Myastenia Gravis Muskelsvaghet (Gre) allvarlig(lat)

Transkript

1 Albert Hietala, specialistläk, med dr Neurologen Sahlgrenska Myastenia Gravis Muskelsvaghet (Gre) allvarlig(lat) Thomas Willis 1672 "a woman who temporarily lost her power of speech and became 'mute as a fish.'"

2 Myastenia Gravis Mary Walker 1934 Kolinesterashämmare fysostigmin MG - data Prevalens 10-15/ Debut alla åldrar, peak Yngre kv:män 3:1 Äldre kv:män 1:2 <40-år HLA-B8

3 Ändplattan Ändplattans fysiologi Elektricitet -> Kemi -> Mekanik " Nervimpuls " ACh frisättning " Receptor bindning " Na+ influx ---> aktionspotential Etiologi

4 Etiologi Autoantikroppar mot acetylcholinreceptorn (AChR-ak) 90% AChR-ak positiva Anti-MUSK Thymom 10% Ofta Titin-antikroppspositiva (97%) Vitiligo, thyreotoxicos, diabetes, RA och andra autoimmuna sjd i 5-10% Thymus "brässen" Thymus

5 MG - Diagnostik MG - Diagnostik Elekromyelografi - EMG MG - Diagnostik Icepack test Tensilon - test (edrofonium) 2mg + 3mg + 5mg Vänta 1 min Duration 4-5 min (atropin 0,5mg vb)

6 MG - Behandling Pyridostigmin (Mestinon ) Biotillgänglighet <10-20% Max plasmakonc 1-2h T _ 2-4h Utsöndras via njurar MG - Behandling Thymektomi Kortikosteroider MG - Behandling Plasmaferes Cytostatika Azathioprin Immunoglobuliner mabs Cyklosporin A Takrolimus

7 MG-kontroller FVC 1 <1.5lit Kontakta NIVA alt IVA för respiratorvård Kontroller 6-24x/dygn MG olämpliga mediciner Antibiotika Aminoglykosider, linkosamider, fluorokinoloner, tetracyklin, sulfonamider Hjärt-kärlmedel Beta-blockerare, prokainamid, klorokin, kinidin MG - olämpliga mediciner Psykofarmaka Litium, bensodiazepiner, fentiaziner, barbiturat, opiater Antiepileptika Fenytoin, karbamazepin, gabapentin Övriga D-penicillinamin, thyreoideamedicin, steroider, botox

8 MG - prognos Kronisk sjukdom Endast ett fåtal blir medicinfria Sjukdomen kan gå i remission Med behandling lever man fullgott liv med fullgod livslängd Guillain-Barrés syndrom Landry-Guillain-Barré-Strohl The term 'Landry's ascending paralysis' (-59) was first used in 1876 (Westpahl). The usual treatment was with strychnine which probably did the unfortunate patients more harm than good. Landry contributed no more to neurology for he died of cholera just six years after publishing his paper. Guillain Barré Guillain-Barré-Strohl 1916 "Dissociation albumino-cytologique"

9 GBS GBS-data Incidens 2/ Alla åldrar drabbas 2/3 av fallen finns antingen trauma eller infektion 2-4 v innan insjuknande Campylobacter jejuni GBS - symtom Muskelsvaghet > 50 % har kranialnervspares (facialis) Parestesier Reflexbortfall Autonom dysfunktion ortostatisk hypotension, takykardi, blåspares,tarmpares Var 6:e pat kräver respiratorvård

10 GBS diagnostik Likvor Ingen cellstegring (mono <50) Kraftig ökning av albumin GBS diagnostik EMG GBS Behandling IvIg Plasmaferes

11 GBS prognos 90-95% blir helt återställda 5-6% restsymptom med partiell pares 10% får återfall inom veckor, månader el. år IvIG Poolad plasma från donatorer I vissa fall Omfattande reningsprocess Cohn-fraktionering (EtOH) Jonbytar-kromatografi Nanofiltration Inkubation lågt ph + värmebehandling Innehåll Humant protein 50mg/ml 95% är IgG IgA 0,2mg/ml IgG IgG 1 60% IgG 2 32% IgG 3 7% IgG 4 1%

12 Låga halter av: Cytokiner Innehåll Neutraliserande antikroppar? Interferoner: IL-1 IL-6 Naturliga antikroppar Lösliga CD4, CD8 och HLA-molekyler Kazatchkine, 2001 Historik Immunglobuliner användes första gången 1952 Behandling av immunbristtillstånd, im 1981 godkänd indikation på ITP Imbach, 1981 Helv Paediatr Acta Feb;36(1):81-6. Autoimmunitet MS

13 Autoimmunitet CIDP IgG Kazatchkine M and Kaveri S. N Engl J Med 2001;345: Dimerbildning IvIg Dalakas, M. C. Neurology 2002;59:13-21S

14 B och T-cell modulering Kazatchkine M and Kaveri S. N Engl J Med 2001;345: Bindning till auto-ak Komplement

15 Fc-R blockad Fc_-receptorer The Journal of Experimental Medicine,2007, Vol. 204, No. 1, 11-15

16 Fc_-receptorer - Nyckeln? Fc-sialyserade IgG påverkar M0- receptorer -> uppreglering av inibitorisk Fc_R -> ingen inflammation IvIg har 1-2% sialyserad FC-IgG Vid anrikning till 20% ökar antiinflammatoriska effekten 10x -> dosen kan minskas 10x! Ravetch JEM;2007, Vol. 204, No. 1, Lazarus, Nat Med, 2006, 12(6);688-92

17 Dosering Arbiträr dosering baserad på erfarenhet! Ej vetenskap!! Inom neurologin = 2g / kg kroppsvikt 0,4g / kg kroppsvikt under 5 dagar Ofta 3-6 v mellanrum Roifman CM, Levison H, Gelfand EW. High-dose versus low-dose intravenous immunoglobulin in hypogammaglobulinaemia and chronic lung disease. Lancet May 9;1(8541): Bernatowska E, Madalinski K, Janowicz W, Weremowicz R, Gutkowski P, Wolf HM, Eibl MM. Results of a prospective controlled two-dose crossover study with intravenous immunoglobulin and comparison (retrospective) with plasma treatment. Clin Immunol Immunopathol May;43(2): Dosering Ev premedicinera inför behandling Paracetamol Kortikosteroider Antihistamin Infusion Network Systems Farmakokinetik

18 Risker / biverkningar 3x ökning av serum IgG (upp till 6000 mg / dl Serumviskositet ökas 0,1 -> 1,0 centipoise (mpa*s) Risker / biverkningar Frossa, huvudvärk, feber, kräkn, illamående, artralgi, bl-tr förändr Anafylaxi (ssk IgA brist) Reversibel aseptisk meningit, resp hemolytisk anemi/hemolys Njursvikt Cerebral / kardiell ischemi Risker / biverkningar Vänta 3 mån innan vaccinering med levande försvagat virus Interferens med serologisk testning

19 Risker / biverkningar Vältolererad och säker immunmodulerande behandling