Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med rådgivningsstöd i telefonrådgivning vid 1177

Transkript

1 Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med rådgivningsstöd i telefonrådgivning vid 1177 Monica Persson Sara Påve Specialistsjuksköterska, Distriktssköterska 2019 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för medicinsk vetenskap Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med rådgivningsstöd i telefonrådgivning vid 1177 Nurses experiences of working with decision support in telephone advice at 1177 Monica Persson Sara Påve Specialistsjuksköterska med inriktning mot distriktssköterska, 75 hp Kurs: O7036H, Examensarbete inom distriktsvård, 15 hp Höstterminen 2018 Handledare: Carina Nilsson

3 Sjuksköterskor upplevelser av att arbeta med rådgivningsstöd i telefonrådgivning vid 1177 Nurse s experience of working with decision support in telephone advice at 1177 Monica Persson Sara Påve Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Luleå tekniska universitet Abstrakt Bakgrund: Telefonrådgivning är en växande arbetsuppgift för sjuksköterskor är ett svenskt nationellt nummer för telefonrådgivning och de använder sig av ett symtombaserat rådgivningsstöd. Syfte: Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med rådgivningsstöd vid 1177:s verksamhet. Metod: Kvalitativ design och ett induktivt förhållningssätt användes. Datainsamlingen skedde genom semistrukturerade intervjuer. Deltagarna var sjuksköterskor som arbetade med telefonrådgivning vid Dataanalysen genomfördes med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Analysen resulterade i fyra kategorier; att vidga perspektivet för att göra en korrekt bedömning, att rådgivningsstödet utgör ett komplement till egen erfarenhet och kunskap, att rådgivningsstödet utvecklas och är utvecklande samt att sakna återkoppling. I resultatet framkom att arbetet med telefonrådgivning inom 1177 är en mycket komplex uppgift. Det är viktigt att inte fastna i en hypotes och att tolka patienternas behov endast genom verbal kommunikation. Det ställer stora krav på både kommunikationsförmåga och rådgivningsstöd. Rådgivningsstödet upplevdes minska risken för att missa viktig information vid bedömning av den hjälpsökandes problem. Rådgivningsstödet utgjorde en trygghet och ett stöd i det professionella samtalet. Det fanns en önskan om att rådgivningsstödet skulle implementeras inom fler verksamheter. Slutsats: Rådgivningsstödet möjliggör för sjuksköterskan att få en helhetsbild av patientens aktuella situation. För att öka kvaliteten på bedömningar och säkerställa att den hjälpsökande får korrekta råd, behövs vidare forskning om situationer där sjuksköterskan inte upplever att rådgivningsstödet ger tillräckligt stöd. Med ett sådant underlag skulle rådgivningsstödet kunna utvecklas ytterligare. Nyckelord: 1177, erfarenheter, kvalitativ innehållsanalys, omvårdnad, parintervjuer, rådgivning, rådgivningsstöd, upplevelser, telefonrådgivning 1

4 Telefonrådgivning är komplext, kräver stor kunskap (Holmström, 2007) och är en växande del av sjuksköterskans arbetsuppgifter (Bogdan, Green, Swanson, Gabow & Dart, 2004; Leppänen, 2010). Det finns ingen formell utbildning för telefonsjuksköterskor i dagsläget. En telefonsjuksköterska är en legitimerad sjuksköterska som i huvudsak arbetar med telefonrådgivning (Föreningen för hälso- och telefonrådgivning inom hälsooch sjukvård[trihs], 2011). Distriktssköterskor ska i samarbete med hjälpsökande ge information, råd och undervisning via telefon. Arbetet ska ske utifrån ett etiskt och holistiskt förhållningssätt. De ska arbeta hälsofrämjande genom att stödja, förebygga, behandla och ge råd till personer i livets alla skeenden (Distriktssköterskeföreningen, 2008). Målsättningen med telefonrådgivning enligt Belman, Murphy, Steiner och Kempe (2002) är att styra den hjälpsökande till rätt vårdnivå genom att bedöma och triagera och utifrån det ge individuellt anpassade råd för egenvård. För att förmedla den hjälpsökande till rätt vårdinstans och nivå krävs kunskap om hälso- och sjukvårdens organisation (Marklund et al., 2007). Telefonnumret 1177 för telefonrådgivning är ett svenskt nationellt nummer för sjukvårdsrådgivning. Varje region har sin egen verksamhet för detta, där alla ingår i ett nationellt nätverk med ett gemensamt arbetssätt och ett gemensamt rådgivningsstöd ( Rådgviningsstödet ( innehåller symtombaserade beslutsunderlag, integrerat telefonisystem och journalföring samt katalog över det tillgängliga vårdutbudet. Rådgivningsstödet utvecklas och förvaltas genom Inera och ägs av landets regioner och landsting. Det ger förutsättningar till att telefonrådgivningen ges med hög tillgänglighet och att de bedömningar av det medicinska vårdbehovet som görs är samstämmiga och kvalitetssäkrade. Rådgivningsstödet bidrar till ökad patientsäkerhet genom att det hjälper sjuksköterskan till säkrare medicinska bedömningar (Inera, u.å). Rådgivningsstödet används främst av Det finns en förenklad webbversion som används av bland annat hälsocentraler. I detta arbete har vi fokus på rådgivningsstödet som ges av sjuksköterskor vid Enligt Ernesäter, Holmström och Engström (2009) bör utvecklare av rådgivningsverktyg tillvarata sjuksköterskors kompetens för att förbättra verktyget. Det är också viktigt för arbetsgivare att beakta att rådgivningsstödet inte kan ersätta sjuksköterskors kompetens, utan ska ses som ett komplement (ibid.). Telefonrådgivning där felaktiga råd getts eller där parterna missuppfattat varandra beror ofta på kommunikationsproblem. Därför bör 2

