Projektarbete i klinisk farmaci Lunds Universitet i samarbete med Stockholms läns landsting

Transkript

1 Projektarbete i klinisk farmaci Lunds Universitet i samarbete med Stockholms läns landsting Hur läkemedelsinformation uppfattas av mottagande enhet vid vårdövergångar; En kvalitativ fallstudie vid övergång från Geriatrisk vårdavdelning till öppenvård. Ingrid Otterbom, leg apotekare och Karin Ellström, leg apotekare Akademisk Handledare: Pia Bastholm-Rahmner, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen SLL, pia.bastholm-rahmner@sll.se Monica Bergqvist, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen SLL, monica.e.bergqvist@sll.se Kliniska handledare: Christina Syk, överläkare Jakobsbergs Sjukhus, christina.syk@sll.se Christina Sundman, projektledare FoU Jakobsberg Sjukhus, christina.sundman@sll.se Examinator: Tommy Eriksson, leg apotekare, professor, Lunds Universitet 1

2 ABSTRACT Hur läkemedelsinformation uppfattas av mottagande enhet vid vårdövergångar Ellström, K. Otterbom, I. Studentarbete vid Lunds Universitet i samarbete med Stockholms läns landsting. Bakgrund och Syfte: Det är känt att misstag och missuppfattningar om läkemedelsanvändning är särskilt vanliga i vårdens övergångar vilket kan leda till läkemedelsrelaterade problem. Det är dock inte känt hur information från sjukhus till primärvård avseende patienters läkemedel uppfattas av mottagaren. Syftet med denna studie var att undersöka hur mottagande personal på vårdcentral uppfattar informationen de får från en geriatrisk vårdavdelning avseende patienters läkemedelsförändringar och önskade uppföljningar. Material och Metoder: En kvalitativ studie bestående av enskilda intervjuer med fem informanter (läkare och distriktssköterskor) från en vårdcentral genomfördes. Varje informant fick ta ställning till utskrivningsinformation för 3-4 olika patientfall (totalt 19 fall). En på förhand utformad intervjumanual följdes vid samtliga intervjuer, som spelades in med bandspelare och transkriberades. Materialet analyserades enligt en tematisk analys. Frågeställningar: Fyra slutna och två öppna frågor ställdes för varje patient, vilka fångade informanternas uppfattningar. Resultat: Majoriteten av patientfallen ansågs ha tydlig information avseende läkemedelsförändringar (84%) och uppföljningar (95%). Läkemedelsberättelsen som i första hand är tillställd patienten, uppskattades för sin enkelhet och tydlighet. Något som återkommande framhölls var önskemålet att förstå vad som ändrats i patientens läkemedel under sjukhusvistelsen, liksom att snabbt kunna få en klar bild av vårdförloppet. Ytterligare ett återkommande önskemål var att förstå orsaken till de läkemedelsändringar som gjorts. Det beskrevs också hur otydlig och ofullständig information kunde leda till merarbete för personalen på vårdcentralen, samt missförstånd hos patienter. Slutsats: Överlag var vårdcentralens informanter positiva till den information som överfördes från den geriatriska enheten. Samtidigt framkom att de uppfattade informationen i läkemedelsberättelsen som tydligare och mer komplett än epikris och remiss. Rubrikerna Insatta läkemedel och Utsatta läkemedel uppskattades. Det uppskattade likaså att en orsak till genomförda läkemedelsförändringar presenteras. How medication information is perceived by the next care giver when patients are discharged. Ellström, K. Otterbom, I. Student work at Lunds University in collaboration with Stockholm County Council, Sweden. Background and Objective: It is known that mistakes and misunderstandings regarding patients medications are especially common when transferred between different caregivers, which may result in drug related problems. However, it is not known how the information transferred from hospitals to primary care is perceived by the recipients. The objective of this study was to investigate how personnel in a primary care setting perceive the information they receive from a geriatric hospital ward related to changes and follow-ups of the patients medication. Setting and Method: A qualitative study consisting of individual interviews with five informants (general practitioners and community nurses) in one primary care unit. Each informant considered discharge documentation for 3-4 patients (in total 19 cases). A pre-prepared interview manual was used for all interviews, which were recorded and transcribed. The material was analysed using a thematic analysis. Main outcome measures: Four closed and two open questions were asked for each patient, capturing the informants opinions. Results: The majority of the cases were considered to have clear information on the patient s medication changes (84%) and follow-ups (95%). The medication report, aimed for the patient, was appreciated for its simplicity and clarity. A wish that was pointed out repeatedly was to understand what had been changed in the patient s medication during the hospitalization, as well as getting a clear picture of the course of the medical events. Another frequent wish was to understand the rational behind the changes. It was also described that unclear or incomplete information could result in increased work load for the personnel, and misunderstandings by the patient. Conclusion: Overall, the informants at the primary care unit were positive to the information they received from the geriatric hospital. However, in their opinion the information given in the patient s medication report was more clear and complete than the discharge and referral information. The headings New medications and Discontinued medications were appreciated. They also appreciated that a rational behind the changes were provided. 2

3 Innehåll 1. Introduktion Bakgrund Kunskapslucka Syfte Frågeställningar Material och Metoder Studiedesign Urval av informanter och patientfall Datainsamling Dataanalys Forskningsetiska överväganden Resultat Bakgrundsinformation Resultat slutna frågor Resultat öppna frågor Tydlighet i Dokument Konsekvenser för patienten Konsekvens för personalens arbete på Vårdcentralen Arbetsrutiner Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Vidare forskning Slutsats Referenser

