SJUKSKÖTERSKORS ATTITYDER GENTEMOT PATIENTER MED ÖVERVIKT ELLER FETMA

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKORS ATTITYDER GENTEMOT PATIENTER MED ÖVERVIKT ELLER FETMA EN LITTERATURSTUDIE INGRID KIDBRO JOACHIM PETTERSON Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet 15 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2018

2 SJUKSKÖTERSKORS ATTITYDER GENTEMOT PATIENTER MED ÖVERVIKT ELLER FETMA EN LITTERATURSTUDIE INGRID KIDBRO JOACHIM PETTERSSON Kidbro I & Pettersson J. Sjuksköterskors attityder gentemot patienter med övervikt eller fetma- En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Patienter med övervikt eller fetma blir allt vanligare i samhället och sjuksköterskor är en av de professioner inom hälso-och sjukvården som de kommer i kontakt med. Patienter med övervikt eller fetma har komplexa behov som sjukvården ska tillgodose, såväl inom primärvården som på inneliggande sjukhusavdelning. Forskningen kring sjuksköterskors attityder till patienter med övervikt eller fetma är sparsam och därför syftar föreliggande arbete till att sammanställa befintlig forskning inom ämnet. Syftet: Att belysa sjuksköterskors attityder gentemot patienter med övervikt eller fetma Metod: Litteraturstudie där resultatet från tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ studiedesign har sammanställts. Artiklarna har behandlat sjuksköterskors attityder gentemot patienter med övervikt eller fetma. Studierna var genomförda både inom primärvården, i sjukhusmiljö och inom kriminalvården. Resultat: Resultatet från analysen genererade tre kategorier och sju underkategorier. Dessa visar på att sjuksköterskor har en rad positiva och negativa attityder mot patienter med övervikt eller fetma. Resultatet visade att sjuksköterskor i stor utsträckning kände empati för denna patientgrupp då de upplevde att de befann sig i ett utanförskap. De visar också på att sjuksköterskor har fördomar och negativa föreställningar om patienter med övervikt eller fetma. Konklusion: Det finns en rad fördomar mot personer med övervikt eller fetma i samhället som speglas även inom vården. Sjuksköterskors fördomar mot denna patientgrupp gör att de drar sig för att söka vård. Föreliggande studie vittnar om ett behov av värdegrundsarbete inom vården och ett aktivt ställningstagande mot fördomar. Nyckelord: Attityder, Fetma, Litteraturstudie, Sjuksköterska, Övervikt 1

3 NURSES ATTITUDES TOWARDS PATIENTS LIVING WITH OVERWEIGHT OR OBESITY A LITERATURE REVIEW INGRID KIDBRO JOACHIM PETTERSSON Kidbro I, Pettersson J. Nurses attitudes towards patients living with overweight and obesity- A literature review. Degree Project in Nursing 15 credits points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Sciences, Background: Patients living with overweight or obesity are increasingly common in the society and nurses are one of the professions within the health care the patients living with overweight or obesity make contact with. Patients living with overweight or obesity have complex needs for health care to cater to, both within primary care as well as hospital care. Research within of nurses attitudes towards patients living with overweight or obesity is not widespread and the present work aims to compile existing research within the area. Aim: To shed light on nurses attitudes towards patients living with overweight or obesity. Method: A literature study where the results of ten scientific articles with qualitative study design has been compiled. The articles has researched nurses attitudes towards patients living with overweight or obesity. The studies was completed within the primary care, in hospital environment and within prison environment. Results: The results from the analysis generated three categories with seven subcategories. These results sheds light on nurses positive attitudes as well as negative attitudes towards patients living with overweight and obesity. The results indicated that nurses extensively felt empathy towards the studied patient group because of their alienation within society. The positive attitudes consisted of feelings of empathy towards patients living with overweight and obesity because of them being alienated in society. The results also indicated that nurses hold negative attitudes and prejudices towards the patient group. Conclusions: There is an abundance of prejudices towards people living with overweight and obesity in society and they resonance within the healthcare setting. Nurses prejudices towards patients living with overweight and obesity is causing them to a lesser extent seek medical care. This literature study concludes that effort has to be put towards re-evaluating values and prejudices of nurses. Nyckelord: Attitudes, Literature Study, Nurse, Obesity, Overweight, 2

4 BAKGRUND... 4 Attityder... 4 Stigma i vården... 5 Sjuksköterskans roll och etiska värderingar... 5 Personcentrerad vård... 5 Fysiologi... 6 PROBLEMFORMULERING... 6 SYFTE... 6 METOD... 6 Steg 1. Motivera varför studien görs... 7 Steg 3. Formulera en plan inför litteraturstudien... 7 Steg 4. Bestäm sökord och sökstrategier... 8 Steg 5. Val av relevant litteratur... 8 Steg 6. Kvalitetsgranskning... 9 Steg 7. Analysera och diskutera resultat Steg 8. Sammanställa och dra slutsats RESULTAT Kommunikationsstrategier Personcentrerad vård Den utsatta patienten Förmåga att bortse från vikten Fördömande och stigmatiserande attityd Disciplin och förändring Att förtjäna vård Negativ inställning Aktivt undvikande av ämnet DISKUSSION Metoddiskussion Förberedande arbete Litteratursökning Inklusion och exklusionskriterier Kvalitetsgranskning Analys Urval Resultatdiskussion Förstående attityder Fördömande och stigmatisande attityd KONKLUSION KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE REFERENSER BILAGOR Bilaga 1. Databassökningar Bilaga 2. Artikelmatriser Bilaga 3. SBU:s granskningsmall

5 var INLEDNING World Health Organization (WHO) beräknar att 38% av män och 40% av kvinnor är överviktiga (WHO 2014). Vidare har antalet personer med fetma ökat markant sedan 1980, WHO bedömer att 11% av män och 15% av kvinnor har fetma (a.a.). Fetma är enligt WHO den näst vanligaste undvikbara orsaken till cancer efter tobak (WHO 2003). Fetma och övervikt har de senaste decennierna ökat markant i Sverige och antalet personer som med fetma har nära fördubblats sedan 1980 (SCB, 2012). Sjuksköterskor är en del i det första ledet för att behandla och förebygga övervikt eller fetma. Att ha en övervikt, Body Mass index (BMI) >25kg/m2, eller fetma, BMI >30kg/m2, innebär att vara utanför samhällsnormen och det finns ett starkt stigma kopplat till att ha övervikt eller fetma (Malterud & Ulriksen 2011). Att vårda och ge råd till dessa patienter kräver ett nyanserat tillvägagångssätt och ett finkänsligt bemötande (Larsson & Rössner 2016). Författarna till föreliggande uppsats har erfarenheter från VFU:n där sjuksköterskor inte har velat ta upp övervikt där det varit relevant, eller helt enkelt undvikit patientkontakt på grund av deras övervikt och den tyngre arbetsbörda som en stor kropp innebär. Att fördjupa sig i och belysa sjuksköterskors attityder mot patienter med övervikt eller fetma är viktigt dels för att förstå dessa patienter och de stigman de möter inom vården och dels för att som allmänsjuksköterska identifiera egna fördomar och negativa bemötanden mot patienter med övervikt eller fetma. BAKGRUND BMI är en skala som mäter kroppsmassa, detta genom att mäta vikten i kilogram 2 genom kvadraten av kroppslängden (WHO, 2018). Detta ger ett mått på kg/m (a.a.). BMI som mått skapades då livsförsäkringsdata i USA analyserades på talet (Larsson & Rössner 2016). De såg att ett BMI >25 kg/m förenat med hälsorisker. Ett BMI som översteg 20% av beräknad övervikt räknades som fetma, utan någon särskild teori bakom. Det friska intervallet var relativt vitt och var mellan 18,5 och 25 kg/m2 (a.a.). Även om BMI är ett effektivt sätt att mäta en populations storlek är det inte nödvändigtvis ohälsosamt att ha ett högt BMI, en individ kan uppnå övervikt enbart genom att ansamla en stor mängd muskler då även detta bidrar till en viktökning (Lönnqvist 2007). Vidare är fettfördelningen av betydelse vid bedömning av risk för kardiovaskulära och metabola sjukdomar då bukfetma är en riskfaktor för dessa, medan till exempel fett på höfter inte är en riskfaktor i samma utsträckning (a.a.). Därför har midjemått tagits fram som ett komplement till BMI och bidrar till en mer rättvis bedömning (Larsson & Rössner 2016). Gränsvärdena för kvinnor är under 80 cm och under 94 cm för män (a.a.). Attityder Attityder beskrivs enligt Brown (2006) som en teoretisk konstruktion vilket sammanfattar och indikerar psykologiska tendenser. Dessa tendenser speglar personers positiva eller negativa utvärdering av en enhet som uttrycks i personers respons på värderande påståenden eller andra yttranden som stimulerar en reaktion. Det saknas grundläggande forskning om hur negativa attityder gentemot 4

