ViS - Vård i samverkan kommun - landsting

Transkript

1 ViS - Vård i samverkan kommun - landsting : Kommun(er): Uppsala Landstingsförvaltning(ar): Primärvården Samarbete mellan läkare och sjuksköterskor för vårdtagare i ordinärt boende inskrivna i hemvårdsenheten (HVE) Dokumenttyp Riktlinjer Fastställt av: Närvårdssamverkan Uppsala Fastställt den: Ansvarig handläggare: verksamhetschef Hemvårdsenheten, kommunal samordningssjuksköterska, MAS i Uppsala kommun Gäller t.o.m: Dokument namngivna med fet kursiverad text är relaterade dokument som finns under samma rubrik i Kvalitetshandboken. Mål för verksamheten Att ge läkarvård i hemmet till multisjuka äldre i ordinärt boende. Målgrupp Läkare i HVE och sjuksköterskor i kommunen som ansvarar för vårdtagare inskrivna i HVE. Följande kriterier skall vara uppfyllda för att en person ska kunna skrivas in i HVE : Behov av läkarvård i hemmet Tillhör målgruppen mest sjuka äldre dvs. personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom Svårt att ta sig till vårdcentral Vårdtagare under 65 år med ovanstående vårdbehov kan bli inskrivna efter särskild prövning. Följande kan remittera Landstingets husläkare (remiss via Cosmic) Privata husläkare (konsultremiss) Sjuksköterska i den kommunala hemsjukvården ( Hemvårdsenheten, remiss kommunal distriktssköterska ) Vårdplaneringsteamet ( Hemvårdsenheten, remiss Vårdplaneringsteamet ) Palliativa rådgivningsteamet (remiss via Cosmic) Läkaransvaret kvarstår hos ordinarie husläkare tills läkare på HVE har bekräftat inskrivning i enheten, vilket görs efter ett hembesök. Läkarsekreterare på HVE skickar bevakning i Cosmic o/e remissvar. Inför remittering Samråd med vårdtagare och eventuella närstående före remiss Dela ut informationsbroschyr om hemvårdsenheten (beställs från HVE) Vårdtagare/närstående måste godkänna remiss och byte av husläkare Vårdtagarens samtycke om journalinformationsbyte ska inhämtas När remiss skickas till HVE ska PHASE 20 (symtomskattningsskala) och Senior alert (riskbedömning samt planerade och pågående förebyggande åtgärder) alltid bifogas. Detta för att teamet på HVE (apotekare, dietist och logoped) ska kunna göra en bedömning av eventuellt behov av insatser. Om hembesök brådskar ska detta anges på remissen. Samarbete mellan läkare och sjuksköterskor för vårdtagare i ordinärt Sidan 1 av 8

2 Informera vårdtagaren om att återlistning hos tidigare husläkare är möjlig om man så önskar eller om patientens behov av HVE:s insatser upphör. Läkaransvaret innebär att tillgodose läkarinsatser på primärvårdsnivå, det vill säga basal hemsjukvård (utreda, behandla och rehabilitera personer) där slutenvårdens resurser inte krävs samordna vårdtagarens medicinska insatser utgöra ett stöd för kommunens hälso- och sjukvårdspersonal, rehabiliteringspersonal och omvårdnadspersonal Läkaransvaret kan i vissa fall vara delat med slutenvården, där slutenvårdens läkare har ansvar för en specifik sjukdom/behandling t.ex. njursjukdom/dialysbehandling. Ansvarsfördelningen framgår och dokumenteras i Rutin för samverkan mellan slutenvården, primärvården och länets kommuner i komplicerade patientfall där läkare från flera kliniker delar ansvaret för vården (se kommunens hemsida). Samordnad individuell plan kan vara aktuellt för personer där det finns behov av att lösa en komplex situation för den enskilde och där landstinget och kommunen är involverade inom ramen för hälso- och sjukvård och socialtjänst. En samordnad individuell plan ersätter inte delat medicinskt ansvar och medicinska