Vårdkontakter regler vid registrering

Transkript

1 Upprättare: Gunilla Lindqvist, Informatiksamordnare Margareta Högström, Kvalitetsutvecklare Revisionsnr Diarienr. 1() Granskare: Ingrid Åsberg, Verksamhetsutvecklare Fastställandedatum Fastställare: Berit Fredricsson Giltigt t.o.m Vårdkontakter regler vid registrering Innehåll 1 Syfte och omfattning Allmänt Ansvar och roller Beskrivning Hälso - och sjukvårdspersonal... 2 Registrering av hälso- och sjukvårdspersonal vårdsystem Vårdform... 2 Sluten vård... 2 Hemsjukvård... 2 Öppen vård... 3 Registrering av vårdform i vårdsystem Vårdkontakt Besök Avbokat besök och patienten uteblivit Telefonkontakt Brevkontakt Provtagning Externt styrande dokument Stöddokument Syfte och omfattning Syftet med denna rutin är att beskriva vilka regler som gäller vid registrering av vårdkontakter i vårdsystemen. Rutinen gäller för alla berörda verksamheter inom Division Primärvård, Landstinget Gävleborg. 2 Allmänt Vårdkontaktregistreringens innehåll och omfattning styrs av: Uppgifter till Sveriges kommuner och landsting (Skl) om verksamhetsstatistik från primärvård och specialiserad vård samt underlag för väntetidsrapportering och öppna jämförelser Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2008:26) om rapportering till patientregistret vad avser individbaserad statistik för alla patienter utskrivna från sluten vård samt läkares öppenvårdskontakter inom specialiserad vård (specialistvård) Uppgifterna ligger till grund för NordDRG, som används vid huvudmannadebitering (används i sluten vård). Nysam Patientdatalag (2008:355) Nationella termer och definitioner enligt Termbanken (Socialstyrelsen) Landstingets krav på uppföljning av patientkontakter

2 2 () Registrering av vårdkontakter sker på olika sätt i de olika vårdsystemen. Den registrerade informationen används bl. a. till underlag för uppföljning av vården. I vårdsystemen, Journal III (JIII) och Profdoc Medical Office (PMO), registreras all information i en statistikkod, så kallad kontakttyp. I vårdsystemet, Elektroniskt vårdinformationssystem (Elvis), registreras information för vårdkontakten i olika, namngivna fält. Primärvården registrerar i fältet Statistikkod enligt beskrivning. Denna rutin kompletteras med beskrivningar för registrering för respektive vårdsystem. 3 Ansvar och roller Verksamhetschef och vårdenhetschef är ansvarig för att göra denna rutin känd för berörd hälso- och sjukvårdspersonal. Hälso- och sjukvårdspersonal som enligt patientdatalagen är ålagd att föra patientjournal samt hälso- och sjukvårdspersonal som av verksamhetschef delegerats ansvar för journalföring ska registrera vårdkontakter enligt följande regler. 4 Beskrivning 4.1 Hälso - och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal är person eller personer som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård, dvs. åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I behandling ingår läkemedelsbehandling, medicinteknisk behandling, funktions- och aktivitetsträning, manuell behandling, psykologisk och psykosocial behandling och förebyggande behandling. Registrering av hälso- och sjukvårdspersonal vårdsystem JIII/PMO Hälso- och sjukvårdspersonalens namn är upplagda i JIII/PMO. Registrering av personalkategori sker via kontakttyp. Elvis Personalkategori är kopplat till hälso- och sjukvårdspersonalens namn i systemet och behöver därmed inte registreras. Varje kategori av hälso- och sjukvårdspersonal, som har självständigt behandlingsansvar dokumenterar i journalen och registrerar vårdkontakt. Hälso- och sjukvårdspersonal som assisterar annan personalkategori ska inte registrera vårdkontakten. 4.2 Vårdform Vårdformerna inom hälso- och sjukvård är sluten vård, hemsjukvård och öppen vård. Dessa tre vårdformer kan bedrivas inom såväl primärvård som specialiserad vård (på sjukhus). Sluten vård Slutenvård är hälso- och sjukvård när den ges till patient som är inskriven vid en vårdenhet (vårdavdelning). Hemsjukvård Hemsjukvård är när hälso- och sjukvård ges i patients bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tid. Åtgärder/insatser ska

3 3 () föregås av vård- och omsorgsplanering. Hemrehabilitering ingår i vårdformen hemsjukvård. Öppen vård Med öppen vård avses alla vårdkontakter som inte är sluten vård eller hemsjukvård. Registrering av vårdform i vårdsystem JIII/PMO Registrering av vårdform sker via kontakttyp. Elvis Vårdformen öppenvård registreras automatiskt vid val av bilden Öppenvårdskontakt. Vid registrering av hemsjukvård skall även bilden Öppenvårdskontakt användas samt relevant statistikkod för hemsjukvård ska registreras i fältet Statistikkod. 4.3 Vårdkontakt Vårdkontakt är kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs, dvs. förebygga, utreda och behandla sjukdom och skador. Vårdkontakt omfattar besök, telefonkontakt, brevkontakt, (vårdtillfälle). Registrering av vårdkontakten förutsätter dokumentation i journal. Vårdkontakt registreras på den vårdenhet där besöket eller telefonkontakt äger rum, utom när annat är avtalat och beskrivet i lokal rutin Besök Besök är en vårdkontakt som innebär personligt möte mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal. Besök kan ske inom öppen vård eller hemsjukvård. Skilj hembesök från hemsjukvårdsbesök. Registrering av besök i vårdsystem JIII/PMO: Registrering av besök sker via kontakttyp. Elvis: Registrera besök med relevant kod i bilden Öppenvårdskontakt. Registrera vid behov planerad åtgärd med relevant kod Plats Platsen anger var besöket äger rum. - mottagning - hemmet, som kan delas i - särskilt boende -individuellt behovsprövat boende som ges med stöd av socialtjänstlagen (2001:453) eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387). Inkluderar korttidsboende. - ordinärt boende - det som inte är särskilt boende räknas som ordinärt boende - annan plats, t.ex. skola, arbetsplats, Försäkringskassan Registrering av plats i vårdsystem JIII/PMO: Registrering av plats sker via kontakttyp.

4 4 () Elvis: Plats och besöksform kombineras i Elvis och därmed ska plats registreras i fältet Besöksform Besöksform Besöksform beskriver relationen mellan antalet patienter och antalet hälso- och sjukvårdspersonal vid besöket. Enskilt besök Med enskild vårdkontakt avses att en patient möter en hälso- och sjukvårdspersonal inom öppen- eller hemsjukvård. Teambesök Med teambesök avses besök i öppen- eller hemsjukvård där en patient möter ett vårdteam. Med vårdteam avses att patienten möter två eller fler hälso- och sjukvårdspersonal där var och en har självständigt behandlingsansvar. De olika specialitets- eller personalkategoriernas medicinska bedömningar skall vara dokumenterade i patientjournalen. Besök som tidsmässigt följer efter varandra enbart för att underlätta för patienten är inte att betrakta som teambesök utan som enskilda besök. Gruppbesök Med gruppbesök avses besök i öppenvård där fler än en patient samtidigt möter hälso- och sjukvårdspersonal. Gruppbesök kan vara t.ex. rökavvänjning i grupp, gruppbehandling inom psykiatrin eller hos sjukgymnast, profylaxkurser och diabetesutbildning. Grupp inom barnhälsovård innebär antalet deltagande föräldrar. Registrering av besöksform i vårdsystem JIII/PMO: Registrering av besöksform sker via kontakttyp. Elvis: Plats och besöksform kombineras i Elvis och därmed ska besöksform registreras i fältet Besöksform Avbokat besök och patienten uteblivit Registrering av avbokat besök och utebliven patient sker utifrån lokal rutin. Registrering av avbokat besök och patienten uteblivit JIII/PMO: Registrering av avbokat besök och utebliven patient sker via kontakttyp Elvis: Registrera utebliven patient i fältet besökstyp Telefonkontakt Med hälso- och sjukvård i samband med telefonkontakt avses att hälso- och sjukvårdspersonalen gjort en medicinsk bedömning och fattat beslut om behandling, ändring av pågående behandling eller ytterligare utredning. Telefonkontakten ersätter på så sätt ett besök och ska ha dokumenterats i patientens journal.

5 5 () Telefontakt mellan hälso- och sjukvårdspersonal och företrädare för patienten registreras som telefonkontakt om det ersätter ett besök. Företrädare kan vara närstående, vårdnadshavare, god man, förvaltare, hemtjänstpersonal. Telefonkontakt som enbart avser tidbokning ska inte registreras som telefonkontakt. Exempel på telefonsamtal som inte ska registreras som telefonkontakt, men där det sker en journalanteckning, kan vara patient som avbokar ett viktigt besök eller gjort upprepade avbokningar. Registrering av telefonkontakt i vårdsystem JIII/PMO: Registrering av telefonkontakt sker via kontakttyp. Telefonkontakter som enligt ovan ersätter ett besök registreras med kontakttyp telefonkontakt. Övriga telefonsamtal, som journalförs, registreras som vårdadministrativ kontakt. Elvis: Registrera telefonkontakt, som enligt ovan ersätter ett besök, i fältet Besökstyp Brevkontakt Brevkontakt innebär skriftlig vårdkontakt, där även elektroniskt brev eller fax ingår. Registrering av brevkontakt i vårdsystem JIII/PMO: Registrering av brevkontakt sker via kontakttypen Vårdadministration Elvis: Registrera brevkontakter i fältet Besökstyp Provtagning Registrering av provtagning sker via kontakttyp av den som genomfört provtagningen. 5 Externt styrande dokument Sveriges kommuner och landssting, 2010, VI 2000 Verksamhetsindelning för landsting och regioner med Exempelsamling och Verksamhetsbegrepp Insamling VI Sveriges Kommuner och Landsting ( ) Socialstyrelsen, Termbank Socialstyrelsen - Termbank ( ) Regeringskansliet, Patientdatalag, SFS 2008:355 Patientdatalag ( ) Socialstyrelsen, SOSFS 2009:26 (M) Ändring i Socialstyrelsens föreskrifter (2008:26) om uppgiftsskyldighet till patientregistret Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:26) om uppgiftsskyldighet till patientregistret ( ) 6 Stöddokument Dokumentnamn JIII/PMO - Kontakttyper - beskrivning Elvis Plats