6 personer i samhället uppstått. Däremot finns det teorier om att massmedia har haft stor påverkan på detta. Personer med övervikt eller fetma är inte representerade i samma utsträckning inom media och förekommer sällan på exempelvis tv eller i film. Vid medverkan framställs de ofta i roller baserade på negativa stereotyper av övervikt eller fetma, exempelvis roller av komiska eller ond karaktär. Västvärldens samhälle upplevs även ha en gemensam attityd om att personer med övervikt eller fetma har ett eget ansvar rådande sin hälsa och med det även är ansvariga för eventuell viktuppgång eller viktnedgång (a.a.). Denna negativa attityd gentemot personer med övervikt eller fetma leder även till diskriminering vid exempelvis anställningar (Brown 2006; Vartanian m.fl. 2014). Personerna anses ofta vara mindre kvalificerade på grund av en icke kunskapsgrundad föreställning om att de är mindre effektiva, saknar självdisciplin och saknar trovärdighet (Brown 2006). Stigma i vården Studier visar att personer med övervikt eller fetma generellt har negativa upplevelser av vården (Malterud & Ulriksen 2011). I en intervjustudie av Merrill och Grassley (2008) i USA blev kvinnor med övervikt intervjuade om deras upplevelse av bemötande inom vården. De berättade om en frekvent brist på material i rätt storlek samt om en återkommande känsla av att inte bli betrodd vid återberättande av sina levnadsvanor och sina kostvanor. Flertalet av patienterna berättar även om frustrationen att känna sig identifierad som sin vikt och inte som personen bakom. Vidare vittnar kvinnorna att de inte känner sig behandlade som individer i kontakten med vården (a.a.). Malterud och Ulriksen (2011) har i sin metasyntes sammanställt ett antal artiklar och bevittnat liknande patientupplevelser. En återkommande utsaga var att läkare tillskrev alla medicinska problem till övervikten eller fetman (a.a.). Konsekvenserna av sjukvårdspersonalens bemötande blev att flertal av patienterna i studien undvek sjukvården (Merrill & Grassley 2008). En annan utsaga var den att patienterna blev exkluderade på grund av att material saknades, till exempel blodtrycksmanschetter och anpassade möbler (Malterud & Ulriksen 2011; Merrill & Grassley 2008). Sjuksköterskans roll och etiska värderingar Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor är dennes primära ansvar människor i behov av vård (ICN 2012). Enligt ICN:s etiska koder för sjuksköterskor (2012) ska sjuksköterskan i sitt möte med patienten visa hänsyn till mänskliga rättigheter och i sitt bemötande vara respektfull, kulturellt lyhörd och tillitsfull. ICN:s etiska kod beskriver även att sjuksköterskan delar ett ansvar med samhället att särskilt se till de sårbaras hälsa. Sjuksköterskan har också ett individuellt ansvar att hålla en god kompetens och acceptera arbetsuppgifter denne har kompetens för. ICN:s etiska kod klargör vidare att varje sjuksköterska ska sträva efter att ha ett etiskt förhållningssätt och att varje sjuksköterska ska föra sig så att det presenterar professionen i god dager (a.a.). Hälso och sjukvårdslagstiftningen (HSL), som landstingsanställda sjuksköterskor i Sverige lyder under, konstaterar i Kap 3 1 att målsättningen med vården är att alla i befolkningen ska ha en god hälsa och erhålla likvärdig vård (SFS 2017:30). Personcentrerad vård Personcentrerad vård är ett begrepp som i korta drag innebär att personen står i fokus för vården, detta är en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser (Leksell & Lepp 2013). Omvårdnad som är personcentrerad sätter patientens övertygelser och 5

7 värderingar i centrum. Vidare bygger personcentrerad omvårdnad på att sjuksköterskan är engagerad, närvarande och att den arbetar för partnerskap med patienten (a.a.). Fysiologi Det finns tre typer av fettdepåer i den mänskliga kroppen; visceralt fett, subkutant fett och glutealt/femoralt fett (Lönnqvist 2007). Dessa fettdepåer har olika roller i kroppen. Det viscerala fettet täcker organ och större kärl i buken med fett. Det subkutana fettet utgör till största delen midjemåttet och är i hög grad metabolt aktivt (a.a.). De är även en riskfaktor i högre grad än de andra fettdepåerna. Det gluteala och femorala fettet är relativt metabolt inaktivt och saknar i princip betydelse som riskfaktor för metabola och kardiovaskulära sjukdomar. Övervikt innebär inte nödvändigtvis ohälsa i och med att en stor muskelmassa kan generera ett högt BMI (a.a.). Dock visar en sammanställning av en rad prospektiva studier att ett BMI >25 leder till ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och för tidig död (Fagerberg 2007). PROBLEMFORMULERING Förekomsten av fetma och övervikt ökar både nationellt (SCB 2018) och internationellt (OECD 2017). Fetma och övervikt innebär en ökad risk för metabola, kardiovaskulära och carcinogena sjukdomar (Fagerberg 2007; WHO 2003). Sjuksköterskor har en nyckelroll när det kommer till stöd i behandlingen av fetma och övervikt och möter således dessa patienter i ökad utsträckning. Personer med övervikt eller fetma tycks, när forskningsläget utvärderas, uppleva stigma i såväl samhället (Lewis m.fl. 2011; Vartanian m.fl. 2014), som i vården (Malterud & Ulriksen. 2011; Merrill & Grassley 2008). Sjukvårdspersonalens attityder har en bidragande roll i detta stigma (Malterud & Ulriksen 2011). Att ändra en felaktig föreställning är endast möjligt genom att uppmärksamma den och till följd av detta behöver sjuksköterskors attityder belysas för att medvetandegöra det stigma som patienter med övervikt eller fetma kan uppleva. Det i sin tur skulle kunna ligga som grund för ett värdegrundsarbete för likabehandling. SYFTE Syftet var att belysa sjuksköterskors attityder gentemot patienter med övervikt eller fetma. METOD För att besvara syftet har en litteraturstudiedesign valts där empiriska studier med kvalitativ studiedesign utgör studiens resultat. För att erhålla en viss struktur genomfördes litteraturstudien enligt metod från Forsberg och Wengströms (2015). Denna modifierades genom att kvalitetsgranskningen genomfördes med SBUs 6

8 (2017) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik patientupplevelse samt att analysen i steg sju genomfördes enligt Polit och Beck (2017). Metoden innefattade följande steg: 1. Motivera varför studien görs 2. Formulera frågeställning 3. Formulera en plan för litteraturstudien 4. Bestäm sökord och sökstrategi 5. Identifiera och välj litteratur i form av vetenskapliga artiklar eller vetenskapliga rapporter 6. Kvalitetsgranskning av litteratur som ska ingå 7. Analysera och diskutera resultatet 8. Sammanställa och dra slutsats Steg 1. Motivera varför studien görs Vid identifiering av problemområde diskuterades och granskades samtliga alternativa kunskapsområden (Forsberg & Wengström 2015). Efter reflektion och fördjupning i litteraturen preciserades problemformuleringen till att handla om sjuksköterskors attityder gentemot patienter med övervikt eller fetma. Utifrån problemformulering användes sedan PEO-modellen (Population, Exposure, Outcome) för att underlätta sökstrategier inför sökning i databaser efter användbara empiriska studier (Tabell 1; Bettany-Saltikov & Mcsherry 2016). Tabell 1. Sökstrategier Population Exposure Outcome Sjuksköterskor Patienter med övervikt eller fetma Attityder Steg 2. Formulera frågeställning Enligt Forsberg och Wengström (2015) ska en bra frågeställning vara kort, koncis, specifik och tydlig avseende relationen mellan en eller flera variabler. Litteraturstudiens syfte, som var att belysa sjuksköterskors attityder gentemot patienter med övervikt och fetma, ansågs uppfylla dessa kriterier. Beslut togs att preciserande frågeställningar inte var nödvändiga. Steg 3. Formulera en plan inför litteraturstudien En projektplan utformades och användes som grund till litteraturstudien. I projektplanen planerades och bestämdes tillvägagångssätt för litteratursökningen, mall till kvalitetsgranskning av valda studier (bilaga 3) samt analysmetod (Polit & Beck 2017). Projektplanen innefattade även en tidsplan som redovisade när litteraturstudiens samtliga steg skulle utföras. För att underlätta beslut vad beträffar artiklar som skulle inkluderas i studiens resultat bestämdes inklusions- och exklusionskriterier (Tabell 2). 7

