SÅGTANDADE POLYPER. dold men vanlig orsak till kolorektal cancer. Riskfyllda kosttillskott i idrottarnas pillerburkar

Transkript

1 Webbaserat program minskade antalet luftvägsinfektioner NYA RÖN Riskfyllda kosttillskott i idrottarnas pillerburkar LT DEBATT Oklart vilket antidepressivt läkemedel som ger lägst kramprisk LÄKEMEDELSFRÅGAN Läkartidningen.se nr 34 35/2015 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr augusti 1 september 2015 vol ÖVERSIKT SÅGTANDADE POLYPER dold men vanlig orsak till kolorektal cancer

2 Förmaksflimmer

3 innehåll nr augusti 2015 reflexion Kontaktlöshet i vården har sitt pris»i vården möter vi många som lider av kontaktlöshet som sannolikt förvärrar sjukdom och symtom.«jag befann mig vid Lunds konsthall förra veckan då orden slog mig för första gången trots att jag gått förbi dem så många gånger förut.»man borde lägga ner lika stora resurser på att lösa kontaktlösheten som att lösa arbetslösheten«, stod det på en gatsten. Många från äldre generationer menar att dagens samhälle är hårdare och mer individualistiskt än förr. I föreställningen»ägd Vad kostar ett rikare liv?«skämtade Henrik Schyffert och Fredrik Lindström om dagens konsumtionssamhälle. Med uttryck som att investera i en relation, spendera tid, äga frågor och sälja sig själv som exempel antydde de att språket speglar en sådan utveckling. För min del gjorde sig ordbytet inom sjukvården påmint; värdebaserad vård, produktion och vårdkonsumtion. Under Almedalsveckan diskuterades antikoagulationsbehandling på ett av Läkartidningens seminarier. Waran ställdes mot nyare preparat, och nytta/risk såväl som kostnader och rutiner diskuterades. Plötsligt inflikade paneldeltagaren Viveca Gyberg, ST-läkare i allmänmedicin, att Warankontrollerna faktiskt uppskattas av ett antal, framför allt äldre och ofta ensamma patienter, då de står för en stor andel av deras sociala kontakt. En ny aspekt som inte alls mätts i randomiserade prövningar men som väcker till eftertanke. Arbetslösheten må vara hög men kontaktlösheten är troligen högre. I vården möter vi många som lider av kontaktlöshet som sannolikt förvärrar sjukdom och symtom. Må hända att kontaktaspekten inte ensam ska styra behandling eller sjukvårdsorganisation, men nog kan den vara värd en tanke då och då, i synnerhet i ljuset av ständig rationalisering. n Michael Wilczek medicinsk redaktionschef michael.wilczek@lakartidningen.se 25 läkare arbetar vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO). En av dem är ortopeden Anna Martinsson. Hon handlägger runt ärenden samtidigt och bidrar med medicinsk kompetens till kollegor. nyheter Sidan 1386 reflexion 1379 Kontaktlöshet i vården har sitt pris Michael Wilczek signerat 1383 Diskussion om»hyrläkeriet«missar den viktiga poängen Heidi Stensmyren lt debatt 1384 Riskfyllda kosttillskott i idrottarnas pillerburkar Åke Andrén-Sandberg, Tommy Forsgren 1385 Apropå! Möjligheten till självvalt livsslut Utred även livstestamente Greger Ahnlund nyheter 1386 Med fokus på att förbättra vårdens kvalitet 1389 Stort rekryteringsbehov de närmaste åren 1390 Läkarförbundet om Socialförsäkringsutredningens betänkande: Tar inte ställning till lagförslag om ökat ansvar för sjukvården Kvalitetsbrister i ny modell för bedömning av arbetsförmåga 1391 Patientsäkerhet/Ärenden klinik och vetenskap kommentar 1392 Kunskap om kulturella aspekter av hälsa är nyckel till jämlik vård Sofie Bäärnhielm, Anna-Clara Hollander 1394 God samhällsförvaltning viktig i kampen mot antibiotikaresistens Me d i cinare och veterinärer bör samarbeta med ekonomer och statsvetare Gunnar Jacobsson, Fredrik Carlsson nya rön 1397 Webbaserat program minskade antalet infektioner Kryddstark mat kopplad till lägre mortalitet Sågtandade polyper orsakar upp till en tredjedel av all sporadisk kolorektal cancer, vilket gör dessa förändringar till ett stort hälsoproblem. Trots detta är kunskaperna om sågtandade polyper ofullständiga. Sidan 1401 Bilden: Sågtandade polyper och kolorektal cancer. Foto: Författarna Foto: Pavel Koubek läkartidningen nr volym

4 innehåll nr augusti 2015 kommentar och originalstudie Hälsans sociala bestämningsfaktorer påverkar alla, men utrikesföddas hälsa påverkas av ytterligare faktorer, t ex flyktingerfarenheter, språkkunskaper och mötet med nya sociala villkor och kulturella traditioner. Sidorna 1392 och P-piller kan ge långvarigt skydd mot endometriecancer artiklar 1401 Översikt Sågtandade polyper en dold men vanlig orsak till kolorektal cancer Henrik Thorlacius, Otto Ljungberg, Ervin Toth 1406 Originalstudie Utrikesfödda rapporterar mer problem efter total höftprotes än svenskfödda. Oklart varför, men bättre information och välutbildade tolkar kan behövas Ferid Krupic, Johan Kärrholm läkemedelsfrågan 1410 Oklart vilket antidepressivt läkemedel som ger lägst kramprisk Jonatan Lindh debatt och brev 1412 Psykiatriska föreningen godtar antroposofisk homeopati Mats Reimer 1413 Replik, Svenska psykiatriska föreningen: Det handlar om patientsäkerhet Hans-Peter Mofors Illustration: Colourbox kultur Om provinsialläkaren som kämpade mot spanska sjukan i Jämtlands skogsbygder. Sidan 1415 Vem hjälper patienter med näsblödning nu för tiden? Arne Kleberg kultur 1415»Skulle jag komma fram i tid, eller skulle sjukdomen redan hava uträttat sitt värv?«provinsialläkaren kämpade mot spanska sjukan i Jämtlands skogsbygder Gerhard Åberg 1417 Krönika Döden är försenad men kommer snart Jakob Ratz Endler 1418 lediga tjänster 1420 platsannonser 1433 meddelanden 1434 information från läkarförbundet veckans mest kommenterade Mest kommenterade artiklar på Läkartidningen.se den senaste veckan: 1. Att ta på allvar: det självvalda livsslutet 2. Förskrivning av narkotiska läkemedel vanligare bland pensionärer 3. Akut sömnbrist förändrar genuttryck och metylering av klockgener 4. Utred även livstestamente 5. Välplanerade excisioner och kakor n Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Foto: TT Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Nyhetschef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt) Felicia Lindberg (reporter) Michael Lövtrup (reporter) Marie Ström (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB Nästa nummer utkommer den 2 september. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 112

5 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål! 1 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12): EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. Box 7125, Sollentuna, EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright 2012 MSP Singapore Company, LLC CARD Mars 2014

6 Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium Psykotiska syndrom Sophiahemmet Högskola, Stockholm, 14 oktober 2015 Schizofreni och andra psykossjukdomar bedöms av WHO tillhöra de tio svåraste sjukdomarna i världen. De drabbar unga, är ofta livslånga och leder till förkortad livslängd och utanförskap. Men vi har i dag kunskaper som till stor del skulle kunna rehabilitera dessa patienter, och forskningen står inför potentiella genombrott. Det här symposiet kommer att belysa det dagsaktuella kunskapsläget: utredning, behandling, närståendeperspektivet samt forskningsfronten vid dessa sjukdomar. Preliminärt program den 14 oktober Registrering och lunch Inledning docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, medicinsk redaktör, Läkartidningen Psykossjukdomar historik, förekomst och förlopp leg psykolog Lennart Lundin, Göteborg Utredning och uppföljning av nyinsjuknade och långvarigt sjuka patienter med psykossjukdom överläkare Pia Rydell, Göteborg Optimal behandling med antipsykosläkemedel och psykosociala insatser docent Mussie Msghina, Stockholm Kaffe Somatisk sjuklighet vid psykossjukdom. Förekomst, tidig upptäckt och handläggning överläkare Åsa Lindh, Stockholm Stigmat vid schizofreni och andra psykossjukdomar ordförande Schizofreniförbundet Per Torell, Stockholm Bensträckare Schizofreniforskningen vad vi redan vet och vilka»heta hypoteser«som finns i dag ordförande Psykiatrifonden, professor Martin Schalling, Stockholm Avslutning och frågor till panelen Moderator: docent Lena Flyckt, Stockholm Programansvariga: docent Lena Flyckt och Läkartidningen Välkommen till en intressant eftermiddag! Pris: kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Symposiet äger rum den 14 oktober i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion. Utställare:

7 signerat Diskussion om»hyrläkeriet«missar den viktiga poängen Det finns många anledningar att sträva mot stabil bemanning. Läkarförbundet har i en studie samkört vår kartläggning av bemanningen inom primärvården med SKL:s Nationella patientenkät (NPE). Studien omfattade drygt 90 procent av landets vårdcentraler. 46 procent av vårdcentralerna var fullt bemannade. Övriga centraler delades in i tre lika stora grupper: upp till 28 procent vikarier/ stafettläkare, mellan 29 och 46 procent samt mellan 47 och 65 procent vikarier/ stafettläkare. Det framkom ett tydligt samband mellan hög andel fast anställda läkare och bättre upplevd kvalitet och kontinuitet i vården. Underlaget visar inte på sämre medicinskt omhändertagande utan exempelvis på osäkerhet kring samordningen av vården. Ökande kostnader och bristande kontinuitet ger ansvariga politiker berättigat huvudbry. Tendentiösa rubriker om»hyrläkarproblematiken«eller»giriga läkare«pekar mer eller mindre ut yrkesutövarna som boven i dramat. Det är inte bara fel utan rent av orättvist. Läkare bidrar genom arbete som hyr-, stafett- eller resursläkare på ett utmärkt sätt inte minst till att verksamheter alls kan bedrivas. Ersättningen för att arbeta som inhyrd är visserligen inte dålig men inte lika generös som det framställs. Den är vare sig pensions- eller semestergrundande, vilket gör att läkaren får sätta av en betydande andel till detta. År 2011 lade landstingen 2,4 miljarder kronor på köp av tjänster från bemanningsföretag till vården, och året därpå satte SKL upp målet att summan skulle halveras till år Det blev en 40-procentig ökning i stället. Tanken att kostnaderna för bemanning kan räknas bort är intressant. Om landstingen bemannar med fast personal tillkommer ju kostnader för lön och pensionsavsättningar, försäkringar, kostnader för eventuell rehabilitering, semesterersättningar, kostnader för fortbildning osv. Kalkylen behöver dessutom även ta höjd för högre lönekostnader för att kunna rekrytera. Den intressanta siffran i sammanhanget borde vara differensen mellan ett sådant scenario och nuvarande kostnader för att hyra in personal. Frågan är dessutom om det med de beslutade politiska målen är realistiskt att avveckla eller ens halvera omfattningen av inhyrd personal? Visst vårdutbud är politiska vallöften som verksamhetsföreträdare mycket väl vet är orealistiska och enbart kan åstadkommas med inhyrd personal. När dialogen om bemanningsproblemen försiggår mellan politiken och journalistiken befästs dessutom bilden av att»hyrläkarproblematiken«beror på yrkesutövarna. Dessutom ifrågasätts yrkesetiken genom att ställa yrkesroll mot arbetsvillkor.»stafettläkeriet«inte så förmånligt som det ibland framställs i medierna. Sannolikt skulle det gå att rekrytera bättre genom att erbjuda högre löner och anpassade arbetstider men det tar emot. Från en del håll uttrycks det som att bemanningsproblemen förhoppningsvis är tillfälliga och att det är bättre att hyra personal till högre kostnader en viss tid än att betala någon eller några en högre lön med risken att det ska driva upp lönerna även för andra. Det är ju också ett val. Det optimala är att dimensionera antalet ST-tjänster väl och över flera år systematiskt arbeta med att säkra försörjningen. Västra Götaland är en av regionerna med flest obesatta läkartjänster. Enligt personaldirektören skulle VG-regionen behöva rekrytera omkring hundra läkare till vårdcentralerna, men problemet är att det finns för få allmänläkare. Och hon har rätt i det. Det är bara det att VG-regionen samtidigt delvis har haft anställningsstopp för ST i allmänmedicin. En intressant kombination i sammanhanget. Det har funnits försök till att hindra läkare från vissa arbetsformer eller att det ska finnas andra arbetstillfällen än de offentliga. Men att hindra någon från att arbeta extra på sin lediga tid kommer inte bemanna några verksamheter. Det kommer på sin höjd att leda till att några fler läkare själva målar sitt garage hemma. Regeringen kan utöka läkarutbildningen hur mycket som helst verksamheter med dålig arbetsmiljö, avsaknad av möjlighet till professionell utveckling, ett dåligt ledarskap osv kommer alltid att ha bemanningsproblem. Den goda nyheten i sammanhanget är att det finns verksamheter som både är fullbemannade och välfungerande. De arbetar långsiktigt, har goda villkor och hög kvalitet. Doktorn förordar studiebesök på en eller flera av dessa. n»det optimala är att dimensionera antalet ST-tjänster bra och över flera år systematiskt arbeta med att säkra försörjningen.«heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet heidi.stensmyren@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson Riskfyllda kosttillskott i idrottarnas pillerburkar Svenska dopningskontroller visar att idrottarnas pillerburkar ofta innehåller farliga och otillåtna substanser som inte anges på förpackningen. Samma problem gäller sannolikt också utanför idrotten, vilket är viktigt för läkare att veta. Enligt Livsmedelsverket är syftet med kosttillskott att ge ett komplement av näringsämnen eller andra ämnen med näringsmässig eller fysiologisk verkan till vanlig kost. Kosttillskott kan till exempel bestå av vitaminer och mineraler koncentrerade till en tablett, kapsel eller liknande. I vissa fall kan det vara svårt att dra gränsen mellan kosttillskott och läkemedel. En huvudregel är dock att kosttillskott inte är till för att förebygga, lindra eller bota sjukdomar eller liknande. Ibland kan emellertid en och samma substans klassificeras både som livsmedel och läkemedel beroende på hur hög daglig dos som rekommenderas. Exempelvis klassas fiskoljeprodukter med en rekommenderad daglig dos som överstiger tre gram omega-3-fettsyror, räknat som triglycerider, som läkemedel [1]. Androstendion, efedrin, DHEA (dehydroepiandrosteron) och GABA (gammaamino-smörsyra) ska dock alltid hänföras till läkemedelsklassificering [1]. ÅKE ANDRÉN-SANDBERG Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset ake.andren-sandberg@ karolinska.se TOMMY FORSGREN Antidopningsgruppen, Riksidrottsförbundet Någon gång kan det också vara svårt att avgöra var gränsen går mellan kosttillskott och livsmedel för särskilda näringsändamål. Det gäller till exempel produkter för idrottare och olika former av bantningsprodukter. Om produkterna är i form av tabletter eller kapslar och endast innehåller små mängder energi klassas de som kosttillskott. Specialprodukter för idrottare, exempelvis proteinpulver som uppges kunna bibehålla muskelmassan, klassas däremot som livsmedel, eller mer specifikt som sportprodukter, alltså livsmedel som är avsedda att ätas eller drickas i samband med idrott. I Sverige genomförs årligen dopningskontroller. Bland dem som som kontrolleras inkluderas svenska och utländska idrottare som är medlemmar i eller tävlar inom ramen för en idrottsförening som är ansluten till Riksidrottsförbundet. Dit hör föreningar inom samtliga olympiska grenar men även bland annat Friskis&Svettis (som organiseras under Friidrottsförbundet). De testade idrottarna är relativt unga jämfört med befolkningen som helhet. Merparten är år gamla. Under en 11-årsperiod ( ) fälldes nästan exakt en procent av de testade idrottsutövarna för brott mot Riksidrottsförbundets och WADA:s (World Anti-Doping Agency) antidopningsreglemente på grund av att man funnit otillåtna substanser i urinen. Blodprov tas i begränsad omfattning, men inga har hittills varit positiva. De tre grupper av dopningsfällda som skiljer ut sig genom allvarlighet och grad av prestationsförhöjning är främst de som använt anabola steroider (i den gruppen inkluderas också oftast de som vägrat testa sig eller smitit från testning) och de som ertappats med att ha använt amfetamin eller bloddopning Bruket av kosttillskott är stort bland idrottsutövare trots att Riksidrottsförbundet och Sveriges olympiska kommitté har riktlinjer som slår fast att kosttillskott är både dyrt och onödigt, utom i ett fåtal specialfall. Foto: Colourbox (transfusioner eller erytropoetin). En fällning leder till minst två års avstängning från tävling och träning. Av övriga avstängda indrottare är två tredjedelar elitidrottare, och endast ett fåtal procent motionärer. I vart fjärde fall har utövaren fällts för användning av kosttillskott med otillåtet innehåll (Tabell I). De idrottsgrenar där flest utövare dömts och stängts av är amerikansk fotboll (n = 5) och rugby (n = 4), trots att antalet testade i dessa sporter var litet i förhållande till andra idrottsgrenar. Bland de 24 fall där den avstängde fällts för otillåtet innehåll i något som klassats som kosttillskott upptäcktes 14 fall av metylhexaneamin, 6 fall av androstatriendion, 4 fall av 19-norandro steron, 3 fall vardera av oxilofrin och sibutramin samt 1 fall vardera av tuaminoheptan, metylphenetylamin och ostarin. I flera fall återfanns således mer än ett dopningsklassat ämne i urinen. Observera också att den bestraffade i ett flertal fall hävdade att den eller de anabola substanser som återfanns i urinen berodde på intag av kosttillskott, men dessa produkter hade dock inte klassats under rubriken»kosttillskott«utan under»anabola steroider«. Sammanfattningsvis vill vi poängtera att 99 procent av alla testade idrottsutövare trots allt visats vara fria från dopning i de omfattande och sofistikerade test som gjorts vid dopningslaboratoriet vid Karolinska universitetssjukhuset (testen görs huvudsakligen i samband med träning). I en studie år 2009 fick dock de dopningskontrollerade (n = 3 568) svara på frågan vad de använde för preparat. Av resultatet framgår att hela 54 procent uppgav att de den senaste veckan tagit något läkemedel eller hälsokostpreparat (tabletter eller kapslar), en fjärdedel uppgav att de tagit mer än ett preparat och var tionde person uppgav att de tagit tre olika sorters piller eller mer. Detta i en population som borde utgöras av de friskaste personerna i Sverige. Skillnaden mellan män och kvinnor vad gäller användande av något läkemedel eller hälsokostpreparat blir liten om p-piller tas bort ur analysen (59 jämfört med 46 procent). Anges frekvensen kosttillskott enbart hos icke styrkeidrottande blir skillnaden 50 procent hos män mot 39 procent hos kvinnor läkartidningen nr volym 112