4 1. Introduktion 1.1 Bakgrund Äldre patienter tillhör en sårbar grupp som löper stor risk att drabbas av läkemedelsrelaterade problem. De lider ofta av flera sjukdomar och har många läkemedel. På grund av naturligt åldrande är kroppsfunktioner så som njurkapacitet, kognition och fysisk förmåga nedsatta, vilket medför större risk för biverkningar. Kognitiv och fysisk nedsättning kan även medföra svårigheter att hantera läkemedelsintag på ett korrekt sätt, med påföljande risk för under- eller överdosering av läkemedel. Under senare år har antal patienter med många läkemedel ökat, vilket ytterligare försvårar korrekt läkemedelsintag, samt medför risker för skadliga läkemedelsinteraktioner 1. Enligt en öppen jämförelse var andelen 80 år eller äldre med tio eller fler läkemedel 12,3% i den svenska befolkningen i december 2011, vilket motsvarar drygt personer 2. Eftersom äldre patienter är mer känsliga för läkemedels påverkan är uppföljning och utvärdering av läkemedelsförändringar extra viktigt i denna patientgrupp. Informationsöverföring mellan vårdformer är en viktig del för att säkerställa korrekt uppföljning och utvärdering 3. Fel i informationsöverföringen äventyrar patientsäkerhet, en kostnadseffektiv vård och patientens förtroende för vården. Missförstånd och brister i uppföljning av läkemedelseffekter är en bidragande orsak till läkemedelsrelaterade problem så som till exempel biverkningar och otillräcklig effekt 4,5,6. Internationella sammanställningar visar att i genomsnitt är 5% av de äldres sjukhusinläggningar relaterades till felaktigheter i läkemedelsanvändning, men siffror upp till 40% förekommer 7,8,9. Denna undvikbara sjuklighet innebär såväl lidande för patienten som kostnader för samhället. I två studier från 2012 estimerades proportionen läkemedelsrelaterad sjuklighet i svenska patienter, baserat på läkares och apotekares expert åsikter 10,11. Läkarna estimerade att 51% av öppenvårdspatienter och 54% av slutenvårdspatienter drabbades av läkemedelsrelaterad sjuklighet på grund av biverkningar, otillräcklig effekt eller obehandlad sjukdom 10, och att en tredjedel av dessa hade kunnat undvikas hos sjukhusinlagda patienter. Apotekare estimerade på motsvarande sätt att 61% av alla patienter inom svensk hälso- och sjukvård drabbades, och att ungefär hälften av dessa hade kunnat undvikas 11. Studien uppskattade vidare Cost of illness, som är ett mått på den sammanlagda kostnaden för hälsosektorn plus patientens produktivitetsförlust samt kostnad för sveda och värk, till 6,6 miljarder Euro per år 11. 4

5 Misstag och missuppfattningar om läkemedelsanvändning är särskilt vanliga i vårdens övergångar 12. Bristerna i överensstämmelse mellan patientens olika informationskällor gör att risken för förväxlingar och felmedicinering är påtaglig. I en nyligen publicerad studie hade mer än åtta av tio patienter med fem eller flera läkemedelsordinationer minst en avvikelse mellan den uppgivna aktuella medicineringen och uppgifterna i journalens läkemedelslista 13. I en annan studie från 2009 fann man på motsvarande sätt avvikelser hos en tredjedel av patienterna när man jämförde läkemedelslistan i primärvården med den information patienten fått med sig hem i läkemedelsberättelsen från slutenvården 14. Svårigheterna med att överföra information korrekt till nästa vårdform kan vara flera; kommunikationsbrister, olika journalsystem som inte kommunicerar med varandra, otydlig journalföring, bristande rutiner för uppföljning, olika lagar som styr över apotek, landsting och kommun och därmed reglerar informationsöverföring mellan olika databaser. Enkel läkemedelsgenomgång (vilket i stort sätt kan jämställas med det som tidigare kallades läkemedelsavstämning) och läkemedelsberättelser är metoder för att förebygga fel i vårdens övergångar. Geriatriska kliniker som vårdar äldre patienter är en del av vårdkedjan och det är relativt vanligt att uppföljning avseende förändrad läkemedelsanvändning ska ske i primärvården efter utskrivning av patienten. Uppföljningen kan gälla nyinsatta läkemedel, ändrad dos eller utsättning av läkemedel. För att säkra kommunikation mellan vårdpersonal och patienten skrivs vid utskrivning ett utskrivningsmeddelande som i journalsystemet TakeCare kallas Trygghetskvitto (se bilaga 1). Det innehåller tillsammans med annan information en läkemedelsberättelse i enlighet med Socialstyrelsens förordningar och Stockholms läns landstings riktlinje för läkemedelsgenomgångar ,16,17. Utskrivningsmeddelande ska överlämnas tillsammans med en utskriven läkemedelslista till patienten vid utskrivning från sluten vården, och en kopia ska överföras till näste vårdgivare. Informationen i utskrivningsmeddelandet ges också muntligen till patienten vid utskrivningssamtal. Mellan vårdaktörerna skrivs på motsvarande sätt en epikris som sammanfattar patientens vårdtid, men muntlig informationsöverföring är inte gängse rutin även om det förekommer. Syftet med överföringen av information handlar i slutändan om patientnytta, d.v.s. att patienten ska få adekvat behandling och uppföljning i nästa led. 5