9 Tabell 2. Inklusion och Exklusionskriterier. Inklusionskriterier Exklusionskriterier Utgivna Sjuksko terskor Patienter som är gravida Artiklar utan abstrakt Skrivna på engelska Empiriska studier med kvalitativ design Genomgått peer review Patienter med övervikt eller fetma Deltagarna ska vara 18 år och äldre Steg 4. Bestäm sökord och sökstrategier De bärande begreppen i syftet identifierades vara sjuksköterskor, attityder, övervikt och fetma. Sedan användes de till att göra sökningar i svensk MeSH (KI 2018) vilket gav orden: Nurse, overweight, obesity och attitudes. Dessa begrepp användes till att göra sökningar i databasernas egna thesaurus då vissa termer var databasspecifika (tabell 3). På PubMed kallas thesaurus MeSH, på CINAHL kallas thesaurus CINAHL Headings och på PsycINFO kallas det Thesaurus. Databaserna som användes vid litteratursökning var PubMed, CINAHL och PsycINFO. Valet av dessa tre databaser gjordes baserat på att de innehåller vetenskapliga artiklar om medicin, omvårdnad och psykologisk forskning (Forsberg & Wengström 2015). Det gjordes två olika sökningar eftersom att syftet involverade övervikt eller fetma. Första sökningen gjordes med sökorden Obesity AND Nurses AND Attitudes vilket gav 340 träffar i CINAHL, 357 träffar i PubMed och 261 träffar i PsycINFO. Andra sökningen gjordes med Overweight istället för Obesity vilket gav 101 träffar i CINAHL, 130 i PubMed och 144 träffar i PsycINFO. Vid överblick var ett antal studier genomförda med kvantitativ studiedesign varpå beslut fattades att införa kvalitativ som sökblock (Tabell 3). Vid den strukturerade sökningen kombinerades varje enskilt bärande begrepp och databasernas specifika definitioner för begreppet med OR för att bilda sökblock. Valda sökblock kombinerades sedan med AND vilket är en boolesk operator som har som syfte att begränsa sökningen för att få ett mer preciserat resultat (Forsberg & Wengström 2015). För fullständiga sökresultat och tillvägagångssätt se bilaga 1. Steg 5. Val av relevant litteratur Totalt lästes 299 titlar och 68 abstrakt från de tre olika databaserna. Artiklarna relevansbedömdes utifrån syftet och utifrån inklusions- och exklusionskriterierna (tabell 2). Efter genomläsning och bedömning återfanns 15 artiklar som kvalitetsgranskades. Av dessa 15 artiklar inhämtades sju från PubMed, fem från CINAHL och tre från PsycINFO. Vid kvalitetsbedömning erhölls tio artiklar 8

10 som bedömdes ha hög eller medelhög kvalité efter utförd kvalitetsgranskning med SBU:s granskningsmall (SBU 2017). Tabell 3: Databas Datum Slutgiltig sökning Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal kvalitetsgrans kade artiklar PubMed PubMed CINAHL CINAHL PsycINFO PsycINFO (((((Nurses) OR "Nurses"[Mesh])) AND ((attitudes) OR "Attitude"[Mesh])) AND (("Obesity"[Mesh]) OR obesity)) AND ((Qualitative Research) OR "Qualitative Research"[Mesh]) (((((Nurses) OR "Nurses"[Mesh])) AND ((attitudes) OR "Attitude"[Mesh])) AND ((overweight[mesh Terms]) OR overweight)) AND ((Qualitative Research) OR "Qualitative Research"[Mesh]) Nurses OR(MH Nurses ) AND Attitude OR (MH Attitude ) AND Obesity OR (MH obesity ) AND Qualitative or (MH "Qualitative Studies") Overweight AND Nurses OR(MH Nurses ) AND Attitude OR (MH Attitude ) AND Qualitative or (MH "Qualitative Studies") Nurses OR MAINSUBJECT.EXACT("Nurses") AND Attitudes OR MAINSUBJECT.EXACT("Attitudes") AND Obesity OR MAINSUBJECT.EXACT("Obesity") AND Qualitative or MAINSUBJECT.EXACT("Qualitative Research") Nurses OR MAINSUBJECT.EXACT("Nurses") AND Attitudes OR MAINSUBJECT.EXACT("Attitudes") AND Qualitative or MAINSUBJECT.EXACT("Qualitative Research") AND Overweight OR MAINSUBJECT.EXACT("Overweight" ) Steg 6. Kvalitetsgranskning Vid bedömning av artiklarna bedömdes SBUs (2017) granskningsmall hålla högre kvalitet än Forsberg och Wengström (2015) granskningsmall. SBUs (2017) granskningsmall kom därför att användas för att utvärdera studiernas syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Artiklarna fördelades så ena författaren granskade sju och den andra åtta för att sedan poängsattas efter de 21 9

11 frågeställningar som återfanns i mallen. Därefter värderades de av författarna till hög, medelhög eller låg kvalité. Frågeställningarna besvarades med ja, nej, oklart eller ej tillämpligt. För att kunna värdera vilken nivå som artiklarna uppnådde gällande hög, medelhög eller låg kvalité gjordes svarsalternativen om till poäng. Ett Ja-svar motsvarade ett poäng medans nej, oklart, eller ej tillämplig gav noll poäng. Vidare sattes olika kriterier för de olika nivåerna. För att en studie skulle motsvara hög kvalité skulle den innefatta en väldefinierad problemformulering/frågeställning samt uppnå 14 poäng på resterande frågor. För att artikeln skulle motsvara medelhög kvalité krävdes det tolv poäng och artiklar som fick under tolv poäng bedömdes ha låg kvalité, resultatet av inkluderade studier redovisas i bilaga 2. Endast hög och medelhög kvalité inkluderades i studiens resultat. Totalt kvalitetsgranskades 15 artiklar varav 10 bedömdes hålla hög eller medelhög kvalitet. Steg 7. Analysera och diskutera resultat Analysen genomfördes enligt Polit och Becks (2017) kodningsschema; 1. Varje artikel fick en färgkod med tillhörande postit-lappar i samma färgkod för att erhålla struktur. Artiklarna lästes sedan separat av författarparet upprepade gånger. 2. Fraser och nyckelord som besvarade syftet skrevs ned på postit-lapparna. Även detta skedde separat. 3. Författarparet bearbetade sedan tillsammans postit-lapparna och identifierade likheter och gemensamma nämnare vilket bildade de preliminära kategorierna. 4. Materialet sorterades sedan efter uppsatta preliminära kategorier och analyserades mer ingående. Under detta moment bestämdes vilka slutgiltiga kategorier som skulle användas. 5. Kategorierna som erhölls användes som grund för rubrikerna i resultatdelen. 6. Varje enskild kategori bearbetades gemensamt för identifiering möjliga underkategorier som skulle kunna underlätta presentationen av resultatet. Steg 8. Sammanställa och dra slutsats Sammanställning och slutsatser diskuterades fram genom att bearbeta resultatet i förhållande till studiens bakgrundslitteratur och syfte. Framtagen diskussion präglas av erfarenhet hos författarparet vad beträffar diskussion av material samt personliga sätt att formulera sig i text. RESULTAT Resultatet kondenserades från tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ studiedesign. Sex artiklar bedömdes hålla hög kvalitet medan fyra artiklar bedömdes ha medelhög kvalitet (bilaga 2). Av de tio artiklarna var sex utförda i Storbritannien (Aranda & Mcgreevy 2012; Brown & Thompson 2007; Choudhry m.fl. 2017; Nolan m.fl. 2012; Phillips m.fl. 2013; Wright 1997) en i Kanada (Shea & Gagnon 2015), en i Norge (Robstad m.fl. 2017), en Australien (Jeffrey & Kitto 2006) samt en i USA (Whitfield & Grassley 2008). Av de tio studierna var sju utförda med semistrukturerade intervjuer (Brown & Thompson 2007; Choudhry 10