9 lt debatt TABELL I. Fällda för otillåten dopning i Sverige för annat än anabola steroider, starka stimulantia och bloddopning fördelat på testade grupper. Elitidrottare Övrig tävling Motionärer Totalt»Partydroger» (cannabis, kokain etc) Reguljära mediciner (diuretika, efedrin etc) Kosttillskott Totalt Sammantaget är alltså bruket av kosttillskott mycket, mycket stort bland svenska idrottsutövare trots att såväl Riksidrottsförbundet som Sveriges olympiska kommitté har skriftliga riktlinjer där man klart uttalar att användande av kosttillskott är dyrt och onödigt, utom i ett fåtal specialfall. Att det finns otillåtna och odokumenterade substanser i kosttillskott är ingen ny kunskap. I en aktuell engelsk undersökning där man studerat 24 kosttillskott avsedda för idrottsutövare innehöll 23 preparat någon form av anabola steroider, och i 16 fall angavs dessa inte på förpackningens innehållsförteckning. Sammanlagt 13 olika anabola steroider påvisades. Av dessa var 12 förbjudna enligt brittisk lag, och samtliga enligt idrottsrörelsens egna regler [2]. Dopningskontrollernas resultat bör vara av intresse för läkare och annan Foto: Colourbox medicinsk personal då det visat sig att pre paraten inte sällan innehåller toxiska substanser som inte anges i innehållsdeklarationen på förpackningen. Det är därmed av värde att känna till problematiken. De laboratoriemässigt och juridiskt sofistikerade dopningskontrollerna ger oss en specifik möjlighet att förstå vad de som använder kosttillskott riskerar att få i sig även utanför den organiserade idrottsrörelsen. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Dahlquist A. Svensk idrott och kosttillskott: en bild över användandet av tillåtna preparat hos dopningstestade svenskar. Stockholm: Karolinska institutet; Abbate V, Kicman AT, Evans-Brown M, et al. Anabolic steroids detected in bodybuilding dietary supplements a significant risk to public health. Drug Test Anal. 2015;7: apropå! Möjligheten till självvalt livsslut Utred även livstestamente Staffan Bergström och P C Jersild pläderar i Läkartidningen för att patienter i terminalt skede av en dödlig sjukdom ska ges möjlighet att avsluta sitt liv, och förespråkar en utredning om att införa legitima möjligheter till läkarassisterat självvalt livsslut. Jag delar uppfattningen att vi bör ha en rätt och en möjlighet att i slutstadiet av en dödlig sjukdom kunna få hjälp att avsluta livet innan lidandet blir alltför kvalfullt. En begäran om detta förutsätter dock ett välgrundat och genomtänkt ställningstagande av en mentalt frisk och beslutskapabel patient. Men nu är ju verkligheten inte alltid sådan att förmågan att fatta beslut är intakt i livets slutskede. Vi som ännu är friska vet ju inte vad som väntar och om vi alls har förmågan att uttrycka önskemål eller fatta några beslut den dag det kan bli aktuellt. Om jag, liksom min far, skulle drabbas av en cerebral katastrof som precis som i hans fall slår ut merparten av mina själsförmögenheter, men inte mina vitala funktioner, skulle jag inte vilja dela hans öde och framleva mitt sista år i livet utslagen och närmast okontaktbar på en långvårdsinrättning. Inte heller skulle jag om jag drabbas av en demenssjukdom vilja leva ett obegränsat antal år på institution, utan föredra att få avsluta livet innan det totala mörkret sänkt sig. Jag skulle förmoda att väldigt många människor känner på samma sätt. Med detta sagt vill jag plädera för att den utredning kring självvalt livsslut som Staffan Bergström och P C Jersild föreslår också utreder eventuella möjligheter för alla medborgare att genom ett så kallat livstestamente kunna uttrycka och låta dokumentera sin inställning, och att ge sådana testamenten en juridiskt bindande karaktär. Det är kanske inte att förvänta att aktiv dödshjälp skulle kunna legaliseras i dylika fall, men en önskan om avstående från alla former av livsförlängande behandlingsinsatser såsom näringsdropp, antibiotika med mera borde åtminstone kunna respekteras. Greger Ahnlund pensionerad psykiater, Malmö greger.ahnlund@ownit.nu läsarkommentarer Utdrag ur kommentarer till Staffan Bergströms och P C Jersilds artikel [Läkar tidningen. 2015;112:DL4D]. Artikeln och kommentarer finns på Läkartidningen.se/debatt Utan samvetsklausul blir det då inte yrkesförbud för läkare som inte vill utföra eutanasi? Maria Bäärnhielm Vad jag tycker att artikelförfattarna släpper lite för fort är den terminala sederingen. Varför är det inte ett alternativ att lägga mer fokus på att utveckla riktlinjer för detta i stället? Joar Dahlblom Som mer eller mindre frekvent ordinatör av palliativ sedering blir jag beklämd när frågan om lidande och förväntad död förenklas genom en önskan att forcerad död skulle göras tillgänglig i sjukvården. Ola Häggström Läkarens närvaro vid döendet är en viktig fråga som ofta inte är tillräckligt eftersedd. Tore Södermark Illustration: Airi Iliste läkartidningen nr volym

10 nyheter läkare i ivo:s tjänst 25 läkare arbetar vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO), och fler är knutna till myndigheten genom timavtal. Efter drygt två år som myndighet har IVO ett allt tydligare fokus på samverkan och återkoppling. text: fredrik mårtensson foto: pavel koubek Med fokus på att förbättra vårdens kvalitet En förlängning av det tidigare jobbet som ortoped med fullt fokus på att förbättra kvaliteten inom vården. Så ser Anna Martinsson på arbetet som inspektör vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Visst har det varit en omställning på många sätt bara en sån sak som att komma på sitt livs första anställningsintervju efter många år som landstingsanställd. Men i grund och botten handlar det om samma sak: att ge sitt bidrag för en bra sjukvård, säger Anna Martinsson när vi träffas på hennes nya arbetsplats i Örebro.» i grund och botten handlar det om samma sak: att ge sitt bidrag för en bra sjukvård.«torghandeln är i full gång utanför kontoret i Örebros stadskärna. Ett stenkast bort ligger pampiga Örebro slott. Det kan ses som en stark kontrast till den kliniska vardagen vid lasarettet i Lindesberg, men Anna Martinsson tonar ner skillnaderna. Det var faktiskt ett naturligt steg att ta utifrån att jag successivt hade alltmer admi nistrativa uppdrag på lasarettet som att införa nya IT-system och att arbeta med läkemedelsprogram. Kvalitets- och utvecklingsarbete i ett bredare perspektiv tog också mer av min arbetstid. Så på det sättet har övergången till IVO inte känts märklig, säger Anna Martinsson, som är 55 år och 1386 läkartidningen nr volym 112