6 1.2 Kunskapslucka Det är inte känt hur informationen från den geriatriska kliniken avseende läkemedelsförändringar och önskad uppföljning uppfattas av den mottagande vårdcentralen. Denna kunskapslucka har styrt inriktningen på denna studie. Resultaten av studien kommer att användas som en del i verksamhetsutvecklingen på den studerade geriatriska kliniken för att kunna identifiera styrkor och brister i den information som lämnas över till nästa vårdgivare. 1.3 Syfte Att undersöka hur mottagande läkare eller sjuksköterska på vårdcentral uppfattar informationen de får från en geriatrisk vårdavdelning avseende patienters läkemedelsförändringar och önskade uppföljningar. 1.4 Frågeställningar 1. Hur uppfattar mottagande läkare och/eller sjuksköterskor på vårdcentralen (informanterna) den läkemedelsrelaterade informationen i utskrivningsmeddelande, epikris och remiss som de får från den geriatriska kliniken? 2. Hur uppfattar informanterna genomförbarheten av läkemedelsförändringar och uppföljningar enligt den information de får från den geriatriska kliniken? 3. Vad upplever informanterna fungerar bra och mindre bra i samarbetet med den geriatriska kliniken avseende överföring av läkemedelsinformation? 2. Material och Metoder 2.1 Studiedesign Baserat på studiens syfte och frågeställningarnas karaktär har en kvalitativ forskningsansats tillämpats med enskilda intervjuer. Kvalitativa studier lämpar sig väl för att studera individers uppfattningar, värderingar och erfarenheter, sådant som inte direkt kan kvantifieras 18, 19, 20,21. Kvalitativ metodik är användbar då material och grundläggande förståelse i ett ämne saknas, t.ex. för en pilotstudie där begrepp och teman kan synligöras Urval av informanter och patientfall Två distriktssköterskor och tre läkare på en vårdcentral valdes med hjälp av enhetschefen ut för intervju. Urvalet baseras på att dessa distriktssköterskor och läkare är frekventa mottagare 6

7 av läkemedelsinformation från den studerade geriatriska kliniken och anses därför bäst kunna svara på frågorna, d.v.s. är informationsrika fall 19. Distriktssköterskorna som besöker patienter i deras hem och även är delaktiga i begärda läkemedelsuppföljningar, läser f.f.a. utskrivningsmeddelande och remiss i sitt ordinarie arbete. Läkarna å sin sida läser i första hand remiss och epikris. Valet av vårdcentral var ett bekvämlighetsval, d.v.s. den var lätt att nå och etablerade kontakter med den geriatriska kliniken fanns. Författarna konstruerade patientfall utifrån sexton reella patienter, där information om patientens namn och vårdande läkares namn avidentifierades. Kriterier för val av patientfall var 1) att patienten fått minst en förändrad läkemedelsbehandling under vårdtiden på sjukhuset, 2) att patienten har fått remiss till vårdcentral för uppföljning avseende förändrad läkemedelsbehandling och 3) författarna har gjort läkemedelsgenomgång för patienten. Vid utskrivningen, när utskrivningsmeddelande (inklusive medicinlista), epikris och remiss skrivits togs en kopia av dessa ut och avidentifierades. I så stor utsträckning som möjligt valdes patienter vars utskrivningsinformation gjorts av olika läkare på sjukhuset, vilket skapade en variation i informationens utformning mellan de olika patientfallen. Varje patientfall fick ett unikt nummer som noterades på varje dokument rörande en viss patient Datainsamling För att skapa sig en förförståelse av arbetsrutinen för informationsöverföring intervjuades en läkare och sjuksköterska från den aktuella geriatriska kliniken avseende hur de går tillväga vid överföring av information till vårdcentral. Arbetsrutiner hos mottagande vårdcentral fångades upp under intervjuer med personalen på vårdcentralen (se nedan). Datainsamlingen skedde genom enskilda intervjuer som varade min per informant, i personligt möte. Semi-strukturerade frågor ställdes, det vill säga frågor av öppen karaktär där varje informant fick möjlighet att beskriva och reflektera över sin egen erfarenhet 18,20. Viss bakgrundsinformation om informanten efterfrågades så som kön och ålder, tid i yrket/rollen och ev. specialistutbildning, samt hur länge de arbetat på vårdcentral. Varje informant fick 3-4 avidentifierade patientfall att ta ställning till. Kopplat till patientfallen fick de ett antal frågor om hur de uppfattar informationsöverföringen från sjukhuset: dels ett antal slutna frågor med två positiva svarsalternativ (instämmer helt eller delvis), och två negativa svarsalternativ (tveksam eller instämmer inte alls), och dels några öppna frågor. För att informanterna skulle 7

