Reglering och andra styrmedel

Transkript

1 2005:28 Reglering och andra styrmedel En studie av hur staten styr kommuner och landsting

2 Enheten för styrningsfrågor MISSIV DATUM DIARIENR /253-5 ERT DATUM ER BETECKNING Dnr. 2005/25 Ansvarskommittén (Fi 2003:02) Stockholm Uppdrag om styrning av kommunal verksamhet Statskontoret fick den 19 maj 2005 ett uppdrag från Ansvarskommittén, om att biträda kommittén med underlag rörande styrning av kommunal verksamhet. Det här uppdraget är en fortsättning på de uppdrag om styrning av kommunal verksamhet som Statskontoret tidigare redovisat till Ansvarskommitténs sekretariat. Statskontoret ska undersöka hälso- och sjukvården, äldreomsorgen samt miljöområdets delar om ekologisk hållbarhet och klimatfrågor, för att dels kartlägga vilka former av annan styrning än reglering som förekommer, dels reflektera över hur och när staten använder andra styrmedel än reglering. Uppdraget redovisas härmed i rapporten (2005:28) Reglering och andra styrmedel En studie av hur staten styr kommuner och landsting. Generaldirektör Anders L Johansson har beslutat i detta ärende. Direktör Thomas Pålsson, chef för Enheten för styrningsfrågor, organisationsdirektör Leif Lundberg och avdelningsdirektör Rickard Broddvall, föredragande, var närvarande vid den slutliga handläggningen. Enligt Statskontorets beslut Rickard Broddvall POSTADRESS: Box 8110, Stockholm. BESÖKSADRESS: Fleminggatan 20. TELEFON VXL: FAX: statskontoret@statskontoret.se

3 Innehåll Sammanfattning 7 1 Inledning Uppdraget till Statskontoret Uppläggning av arbetet Använda begrepp och modeller Rapportens disposition 22 2 Hälso- och sjukvården Reglering av hälso- och sjukvården Andra styrmedel inom hälso- och sjukvården Sammanfattande kommentar 41 3 Äldreomsorgen Reglering av äldreomsorgen Andra styrmedel inom äldreomsorgen Sammanfattande kommentar 55 4 Klimatområdet Reglering av ekologisk hållbarhet och klimatområdet Generellt om ekologisk hållbarhet och klimatområdet Andra styrmedel avsedda för kommuner och landsting Sammanfattande kommentar 67 5 Jämförelser Begrepp och analysmodell Reglering och andra styrmedel Sammanfattande kommentar 90 6 Komplettering av huvudmodeller för styrning De tre huvudmodellerna för styrning Andra styrmedel och de tre modellerna Sammanfattande kommentar Sammanfattande iakttagelser 103 Referenser 111 5

4 Bilaga 1 Uppdraget 117 Bilaga 2 Hälso- och sjukvården 121 Bilaga 3 Äldreomsorgen 163 Bilaga 4 Klimatområdet 189 6

5 Sammanfattning Uppdraget Statskontorets uppdrag har varit att med utgångspunkt från ett antal kommunala verksamheter dels kartlägga vilka former av annan statlig styrning än reglering som förekommer, dels reflektera över hur och när staten använder andra styrmedel än reglering. De verksamheter som ingått i studien är hälso- och sjukvården, äldreomsorgen samt miljöområdets delar om ekologisk hållbarhet och klimatfrågor. Det här uppdraget är en fortsättning på de uppdrag om styrning av kommunal verksamhet som Statskontoret tidigare redovisat till Ansvarskommitténs sekretariat. 1 Uppdraget redovisas i sin helhet i bilaga 1. En vidareutvecklad begreppsapparat I våra tidigare uppdrag har tyngdpunkten legat på statlig styrning av kommunal verksamhet genom reglering. I det här uppdraget ligger tonvikten däremot, som tidigare nämnts, på det som vi benämner andra styrmedel samt på att beskriva samspelet mellan reglering och dessa andra styrmedel. Av detta skäl har vi vidareutvecklat den begreppsapparat som använts i tidigare uppdrag. Skillnader mellan reglering och andra styrmedel Det är viktigt att betona de principiella skillnader som finns mellan reglering och andra styrmedel (t.ex. nationella handlingsplaner, överenskommelser eller statsbidrag): Reglering kan generellt ses som ett tvingande ovillkorligt styrmedel (även om det finns reglering som inte är tvingande). Andra styrmedel är däremot villkorliga och innefattar ofta (men inte alltid) en partsrelation och/eller en förhandling mellan stat och kommuner/landsting. 1 Statskontoret (2003:26), Statskontoret (pm 2004:129), Statskontoret (pm 2005:100) och Statskontoret (2005:2). 7

