Sammanfattning från ICAAC September, 2003

Transkript

1 Sammanfattning från ICAAC September, 2003 Av Leo Flamholc Årets ICAAC gick av stapeln i Chicago i strålande sommarväder. Det allmänna intrycket var att årets ICAAC var något mindre än vad det brukar vara både vad det gäller antalet deltagare och utbudet av information. Som ett uttryck för oro över industrins minskande intresse av att satsa på utveckling av nya antibiotika hade man t.o.m. anordnat ett symposium med titeln "Why is big pharma getting out of anti-infective drug discovery?" Även inom hiv-området var utbudet av nyheter mindre än vanligt även om området i motsats till utvecklingen av nya antibiotika fortsätter att vara mycket dynamiskt. Symposium om hiv vaccin (abstract 637, 637a, 637b). Ett näst intill obligatorium är ett symposium om vaccination mot hiv. För åtminstone den som liksom undertecknad inte har specialkunskaper inom detta område känns det som om man diskuterar ungefär samma sak vid varje symposium och som om utvecklingen går frustrerande långsamt. Den relativa betydelsen av neutraliserande antikroppar lyftes ånyo fram som en viktig komponent i en möjlig skyddande immunitet efter att man under lång tid istället betonat betydelsen av cellmedierad immunitet. Konserverade delar av gp 120 som interagerar med CD4 och coreceptorer är fortfarande det mest attraktiva målet för neutraliserande antikroppar. Hittills har man emellertid inte lyckats få fram ett sådant antikroppssvar. Orsaken till dessa svårigheter är inte minst att dessa delar av gp 120 ligger väl dolda så att antikroppar inte bildas. Vidare diskuterades det något komplicerade samspelet mellan dendritiska celler, CD4 och CD8 som leder fram till adaptive immunity. Slutligen diskuterades kliniska prövningar av hivvacciner. Ett stort antal vaccinstudier har genomförts med mer än försökspersoner totalt. De första vaccinerna som prövades var rekombinanta envelop glykoproteiner. Därefter har man prövat att kombinera priming med virala vektorer och boostring med glykoproteiner och slutligen studeras DNA vacciner som används för priming följda av boostring med rekombinant vektor. Resultat av den första fas-3 studien redovisades. Sammanlagt mer än 5400 personer inkluderades i försöket. De randomiserades i proportionerna 2:1 till vaccination med rekombinant gp120 eller placebo. Försökspersonerna var till största delen homosexuella män och till en mindre del heterosexuella kvinnor. I placebogruppen smittades 5,8% mot 5,7% i vaccingruppen och således fick man i totalmaterialet inte någon skyddseffekt av vaccination. I analyser av subgrupper kunde man dock visa att vaccinerade svarta hade lägre risk än icke vaccinerade och man kunde också visa en allmän trend mot lägre infektionsrisk hos vaccinerade personer med högriskbeteende jämfört med icke vaccinerade. Denna typ av subanalyser är dock av tveksam signifikans och huvudbudskapet är att vaccinet inte hade någon skyddseffekt. Joe Eron (1351a) gick på 30 minuter igenom nya antiretrovirala läkemedel i olika utvecklingsfaser. Med tanke på den korta tiden blev det med nödvändighet en summarisk genomgång. Emtricitabin är ett i USA nyligen registrerat NRTI-preparat som företer stora likheter med lamivudin. Den mest påtagliga skillnaden mellan substanserna är en längre halveringstid för emtricitabin. Om detta medför någon fördel i form av ökad forgiveness är oklart. Möjligtvis kommer man att utveckla en fast kombination mellan emtricitabin och tenofovir. Ett NRTI-preparat i tidig utveckling är SPD754 som är en cytidinanalog med effekt på NRTI-resistent virus. Preparatet har givits i monoterapi i olika doser jämfört med placebo

