Essen%ell trombocytemi

Transkript

1 Svenska MPN- dagen 23 april 2016 Essen%ell trombocytemi Peter Johansson Överläkare Sektionen för hematologi och koagulation Sahlgrenska sjukhuset samt Uddevalla sjukhus

2 Erytrocyt (röd blodkropp) trombocyt (blodplä<) leukocyt (vit blodkropp) Storleken av trombocyt ca 1/3 av erytrocyten och dessutom bara 1/20-30 antalsmässigt

3 Redan i början av talet.

4 variable manifestations of proliferative activity of the bone marrow cells, perhaps due to a hitherto undiscovered stimulus Dameshek Blood 1951;6:

5 2008 WHO classificajon of chronic myeloid neoplasms MyeloproliferaJve neoplasms (MPN) Chronic myelogenous leukemia BCR ABL- 1- posijve Chronic neutrophilic leukemia Polycythemia vera Primary myelofibrosis Essen8al thrombocythemia Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise specified Mastocytosis MyeloproliferaJve neoplasms, unclassifiable Myeloid and lymphoid neoplasms associated with eosinophilia and abnormalijes of PDGFRA, PDGRRB or FGFR1 MyelodysplasJc/myeloproliferaJve neoplasms (MDS/MPN) Chronic myelomonocyjc leukemia (CMML) Juvenile myelomonocyjc leukemia (JMML) Atypical chronic myeloid leukemia, BCR ABL- negajve (acml) Refractory anemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis (RARS- t) MyelodysplasJc syndrome (MDS)

6 MyeloproliferaJva neoplasier (MPN) MPN uns EssenJell trombocytemi (ET) Polycytemia vera (PV) Primär myelofib ros (PMF) Kronisk myeloisk leukemi (KML)

7 EssenJell trombocytemi (ET) När misstänker vi ET? Hur fastställer vi diagnosen? Är det farligt a< ha ET? Hur behandlar vi ET? FramJden- var står forskningen?

8 När misstänker vi ET? Vid för mycket trombocyter ( blodplä<ar ) Normalt har vi miljarder per liter blod Trombocyten lever 6-7 dagar i blodbanan Trombocyten är mycket mindre än röda och vita blodkroppar Vi brukar utreda om TPK>450 vid flera provtagningar och utan a< man hi<ar någon annan förklaring

9 2008 WHO kriterier för essenjal trombocytemi (ET) Konstant TPK /L Benmärgsbiopsi med proliferajon av ffa megakaryocyter som är ökade i antal och förstorade. Uppfyller ej WHO- kriterier för PV, PMF, KML eller MDS eller annan myeloid neoplasi JAK2V617F eller annan klonal markör I avsaknad av JAK2V617F, inga tecken Jll reakjv trombocytos Diagnos ET kräver alla 4 kriterier

10 Figure 1. JAK2 signaling in myeloproliferative disorders (MPD) Hematology 2005;2005: Vainchenker and Constantinescu Copyright 2005 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

11 2005 upptäcktes JAK2 mutation vid MPN. Beroende på metodik har man funnit JAK2 mutation vid diagnos hos nästan 100% vid PV, 60% vid ET samt 60% vid PMF

12 MPL och Calreticulin 2006 publicerades a< några procent av pajenter med ET har MPL- mutajon (de har ej JAK2- mutajon) December 2013 publicerades 2 arjklar i NEJM om calrejculinmutajon hos pajenter med MPN. Dessa två olika grupper visade a< majoriteten av JAK2- och MPL- negajva ET- och PMF- pajenter hade calrejculinmutajon. Ingen pajent med PV hade calrejculinmutajon Hos ET- pajenter verkar de med calrejculinmutajon ha en mer sjllsam sjukdom än de med JAK2- mutajon

13 Diagnostik av ET Ø JAK2-mutation, andra mutationer exvis calreticulinmutation, MPL-515 Ø Benmärgsprov(ev kromosomundersökning)

14 Benmärgsprov Krävs van patolog Kan i majoriteten klassas som MPN eller ej Förstorade hyperloberade megakaryocyter (förstadier till ffa trombocyter) Bedöma fibrosgrad

15 Förekomst av ET?

16 ET har en årlig incidens dvs nyinsjuknande på ca 2 per invånare Johansson Semin Thromb Hemost. 2006;32: Medelåldern vid diagnos är 68 år och 2/3 är kvinnor

17 Prevalens dvs förekomst för ET PV 22 per ET 24 per IMF 2-3 per dvs sammanlagt för MPN ca 50/ Xiaomei et al Am J Hematol 2008;83: Johansson Semin Thromb Hemost. 2006;32:171-3

18 Symtom vid ET

19 Mikrovaskulära symtom Mikrovaskulär störning ev övergående inflammationsbaserad ocklusivt fenomen Huvudvärk,övergående synstörningar, tinnitus Erytromelalgia-smärtsam, brännande känsla i händer och fötter med rodnad och värme

20

21 Riskfaktorer för blodpropp vid ET Major Tidigare propp Ålder>60 TPK >1500 Minor JAK2- mutajon, klonalitet Höga vita- diskuteras mest idag ffa hos pajenter utan andra riskfaktorer rökning, hypertoni, DM..