5 telefonsjuksköterskor utbildas inom kommunikation (Ernesäter, Winblad, Engström & Holmström, 2012). Vid telefonrådgivning ställs stora krav på kommunikationsförmåga (Farquharson Johnston & Bugge, 2011; Greenberg, 2009; Holmström & Röing, 2010; Snooks et al., 2008; Wahlberg, Cedersund & Wredling, 2003). Det krävs även erfarenhet, kunskap, kritiskt tänkande och att kunna tolka den hjälpsökandes tillstånd på ett icke-verbalt sätt eftersom bedömningen görs utan att se den hjälpsökande (Greenberg, 2009; Pettinari & Jessopp, 2001). Vanligaste orsaken till felbedömning är bristande kommunikation, som att inte lyssna, inte ställa adekvata frågor kring symtom eller att inte prata direkt med den berörda utan istället med anhöriga (Ernesäter et al., 2012). För att utveckla en god relation mellan sjuksköterska och hjälpsökande är dialogen viktig (Bonander & Snellman, 2007). Genom en god relation där den hjälpsökandes oro hanteras professionellt delar den hjälpsökande med sig av mer medicinsk information jämfört med om en god relation inte upprättats (Ernesäter, Engström, Winblad, Rahmqvist & Holmström, 2016). För att den hjälpsökande ska bli nöjd med telefonrådgivningen krävs att de upplevt sig ha fått goda råd, att sjuksköterskan är trevlig och sympatisk samt att de getts möjlighet till snabb läkartid (Valanis et al., 2003). Det kan tolkas som att sjuksköterskan befinner sig i en maktposition vid samtalet eftersom denne har kontroll över de frågor som ska ställas och också är den som bedömer och utvärderar samtalet (Leppänen, 2010). Ömsesidighet uppnås genom en dialog där den hjälpsökande känner sig tagen på allvar och själv kan berätta om sitt hälsotillstånd och sin situation. När känsla av trygghet och tillit uppnås är det lättare att fånga upp relevanta signaler och därmed kan rådgivningen bli livsuppehållande eller livsavgörande. Om upprätthållandet av en god relation misslyckas kan frustration och besvikelse uppstå, viktig information kan då missas med felbehandling som följd (Bonander & Snellman, 2007). Vården ska i möjligaste mån genomföras och utformas i samarbete med patienten (HSL, SFS 2017:30; SFS 2010:659). Ett personcentrerat arbetssätt där fokus ligger på att göra patienten delaktig är av största vikt för att uppnå god omvårdnad vid telefonrådgivning (Holmström, Nokkoudenmäki, Zukancic & Sundler, 2016). Ett personcentrerat arbetssätt ökar möjligheten för individanpassad vård. Telefonsjuksköterskor bör kunna arbeta självständigt, ta beslut om fortsatt vård, ge råd om egenvård eller vidarebefordra den hjälpsökande till rätt vårdnivå (Holmström, 2007). För 3

6 att kunna ge korrekta råd krävs insamling av relevant information genom att lyssna, vara strukturerad och i samförstånd med den hjälpsökande och känna att rådgivningen är korrekt och tillförlitlig (Ström, Marklund & Hildingh, 2006). Patienten har enligt Hälsooch sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) rätt till en god vård på lika villkor. Den med störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Även patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) beskriver att hälso- och sjukvården måste upprätthålla en hög patientsäkerhet och att patienten ska ges professionell hälso- och sjukvård. Detta innebär att telefonrådgivning liksom annan hälso- och sjukvård ska utgå från evidensbaserade metoder. Enligt svensk sjuksköterskeförening (2016) så har sjuksköterskan ett ansvar att tillämpa evidensbaserad vård för att patienterna ska garanteras omvårdnad i enlighet med beprövad erfarenhet och vetenskap. Genom ett rikstäckande telefonrådgivningssystem och ett datoriserat rådgivningsstöd kan nationella enhetliga riktlinjer för triagering av hjälpsökande införas och den hjälpsökande hänvisas till rätt vårdnivå (Marklund et al., 2007). Telefonrådgivning förekommer och ökar i flera länder, såsom Australien, Storbritannien, Sverige och USA (Collet, Kent & Swain, 2006; Greenberg, 2009; Hakimnia, Holmström, Carlsson & Höglund, 2014; Keatinge & Rawlings, 2005). Telefonsjuksköterskor upplever att ett rådgivningsstöd förenklar beslutsprocess och dokumentation (Ernesäter et al., 2009). Rådgivningsstödet ses av sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning som en säkerhet och ett stöd i arbetet (O Cathain, Sampson, Munro, Thomas & Nicholl, 2004). För att undvika onödiga besök vid hälso- och sjukvården och därmed onödiga ekonomiska kostnader så har sjuksköterskeledd telefonrådgivning introducerats i många länder (Derkx et al., 2008). Det finns bland annat ett speciellt rådgivningsstöd vilket täcker olika symtom hos barn och ungdomar (Holmström, 2007). Vid telefonrådgivning kan sjuksköterskan vara pressad att hålla samtalet så kort och effektivt som möjligt för att undvika lång väntetid för andra hjälpsökande (Holmström & Höglund, 2007). Detta krav på tidsbesparing kan påverka rådgivningen negativt med effekt på patientsäkerheten eftersom att kommunikationens kvalitet verkar vara sammankopplat med samtalets längd (Derkx et al., 2009). Hur den hjälpsökande uppfattar frågor kan påverka och vara en svårighet vid bedömning. Felaktigt uppfattade frågor kan leda till att sjuksköterskan inte får relevanta svar, vilket kan påverka bedömningen (Wahlberg et al., 2003). En annan utmaning är att det inte alltid finns tillräckligt med 4

