Psykologisk Gruppbehandling - Multipel Skleros

Transkript

1 Psykologisk Gruppbehandling - Multipel Skleros Ia Rorsman leg. psykolog, PhD, specialist i neuropsykologi Linda Nordin leg. psykolog, doktorand

2 Dagens föreläsning Vad är Multipel skleros (MS)? KBT Bakgrund Tillämpad Avslappning (TA) Acceptance and Commitment Therapy (ACT) MS-studie: Gruppbehandling

3 Multipel Skleros: En kronisk neurologisk sjukdom Ca svenskar. Ca 450 nya per år: Efter trafikolycksfall, vanligaste anledningen till bestående neurologisk funktionsnedsättning Svårt att förutsäga förloppet Inget läkemedel kan bota MS, men det finns behandlingar som kan modifiera sjukdomsförloppet Symptomen varierar. Vanliga symptom är känselrubbningar, gång- och balanssvårigheter. Ca 50% har kognitiva nedsättningar. Depression och ångestdiagnos vanligt.

4 MS: En inflammatorisk demyeliniserande CNS sjukdom

5 Olika MS diagnoser: Skovvis förlöpande Primär progressiv Sekundär progressiv

6 Historik KBT - 1:a vågens evidensbaserade psykoterapi talet - Beteendeterapi (BT) - Skinner - Fokus på observerbara beteenden - Operant och respondent betingning - Fobi och ångestbehandling - Orsak söks i omgivning

7 Historik KBT - 2:a vågens evidensbaserade psykoterapi talet - Kognitiv terapi (KT) - Ellis & Beck - Sokratisk - Depressionsbehandling (ångest, ätstörning) - Kognitioner och emotioner läggs till beteenden - Orsak söks i det inre - Informationsprocessmodellen /90-talet - Kognitiv beteendeterapi (KBT) - Sammanslagning - Störst empiriskt stöd

8 Historik KBT - 3:e vågens evidensbaserade psykoterapi talet - ACT - Functional analytic psychotherapy (FAP) (Kohlenberg & Tsai, 1991) - Dialektisk beteendeterapi (DBT) (Linehan, 1993), - Integrative behavioral couples therapy (IBCT)(Jacobson & Christensen, 1996) - Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) (Segal, Williams, & Teasdale, 2002) - Orsak söks i kontext (förhållningssätt till inre upplevelser och interpersonella relationer) - Språk och kognitioner utifrån inlärningspsykologiska principer - Upplevelsebaserad inlärning, förvirring

9 Tillämpad avslappning Beteendeterapeutisk metod med inlärningsteori som teoretisk modell Central metod inom KBT Viktigt att patienten förstår och omfattar rationalen för behandlingen

10 Tillämpad avslappning Utveckling: Progressiv Avslappning, E Jacobson på talet Wolpe, 50-talet Bernstein och Borkovec, 70-talet Öst vid Uppsala universitet, 80-talet Från början avsett som ångestbehandling men har empiriskt validerats som behandling mot bl.a. kronisk smärta, insomnia/sömnlöshet, tinnitus och hypertoni En fysisk och en mental komponent

11 Tillämpad avslappning Verkningsmekanismer på både fysiologisk och mental nivå: 1) Sänkning av allmän spänningsnivå 2) Ökad medvetenhet och kunskap om egna tidiga signaler 3) Ökat förtroendet för egna förmågan

12 Tillämpningsträning Snabb sek avslappning Differentiell sek avslappning Betingad 2-3 min avslappning Kort 5-7 min avslappning Progressiv 15 min avslappning Viktigt: Registrering - noggrann genomgång inför träning hemma

13 ACT - Accept thoughts and feelings - Choose direction - Take action

14 ACT - Beteendeterapeutisk behandlingsmetod - Upplevelsebaserat - Metaforer och övningar - Pekar på problemet eller uppmuntrar till lösning utan direkta instruktioner - Experimentell övning kontakt med råmaterial i en säker kontext - Med flera olika tekniker från bl.a. gestaltterapi, buddism, mm. Ej eklektisk terapi. - Mål: - Öka individens psykologiska flexibilitet - Öka individens beteenderepertoar - Individ eller grupp

15 Bakgrund ACT - Inlärningspsykologi + RFT - RFT = Relational Frame Theory - ACT fokuserar på verbala beteendets kontroll över mänskligt beteende - Relationsinramning - Inlärning av relativa stimulusförhållanden - Förmåga att i princip kunna sätta vad som helst i relation till vad som helst, godtyckligt - Etablerade relativa stimulusförhållanden är svårsläckta

16 Teoretisk bakgrund - RFT = RelationalFrameTheory - Språket (tanken) som nätverk av ömsesidiga relationer - Möjlighet att koppla samman vad som helst salivering gropig sur lemonad citrus gul

17 Teoretisk bakgrund - Fördelar: Utvidgar vår beteenderepertoar, Bränns

18 Nackdelar: Vi kan alltid relatera till saker som stressar oss, även när den inte finns i närheten. Enorm kontaktyta med smärtsamma upplevelser Framtid

19 Teoretisk bakgrund - Djur som försöker att undvika smärta kan göra det genom att undvika stimuli/situationer där smärtan förekommit tidigare. - En människa har inte detta alternativet (även om hon tror det ibland), eftersom relational frames tillåter smärtan att inträffa i nästan vilken situation som helst (via transformation av stimulus funktion). - Vad som helst kan t.ex. trigga oron över att man har MS

