Uppsala kommun, Äldrevårdsenheten - samarbetsrutiner för vård av patienter i ordinärt boende

Transkript

1 ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Uppsala Landstingsförvaltning(ar): Hälsa- och habilitering Fastställt av: Närvårdssamverkan Uppsala (NSU) Uppsala kommun, Äldrevårdsenheten - samarbetsrutiner för vård av patienter i ordinärt boende Omfattning Rutinen gäller för Äldrevårdsenheten och för samtliga utförare som på uppdrag eller genom avtal utför hälso-och sjukvård åt Uppsala kommun. I föreliggande rutin hänvisas till riktlinjer och rutiner som finns i ViS, under andra kapitel. Resurser på Äldrevårdsenheten Äldrevårdsenhetens team består av: Enhetschef Läkare Sekreterare Dietist (Rådgivning, hembesök för nutritionsbedömningar) Apotekare (Gör läkemedelsgenomgångar inför inskrivningar och årskontroll samt hjälper vid behov till med andra frågeställningar) Logoped (Kommunikation- och sväljningssvårigheter) Kommunal samordningssjuksköterska (Samarbetsfrågor kommun/ Äldrevårdsenheten) Kontaktuppgifter Äldrevårdsenheten Telefon till sekreterare , kl 8-16 vardagar Fax Uppgift om telefonnummer till Äldrevårdsenhetens medarbetare faxas ut till hemvårdsområdena årligen samt vid alla förändringar. Kontakt med läkare dagtid, vardagar Kontakt med läkare sker alltid via fax i första hand, telefonkontakt i andra hand. Varje dag finns det en läkare på Äldrevårdsenheten som har jouransvar fram till kl 17. Om åtgärd krävs mellan kl.16 och 17 bör Äldrevårdsenhetens jourläkare kontaktas via fax och telefon. Sidan 1 av 7

2 Alla patientkontakter med läkare går via hemsjukvårdens sjuksköterska eller Äldrevårdsenhetens sekreterare. Läkaren ringer upp inom två arbetsdagar. Kontakt med läkare jourtid För läkarkontakt vardagar samt helger se rutin Läkarkontakt och rådgivning under jourtid. Kontakt med dietist Kontakt med dietist tas via telefon. Dietisten gör nutritionsbedömningar på de patienter som är nyinskrivna på Äldrevårdsenheten utifrån riskbedömning i Senior Alert. Bedömningen faxas till sjuksköterska i hemvården med rekommenderade åtgärder. Vid behov gör dietisten hembesök tillsammans med sjuksköterska och/eller annan vårdpersonal. Dietisten gör även uppföljningar samt förskriver kosttillägg och sondmat. Patienter som inte kan stå på vanlig våg kan vägas på rullstolsvåg. Kontakt med logoped Logoped finns på Äldrevårdsenheten två dagar per vecka men finns tillgänglig på telefon vardagar för rådgivning. För besök hos nya patienter krävs läkarremiss. Kontaktuppgifter till hemsjukvården Aktuella kontaktuppgifter till hemsjukvården ska finnas på Äldrevårdsenheten, liksom till joursjukvården. Vid eventuella förändringar ska den kommunala samordningssjuksköterskan på Äldrevårdsenheten kontaktas. Säkra rutiner för faxkommunikation måste finnas på alla enheter. Patientavgifter Avgifter för besök av läkare och dietist faktureras i efterhand enligt landstingets regler. Faktureringsavgift tas ej ut. För läkarbesöket tas även en hembesöksavgift ut, ingår ej i högkostnadsskyddet. Sjuksköterskans ansvar inför skrivandet av remiss Inför remittering eventuellt samråd med aktuell läkare på Äldrevårdsenheten Samråd med patient och eventuella närstående Dela ut informationsbroschyr (beställs från Äldrevårdsenheten) Patienten måste godkänna remiss och byte av husläkare, samt lämna samtycke till journalinformationsutbyte. Sidan 2 av 7