8 kunna söka information i de dokument och den ordning de gör i ordinarie arbetssituation ställdes frågorna per patientfall utan att specificera något specifikt dokument, Ett utkast till intervjumanual förtestades på en läkare och en sjuksköterska på den geriatriska enheten, vilket ledde till några förtydliganden så att aktuella frågeställningar fångades. Den slutgiltiga manualen som användes i alla 5 intervjuerna återfinns i bilaga 2. Samtliga frågor ställdes muntligen vid intervjutillfället som utfördes på informanternas arbetsplats under perioden april-maj Som förberedelse inför intervjun fick informanten läsa igenom de avidentifierade patientfallen bestående av utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse och medicinlista, epikris och remiss med en läkemedelsrelaterad uppföljning. Efter tillåtelse från informanterna spelades intervjuerna in med bandspelare. 2.4 Dataanalys De inspelade intervjuerna transkriberades och analyserades av författarna. Texterna analyserades utifrån en tematisk analys inspirerad av Malteruds teori 18. Som ett första steg genomlästes alla intervjuerna och ett antal preliminära teman föreslogs. Därefter identifierades meningsbärande enheter i texterna, dvs. text som handlar om de preliminärt föreslagna temana. Dessa meningsbärande enheter, kodades och togs ur sitt ursprungliga sammanhang. Varje textelement försågs med intervjunummer och radnummer för att kunna härledas till sitt ursprung. De meningsbärande enheterna placerades in i en matris med teman på den vertikala axeln. På matrisens horisontella axel, dvs. kolumnvis, placerades Informant och nummer på patientfall. Under detta arbete diskuterades och modifierades temana. Nästa analyssteg bestod i att författarna analyserade varje tema separat och delade in dem i 2-5 kategorier. För varje kategori utvecklades en abstraherad beskrivning, d.v.s. innehållet i de meningsbärande enheterna beskrevs i mer generell form. Till varje beskrivning valdes ett antal illustrativa citat ut. Därefter validerades resultaten genom att gå tillbaka till matrisen och läsa den både horisontellt och vertikalt, och till de ursprungliga intervjutexterna, för att se om de framtagna beskrivningarna hade förankring i det ursprungliga materialet. En summering av svaren på de slutna frågorna redovisas deskriptivt i en tabell där det framgår i vilken grad informanterna höll med om de påståenden de ställdes inför avseende läkemedelsförändringar och uppföljningar för de patientfall de fick ta ställning till. 8

9 2.5 Forskningsetiska överväganden Studiedeltagande var frivilligt och deltagarna gav skriftligen sitt medgivande via ett dokument om informerat samtycke (se bilaga 3). I dokumentet framgick syftet med studien och vad den kommer att användas till. Informanterna informerades även om detta muntligen vid intervjuernas start. All patientdata avidentifierades och kodades för att säkerställa konfidentiell hantering och att enskild patient inte ska kunna identifieras. Likaså avidentifierades dokumenten så att det inte framgick vilken läkare som varit författare till de olika dokumenten. I resultatdelen presenteras citat, när så ansetts nödvändigt har dessa modifierats språkligt för att inte kunna kopplas till enskild individ. Huruvida det är en läkare eller en distriktssköterska som citeras anges inte heller, även det i syfte att minimera risken att informanternas identitet röjs. Intervjuer skedde under arbetstid, ersättning utgick ej. Enligt lagen om etikprövning av forskning 22 behöver kvalitetsuppföljning i vården inte godkännande av etik kommittee. Etiska principer enligt Helsingforsdeklarationen har följts. Samtycke från verksamhetschefen avseende godkännande för datainsamling i studien biläggs (bilaga 4). 9

10 3. Resultat Resultaten presenteras först med en beskrivning av arbetsprocessen för överföring av läkemedelsinformation mellan olika vårdenheter. Därefter redovisas bakgrundsinformation om informanterna, följt av analys av svar på de slutna och öppna frågorna som ställts. 3.1 Bakgrundsinformation Arbetsprocessen för överföring av information om patientens läkemedel och ordinerade uppföljningar beskrivs i Figur 1. Denna beskrivning är inhämtad från en läkare och en sjuksköterska på aktuell geriatrisk klinik, samt från intervjuerna med informanterna. Avsändare Mottagare Läkare på Geriatriken Läkemedelslista i TakeCare* och Apodos** uppdateras inför utskrivning. Utskrivningsmeddelande, inkl läkemedelsberättelse, skrivs i TakeCare och lämnas tillsammans med aktuell läkemedelslista till patient vid hemgång. Ett utskrivningssamtal hålls också med patienten. Remiss och Epikris skrivs i TakeCare inom 7 dagar efter utskrivning, enligt rutin. Sjuksköterskor på Geriatriken Information om patientens vårdbehov ifylles i WebCare***, tillsammans med övriga i vårdteamet, och dessutom skrivs en omvårdnadsepikris i TakeCare*. Om patienten bedöms ha behov av hjälp från distriktssköterska sker en muntlig överrapportering per telefon. Vid behov kan sjuksköterskan skicka med patienten läkemedel i dospåsar för max tre dagar. I de fall vårdcentralen ej har TakeCare skickas kopia av utskrivningsmeddelande, läkemedelslista och omvårdnadsepikris per fax. Remiss och epikris skickas per post. Vårdcentral som har TakeCare kan själva hitta informationen i datajournalen. Överläkarna på geriatriken bevakar att remiss mottas av vårdcentralen. Om de inte får bekräftelse på att så är fallet inom en förutbestämd tid kontaktar läkarsekreterare aktuell vårdcentral. Läkarna på VC Skickar en bekräftelse till geriatriken att de mottagit remiss. Läser på om patient i första hand i remiss och epikris, samt vid behov i andra journalanteckningar. Distriktssköterskor Läser på om patient i WebCare. Får dessutom muntlig överföring per telefon från sjuksköterska på geriatriken. Besöker vid behov patienten i hemmet inom ca 2-4 dagar. Figur 1 Arbetsprocess för överföring av information om patientens läkemedel * TakeCare är det elektroniska journalsystem som används av aktuell geriatrisk sjukhusenhet ** ApoDos är medicin förpackad i dospåsar, där varje påse innehåller de mediciner som patienten tar vid ett och samma tillfälle. Dessa ordineras av läkaren i en separat databas som ligger utanför TakeCare. *** WebCare är det system för samordnad vårdplanering som används inom Stockholms län 10

