Den äldre personens upplevelse av sin läkemedelshantering en innehållsanalys

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Den äldre personens upplevelse av sin läkemedelshantering en innehållsanalys Eleonor Larsson-Högström Mars 2005 Uppsats, poäng, C/D-nivå Vårdvetenskap Handledare: Lawrence Teeland Examinator: Marianne Carlsson

2 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Den äldre personens upplevelse av sin läkemedelshantering en innehållsanalys Eleonor Larsson-Högström Mars 2005 Uppsats, poäng, C/D-nivå Vårdvetenskap Handledare: Lawrence Teeland Examinator: Marianne Carlsson 2

3 ABSTRACT A substantial problem for society and for the individual is the lack of medical compliance. This is first and foremost a problem for the elderly person. A number of different interventions are used in order to improve the medical compliance, but so far no entirely successful methods have been developed. The aim of this study is to investigate how the elderly person experiences his or her medication management in order to achieve greater understanding of the factors that affect the elderly person s medication management. To achieve this aim five persons, aged between 78 and 87 years, have been interviewed. The analysis applied has been a qualitative content analysis. In this study of how the elderly person that manage his or her medication by him/herself, four main categories were developed that are important for how the elderly person experience the medication management: 1) relations to medication, 2) seeking knowledge and developing personal explanations, relation to knowledge, 3) adjustment to daily living and lifestyle, and 4) personal responsibility. The main categories are divided into fourteen subcategories, based on the codes that summarised 255 meaning units. All interviewees can relate to all four main categories. This means that the result of the study can be applicable to larger groups of people. Keywords: aged, medical management, compliance, content analysis, experience 3

4 SAMMANFATTNING Ett stort problem för samhället och individen är den bristande följsamhet till de läkemedelsordinationer, som ges. Framför allt är detta ett problem bland de äldre i samhället. Olika interventioner används för att förbättra följsamheten, men något lyckat genombrott har inte skett. Syftet med denna studie är att undersöka hur den äldre personen upplever sin läkemedelshantering, för att därigenom få större förståelse för de orsaker som påverkar den äldres läkemedelsanvändning. För att uppnå detta syfte har fem personer mellan 78 och 87 år intervjuats. I analysskedet har en kvalitativ innehållsanalys tillämpats. I denna studie om hur äldre personer, som hanterar sina läkemedel själva, upplever sin läkemedelshantering, har fyra huvudkategorier hittats som har betydelse för hur äldre upplever sin läkemedelshantering: 1) relationer till medicinering, 2) kunskapssökande och egna förklaringsmodeller, relationer till kunskap, 3) vardagsanpassning och livsstilsförändring och 4) eget ansvar. Huvudkategorierna är i sin tur indelade i fjorton underkategorier baserade på de koder, som 255 meningsbärande enheter har fått. Samtliga äldre, som ingår i undersökningen, kan relatera till alla fyra huvudkategorier. Det betyder att undersökningens resultat kan vara tillämpbart på större grupper. Nyckelord: äldre, läkemedelshantering, ordinationsföljsamhet, innehållsanalys, upplevelse 4

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sida 5

6 ABSTRACT 3 SAMMANFATTNING 4 INLEDNING 6 Följsamhet 6 Följsamhet (compliance) och interventioner 8 De äldres perspektiv på läkemedelshantering 9 Problemformulering 10 Syfte 10 Begreppet läkemedelshantering 10 METOD 11 Metodologisk ansats 11 Urval och urvalsgrupp 12 Forskningsetiska överväganden 13 Förförståelse 13 Datainsamling 14 Provintervju 14 Innehållsanalys 15 RESULTAT 16 Relation till medicinering 17 Kunskapssökande och egna förklaringsmodeller, relation till kunskap 19 Vardagsanpassning och livsstilsförändring 22 Eget ansvar 24 DISKUSSION 26 Huvudresultat 26 Resultatdiskussion 27 Metoddiskussion 30 Allmän diskussion 33 REFERENSER 35 BILAGA 37 6