20 Teoretisk bakgrund - Språkets och tänkandets funktion t.ex. varna för fara & social kontrollfunktion - Filosofi: Lidande oundvikligt - Medicinska modellen: Hälsa = frånvaro av sjukdom - Psykisk hälsa = Frånvaro av lidande - Missvisande antagande om att lidande är onormalt - Lidande = tankar och känslor vi inte vill ha

21 Grundtankar ACT - Tänkandet tveeggad - Riktat utåt bra problemlösning - Riktat inåt problematiskt - Psykopatologi utvecklat från inlärningsteori om undvikande - Undvikande naturlig överlevnadsstrategi

22 ACT - Upplevelsebaserat undvikande främsta patologiska processen enligt ACT - Forskning påvisar detta samband - ACT ger nytt förhållningssätt - Acceptans, åtagande samt andra verktyg - Skillnad traditionell KBT - Syfte öka psykologisk flexibilitet

23 Psykologisk Flexibilitet

24 Acceptans

25 Mål och mening - acceptans Syfte: Att tillåta sig själv att ha alla de olika inre upplevelser som uppstår och ändå agera utifrån värderad riktning Metod: Förstärka närmande av tidigare aversiva upplevelser, reducera motivationen för undvikandebeteende (förändra negativt förstärkt undvikandebeteende) Används när: När flykt och undvikande av inre upplevelser hindrar positivt beteende

26 Vad är acceptans? Acceptans = Välja att villigt se och ha de tankar och känslor som dyker upp inom oss, utan att kontrollera eller undvika dem och att göra det om och om igen, och att gå i riktning mot valda värden Villighet första steget i acceptans Inte samma som att ge upp Leder till förändring

27 Livet är inte ett problem som ska lösas, utan en process som ska upplevas!

28 Värden

29 Mål och mening - värden Syfte: Att klargöra klientens värden: Vad ger ditt liv mening? Metod: Genom att skilja värden från logiska resonemang; förstå skillnaden mellan värde och mål; att hjälpa klienten välja och uttala sina värden och hitta beteende som går i riktning med dessa värden. Används när: När man jobbar med motivation, vid defusion och acceptans och när undvikande inte längre fungerar som kompass i livet.

30 Värden

31 ACT och Forskning Metaanalyser: - Powers, Zum Vorde Sive Vording & Emmelkamp, 2009, Acceptance and Commitment Therapy: A Meta-Analytic Review, - Öst, 2008, Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review and meta-analysis

32 Öst - ACT should be compared with CBT for the most common psychiatric disorders, e.g. the various anxiety disorders, depression, and eating disorders. - The mean effect size was moderate for both ACT and DBT studies. - Third, at this time no third wave therapy fulfils the criteria for empirically supported treatments.

33 Powers et al - There was a clear overall advantage of ACT compared to control conditions (effect size = 0.42). - However, ACT was not significantly more effective than established treatments (effect size = 0.18, p = 0.13).

34 Exempel metafor

35 Gruppbehandling Pilotstudie på patienter med MS

36 Treatment flow Referred: n=22, Criteria: EDSS <6,0 Perceived difficulties coping/ adjusting to MS Referred by MD, at the Department of Neurology, Lund University Hospital, Sweden, in March, Excluded (n= 1) - Not meeting inclusion criteria depression and/ or anxiety Pre-treatment assessment: n= days prior to treatment Randomized: n=21 ACT-session 1 (n=11) TA-session 1 (n=10) ACT-session 2 (n=10) 1 week in-between TA-session 2 (n=10) 1 week in-between ACT-session 3 (n=10) ACT-session 4 (n=10) ACT-session 5 (n=10) + Post-treatment assessment (n=10) Discontinued intervention (withdrew at own request after first session) (n= 1) 1 week in-between 1 week in-between 11 weeks in-between TA-session 3 (n=10) TA-session 4 conducted individually over telephone (n=10) TA-session (n=10) + Post-treatment assessment (n=10) Discontinued intervention (n= 0) 1 week in-between 1 week in-between 11 weeks in-between 12 weeks in-between 12 weeks in-between Follow-up assessment by post (n=10) Follow-up assessment by post (n=10)

37 Vi mätte: Förväntan och förtroendet för behandlingarna Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Beck Depression Inventory (BDI) Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-II) Självrapporterad träning mellan träffarna

38 Inga gruppskillnader vid baseline Utfallsvariablerna Ålder Sjukdomstid Kön Civilstånd Arbetsförmåga EDSS

39 Resultat Temporär effekt på depressiva symptom (end of treatment) Vid långtidsuppföljning: Förbättring i ångestsymptom för TA gruppen. Förbättring i acceptans ACT gruppen. Mer träning mellan träffarna i TA gruppen

40 Oro/Ångestsymtom (HADS) ACT * TA

41 Acceptans (AAQ) ACT * TA

42 Slutsatser och tankar Resultaten speglar behandlingarnas fokus Viktig begränsning: Kontrollgrupp. Resultaten får ses som uppmuntrande men preliminära Andra utfallsvariabler

43 Lärdomar från gruppbehandling med MS Vi eftersträvade homogen grupp avseende fysiskt handikapp, men kognitivt handikapp föreföll viktigare Hantering av motstånd rulla med Undervärdera inte det sociala i behandlingsambitionen

44 Tack för oss!