11 nyheter läkare i ivo:s tjänst Anna Martinsson sökte sig till IVO efter många år som ortoped i Lindesberg. Foto: Pavel Koubek läste medicin i Uppsala och Linköping för att bli färdig specialist Känns det som ett avgörande steg att helt lämna ortopedin? Inte direkt. Det är klart att man tappar färdigheter om man inte opererar, men det finns inga hinder att gå tillbaka till en klinisk tjänst om jag skulle vilja det. I februari 2014 började Anna Martinsson på IVO. Den nya myndigheten hade då varit igång i drygt ett halvår. Inspektör är hennes titel, och med ansvar att handlägga och leda ärenden av olika slag som lex Maria-anmälningar, enskilda klagomål och tillsyn som IVO initierar på egen hand. Det kan röra sig om ärenden som jag har öppna. Det kanske låter mycket, men utifrån min kompetens som läkare finns jag också ofta med som medhandläggare för att stå för medicinsk kunskap i de ärenden där det» utifrån min kompetens som läkare finns jag också ofta med som medhandläggare för att stå för medicinsk kunskap «krävs. Det är dock inte alla ärenden där det är aktuellt eftersom en hel del har organisatorisk karaktär. Hur var det att komma in i jobbet? Det tar sin tid och jag tar fortfarande en hel del hjälp av kollegor som jobbat här länge. Tillsyn är inte enkelt, och som ny i organisationen läggs stor vikt vid att gå vid sidan om erfarna medarbetare för att skaffa sig kunskap. Att det är en kunskapsorienterad organisation bidrar läkartidningen nr volym

12 nyheter läkare i ivo:s tjänst till att göra arbetet meningsfullt. Jag trivs väldigt bra. Bytet till IVO blev så bra som jag hade hoppats. Det finns ett starkt driv i organisationen att göra ett så bra jobb som möjligt och hitta nya arbetssätt för att nå dit. Det blir en väldigt positiv atmosfär när alla jobbar mot ett gemensamt mål att göra vården bättre och säkrare. Hon tillägger, nästan lite ursäktande: Med risk för att det kanske låter lite märkligt så känns det spännande att jobba på en statlig myndighet. Örebrokontoret är säte för en av IVO:s största avdelningar, Avdelning/Region Mitt, som med undantag för Stockholms län har tillsynsansvar för samtliga län i Mellansverige (Svealand) plus Gävleborg. Avdelningen har runt 120 medarbetare, varav 4 läkare. Två enheter är specialiserade för att enbart jobba mot hälsooch sjukvården. Anna Martinssons enhet är inriktad mot somatisk specialistvård med 15 medarbetare, varav en specialist i anestesiologi. En inspektör har juristexamen och övriga har en bakgrund som sjuksköterskor, vilket bidrar till myndighetens könsfördelning med omkring 75 procent kvinnor. Den begränsning jag har är att inte ta ärenden som rör hälso- och sjukvård inom Region Örebro, utifrån att det varit min tidigare arbetsplats. I övrigt kan det handla om ärenden i hela området med en del resande. Hur ser ett vanligt ärende ut? Det kan vara svårt att beskriva generellt, men utifrån att vi begär in journaler och yttranden från vårdgivaren kan vi skapa oss en bild av hur vi bäst går vidare. Om det är lämpligt att göra en inspektion och hämta in mer information eller om vi har ett tillräckligt beslutsunderlag. Anna Martinsson tycker överlag att mottagandet är positivt när hon som inspektör möter vårdpersonal för att utreda enskilda ärenden. På IVO handlägger Anna Martinsson runt ärenden samtidigt och bidrar med medicinsk kompetens till kollegor.»det är sällsynt att jag möts med misstänksamhet.«foto: Pavel Koubek ivo Inspektionen för vård och omsorg bildades som en renodlad tillsyns- och tillståndsmyndighet för hälso- och sjuk - vård samt socialtjänst den 1 juni 2013 när Socialstyrelsens tillsynsverksamhet överfördes till den nya organisationen. Under ett år fattar IVO unge - fär tillsynsbeslut och genomför cirka inspektioner. IVO är indelat i sex regionala avdelningar med runt 450 inspektörer. Myndigheten omsatte 623 miljoner kronor under Det är sällsynt att jag möts med misstänksamhet. Tidigare lagstiftning var mer dömande och straffande med fokus på individnivå, men vi har uppdraget att jobba mer mot att hitta strukturella brister. Jag tror att personalen i vården börjar se det tydligare att den kontrollfunktion som IVO har skiljer sig mot hur det var tidigare. Dock kan jag känna att yngre vårdanställda som jag möter verkar lite mer osäkra, så det finns nog en erfarenhetsaspekt kring hur man ser på vårt jobb. Att frigöra resurser för egeninitierad tillsyn är en tydlig ambition inom IVO, som hittills ofta fått stå tillbaka för att kunna handlägga författningsreglerade krav kring enskilda klagomål. Det finns en frustration bland både ledning och medarbetare över att klagomålshanteringen är så resurs slukande. I viss mån kan vi arbeta mer effektivt med de ärendena genom att göra tidiga bedömningar om hur de bäst ska handläggas. Men det tar ändå oerhört mycket tid. Anna Martinsson nämner uppföljningar av tidigare lex Maria-ärenden som ett bra exempel på hur IVO vill jobba. Vi har kunnat göra en del sådana insatser under våren. Det känns väldigt meningsfullt att se om vårdgivaren vidtagit åtgärder och vilken effekt förändringarna gett. Anna Martinsson vill gärna se ett utökat samarbete mellan IVO:s olika regionala avdelningar. Jag saknar att vi inte har så mycket utbyte. Vi kan ta hjälp av externa experter och vetenskapliga råd, men jag tror att det finns mycket att vinna på att utbyta erfarenheter och kompetens inom vår egen organisation. Fredrik Mårtensson 1388 läkartidningen nr volym 112