22 Terapier Ny medicin fick cancer a; försvinna MEDICIN. USA:s Jdigare president Jimmy Carter stod nyligen med ena foten i graven på grund av långt gången cancer. Nu uppges han vara frisk och förklaringen är en helt ny typ av läkemedel. Det var i augusj som Jimmy Carter avslöjade a< han hade elakartad hudcancer som hade spridit sig Jll bland annat levern. Lite senare upptäcktes även do<ertumörer (metastaser) i hjärnan. Den då 90- årige Jimmy Carter, som var USA:s president mellan 1977 och 1981 och vars tre syskon och båda föräldrar dö< i cancer, insåg a< han inte hade lång Jd kvar. Jag har hap e< fantasjskt liv. Jag har få< tusentals vänner och jag har hap en spännande och äventyrlig och glädjande Jllvaro, sade Carter vid en pressträff. Men så plötsligt, för bara några dagar sedan, kom beskedet a< Jimmy Carter var helt cancerfri.

23

24 Terapier- vad ny< på talet nibar imajnib, dasajnib, ruxolijnib, ibrujnib. Proteintyrosinkinashämmare blockerar JllväxtsJmulerande signaler intracellulärt. Små molekyler. De akjva molekylerna är små och kan passera cellmembranet. Idag>30 olika läkemedel, peroral och i regel konjnuerlig behandling. bromsmedicin mabar rituximab, eculizumab, daratumumab Monoclonal anjbody dvs monoklonala anjkroppar, idag knappt 20- tal läkemedel på marknaden ffa vid cancerbehandling, intravenös/subcutan behandling

25 Terapi/trender Nya läkemedel inom ffa myelomområdet Underhållsbehandling ffa myelom JAK 1-3 hämmare inom MPN- området Nya läkemedel inom KLL jfr myelom med underhållsbehandling Inom lymfom nya anjkroppar och även nibar Inom akut leukemi- inget ny<

26 Behandling vid ET Cytosta%ka Hydroxyurea/Hydrea Busulfan (Myleran ) 32 P (Radiofosfor) Andra medel Interferon/Pegasys /Pegintron Anagrelide/Xagrid

27 Behandling Hydrea- table<er/kapslar- konjnuerlig terapi,dosen styrs av blodvärden +för majoriteten terapi med få biverkningar - kan ge hud/slemhinnepåverkan, ibland mag- tarmbiverkningar Myleran- table<er, i regel intermi<ent behandling tex 4-6 veckors kur - 1 gång per år +lång Jd utan behandling, få biverkningar - svårstyrt, kan påverka benmärgen mer

28 Behandling RadioakJvt fosfor- flytande +enkelt, behandlingsfri< intervall - risk för utveckling av leukemi, svårstyrt Anagrelid- table<er,konjnuerlig behandling +enkelt, ej cytostajka - hjärtklappning, diarre, påverkar bara trombocyter

29 Behandling Interferon- subcutan injekjon, i regel 1 g/ vecka +biologiskt, påverkan på djupet? JAK2- går ned - influensaliknande biverkningar, nedstämdhet

30 Sammanfa<ning Vi hi<ar fler sjllsamma ET idag då allt fler prover tas De sista 10 åren har man hi<at tre nya mutajoner som används vid diagnosjk- JAK2- mutajon (2005), MPL- mutajon (2006) och calrejculinmutajon (2013). Forvarande ca 10 % som saknar någon av dessa mutajoner Hydroxyurea är förstahandsmedel hos majoriteten av pajenter Anagrelid, interferon och busulfan andra medel som kan användas vid behandling

31 NuJd och framjden Förenklad diagnosjk idag för ET, 60-65% JAK2- mutajon, 20% CALR och några procent MPL. Forvarande 10-15% trippelnegajva FramJden med fler prognosjska markörer (kanske kunna individualisera behandlingen tex avstå viss typ av behandling eller vara mer offensiv med behandling)