12 m.fl. 2017; Jeffrey & Kitto 2006; Nolan m.fl. 2012; Phillips m.fl. 2013; Robstad m.fl. 2008; Wright 1997) och tre stycken med ostrukturerade intervjuer (Aranda & Mcgreevy 2012; Shea & Gagnon 2015; Whitfield & Grassley 2017). Populationen var i alla studier sjuksköterskor som på något sätt uttryckte attityder gentemot patienter med övervikt eller fetma. Av studierna som använts var fyra utförda inom primärvården (Aranda & Mcgreevy 2012; Brown & Thompson 2007; Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2013) tre utförda på sjukhusavdelning (Robstad m.fl. 2017; Shea & Gagnon 2015; Wright 1997) två på bariatrisk avdelning (Whitfield & Grassley 2008; Jeffrey & Kitto 2006) och en i kriminalvården (Choudhry m.fl. 2017). Empatiskt förhållningssätt Flertalet av de intervjuade sjuksköterskorna uttryckte förståelse för sina patienter med övervikt eller fetma (Brown & Thompson 2007; Jeffrey & Kitto 2006; Shea & Gagnon 2015). Sjuksköterskorna påtalade att de upplevde det vara betydelsefullt att vara medveten om hur övervikt eller fetma påverkade självkänslan samt präglade val och situationer för denna patientgrupp (Shea & Gagnon 2015). Medvetenheten om detta påverkade också hur sjuksköterskor gav dessa patienter vård (Brown & Thompson 2007; Jeffrey & Kitto 2006). När sjuksköterskan kände förståelse för patientens utsatthet gav det en möjlighet till att anpassa kommunikationen vid rådgivning om livsstilsförändringar samt vid utförandet av omvårdnadsåtgärder (Brown & Thompson 2007). Sjuksköterskan kunde förutom att anpassa sin kommunikation även lyssna på patientens egna åsikter och tankar kring sina levnadsvanor för ett bättre hanterande av dessa situationer (Shea & Gagnon 2015). Resultatet i denna kategori innefattar fyra underkategorier som var; kommunikationsstrategier, personcentrerad vård, den utsatta patienten, samt förmåga att bortse från vikten. Kommunikationsstrategier Analysen genererade resultatet att sjuksköterskor visade förmåga till empati och förståelse för patienternas situationer (Brown & Thompson 2007; Nolan m.fl. 2012; Phillips m.fl. 2013; Wright 1997). De visade respekt och vördnad till patienternas självkänsla då de försökte formulera sig utan att såra eller kränka patienterna (a.a.). Flertalet sjuksköterskor upplevde att övervikt eller fetma var ett känsligt ämne i kontakt med patienter (Brown & Thompson 2007). Användandet av ordet fetma (obesity) ansågs problematiskt eftersom att ordet upplevdes som kritiserande eller förolämpande. Sjuksköterskornas strategi för att undgå stötande ord var att fråga om patienten övervägt att försöka gå ner i vikt, om deras kosthållning samt redovisning av resultat från mätningar av patientens hälsa (a.a.). Sjuksköterskorna hade även förmåga att läsa av och bedöma varje enskild situation och diskuterade endast övervikt eller fetma när det kunde härledas som orsak till ett sjukdomstillstånd (Nolan m.fl. 2012; Phillips m.fl. 2013). Personcentrerad vård För att kunna ge individualiserad vård behövde sjuksköterskan lära känna patienten bakom vikten. Detta medförde att fokus hamnade på personens känslor och inte enbart på deras vikt (Robstad m.fl. 2017). En sjuksköterska uppmanade till att inte vara dömande eller berätta för patienten hur de ska leva sitt liv (Brown & Thompson 2007). Istället skulle fokus ligga på att lyssna och förstå deras situation för att sedan, utifrån deras utgångsläge vägleda och visa sig tillgänglig för dem. Varje enskild patient hade sina individuella behov och på grund av det 11

13 borde sjuksköterskan anpassa sig efter varje vårdtillfälle (a.a.). När en relation mellan patient och sjuksköterska byggdes upp, ökade förståelsen för dessa patienters fysiska och psykiska hälsa och omvårdnaden kunde ges därefter (Jeffrey & Kitto 2006). Den utsatta patienten Situationer där patienten upplevdes extra utsatt var vid omvårdnadsåtgärder som innefattade lyft, mobilisering eller förflyttning av patienten (Robstad m.fl. 2017). Detta eftersom det var moment som krävde större antal personer än om motsvarande omvårdnadsåtgärder utförts på en normalviktig patient. En sjuksköterska poängterade betydelsen av medvetenhet kring sitt kroppsspråk och ordval vid dessa moment. Sjuksköterskan menade på att patienten själv i dessa situationer troligtvis kände skam över att extra personal var nödvändig. Patienten upplevdes även känna skam över de följdsjukdomar övervikten eller fetman orsakat (a.a.). En sjuksköterska uttryckte även att hon upplevde att vården riktad till patienter med fetma inte fanns tillgänglig på samma sätt som för andra patientgrupper vilket upplevdes orättvist (Phillips m.fl. 2013). Sjuksköterskan gav uttryck för att det i Norge fanns etablerade rutiner för patienter med undervikt medan patienter med fetma inte hade samma vård tillgänglig (a.a.). En annan sjuksköterska berättar hur denne försvarade sin patient i sin utsatta roll som annorlunda (Robstad m.fl. 2017). Förmåga att bortse från vikten Ett fåtal sjuksköterskor som framträdde i studierna återberättade om sitt aktiva arbete mot stigmatisering och fördomar gentemot patienter med övervikt eller fetma (Aranda & Mcgreevy 2012; Jeffery & Kitto 2006; Shea & Gangon 2005). Sjuksköterskorna beskrev att ett aktivt ställningstagande var nödvändigt för att kringgå stigmatiseringen av dessa patienterna (a.a.). De vittnade om att deras fokus var att utföra den omvårdnad som patienten var i behov av samt att utbilda och uppmuntra patienterna till livsstilsförändring istället för att döma dem (Jeffery & Kitto 2006; Nolan 2012). Några sjuksköterskor uttryckte även irritation över stereotyper beträffande patienter med övervikt eller fetma skulle vara lata eller att de inte hade ett hektisk liv och argumenterade emot dessa (Aranda & Mcgreevy 2012). Fördömande och stigmatiserande attityd En kategori var fördömande attityder mot och stigmatisering av patienter med övervikt eller fetma i vårdkontakter. I samtliga analyserade artiklar uttryckte de intervjuade sjuksköterskorna någon gång egna fördomar eller att de upplevde att fördomar florerade på deras arbetsplats (Aranda & Mcgreevy 2012; Brown & Thompson 2007; Choudhry m.fl. 2017; Jeffrey & Kitto 2006; Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2013; Robstad m.fl. 2017; Shea & Gagnon 2015; Wright 1997). Fördomarna tog sig olika uttryck i olika sammanhang och delades därför in i tre underkategorier; Disciplin och förändring; Att förtjäna vård och Negativ Inställning. Disciplin och förändring En av de förekommande fördomarna var föreställningen om att patienterna med övervikt eller fetma hade egenskaper av sin personlighet gjort att de lagt på sig 12

14 vikt, till exempel att de saknade initiativförmåga, självkontroll eller disciplin (Brown & Thompson 2007; Choudhry m.fl. 2017; Jeffrey & Kitto 2006; Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2013; Robstad m.fl. 2017). Detta kunde resultera i att sjuksköterskor undvek att ge råd till denna patientgrupp om livsstilsförändringar då de uppfattade patienter med övervikt eller fetma som mindre följsamma än andra patienter (Brown & Thompson 2007; Jeffrey & Kitto 2006; Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2013). Att förtjäna vård En annan förekommande attityd var att patienter med övervikt eller fetma av olika anledningar inte förtjänade vård i samma utsträckning som normalviktiga (Brown & Thompson 2007; Robstad m.fl. 2017; Shea & Gagnon 2015; Wright 1997). Anledningarna varierade men bestod bland annat i att patienten försatt sig i en ohälsosam situation på egen hand och således var mindre förtjänta av vård, eller att de inte kunde kräva samma vård som normalviktiga patienter på grund av att de uppfattades som en rent fysiskt tyngre patient (Robstad m.fl. 2017; Shea & Gagnon 2015). Whitfield och Grassley (2008) beskriver i sin artikel hur sjuksköterskor uppfattade patienters försök till självbestämmande som manipulation av sjukhuspersonalen, med motivationen att de försöker vinna mot systemet och att de gör vad som helst för att slippa anstränga sig i sin viktreduktion. Vidare beskrev Whitfield och Grassley (2008) hur sjuksköterskor ansåg att patienter med fetma inte förstod fördelar med mobilisering och ville undvika aktivitet. Negativ inställning De artiklar som var genomförda på en intensivvårdsavdelning visade att den tyngre arbetsbördan som en patient med övervikt eller fetma innebär kunde ge upphov till negativa attityder på arbetsplatsen (Robstad m.fl. 2017; Shea & Gagnon 2015). Där beskrevs det att det kunde vara svårt att få kollegor att ställa upp när mycket överviktiga patienter var i behov av vård, då de innebar ett tyngre arbetsmoment (Robstad m.fl. 2017). Intensivvårdssjuksköterskorna gav också uttryck för att det var obehagligt att ge omvårdnad till patienter med fetma, och att obehaget som det innebar kunde vara en faktor som gör att sjuksköterskorna undvek dessa patienter (Robstad m.fl. 2017; Shea & Gagnon 2015). Vidare beskrev sjuksköterskorna på intensivvårdsavdelningarna att negativa attityder tilläts ta plats på avdelningarna på mer subtila sätt. Dessa negativa attityder kunde förmedlas till exempel genom att sjuksköterskorna suckade och himlade med ögonen under ronden, skämtade om patienten eller med hjälp av sin kropp förmedlade sin negativa inställning avseende patienten till sina kollegor (Robstad m.fl. 2017; Shea & Gagnon 2015). Vissa sjuksköterskor i de studierna uttryckte oro för att patienterna skulle uppfatta de negativa attityderna och att de på så sätt skulle påverka patienterna direkt (a.a.). Det noterades i två av studierna att sjuksköterskorna automatiskt refererade till negativa erfarenheter när de blev tillfrågade om sina upplevelser av patienter med övervikt eller fetma (Robstad m.fl. 2017; Wright 1997). Aktivt undvikande av ämnet Flertalet av de intervjuade sjuksköterskorna i studierna förmedlade strategier för att undvika ämnet övervikt eller fetma vid samtal med patienter (Brown & Thompson 2007; Nolan m.fl. 2012; Wright 1997). En metod som användes var att vänta tills patienten själv nämnde ämnet och i och med det öppnade upp för samtal (Wright 1997). En annan strategi var att hänvisa till datorprogram för att 13