vårdplaneringar. Den ersätter heller inte den samordnade utskrivningsplaneringen som gäller för de patienter som är utskrivningsklara från slutenvården. Läs mer i riktlinjer och rutiner för samordnad individuell plan (TKL maj 2011). Kommunens sjukvårdsansvar innebär hälso- och sjukvårdsansvaret upp till och med sjuksköterskenivå (basal hemsjukvård) ansvar för allmän rehabilitering Sjuksköterskans insatser avser basal hemsjukvård såvida inte annat överenskommits vid särskild vårdplanering. Vilka medicinska arbetsuppgifter som ingår i den basala hemsjukvården framgår av dokumentet Medicinska arbetsuppgifter i basal och avancerad hemsjukvård, riktlinjer (se kommunens hemsida). En omvårdnadsansvarig sjuksköterska ska finnas med uppgift att samordna vårdresurserna för varje enskild patient utifrån en individuell planering Kommunens vårdgivare ska säkra att det finns tillräcklig sjuksköterskebemanning för att kunna ta ansvar för att överblicka vårdtagarens hälsotillstånd och kunna göra de bedömningar som vårdtagarens tillstånd fordrar kunna upptäcka nytillkomna hälsoproblem eller förändringar i hälsotillståndet som kräver läkarbedömning kontakt med läkare tas när vårdtagarens tillstånd fordrar det kunna ansvara för uppföljning av insatta åtgärder och behandlingar hemvårdens organisation ska kunna ge förutsättningar för individuella trygghetslösningar som behövs om en vårdtagare vill vårdas hemma till livets slut Vårdgivaren ska också ansvara för att det finns rutiner för informationsöverföring över hela dygnet. introduktion av nyanställda sjuksköterskor avseende samarbetet med HVE:s läkare. Samarbete mellan läkare och sjuksköterskor för vårdtagare i ordinärt Sidan 2 av 8

3 För att möjliggöra läkartillgång jourtid genom primärvårdens beredskapsjour måste Trygghetsjouren ha information om vilka vårdtagare som är inskrivna i HVE. Därför ska sjuksköterskan i kommunen ta över hemsjukvårdsansvaret för samtliga vårdtagare inskrivna i HVE, dvs. även när primärvården enligt Ädelöverenskommelsen har sjukvårdsansvaret. Kommunen kan debitera primärvården för dessa insatser ( Hälsooch sjukvårdsinsatser gentemot primärvården, rutiner för ) och enligt ( Hälsooch sjukvårdsinsatser gentemot primärvården, fakturaunderlag ). Arbetssätt Hemvårdsenheten ger läkarvård i hemmet till de mest sjuka äldre. Hemvårdsenhetens team består förutom läkare av: Primärvårdens apotekare, telefon eller via HVE:s läkarsekreterare. Läkemedelsgenomgångar görs för nyinskrivna vårdtagare och vid behov av andra frågeställningar. Dietist, telefon , rådgivning, hembesök för nutritionsbedömningar. Logoped, kontaktas via HVE:s läkaresekreterare eller Kommunal samordningssjuksköterska, telefon , samarbetsfrågor kommun/hve. Inskrivning Remisser bedöms varje vecka av teamet på HVE Hembesök med läkare inbokas för inskrivningsbedömning. Hembesökstid (förslag) faxas till patientansvarig sjuksköterska för bekräftelse. Tid kan även överenskommas vid gemensam träff eller via telefonkontakt läkare sjuksköterska Läkarsekreterare på HVE meddelar hembesökstiden per brev till vårdtagaren. Sjuksköterskan bör förvissa sig om att patienten och eventuella närstående har uppfattat besökstiden. Det är särskilt viktigt vid prioriterade besök som görs med kort varsel. Vid hembesöket ska patientansvarig sjuksköterska delta oavsett om vårdtagaren är känd för hemsjukvården eller inte. När vårdansvaret tas över ska behandlingsansvarig läkare och behandlande enhet ändras i Pascal. Läkarsekreterare på HVE ansvar för att vårdtagaren omlistas