7 resurser att tillgå för dem som har ett vårdbehov, vilket kan innebära att patienter skickas till fel vårdnivå (Ernesäter et al., 2009; Holmström & Dall'Alba, 2002; Wahlberg et al., 2003). Likaså kan det vara en utmaning när hjälpsökande har specifika önskemål på vård, vilket inte motsvarar deras verkliga behov (Wahlberg et al., 2003). God kommunikation mellan sjuksköterska och hjälpsökande främjar en ökad förståelse för den aktuella bedömningen (Ernesäter et al., 2016). Hjälpsökandes första kontakt med vården sker ofta genom telefonrådgivning (Martinsson & Gustafsson, 2018). Den hjälpsökande litar på telefonrådgivaren även om rådgivningen skiljer sig från deras egen förväntade vårdnivå utifrån sitt. Många hjälpsökande idag är välinformerade och ställer legitima krav på att rådgivningen ska ge korrekta beslut (Ernesäter et al., 2012; Kaminsky, Carlsson, Röing & Holmström et al., 2013). Bonander och Snellman (2007) menar att de sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning borde få lyssna på sina egna samtal för en ökad medvetenhet om hur de hjälpsökande uppfattar dem. Wahlberg et al. (2003) uppger att telefonsjuksköterskor upplever en brist av återkoppling som ett problem. Det upplevs negativt att inte få veta vad som hände när samtalet avslutades, om de givna råden varit tillräckliga, om de gjort rätt bedömning och om de hjälpsökande uppfattat given information. Ernesäter et al. (2016) menar att den hjälpsökandes förståelse av givna råd sällan följs upp av telefonsjuksköterskan. Betydelse Litteraturgenomgången visar att det finns en avsaknad av kunskap inom sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med rådgivningsstöd. God kommunikation kan främja relationer och därmed omvårdnaden och rådgivningsstödet är ett verktyg för detta. Ökad kunskap inom detta område kan medföra ett underlag för framtida förbättringsarbeten inom området. En förbättring kan vara till fördel för såväl sjuksköterskor som patienter vilka berörs av Syfte Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med rådgivningsstöd i telefonrådgivning vid 1177:s verksamhet. 5

8 Metod Design Då syftet var att beskriva erfarenheter genomfördes studien med kvalitativ design och en induktiv ansats. För att beskriva upplevelser är det lämpligt att använda sig av kvalitativ metod. Kvalitativ forskning beskriver erfarenheter, upplevd verklighet och tolkningar av fenomen (Polit & Beck, 2012, s.14-15). Genom användandet av induktiv ansats kan insamlad data analyseras förutsättningslöst. Mönster, trender eller associationer av fenomen kan observeras och då utgöra en grund för förutsägelser (Polit & Beck, 2012, s ). Deltagare och Procedur Ett ändamålsenligt urval användes för att rekrytera deltagare till studien. Inklusionskriterierna var; Deltagarna skulle vara distriktssköterskor, verksamma inom 1177 och ha arbetat med telefonrådgivning i minst ett år och i sitt arbete använda sig av Rådgivningsstödet ( Med stöd av dessa kriterier rekryterades 4 deltagare, men på grund av svårigheter att rekrytera deltagare utökades inklusionskriterierna att även omfatta legitimerade sjuksköterskor med grundutbildning. Vid detta tillfälle rekryterades 4 deltagare. Telefonkontakt togs med verksamhetschefer på olika enheter inom 1177 i landet. De som visade intresse av att delta fick skriftlig information med förfrågan om studiedeltagande och förfrågan om förmedlande av studiedeltagare. Verksamhetschefer förmedlade sedan skriftlig information och svarstalong till dem som ansågs överensstämma med urvalskriterierna. Två enheter visade intresse av att delta. För att rekrytera ytterligare deltagare skickades ett meddelande på sociala medier ut med förfrågan om deltagande, varav fyra sjuksköterskor tackade ja till att medverka. Totalt deltog 8 sjuksköterskor; fyra distriktssköterskor och fyra sjuksköterskor, som hade arbetat med telefonrådgivning mellan 3-18 år (md=10). Samtliga deltagare var kvinnor i åldern år (md=46). Datainsamling Två parintervjuer med två deltagare i varje interjvu (jmf Thomsson, 2010, s. 70) och fyra individuella intervjuer genomfördes för att samla data. Datainsamlingen utgick från ett semistrukturerat arbetssätt där en intervjuguide med öppna frågor användes (Bilaga 1). Frågor ställdes om deltagarnas erfarenheter av att arbeta med rådgivningsstödet vid telefonrådgivning. Genom semistrukturerade intervjuer ges deltagarna möjlighet att fritt 6

9 beskriva sina upplevelser (Polit & Beck, 2012, s. 538; Ruff, Alexander & McKie, 2005). Båda författarna var närvarande vid parintervjuerna och turades om i rollen som moderator och observatör. De enskilda intervjuerna genomfördes individuellt, två intervjuer per författare. Intervjuerna spelades in digitalt och transkriberades därefter ordagrant i enlighet med Polit och Beck (2012, s. 557) för att minimera risken för att förlora data. Plats för parintervjuerna valdes i samråd med deltagarna, i enlighet med Danielsson (2017, s.150). Båda parintervjuerna ägde rum på respektive arbetsplats, på ena stället i deras fikarum och vid andra tillfället i ett vilorum. De individuella intervjuerna skedde telefonledes och deltagarna i dessa intervjuer befann sig i sina hem efter egna önskemål, då de ringdes upp för att genomföra intervjuerna. Deltagarna vid telefonintervjuerna befann sig på ett flertal olika platser i Sverige, därmed bedömdes det som svårt att genomföra intervjuerna på annat sätt än via telefon. Intervjuerna varade mellan 6-25 minuter (md=12). Alla intervjuer transkriberades därefter ordagrant. Dataanalys De genomförda intervjuerna analyserades utifrån kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Vid en manifest innehållsanalys undersöks det uttryckta i texten, det vill säga det synliga och uppenbara lyfts fram. Innehållet ska beskrivas med så låg grad av tolkning som möjligt (Graneheim & Lundman, 2004). De transkriberade intervjuerna lästes igenom flera gånger för att erhålla en helhetskänsla av innehållet. I enlighet med Graneheim och Lundman (2004) utfördes analysen av data i flera steg. Först extraherades meningsenheter svarande mot studiens syfte från de transkriberade intervjuerna. Meningsenheterna kondenserades för att få förkortad text med bibehållen kärna i innehållet. Därefter sorterades dessa in i koder, att etikettera efter innebörd. Sedan skedde kategorisering i fem steg. Underkategorierna sammanfogades sedan till kategorier med mer bredd i flera steg, där slutligen fyra kategorier framkom (jmf Graneheim & Lundman, 2004). Etiska överväganden I alla studier och alla intervjuer är det av största vikt att respektera varje persons mänskliga rättigheter. Deltagarna i studien ska inte orsakas någon skada eller känna något obehag av sitt deltagande, detta är en av de viktigaste etiska principerna. Alla personer har rätt till autonomi och respekt för den egna integriteten (Polit & Beck, 2012, s ). 7