7 INLEDNING Andelen äldre i samhället utgör ett, både totalt och procentuellt sett, ökande antal. År 2000 uppgick antalet personer i Sverige över 65 år till eller 17.4 % av hela befolkningen. Befolkningsprognosen visar att andelen innevånare över 65 år kommer att öka och år 2010 uppgå till totalt , eller 18.7 % (Statistiska Centralbyrån, 2002). Med stigande ålder utvecklas fler sjukdomssymptom och äldres konsumtion av sjukvård är markant högre än bland de yngre åldersklasserna. Det visar sig bl.a. i en jämförelsevis högre läkemedelskonsumtion. De 17.4 % av Sveriges befolkning som var över 65 år hade ordinerats 60 % av samtliga läkemedel. Till gruppen 75 år och äldre, som utgör 8.5 % av befolkningen ordinerades 35 % av samtliga läkemedel (Landstingsförbundet, 1996; Socialstyrelsen, 2002). Enligt studier i USA använder äldre i genomsnitt tre läkemedel/dag och upp till 85 % av personer 65 år och äldre sköter sin medicinering själva (Fitten, Coleman, Siembieda, Yu, & Ganzell, 1995; Gurwitz & Rochon, 2000). Följsamhet Det är väldokumenterat att många äldre inte följer givna läkemedelsordinationer. Enligt Landstingsförbundets arbetsgrupp för bättre läkemedelsanvändning, ABLA II, beräknas att följsamheten vid långtidsmedicinering är i genomsnitt högst 50 % (Landstingsförbundet, 2001). Detta är ett stort individ- och samhällsproblem. Individen kan drabbas i form av ökad sjuklighet och för samhällets del är det förenat med stora ekonomiska förluster. En orsak till bristande ordinationsföljsamhet är att patienten har dålig kunskap om sina sjukdomar och sina läkemedel (Ragnarsson-Tennvall, Hjelmgren, & Anell, 2001). I en undersökning från Landstingsförbundet framkommer det att patienter till stor del har dålig förståelse för sin läkemedelsordination. Bara ett fåtal visste vilken effekt deras läkemedel hade (Landstingsförbundet, 1999). Enligt Fitten m.fl. hade ett signifikant antal äldre, som bodde i eget boende svårigheter att förstå eller komma ihåg medicinska behandlingsanvisningar (Fitten et al., 1995). Följsamhetsproblemet är inte bara ett informationsproblem. Andra faktorer, än bristande kunskap, påverkar ordinationsföljsamheten. I en brittisk studie beskrivs att i många fall finns 7

8 uppfattningen att läkemedlet inte är nödvändigt att ta. Detta gäller speciellt förebyggande behandlingar. Rädsla för oönskade biverkningar förekommer. Bristande överenskommelse med förskrivaren om sin behandling påverkar också följsamheten. Därtill kommer ekonomiska problem som kan medföra att de som har fått en ordination inte har råd att hämta ut sina läkemedel (Carter, Taylor, & Levenson, 2003). Andra problem som kan uppstå för äldre, som har hand om sin läkemedelshantering själva är uteblivna läkemedelsdoser, felaktigt sätt att ta sitt läkemedel, användande av andras läkemedel och felaktigt användande av receptfria preparat (D.A. Wendt, 1998). När det gäller gruppen äldre personers ordinationsföljsamhet, så tillkommer att dessa oftare bor i ensamhushåll än yngre personer. Det finns ingen som hjälper till med påminnelser. Som äldre har man även en mer komplicerad behandlingsbild än yngre. Enligt Carter m.fl. är andelen personer med kognitiva störningar högre bland de äldre än bland de yngre. Många äldre har även svårt att öppna förpackningar på grund av försämrad fingerfärdighet. Enligt Carter m.fl. påverkar ovanstående faktorer, kombinerade med bristande kunskap, speciellt de äldres bristande ordinationsföljsamhet (Carter et al., 2003). Utifrån åldrandets fysiologi finns det inga skäl, som talar för att äldre bör ha större svårigheter att förstå ordinationer och behandlingsanvisningar, än yngre. Som äldre person har man ingen generellt försämrad intellektuell kapacitet. Intelligensen och inlärningsförmågan avtar inte, även om det ibland kan krävas längre tid att bearbeta information. Däremot är det vanligt att perceptionen försämras genom att synförmåga och hörsel avtar (Carroll & Brue, 1992). Kontakterna med sjukvården kan vara kaotiska för en del äldre. Tiden som är avsatt för ett läkarbesök kan vara otillräcklig eftersom mycket information ska förmedlas under kort tid. Tidsbristen medför att möjligheten att kontrollera att informationen har uppfattats rätt, är begränsad. De medicinska förklaringarna kan vara svåra att uppfatta för den som inte är speciellt insatt i ämnet. När en äldre person, med nedsatt perception och en multiproblematik, konfronteras med sjukvårdens komplicerade värld krävs det mer av vårdgivaren, när denne informerar om sjukdomar och diskuterar behandlingar. Återkopplingen för att förvissa sig om att informationen har uppfattats rätt, och att föreslagen behandling passar patienten är än mer 8

9 viktig i och med att behandlingssituationen är mer komplex och den äldre personen behöver mer tid på sig för att bearbeta informationen. Följsamhet (compliance) och interventioner Medvetenheten om följsamhetsproblematiken till läkemedelsordinationer är mycket stor. Flera studier behandlar frågan om följsamheten till läkemedelsordinationer. En del av studierna är inriktade på kartläggning av hur bristen på följsamhet yttrar sig i relation till diagnos (Carter et al., 2003; Landstingsförbundet, 1999). Flera studier undersöker också hur olika interventioner kan bidra till att höja ordinationsföljsamheten. Interventioner som beskrivs kan vara patientundervisning kombinerad med skriftliga behandlingsanvisningar, uppföljande telefonsamtal av sköterska, automatiska påminnelseanordningar, modifiering av antalet doseringstillfällen (Loew, Raynor, Purvis, Farrin, & Hudson, 2000; D.A. Wendt, 1998). En utveckling av följsamhetsbegreppet, eller compliance, som också används i svenska sammanhang, är begreppet concordance. Detta har inte fått någon svensk översättning, men det innebär att vårdgivaren i samråd med patienten diskuterar och kommer överens om lämpliga behandlingar. Många nyare studier, som avhandlar concordance finns samlade i en brittisk databas, Cochrane Review har gjort en granskning av de artiklar, fram till februari 2002, som behandlar hur olika interventioner bidrar till att förbättra följsamheten till läkemedelsordinationer (Haynes, McDonald, Garg, & Montague, 2003). Resultatet av den granskningen visar att nästan samtliga interventioner som hade någon form av effekt på följsamheten, var komplexa. Det handlade om kombinationer av olika interventioner, som information, påminnelser, system för självkontroll, förstärkningsmekanismer, rådgivning, familjeinblandning och andra former av extra tillsyn eller passning av vårdgivare (t.ex. läkare, sköterskor, farmaceuter). Till och med de mest effektiva interventionerna ledde inte till några större förbättringar av följsamheten och behandlingsresultaten. Cochrane Reviews granskare drar slutsatsen att nuvarande metoder för att försöka förbättra följsamheten av läkemedelsordinationerna för de kroniskt sjuka, är till största delen mycket komplexa och inte särskilt effektiva. De ser ett behov av att förnya metoderna för att försöka få patienterna att bättre följa ordinationerna. 9

10 De äldres perspektiv på läkemedelshantering Enligt flera undersökningar framkommer att framför allt äldre personer har bristande följsamhet till sina läkemedelsordinationer (Buchmann, 1997; Carter et al., 2003). Hur de äldre upplever sin läkemedelshantering är dock lite undersökt. För att titta vidare på frågan om äldres läkemedelshantering inklusive de äldres bristande följsamhet till sina läkemedelsordinationer gjordes en sökning via Cinahl utifrån sökorden: aged, patient compliance, qualitative research och self administration. Ytterligare sökningar gjordes som även inkluderade sökorden polypharmacy och medication compliance. Ämnet är inte behandlat i någon större omfattning och det fanns få studier om hur äldre personer själv beskriver sin hantering av läkemedel. Undantaget var två avhandlingar från USA som använde sig av grounded theory metodiken (Michaud, 1996; D. A. Wendt, 1999). I avhandlingen Older adults managing multiple medication at home, ger D. Wendt en bild av de erfarenheter äldre personer har, av att självständigt hanterar sin medicinering hemma. Det huvudsakliga resultatet är att de äldre som är tvungna att acceptera sin medicinering på grund av sjukdom, genomgår en process för att integrera medicinhanteringen i sitt liv. Processen är indelad i två faser: 1) de äldre utvecklar en rutin för integrering och 2) de äldre tar till sig denna rutin. Den första fasen koncentrerar sig på moment, som att skaffa kunskap om läkemedlen, att veta hur man beställer, förvarar och kommer ihåg sina läkemedel. Hur ska säkerhetsaspekterna beaktas och hur fattas beslut om medicineringen? Även att prova medicinen för att se om medicineringen innebär för stort ingrepp i livsföringen eller har för stora negativa bieffekter, ingår i den första fasen. Den andra fasen handlar om att införliva medicineringen i sin livsföring. Där ingår moment som att de äldre gör individuella anpassningar och förenklingar av läkemedelsordinationerna. De anpassar rutinerna till händelser och inte bara till klockan. De införlivar läkemedelshanteringen i sin vardag, så att den passar den enskildes sätt att leva. Då handlar det om system för att komma ihåg sina läkemedel, sätt att beställa och få hem dessa, hjälp som erbjuds av familjemedlemmar och vänner. Ytterligare delar som påverkar den äldre att ta till sig en fungerande rutin runt läkemedelshanteringen är sättet att klara av problem som uppstår i samband med medicineringen, hur läkemedlet påverkar kroppen rent fysiskt, hur van man är vid att ta läkemedel samt hur väl den äldre personen försonas med det faktum att ha en sjukdom, som behöver behandlas med läkemedel. Slutsatsen är att den äldre personen har stor kapacitet att skapa passande rutiner för att få sin läkemedelshantering att fungera. Något som förskrivare och annan sjukvårdspersonal, som kommer i kontakt med dessa patienter bör ha kunskap om i diskussionen med de äldre om deras medicinering (D. A. Wendt, 1999). 10

11 Avhandlingen Independent older persons managing medication at home: a grounded theory av P. Michaud, har författaren bara tagit del av i form av ett abstract (går att, kostsamt, ta del av hela avhandlingen via microfilm). Beaktande detta ger P. Michaud dock en kompletterande bild av hur den äldre personen hanterar sina läkemedel. Michaud beskriver bland annat att de äldre baserar sina kunskaper om läkemedel på flera olika informationskällor och genom tidigare egna erfarenheter och att den äldre personen är inte en passiv patient, som bara följer sin läkemedelsordination utan reflektion. Problemformulering För vårdgivarna är det viktigt att få ökad förståelse för patienternas upplevelse av det ingrepp i den enskildes liv, som läkemedelshanteringen innebär. Ökad förståelse för patienternas upplevelser kan ge en bättre beredskap för vårdgivarna att bemöta och stötta patienterna i sin läkemedelshantering, vilket kan innebära en mer individualiserad läkemedelsordination med ökad ordinationsföljsamhet som resultat. Syfte Syftet med föreliggande undersökning är att få kunskap om hur äldre personer, som har hand om sina läkemedel själva, upplever sin läkemedelshantering. Begreppet läkemedelshantering Läkemedelshantering är inte ett entydigt begrepp. Här beskrivs begreppets innebörd som står för vad författaren avser med läkemedelshantering. Läkemedelshantering består enligt denna uppfattning av två komponenter, beteende och kunskap. 1. Beteende. Detta syftar på olika aktiviteter, som innebär hur man gör och vad man gör ur flera aspekter. Det gäller t.ex. om läkemedlen tas enligt ordinationen eller på något annat sätt. Andra exempel är om läkemedlen tas direkt från förpackningen eller om någon form av doseringshjälpmedel används samt hur läkemedlen förvaras. Beteendet påverkar också ordinationsföljsamheten. Med ordinationsföljsamhet, eller compliance, avses i vilken grad en persons beteende överensstämmer med ordinationen från vårdgivaren. t.ex. när det gäller läkemedelsordinationer (Landstingsförbundet, 2001). 11

12 2. Kunskap. Det finns en annan komponent som är också kopplad till läkemedelshanteringen, nämligen kunskap. Den innefattar patientens ordinationsförståelse. Patienten ska förstå vikten av och målet med sin medicinering. Patienten ska veta när och hur ett läkemedel ska intas, samt känna till hur läkemedlet ska förvaras för att inte äventyra hållbarheten. Det innebär också kunskap att göra egna bedömningar för att kunna handla adekvat när en medicindos har glömts bort. För att tillföra ytterligare en dimension till läkemedelshanteringen kan den enskilda personens upplevelse av densamma läggas till beteende och kunskap. Upplevelse kan beskrivas som en komplex känsla kopplad till något minnesstarkt. Det kan t.ex. ta sig uttryck i en känsla av trygghet, kompetens, rädsla, förvirring, osäkerhet m.m. METOD Metodologisk ansats En kvalitativ metod valdes eftersom syftet med studien var att beskriva de äldre personernas upplevelse av sin läkemedelshantering. För att uppnå detta syfte har den kvalitativa forskningsintervjun valts, för att genom en dialog ta del av upplevelser och erfarenheter och kunna utveckla kunskap (Kvale, 1997). Enligt Polit och Hungler, så fattas beslutet om valet av den kvalitativa designen efterhand som arbetet fortskrider. Forskaren fattar löpande beslut genom reflektioner och genom den kunskap som forskningen tillförs (Polit & Hungler, 1995). M. Sandelowski beskriver att datainsamling, förberedelser, analys och tolkning är processer som sammanfaller med varandra över tid och som påverkar utvecklingen av dessa begrepp (Sandelowski, 1995). Sandelowski menar också att det inte finns någon klar linje i kvalitativa studier mellan dataförberedelser och analys och mellan analys och tolkning, eftersom dataförberedelseprocessen i sig själv startar analysskedet och en analysmodell ofta är basen för en tolkning. Valet av metoden har föregåtts av diskussioner med handledaren, där jämförelser framför allt har gjorts mellan en fenomenologisk-hermeneutisk analys och innehållsanalys. En fenomenologisk-hermeneutisk analys söker upplevelsens innersta väsen för att förstå det 12

13 sociala och eller andra sammanhang, som upplevelsen knyter an till (Jakobsson, Rahm Hallberg, & Lovén, 2000; Ricoeur, 1992; Robertson-Malt, 1999). Eftersom författaren inte avsett att få fram själva essensen av respektive persons upplevelse av sin läkemedelshantering har den fenomenologiska-hermenutiska metoden inte ansetts lämplig. I analysskedet har en kvalitativ innehållsanalys tillämpats (Graneheim & Lundman, 2004; Nilsson, Larsson, Johnsson, & Saveman, 2002; Polit & Hungler, 1995; Soderberg, Strand, Haapala, & Lundman, 2003; Thome, Dykes, Gunnars, & Hallberg, 2003). Metoden innehållsanalys har valts för att på ett överskådligt, hanterbart sätt skapa en bild av intervjupersonernas upplevelser av sin läkemedelshantering. Urval och urvalsgrupp Undersökningsgruppen har valts ut utifrån följande kriterier: år eller äldre 2. Använder tre eller flera läkemedel 3. Har hand om sin läkemedelshantering själv, utan hjälp av någon annan 4. Bor själv i eget boende 5. Väl fungerande kognitivt 6. God verbal förmåga. Syftet med urvalskriterierna har varit att få kontakt med äldre personer, som har ett flertal läkemedel, som de hanterar självständigt och som har en förmåga att berätta om sina upplevelser och sin historia. Varför det har varit intressant att vända sig till personer som hanterar ett flertal läkemedel är utifrån den förförståelse, som författaren har, där uppfattningen är att ett flertal läkemedel ställer högre krav på individen och därför kan ge en mer komplex bild av deras upplevelser. Urvalet har skett genom att distriktssköterskor på en distriktssköterskemottagning tillfrågats om de har kontakt med patienter, som stämmer in på ovanstående kriterier. När distriktssköterskorna har haft kontakt med patienter, som kan inkluderas, har de överlämnat ett missivbrev från författaren, med förfrågan om att delta i en intervjuundersökning, avseende deras upplevelse av sin läkemedelshantering (bilaga 1). Inkluderat, med brevet har varit en svarstalong och ett svarskuvert. De tillfrågade personerna har uppmanats svara om författaren får kontakta vederbörande eller inte. Vid positiva svar har författaren kontaktat de tilltänkta intervjupersonerna, och kommit överens om tid och plats för intervju. Brev 13

14 överlämnades till personer, som stämde in på kriterierna, successivt. Sammanlagt lämnades nio brev ut. Sex gav positivt svar, två avböjde att delta i undersökningen och en lämnade inget svar. Av de sex som var villiga att delta i undersökningen var fyra kvinnor och två män. Åldern fördelade sig mellan 78 och 87 år, (md=83.5). Fyra personer levde ensamma, medan två levde tillsammans med make/maka. Forskningsetiska överväganden De personer som ingår i urvalsgruppen har via missivbrevet informerats om att deras deltagande är frivilligt och konfidentiellt. De har blivit medvetna om att deltagandet kunde avbrytas när som helst utan motivering. Deltagarna garanterades att uppgifter som förmedlades till författaren skulle hanteras så att ingen deltagande kunde identifieras. Författaren var medveten om att intervjupersonerna, under intervjun, befann sig i en känslig situation och strävade därför att hålla en så neutral och värderingsfri ton, som möjligt. Tillstånd till studien har inhämtats från verksamhetschefen vid aktuell hälsocentral, som tillhandahållit namn på tilltänkta deltagare. Studien har godkänts av Forskningsetiska rådet vid Högskolan i Gävle (D:nr /04). Förförståelse Ett problem med undersökningar av kvalitativ karaktär kan vara att man som forskare har omfattande egna erfarenheter och upplevelser av det ämne och de fenomen man önskar belysa. Risken finns att vårt s.k. sunda förnuft, våra förkunskaper, våra antaganden gör oss benägna att tolka de fenomen och de utsagor, som kommer oss till del, innan vi har påbörjat något analysarbete. Att helt försöka bortse från sina tidigare erfarenheter är troligtvis inte möjligt. Att försöka förtydliga och medvetandegöra de tankar, antaganden och förutsägelser, den förförståelse, man som forskare kan ha, kan bidra till att ge ett redskap för att hålla förutfattade uppfattningar i schack (van Manen, 1990). Författaren är distriktssköterska med drygt tjugo års yrkeserfarenhet. Genom mångåriga kontakter med äldre och deras läkemedelshantering har författaren en viss erfarenhet av hur äldre upplever sin läkemedelshantering. I samråd med handledaren skrevs de uppfattningar ner, som författaren hade om äldre och deras läkemedelshantering. Denna förförståelse formulerades innan intervjuerna påbörjades. Förförståelsen innehåller bl.a. uppfattningen att den äldre personen är ängsligare för att göra fel och är mer auktoritetsbunden än yngre personer, i sin relation till vårdgivare, framför allt läkare. Vidare innehåller förförståelsen uppfattningar att den äldre personen upplever sin läkemedelshantering svår, att de har problem att hålla reda på recept 14

15 och är okunniga om läkemedel och sjukdomssammanhang. Genom att i ord ha formulerat dessa erfarenheter så minimeras risken att denna uppfattning hos författaren påverkar resultatet. Risken att författaren omedvetet styr intervjun för att få bekräftelse på sin förförståelse minskar. Det är också möjligt att kontrollera om förförståelsen har påverkat resultatet genom att göra jämförelser mellan denna och det erhållna resultatet. Datainsamling De utvalda personerna intervjuades av författaren i deras eget hem. Intervjuerna spelades in på band. Först har intervjupersonerna uppmanats berätta lite om sig själv och vad de har för mediciner. Syftet har varit att genom öppna frågor få intervjupersonerna att berätta fritt om sina upplevelser av sin läkemedelshantering. Följande frågeområden önskades bli täckta genom intervjuerna: 1. Upplevelse av läkemedelshantering relaterat till ordinationsföljsamhet 2. Upplevelse av ändrade ordinationer (insättningar och utsättningar av läkemedel), 3. Upplevelse av att ha ansvar för sina läkemedel 4. Upplevelse av påverkan på livssituationen genom att behöva ha flera läkemedel. Kompletterande frågor och uppföljningsfrågor har behövt ställas för att föra in intervjun på det avsedda ämnet. Verb som inriktar sig på upplevelser, men också konkreta frågor om hur vardagen fungerar i samband med medicinhanteringen. Uppmuntrande och uppmanande ord, för att stimulera intervjupersonerna att berätta mer och fördjupa sina utsagor, inflikades under intervjuernas gång. Intervjupersonerna använde mellan 3 till 12 läkemedel per dag. Behandlingstiden för de aktuella ordinationerna varierade mellan 1 år och 30 år. Intervjuernas längd varierade från 21 minuter till 50 minuter (md= 35). Provintervju Den första intervjun, som gjordes, betraktas som en provintervju. Strax efter intervjutillfället, gjordes en ordagrann utskrift av bandinspelningen. Författaren gjorde också en reflekterande kommentar över vad som var det spontana intrycket av intervjun. Intervjun som helhet diskuterades med handledaren, som framför allt kommenterade intervjuteknik. Efter provintervjun gjordes ytterligare fem intervjuer. Intervjuerna planerades och genomfördes en i taget. Efter respektive intervjutillfälle gjordes en reflektion över intervjun som helhet, kortfattade personbeskrivningar och egna anteckningar av det första, oförstörda intrycket skrevs ner. Därefter skrevs det bandinspelade materialet ut som text ordagrant. 15

16 Texten lästes igenom ett flertal gånger för att få en känsla för textens helhet (Sandelowski, 1995). Texten lästes därefter med syfte att hitta meningsbärande enheter, se analysavsnittet nedan. Understrykningar och anteckningar i marginalen gjordes i ett första steg i en kladdversion. Den första intervjun visades upp för handledaren och diskuterades med denne för att få synpunkter på sättet att hitta meningsbärande enheter. Handledaren läste igenom intervjun för att få en helhetsbild av intervjun och intervjupersonen - hur denna var som person och dennes relation till läkemedelshanteringen. Handledarens bild av den första intervjun diskuterades sedan tillsammans med författaren. Exempel på de eventuella meningsbärande enheterna i texten diskuterades också utifrån ett pedagogiskt syfte, att lära sig hitta i en intervjutext. Steg två var att tydligare identifiera de meningsbärande enheterna i texten för att rubricera dessa, kodning. Upp till tre intervjuer tillkom det nya koder, men efter fem intervjuer tillkom inga nya. Intervjuserien avslutades därför i och med den femte intervjun. Innehållsanalys Texterna har analyserats genom att tillämpa en kvalitativ innehållsanalys. Graneheim och Lundman (Graneheim & Lundman, 2004), som beskriver de olika skikten inom innehållsanalysen, visar på bredden av de tolkningsmöjligheter, som ryms inom begreppet. De beskriver att begreppet utvecklats från att tidigare, under 1950-talet, ha varit en analysmetod, som användes i kvantitativ forskning till att, under 80- och 90-talet användas för att inkludera tolkningar av latenta budskap det undersökta materialet. Det är möjligt att analysera den aktuella analysenheten (t.ex. intervjuutskrifter, observationsprotokoll, filmsekvenser) med varierande grad av abstraktion, det beskrivna, manifesta innehållet och det tolkade, latenta budskapet. I föreliggande studie tillämpas en analys som till stor del baserats sig på en modell av innehållsanalys beskriven av Thomé m.fl.(thome et al., 2003) samt Nilsson m.fl.(nilsson et al., 2002) Enligt Thomé m.fl. relateras texten till ämnet efter en upprepad genomläsning. Texten delas därefter upp i meningsbärande enheter, som beskrivs som den minsta enheten som har ett begripligt innehåll. Det kan handla om enstaka ord, meningar eller längre textavsnitt. Varje meningsenhet värderas utifrån frågeställningarna Vad handlar det här om? och Vad betyder det? Svaret på dessa frågeställningar ger en etikett, eller kod, på den meningsbärande enheten. Koder med likartat innehåll sammanställs i underkategorier. Underkategorierna bedöms sedan efter hur de meningsbärande enheterna i respektive 16

17 underkategori passar ihop med varandra på ett meningsfullt sätt och i vilken utsträckning skillnaden mellan underkategorierna är tydlig. Likartade underkategorier sammanförs sedan i huvudkategorier. RESULTAT När texterna har sammanställts så har fyra olika huvudkategorier utkristalliseras, i enligt med vad Thomé m.fl. beskriver (Thome et al., 2003). Genom att identifiera meningsbärande enheter och abstrahera dessa i underkategorier har huvudkategorierna tagit form. Den processen illustreras med de olika tabellerna under respektive huvudkategori. Antal meningsbärande enheter som har tagits fram ur texterna är totalt 255 stycken. Av utrymmesskäl har inte samtliga meningsenheter tagits med utan tabellerna är en sammanfattning av de enheter som ligger till grund för de olika underkategorierna och huvudkategorierna. De citat som används kan vara andra än de som återfinns i tabellerna, som meningsbärande enheter. Flera enheter i texterna handlar om samma saker och stöder samma underkategori. För att ge en bredare bild av kategorierna används även andra citat. Totalt har 14 underkategorier sammanställts och dessa har i sin tur delats in i fyra huvudkategorier. I enlighet med den kvalitativa analysmetoden är gränsdragningen mellan de olika kategorierna inte alltid entydig. Trots att kategorier egentligen bör vara av den entydigheten att inga data ska kunna falla mellan två stolar, eller passa in i mer än en kategori, så är det emellertid inte alltid möjligt beroende på de mänskliga erfarenheternas komplexa natur, att skapa helt exklusiva kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). Följande indelning visar dock på de huvudkategorier och underkategorier som kommer fram i texterna: 1. Relation till medicinering (Tabell 1) - positiv relation till medicinering - ambivalent relation till medicinering - negativ relation till medicinering - likgiltig relation till medicinering - underkastande relation till medicinering 17

18 2. Kunskapssökande och egna förklaringsmodeller, relation till kunskap (Tabell 2) - skapar egna förklaringar utifrån ett kunskapsbehov - positiv relation till kunskap och kunskapssökande - negativ relation till kunskap och kunskapssökande 3. Vardagsanpassning och livsstilsförändring (Tabell 3) - styr över sin medicinering själv - medicineringen styr 4. Eget ansvar (Tabell 4) - självtillit - ändrar medicinordination medvetet - tar ansvar för sin delaktighet - självständighet gentemot omgivningen 1. Relation till medicinering I samband med analysen av texterna framkommer det att intervjupersonerna ibland har svårigheter att skilja på upplevelse av medicinering och upplevelse av sjukvården och sjukdomar. Dessa tre områden skymmer ibland varandra. Framför allt gäller det upplevelse av medicinering och upplevelse av sjukdom. I den beskrivning som följer finns dock betoning på upplevelsen av själva medicineringen och vilka relationer intervjupersonerna har till denna. Tabell 1. Exempel på meningsbärande enheter tolkade och presenterade som underkategorier inom huvudkategori: Relation till medicinering Meningsbärande enhet Vad handlar det om? Kod Underkategori Huvudkategori Då blir det tvärstopp ett par timmar och det är ju idealiskt. Upplevelse av positiva medicineffekter Medicinering är positivt Positiv relation till medicinering Relationer till medicinering Nej, det har gått bra, det är inga problem Men det har gått det också. Vad har jag för alternativ? Det gör ingenting om jag hoppar över Trombylen någon dag, men dom här måste jag ta. Imdur är viktigt. Det var inte så roligt att ha urinvägsinfektioner heller. Det var ju plågsamt det. Det var besvärligt att ha så mycket mediciner. Att försöka hålla reda på dom var alldeles för jäkligt. Medicinering upplevs som problemfri Medicinering är inte odelat positiv, men man får ta det onda med det goda. Mediciner upplevs ha olika dignitet och kan hanteras olika därefter Huvudeffekten upplevs viktigare än risken för biverkningar Multimedicinering anses ställa höga krav på systematik. Medicinering är lätt - - Accepterar sin situation Värderar mediciner olika - - Accepterar biverkningar - - Multimedicinering är komplicerat. Ambivalent relation till medicinering Negativ relation till medicinering 18

19 Nej, man läser ju att det kan bli bröstcancer. Jo, man är rätt så inprogrammerad. Jag känner att jag ska ta dom bara. Jag tar alltid i alla fall mina tabletter varje dag, som doktorn har skrivit ut. Oro för ev. biverkningar Rädsla för biverkningar - - Medicinering upplevs så integrerad i levernet att man inte tänker på det som en enskild handling Medicinering anses viktig och man ska följa ordinationerna Medicineringen blir automatiserad Det är viktigt med disciplin i samband med medicinering Likgiltig relation till medicinering Underkastande relation till medicinering Den uppenbara upplevelsen av sin medicinering är den positiva effekt läkemedlet har på de sjukdomstillstånd, som ska behandlas. För vissa av intervjupersonerna var det en så livsviktig upplevelse, att exakt datum för insättandet av läkemedlet är ihågkommet, trots att detta ligger flera år bak i tiden. Medicineringen upplevs också som relativt problemfri hos de flesta intervjupersonerna. Vad som kan vålla problem är när nya läkemedel tillkommer. Det kan upplevas som stressande. Att samtidigt behöva ta, vad som upplevs som många mediciner, är också något som kan vara svårt att acceptera. Som en av intervjupersonerna uttrycker sig: Det var hemskt. Det jag upplevde negativt, det var egentligen när jag hade haft hjärtinfarkten och fick så många mediciner. Administreringen av läkemedlen beskrivs i termer som kan tolkas att processen kan upplevas som att den har blivit automatiserad: Jo, man är rätt så inprogrammerad. Jag känner att jag ska ta dom bara (Tabell 1.) Men medicineringen är också en viktig aktivitet. Det är något man inte får slarva med: Jag tar alltid i alla fall mina tabletter varje dag, som doktorn har skrivit ut. Jag har aldrig tänkt att jag ska låta bli. Samma stränga syn fanns hos en annan av de intervjuade: Ja, det är jag faktiskt noga med (att ta sina mediciner). Slarva inte! Slarva inte! Obehag av biverkningar och rädsla för biverkningar är också en aspekt av hur medicinering kan upplevas. Två citat som illustrerar detta är: Nej, man läser ju att det kan bli bröstcancer. Det kan hända att jag gör uppehåll igen. Jag har funderat på det. ; Ja, jag funderar på det, om man gör sig illa eller om det blir någon hjärnblödning eller någonting. 19

20 Trots det potentiella obehaget med och rädslan för biverkningar så fanns det en acceptans för medicineringen hos de flesta. Det onda tas med det goda och huvudsidan i medicineringen, som är den positiva effekten, får dominera. Den tidens astmamediciner var en hemsk grej. Det var hemskt elakt alltså. Väldigt besvärligt att dra i sig. Men det släppte väldigt snabbt. ; Det har jag ätit i flera år. Jag vet inte om det ska vara så bra heller, men det är väl inte så bra att ha urinvägsinfektioner heller? ; Man får ju vänja sig med allting. Det är ju så. Känslan att hög ålder minskar betydelsen av risken med biverkningar förekommer också. Jag är inte så rädd. Längre. Jag tycker jag är så gammal nu, så det kvittar. Känsla av olust och ambivalens inför sin medicinering skymtar fram i vissa fall. Som någon uttryckte det: Ska jag behöva ha dom här tabletterna jämt? Men vad har jag för alternativ? ; Kanske att jag inte skulle behöva ha dom, men jag tror nog att jag behöver ha dom. I beskrivningen av sin medicinering kommer det fram att intervjupersonerna upplever att olika läkemedel har olika dignitet. Även om läkemedlet är receptbelagt, och det finns en stående ordination, upplevs det att vissa preparat är mindre viktiga än andra. Det gör ingenting om jag hoppar över Trombylen någon dag. Men dom här måste jag ju ta, Imdur är viktigt. (Tabell 1). Läkemedel, som salvor och droppar, upplevs inte som läkemedel i samma utsträckning, som de som intas per os. Att ta en sömntablett ibland, räknas inte heller till den egentliga medicineringen, hos en del. De aspekter av upplevelse av medicinering, som framkommit tyder i flera fall på en ambivalens. Dels är det lätt att medicinera, dels är det komplicerat. Det är viktigt med medicineringen och att vara disciplinerad och mediciner har olika dignitet, som gör att olika preparat hanteras olika strängt. Medvetenhet om och rädsla för biverkningar paras med en acceptans av biverkningarna på grund av de positiva effekter medicineringen har. 2. Kunskapssökande och egna förklaringsmodeller, relation till kunskap En faktor som uppenbarar sig som betydelsefull för intervjupersonernas upplevelse av sin läkemedelshantering är kunskap om läkemedlens administration och verkningsmekanismer. 20