13 nyheter läkare i ivo:s tjänst Stort rekryteringsbehov de närmaste åren IVO ska jobba mer med återkoppling, samtidigt som medarbetarnas medelålder är hög. Rekryteringsbehovet är stort de kommande åren. I dag arbetar 25 personer med läkarexamen i IVO:s organisation och ytterligare läkare via timavtal. I regel försöker vi anlita läkare med så bred specialitet som möjligt, berättar Ewa Sunneborn, chef för Avdelning Mitt. Efter drygt två år som ny myndighet får IVO ett tydligare förebyggande uppdrag med krav på att återföra mer kunskap om brister inom vården till sjukvårdshuvudmännen. Ewa Sunneborn i IVO:s ledningsgrupp pekar på att myndigheten kommit en bit på vägen i det arbetet. Vi har byggt upp en analys- och utvecklingsavdelning som håller på att slutföra sammanställning och analys av en stor mängd uppgifter från landets patientnämnder nästan klagomål från 2014 ingår i det arbetet. IVO är också i slutfasen av ett arbete med att skapa en enhetlig samarbetsstruktur med patientnämnderna. Under det senaste året har vi även blivit mer aktiva med att återföra kunskap till vårdgivarna, och det arbetet kommer nu att utvecklas ytterligare genom det nya samverkansuppdraget från regeringen, säger Ewa Sunneborn. Senast nästa sommar ska IVO redovisa till regeringen hur en förbättrad samverkan med kommuner, landsting och patientnämnder ska byggas upp. Regeringsuppdraget har bland annat sin grund i den statliga Klagomålsutredningen, och en tanke är att bygga upp en nationell databas för klagomål och tillsyn. Det sker en resursförstärkning på de regionala avdelningarna med utredare som rekryteras för att särskilt jobba med återkoppling och kunskapsspridning, främst i form av rapporter från den riskbaserade tillsyn vi gör på eget ini- Ewa Sunneborn tiativ, säger Ewa Sunneborn.» vi sammanställer väldigt mycket kunskap som kan vara till nytta för hälsooch sjukvården.«vi ska fortsätta utveckla återföringsdelen av vår verksamhet, men redan nu anser jag att vi sammanställer väldigt mycket kunskap som kan vara till nytta för hälso- och sjukvården. Hon nämner ett exempel från den egna regionen. Vi har sammanställt en grundlig rapport, byggd på intervjuer med över 270 vård anställda, om utmaningar och brister vid alla akutmottagningar inom Uppsala/ Örebro sjukvårdsregion. Den pekar bland annat på att icke-legitimerade läkare på akutmottagningarna får ta ett alltför stort ansvar i förhållande till sin erfarenhet och kompetens som en följd av att spe cialistläkare inte finns närvarande i tillräckligt stor utsträckning. Efter två år som ny myndighet anser Ewa Sunneborn att övergången från Socialstyrelsen fungerat smidigt. Få inspektörer valde att byta jobb, och kompetens fördes över till den nya organisationen. Inom Avdelning Mitt var verksamhetsövergången rätt odramatisk med nästan ingen som slutade. Vi har dessutom samma regionala indelning och samma lagstiftning som tidigare. En sidoeffekt av att så få slutade vid övergången är IVO-medarbetarnas höga medelålder på omkring 50 år (att jämföra med 44 år som är genomsnittet för anställda i statlig verksamhet). Drygt en tredjedel av IVO:s medarbetare är 55 år eller äldre. IVO anställde under 2014 runt 130 medarbetare och kommer att ha ett stort rekryteringsbehov under många år framåt. Vi är beroende av bland annat läkares medicinska kompetens och har för närvarande 25 medarbetare med läkarexamen i vår organisation. Utöver det kan vi anlita läkare på timavtal i ärenden där det krävs. I regel försöker vi rekrytera läkare med specialistkompetens som täcker stora områden, som allmänläkare, psykiater eller»bredare«somatisk specialist av något slag. Har det blivit tuffare att rekrytera läkare? Vi känner av konkurrensen på ett annat sätt än tidigare, men inte så mycket att vi misslyckats när vi sökt läkarkompetens till en specifik tjänst, säger Ewa Sunneborn. När IVO behöver sakkunskap som man inte har själva, eller vid stor arbetsbörda, kan det bli aktuellt att anlita timanställda läkare. Hur många läkare har IVO på timavtal? Det är svårt att ange något exakt antal, och det varierar över tid, men det rör sig om högst 5 10 per avdelning, säger Anita Wallgren, personalchef på IVO. Hur hittar IVO läkarna? Till största delen sker rekrytering genom den personkännedom som våra anställda har, men jag vet att vi vid något enstaka tillfälle annonserat för att täcka upp ett tydligt behov inom ett större område, berättar Anita Wallgren. Fredrik Mårtensson n Åtgärdsprogram på toraxklinik sparade blod och sänkte kostnader blodpåsar och 1,6 miljoner kronor kunde sparas in under ett års tid när Sahlgrenska universitetssjukhusets Foto: Colourbox toraxklinik såg över behovet av blodtransfusioner. Toraxkliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg införde 2011 ett blodbesparingsprogram för att undvika icke-livsnödvändiga blodtransfusioner i syfte såväl att minska riskerna med blodtransfusion som att spara kostnader och blod. Det ledde till att en femtedel av klinikens patienter slapp att få blod i samband med hjärtkirurgi samt att påsar blod och 1,6 miljoner kronor sparades under det första året, n Värdebaserad vård halverade väntan på höftledsoperation Antalet höftprotesoperationer har ökat kraftigt, och väntetiderna till operation har halve rats. De resultaten redovisar ortopedin vid Sahlgrenska universitetssjukhuset Mölndal sedan man gått över till så kallad värde baserad vård. Förbättringsarbetet på ortopeden i Mölndal startade 2013, och från 2013 till 2014 har antalet höftledsoperationer ökat med drygt 40 procent. Samtidigt har komplikationerna minskat med 20 procent. Den snabbare operation s- takten gör att väntetiden till operation har kunnat halveras, från cirka 100 dagar till cirka 50, enligt Sahlgrenska universitetssjukhuset. Värdebaserad vård har utarbetats av den amerikanske ekonomiprofessorn Michael Porter (se LT nr 49 50/2014). Man börjar med att tydligt definiera vad som är viktigt för patienten, och sedan ska allt som sker runt patienten mätas, registreras och följas upp. I Sverige pågår ett omfattande arbete med att utveckla och testa modeller för värdebaserad vård. Sahlgrenska universitetssjukhuset startade hösten 2013 pilotprojekt för fyra patientgrupper: prostatacancer, bipolär sjukdom, barnhjärtkirurgi och höftartros. Illustration: Colourbox läkartidningen nr volym

14 nyheter Läkarförbundet om Socialförsäkringsutredningens betänkande: Tar inte ställning till lagförslag om ökat ansvar för sjukvården»... förbundet konstaterar att det innehåller viktiga förslag till lagändringar men som inte går att ta ställning till i alla delar.«så skriver Läkarförbundet inledningsvis i sitt remissvar på Socialförsäkringsutredningens slutbetänkande. I ett flertal frågor som tas upp i det omfattande slutbetänkandet,»mer trygghet och bättre försäkring«(sou 2015:21), som Läkartidningen skrev om i mars i år, efterlyser Läkarförbundet ytterligare analys, resonemang eller konkretion. I slutbetänkandet föreslås bland annat en rad förändringar som går ut på att ge hälso- och sjukvården ett ökat ansvar för sjukskrivnas återgång i arbete. Ett lagligt krav på att landstinget samverkar med arbetsgivare, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen föreslås införas i hälso- och sjukvårdslagen, och i samma lag Inspektionen för socialförsäkring har funnit brister i kvaliteten i den nya utredningsmodellen för bedömning av arbetsförmåga, aktivitetsförmågeutredning. föreslås krav på behandlingsoch rehabiliteringsplanering tas in.»betydande resursförstärkningar för att stärka landstingens arbete med sjukskrivningar«behövs därför, enligt betänkandet. Läkarförbundet skriver i sitt svar att man är positiv till en stärkt samverkan mellan vården, arbetsgivare, arbetsförmedling och försäkringskassa men att man avstår från att ta ställning till lagförslagen:»det saknas konsekvensanalyser, definitioner och fördjupade resonemang vilket gör det svårt att avgöra om ett breddgenomförande överhuvudtaget skulle vara möjligt.«förbundet skriver att det är viktigt att finansieringen är klar innan ansvaret läggs på vården. Dessutom efterlyser förbundet en mer genomarbetad analys av hur ett ökat fokus på återgång i arbete och därmed på patienter i yrkesverksam ålder rimmar med portalparagrafens krav på Aktivitetsförmågeutredning görs för att bedöma arbetsförmåga i förhållande till arbete som är vanligt förekommande på arbetsmarknaden efter 180 dagars sjukskrivning. Först görs en bedömning av personens medicinska förutsättningar för arbete av en läkare med särskild kompetens i försäkringsmedicin. Underlaget, en förmågeprofil, används sedan av Försäkringskassan i bedömning av personens arbetsförmåga och rätt till ersättning. Försäkringskassans handläggare har även ett kunskapsunderlag som beskriver medicinskt relaterade krav för ett 40-tal olika yrkesområden. Modellen används i ett pilotprojekt i åtta landsting och regioner sedan 2013 och har nu utvärderats av Inspektionen för socialförsäkring, ISF, på uppdrag av regeringen. ISF konstaterar i sin granskning brister i Försäkringskassans tolkning av förmågeprofilerna och den fortsatta handläggningen av ärendena. Risken finns att bedömningen och rätten till ersättning vård på lika villkor. Vidare saknar förbundet ett resonemang kring de långa sjukfallen och i vilken mån dessa kan faktiskt påverkas av hälso- och sjukvården. Förbundet efterlyser också en analys av möjligheterna för vården att klara ett utökat uppdrag med tanke på läkarbristen, som är särskilt stor inom till exempel primärvård och psykiatri. Arbetsgivarens roll behöver också stärkas och förtydligas, tycker förbundet. Annars blir ett ökat krav på vården»tandlöst«. Läkarförbundet frågar sig också vem som ska ha samordningsansvaret och anser att ansvaret för att vara sammankallande fortsatt bör ligga på Försäkringskassan. Elisabet Ohlin läs hela remissvaret på slf.se Kvalitetsbrister i ny modell för bedömning av arbetsförmåga inte blir enhetlig. ISF är också kritisk till att det i vart tjugonde fall inte tycks ha gjorts någon individuell prövning. ISF efterlyser tydliga riktlinjer och systematiskt arbete för att uppnå samsyn hos Försäkringskassan om när och i vilka ärenden AFU ska användas som utredningsmodell. Dessutom behöver handläggarna kontinuerlig kompetensutveckling för att uppnå enhetlighet. ISF ifrågasätter även om det kunskapsunderlag som beskriver vad som krävs för typ av arbetsförmåga för ett 40-tal olika yrken är rättvisande. Elisabet Ohlin n Läkarutbildningarna fortfarande bland de svåraste att få plats på För sökande med endast gymnasiebetyg är läkarprogrammet på Karolinska institutet den högskoleutbildning som kräver högst betyg, 22.50, enligt de senaste siffrorna från Universitets- och högskolerådet. n Läkarförbundet vill hellre se en utredning om den palliativa vården En utredning borde titta på den ojämlika palliativa vården snarare än på frågan om dödshjälp. Det sa Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren i SVT:s Aktuellt den 4 augusti. n Narkotiska läkemedel förskrivs oftare av pensionerade läkare Det är vanligare att pensionerade läkare och läkare som inte är knutna till en mottagning skriver ut narkotika och andra särskilda läkemedel än att läkare i övrigt gör det, enligt en granskning gjord av DN via receptregistret och på basis av arbetsplatskoderna. n Svenskar som läser medicin utomlands blir inte längre fler Trenden att allt fler svenskar studerar till läkare utomlands verkar vara bruten. Läsåret 2014/2015 fick personer studiemedel för att plugga medicin utomlands, enligt Centrala studiestödsnämnden och sajten lakarstudent.se. Det är den lägsta siffran på sex år. n Stöd för multimodal rehabilitering vid långvarig längdryggssmärta Det finns vetenskapligt stöd för att multimodal rehabilitering är effektivare än standardvård för att minska smärta vid långvarig ryggsmärta. Det skriver Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) i en kommentar till en Cochrane-rapport. Illustration: Colourbox 1390 läkartidningen nr volym 112