till läkare på HVE. Utskrivning Om vårdtagaren vill återgå till tidigare husläkare informerar sjuksköterskan läkaren på hemvårdsenheten detta. Återlistning sker till tidigare husläkare/vårdcentral. Det måste framgå av vårdtagarens omvårdnadsjournal att vårdtagaren övergått till vårdcentralens husläkare. Information ges till joursjukvården. HVE informerar trygghetsjouren. Om vårdtagaren flyttar till ett särskilt boende informerar patientansvarig sjuksköterska HVE och skickar papperskopia av läkarjournalen till det särskilda boendet. Anteckning om detta görs i omvårdnadsjournalen. Om vårdtagaren avlider ska patientansvarig sjuksköterskan meddela HVE:s läkare att detta skett, första vardagen efter dödsfallet. Papperskopia av läkarjournalen makuleras (original är sparat i Cosmic). Joursjukvården och trygghetsjouren ska informeras av ansvarig kommunal sjuksköterska. Kontaktvägar HVE kan kontaktas via telefon eller fax Faxnummer , frågor som inte är akuta t.ex. önskemål om receptförnyelse eller ordination ( Kommunal hemsjukvård, faxmeddelande). Faxen bevakas under hela dagen och faxmeddelandet ges direkt till ansvarig läkare. Telefonnummer till läkarsekreterare eller Samarbete mellan läkare och sjuksköterskor för vårdtagare i ordinärt Sidan 3 av 8

4 HVE:s läkare kan kontaktas per telefon, (frågor som behöver åtgärdas här och nu) telefonnummer skickas ut årligen eller vid förändringar Akuta frågor vardagar 8-17 kontakt med jourläkare , Akuta frågor jourtid (kvällar, nätter och helger) Primärvårdens beredskapsjour via sjukvårdsrådgivningen telefon , eller via Trygghetsjouren, I de fall då vårdtagare eller närstående önskar telefonkontakt med läkare kontaktas HVE s sekreterare för information till läkaren och bokning av telefontid. Vårdtagaren blir uppringd inom två dagar. Samarbete läkare sjuksköterska Planerad verksamhet Planerade träffar ( ronder ) Läkaren träffar regelbundet sjuksköterskorna på sina hemsjukvårdsområden för uppföljning av de ärenden som man har ett gemensamt ansvar för. Träffen är ett tillfälle för rapport om vårdtagarnas hälsoläge, uppföljning av genomförda läkemedelsordinationer, utvärdering av behandling, aktualisering av nya ärenden, inbokning av hembesök mm. Vid träffarna ska kommunens rehabiliteringspersonal kunna delta och måste därför i förväg informeras av patientansvarig sjuksköterska om vilka vårdtagare som ska avhandlas på träffen. Lista med frågeställningar rondlista faxas till HVE senast dagen innan ( Patientärenden inför läkarbesök ). Medicinsk vårdplanering Medicinsk vårdplanering med läkare skall göras: alltid vid inskrivning i HVE vid årlig förnyelse av recept/doskort eller i samband med läkemedelsgenomgång vid bestående försämrat hälsotillstånd alltid vid vård i livets slutskede Som stöd för medicinsk vårdplanering finns ( Medicinsk vårdplanering, rutin ) med särskild checklista inför vård i livets slutskede ( Vård i livets slutskede, checklista ). Medicinsk vårdplanering dokumenteras i läkar- respektive omvårdnadsjournal, samt i förekommande fall i arbetsterapeutens och sjukgymnastens journal. Vårdplaneringen ska finnas tillgänglig för den legitimerade personalen vid alla tider på dygnet. En enkel sammanfattning av vårdplaneringen (ej journalhandling) förvaras i vårdtagarens bostad ( Medicinsk vårdplanering, patientens information ). I Cosmic ska viktig information från vårdplaneringen införas under Observandum, t.ex. Inga återupplivningsåtgärder ska vidtagas. Vill vårdas i hemmet till livets slut I kommentarfältet hänvisas till