10 Risken för skada gentemot studiens nytta måste alltid övervägas (Helgesson, 2015, s ). Författarna anser att fördelen med studien överväger dess potentiella risker. Parintervjuer kan ha både nackdelar och fördelar. Deltagarna kan uppleva en trygghet i situationen där de har stöd av varandra och inte känner sig lika utsatt gentemot intervjuaren, vilket kan vara en risk vid enskilda intervjuer. Det finns också en risk för obalans, om den ena deltagaren blir dominant vid intervjun och den andra deltagaren tystnar (Thomsson, 2010, s. 70). Detta hade författarna i åtanke vid de genomförda parintervjuer, eftersom intervjuaren har en viktig roll för att undvika obalans genom att vara observant på att ingen part blir styrande i samtalet, och att försöka avbryta om så sker (jmf Thomson, 2010). Medverkan i intervjuerna var frivillig och deltagarna hade när som helst under studiens gång rättighet att avbryta sin medverkan utan att behöva ge någon förklaring till detta. Deltagarna delgavs fullständig information om studiens tillvägagångssätt samt gav informerat samtycke. Deltagarna garanterades konfidentialitet och resultatet presenteras anonymt. Data i resultatet är avidentifierat och endast författarna har haft tillgång till intervjumaterialet, vilket förvarades oåtkomligt för obehöriga. Efter studiens godkännande kommer all insamlad data att raderas. En forskningsetisk prövning genomfördes och godkändes innan intervjuerna ägde rum. Prövningen genomfördes av etiska gruppen vid institutionen för hälsovetenskap vid Luleå tekniska universitet. 8

11 Resultat I resultatet framkommer fyra kategorier (Tabell 1). Kategorierna är presenterade i nedanstående text och styrkta med citat från de genomförda intervjuerna. Tabell 1. Översikt av slutkategorier (n=4) Kategorier Att vidga perspektivet för att göra en korrekt bedömning Att rådgivningsstödet utgör ett komplement till egen erfarenhet och kunskap Att rådgivningsstödet utvecklas och är utvecklande Att sakna återkoppling Att vidga perspektivet för att göra en korrekt bedömning Sjuksköterskorna beskrev att de med hjälp av rådgivningsstödet i sina bedömningar vid telefonrådgivning fick ett vidgat perspektiv för den hjälpsökandes situation. De menade att rådgivningsstödet medförde en minskad risk för en på förhand fastställd hypotes eller diagnos, vilket motverkade en smal bedömning utan helhetsbild för uppringarens situation. De ansåg att avsaknad av rådgivningsstödet utgjorde en ökad risk för en undermålig bedömning. Genom användandet av rådgivningsstödet upplevde de att de inte blev begränsade vid sina bedömningar och att risken för att missa viktiga detaljer minskades genom att rådgivningsstödet innehåller specifika frågeställningar. att när jag plockar upp ett rådgivningsstöd på till exempel halsont kan se i marginalen där det står tänk på bröstsmärta, tänk på hjärtinfarkt, alltså olika saker, så att jag inte fastnar i det här att det är en halsfluss, utan det kan vara så mycket mer. Sjuksköterskor beskrev vikten av att varje samtal utspelade sig här och nu; att se den hjälpsökande genom att lyssna på denne. Det upplevdes som en fördel att möta den hjälpsökande utan förutfattade meningar. De betonade det som positivt att alla hjälpsökande fick samma eller liknande typ av bedömning och råd utifrån sin situation, oberoende av mottagande sjuksköterskas tidigare erfarenheter. jag tycker det är en fördel att man inte ser föregående journaler utan att varje samtal är här och nu och att man inte färgas så mycket av andra tidigare anteckningar 9

12 Ett problem deltagarna påpekade var att det kunde vara förvirrande för de hjälpsökande när 1177 och hälsocentraler gav dem olika råd, beroende på att hälsocentralerna inte alltid utgick från rådgivningsstödet vid sina bedömningar. De menade att detta inte var patientsäkert och kunde upplevas som ett problem vid kommunikationen mellan 1177 och andra enheter, såsom hälsocentraler. Deltagarna hade en önskan om att rådgivningsstödet skulle implementeras på fler enheter och mottagningar vilket skulle medföra att hjälpsökande fick samma råd oavsett var de vände sig och att det i sin tur skulle stärka patientsäkerheten. det blir mycket mycket bättre att ha den här samsynen så man önskar ju verkligen att fler börjar använda sig av rgs webben det vore ju hur bra som helst... Att rådgivningsstödet utgör ett komplement till egen erfarenhet och kunskap som sjuksköterska Sjuksköterskorna beskrev att rådgivningsstödet var ett bra verktyg i arbetet. De upplevde att bedömningarna fick högre kvalitet, de kände sig trygga i sina bedömningar och upplevde en professionalism i samtalen. Att ta med sig sin erfarenhet och kompetens som sjuksköterska och att använda sitt sunda förnuft i arbetet beskrevs vara viktigt. De uppgav även att de såg det som fördelaktigt att ha yrkeslivserfarenhet som sjuksköterska i arbetet med telefonrådgivning vid Sen är det också så med ett rådgivningsstöd, det är ett stöd. Jag som sjuksköterska har ju erfarenheter, kunskaper Deltagarna såg det som positivt att de genom användandet av rådgivningsstödet kunde se var de hjälpsökande skulle hänvisas eller vilka råd om egenvård som var lämpliga i situationen. De beskrev det som positivt att det fanns länkar att hänvisa de hjälpsökande till där de fick möjlighet till att läsa samma information själva om de ville. Sjuksköterskorna beskrev det även som positivt att de hade möjlighet att kontakta andra enheter, såsom läkare, specialistenheter och driftlsdare för att rådfråga i situationer som de kände sig osäkra i och där deltagarna upplevde att rådgivningsstödet inte räckte till. Och så brukar vi ju alltid, alltså, gardera oss. Att vi säg till dom att ringa igen om det inte blir bättre eller om det blir sämre. 10