2 under 10 dagar till behandlingsnaiva patienter. På 10 dagar fick man en minskning av viral load på cirka 1,6 i den högsta dosen. Biverkningsfrekvensen skilde sig inte mellan de olika doserna eller mot placebo. Fortsatt utveckling planeras. Bland NNRTI-preparat under utveckling nämndes TMC 125 som är ett potent preparat med effekt på virus resistent mot nu tillgängliga NNRTI-preparat, Capravirine som är aktivt mot virus med K103N- mutationen och GW-8248 som är i tidig utvecklingsfas (se nedan). Bland proteashämmarna nämndes atazanavir som nyligen registrerats i USA och som i en jämförande studie mot lopinavir/r till patienter som sviktat på tidigare proteashämmare hade jämförbar effekt. Atazanavir gavs i denna studie i boostrad form d.v.s. 300 mg en gång dagligen tillsammans med 100 mg ritonavir. Om atazanavir kommer att användas boostrad till alla patienter eller oboostrad till behandlingsnaiva och boostrad till behandlingserfarna är ännu en öppen fråga. Fosamprenavir är en prodrog till amprenavir som är i avancerad utvecklingsfas. Har visat sig vara bättre än nelfinavir i en jämförande studie. Fosamprenavir interagerar med lopinavir/r så att koncentrationen av båda substanserna minskar avsevärt (se nedan). Bland proteashämmare under utveckling berördes TMC 114 och tipranavir, båda med effekt på PI-resistent virus. Entry inhibitors kan delas upp i 3 olika klasser; hämmare av bindningen mellan CD4 och gp 120, co-receptorblockerare och fusionshämmare. Vid resistens mot enfurvitide har man i regel fortsatt effekt av t-1249 (se nedan). Bland andra entry inhibitors under utveckling kan nämnas BMS 806, TNX 355, Schering D och UK 427,857. Resten av referatet är ett osorterat axplock av vad som presenterades. De nummer som anges är abstract-nummer. H-443. UK-427,857 är en CCR5-inhibitor som tidigare givits till friska försökspersoner i engångsdoser upp till 900 mg och i multipla dagliga doser på 300 mg. Dessa försök visade att substansen kan ges per os och att man kan uppnå vad som förefaller vara goda koncentrationer. UK-427,857 har ingen effekt på CRX4 virus och har en långsam dissociation från CCR5. 24 hiv-positiva behandlingsnaiva försökspersoner med viral load > 5000 och CD4> 250 randomiserades till 3 grupper. Ena gruppen erhöll placebo, den andra gruppen fick 25 mg en gång dagligen och den tredje gruppen fick 100 mg två gånger dagligen under 10 dagar med 40 dagars uppföljning. Som förväntat fick man ingen ändring av viral load i placebogruppen. I gruppen som fick 25 mg dagligen erhöll man en måttlig minskning av virusmängden på i genomsnitt 0,42 log där 4/8 hade en minskning på minst 0,5 log. I gruppen som fick den högre dosen fick man till dag 11 en minskning på 1,42 log. Det förelåg ingen skillnad i biverkningar mellan placebo och behandlingsgrupperna. I studien mättes också mättnadsgraden av CCR5-receptorn och man fann att mättnadsgraden låg på över 90% i den högre dosgruppen under hela behandlingstiden. Patienterna hade före studien screenats för CRX4-virus. Hos en patient som fick aktiv behandling kunde man påvisa CRX4-virus men när man analyserade om hans screeningprov visade det sig att man hade gjort en sammanblandning av prover och att han var positiv redan innan behandling. I övrigt iakttogs ingen shift från CCR5 till CRX4-virus under studien. Då dessa mycket tidiga resultat förefaller lovande planerar man går vidare med fortsatt utveckling av preparatet. H-444 Enfurvitide är det första läkemedlet inom gruppen fusionshämmare och har nyligen registrerats. Enfurvitude ges subcutant 2 ggr dagligen och har utvärderats i två stora likartade studier hos virologiskt sviktande multipelt behandlingserfarna patienter, TORO 1 och TORO 2. Man kunde visa att enfurvitide i tillägg till optimerad bakgrundsbehandling gav ett betydligt bättre virologiskt svar än enbart optimerad bakgrundsbehandling. En efterföljare till enfurvitide är T-1249 som på många sätt liknar enfurvitide och som har aktivitet mot många men inte alla virus som utvecklat resistens mot enfurvitide. Både enfurvitide och T-1249 binder till HR-1 (helical region) men till delvis olika delar av HR-1 varför det finns teoretiska