15 nyheter Arrangörer patientsäkerhet ärenden Sex olika primärvårdsläkare på fyra månader var inte god vård Under fyra månaders tid fick en multisjuk patient träffa sex olika läkare på sin vårdcentral. Det är inte förenligt med god vård, anser IVO, som kritiserar vårdgivaren. (IVO / ) Två läkare kritiseras för brister vid tvångsvård En överläkare kritiseras för att ha utfärdat ett vårdintyg för en psykiatripatient enbart utifrån telefonuppgifter. En annan läkare, som fattade beslut om tvångsvård på grundval av vård - intyget, får kritik för att inte ha gjort en självständig bedömning. (IVO / ) Kritik sedan patient skickats hem efter självmordsförsök Trots att patienten beskrev att hon hade dödsönskan och självmordstankar bedömde läkaren på psykakuten patienten som»ej suicidal«. Nu kritiseras vårdgivaren av Inspektionen för vård och omsorg. (IVO /2014) Ingen kritik efter amputation Infektioner efter operation ledde till att patientens högra ben amputerades, först ovanför foten och senare i knähöjd. I anmälan skriver patienten att han inte fick information i förväg om amputationen. IVO säger att det inte förelegat medicinska brister i handläggningen men poängterar vikten av noggrann och tydlig information. (IVO / ) Två läkare får kritik för bristande handläggning efter operation Två läkare kritiseras av IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för bristande postoperativ handläggning av blödning. (IVO / ) IVO kritisk till att glaukom patient fick vänta 1 år och 4 månader Väntetiden innebar risker för patientens syn. Om väntetider inte kan hållas i förhållande till medicinska prioriteringar uppfylls inte lagens krav på god vård, enligt Inspektionen för vård och omsorg, som kritiserar vårdgivaren. (IVO / ) Akut omhändertagande av barn i Gävleborg ska granskas av IVO»Omfattande och allvarliga«brister som framkom i ett lex Maria-ärende gör att Inspektionen för vård och omsorg öppnar ett särskilt ärende för att granska det akuta omhändertagandet av barn i Region Gävleborg. (IVO /2015) Inte fel att ge fel sorts blod Det var inte fel att ge en svårt skottskadad RhD-negativ patient transfusion med RhD-positivt blod, eftersom patienten annars inte hade överlevt, enligt Inspektionen för vård och omsorg. (IVO / ) Vårdcentral försummade att kontrollera litiumhalten i blodet Läkare vid en vårdcentral satte ut litiumbehandling av en patient och satte in den igen tre månader senare utan att göra några kontroller av litiumhalten i blodet. Senare fördes patienten till sjukhus med litiumförgiftning. (IVO / ) Operatören alltid ytterst ansvarig Inspektionen för vård och omsorg riktar kritik mot en vårdgivare med anledning av en vårdskada efter en operation vid en ortopedklinik. (IVO / ) Fördröjd upptäckt av testikelcancer Vårdcentralen bokade inte in någon efterkontroll när en patient hade ordinerats anti biotika mot en förmodad bi testikelinflammation. Det dröjde tio månader innan patienten sökte läkare igen. Då konstaterades det att han hade en testikeltumör. (IVO / ) läs mer På Läkartidningen.se 1 oktober, kl Örebro Campus USÖ, Universitetsjukhuset Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Örebro. På karriärkvällen kommer några läkare att berätta om sin väg genom karriären. Målet är att du ska få inspiration och se möjligheter med läkaryrket. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på en bit mat och mingel med kollegor. Programmet och anmälan presenteras inom kort. Håll utkik! Karriärkvällens utställare: Skandinavisk Hälsovård ab läkartidningen nr volym

16 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DH37 Kunskap om kulturella aspekter av hälsa är nyckel till jämlik vård SOFIE BÄÄRNHIELM, med dr, överläkare, enhetschef, Transkulturellt centrum ANNA-CLARA HOLLANDER, med dr, institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm; PTP-psykolog, avdelningen för psykisk hälsa, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES); båda Stockholms läns landsting I veckans nummer av Läkartidningen publiceras en studie av Ferid Krupic och Johan Kärrholm som påvisar att utrikesfödda patienter har mer besvär av smärta före en total höftledsoperation än svenskfödda patienter. Den utrikesfödda gruppen var yngre men hade ändå mer problem postoperativt. Som möjliga orsaker till skillnaderna pekar författarna på kommunikationssvårigheter, skillnader i förväntningar på vården och att utrikesfödda opererades i ett senare skede. Det är inte bara denna studie om höftledsoperationer som visat oroande skillnader i hälsa mellan dem som fötts i Sverige och dem som invandrat. Hälsa påverkas av sociala faktorer Trots att hälsorisker ofta (både vetenskapligt och populärkulturellt) beskrivs»utbildning om utrikesföddas kulturellt färgade sjukdomsuttryck samt interkulturell kommunikation är ännu inte en självklarhet «i individuella termer, finns starka belägg för att vår hälsa påverkas av sociala faktorer och samhällsfaktorer som delas av alla [1]. Systematiska studier av hälsans sociala bestämningsfaktorer och sociala skillnader i hälsa har pågått sedan 1980-talet, både i Sverige och internationellt [2, 3]. Studie efter studie har visat att låg social position, mätt med olika typer av mått såsom inkomst, utbildning eller social position, är negativt korrelerad med de flesta mått på hälsa och även många specifika sjukdomar [1]. Skillnaderna mellan grupper med olika socioekonomiska förutsättningar är tydliga i hela västvärlden [1], inklusive Sverige [4]. Det finns flera hypoteser om varför det ser ut så här [5, 6]. Materiella faktorer och sämre levnadsvillkor kan spela in, liksom psykosociala faktorer som stress över ekonomi eller arbete samt skam. Beteenderelaterade faktorer som riskbruk av alkohol, rökning, dålig kost och brist på motion påverkar också. Vidare kan delar av skillnaderna möjligtvis förklaras med ett livsloppsperspektiv, dvs att social position i fosterliv och barndom påverkar hälsan även senare i livet. De sociala bestämningsfaktorerna påverkar alla, men utrikesfödda personer har ytterligare bestämningsfaktorer som innefattar faktorer i ursprungslandet eller flyktingerfarenheter, tid i nya landet, språkkunskaper, sociala nätverk, förlorad status och mötet med nya sociala och kulturella traditioner (ackulturation) [7]. Vissa av bestämningsfaktorerna är dessutom extra relevanta för utrikesfödda: t ex kan upplevelse av rasism och diskriminering ha negativ påverkan på såväl psykisk som somatisk hälsa [8]. Skillnader i hälsa Studier visar att utrikesfödda i Sverige ofta, men inte alltid, har sämre hälsa än svenskfödda [4]. Detta förklaras till en del av socioekonomiska skillnader [4]. I en studie från Malmö visades en dubbelt så hög risk för typ 2-diabetes för svenskar med ursprung i Irak som för svenskfödda; de hade också sämre glukoskontroll, mer uttalad insulinresistens och tidigare insjuknande [9]. Personer som invandrat till Sverige har även högre risk än svenskfödda att insjukna och dö i förtid i schizofreni [10]. Det är dock stora skillnader inom gruppen utrikesfödda med avseende på födelseland [4], men även skälet för immigrationen spelar in [11]. Vård på lika villkor kan bidra till att motverka skillnader i hälsa [3], men som Ferid Krupic och Johan Kärrholm visar kan utfallet för patienter som fått samma behandling skilja sig mellan svenskfödda och utrikesfödda. En växande mångkulturell befolkning är en stor utmaning för en sjukvård som har ambitionen att erbjuda jämlik vård utifrån varje människas behov och autonomi. Information och hälsolitteracitet Ferid Krupic och Johan Kärrholm ger flera möjliga förklaringar till sina resultat. Vissa av förklaringarna berör det kliniska arbetet. Andra förklaringar pekar på behov av utbildning av vårdpersonal och vikten av att se resultaten i ett större perspektiv i termer av migration och socioekonomiska faktorer. De föreslår några konkreta åtgärder för hur skillnader i patientrapporterat utfall efter total höftprotes skulle kunna minska. Till exempel föreslår de förbättrad information pre- och postoperativt och bättre tillgång till välutbildade tolkar. Förbättrad information på olika språk pre- och postoperativt underlättar kommunikation. Men informationen behöver anpassas till att människor har olika kunskaper och möjlighet att hantera information. Hälsolitteracitet är ett begrepp som handlar om i vilken grad en individ har förmåga att ta emot, bearbeta och förstå grundläggande hälsoinformation för att kunna fatta ändamålsenliga beslut [12]. Personer med lägre nivå av hälsolitteracitet har svårigheter med att ta del av medicinsk information, vilket påverkar både hälsa och behandlingsutfall. Vissa grupper kan ha lägre nivå av sammanfattat Hälsans sociala bestämningsfaktorer påverkar alla. Utrikesföddas hälsa påverkas av ytterligare faktorer, t ex flyktingerfarenheter, tid i nya landet, språkkunskaper, sociala nätverk, förlorad status och mötet med nya sociala villkor och kulturella traditioner (ackulturation). För att kunna minska de sociala skillnaderna i hälsa måste kulturella aspekter av hälsa beaktas. Illustration: Colourbox 1392 läkartidningen nr volym 112