15 undvika att framstå som kritiserande vid diagnostisering av övervikt (Brown & Thompson 2007). Sjuksköterskor påtalade även att samtal kring övervikt eller fetma underlättades om patienten fått komplikationer till följd av övervikten eller fetman (Nolan m.fl. 2012). Att samtala om övervikt eller fetma beskrevs av flertal sjuksköterskor som ett känsligt och pinsamt ämne (Wright 1997). Vissa sjuksköterskor upplevde även en inre konflikt beträffande deras skyldighet att prata om övervikt eller fetma samt deras undvikande attityd mot samtalsämnet (Wright 1997). DISKUSSION I diskussionen kommer först litteraturstudiens metod diskuteras under rubriken Metoddiskussion, här presenteras för- och nackdelar med vald metod. Under resultatsdiskussionen kommer det intressantaste ur resultatet att presenteras. Här presenteras även de slutsatser författarparet dragit av resultatet. Metoddiskussion Metoden som användes delades upp i åtta steg hämtade från Forsberg & Wengström (2015). Detta för att i möjligaste mån hålla struktur kring arbetet. Forsberg och Wengström har kompletterats med Polit & Beck (2017) och med SBU:s granskningsmall (se bilaga 3). Förberedande arbete I det inledande arbetet konstaterades att författarparet önskade undersöka sjuksköterskors attityder till övervikt eller fetma. I detta skede diskuterades för och nackdelar med olika metoder författarparet emellan. En empirisk studie hade haft möjlighet att producera ny kunskap inom fältet men det finns även nackdelar i att de är resurskrävande (Polit & Beck 2017). En litteraturstudie har nackdelen att den endast sammanställer befintlig forskning men kan ehuru ligga till grund för en empirisk studie i framtiden (Forsberg & Wengström 2015). Författarparet blev överens om att en litteraturstudie var bäst lämpad för vad som skulle åstadkommas. Vid val av design beaktades kvalitativ och kvantitativ design, kvantitativ design har målet att all kunskap som tillskansas ska vara allmängiltig och ska gå att återupprepa av andra forskare. Kvalitativ design har ansatsen att förstå, tolka, beskriva och förklara och forskaren möter situationer som den tolkar för en helhetsbild av en situation eller ett fenomen (Forsberg & Wengström 2015). I och med att kvantitativa studier värderar objektivitet högt har de en mer rigid form där datainsamling ofta sker med frågeformulär, tester och skalor. Dessa värderas med reliabilitet som är graden av överensstämmelse mellan mätningar med samma mätinstrument vid olika tillfällen (a.a.). Validitet relaterar till ett mätinstruments förmåga att mäta det som avser mätas (Forsberg & Wengström 2015). Det hade varit fullt möjligt att genomföra en studie som mäter förekomst av attityder med kvantitativ metod. Studiens mål var dock att belysa de attityder sjuksköterskor har gentemot patienter med övervikt i kontrast till att undersöka attitydernas blotta existens varför det beslutades att använda artiklar med kvalitativ design. 14

16 Litteratursökning En potentiell felkälla vid litteratursökningarna var att tänkbara synonymer har blivit förbisedda av författarparet (Forsberg & Wengström 2015). Författarparet reflekterade över detta under arbetets inledande fas varför begreppet övervikt valdes att inkluderas i syftet. Detta för att begreppet övervikt slarvigt används för att beteckna forskning som inkluderar fetma. Vid sökningen användes nurse, attitudes, obesity, overweight och qualitative som sökord. Ett ord som hade kunnat ha synonymer var attitudes. Detta kan ha resulterat i att artiklar förbisågs. Inklusion och exklusionskriterier En faktor som kan ha påverkat arbetets kvalitet negativt var att utbudet av artiklar var relativt smalt, och efter att inklusions- och exklusionskriterier applicerades återstod ett för litet antal artiklar. Därför beslöts det att göra inklusionskriterierna vidare för att inkludera ett större antal artiklar. Detta gjordes genom att genomföra tidigare genomförda sökningar men med generösare tidsbegränsningar. Konsekvenserna av detta var att resultatet baserades på äldre artiklar än vad som var tänkt från början. En äldre artikel behöver inte nödvändigtvis vara av lägre kvalitet, dock var det eftersträvansvärt att använda artiklar som var genomförda så nyligen som möjligt då forskning är en färskvara (Forsberg & Wengström 2015). En möjlighet för att slippa inkludera äldre artiklar hade varit att använda ett bredare syfte från början, eller att bredda syftet när det mediokra utbudet av artiklar upptäcktes. Detta diskuterades under arbetets gång men det bedömdes inte vara genomförbart med hänsyn till tiden som fanns att disponera. Hade arbetet genomförts igen hade författarna budgeterat mer tid åt artikelsökningarna då de av ren nödvändighet genomfördes under kort tid och således var mindre noggranna än vad som är önskvärt. Kvalitetsgranskning SBU:s granskningsmall (Bilaga 3) användes för artikelgranskningen då den erbjöd ett större mått av struktur än Forsberg & Wengströms (2015) avsnitt om kvalitetsgranskning. Vid kvalitetsgranskningen bedömde artikelförfattarna en poäng >12 inklusive ett väldefinierat syfte som medelhög kvalitet, 12 poäng motsvarar 60% och bedömdes av artikelförfattarna vara en rättvisande gräns för vad som är acceptabelt att basera ett resultat på. För att en studie skulle bedömas ha hög kvalitet krävdes 14 poäng vilket motsvarar 70%. Detta gynnade litteraturstudiens giltighet då endast artiklar med medelhög kvalitet eller högre användes i analysen, med giltighet menas hur pålitligt en genomförd studies resultat är (Forsberg & Wengström 2015). En störande faktor för litteraturstudiens tillförlitlighet var att kvalitetsgranskningen genomfördes genom att författarparet granskade 50% av artikelutbudet vardera. Tillförlitlighet innebär frånvaron av slumpmässiga fel (a.a.). Artiklarna kan ha bedömts olika av författarna och således kan artiklar med falsk hög/medelhög kvalitet ha inkluderats eller exkluderat artiklar med falsk låg kvalitet. Optimalt för litteraturstudiens kvalitet hade varit att författarparet läst och kvalitetsgranskat samtliga artiklar separat för att sedan jämföra resultatet och diskuterat oenigheter tills enighet hade uppnåtts. Analys Analysen av utvalda artiklar genomfördes med struktur hämtad från Polit och Beck (2017). Detta för att analysavsnittet i Forsberg och Wengström (2015) upplevdes för övergripande och svårtolkat av författarparet. Författarparet hade helst använt Forsberg och Wengströms (2015) metod helt utan modifikationer på grund av att varje avvikelse från vald metod innebär att behöva sätta sig in i och 15