den journalanteckning (datum) där beslutet motiveras. Trygghetsplats på Omtanken Beslut tas av sjuksköterska på Omtanken i samråd med hemvårdens sjuksköterska. Inför detta beslut ska läkare ha beslutat om vård i livets slutskede och en medicinsk vårdplanering ska ha gjorts. Läkarens journalanteckning som styrker detta skickas till Omtanken av hemvårdens sjuksköterska tillsammans med hälso- och sjukvårdsbeslutet. Ansvarsfördelningen framgår i dokumentet Riktlinjer för omvårdnadsplats i livets slutskede- Omtanken med bilaga Hälso- och sjukvårdsbeslut (se kommunens hemsida). Årskontroller, läkemedelsgenomgångar Samarbete mellan läkare och sjuksköterskor för vårdtagare i ordinärt Sidan 4 av 8

5 Läkarundersökning och genomgång av den enskildes läkemedelsordinationer ska göras årligen, lämpligen i samband med förnyelse av doskortet och den medicinska vårdplaneringen. Inför läkemedelsgenomgång ska PHASE 20 symtomskattningsskala för möjliga läkemedelsrelaterade symtom användas. Blanketten finns på landstingets hemsida ( Läkemedelsordinationer Alla läkemedelsordinationer skall vara skriftliga. Telefonordinationer gjorda jourtid av jourhavande läkare skickas till HVE:s läkare för kännedom via fax, för signering i efterhand. Alternativt så noterar tjänstgörande sjuksköterska ordinationen och ordinerande läkares namn i omvårdnadsjournalen för signering i efterhand av HVE:s läkare. Läkemedel tillgängliga i kommunens hemsjukvård (ordinärt och särskilt boende) Akutask (lista 1) ska finnas tillgänglig vid injektioner. Läkemedel för initial behandling efter läkarordination (lista 2). Dessa läkemedel kan användas när det lokala apoteket inte är tillgängligt. Läkemedel som tillfälligt får ges av sjuksköterska efter bedömning, enligt generella direktiv (lista 3). Läkare ska kontaktas efter 3 doseringar för övervägande av individuell ordination. Ovanstående listor hittas på läkemedelskommitténs hemsida, under fliken kommun. Information om var dessa läkemedel förvaras ska finnas i respektive lokal läkemedels- instruktion samt placeras på väl synlig plats i anslutning till läkemedelsförrådet. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har skyldighet att tillse att läkemedel för akut bruk finns tillgängliga och innehåller det av läkemedelskommittén fastställda sortimentet. Tillgång måste säkras för alla sjuksköterskor i hemvården. Alla nya sjuksköterskor behöver informeras om detta. Akut verksamhet Den medicinska vårdplanen ska ligga till grund för vilka åtgärder som ska vidtas och vilka eventuella kontakter som ska tas i samband med ett försämrat hälsotillstånd. Mobila hembesöksteamet Mobilt hembesöksteam, en försöksverksamhet under Mobila doktorn har i projektform utvidgats till ett mobilt hembesöksteam med läkare och sjuksköterska som dagtid kan göra hembesök i ordinärt boende hos sjuka äldre med kommunala insatser. Distriktssköterska/sjuksköterska kan efter bedömning vid akut behov tillkalla hembesöksteamet. Även sjuksköterska i ambulansverksamhet och från sjukvårdsrådgivningen kan kontakta mobila hembesöksteamet vid behov. Före telefonkontakt med läkare se Sjuksköterskans ansvar inför läkarkontakt. Hembesöken ska alltid samordnas med sjuksköterska. Akut kontakt jourtid (kvällar nätter och helger) Kontakt tas då med beredskapsjouren, för kontaktuppgifter se sidan fyra. Akutbesök på sjukhus Inför eventuellt akut sjukhusbesök ska alltid kommunens akutremiss skickas av tjänstgörande sjuksköterska till akutmottagningen. Av remissen ska framgå att Samarbete mellan läkare och sjuksköterskor för vårdtagare i ordinärt Sidan 5 av 8