11 Resultatet bygger på 5 intervjuer med läkare och distriktssköterskor som fått ta ställning till läkemedelsinformation för 3-4 patientfall vardera (19 patientfall totalt). Demografisk data för informanterna beskrivs i Tabell 1. Tabell 1. Informanternas bakgrund Antal Kön Ålder Antal Antal Specialistutbildning M K (år) år i yrket år på VC Läkare Allmänmedicin, Neurologi, Geriatrik Distriktssköterskor ,5 Distriktssköterska, Totalt Diabetessköterska 3.2 Resultat slutna frågor Informanternas svar på de slutna frågorna om läkemedelsdokumentation för de nitton patientfallen finns redovisade i Tabell 2. Överlag ansåg vårdcentralens informanter att informationen som överfördes från den geriatriska enheten avseende patienters läkemedelsförändringar och önskade uppföljningar var tydlig och lätt att förstå, samt relevant och genomförbar. Dock framkom ett antal exempel där mottagarna uppfattade informationen som otydlig eller ofullständig, vilket medför merarbete för vårdpersonalen och ökar risken för att patienten inte får adekvat uppföljning. Exempel på vad som uppfattades som tydlig respektive otydlig information, och dess potentiella konsekvenser beskrivs ytterligare i nästa avsnitt, 3.3. Tabell 2. Informanternas svar på slutna frågor om läkemedelsdokumentation: Totalt och inom parentes uppdelat läkare / distriktssköterskor (dsk). Fråga Instämmer helt Instämmer delvis Tveksam Instämmer inte alls Det är tydligt vad som ändrats avseende patients läkemedel Totalt (läkare/dsk) 13 (6/7) Totalt (läkare/dsk) 3 (2/1) Totalt (läkare/dsk) 2 (2/0) Totalt (läkare/dsk) 1 (1/0) De genomförda läkemedelsförändringarna är relevanta 12 (6/6) 4 (3/1) 3 (2/1) 0 (0/0) Det är tydligt vad vårdcentralen ska följa upp avseende läkemedelsbehandling 13 (10/3) 5 (1/4) 0 (0/0) 1 (0/1) Uppföljningen är praktisk genomförbar 13 (6/7) 4 (3/1) 1 (1/0) 1 (1/0) 11

12 3.3 Resultat öppna frågor Analysen av intervjuernas öppna frågor har resulterat i fyra olika teman och elva kategorier vilka redovisas i Tabell 3. Det första temat handlar om vad informanterna ansåg som tydligt eller otydligt i läkemedelsinformationen för de patientfall de fick ta del av. Deras uppfattning om konsekvenserna av otydlig för patienterna beskrivs i tema nr 2, och konsekvenserna för vårdcentralens personal i tema nr 3. Därutöver framkom ett antal synpunkter relaterade till arbetsrutiner vid överföring av läkemedelsinformation från den geriatriska kliniken vilket beskrivs i det fjärde temat. Tabell 3. Teman och kategorier utifrån tematisk analys av intervjuer 1. Tydlighet i dokument Läkemedelsförändringar Inkonsekvens mellan dokument Beskrivning av patients vårdförlopp 2. Konsekvenser för patient Patientens förståelse och följsamhet Patientens tillgång till nyförskrivna läkemedel vid hemkomst. 3. Konsekvenser för vårdcentralens personal Behov av att skaffa sig kompletterande information Behov av att förstå hur och när uppföljning ska ske Minimera risk för missar och behov av omarbetning 4. Arbetsrutiner Överrapportering Läkemedelsgenomgångar under sjukhusvistelsen Inkonsekvent terminologi i journalsystem Tydlighet i Dokument Läkemedelförändringar Läkemedelsberättelsen i utskrivningsmeddelandet som i första hand är tillställt patienten, uppskattas på grund av sin enkelhet och tydlighet, även av personalen på vårdcentralen. Något som återkommande framhölls av informanterna var önskemålet att förstå vilka läkemedel patienten hade innan sjukhusvistelsen för att kunna förstå vad som ändrats. De ansåg att det ofta är i läkemedelsberättelsen som det tydligast framgår vilka läkemedelsförändringar som skett, och tyckte om när läkemedelsberättelsen innehåller rubrikerna Insatta läkemedel och Utsatta läkemedel. Tydligast är det i utskrivningsmeddelandet i alla fall det är så tydligt skrivet här med nya läkemedel. I epikrisen är det lite mer inbakat i texten. Så det är lättast att läsa här (pekar i utskrivningsmeddelandet). 12