17 klinik & vetenskap kommentar hälsolitteracitet än befolkningen i allmänhet. Hit hör ofta exempelvis äldre, lågutbildade, nyanlända invandrare och migranter utan god kunskap i det nya landets modersmål [13]. Tolkar för både läkare och sköterskor Kvalitet hos sjukvårdstolkar påverkas av avtal och kvalitetsindikatorer i upphandlingar. Ofta används tolk huvudsakligen vid planerade läkarbesök. I en studie inom området pediatrisk onkologi fann forskarna ett behov av tolkhjälp, inte bara för läkare, utan även för sjuksköterskor [14]. Utan tolkhjälp för sjuksköterskor försvann omvårdnadsdelen av vården, vilket innebar ökad utsatthet och stress för patienter och anhöriga. Forskare i Göteborg vill göra tolkar till tydliga medlemmar av hälso- och sjukvårdsteam [15], en roll som kan bidra till ökad kvalitet men också tillgänglighet, eftersom det blir lättare med oplanerad kommunikation. Kulturella faktorer en nyckel Vad gäller utbildningsbehov diskuteras allt oftare hur sjukvårdspersonal bättre ska kunna sätta sig in i utrikesfödda patienters situation. I en rapport publicerad i Lancet [16] betonades vikten av att det i sjukvården finns kunskaper om dels kulturens betydelse för sjukdomsförståelse och hjälpsökande, dels interkulturell kommunikation [16]. I rapporten underströks värdet av medicinsk humaniora och antropologi. Betydelsen av tillit till vården och patienters känsla av egenmakt poängterades. Uppmärksammande av kulturella faktorer sågs som en nyckel till att utveckla god klinisk sed (good practice). Utbildning om utrikesföddas sociala situation och villkor, variation i sjukdomspanorama och kulturellt färgade sjukdomsuttryck samt interkulturell kommunikation är ännu inte en självklarhet på alla grund- och vidareutbildningar för vårdpersonal. Det är dessutom ovanligt att vårdpersonal har utbildning i hur man arbetar med tolk på ett konstruktivt sätt. Här föregår Stockholms läns landsting med gott exempel med ett kunskapscentrum, Transkulturellt centrum ( se), som bistår sjukvårdspersonal i Stockholm med utbildning men även konsultationsstöd i frågor om kulturmöten och migration. Hälsokommunikatörer ny yrkesgrupp Vad gäller strukturella förklaringar till fynden i sin studie om höftledsoperationer påpekar Ferid Krupic och Johan Kärrholm att utrikesfödda kom in för höftoperationer i ett senare skede än svenskfödda. Vård i sent skede är ett problem som setts även i andra sammanhang och kan ha flera olika orsaker [3]. Även här kan frågan om hälsolitteracitet vara relevant. Okunskap om vilka möjligheter till vård som finns och hur man får tillgång till den kan bidra till sent vårdsökande. För att motverka detta är hälskommunikatörer en intressant ny yrkesgrupp. De arbetar preventivt både med att förbättra hälsan bland flyktingar och invandrare och med kommunikation och kontakt med sjukvården [17]. Hälsokommunikatörer finns i Östergötlands och Stockholms läns landsting samt i form av samhälls- och hälsokommunikatörer i Region Skåne. På olika arenor i kommuner och i sjukvård överför hälsokommunikatörerna, främst på modersmål, i dialogform kunskaper om hälsa och hälsofrämjande livsstil till grupper av nyanlända flyktingar och invandrare med begränsade kunskaper i svenska. Det finns även andra goda initiativ med fokus på att öka hälsolitteracitet bland utrikesfödda [18]. Att erbjuda jämlik vård en utmaning I sin artikel tar Ferid Krupic och Johan Kärrholm upp att en växande mångkulturell befolkning innebär en stor utmaning för en sjukvård med ambitionen att erbjuda jämlik vård utifrån varje persons behov och autonomi. I regeringsförklaringen 2014 [19] står:»regeringens mål är att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation.«för att ambitionen att sluta klyftorna ska lyckas måste de kulturella aspekterna av hälsa beaktas både på kort och lång sikt, och på klinisk och på strukturell nivå. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Artikel sidan 1406 Fullständig referenslista Läkartidningen.se REFERENSER 1. Marmot MG, Wilkinson RG. Social determinants of health. Oxford/New York: Oxford University Press; Diaz A. Vård på (o)lika villkor. En kunskapsöver sikt om sociala skillnader i svensk hälsooch sjukvård. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; Folkhälsorapport Stockholm: Socialstyrelsen; Artikelnr Rafferty JA, Abelson JM, Bryant K, et al. Discrimination. I: Compton MT, Shim RS. The social determinants of mental health. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.; Kap Napier AD, Ancarno C, Butler B, et al. Culture and health. Lancet. 2014;384: MICHAEL ERIKSON presenterar LEAN & Värdebaserad vård september - 1 oktober Stockholm professio.se/leanvbv KEYNOTES: FRITS VAN MERODE JONATHAN MICHAEL läkartidningen nr volym LKT1534a005_Professio.indd :58