3 Ifylld aktuell Phase 20/ Phase Proxy samt Senior Alert-riskbedömning (trycksår, nutrition, fall, munhälsa) ska alltid följa med remissen. Bifoga uppdaterad läkemedelslista. Informera patient om att återlistning på vårdcentral kan göras om behovet av Äldrevårdsenhetens insatser upphör eller om patienten så önskar. Inskrivningsrutiner Efter inskrivning Utskrivning Remisser bedöms vanligtvis varje vecka av Äldrevårdsenhetens läkargrupp, beslutet journalförs och eventuellt avslag motiveras. Om remissen kommer från läkare kontrollerar läkarsekreterare om patienten har kontakt med hemsjukvården. Finns ingen kontakt ansvarar samordningssjuksköterskan för att informera om att kontakt med hemsjukvårdens sjuksköterska krävs. Förslag på tid för hembesök faxas till ansvarig sjuksköterska, som då bekräftar eller föreslår annan tid. Det är hemsjukvårdens sjuksköterskas ansvar att se till att patient och eventuella närstående har uppfattat hembesökstiden, samt att informera om att beslut om inskrivning i Äldrevårdsenheten fattas först efter hembesöket. Läkarsekreterare bekräftar tiden i brev till patienten. Då bifogas även information om patientavgift. Beslut om inskrivning i Äldrevårdsenheten fattas efter hembesöket. Efter beslut om inskrivning ansvarar läkarsekreteraren på Äldrevårdenheten för att patienten listas om och att den tidigare husläkaren informeras. Dietist gör en nutritionsbedömning utifrån Senior Alert och faxar denna till ansvarig sjuksköterska. Vid behov bokas även hembesök med sjuksköterska. Utskrivning från Äldrevårdsenheten ska ske i samråd med patienten. Vid omlistning till vårdcentral ska det framgå i omvårdnadsjournalen. Vid flytt till särskilt boende informerar hemsjukvårdens sjuksköterska Äldrevårdsenheten och skickar kopior av läkarjournalen till boendet. Vid dödsfall meddelar hemsjukvårdens sjuksköterska Äldrevårdsenheten första vardag efter dödsfallet. Kopior av läkarjournalen makuleras. Fasta besökstider för läkare Läkare och sjuksköterska träffas regelbundet efter överenskommelse, vanligast en gång/månad. Då ges tillfälle att rapportera om patienternas hälsoläge, göra uppföljningar, aktualisera nya ärenden, boka hembesök, mm. Kommunens fysioterapeut och/eller arbetsterapeut ska kunna delta vid behov. Lista med frågeställningar kan faxas senast dagen innan besöket blankett Patientärenden inför läkarbesök Sidan 3 av 7

4 Årskontroller Patient ska få en läkarkontroll varje år, inkluderande undersökning och relevant provtagning. Lämpligen görs läkemedelsgenomgång och medicinsk vårdplanering samtidigt. Vid inskrivning/årskontroll sätts patienten upp på väntelista av sekreterare för årskontroll ett år senare. Läkemedelsgenomgång Läkemedelsgenomgång förbereds av apotekare när tiden är bokad i tidboken och görs alltid inför inskrivning och årskontroll om inte läkaren meddelat att det inte behövs. Ifyllt Phase 20 skickas till apotekaren senast en vecka före planerat besök. Medicinsk vårdplanering Syftet med den medicinska vårdplaneringen är att tillsammans med patienten och eventuellt dennes närstående planera för en god vård. Vid planeringen ska alltid ansvarig läkare och sjuksköterska delta. Medicinsk vårdplanering ska göras vid inskrivning vid årskontroll vid bestående försämrat allmäntillstånd vid vård i livets slutskede Inför den medicinska vårdplaneringen kan sjuksköterskan lämna skriftlig information till patient och eventuella närstående blankett Information inför din medicinska vårdplanering Som stöd kan läkare och sjuksköterska använda samma blankett. Se även Socialstyrelsens handbok Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig Medicinsk vårdplan dokumenteras i respektive vårdgivares patientjournal. I Cosmic ska särskild viktig information från vårdplanen införas under Observandum, t ex Ingen HLR, vill vårdas i hemmet till livets slut, och dokumenteras i journalen under sökordet Ställningstagande begränsad behandling och i tillämpliga fall sökordet Brytpunktssamtal. Patientens information efter medicinsk vårdplanering fylls i och lämnas hos patienten. Sjuksköterskan ansvarar för att personal som har vårdrelation med patienten får kännedom om vårdplanens innehåll. Sidan 4 av 7

5 Akuta tillstånd Beakta alltid vad som överenskommits i den medicinska vårdplanen! Vid behov av åtgärd: Sjuksköterskan kontaktar i första hand ansvarig läkare för bedömning. Använd blankett Läkarkontakt enligt SBAR. Om det är ett akutärende som inte kan vänta: Ring Mobila Äldreakuten riktlinje/ rutin Mobila Äldreakuten- Samarbete mellan Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun Är ärendet så akut att läkarkontakt inte kan inväntas får patienten skickas till akutmottagning utan föregående läkarkontakt. Information om detta förmedlas i efterhand. Vid livshotande tillstånd får annan personal skicka patienten till akutmottagning utan att tillfråga sjuksköterska. Information om detta förmedlas i efterhand. Om patienten skickas till akutmottagning av sjuksköterska använd, blankett Akutremiss från kommunal hälso- och sjukvård Direktinläggning geriatrisk medicinavdelning 30A Äldrevårdsenhetens läkare: Kontaktar ansvarig läkare på geriatriska medicinavdelningen 30A (måndag-fredag ) för att höra om vårdplats finns och ger en sammanfattning av sjukdomstillstånd. Om inläggning är möjlig skriver läkaren en remiss i Cosmic till geriatriken med syfte för inläggning. Remissen behövs av formella skäl och besvaras snarast. Inför inläggning: Hemsjukvårdens sjuksköterska tar kontakt med sjuksköterska på avdelning. Rutin Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Uppsala län Bilaga 2 Checklista kommunens sjuksköterska vid inremittering till slutenvård Inför utskrivning: Geriatrikavdelningen tar kontakt med hemsjukvårdens sjuksköterska senast 2 arbetsdagar innan planerad utskrivning. Prators rutiner följs i förekommande fall. Sidan 5 av 7

