman, vilka kom att tala om urininkontinens, preventivmedel och prostataförstoring. Kombinerade p-piller, monofas och lågdos, är förstahandsval vid preventivmedelsrådgivning, enligt expertgruppen för obstetrik och gynekologi. I andra hand kommer kombinerade p-piller av sekvenstyp. Nytt på Kloka Listan i år är terapiområdena riklig respektive smärtsam menstruation. Godartad prostataförstoring behandlas i första hand med 5-alfa-reduktashämmaren finasterid (Proscar) alternativt alfa-1-receptorblockeraren treazosin (Sinalfa), på urologigruppens uppmaning. 4 5

4 Nytt och Noterat i Kloka Listan 2006 Njursjukdomar och barn är innehållsmässigt nyheter i 2006 års Kloka Listan. Kristina Jarl, överläkare, Brommageriatriken mottar Kloka Listan av Margareta Carlström, som medverkar i Kloka Listan utskottet. Handen på hjärtat Björn Beerman Kloka Listans rekommendationer vid hjärt-kärlsjukdom får i år extra draghjälp av Läkemedelsverkets informationskampanj Handen på hjärtat från ord till handling. Björn Beerman gav under Kloka Listan Forum en sammanfattning av projektet och presenterade kortfattat Läkemedelsverkets nya rekommendationer om hjärtsvikt. Hjärtsvikt är vanligt, men kunskapen om sjukdomens allvar är bland allmänheten ofta mycket knapphändig. Samtidigt finns det goda möjligheter både att diagnostisera och behandla hjärtsviktspatienter i dag. Möjligheter som skulle kunna användas på ett mycket mer optimalt sätt, enligt Björn Beerman. ACE-hämmare alternativt angiotensinreceptorblockerare (ARB) i kombination med betablockare är den av Läkemedelsverket rekommenderade behandlingen, men endast en av fem hjärtsviktspatienter behandlas så. Bättre tillgång till ultraljudskardiografi är en annan punkt på Björn Beermans önskelista, men där hämmar resursbristen en välbehövlig utbyggnad. Målsättningen med Läkemedelsverkets hjärtprojekt är att skapa en bättre medvetenhet om hjärtsviktssjukdomen och att samtidigt lyfta fram dagens problem inom behandlingen för att i förlängningen bana väg för nödvändiga förbättringar av hjärtsviktsvården. I en första fas riktar sig kampanjen mot läkarkåren och sjukvården för att därefter övergå i en informationskampanj mot allmänheten. Så handen på hjärtat på flera plan framöver. Carl-Gustaf Elinder, ordförande Läksaks expertgrupp medicinska njursjukdomar. På Kloka Listan Forum tog Carl-Gustaf Elinder, ordförande i Läksaks expertgrupp för medicinska njursjukdomar, tillfället i akt att uppmana till förebyggande njurtänkande. Njursvikt kommer mycket sällan som en överraskning, det är ett tillstånd som progredierar med tiden. Om det går att förlångsamma progresstakten är mycket vunnet. En ambitiös blodtrycksbehandling är av största vikt i sammanhanget. Målblodtrycket för patienter med diabetes eller njursjukdom är 130/80 eller lägre. Vid proteinläckage ökar betydelsen ytterligare för att nå detta mål. ACE-hämmare är förstahandsval och angiotensinreceptorblockerare (ARB) är andrahandsval. Viktigt att notera är att ACE-hämmare initialt kan försämra njurfunktionen och ge stigande kreatininvärden. Men på sikte vinner man i njurfunktion, säger Carl-Gustaf Elinder. Viktigt dock att följa kreatinin- och kaliumvärdena vid isättandet av ACEhämmare. Om patientens njurfunktion är kraftigt nedsatt bör låga doser och långsam upptrappning tillämpas. Barn och läkemedel heter Kloka Listans andra nykomling i år. Programgruppen för barnsjukdomar inom Stockholms Medicinska Råd (SMR) ger på två sidor ett flertal goda råd när det gäller läkemedelsomsättning, biverkningar och följsamhet, vid läkemedelsbehandling av barn. Läkemedelsomsättningen och identifikationen av biverkningar hos de allra minsta kräver särskild omsorg och bör vid osäkerhet om dosrekommendationerna, överlåtas på lämplig expertenhet. Björn Beermann, professor, Läkemedelsverket Sjuk av läkemedel? Det förekommer att patienter som varit inlagda på sjukhus för läkemedelsrelaterade biverkningar går hem därifrån med ytterligare ett par recept på fler läkemedel. Det här är oacceptabelt enligt Ulf Bergman, professor och klinisk farmakolog vid Karolinska Universitetssjukhuset. Läkemedelsbiverkningar kan delas upp i två grupper: typ A och typ B. Typ A (av engelskans augmented) innebär en förstärkt farmakologisk effekt och de är vanliga, de är dosrelaterade och vanligtvis mindre allvarliga. Typ Ulf Bergman, professor, Karolinska Universitetssjukhuset B (av engelskans bizarre) är ovanliga, men samtidigt ofta av allvarligare slag. Eftersom de är mindre vanliga än typ-a så upptäcks de inte alltid från början, när ett nytt läkemedel godkänns. De är därmed svåra att förutse. När det gäller biverkningar av typ A är mekanismerna kända och borde vara något som vården kan göra något åt. I slutändan handlar det om hur de olika läkemedlen används. En gemensam läkemedelslista (GLL) skulle vara till stor hjälp för den förskrivande läkaren både vid sjukhusvård och inom primärvården och ge en värdefull överblick. I väntan på en sådan lista är de befintliga förskrivarstöden en god hjälp. Läs mer om Läkemedelsbiverkningar som orsak till inläggning på sjukhus: Fokusrapport, Stockholms läns landsting Dagens fråga: Vad har dagens forum gett dig? Anna Karin Mutka, AT-läkare, Ektorps vårdcentral Det är jätteintressant att få en påminnelse om Kloka Listan omigen och få höra om de senaste ändringarna. Anders Norlin, Kallhälls Vårdcentral Det har varit en jättebra dag. Den har gett mig ny information på en del områden och en bekräftelse på vad som är en bra strategi inom andra områden. Eva Gyllenhammar, överläkare, Väsby Sigtuna ASIH Jag är allmänläkare i grunden men jobbar nu med Avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), det vill säga mycket palliativ cancervård. Kloka Listan Forum ger mig en bra uppfräschning av allt det andra, så jag kan inte lyfta fram något specifikt. Henrik Hallberg, Liljeholmens vårdcentral Dagen har gett mig en hel del nyheter, men rätt mycket är redan bekant. Det där med ASAdoseringen var nytt, 75 mg som standard var en bra tumregel. Mats Ek, Trollbäckens Vårdcentral Dagen har gett mig allmän kunskap inom en del områden och mer detaljerade kunskaper inom andra områden. Anders Johansson, vikarierande Huddinge Vårdcentral & Henrik Löfmark, ST-läkare, Kvartersakuten Serafen AJ: Det är jättebra att få höra obunden information läkemedel. Vi har båda arbetat i Södermanland innan och där har de inget sådant, vad jag vet. HL: Jag har fått en hel del ny information om hur man bör använda olika läkemedel, samt en hel del repetition också. 6 7

5 mera mingel Från vänster ses en av frågeställarna. Carl Olav Stiller, ordförande Kloka Listan-Utskottet sågs samtala med Göran Wiklander, överläkare, Nackageriatriken. På bilden under ses ordförandena för Nordvästra läkemedelskommittén Rolf Tryselius och Sigurd Vitols, Nordöstra läkemedelskommittén. Nedre vänster ses Martina Hansson, Eva Öhman och Inger Dahlbom från Läkemedelscentrum. Stockholmsmodellen för Klok Läkemedelsbehandling Lars L Gustafsson, ordförande Läksak. Lars L Gustafsson avslutade dagen med en sammanfattning av Stockholmsmodellen för Klok Läkemedelsbehandling. Han lyfte fram styrkan i den samverkan som under senare år varit tongivande i läkemedelsarbetet. Det handlar om kommunikation, nätverksarbete, fortbildning och uppföljning i en envis och långsiktig satsning från Stockholms läns landsting. Önskat resultat att all god kunskap till slut ska rinna ända ut i receptpennan. 8 Läkemedelssakkunniga i Stockholms läns landsting Ansvarig utgivare: Lars L Gustafsson, professor, ordförande LÄKSAK Redaktion och produktion: Ingela Wettergrund frilansjournalist, Solveig Edlund fotograf, Ingrid Jägre marknadsansvarig Kloka Listan. LÄKSAKs kansli, Läkemedelscentrum, Box 17533, Stockholm