17 tolka en ny metod. Författarparet ansåg dock att det fanns större möjligheter till en högkvalitativ analys med Polit och Becks analysmetod då den uppfattades som tydlig och lättolkad (Polit & Beck 2017) Urval Något som noterades under analysen var att artiklarna genererade olika resultat beroende på vilken kontext de var genomförda i. Av de artiklar som användes var fyra genomförda inom primärvården (Aranda & Mcgreevy 2012; Brown & Thompson 2007; Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2013), tre var genomförda i sjukhusmiljö (Robstad m.fl.; Shea & Gagnon ; Wright 1997) två på bariatrisk avdelning(jeffrey & Kitto 2006; Whitfield & Grassley 2008 ) och en inom kriminalvården (Choudhry m.fl. 2017). Att artiklarna genererade olika resultat kan bero på att arbetsuppgifterna skiljer sig mellan de olika kontexterna de var genomförda i. En sjuksköterska på en intensivvårdsavdelning hade ett fysiskt tyngre arbete än sjuksköterskorna i primärvården. Detta återspeglades också i de attityder som sjuksköterskorna gav uttryck för avseende patienter med övervikt eller fetma. En positiv sida av att inkludera många olika delar av vården är att resultatet får en bredare representativitet. Det skulle dock kunna argumenteras för att det saknas underlag nog för att hävda representativitet åt något håll. En annan faktor som kunnat göra resultatet biased är att två artiklar var utförda på bariatrisk avdelning. På grund av att sjuksköterskorna på en bariatrisk avdelning enbart arbetar med patienter med fetma kan de antas ha andra attityder än en allmänsjuksköterska. Författarparet noterade att de på vissa sätt hade avvikande attityder från resterande urvalet, medan de på vissa sätt överensstämde med resterande urval. Artiklarna från bariatrisk avdelning inkluderades i slutändan trots att de var avvikande då det i utan dem inte fanns tillräckligt material för att genomföra litteraturstudien i dess dåvarande form. Resultatdiskussion Nedan diskuteras och presenteras de mest intressanta fynden i förhållande till studiens syfte. Resultatet diskuteras i relation till studiens bakgrundslitteratur samt ytterligare litteratur som tidigare inte presenterats i studien. Förstående attityder Efter sammanställning av artiklarna identifierades undvikande beteende i flertalet av artiklarna (Brown & Thompson 2007; Nolan m.fl. 2012; Wright 1997). I ett försöka till att bibehålla en god patientrelationen hade sjuksköterskorna utvecklat strategier för att undgå att samtala om övervikt eller fetma för att inte upplevas kritiserande av patienterna (a.a.). Personer med fetma har en större risk att utveckla kardiovaskulära sjukdomar samt diabetes typ 2 (WHO 2003). Det har även identifierats ett samband mellan fetma och cancer (a.a.). Enligt HSL kap 3 1 är målsättningen för befolkningen att ha god hälsa och erhålla likvärdig vård. När sjuksköterskorna genom sina handlingar undvek att samtal om övervikt och fetma motsatt de sin skyldighet att främja hälsa samt orsakade patienten lidande genom att inte ge dem den rådgivning de var i behov av. Ett ökat behov av kunskap beträffande samtalsteknik vid övervikt och fetma identifierades. Resultatet visade att sjuksköterskorna som visade empati gjorde detta genom att lyssna in sina patienters egna tankar och åsikter kring sin livsstil (Brown & Thompson 2007; Jeffrey & Kitto 2006; Robstad m.fl. 2017; ). Vidare såg de varje 16

18 vårdtillfälle med en patient som unikt och ansträngde sig för att se personen bakom kroppen (a.a.). Detta är i linje med personcentrerad vård där patienten ska stå i fokus och patientens övertygelse och värderingar ska respekteras och involveras (Leksell & Lepp 2013). Sjuksköterskornas arbetssätt stämde även överens med vad kvinnorna i Merrill och Grassleys (2008) studie önskade av vårdgivarna vid kontakt med vården vilket var att bli sedd som personen bakom kroppen. Slutsatsen dras att anställda sjuksköterskor är i behov av att utbildas i personcentrerad vård samt att av mer utbildning i personcenterad vård bör ges under sjuksköterskeprogrammet. Detta hade stärkt sjuksköterskan i bemötande av denna patientgrupp. Resultatet visade att sjuksköterskor som framträdde i studierna återberättade om sitt aktiva arbete gentemot stigmatisering och fördomar gentemot patienter med övervikt eller fetma (Aranda & Mcgreevy 2012; Jeffery & Kitto 2006; Nolan m.fl. 2012; Shea & Gangon 2005). Sjuksköterskorna visade medvetenhet om patientens utsatta roll, sitt egna kroppsspråk och ordval (Robstad m.fl. 2017). Personer med övervikt eller fetma upplevde sig vara utsatta för fördomarna att de skulle vara mindre effektiva, sakna självdisciplin samt ha lägre trovärdighet (Brown 2006; Vartanian m.fl. 2014). Merrill och Grassley (2008) rapporterade att liknande fördomar resulterade i att patienter med övervikt och fetma undvek att söka vård. Sjuksköterskorna uppvisade okunnighet angående patientgruppens upplevelser av vården. Vid medvetenhet om rådande bemötande mot patiengruppen kan ett aktivt ställningstagande gentemot fördomarna och stigmatisering tas. Fördömande och stigmatisande attityd Som tidigare redovisats i resultatet kan föreliggande studie bekräfta att sjuksköterskor i samtliga inkluderade artiklar uttryckte fördömande och stigmatiserande attityder (Aranda & Mcgreevy 2012; Brown & Thompson 2007; Choudhry m.fl. 2017; Jeffrey & Kitto 2006; Malterud & Ulriksen 2011; Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2013; Robstad m.fl. 2017; Shea & Gagnon 2015; Wright 1997). Detta är konsekvent med vad tidigare studier har visat från patientens perspektiv sett dvs att patienter med övervikt eller fetma upplevde fördömande och stigmatiserande attityder vid kontakter med vården (Malterud & Ulriksen 2011; Merrill & Grassley 2008). Ytterligare studier visade att personer med övervikt eller fetma i samhället upplevde stigman och fördomar (Lewis m.fl. 2011; Vartanian m.fl. 2014). Slutsatsen av detta är att arbete och möda bör läggas på att försöka förbättra situationen för patienter med övervikt. Vad beträffar sjuksköterskors roll bör sjuksköterskor utbildas i vad fetma och övervikt innebär i högre utsträckning än i dagsläget och sjuksköterskor behöver bli bättre på att bemöta denna växande patientgrupp. En av de vanligast förekommande fördomarna i artiklarna var att patienter med övervikt eller fetma hade orsakat sin fetma eller övervikt genom att leva ohälsosamt eller odisciplinerat (Brown & Thompson 2007; Choudhry m.fl. 2017; Jeffrey & Kitto 2006; Nolan m.fl. 2012; Philips m.fl. 2013; Robstad m.fl. 2017). Övervikt eller fetma har helt klart en livsstilskomponent men det finns en mängd ytterligare faktorer som avgör hur kroppen ansamlar vikt, bland annat genetik (Choquet & Meyre 2011; O Rahilly & Faroogi 2006). Det är sjuksköterskans plikt att hålla sig ajour med forskningsläget enligt ICN:s etiska kod (2012). De undersökta sjuksköterskorna manifesterar en medicinsk kunskapslucka när de ger uttryck för denna fördom. Det är möjligt att förbättra denna genom ytterligare utbildning i fetma och mekanismerna bakom fetma redan under 17

19 sjuksköterskeutbildningen. Redan utbildade sjuksköterskor bör erbjudas utbildning i mekanismerna bakom fetma och övervikt då de kan förväntas komma i kontakt med patienter med övervikt och fetma. Resultatet kunde också visa att vissa sjuksköterskor bedömde patienter med övervikt och fetma som mindre förtjänta av vård på grund av att sjuksköterskorna uppfattade det som en självorsakad ohälsa (Robstad m.fl. 2017; Shea & Gagnon 2015). Detta resultat kan styrkas med patientutsagor där patienter upplevt sig avfärdade och ej tagna på allvar av såväl sjuksköterskor som läkare (Malterud & Ulriksen 2011; Merrill & Grassley 2008). Till exempel har åkommor och krämpor som inte alls har med vikten att göra avfärdats som en följd av övervikt eller fetma (a.a.). Alla patienter har rätt till en likvärdig vård enligt HSL kap 3 1. Detta innebär att vården inte klarar av att erbjuda den vård den är ålagd att erbjuda. Vidare identifieras också att detta inte beror på kunskapsbrist utan på bristande människosyn. Värdegrundsarbete behöva genomföras och varje individs fördomar och förutfattade meningar utvärderas. Resultatet visade att det ibland saknades material och maskineri som var anpassat efter de större patienterna (Robstad m.fl. 2017, Shea & Gagnon 2015). Det var inte heller ovanligt att det på sjukhusavdelningarna saknades personal för att hantera de tyngre patienterna (a.a.). Detta är också i linje med utsagorna i Malterud och Ulriksen (2011) där överviktiga patienter upplevde sig exkluderade från vården då den inte tillgängliggjordes för deras större kroppar. Detta är diskriminering och att vården skall stå tillgänglig för alla oberoende av hur ens kropp ser ut. Att inkludera personer som avviker från normen kan vara en utmaning för vården men det är viktigt om alla ska få likvärdig vård. KONKLUSION Det negativa bemötande som patienter med övervikt eller fetma upplevt inom sjukvården bekräftades i alla undersökta artiklar. Sjuksköterskorna präglades av samhällets fördomar och stigmatisering gentemot övervikt eller fetma vilket hade en inverkan på vårdande av denna patientgrupp. Sjuksköterskors attityder bidrog även till att patientgruppen undvek sjukvården. Några sjuksköterskor visade dock medvetenhet och empati för patientens utsatta position. Dessa sjuksköterskor tog ett aktivt ställningstagande gentemot de fördomar och negativa attityder som cirkulerade bland vårdpersonalen samt arbetade i enlighet med personcentrerad vård. Patienter med övervikt eller fetma har rätt att erhålla vård likvärdig den som resten av befolkningen erhåller. För att fördomar och stigmatisering ska avta inom sjukvården krävs en medvetenhet om vilka fördomar och stigman som dessa patienter utsätts för. Området kring sjuksköterskors attityder till övervikt och fetma och patienters upplevelse av dessa kräver mer uppmärksamhet och möda. Endast genom medvetenhet om de attityder som förekommer mot patienterna kan sjuksköterskor arbeta mot en förändring. 18