18 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHYL God samhällsförvaltning viktig i kampen mot antibiotikaresistens Medicinare och veterinärer bör samarbeta med ekonomer och statsvetare GUNNAR JACOBSSON, med dr, överläkare, infektionskliniken, Skaraborgs sjukhus Skövde, Regionala Strama Västra Götaland gunnar.jacobsson@vgregion.se FREDRIK CARLSSON, professor, institutionen för nationalekonomi, Handelshögskolan vid Göteborgs universitet Antibiotikaresistens ökar dramatiskt. Enligt en rapport 2014 uppskattas att 300 miljoner människor kommer att dö till år 2050 på grund av resistenta infektioner, till en kostnad av den svårfattbara summan miljarder dollar, om ingenting förändras [1]. All användning av antibiotika driver resistens. Mellan år 2000 och 2010 steg antibiotikaförbrukningen i världen med 36 procent [2]. Huvuddelen av denna ökning, nästan 80 procent, skedde i Brasilien, Ryssland, Indien, Kina och Sydafrika (BRICS-länderna). Användning av karbapenemer (antibiotika som används vid de mest resistenta infektionerna) ökade med 45 procent. Nu sprids globalt flera multiresistenta bakteriestammar där inga existerande antibiotika hjälper, samtidigt som utveckling av nya antibiotika haltar. Vad förklarar den snabba accelerationen av resistensen, och viktigare vad kan man göra? Nytt sätt angripa resistensproblemet I en studie publicerad i PLoS One angreps problemet på ett annorlunda sätt [3]. Utöver den traditionella förklaringen som rör mängden använda antibiotika analyserades även olika socioekonomiska faktorer. Författarna undersökte retrospektivt 28 europeiska länder under 13 år ( ) och studerade 6 variabler: antibiotikaanvändning i öppenvård god samhällsförvaltning (uttryckt som kontroll av korruption i samhället) kostnad för privat sjukvård medelinkomst»utöver den traditionella förklaringen som rör mängden använd antibiotika analyserades även olika socioekonomiska faktorer.«högre utbildning andel jordbruksanställda. Huvudsyftet med studien var att undersöka förhållandet mellan god samhällsförvaltning och antibiotikaresistens samt eventuella andra interagerande faktorer. Som ett mått på god samhällsförvaltning användes en korruptionsvariabel som bygger på bedömningar av experter inom politisk riskbedömning. Dessa bedömningar används också som stöd för utländska investerare [4]. Undersökningen omfattade tre olika ekonometriska metoder som bl a syftar till att kontrollera för landsspecifika faktorer och ta hänsyn till eventuell omvänd kausalitet, dvs att ökad resistens i samhället leder till ökad antibiotikaanvändning och/eller sämre fungerande samhällsförvaltning. Resistensen varierar stort Antibiotikaresistensen varierade stort mellan länderna; lägst i Sverige 1998 med knappt 1 procent och högst i Grekland 2007 med 39 procent. Spridningen var också stor vad gäller antibiotikaanvändning, med Grekland i topp med 45,2 definierade dygnsdoser per invånare och dag 2007 och Holland lägst med 9,7 definierade dygnsdoser 2004 [5]. Sverige tillhör länderna med låg antibiotikaförbrukning, knappt 14 definierade dygnsdoser De senaste åren har förbrukningen dessutom minskat kraftigt i Sverige (12 definierade dygnsdoser 4:e kvartalet 2014) [6]. Detta är möjligen en effekt av patientsäkerhetsöverenskommelsen mellan Sveriges Kommuner och landsting och staten 2012 [7], vilken resulterade i flera Strama-initiativ för minskad antibiotikaanvändning i alla landsting. Korruption som den viktigaste faktorn Enligt studiens modell förklarade antibiotikaanvändning endast drygt 30 procent av variationen i antibiotikaresistens mellan länderna. När variabeln kontroll av korruption (ett mått på god samhällsförvaltning) lades till ökade förklaringsgraden till drygt 60 procent. Om samtliga variabler togs med i den multivariata regressionen förklarades ytterligare 7 procent, dvs korruptionen framstår som den viktigaste faktorn för uppkomst av antibiotikaresistens. Andelen privat sjukvård hade viss betydelse: ju mer privat verksamhet, desto mer resistens. Ett annat sätt att illustrera resultaten är att se på korrelationen mellan antibiotikaresistens å ena sidan och antibiotikaanvändning och god samhällsförvaltning å andra sidan. Det finns en klar korrelation mellan antibiotikaresistens och användning av antibiotika (Figur 1 till vänster), men det finns också en klar och stark korrelation mellan resistens och hur god samhällsförvaltningen är (Figur 1 till höger). Samhällsförvaltning och resistens Författarna diskuterar resultatet att god samhällsförvaltning är viktig för en låg resistensnivå. De spekulerar i att detta kan bero på bättre kontrollerad antibiotikaanvändning för såväl människor som djur i länder med mindre korruption, där regelverk och lagar följs i större utsträckning. Med bättre kontroll av användningen motverkas både utveckling och spridning av resistenta bakterier. Det är också troligt att undermåliga offentliga institutioner, t ex brister i hälso- och sjukvården, ger ytterligare försämringar. Låga löner och brist på läkemedel och materiel kan leda till att informella ersättningar»löser«strukturella problem samtidigt som mutor leder till ytterligare urholkning av institutionerna [8]. I flera länder är vårdpersonal direkt beroende av ersättningar från antibiotikaanvändning/-försäljning [9]. Intressant är dock att variabeln sammanfattat Antibiotikaresistens ökar. Det finns en korrelation mellan antibiotikaresistens och användning av antibiotika i Europa. Det tycks dock även finnas en tydlig korrelation mellan antibiotikaresistens och god samhällsförvaltning. Användning av antibiotika sker inte i ett socialt och ekonomiskt vakuum läkartidningen nr volym 112

19 klinik & vetenskap kommentar Antibiotikaanvändning Genomsnittlig antibiotikaresistens 40 Korrelationskoefficient = 0,40 Korruptionskontroll Genomsnittlig antibiotikaresistens 40 Korrelationskoefficient = 0,77 Grekland 30 Bulgarien Polen Portugal Italien Cypern Ungern Litauen Tjeckien Slovakien 20 Irland Lettland Slovenien Spanien Belgien Tyskland Malta Frankrike Estland Storbritannien Österrike Luxemburg 10 Nederländerna Finland Danmark Norge Sverige Island Grekland Bulgarien Portugal Italien Polen Ungern Cypern Litauen Slovakien Tjeckien Irland Belgien Spanien Lettland Slovenien Malta Frankrike Storbritannien Tyskland Luxemburg Estland Österrike Nederländerna Finland Norge Island Danmark Sverige Antibiotikaanvändning Korruptionskontroll Figur 1. Genomsnittlig antibiotikaresistens ställd mot dels antibiotikaanvändning (figuren till vänster), dels korruptionskontroll (figuren till höger). Källa: Collignon P, et al. PLoS One [3]. medelinkomst i ett land inte spelade någon roll för antibiotikaresistens i den aktuella studien. Djuruppfödning står för stor del Den största förbrukningen av antibiotika globalt sker inom djuruppfödning. I USA används 80 procent av konsumerade antibiotika till djur [10]. Variationerna är dock stora mellan länder: i Sverige nyttjas 62 ton antibiotika till människor och 11 ton till djur [11], dvs <15 procent till djur. Tyvärr saknas från många länder heltäckande data över förbrukningen av antibiotika till djur, men enligt en studie förväntas antibiotikaanvändningen öka stort mellan 2010 och 2030, och BRICS-länderna lär stå för den största ökningen [12]. Har författarna i den aktuella studien mätt»rätt«antibiotikaanvändning? Troligen inte. Djuranvändning av antibiotika påverkar risken för uppkomst av resistenta bakterier hos människor [13], och flera initiativ har tagits för att förena humanoch veterinärmedicin till en enhetlig syn på hälsa [14], där användning av antibiotika och resistens hos djur och människor ses som kommunicerande kärl. Flera invändningar mot studien Invändningarna mot studiemetod och tolkning av resultaten är flera. Jämförelser mellan variabler görs årsvis, och rimligen föreligger latenser i effekter. När författarna tar hänsyn till landsspecifika förhållanden minskar korruptionsvariabelns storlek och signifikans, och det går inte längre att hävda att god samhällsförvaltning är den viktigaste faktorn för uppkomst av antibiotikaresistens. Korruptionsvariabeln är svår att mäta, vilket flera statsvetare diskuterat [15]. Den indikator som använts i studien, International country risk guide [4], är dock en av de vanligaste inom litteraturen. Korrelation innebär inte kausalitet; god samhällsförvaltning kanske samvarierar med en viktigare faktor som vårdhygien inom sjukvård eller djurhållning. Alternativt kan variabeln god samhällsförvaltning uppfattas som en kompositvariabel, där vissa delar förklarar korrelation till antibiotikaresistens. Ekonomer och statsvetare behövs här God samhällsförvaltning är en oprecis makroekonomisk variabel. Problem kan uppstå om man som en tolkning av resultaten i studien prioriterar goda institutioner framför rationell antibiotikaanvändning. En rimligare slutsats är att förutsättningarna för ett framgångsrikt arbete mot antibiotikaresistens både avseende rationell antibiotikaterapi och kontroll av smittspridning är bättre i samhällen med god samhällsförvaltning. Trots ett antal metodproblem tillför den aktuella studien en försummad aspekt för att stävja den accelererande resistensutvecklingen. Användning av antibiotika sker inte i ett socialt och ekonomiskt vakuum. Medicinsk profession och veterinärmedicin har allt att vinna på samarbete med ekonomer och statsvetare för att planera och utvärdera storskaliga interventioner inom antibiotikaresistensområdet. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se REFERENSER 1. Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial resistance: tackling a crisis for the health and wealth of nations. O Neill J, chair. December default/files/amr%20review%20paper%20 -%20Tackling%20a%20crisis%20for%20 the%20health%20and%20wealth%20of%20 nations_1.pdf 2. Van Boeckel TP, Gandra S, Ashok A, et al. Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data. Lancet Infect Dis. 2014;14: Collignon P, Athukorala PC, Senanayake S, et al. Antimicrobial resistance: the major contribution of poor governance and corruption to this growing problem. PLoS One. 2015;10(3): e Reynolds L, McKee M. Factors influencing antibiotic prescribing in China: an exploratory analysis. Health Policy. 2009;90(1): Van Boeckel TP, Browerb C, Gilbertc M, et al. Global trends in antimicrobial use in food animals. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015;112(18): Vill du skriva en medicinsk kommentar? Välkommen att kontakta Michael Wilczek, eller michael.wilczek@lakartidningen.se läkartidningen nr volym

20 Läkartidningen och ekgtolkning.se inleder ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan