AT-dag Strama Skåne. Mattias Waldeck

Transkript

1 Urinvägsinfektioner AT-dag Strama Skåne Mattias Waldeck

2 Urinvägsinfektioner Diagnostik ABU Nedre UVI hos kvinnor Övre UVI hos kvinnor UVI hos gravida UVI hos män KAD och UVI UVI hos äldre Antibiotikaförbrukning och resistens Terapiriktlinjer Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna Läkemedelsverket, Behandlingsrekomendationer nedre UVI hos kvinnor, 2007

3 Vilken typ av UVI? Okomplicerad: UVI hos person med normala urinvägar Sporadisk: högst 1 UVI senaste 6 mån och högst 2 det senaste året Nedre (cystit): akut dysuri utan feber Samhällsförvärvad Kvinna eller man Komplicerad: avvikelser som ger försämrat urinavflöde Recidiverande: minst 2 ab-beh UVI senaste 6 mån eller minst 3 senaste året Övre (pyelonerfrit): inf i njurparenkymet, feber, allm symtom, flanksmärta Nosokomial: debut >48 tim efter inläggning eller uppstår i vårdsituation

4 Signifikant bakteriuri Kvinnor: primärpatogen >=10 3 CFU/ml sekundärpatogen >= 10 4 CFU/ml Män: primär-/sekundärpatogen >=10 3 CFU/ml

5 Urinvägspatogener Primärpatogena arter: Bakterier som kan orsaka UVI hos personer med normala urinvägar, E coli, Stafylokockus saprofyticus Sekundärpatogena arter: Bakterier som sällan orsakar förstagångs-uvi hos personer med normala urinvägar t ex Proteus, Klebsiella, Pseudomonas Tveksamt patogena arter: Bakterier som ingår i den uretranära floran och sällan ger UVI

6 Etiologi UVI urinodlingsfynd i svensk primärvård vid symtomgivande UVI Kvinnor (n=2893) Män (n=250) E. Coli 77% 55% Klebsiella/enterobakter 5% 8% S. saprofyticus 4% 0% Enterokocker 3% 11% Streptokocker gr B 2% 3% Proteus 2% 4% Pseudomonas <0,1% 1% Övriga 6% 16% Ref: Henning et al. Läkartidningen 1997;94:

7 Asymtomatisk bakteriuri, ABU Kvinnor: >=10 5 CFU/ml av samma bakteriestam i 2 odlingar i frånvaro av urinvägssymtom Män: >=10 5 CFU/ml i frånvaro av urinvägssymtom

8 Behandla inte ABU Ofta lågvirulenta Skydd mot mer patogena / invasiva stammar Ger ej försämrad njurfunktion Ger ej ökad sjuklighet eller dödlighet Behandling medför risk för selektion av resistenta stammar

9 Screena för och behandla ABU endast vid: Under tidig graviditet Efter behandling av ABU under graviditet Före TURP eller annat urologiskt ingrepp med risk för slemhinneblödning Vid ureas-positiva bakterier: Proteus Morganella Providencia Klebsiella (ibland) Pseudomonas (ibland)

10 Akut cystit / nedre UVI Symtom från urinvägarna Akut insättande sveda vid miktion, dysuri Urinträngningar Ökad miktionsfrekvens, pollakisuri

11 Akut cystit / nedre UVI hos kvinnor Vanligt Hög självläkningsfrekvens, 30-50% Feber < 38 o Diagnostiska test: Nitrittest Granulocyttest Urinodling (tas i regel inte vid sporadisk okompl.) Diff diagnoser: Uretrit orsakad av STI - Klamydia! Vulvo-vaginit orsakad av candida Atrofisk slemhinna (östrogenbrist) Överdriven u-livs hygien

12 Behandling: Akut cystit / nedre UVI hos kvinnor pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 i 5 dgr alt 400 mg x 2 i 3 dgr nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 i 5 dgr I andra hand: trimetoprim 300mg x 1 eller 160 mg x 2 i 3dgr (Ta urinodl!) cefadroxil 500 mg x 2 i 5 dgr Uppföljning: behövs ej!