20 KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE Författarparet har i samband med detta arbete inhämtat kunskap främst avseende akademisk metod och fältet som studerats, alltså attityder till fetma och övervikt. Initialt lästes mest facklitteratur för att sätta sig in i ämnet fetma och övervikt. Böcker som Lindroos och Rössner (2007) och Larsson och Rössner (2016) var till stor hjälp för att skaffa en grundläggande förståelse för tillstånden övervikt och fetma. Vidare fördjupade vi oss i statistik och rapporter om hur utbrett fetma och övervikt är (SCB 2012; SCB 2018; WHO 2003). När en grundläggande kunskap i fältet uppnåtts började relevant metodlitteratur läsas, främst Forsberg och Wengström (2015). Tvärtemot vad författarparet initialt förutspådde var det metoden som visade sig vara det svåraste och som skulle presentera de största fallgroparna under arbetets gång. När metoden väl var på plats började kunskap inhämtas för att basera ett resultat på, denna kunskap bestod endast i sjuksköterskors attityder mot patienter med övervikt eller fetma. Efter denna process har kunskap inhämtats sporadiskt och kompletterande, som tex för resultats diskussion. Arbetet som genomförts är relevant för allmänsjuksköterskor då alla har attityder vad beträffar övervikt eller fetma oavsett hur medveten individen är om dem, och patientgruppen är en allt vanligare företeelse i svensk sjukvård. Att belysa negativa och positiva attityder i vården ger en ökad förståelse dessa patienter och ger möjligheter till introspektion och identifiering av egna attityder gentemot patienter med fetma och övervikt. Detta arbetet visar också att de sjuksköterskor som visade positiva attityder till patienter med övervikt eller fetma hade också medvetandegjort sig om de fördomar och stigman som finns kring fetma och övervikt. Dessutom hoppas artikelförfattarna bidra med kunskap som kan slå hål på myter kring övervikt eller fetma. I frågan om områden för fortsatt kunskapsutveckling står fältet med attityder gentemot fetma och övervikt öppet för vidare forskning. Det finns ett mindre utbud av nyare artiklar där sjuksköterskor undersöks och ett mindre antal daterade artiklar. Mycket av forskningen kring övervikt eller fetma är koncentrerad till utvärdering, effekt och upplevelser av behandlingsmetoder. En artikel författarparet hittade bestyrkte att diskriminering baserat på längd och vikt har ökat med 66% mellan i USA, att uppdatera dessa siffror skulle vara mycket intressant (Andreyeva m.fl. 2008). Dessa siffror är besvärande och det vore intressant att uppdatera dem eller genomföra en liknande studie i Sverige. 19

21 REFERENSER Referenser märkta med asterix (*) utgör studiens resultat Andreyeva T, Puhl R, Brownell K (2012) Changes in Perceived Weight Discrimination Among Americans, Through , Obesity (Silver spring) *Aranda K, McGreevy D (2012) Embodied empathy-in-action: overweight nurses experiences of their interactions with overweight patients. Nursing Inquiry, 21(1), Bettany-Saltikov J & Mcsherry R (2016) How to do a Systematic Literature Review in Nursing. New York, Open University Press Mcgraw - Hill Education s Brown I (2006) Nurses attitudes towards adult patients who are obese: literature review. Journal of Advanced Nursing, 53(2), *Brown I, Thompson J (2007) Primary care nurses attitudes, beliefs and own body size in relation to obesity management. Journal of Advanced Nursing, 60(5), Choquet & Meyre (2011) Genetics of Obesity: What have we Learned? Current genomics *Choudhry K, Armstrong D, Dregan A (2017) Nurses Perceptions of Weight Gain and Obesity in the Prison Environment. Journal of Correctional Health Care 2017, 23(2), Fagerberg B (2007) 11. Kardiovaskulär sjukdom. I: Lindroos A-K, Rössner S, Fetma, från gen till samhällspåverkan. Lund, Studentlitteratur. s Forsberg C, Wengström Y (2015) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Natur och kultur. ICN (2012) The ICN code of ethics for nurses. Geneva, International Council of Nurses (ICN). *Jeffrey C, Kitto S (2006) Struggling to care: Nurses' perceptions of caring for obese patients in an Australian bariatric ward. Health Sociology Review, 15, Karolinska Institutet, (2018) Svensk MeSH. > ( ) Larsson I, Rössner S (2016) Fetma i primärvården. Lund, Studentlitteratur. s.13-14, Leksell J, Lepp M (2013) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm, Repro. s

22 Lewis S, Thomas S L, Blood R W, Castle D J, Hyde J, (2011) How do obese indiviuals percieve and respond to the different types of obesity stigma that they encounter in their daily lives? A qualitative study. Social Science & Medicine, 9, Lönnqvist F (2007) Fettceller, fettväv och kroppssammansättning. I: Lindroos A- K, Rössner S (Red) Fetma, från gen till samhällspåverkan. Lund, Studentlitteratur. s Malterud K, Ulriksen K, (2011) Obesity, stigma, and responsibility in health care: A synthesis of qualitative studies. International journal of qualitative studies in health and well-being, 6, Merrill E, Grassley J, (2008) Women s stories of their experiences as overweight patients. Journal of Advanced Nursing, 64, *Nolan C, Deehan A, Wylie A, Jones R (2012) Practice nurses and obesity: professional and practice-based factors affecting role adequacy and role legitimacy. Primary Health Care Research & Development, 13, O rahilly S & Farooqi I S (2006) Genetics of obesity. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences *Phillips K, Wood F, Kinnersley P (2014) Tackling obesity: the challenge of obesity management for practice nurses in primary care. Family Practice, 31, Polit D F & Beck C T, (2017) Essentials of Nursing Research: appraising evidence for nursing practice. Philadelphia, Wolters Kluwer s *Robstad N, Söderhamn U, Fegran L (2017) Intensive care nurses experiences of caring for obese intensive care patients: A hermeneutic study. Journal of Clinical Nursing, 27, SBU (2014) Utva rdering av metoder i ha lso- och sjukva rden: en handbok. Stockholm, Statens beredning fo r medicinsk utvärdering (SBU). SCB (2012) Vi växer på bredden. > ( ). SCB (2018) Levnadsförhållanden Stockholm, Statistiska Centralbyrån. SFS 2017:30. Hälso och sjukvårdslag. Stockholm, Socialdepartementet. *Shea J M, Gagnon M (2015) Working with patients living with obesity in the Intensive Care Unit: A Study of Nurses' Experiences. Advances in Nursing Science, 38(3), Vartanian L, Pinkus R, Smyth J, (2014) The phenomenology of weight stigma in everyday life. Journal of Contextual Behavioral Science, 3, s

23 WHO (2000) Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva, World Health Organization. WHO (2003) Diet, Nutrition and the Prevention of Cronic Diseases. Geneva, World Health Organization. WHO (2018) > *Whitfield P J, Grassley J (2008) Nurses experiences of caring for postoperative bariatric patients. Bariatric nursing and surgical patient care, 3, *Wright J (1997) Female nurses perceptions of acceptable female body size: an exploratory study. Journal of Clinical Nursing, 7,

24 BILAGOR Bilaga 1. Databassökningar Bilaga 2. Artikelmatriser Bilaga 3. SBU:s granskningsmall 23

25 Bilaga 1. Databassökningar Tabell 6 PubMed Block Ämnesord Söktr äffar Lästa titlar Lästa abstrakt Utvalda artiklar Söktermer Nurses Nurses [MeSH] Attitude Attidudes [MeSH] Obesity Obesity [MeSH] Overweight Overweight [MeSH] Qualitative research Qualitative research [MeSH] Sjuksköterskor (Nurses) OR Nurses [MeSH] Attityd (Attitude) OR Attitude [MeSH] Fetma (Obesity) OR Obesity [MeSH] Övervikt Kvalitativ forskning Färdig sökning Obesity Färdig sökning Overweight ( Overweight [MeSH]) OR Overweight (Qualitative Research) OR Qualitative Research [MesH] (((((Nurses) OR "Nurses"[Mesh])) AND ((attitudes) OR "Attitude"[Mesh])) AND (("Obesity"[Mesh]) OR obesity)) AND ((Qualitative Research) OR "Qualitative Research"[Mesh]) (((((Nurses) OR "Nurses"[Mesh])) AND ((attitudes) OR "Attitude"[Mesh])) AND ((overweight[mesh Terms]) OR overweight)) AND ((Qualitative Research) OR "Qualitative Research"[Mesh])