6 Inriktningar på statens styrning Med utgångspunkt i vår kartläggning kan vi se att statens styrning av kommuner och landsting, såväl genom reglering som genom andra styrmedel, har fyra huvudsakliga inriktningar. Strukturskapande styrning är en styrning av engångskaraktär, där staten definierar vilket ansvar och vilka befogenheter som kommuner eller landsting har för en verksamhet. Man kan säga att staten med denna typ av styrning fastställer spelplanen och spelreglerna för en viss verksamhet. Andra styrmedel förutsätter att det finns en spelplan angiven i reglering. Det vanliga är således att andra styrmedel inte innehåller någon strukturskapande styrning. Styrning kan också ske genom form- och handläggningskrav, exempelvis krav på hur ärenden ska handläggas eller vilka interna rutiner och stödprocesser som ska finnas i verksamheten. De två återstående inriktningarna på styrningen handlar om att styra innehållet i det som kommuner och landsting ska åstadkomma. Direkt innehållsstyrning är tillämpbar i enskilda fall och uppfyller specifika krav på t.ex. mätbarhet och annan kvantifiering. Indirekt innehållsstyrning är en betydligt bredare kategori med bestämmelser som påverkar förutsättningarna för kommunernas och landstingens handlande i enskilda situationer, men inte insatserna i sig. Hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innehåller strukturskapande styrning, där staten bl.a. definierar att det är landsting och kommuner som ansvarar för att erbjuda medborgarna hälso- och sjukvård. Därutöver finns det i HSL framför allt indirekt innehållsstyrning bl.a. genom det övergripande målet att alla medborgare ska erbjudas god vård på lika villkor, samt ett antal form- och handläggningskrav. De mest frekvent förekommande andra styrmedlen är överenskommelser i kombination med statsbidrag. Det finns också ett flertal nationella inriktnings- och policydokument. Huvuddelen 8

7 av dessa styrmedel har indirekt innehållsstyrning som huvudsaklig inriktning. Med vårt sätt att resonera kring styrning ser vi att det finns spänningar mellan två styrstrategier som används samtidigt. Enligt HSL ska landsting och kommuner ansvara för helheten och innehållet i hälso- och sjukvården. Samtidigt använder staten andra styrmedel för att påverka de kommunala huvudmännens prioriteringar inom delar av denna helhet. Äldreomsorgen Socialtjänstlagen (SoL) innehåller strukturskapande styrning som definierar kommunernas ansvar, befogenheter och uppgifter, både inom socialtjänsten och specifikt inom äldreomsorgen. Det finns också direkt innehållsstyrning genom rätten till bistånd samt indirekt innehållsstyrning genom de övergripande målen och grundläggande värderingarna i portalparagrafen. I SoL finns även ett antal form- och handläggningskrav. Andra styrmedel handlar i de allra flesta fall om utbildnings- och informationsinsatser samt projektbidrag. Den absoluta huvuddelen av dessa styrmedel är uttryck för indirekt innehållsstyrning. Vi tycker oss kunna urskilja att staten även här använder sig av två styrstrategier, men då direkt i regleringen. Socialtjänstlagens bestämmelser på en övergripande nivå ger bilden av att kommunerna har ett betydande utrymme att själva bedöma och värdera vilka insatser som kan och bör vidtas i de enskilda fallen. Samtidigt förutsätter rätten till bistånd att kommunerna och förvaltningsdomstolarna i varje enskilt fall kan fastställa vilka insatser som måste sättas in för att lagens krav ska kunna uppfyllas. Klimatområdet De kapitel i miljöbalken som gäller klimatområdet (kap. 1 5) innehåller inte någon strukturskapande styrning som specifikt avser kommuner och/eller landsting. Det beror på att dessa delar av miljöbalken inte har karaktären av speciallagstiftning av kommunala verksamheter. 9

8 De få andra styrmedel som särskilt avser kommuner och landsting utgörs av statsbidrag. Dessa styrmedel har indirekt innehållsstyrning som huvudsaklig inriktning. Enligt miljöbalken ska kommuner och landsting beakta vissa nationellt fastställda värden, principer och bestämmelser. Kommuner och landsting har således inte getts ett självständigt prioriteringsansvar för och inom denna verksamhet. Vi kan därför inte se någon särskild statlig styrstrategi i förhållande till de kommunala huvudmännen, vilket också innebär att de andra styrmedel som utnyttjats inte riskerar att komma i motsättning till en sådan strategi. Komplettering av huvudmodellerna för styrning I rapporten redovisar vi även hur de tre huvudmodellerna för statlig styrning, som vi föreslagit i tidigare rapporter till Ansvarskommittén, kan kombineras med olika former av andra styrmedel än reglering. Sammanfattande iakttagelser Ibland är det problematiskt med andra styrmedel Mot bakgrund av vad som tidigare sagts kan vi konstatera att det inte är oproblematiskt när staten använder andra styrmedel vid sidan av reglering. Inom de tre verksamheter vi har undersökt förekommer ett flertal typer av andra styrmedel samtidigt. Några reflektioner som vi gör är följande: Användning av parallella statliga styrstrategier riskerar att skapa en otydlighet om vem som egentligen har ansvaret för verksamheten ifråga. Är det riksdagen, regeringen eller kommunen/landstinget? Många typer av andra styrmedel som förekommer samtidigt gör det svårt att få en samlad bild av statens styrinsatser. Ju fler typer av andra styrmedel som förekommer samtidigt, desto större är risken att dessa styrmedel överlappar varandra, i såväl tid som innehåll. 10

9 men grundproblemet är bristfälligt kunskapsunderlag för styrningen Vi kan se att användning av andra styrmedel vid sidan av reglering i en del fall skapar problem av olika slag och på olika nivåer. Ett större och mer grundläggande problem är dock, enligt vår mening, att det finns betydande brister i den kunskap som i nuläget utgör grunden för den statliga styrningen av kommuner och landsting. Denna fråga ligger egentligen utanför vårt uppdrag, men vi vill ändå lämna några kommentarer om den. Vi anser att oavsett hur staten styr kommuner och landsting (genom reglering eller andra styrmedel) så måste styrinsatserna bygga på en verklig kunskap om den aktuella situationen. Eftersom vi bedömer att denna kunskap i nuläget är bristfällig ser vi ett klart behov av att det utvecklas ett uppföljningssystem med nationellt fastställda indikatorer som ger staten, kommunerna, landstingen och medborgarna en nationellt jämförbar bild av kommunala verksamheters kvalitet, kostnader, utfall och av den statliga styrningens effektivitet. Detta system bör vara tillgängligt för alla och utformat så att enskilda medborgare kan ta del av informationen. 11