13 Jag tyckte det var bra att det framgår vilka mediciner man har satt ut och vilka man har satt in det framgår tydligt i utskrivningsmeddelande. Ytterligare ett återkommande önskemål var att förstå orsaken till de läkemedelsändringar som gjorts. Även detta upplevde informanterna framgår på ett bra sätt i läkemedelsberättelsen. Även om läkemedelsinformationen i de allra flesta fall fanns i epikrisen, under rubriken ordinerade läkemedel, så upplevdes det som mer lättillgängligt i utskrivningsmeddelandets läkemedelsberättelse avseende vilka förändringar som skett. När de skriver så här är kanonbra tycker jag (pekar på läkemedelsberättelsen) varför för det är ju det man undrar. Det står ingenting om varför man har bytt från oxycontin till Dolcontin nu får patienten Dolcontin för sin smärta det måste finnas en orsak till att man bytt från oxycontin till Dolcontin den här informationen skulle finnas i epikrisen Bra exempel - läkemedelsändringar och orsak i Utskrivningsmeddelande Läkemedelsberättelse Insatta läkemedel Omeprazol 20mg 1x1-skyddande för magslemhinnan Utsatta läkemedel Trombyl blodförtunnande. Utsattes vid ankomst pga blödning från magsår Plendil mot högt blodtryck. Utsattes pga lågt blodtryck Metoprolol mot högt blodtryck. Utsattes pga lågt blodtryck Repaglinid mot diabetes. Utsatt pga lågt blodsocker Inkonsekvens mellan dokument Informanterna poängterade att även för att bedöma relevant uppföljning erhålles ibland unik information från läkemedelsberättelsen i utskrivningsmeddelandet som inte går att hitta igen i epikris eller remiss. I några av de undersökta fallen fann informanterna olika och ibland motsägande information, när de jämförde utskrivningsmeddelande, remiss och epikris. En läkare fann också remisser som var ofullständiga avseende antal sjukdomar som behövdes följas upp. 13

14 Här står det information om inhalation (i utskrivningsmeddelandet) men här (pekar i epikrisen) står inget om inhalationen Läser man bara remissen och epikrisen skulle jag inte tolka det som att något annat än Levaxin behövde följas upp av vårdcentralen. Men läser man utskrivningsmeddelandet så står där ny bedömning av behovet av Fragmin eller Trombyl sker via husläkare. Så vad menar man egentligen? Ska läkaren på vårdcentralen följa upp något? Beskrivning av patientens vårdförlopp När det gäller önskad uppföljning på vårdcentralen så ansåg informanterna att remissen oftast är tydligt utformad, men att en kort historik om patientens vårdförlopp inte alltid finns tydligt beskrivet (se även avsnitt konsekvenser för personalens arbete på vårdcentralen). Informanterna berättade att utskrivningsmeddelandet erbjuder en bra och lättförståelig summering av vårdförloppet, i många fall bättre än epikrisen. Jag var tvungen läsa utskrivningsmeddelandet för att få klarhet i allt som hänt och vad som ändrats. Det ska man inte behöva egentligen. istället för att skriva var god se epikris skulle det vara skönt att ha text här i remissen. Exempel bra remiss avseende patientens vårdförlopp Diagnos/fråga: Önskad undersökning: Anamnes/status: Panik/ångest uppföljning Patient som är känd på härvarande klinik, tablettbehandlad hypertoni, trycket ligger nu bra. Dock återigen lagts in på avd X pga panikångest som är stressrelaterad. Efter kontakt med NN får patienten besked om xxx. Insätter patienten på Mirtazapin 15 mgx1. Tacksam för uppföljning. 14

15 Konsekvenser för patienten Patientens förståelse och följsamhet En förutsättning för följsamhet till medicinering är att patienten förstår vad det är för mediciner man fått. När patienten skrivs ut från sjukhuset och kommer hem, är det inte ovanligt att en distriktssköterska kommer hem till patienten. Distriktssköterskorna berättade att det då händer att patienten har frågor om sina läkemedel. Även här tyckte de att läkemedelsberättelsen i utskrivningsmeddelandet, som patienten fått med sig hem, är till hjälp för dem för att snabbt se vad som hänt och kunna förklara för patienten direkt. En läkare uppmanade geriatriken att vara noga med att följa Kloka Listan, för att undvika läkemedelsbyten i nästa led vilket kan skapa förvirring hos patienten. Ibland tycker jag det är så att patienterna inte vet riktigt själva vad som har hänt eller vad de blivit insatta på eller varför de har fått de här läkemedlen Ifall de har fått med sig ett Utskrivningsmeddelande, där kan man ju ofta läsa sig till det. Jag hade tyckt det var trevligt med ett varför. Så eller trevligt och trevligt, det är lättare för oss, för ofta om vi kommer hem till en patient och så säger de men detrusitolen då, den har jag haft i hundra år. Då är det bra om man kan se, men den är borta pga nånting. Det man ska tänka på är att vara observant på att de mediciner man sätter in ingår i Kloka Listan annars byter vi ut dem på vårdcentralen och då blir patienten kanske förvirrad och förstår inte vad som bytts ut. Patientens tillgång till nyförskrivna läkemedel vid hemkomsten En omständighet som tycks bidra till missförstånd och ge upphov till diskontinuitet i patientens medicinering är när patienten blivit insatt på ett nytt läkemedel under vårdtiden. Inför hemgång skriver läkaren ut recept som då finns redo att hämtas ut på apotek men informanterna berättade att det inte alltid framgått för patienten att det åligger dem att gå till apoteket och hämta ut den nya medicinen. De berättar att ofta behöver patienten hjälp av hemtjänst eller anhörig för att utföra sina apoteksärenden, och det kan dröja flera dagar innan sådan hjälp kan erhållas. I samband med detta framkom även att distriktssköterskorna 15