13 Att rådgivningsstödet utvecklas och är utvecklande Sjuksköterskorna beskrev att rådgivningsstödet ständigt utvecklades, förbättrades och uppdaterades. De upplevde att de fick gensvar för sina åsikter om rådgivningsstödets funktion och att de även kunde skicka in förbättringsförslag. De betonade att de kunde lita på bedömningarna som de gjorde med hjälp av rådgivningsstödet eftersom det utgick från evidensbaserad information, vetenskap och beprövad erfarenhet. Det upplevdes också positivt att de kunde delge de hjälpsökande att rådgivningen som erhölls var evidensbaserad. Deltagarna beskrev sitt arbete som mångfacetterat och spännande där de fick lösa många olika problem tillsammans med många olika aktörer som ambulans, hemtjänst med flera. Jag tycker att det [RGS] förbättras hela tiden. Det är som ett levande dokument. Deltagarna beskrev att arbetet med rådgivningsstödet var lärorikt och bidrog till en fördjupning av deras kunskaper och utvecklade deras kompetens inom telefonrådgivning. De menade att de lärde sig mer om specifika åkommor, men att de till en början varit rädda för att glömma bort kunskapen de fått genom sina erfarenheter som sjuksköterskor. Samtliga deltagare som känt detta uppgav att dessa farhågor inte besannats. Rådgivningsstödet sågs som ett bra arbetsredskap som gav dem förutsättningar att göra ett bra arbete. Rådgivningsstödet gör också att det blir lättare att det professionella samtalet. Att man inte spretar fram och tillbaka och åt tusen olika håll. Att sakna återkoppling Sjuksköterskor beskrev att de saknade återkoppling från sina bedömningar. Detta sågs dock inte som ett hinder för att utveckla av sin kompetens i arbetet. De påpekade att största andelen av de bedömningar som gjordes var okomplicerade bedömningar, som de inte kände sig osäkra på efter avslutat samtal. Från dessa samtal saknade de inte någon återkoppling. Samtal där de varit osäkra på sina bedömningar var dock sådana där de saknat återkoppling. Ibland frågade de om de fick lov att göra uppföljningssamtal, för att på det sättet få feedback på den bedömning som de hade gjort. Vissa menade att deras 11

14 chefer borde ålägga dem att göra eventuella uppföljningssamtal. Samtliga beskrev avvikelser som en typ av återkoppling och ett tillfälle för inlärning och utveckling och på så sätt få vetskap om att någonting gått fel vid bedömningarna. Genomgående beskrevs de hjälpsökande visa tacksamhet mot dem som sjuksköterskor i samband med bedömningarna. De flesta fall är ganska normala, det är inget man går hem och funderar över eller så. Men ibland när det är de här svåra fallen då skulle jag velat ha feedback sen för att få veta hur min bedömning var, om den blev rätt, vad det var egentligen Diskussion Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med rådgivningsstöd i telefonrådgivning vid 1177:s verksamhet. I resultatet framkom det att rådgivningsstödet utgjorde en hjälp för sjuksköterskorna att vidga sitt perspektiv för att göra korrekta bedömningar, att rådgivningsstödet utgör ett komplement till den egna erfarenheten och kunskapen, att rådgivningsstödet utvecklas och är utvecklande och att återkoppling saknas. I resultatet av studien framkommer att rådgivningsstödet utgör ett verktyg för en fullständig bedömning av den hjälpsökandes situation, som ofta kan vara komplex. Onubogu och Earp (2013) beskriver att sjuksköterskans bedömningar vid telefonrådgivning har större sannolikhet att bli korrekta då sjuksköterskan använder sig av ett rådgivningsstöd. Införandet av ett rådgivningsstöd på fler enheter skulle enligt författarna till denna studie kunna medföra färre felaktiga bedömningar vid telefonrådgivning. I resultatet framkom att sjuksköterskor upplevde rådgivningsstödet som ett hjälpmedel för ett gott samtal med de hjälpsökande. Onubogu och Earp (2013) beskriver att god kommunikation är en avgörande och viktig faktor för välfungerande telefonrådgivning. Vid telefonrådgivning är all kommunikation verbal, vilket ställer stora krav på välfungerande kommunikation. Enligt Habermas kommunikationsteori (jmf Walseth & Schei, 2011) är samtalet ett sätt att nå förståelse mellan samtalets parter. Det finns villkor som behöver vara uppfyllda för det ultimata samtalet. Detta innefattar att det som sägs är ärligt, att informationen som finns tillgänglig är adekvat, att alla deltagare får plats i 12

15 samtalet, där deras uttalanden beaktas och att samtalet inte påverkas av maktpositioner. Dessa kriterier kan ses som viktiga redskap för att utveckla kommunikation inom vården. I vår studies resultat framkom att sjuksköterskor behöver se patienten genom att lyssna på denne. Detta för att kunna identifiera problemet och behoven som inte alltid uttalas. Enligt Orlandos (1990) omvårdnadsteori innebär den professionella omvårdnaden en förståelse för patientens hjälpbehov. För att detta ska kunna ske krävs kommunikativt samspel mellan parterna. Fokus ligger på vad som sker i relationen och om omvårdnadsåtgärd svarar mot behov. Reflektion utgör en viktig del där sjuksköterskan reflekterar över gjord bedömning och vidare åtgärder. Sjuksköterskan delar sina tankar och planer med patienten för att kunna avgöra om omvårdnadsåtgärderna motsvarar patientens behov och tankar. Efter genomförd omvårdnadsåtgärd utvärderas resultatet av tillsammans med patient. Det handlar om att uppnå en dynamisk relation för att stödja patienten till att kunna förstå och uttrycka sina behov (ibid.). Vi menar att då telefonrådgivning är en mycket komplex uppgift krävs stor lyhördhet från sjuksköterskan vid samtalet med patienten.. I resultatet framkom att sjuksköterskorna upplevde att rådgivningsstödet bidrog till professionalitet i samtalen. Grady och Schlacta-Fairchild (2007) beskriver att sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning och använder sig av rådgivningsstöd känner sig mer tillfreds med sitt arbete jämfört med de sjuksköterskor som inte hade något rådgivningsstöd att tillgå vid telefonrådgivning. Även Moss (2014) anser att någon form av stöd vid bedömningar, som ett elektroniskt beslutsstöd, är viktigt för att upprätthålla en god standard vid telefonrådgivning. Rådgivningsstödet skulle då kunna minska sjuksköterskans eventuella känsla av otillräcklighet i arbetet med telefonrådgivning genom att utgöra ett stöd i arbetet. Författarna anser att alla som arbetar med telefonrådgivning borde få möjlighet att använda sig av ett beslutsstöd för att stärka patientsäkerheten och sjuksköterskornas arbetstillfredsställelse. I denna studies resultat framkom att sjuksköterskorna upplevde att de utvecklades i sin yrkesroll genom att använda rådgivningsstödet. Tariq, Westbrook, Byrne, Robinson och Baysari (2017) beskriver att ett rådgivningsstöd är ett verktyg som utvecklas och förbättras genom användning. Därför är det viktigt att utvecklarna är lyhörda för användarnas synpunkter. Då kan verktyget förbättras och därmed kan triageringsprocessen effektiviseras. Rådgivningsstödet utgör då för telefonsjuksköterskan samma verktyg som 13

16 national early warning score (jmf Keep et al., 2016) utgör i till exempel akutvård och slutenvård. Resultatet visade att sjuksköterskor saknade återkoppling vid vissa situationer såsom när de upplevt sig osäkra. Genom återkoppling kan sjuksköterskor känna ett stöd i arbetet och därigenom utvecklas och förbättras i omvårdnaden och stödet till patienterna (Parker, Giles, Lantry & McMillan, 2014). Hur samarbetet i ett team fungerar har direkt påverkan på patientens upplevelse omvårdnadstillfället (Schmutz & Manser, 2013). I vissa fall kunde sjuksköterskorna enligt vår studies resultat se avvikelser som återkoppling, för att de då kunde upptäcka vad som brustit och blivit felaktigt, och därigenom kunna förbättra sitt arbete. Enligt Fotheringham (2011) bidrar feedback på arbetsplatsen till att sjuksköterskan utvecklas i sin yrkesroll med fördjupade kunskaper och en eftertänksamhet i olika situationer som kan uppstå. I denna studies resultat framkom också att sjuksköterskor har ett behov av feedback. Detta menar vi kan relateras till Orlandos teori, om kommunikativt samspel och egenreflektion hos sjuksköterskan som ger råd via telefon. Det krävs även återkoppling till patienten för att kunna utvärdera genomförd åtgärd och för att uppnå en dynamisk relation (Orlando, 1990). Metoddiskussion I studien användes en kvalitativ design och ett induktivt förhållningssätt, vilket innebär att insamlad data kan analyseras förutsättningslöst (jmf Polit & Beck, 2012, s ). Studiens tillförlitlighet granskas utifrån begreppen pålitlighet, trovärdighet och överförbarhet. Pålitligheten baseras på att arbetets process ska gå att följa genom att läsarna ska kunna följa de olika stegen i analysarbetet. I detta arbete är de olika analysstegen väl beskrivna, vilket stärker studiens pålitlighet. Trovärdigheten stärks genom att studiens syfte är centralt genom arbetet och att författarna fört gemensamma diskussioner under arbetets gång. Trovärdigheten stärks också genom att deltagarna har varierande antal års yrkeserfarenhet vilket anses vara bidra till rik variation i data. Då studiens resultat samstämmer med tidigare forskning inom området stärks överförbarheten (jmf Graneheim & Lundman, 2004). Vid insamlandet av data användes semistrukturerade intervjuer vilket innebär en garanti för att det är det specifika ämnet som är i fokus som diskuteras (jmf Polit & Beck, 2012). Två parintervjuer och fyra individuella intervjuer genomfördes. Parintervjuer kan medföra att 14

17 deltagarna upplever sig tryggare i situationen då de kan ta stöd av varandra. Deltagarna kan gemensamt försöka få intervjuaren att förstå vad de vill förmedla. En nackdel kan vara att en av deltagarna kan vara dominant, varför det är viktigt att lyfta fram båda deltagarna för att ge dem plats att delge sina erfarenheter (Thomsson, 2010, s. 70). En upplevd skillnad mellan parintervjuer och enskilda intervjuer var att parintervjuerna främjade samtalet då deltagarna resonerade tillsammans och kom med mycket utförliga svar med hjälp av varandra. Det var också lättare att som intervjuare observera deltagarnas reaktioner på frågorna genom att iaktta deras kroppsspråk genom att på så sätt uppmärksamma om tveksamheter uppstod och då kunna ställa följdfrågor för att klargöra dessa, vilket inte var möjligt vid de individuella intervjuerna som skedde via telefon. Vid telefonintervjuer upplevdes det svårare att få deltagara att utveckla sina svar än jämför med parintervjuerna. Detta kan ha berott på att telefonintervjuerna utfördes individuellt. Intentionen var att utföra parintervjuer för att samla in tillräckligt med data för att nå ett mättatt resultat. Det var mycket svårt att få tag i deltagare till studien. Två parintervjuer genomfördes, dessa fick senare fick kompletteras med fyra enskilda intervjuer för att insamla tillräckligt med data. Parintervjuer är intervjuer med två deltagare per intervju, det gör ofta att deltagarna känner sig tryggare i situationen då det får intervjuas tillsammans med någon de känner. De förstärker och stöttar varandra i situationen (Thomsson, 2010, s. 70). Graneheim, Lindgren och Lundman (2017) skriver att förförståelse kan påverka en studies tillförlitlighet. Ingen av studiens författare har sedan tidigare arbetat med telefonrådgivning, vilket innebar att förförståelsen för det studerade ämnet var låg. En svaghet kan vara att endast kvinnliga deltagare intervjuades, det kan medföra att resultatet speglar ett homogent perspektiv. Kanske hade resultatet blivit annorlunda med en mindre homogen deltagargrupp. Konklusion I resultatet framkom att arbetet med telefonrådgivning inom 1177 är en mycket komplex uppgift. För sjuksköterskan är det viktigt att inte fastna i en hypotes. Sjuksköterskan måste kunna tolka de hjälpsökandes behov utan att se dem, endast genom den verbala kommunikationen vilket kan vara utmanande. Det ställer stora krav på sjuksköterskans kommunikationsförmåga men också på det rådgivningsstöd som sjuksköterskorna använder sig av. I studiens resultat framkom att sjuksköterskorna upplevde rådgivningsstödet som positivt i sitt arbete. Det utgjorde en trygghet och hjälpte dem att 15

18 föra ett professionellt samtal med de hjälpsökande. För att patienter ska få samstämmiga råd från både 1177 och andra enheter som ger råd per telefon behöver rådgivningsstödet implementeras inom fler verksamheter. En risk som kan finnas är att sjuksköterskor lägger all tillit till rådgivningsstödet och missar viktiga signaler som är baserade på deras erfarenhetsbaserade- och teoretiska kunskap Vidare forskning om när rådgivningsstödet och sjuksköterskans uppfattning skiljer sig åt, och vad det beror på skulle vara intressant för att på så sätt kunna vidareutveckla rådgivningsstödet. 16

19 Referenser Belman, S., Murphy, J., Steiner, J., & Kempe, A. (2002). Consistency of triage decisions by call center nurses. Ambulatory Pediatrics, 2(5), Bogdan, G., Green, J., Swanson, D., Gabow, P., & Dart, R. (2004). Evaluating patient compliance with nurse advice line recommendations and the impact on healthcare costs. American Journal of Managed Care, 10(8), Bonander, K., & Snellman, I. (2007). The caring relationship during phone meetings. Nordic Journal of Nursing Research & Clinical Studies / Vård i Norden, 27(4), 4-8. Collett, A., Kent, W., & Swain, S. (2006). The role of a telephone helpline in provision of patient information. Nursing Standard, 20(32), Danielsson, E. (2017). Kvalitativ forskningsintervju. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod från idé till examination inom omvårdnad (s ). Lund: Studentlitteratur. Derkx, H., Rethans, J., Maiburg, B., Winkens, R., Muijtjens, A., van Rooij, H., & Knottnerus, J. (2009). Quality of communication during telephone triage at Dutch out-ofhours centres. Patient Education & Counseling, 74(2), doi: /j.pec Derkx, H., Rethans, J., Muijtjens, A., Maiburg, B., Winkens, R., van Rooij, H., & Knottnerus, J. (2008). Quality of clinical aspects of call handling at Dutch out of hours centres: cross sectional national study. British Medical Journal, 337(7671), doi: /bmj.a1264 Distriktssköterskeföreningen i Sverige. (2008). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 12 april, 2018, från Svensk Distriktssköterskeförening, 17

20 Ernesäter, A., Engström, M., Winblad, U., Rahmqvist, M., & Holmström, I. K. (2016). Telephone nurses' communication and response to callers' concern - a mixed methods study. Applied Nursing Research, 29(1), doi: /j.apnr Ernesäter, A., Holmström, I., & Engström, M. (2009). Telenurses' experiences of working with computerized decision support: supporting, inhibiting and quality improving. Journal of Advanced Nursing, 65(5), doi: /j x Ernesäter, A., Winblad, U., Engström, M., & Holmström, I. K. (2012). Malpractice claims regarding calls to Swedish telephone advice nursing: what went wrong and why?. Journal of Telemedicine and Telecare, 18(7), doi: /jtt Farquharson, B., Johnston, M., & Bugge, C. (2011). How people present symptoms to health services: a theory-based content analysis. The British Journal of General Practice: The Journal of the Royal College of General Practitioners, 61(585), doi: /bjgp11x Fotheringham, D. (2011). The role of expert judgement and feedback in sustainable assessment: A discussion paper. Nurse Education Today, 31(8), e Föreningen för telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård, TRIHS. (2011). Kompetensbeskrivning för telefonsjuksköterska. Hämtad 12 april, 2018, från Swenurse, Halso--och-Sjukvard---TRIHS/om-trihs/Kompetensbeskrivning/ Grady, J. L., & Schlachta-Fairchild, L. (2007). Report of the international telenursing survey. CIN: Computers, Informatics, Nursing, 25(5), Graneheim, U. H., Lindgren, B-M. & Lundman, B. (2017). Methodological challenges in qualitative content analysis: A discussion paper. Nurse Education Today, 56, doi: /j.nedt

21 Graneheim, U., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), Greenberg, M. (2009). A comprehensive model of the process of telephone nursing. Journal of Advanced Nursing, 65(12), doi: /j x Hakimnia, R., Holmström, I. K., Carlsson, M., & Höglund, A. T. (2014). Exploring the communication between telenurse and caller A critical discourse analysis. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 9(1), Helgesson, G. (2015). Forskningsetik. (2. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Holmström, I. (2007). Decision aid software programs in telenursing: not used as intended? Experiences of Swedish telenurses. Nursing & Health Sciences, 9(1), Holmström, I., & Dall'Alba, G. (2002). 'Carer and gatekeeper' -- conflicting demands in nurses' experiences of telephone advisory services. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 16(2), Holmström, I., & Höglund, A. (2007). The faceless encounter: ethical dilemmas in telephone nursing. Journal of Clinical Nursing, 16(10), doi: /j x Holmström, I. K., Nokkoudenmäki, M., Zukancic, S., & Sundler, A. J. (2016). It is important that they care - older persons experiences of telephone advice nursing. Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 25(11 12), Holmström, I., & Röing, M. (2010). The relation between patient-centeredness and patient empowerment: a discussion on concepts. Patient Education & Counseling, 79(2), doi: /j.pec