13 Recidiverande cystit kvinnor Vanligt, 30% inom 6 mån efter akut cystit Riskfaktorer: Pessar, spermiedödande medel Samlag, ny sexualpartner Sjunkande östrogennivåer Ab-beh senaste mån, störningar i vaginalflora Diagnostik: Urinodling med resistensbestämning!

14 Recidiverande cystit kvinnor Behandling: Som vid sporadisk akut cystit Växelbruk! Ej trimetoprim om det använts senaste 6 mån Utredning: Radiologisk utredning sällan indicerat förutom vid upprepade recidiv av stenbildare Gyn-us, slemhinneatrofi?, prolaps?

15 Recidiverande cystit kvinnor Profylax: Identifiering och åtgärd av riskfaktorer Regelbunden och fullständig blåstömning Östrogensubstitution till äldre Miktion efter samlag Hiprex, saknar vetenskapligt stöd för att kunna rekommenderas Tranbärsjuice, ej tillräckligt väldokumenterat, stora mängder behövs

16 Reinfektionsprofylax med antibiotika i utvalda fall Ges under 4-6 månader trimetoprim 100mg x 1 nitrofurantoin 50 mg x 1 I andra hand: cefadroxil 250 mg x 1 1 tabl regelbundet till natten efter blåstömning alt 1 tabl i anslutning till samlag (effekt 1 dygn) Följ upp och utvärdera!

17 Fynd vid övre och nedre UVI Övre Nedre Feber ++ nej Flanksmärta ++ nej Dysuri +/- ++ Pollakisuri +/- ++ Urgency +/- ++ Uretral flytning CRP ++ --

18 Akut pyelonefrit / Febril UVI / övre UVI hos kvinnor Feber, frossa, flanksmärta, palpationsömhet över njurloger Allmän sjukdomskänsla, illamående, kräkningar Ca 1/3 saknar symtom från nedre urinvägarna Symtom från övre urinvägarna kan saknas, särskilt hos äldre Sjukhusvård vid kräkningar, allmänpåverkan, hög ålder och graviditet

19 Akut pyelonefrit hos kvinnor Diagnostik: Nitrittest Granulocyttest Urinodling + resistensbestämning Blododling vid sjukhusvård Kreatinin CRP, vita

20 Akut pyelonefrit hos kvinnor Behandling Samhällsförvärvad okomplicerad sporadisk Parenteralt: garamycin 4,5 mg/kg x 1 eller cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 Peroral:ciprofloxacin 500 mg x 2 efter res-best. trim-sulfa 160 mg/ 800 mg x 2 (halverad dos till äldre) andrahandsval ceftibuten (Cedax) 400 mg x 2 Behandlingstid: 7 dagar vid mild -måttligt svår inf om ciprofloxacin används annars dagar

21 Akut pyelonefrit hos kvinnor Behandling Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande infektion Piperacillin + tazobactam (Tazocin) Cefotaxim (Claforan) Ceftazidim (Fortum) Ampicillin + aminoglykosid Vid pc-allergi typ-1 ciprofoxacin aminoglykosid aztreonam (Azactam)

22 Akut pyelonefrit hos kvinnor Uppföljning och utredning Kontrollodling av urinen 2-4 v efter avslutad ab-behandling Vid enstaka okomplicerad pyelonefrit - ingen utredning. Vid recidiv inom 1 år - urografi/ultraljud Vid infektion med stenbildande bakterier som återfinns vid kontrollodling - urografi/ultraljud + cystoskopi

23 UVI hos gravida Relaxation av muskeltonus i urinvägarna Ökad blåskapacitet Förlångsammad urinpassage Mekanisk kompression av uretär Ökad risk för pyelonefrit 20-40% av gravida med obehandlad ABU riskerar insjukna i akut pyelonefrit

24 UVI hos gravida Behandling Antibiotikabehandla alltid ABU under graviditet Screening för bakteriuri ca v 16 Behandling som vid akut cystit Undantag: ej trimetoprim i första trimestern Kontrollodling 1-2 v efter avslutad behandling Om >=2 ABU/cystit episoder rekommenderas profylax resten av graviditeten nitrofurantoin 50 mg till natten eller cefadroxil mg till natten

25 UVI hos gravida Febril UVI / akut pyelonefrit Risk för komplikationer - behandling inleds på sjukhus Ökad distributionsvolym och snabbare elimination via njurarna av betalaktam-ab Behandling cefotaxim (Claforan) 1 g x 3-4 vid typ 1 pc-allergi aztreonam (Azactam)1 g x 3-4 ceftibuten (Cedax) 400 mg x 2 Behandlingstid dagar Därefter reinfektionsprofylax t o m 1 vecka efter partus.

26 UVI hos män I princip alltid att betrakta som komplicerad Prostatan ofta samtidigt infekterad Kronisk bakteriell prostatit kan ge recidiverande UVI PSA ofta övergående förhöjt vid febril UVI Begränsat antal perorala preparat som penetrerar in i prostata

27 UVI hos män Behandling: Nedre UVI: ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dagar trimetoprim 160 mg x 2 i 14 dagar - Pga den höga resistensen hos E coli för ciprofloxacin och trimetoprim kan Cedax 400 mg x 2, Selexid 400 mg x 3 eller Furadantin 50 mg x 3 övervägas. Behandlingstid 7-10 dagar Övre UVI: parenteral beh som hos kvinnor peroral uppföljning med ciprofloxacin alt trim-sulfa i dagar. ABU: ingen behandling förutom vid stenbildande bakterier Uppföljning: Kontrollodling 2-4 v efter avlutad beh

28 UVI hos män Utredning: om recidiverande distal UVI eller anamnes på försämrat urinavflöde - flödesmätning, resurinbestämning, cystoskopi Vid komplikationsfritt förlopp av enstaka febril UVI är utredning med urografi/ultraljud ej nödvändig Glöm inte prostatapalpation!

29 KAD och UVI Efter ca dagars KAD-bärarskap har nästan alla bakteriuri! Ibland flera olika bakterier i urinodlingen Sveda, trängningar, urinläckage kan bero på mekanisk irritation Febril UVI vid KAD ofta utan fokala symtom MEN feber vid KAD har ofta annan orsak än UVI Urinodling helst genom aspiration via punktion av KADslangen Blododla vid febril UVI!

30 KAD och UVI Överväg alltid att avveckla KAD RIK eller suprapubiskateter istället? Byt KAD under ab-beh vid infektion med ureas-positiva bakterier Om upprepade febril UVI vid KAD-byte kan profylax ges som engångsdos i samband med byte (2 timmar före)

31 UVI hos äldre ABU vanligt hos äldre på institution Kvinnor 25-50% Män 15-30% Vanligt att akut cystit misstänks, orsakar ca 60% av alla antibiotikaordinationer på särskilt boende Behandling av ABU minskar ej frekvens symtomgivande UVI Obehandlad ABU leder inte till ökad sjuklighet eller dödlighet

32 Misstänk nedre UVI vid: Akut insättande miktionsbesvär Nytillkommen eller förvärrad urininkontinens

33 UVI hos äldre Ospecifika symtom som nedsatt aptit, nytillkommen svaghet, oro, konfusion hos person med positiv urinodling utan feber och utan fokala symtom från urinvägarna är inte tecken på UVI Vid feber utan fokala urinvägssymtom är pos prediktiva värdet av pos urinodling bara 12%, dvs nästan 9/10 har feber av annan orsak än UVI.

34 UVI hos äldre Illaluktande urin är inte indikation för ab-behandling Ful urinsticka är inte indikation för ab-behandling Undvik pnuvi -begreppet. Pat med pneumoni och positiv nitur-test utan urinvägssymtom behöver inte med automatik ha Claforan!

35 Källa: Swedres 2009

36 Resistens i Sverige hos E coli mot urinvägsantibiotika Källa: Swedres 2011

37 Kom ihåg! Behandla inte ABU (undantag gravida och inför prostatakirurgi) KAD bärare har alltid bakterier i urinen Behandla inte nedre UVI hos kvinnor med kinoloner Odla alltid vid: Recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI Vid UVI efter utlandsresa (ESBL?) Febril UVI UVI hos gravida Vid terapisvikt

38 Slut!