3 förutsättningar för begränsad korsresistens mellan de båda substanserna. T-1249 gavs under 10 dagar till patienter som utvecklat resistens mot enfurvitide och som deltagit i ovan nämnda studier. För att inkluderas i studien krävdes en virusnivå på över 5000 under pågående behandling med enfurvitide. Dag 11 efter insatt behandling mättes viral load och man fick en minskning på i medelvärde 1,26 log. Sammanlagt 53 patienter inkluderades i studien och de hade i genomsnitt haft pågående enfurvitidebehandling i 66 veckor efter inträffad behandlingssvikt. Det fanns i tidigare redovisade delresultat en trend mot att de som behandlats längst tid med enfurvitide under pågående svikt skulle ha sämre resultat med T Trenden kvarstår i denna studie men är mindre tydlig är vad man tidigare funnit. Sammantaget är resultaten intressanta och tyder på att T-1249 kan bli ett behandlingsalternativ för patienter som sviktat på behandlingskombinationer innehållande T-20. H-445. GW8248 är ett NNRTI-preparat från Glaxo som tillhör gruppen benzophenoner. Preparatet är i tidig utvecklingsfas. Det har effekt på NNRTI-resistent virus med mutationer i Y181C och K103N. Substansen har låg löslighet och man har nu funnit en prodrog med förbättrad löslighet (GW5634). Man har in vitro funnit additiv eller synergistisk aktivitet med andra NNRTI, proteashämmare och nukleosidanaloger. Vid upprepade passager uppstod mutationer i V106A och P236L med eller utan E138K. Ingen enstaka mutation gav upphov till resistens. Substansen gav inte upphov till någon cytotoxicitet i B och T-celler och den hade en gynnsam profil då man in vitro undersökte påverkan på benmärg. Sammanfattningsvis uppfattades resultaten som positiva och föranleder fortsatt utveckling av substansen. H-446. I en fas 3 studie på behandlingsnaiva patienter jämfördes två kombinationer båda innehållande efavirenz och lamuvidine tillsammans med antingen abacavir eller zidovudine. Vid behandlingsstart var medianvärdet för viral load 4,8 log och CD patienter randomiserades 1:1 till de båda armarna. Studien var designad för att visa non-inferiority för abacavirarmen. Virologiskt uppnådde 69 respektive 70% virusnivå under detektionsgränsen efter 48 veckor medan CD4 steg mer i abacavirarmen (209) mot 155 i zidovudinearmen. Stratifiering för virusnivå över eller under kopior vid baseline gav oförändrat resultat. Misstänkt hypersensitivitet var 9% i abacavirarmen mot 3% i zidovudinearmen. Kolesterol och triglyceridnivåerna var något högre i abacavirarmen. Således visade studien som väntat att det inte föreligger non inferiority för abacavirarmen. Den högre CD4-nivån med abacavir skulle kunna vara ett uttryck för zidovudines benmärgstoxicitet. H-447. I den franska Jaguarstudien gavs didanosine eller placebo (randomisering 2:1) i tillägg till patienter med pågående stabil antiretroviral behandling med virusnivåer mellan 1000 och under 4 veckor. Sammanlagt inkluderades 168 patienter. 68% hade någon gång tidigare behandlats med didanosine. Didanosine gavs i dosen 400 eller 250mg en gång dagligen beroende på kroppsvikten. Medianvärdet för viral load och CD4 vid behandlingsstart var 3,8 log respektive 382. Som väntat fick man inte någon förändring av viral load i placebogruppen medan man efter 2 veckor hade en minskning av viral load på 0,59 i didanosingruppen. Minskningen i viral load kvarstod oförändrad efter 4 veckor och 33 av 110 patienter som fick didanosine nådde virusnivå <400 kopior. Det fanns ett tydligt samband mellan antalet mutationer (NAM:s) vid behandlingsstart och effekten. I genomsitt hade patienterna 4 NAM:s vid behandlingsstart. M184V mutationen hade ingen negativ inverkan på effekten medan L74V som fanns hos 9 patienter resulterade i en mycket blygsam minskning av viral load. Resultaten tyder på att didanosine kan ha en betydande virologisk effekt även hos patienter med relativt uttalad NRTI-resistens och att den vanligt

4 förekommande M184V mutationen inte förhindrar didanosinets effekt medan L74Vmutationen är associerad till reducerad eller utebliven effekt och att det föreligger ett tydligt samband mellan totalantalet NAM:s och behandlingseffekt. En majoritet av patienterna hade tidigare exponerats för didanosin vilket talar för att recycling kan tillämpas. Minskningen av viral load är jämförbar med vad man sett i liknande studier med tenofovir. H-448. Strukturerade behandlingsavbrott har i stor utsträckning övergetts som behandlingsstrategi åtminstone om syftet varit att uppnå någon form av autovaccination. I den italienska BASTA-studien lät man patienter med virologisk kontroll och höga CD4- nivåer randomiseras till behandlingsuppehåll eller fortsatt behandling. Behandlingen återupptogs då CD4-nivån sjönk under patienter randomiserades till STI och 38 till kontinuerlig behandling. 