26 Tabell 7 CINAHL Block Ämnesord Sökträffar Lästa titlar Lästa abstrakt Utvalda artiklar Söktermer Nurses (MH Nurses ) Attitudes (MH Attitude ) 9249 obesity (MH Obesity ) Qualitative (MH "Qualitative Studies") Övervikt Overweight Sjuksköterskor Attityder Fetma Kvalitativ Färdig sökning Obesity Färdig sökning overweight Nurses OR (MH Nurses ) Attitudes OR (MH Attitude ) Obesity OR (MH obesity ) Qualitative or (MH "Qualitative Studies") Nurses OR(MH Nurses ) AND Attitudes OR (MH Attitude ) AND Obesity OR (MH obesity ) AND Qualitative or (MH "Qualitative Studies") Overweight AND Nurses OR(MH Nurses ) AND Attitudes OR (MH Attitude ) AND Qualitative or (MH "Qualitative Studies")

27 Tabell 8 PsycINFO Block Ämnesord Sökträf far Lästa titlar Lästa abstrakt Utvalda Artiklar Nurses MAINSUBJECT.EXACT("Nurses") Attitudes MAINSUBJECT.EXACT("Attitudes") obesity MAINSUBJECT.EXACT("Obesity") Qualitative MAINSUBJECT.EXACT("Qualitative Research") Overweight MAINSUBJECT.EXACT("Overweight") 5584 Övervikt Sjuksköt erskor Attityder Fetma Kvalitati v Färdigt sökning Obesity Färdigt sökning overwei ght Overweight OR MAINSUBJECT.EXACT("Overweight") Nurses OR MAINSUBJECT.EXACT("Nurses") Attitudes OR MAINSUBJECT.EXACT("Attitudes") Obesity OR MAINSUBJECT.EXACT("Obesity") Qualitative or MAINSUBJECT.EXACT("Qualitative Research") Nurses OR MAINSUBJECT.EXACT("Nurses") AND Attitudes OR MAINSUBJECT.EXACT("Attitudes") AND Obesity OR MAINSUBJECT.EXACT("Obesity") AND Qualitative or MAINSUBJECT.EXACT("Qualitative Research") Nurses OR MAINSUBJECT.EXACT("Nurses") AND Attitudes OR MAINSUBJECT.EXACT("Attitudes") AND Qualitative or MAINSUBJECT.EXACT("Qualitative Research") AND Overweight OR MAINSUBJECT.EXACT("Overweight")

28 Bilaga 2. Artikelmatriser Artikelmatris 1. Author, year, country Aim Participants Method Main findings Study quality Aranda et al United Kingdom To explore the experiences of overweight nurses in their interactions with overweight patients. Seven nurses All female Working with and supporting overweight patients in primary care. Qualitative study design Unstructured interview Hybrid of thematic analysis and hermeneutic analysis All participants experienced humiliation at some point over their weight and were fully aware of the discreditable position they occupied. Participants expressed prejudice towards overweight patients and sought to manage this with their own dissonance and guilt as being poor role models. Medium quality Strengths: Well described result. Weaknesses: few participants 27

29 Artikelmatris 2 Author, year, country Brown el al United Kingdom Aim Participants Method Results Quality comments To explore primary care nurses' attitudes, beliefs and perceptions of own body size in relation to giving advice about obesity. 15 primary care nurses All female Qualitative study desig Transcribed semistructured interviews Analysed according to a framework approach. All participants had experiences of obesity as a awkward, difficult, uncomfortable and a sensitive issue to raise with patients Participants with a slim body shape appears to amplify sensitivities surrounding obesity and expressed concerns about appearing to lack empathy or authentic experience. Those with a large body size made a virtue of their perceived greater empathy and experience, but had a tendency to be more critical and judgmental about obese people. High quality Strengths: well-defined aim Weaknesses: The relationship between author/participants were not discussed The authors pre knowledge were not discussed 28

30 Artikelmatris 3 Author, year, country Choudhry el al United Kingdom Aim Participants Method Results Quality comments To improve understanding of obesity in prison by investigating prison nurses perceptions of weight gain and obesity. 17 nurses who worked in two male prisons. Qualitative study design In-depth semistructured interviews Analysed according to a grounded theory approach Nurses believed prisoners behavior, poor food choices and sedentary lifestyle leed to obesity and weight gain in prison. High quality Strengths: Well described result. Weaknesses: The authors pre knowledge were not discussed 29

31 Artikelmatris 4 Author, year, country Jeffrey el al Australia Aim Participants Method Results Quality comments To explore nurses' perceptions and experiences of caring for obese patients in the context of an acute general surgical ward. Ten nurses with experience in a bariatric ward. Qualitative study design Semi-structured interviews Thematic analysis Three themes emerged: Competing perceptions of obesity Ambivalence to weight-loss surgery High quality Strengths: Well-defined aim Weaknesses: The authors pre knowledge were not discussed Obese patient own responsibility 30

32 Artikelmatris 5 Author, year, country Nolan el al United Kingdom Aim Participants Method Results Quality comments To explored the professional and practice-based factors affecting the role legitimacy and adequacy of practice nurses in managing obese patients 22 nurses Qualitative study design semi-structured face-to-face interviews Thematic analysis Participants felt obligated do to their role as nurses to talk about weight management The motivation for weight loss was the patient's responsibility Participants did not perceive obesity to be a priority in the practices they worked in Medium quality Strengths: Many participants Weaknesses: The relationship between author/participants were not discussed 31

33 Artikelmatris 6 Author, year, country Phillips el al United Kingdom Aim Participants Method Results Quality comments To explore how practice nurses manage obesity within primary care and to identify good practice and explore barriers to achieving effective management. 18 practice nurses working in local health board. Qualitative study design Semi-structured face-to-face interviews Difficulties talking about weight with patients who were overweight but healthy The motivation for weight loss was the patient's responsibility Medium quality Strengths: Many participants Thematic analysis Weaknesses: The authors pre knowledge were not discussed 32

34 Artikelmatris 7 Author, year, country Robstad el al Norway Aim Participants Method Results Quality comments To obtain a deeper understanding of qualified intensive care nurses' experiences of caring for obese patients in intensive care. 13 nurses working in two different hospitals. Qualitative study design Semi-structured individual interviews Analysed according to a Gadamerian-inspired research method. Participants perceived caring for obese intensive care patients as emotionally demanding owing to these patients' vulnerability. Participants experienced negative beliefs and attitudes towards obese patients and unwillingness to care for such patients among some colleagues. High quality Strengths: Recently developed Weaknesses: The relationship between author/participants were not discussed 33

35 Artikelmatris 8 Author, year, country Shea el al Canada Aim Participants Method Results Quality comments To examine the experiences of ICU nurses who work with patients living with obesity. 11 nurses Qualitative study design Unstructured interview Thematic Analysis Nurses were unable to provide the same care for patient with obesity as other patients were given. Nurses experienced feelings of repulsion, disgust, anger, frustration, blame, and fear when providing care for patients with obesity. This feelings were often produced and intensified by the work environment. Medium quality Strengths: Well-defined aim Weaknesses: Difficult to read and follow due to unstructured layout 34

36 Artikelmatris 9 Author, year, country Whitfield el al Aim Participants Method Results Quality comments To examine nurses experiences of caring for postoperative bariatric patients 12 nurses Qualitative study design Unstructured interview Patients are considered to have no understanding of what is required to lose weight. Medium quality USA Analysed according to a critical social theory Patients were not considered sufficiently competent to be involved and decide their own care after surgery. Strength: The authors pre knowledge were discussed Weaknesses: The relationship between author/participants were not discussed 35

37 Artikelmatris 10 Author, year, country Aim Study design Method Results Quality comments Wright 1997 United Kingdom To explore female nurses perceptions of acceptable female body size. Ten nurses Qualitative study design Semi-structured interviews Thematic analysis Several of the nurses displayed discomfort with their role as intermediaries between patients and doctors when advising on weight control behaviours due to discriminatory towards overweight female patients. Medium quality Strengths: Well described result. Weaknesses: Do not have a well-defined aim. Old study 36

38 Bilaga 3. SBU:s granskningsmall 37

39 Fortsättning bilaga 3. 38