6 Journalföring Läkarjournal i form av papperskopia ska förvaras hos hemsjukvårdens sjuksköterska och ska finnas tillgänglig för joursjukvården och beredskapsläkare. Anteckning från hembesök jourtid görs på blankett Journalblad beredskapsjour. Beredskapsjourens anteckningar faxas till Äldrevårdsenheten för inskanning i Kovis, sjuksköterskan behåller sin kopia och lägger i läkarjournalen. Uppgift om diagnoser, känd överkänslighet, känd smitta samt aktuell läkemedelslista ska alltid finnas dokumenterad i patientjournalen. Läkare dokumenterar hembesök under vårdkontakt Hembesök. Anteckning efter fasta besök (rond) dokumenteras under Hemsjukvård. Provtagning och medicinsk service Provtagningsmaterial hämtas och prover lämnas på valfri vårdcentral. Prov får aldrig tas på enbart muntlig ordination! Planerad provtagning Akut provtagning PK-provtagning RoS-etiketter från Cosmic lämnas/skickas till sjuksköterskan i förväg. Om provtagningsdatum inte stämmer måste det ändras manuellt av sjuksköterskan. provtagningsunderlag från Cosmic faxas till sjuksköterskan, som märker provröret med handskrivna etiketter. Provtagningsunderlaget tas med till vårdcentralen som märker om provröret med RoS-etikett. Om inte provtagningsdatum stämmer måste det ändras manuellt. planerade PK-prov undviks i möjligaste mån dag före helg lab-jour på Äldrevårdsenheten bevakar kontinuerligt inkommande svar via Auricula ordinationen faxas till hemsjukvårdens sjuksköterska den tidigare Waranordinationen gäller till nästkommande dag vid förändringar som måste vidtas samma dag kontaktar Äldrevårdsenheten ansvarig sjuksköterska om svaret inkommit före 15.00, i annat fall kontaktas joursjukvården. se Kvalitetshandboken-ViS Läkemedel Waranbehandling i kommunal hälso- och sjukvård Sidan 6 av 7

7 Läkemedel Aktuell läkemedelslista ska alltid finnas hos sjuksköterska och patient. Läkemedelsordinationer ska vara skriftliga. Telefonordinationer ska dokumenteras. Rutiner ska finnas för att säkerställa att dosrecept blir förnyade i tid. I hemsjukvården finns läkemedelsförråd ur vilket patienten kan förses med vissa akutläkemedel. Aktuell lista på läkemedel och beställningsinstruktioner finns i Kvalitetshandboken ViS Läkemedel. Läkemedel för symptomlindring vid vård i livets slutskede tas alltid ur läkemedelsförrådet, eftersom vissa av preparaten inte är förmånsberättigade. Vid korttidsplats/ växelvårdsplats Sjuksköterska i hemsjukvården ansvarar för att nödvändig information överförs till korttidsplats/ växelvårdsplats. Läkare på enheten ansvarar för Waranordination då patienten vistas på enhet med korttidsinriktning. Då patienten har en växelvårdsplats sköts Waranordinationen av Äldrevårdsenhetens läkare. Se Waranbehandling i kommunal hälso- och sjukvård Vård i livets slutskede Vid planering inför livets slut kan Vård i livets slutskede, checklista användas. Åtgärder vid dödsfall Inför väntat dödsfall ska läkaren på blankett Dödsfall, underlag för konstaterande av väntat dödsfall i hemmet uppdra åt sjuksköterska att genomföra den kliniska undersökningen. Senast första vardagen efter dödsfallet faxas ifylld blankett till ansvarig läkare. Originalet sparas i kommunens patientjournal. Sjuksköterska fyller i blankett Dödsfall, transportintyg (kommunversion) inför transport till bårhus. Versionshistorik Om förändringar sker av någon enstaka rutin eller att någon tillkommer/ tas bort under pågående giltighetstid kan en beskrivning ske i versionshistorik. Vid fastställd revision kan då de förändringar som skett under giltighetstiden identifieras Fjärde punkten under rubriken Sjuksköterskans ansvar inför skrivandet av remiss har förtydligats och ändrats från Ifylld aktuell Phase-20 samt Senior alert ska alltid följa med remissen till nuvarande text. Sidan 7 av 7