21% av patienterna i STI-gruppen fick återuppta behandlingen minst en gång. Inte oväntat fanns det ett samband mellan nadir CD4 och sannolikheten att man skulle återuppta behandlingen. Någon virologisk svikt under behandling iakttogs ej. Man visade att avsevärda summor kunde sparas genom detta sätt att tillämpa STI och av för undertecknad oklara skäl kom man fram till att det var lagom att påbörja antiretroviral behandling vid en CD4 nivå på För egen del drog jag slutsatsen att man sparar mycket större summor och under avsevärd tid förbättrar patienternas livskvalitet genom att förskjuta behandlingsstarten tills man når lägre CD4-nivåer i överensstämmelse med nuvarande behandlingsrekommendationer utan att man därigenom tar några medicinska risker. Med andra ord hade patienterna enligt mitt förmenande fått sin behandling insatt vid alldeles för höga CD4-nivåer och att de slutsatser som författarna drog knappast är relevanta. H-450. Jens Lundgren från Köpenhamn redogjorde för faktorer associerade till risken att avlida för patienter i PLATO. PLATO är en internationell cohort i sin tur bestående av 13 olika cohorter. I denna stora population identifierades 2488 patienter med triple class failure som hade > 1000 viruskopior efter minst 4 månaders behandling med läkemedel från alla tre läkemedelsklasserna samtidigt eller sekventiellt. I genomsnitt hade patienterna tagit 8 olika hivläkemedel. Vid tidpunkten för svikt var medianvärdet för CD4 och viral load 199 respektive 4,5 log. Under en uppföljningstid på totalt 5015 personår avled 276 patienter vilket motsvarar 5,5% mortalitet/år och en predikterad 3-årsmortalitet på 15%. I de fall där man kände till dödsorsaken svarade hiv-relaterad mortalitet för 66% av dödsfallen. Medianvärdet för senaste CD4-värdet för de som dog av hiv-relaterade orsaker var 10 och för samliga dödsfall 16. CD4 och viral load korrelerade till risken att dö. Om man korrigerade för CD4-nivåer så var det endast CD4 som korrelerade till risken att dö. Vid jämförelse av patienter med samma CD4-värden med och utan behandling så var risken att dö signifikant högre om man var utan behandling. Andra faktorer som var korrelerade till ökad mortalitetsrisk var iv missbruksanamnes, högre ålder och tidigare AIDS-diagnos. Dessa resultat kan tjäna som en påminnelse om att hiv trots de stora framsteg som gjorts på senare år kan leda till svår sjukdom och död och att det föreligger et stort behov av bättre strategier för att handha patienter med multipel resistens. H-451. Ur en databas med över prover med såväl genotypiska som fenotypiska data fann man drygt 8000 prover utan genotypisk resistens mot NNRTI. Av dessa kunde man i sin tur identifiera 48 prover där man hade en fenotypisk resistens på >10 ggr och en 146 med resistensökning på mer än 5 ggr mot minst en NNRTI (efavirenz, nevirapin eller delaviridin). Mutationerna K101P och kombinationen av K103R och V179D tycks vara associerade till en minskad känslighet för NNRTI och bör sannolikt inkluderas som markörer för genotypisk resistens mot NNRTI. Dessa mutationer kunde förklara ungefär hälften av fallen medan resten förblev oförklarade. Tyvärr fanns inga uppgifter om vilken behandling patienterna fått och hur de i så fall svarade på behandlingen varför dessa resultat är något svårvärderade. H-853. Från Frankfurt rapporterades resultaten av salvagebehandling med en kombination av indinavir och lopinavir/r utan tillägg av NRTI-preparat till patienter som p.g.a. resistens/intolerans sviktade på sin pågående kombinationsbehandling. Patienterna hade en omfattande behandlingserfarenhet och