6 medicinsk vårdplanering är gjord. Läkaren på HVE skickar remiss eller aktuell daganteckning i Cosmic. Vid livshotande tillstånd får sjuksköterska eller annan vårdpersonal skicka patienten till akutmottagning utan föregående kontakt. Aktuell medicinsk vårdplanering ska alltid tas i beaktande före akut åtgärd. Tjänstgörande sjuksköterska i kommunen meddelar HVE:s läkare i efterhand. Akutkontakt med kommunala hemsjukvården Omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kommunen nås på angivna nummer dagtid, övriga tider kontaktas sjuksköterska i joursjukvården enligt rutin. Listor över telefonnummer och faxnummer till landstingets respektive kommunens vårdgivare ska kontinuerligt hållas uppdaterade. Vid eventuella förändringar ska den kommunala samordningssjuksköterskan på HVE informeras. Säkra rutiner för faxkommunikation måste finnas på samtliga enheter. Samarbetspartner HVE samarbetar med: Primärvårdens kuratorer eller psykolog remiss från HVE:s läkare Geriatriska och äldrepsykiatriska klinikerna remiss eller direktkontakt via HVE:s läkare Direktinläggning på geriatriska kliniken ( Direktintag av patienter inskrivna i hemvårdsenheten på geriatrisk vårdavdelning ) Palliativa rådgivningsteamet (PRT) tel.nr eller , rådgivning och stöd. Sjukvårdsteamet - remiss från kommunens sjuksköterska eller HVE:s läkare Övriga specialistkliniker konsulteras vid behov. Övrig information Patientavgifter Läkarbesök i hemmet: 150 kronor + hembesöksavgift 100 kronor (patienten faktureras utan faktureringsavgift). Avgift för läkarbesök ingår i högkostnadsskyddet men inte hembesöksavgiften. Frikort erhålls när vårdtagaren betalat 1100 kronor inom en 12- månadersperiod. Om frikort finns ska detta uppvisas vid hembesöket. PK-provtagning faktureras med 100 kronor och ingår också i högkostnadsskyddet. Vid dödsfall Kommunens utförare ansvarar för att det finns en dokumenterad rutin för åtgärder i samband med dödsfall, samt att den är känd av all personal. Vid väntat dödsfall kan läkaren på särskild blankett ( Dödsfall, meddelande till sjuksköterska vid ) uppdra åt sjuksköterska att genomföra den kliniska undersökningen. Anteckningen skall vara daterad och underskriven med läkarens namn. Läkaren bifogar även transportintyg, med tillämpliga delar ifyllda. När sjuksköterska genomfört den kliniska kontrollen skall läkaren meddelas senast dagen efter dödsfallet inträffat genom att blanketten faxas till HVE. Originalet sparas i sjuksköterskans journal. Journaldokumentation och informationsöverföring Nödvändig journalinformation, information om hemsjukvårdsinsatser inhämtas inför inskrivning. Journalanteckningar som görs av HVE:s läkare i Cosmic faxas vid behov för kännedom till patientansvarig sjuksköterska i kommunen. Beredskapsjourens anteckningar faxas till HVE för inskanning i Kovis. En kopia skickas därefter enligt rutin till sjuksköterskan. Journalkopiorna från HVE förvaras av sjuksköterskan i en mapp, märkt läkarjournal för vårdtagaren. Journalkopior ska finnas tillgänglig för joursjukvården och beredskapsjouren. Samarbete mellan läkare och sjuksköterskor för vårdtagare i ordinärt Sidan 6 av 8