22 HSL, SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 12 april, 2018, från Riksdagen, och-sjukvardslag_sfs Inera. (u.å). Rådgivningsstödet webb. Hämtad 4 september 2018, från Inera, Kaminsky, E., Carlsson, M., Röing, M., & Holmström, I. K. (2013). If I didn t trust Swedish Healthcare Direct, I would never call views of making pediatric health calls. Clinical Nursing Studies, 1(3), 57. Keatinge, D., & Rawlings, K. (2005). Outcomes of a nurse-led telephone triage service in Australia. International Journal of Nursing Practice, 11(1), Keep, J. W., Messmer, A. S., Sladden, R., Burrell, N., Pinate, R., Tunnicliff, M., & Glucksman, E. (2016). National early warning score at Emergency Department triage may allow earlier identification of patients with severe sepsis and septic shock: a retrospective observational study. Emergency Medicine Journal, 33(1), Leppänen, V. (2010). Power in telephone-advice nursing. Nursing Inquiry, 17(1), doi: /j x Marklund, B., Ström, M., Månsson, J., Borgquist, L., Baigi, A., & Fridlund, B. (2007). Computer-supported telephone nurse triage: an evaluation of medical quality and costs. Journal of Nursing Management, 15(2), doi: /j x Martinsson, J., & Gustafsson, S. (2018). Modeling the effects of telephone nursing on healthcare utilization. International Journal of Medical Informatics, 113, Moss, E. L. (2014). Just a Telephone Call Away : Transforming the Nursing Profession With Telecare and Telephone Nursing Triage. In Nursing Forum, 49(4),

23 O'Cathain, A., Sampson, F., Munro, J., Thomas, K., & Nicholl, J. (2004). Nurses' views of using computerized decision support software in NHS direct. Journal of Advanced Nursing, 45(3), doi: /j x Onubogu, U. D., & Earp, J. K. (2013). Telephone Nursing Practice: How Do Telenurses Perceive Their Role?. Journal of Best Practices in Health Professions Diversity: Education, Research & Policy, 6(1). Orlando, I.J. (1990[1961]). The dynamic nurse-patient relationship: function, process, and principles. New York, NY: National League for Nursing. Parker, V., Giles, M., Lantry, G., & McMillan, M. (2014). New graduate nurses' experiences in their first year of practice. Nurse Education Today, 34(1), Pettinari, C., & Jessopp, L. (2001). 'Your ears become your eyes': managing the absence of visibility in NHS Direct. Journal of Advanced Nursing, 36(5), doi: /j x Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Ruff, C., Alexander, I, & McKie, C. (2005). The use of focus group methodology in health disparities research. Nursing Outlook, 53, Schmutz, J., & Manser, T. D. (2013). Do team processes really have an effect on clinical performance? A systematic literature review. British Journal of Anaesthesia, 110(4), SFS 2009:400. Offentlighets- och sekretesslag. Hämtad 12 april, 2018, från Riksdagen, SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Hämtad 12 april, 2018, från Riksdagen,

24 Snooks, H., Williams, A., Griffiths, L., Peconi, J., Rance, J., Snelgrove, S., & Cheung, W. (2008). Real nursing? The development of telenursing. Journal of Advanced Nursing, 61(6), doi: /j x Ström, M., Marklund, B., & Hildingh, C. (2006). Nurses' perceptions. Nurses' perceptions of providing advice via a telephone care line. British Journal of Nursing, 15(20), Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Evidensbaserad vård och omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 11 juni, 2019, från Svensk sjuksköterskeförening, pdf Tariq, A., Westbrook, J., Byrne, M., Robinson, M., & Baysari, M. T. (2017). Applying a human factors approach to improve usability of a decision support system in tele-nursing. Collegian, 24(3), Thomsson, H. (2010). Reflexiva intervjuer. (2., [rev. och uppdaterade] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Valanis, B., Tanner, C., Moscato, S., Shapiro, S., Izumi, S., David, M., &... Mayo, A. (2003). A model for examining predictors of outcomes of telephone nursing advice. Journal of Nursing Administration, 33(2), Wahlberg, A., Cedersund, E., & Wredling, R. (2003). Telephone nurses' experience of problems with telephone advice in Sweden. Journal of Clinical Nursing, 12(1), doi: /j x Walseth LT., & Schei, E. (2011). Effecting change through dialogue: Habermas theory of communicative action as a tool in medical lifestyle interventions. Medicine, Health Care & Philosophy, 14(1),

25 Wibeck, V. (2017). Fokusgrupper. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod från idé till examination inom omvårdnad (s ). Lund: Studentlitteratur. 23

26 Bilaga 1 INTERVJUGUIDE PARINTERVJUER/INDIVIDUELLA INTERVJUER Syfte: Att beskriva distriktssköterskors upplevelser av att arbeta med beslutsstöd i telefonrådgivning vid 1177:s verksamheter. Överenskommelser/förhållningslinjer: Vi förväntar oss att deltagarna är intresserade och vill dela med sig av sina tankar och upplevelser kring det aktuella ämnet. Deltagarna förväntas att inte ifrågasätta varandras åsikter och respektera varandra vid parintervjuer. Innan diskussionen påbörjas beskrivs syftet och tid finns för eventuella frågor. Inspelning påbörjas och deltagarna får presentera sig och sin bakgrundsinformation, det vill säga ålder och yrkeserfarenhet som distriktssköterska/sjuksköterska. Frågor Berätta om dina/era erfarenheter av rådgivningsstödet? Vad ser du/ni för fördelar med rådgivningsstödet? Möjligheter? Vad ser du/ni för nackdelar med rådgivningsstödet? Svårigheter? Beskriv hur du/ni upplever arbetet med rådgivningsstödet? Finns det något som kan förbättras med rådgivningsstödet? Hur upplever du/ni feedbacken i ert arbete? Exempel på följdfrågor Kan du berätta mer? Ge exempel! Vad tycker du om det? Hur kändes det? Avslutande frågor 24

27 Är det något du/ni funderar på? Är det något du/ni vill tillägga? 25