5 hade i genomsnitt fått 10 olika hiv-läkemedel tidigare. Indinavir gavs i en dos av 800 mg 2 ggr dagligen och lopinavir/r i en standarddos av 400/100 mg två gånger dagligen. Vid behandlingsstart hade man genomsnittliga utgångsvärden för CD4 och viral load på 126 respektive 5,2 (log). Efter en uppföljningstid på 3-83 veckor (median 25) stod 17/23 patienter fortfarande på behandlingen. 16 patienter svarade virologiskt på behandlingen, 4 fick avbryta p.g.a. biverkningar, 2 p.g.a. virologisk svikt och hos 6 patienter minskades indinavirdosen p.g.a. biverkningar eller höga indinavirkoncentrationer. Som kommentar till detta kan man tycka att det är förvånansvärt goda resultat av behandling med enbart proteashämmare. På posterpresentationen av denna studie redovisades dock inte vilka resistensmutationer som förelåg vid behandlingsstart vilket självklart vore av intresse för att kunna dra mer bestämda slutsatser av studieresultatet. Man kan också fundera över om man redan från start skulle haft lägre indinavirdos. H-845. Ett något djärvt nytänkande presenterades i en studie från Houston där man satte in behandlingsnaiva patienter på enbart lopinavir/r i sedvanlig dos på 3 kapslar 2 ggr dagligen för patienter som väger mindre än 70 kg och 4 kapslar 2 ggr dagligen för de som väger mer än 70 kg. 30 patienter med base line viral load på > kopior och CD4 på 169 inkluderades. 22 patienter som nått 24 veckor hade en minskning av viral load på 2,57 log och 21/22 patienter hade virusnivå <400 kopior. 9 patienter hade av olika skäl avbrutit behandlingen. Enligt ITT hade således 21/30 (70%) virusnivå under detektionsgränsen efter 24 veckor. Detta skiljer sig inte från vad man uppnått i de flesta kombinationsstudier av naiva patienter. Således ett djärvt grepp med hittills överraskande bra resultat. Fortsättningen emotses med spänning. H-840. Det har i vissa tidigare studier diskuterats huruvida tenofovir trots allt har en viss nefrotoxicitet. Anledningen till denna diskussion är att adefovir som är en närbesläktad substans visade sig ha en betydande nefrotoxicitet i de doser som användes för hiv-behandling och som ledde fram till att adefovir aldrig fått någon användning som hiv-medel. I den stora jämförande studien där tenofovir jämfördes med stavudin, båda tillsammans med efavirenz och lamivudin, fann man inte någon säkerställd skillnad mellan de båda substanserna avseende nefrotoxicitet efter 96 veckors behandling. Inga patienter avbröt behandlingen p.g.a. njurpåverkan och inga fall av Fanconis syndrom inträffade. Således förefaller det som om risken för njurpåverkan av tenofovir är liten. H-1722a. I en late breaker presentation redovisades resultaten av en jämförande studie mellan två olika en om dagen regimer till behandlingsnaiva patienter. Båda grupperna fick abacavir och lamuvidine i en fast kombinationstablett tillsammans med antingen efavirenz eller tenofovir. Vid behandlingsstart var medianvärdet för viral load 4,63 log och CD Studien avbröts då man i en interimsanalys fann att en oacceptabelt stor andel av de som randomiserats till trippel nukleosid/nukleotid-behandling sviktade virologiskt (mer exakt: viral non response) efter 8 veckors behandling. Med viral non response menades att viral load ej minskat >2 log på 8 veckor eller att man fått en ökning på >1 log från nadirvärdet. Efter 8 veckor hade endast 49% av patienterna i tenofovirgruppen uppnått en virusnivå <400 jämfört med 90% i efavirenzgruppen. Hos en stor del av patienterna i tenofovirgruppen kunde man påvisa K65R mutationen som associeras till resistens mot tenofovir. Man skulle kunna spekulera i att det dåliga resultatet skulle kunna förklaras av en interaktion mellan tenofovir och abacavir då man känner till att tenofovir har PK-interaktioner med ett flertal andra preparat. Emellertid har det visats att några sådana interaktioner ej föreligger (abstract a- 1615). Studieresultatet förstärker den skepsis som redan tidigare finnes mot behandlingsregimer med enbart 3 nukleosid/nukleotidanaloger. H-1722b. I en annan studie med abacavir/lamivudin jämfördes behandling två gånger dagligen med en gång dagligen. Båda grupperna fick dessutom efavirenz. Vid studiestart hade 44% > viruskopior och CD4-nivån var 262 i medianvärde. 770 patienter inkluderades. Efter 48 veckor hade 66 respektive 68% uppnått viral load <50 i de båda behandlingsarmarna. Inte heller när det gäller ökningen av CD4 fanns det några skillnader mellan de båda armarna.