7 Vid tillfällig vistelse på växelvårdsplats ska sjuksköterskan i hemvården ansvara för att aktuella journalkopior från HVE:s läkare överförs Förvaring och märkning av journal och journalskåp ( Informationsöverföring och journalhantering för vårdtagare inskriven i Hemvårdsenheten, rutiner för ) I omvårdnadsjournalen ska det alltid finnas: Uppgifter om diagnoser Känd överkänslighet och smitta Samlat ordinationsunderlag Aktuell medicinsk vårdplanering Provsvar Remissvar Epikriser Provtagning Om prov inte kan tas enligt ordination så måste ansvarig läkare på HVE kontaktas. Provtagningsmaterial hämtas på närbelägen vårdcentral. Planerad provtagning RoS etiketter från Cosmic lämnas/skickas till sjuksköterskan i förväg. Provtagning behöver inte ske innan etiketter kommit till sjuksköterskan. Om inte provtagningsdatum stämmer med Ros-etiketterna så måste det ändras manuellt av sjuksköterskan. Akut provtagning Provtagningsunderlag från Cosmic faxas till sjuksköterskan som tar provet enligt ordination och märker med egna handskrivna etiketter. Provtagningsunderlag tas med till vårdcentralen som märker om provet med RoS-etikett. Om inte provtagningsdatum stämmer med provtagningsunderlag så måste det ändras manuellt. I undantagsfall kan pappersremisser märkta med HVE:s specifika koder användas. (Klinisk kemi, immunologi och farmakologi: Mikrobiologi: C8269). Dessa koder får endast användas för HVE:s läkares patientprover. PK-provtagning Undvik om möjligt planerade PK-prov på fredag och dag före helgdag Om vårdtagaren vistas på växelvårdsplats så ansvarar sjuksköterskan i hemvården för att informera eventuell ordinationsförändring vidare dit. Jourläkare på HVE bevakar inkommande svar via Auricula enligt skriftlig rutin. Ordinationen faxas till kommunens sjuksköterska Vid planerade kontroller så gäller den tidigare ordinationen till nästkommande dag. Vid förändrad ordination som måste vidtas samma dag kontaktar HVE sjuksköterskan om svaret inkommit senast klockan Därefter kontaktas joursjukvården Kompetensutveckling, utbildning Utbildningsinsatser arrangeras gemensamt för läkare och kommunens sjuksköterskor årligen. Kommunala hemsjukvården utser kontaktombud i varje hemsjukvårdsområde. Kontaktombuden ansvarar för att informera nyanställda sjuksköterskor om HVE i sitt hemvårdsområde samt aktivt delta vid kontaktombudsträffar och föra information vidare därifrån. Samarbete mellan läkare och sjuksköterskor för vårdtagare i ordinärt Sidan 7 av 8

8 Avvikelserapportering Uppstår problem i vården som innebär risk för skada hos patienten, eller uppstår en skada ska avvikelserapport skrivas av den som uppdagat problemet/avvikelsen. Rapporten skickas till anmälningsansvarig hos respektive huvudman (chefläkare i primärvården alternativt medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i kommunen). Avser avvikelsen brister i samarbetet med HVE skickar MAS kopia av rapporten till HVE. Uppföljning, utvärdering Uppdraget utvärderas varje år gemensamt av verksamhetschefen på HVE och den kommunala samordningssjuksköterskan. Relaterade dokument Datum Direktintag geriatrisk vårdavdelning Dödsfall, meddelande till sjuksköterska Dödsfall, transportintyg Kommunal hemsjukvård, faxmeddelande Hemvårdsenheten, remiss kommunal distriktssköterska Hemvårdsenheten, remiss vårdplaneringsteamet Hälso- och sjukvårdsinsatser gentemot primärvården, rutiner för (Reviderad ) Hälso- och sjukvårdsinsatser gentemot primärvård, fakturaunderlag Informationsöverföring och journalhantering för vårdtagare inskriven i hemvårdsenheten, rutiner för Medicinsk vårdplanering, patientens information (Reviderad ) Medicinsk vårdplanering, rutin Patientärenden inför läkarbesök Sjuksköterskans ansvar inför läkarkontakt (Reviderad ) Vård i livets slutskede, checklista Samarbete mellan läkare och sjuksköterskor för vårdtagare i ordinärt Sidan 8 av 8