16 upplevde att patienterna tidigare, i större utsträckning än idag, fick med sig läkemedel från sjukhuset i dosett vid hemgång. Det nya systemet med påsar var inte lika uppskattat. För ofta skriver ju doktorn ut recept. Det är ganska ofta som det inte har framgått för patienten eller anhöriga att de måste hämta ut det. Men det verkar de ha dragit in på, att de inte skickar med läkemedel hem längre i dosetter. Utan då kan de skicka med i sådana här små påsar för ett dygn. Och det är säkert någon besparingsgrej, men det skapar jobb för oss. Det var bättre förr (skratt) när de fick med sig en delad dosett, och så kunde vi komma när de varit hemma några dagar och hunnit landa lite i det. Det kändes säkrare. Informanterna berättade också att geriatriken oftast uppdaterade informationen i Apodos när patienten gick hem, vilket inte alltid var fallet vid utskrivning från andra enheter. Det som de upplevde ibland kunde missas dock var att beställa akutpåsar till dess ny ordination börjar gälla i Apodos, vilket medför att patienten ibland kan bli utan nyförskrivna läkemedel i några dagar. Men det kan bli glapp, och det blir glapp! Det är inget jätteovanligt. Och det är också lite sedan de inte fick med sig alla tabletter hem. Så det har blivit lite sämre på den aspekten tycker jag Konsekvens för personalens arbete på Vårdcentralen Behov av att skaffa sig kompletterande information Samtliga informanter uttryckte uppskattning över den tydliga information som ges i Utskrivningsmeddelandet ämnad för patienten. Utifrån detta ansåg sig informanterna snabbt kunna skaffa en uppfattning vad som hänt patienten och vilka läkemedelsändringar som skett under vårdtiden på sjukhus, vilket sparar tid i deras arbete och ger ökade möjligheter att besvara patienternas eventuella frågor. och Utskrivningsmeddelandet, det är jättebra. Det är ganska nytt va? Det är jättebra, det är ju det patienten ofta har med hem. Ja, och det tycker vi är bra när vi kommer hem, för ofta kanske man har glömt något eller, så det är jättebra att de har det. 16

17 Samtidigt framkom en frustration över att de dokument som är riktade till läkarna och distriktssköterskorna sällan presenterar informationen på ett lika tydligt sätt, vilket medför merarbete eftersom de måste leta i journalanteckningar för att hitta den nödvändiga informationen. men vi har ju tillgång till TakeCare och där kan man ju läsa och bläddra fram och tillbaka och där inhämta information... men ibland tar det tid! Om epikrisen var mer tydlig skulle man kanske inte behöva gå fram och tillbaka...åh, vi har så mycket tidsbrist! Den tiden finns inte men för patienternas skull och för min skull så bläddrar man fram och tillbaka snabbt och det finns alltid risk att man missar någonting när det inte är så tydligt Behov av att förstå hur och när uppföljning ska ske Informanterna önskade sig tydligare information i remiss om patientens allmänstatus, så de direkt kan ta beslut om patienten kan komma på läkarbesök eller om hembesök behöver göras. Distriktssköterskorna framförde även att det skulle vara lättare för dem om ungefärlig tidpunkt för uppföljning angavs, då skulle de kunna ta t.ex. blodtryck direkt utan att behöva prata med en doktor först. En läkare var dock av åsikten att tidsangivelser för uppföljning kunde medföra problem eftersom vårdcentralen har kötider och de inte alltid hinner boka in patienten på exakt önskad tid. det är ju frågan om han kan ta sig till vårdcentralen och gå till lab och ta PK-prov eller behöver hemsjukvården med en distriktssköterska åka hem till honom? Jag skulle nog ringa till avdelningen och höra eller ringa honom kan man ju göra. Istället för att som i den här remissen ange önskad undersökning: kontroll av blodtryck och blodsocker hade det varit en fördel om det hade stått t.ex. ta blodtryck och blodsocker om en vecka. Då hade jag kunnat bara göra det utan att blanda in en doktor. 17