6 H-844. I de flesta studier presenteras data efter 24 eller 48 veckors behandling medan man i verkligheten ska ta ställning till livslång behandling. I en sällsynt lång uppföljning presenterades 5- årsdata för lopinavir/ritonavir givet till behandlingsnaiva patienter. Studien var från början en dose finding study med tre olika doser av lopinavir/ritonavir i kombination med lamivudin/stavudin. Antalet patienter var från början 100. Efter 5 års behandling kvarstår 68 patienter. Enligt ITT (intention to treat) har 64% en virusnivå under 50 medan motsvarande siffra är 94% OT (on treatment). Efter 5 år hade 15% utvecklat lipodystrofi. Det förefaller vara en i sammanhanget ganska låg siffra. Hur man definierade lipodystrofi framgick dock ej och det framgick inte heller om byte av nukleosidanalog var tillåten i studien och hur många som efter 5 år hade fortsatt stavudinbehandling. H GBVC är ett virus som inte är associerat till någon sjukdom. Däremot har det hävdats att infektion med GBVC har en gynnsam påverkan på förloppet av hiv-infektion. Detta är dock kontroversiellt och det finns studier som kommit fram till att så inte är fallet. I en studie från Tanzania tittade man retrospektivt på om förekomst av GBVC-viremi eller alternativt antikroppar mot GBVC påverkar transmissionen av hiv från mamma till barn. Studien visade att varken pågående viremi med GBVC eller antikroppar hos mamman påverkade risken för vertikal transmission jämfört med mammor som saknade såväl antikroppar som viremi. H-855a. I en jämförande studie gavs alternativt fosamprenavir, lopinavir/r eller en kombination av båda tillsammans med tenofovir och ytterligare en eller två NRTI-preparat. I en substudie fann man att det föreligger en viktig interaktion mellan fosamprenavir och lopinavir/r som medför en betydande sänkning av koncentrationen av båda substanserna. Denna interaktion är viktig att känna till då den innebär att det förefaller olämpligt att kombinera dessa båda substanser H-868. Emtricitabin eller FTC är ett nytt tillskott i den antiretrovirala arsenalen. Substansen har nyligen registrerats i USA. FTC delar många egenskaper med lamivudin inklusive korsresistens och aktivitet mot hepatit B. FTC har en längre halveringstid och doseras en gång dagligen. Det är oklart om den längre halveringstiden innebär några fördelar jämfört med lamivudin. Om jag uppfattat det hela rätt så är prisnivån densamma som för lamivudin. FTC i kombination med stavudin och abacavir till behandlingsnaiva patienter jämfördes med patienter som behandlades med lamivudin, zidovudine och abacavir. Jämförelsegruppen analyserades retrospektivt från sex olika kliniska prövningar. I gruppen som fick behandling innehållande FTC uppnådde 55% viral load under 50 mot 52% i jämförelsegruppen. Färre patienter som sviktade i FTC-gruppen utvecklade mutationen M184V. Totalt sett så är resultatet inte särskilt imponerande i någondera gruppen och det är väl också tveksamt om denna typ av jämförelse mellan olika studier istället för en randomiserad direkt jämförande studie kan tillskrivas någon större vetenskaplig tyngd. H Laktacidos är en fruktad komplikation till hiv-behandling. För att fastställa om rutinmässig mätning av laktat kan förebygga laktacidos gjordes återkommande regelbundna mätningar av laktat hos 396 hiv-positiva patienter med optimal provhantering. Patienter som utvecklade asymptomatisk laktatemi förblev stabila i sina laktatvärden och progredierade inte vidare till symptomatisk laktatemi. Man fann att förhöjt laktat korrelerade till användning av stavudin men ingen korrelation till kumulativ mängd av stavudin som patienten taget vilket således antyder att man inte ser någon ökning med tiden. Inte heller iakttogs någon korrelation mellan lipoatrofi och asymptomatisk laktatemi. Slutsatsen som författarna till studien drog var att rutinmässing mätning av laktat inte är meningsfullt.