18 Minimera risk för missar och behov av omarbetning Efter att ha läst utskrivningsmeddelande, epikris och remiss fann läkarna ett antal fall där de ansåg att remisserna var ofullständiga, vilket medför risk för missar. Otydlig eller ofullständig dokumentation kan även medföra onödiga tester på vårdcentralen. En läkare framförde att i de fall Kloka Listan inte följs, så medför det merarbete för vårdcentralen eftersom de då måste göra en omarbetning av patientens läkemedelsbehandling. Vad gäller uppföljning av serum teofyllin fanns en åsikt att det borde kontrolleras på sjukhuset innan patienten skrivs hem istället för att belasta primärvården som inte gör den typen av undersökning, medan andra inte såg några problem alls med detta. Bra om det står i journalen vad som testats/utvärderats avseende läkemedel och rational till förändringar så behöver man inte testa något som redan är testat på sjukhuset. Distriktssköterskorna uppgav att bristande uppdatering om läkemedelsförändringarna i Apodos-systemet och om geriatriken glömt att beställa akutpåsar innebar det problem och extra jobb för dem. De upplevde också att patienterna i mindre utsträckning än tidigare får med sig nya läkemedel hem i dosetter för de närmaste dagarna, vilket skapar merjobb för dem. Sen så Apodos Det är inte alltid att det är uppdaterat. och om det är uppdaterat så kan det vara så att patienten ska ha t.ex. Trombyl dagligen, men nya påsen börjar gälla om en halv vecka och de har inte beställt akuta påsar.. Och då blir det ju tjafs och så, för då vill inte våra läkare göra det och geriatriken tycker att patienten har gått hem så de vill inte göra det, och då sitter man här emellan. ja då får man försöka kontakta hemtjänsten och höra när de kan hämta ut eller om det är några anhöriga.men det blir ju ett extra besök för oss då för att komplettera dosetten. Det blir ju ofta så att de skrivs ut torsdag eftermiddag eller fredag och det blir så krångligt för oss att gå dit då på fredagen och dela dosetten och då skulle man ju önska att de skickar med läkemedel hem över helgen, det är jätteuppskattat! Men det är inte alltid det görs. 18

19 3.3.4 Arbetsrutiner Överrapportering Generellt upplevde både läkare och distriktssköterskor att man hade ett bra samarbete med geriatriken avseende överföring av läkemedelsinformation, och att det var färre missar i informationsöverföring jämfört med akutsjukhusen och korttidsboenden. Dock framkom ett missnöje med att det på senare tid förekommit överrapportering från sjuksköterskor på geriatriken som säger sig jobba administrativt och därför inte vet vad patienten behöver hjälp med utan sitter och läser i journalen vid rapportering till distriktssköterskorna. Oftast är det smidigare med geriatriken. när man står där stressad i en trappuppgång som det ofta är.... så det har varit lite på sista tiden tycker jag som det har halkat mer. Men ofta så löser det sig, det är bara det att det tar längre tid, om de måste sitta och läsa journalen, då kan jag känna att vi har ju också TakeCare, då kan jag ju också sitta och läsa journalen. En läkare påpekade att det hänt att remiss inte skickats för patient som behövde uppföljning. Samma läkare påpekade också vikten av att den som skriver remiss efterfrågar patientens samtycke till att den verksamhet som remissen skickas till tar del av ospärrade journaluppgifter, samt dokumenterar det i remissen. Utan detta medgivande måste patienten kontaktas för att personalen ska kunna läsa journalanteckningar från geriatriken. Om de ändrar mediciner och de vill att jag följer upp det då måste jag få remiss! Det har hänt mig 3-4 gånger den närmaste tiden, sedan januari, det kan hända de har inga underlag eller de kan inte sina rutiner eller jag vet inte patienten ringde eller anhöriga ringde. och då gick jag in i patientens journal och såg att de varit inlagda. Bra exempel på patientsamtycke i remiss Patienten samtycker till att den verksamhet som remissen skickas till, och som ingår i en annan Vårdgivare, tar del av ospärrade journaluppgifter inom den remitterande verksamheten när så bedöms nödvändigt för att kunna ge god och säker vård. Remiss inom egen vårdgivare samtycke behöver ej efterfrågas. 19

20 Läkemedelsgenomgångar under sjukhusvistelsen Distriktssköterskorna upplevde, utifrån informationen de fick i läkemedelsberättelsen, att patienterna hade många läkemedel och uppskattade de fall där onödiga läkemedel satts ut. En distriktssköterska föreslog att man borde passa på att göra fördjupade läkemedelsgenomgångar när patienter är inlagd på geriatriken. Läkarna å sin sida såg problem med läkemedelsförändringar på sjukhuset där patienterna är sjuka och mindre fysiskt aktiva. Det händer att läkarna på vårdcentralen får ändra tillbaka medicineringen när patienten kommer hem och är tillbaka i sin normala livsstil. Det är väldigt bra om de går igenom medicinerna när de väl är inlagda och har en ordentlig genomgång och plockar bort det som inte behövs för ofta så läggs det bara på och så får de mer mediciner och det är ingen som riktigt tar tag i och plockar bort. Jaa, det kan ju vara att vid det tillfället man är på sjukhus är man inte så aktiv och då ändrar sig blodtryck och sen då man går till vårdcentralen då är man mycket mer aktiv så kan det vara.de ändrar under den här korta perioden, de är kanske där 10 dagar eller 1 vecka, ibland stämmer det inte med verkligheten sen. Därför blir det så vid vissa tillfällen att vi sätter tillbaka det som geriatriken har satt ut. Inkonsekvent terminologi i journalsystem På grund av inkonsekvent terminologi i journalsystemet TakeCare uppstod en viss förvirring hos informanterna. T.ex. används båda begreppet e-dos och Apodos för samma sak. Vidare har det dokument som innehåller läkemedelsberättelsen till patienten två benämningar: dokumentets namn i TakeCare är Trygghetskvitto, men i rubriken i själva dokumentet (det som patienten får med sig hem) står det Utskrivningsmeddelande.... men heter det så utskrivningsmeddelande? Apodos eller vänta e-dos??? 20