10 12

11 1 Inledning 1.1 Uppdraget till Statskontoret Statskontoret fick den 19 maj 2005 ett uppdrag från Ansvarskommittén, om att biträda kommittén med underlag rörande styrning av kommunal verksamhet. Det här uppdraget är en fortsättning på de uppdrag om styrning av kommunal verksamhet som Statskontoret tidigare redovisat till Ansvarskommitténs sekretariat. 2 Uppdraget redovisas i sin helhet i bilaga 1. Syftet med uppdraget är att dels kartlägga vilka former av annan styrning än reglering som förekommer, dels reflektera över hur och när staten använder andra styrmedel än reglering. Styrmedel som faller in under generella statsbidrag eller den indirekta finansiella styrning som är inbyggd i utjämningssystemet ingår inte i uppdraget. Statskontoret ska utgå från studier av hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och de delar av miljöområdet som gäller arbetet med en ekologiskt hållbar utveckling. Uppdraget innehåller följande delar: en sammanställning, beskrivning och analys av de under senare år mer frekvent använda metoderna för styrning vid sidan av reglering inom de tre ovan nämnda verksamheterna, en analys av hur styrning genom reglering och annan styrning påverkar varandra, dvs. när metoderna kompletterar respektive motverkar varandra, en problematiserande beskrivning av i vilka fall den mer klassiska formen av styrning, reglering, borde ha kunnat användas i stället för olika former av annan styrning, samt en komplettering av Statskontorets tre föreslagna huvudmodeller för styrning, med idéer om vilka former av annan styrning som anses lämpliga att kombinera med respektive modell. 2 Statskontoret (2003:26), Statskontoret (pm 2004:129), Statskontoret (pm 2005:100) och Statskontoret (2005:2). 13

12 Statskontoret ska redovisa uppdraget i en rapport, som ska överlämnas till Ansvarskommitténs sekretariat senast den 15 december Uppläggning av arbetet Projektgruppen som bildats för uppdraget har bestått av Rickard Broddvall (uppdragsledare) och Leif Lundberg. Under arbetets gång har vi haft en intern referensgrupp med personer vars huvudsakliga uppgifter har varit att vara diskussionspartner, läsa texter och ge synpunkter. Vi har haft tre möten med referensgruppen. Därutöver har vi haft fyra möten med Ansvarskommitténs sekretariat för att fortlöpande stämma av arbetsläget och inriktningen på vårt arbete. Vi har också haft samtal med ett antal företrädare för Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Socialutskottets kansli, Sveriges Kommuner och Landsting samt Naturvårdsverket. Syftet med samtalen har varit att dels skaffa kompletterande kunskaper, dels stämma av iakttagelser som vi gjort i vår kartläggning. Företrädare för Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting samt Naturvårdsverket har också sakgranskat bilagorna 2 4 om respektive verksamhet. Avgränsningar I det här uppdraget ingår verksamheter och frågeställningar som är väldigt omfattande. Det har därför varit nödvändigt för oss att göra metodologiska avgränsningar i flera dimensioner. Därutöver gör vi också begreppsavgränsningar i avsnittet om använda begrepp och modeller nedan. Tiden Innebörden i uttrycket andra styrmedel kan i praktiken bli hur omfattande som helst och inkludera alltifrån fleråriga satsningar till tillfälliga politiska utspel på debattsidor. Vi har valt utgångs 14

13 punkten att de andra styrmedel som ska undersökas i det här uppdraget måste ha eller ha haft en viss varaktighet. Ett rimligt krav är att styrmedlen ska vara beslutade av någon statlig instans (riksdag, regering eller myndighet) och ha funnits i minst ett år. En annan tidsaspekt är hur långt tillbaka i tiden vår kartläggning ska sträcka sig. I uppdraget står det att vi ska undersöka andra styrmedel som använts under senare år. Vi har valt att lägga tyngdpunkten på de senaste tio åren ( ). Med det tidsperspektivet menar vi att vi täcker in huvuddelen av de mest väsentliga styrmedlen inom de undersökta verksamheterna. Valet av den senaste tioårsperioden betyder att vi inte undersöker reformer som genomförts dessförinnan. Därmed behandlar vi inte ÄDEL-reformen, psyk-ädel-reformen eller Handikappreformen och de övriga förändringar som de ledde till. Vi behandlar inte heller reformerna som ledde fram till att ett nytt statsbidragsoch utjämningssystem infördes Verksamheterna Enligt vårt uppdrag ska vi undersöka hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och de delar av miljöområdet som gäller arbetet med en ekologiskt hållbar utveckling. Hälso- och sjukvården är en del av politikområdet Hälso- och sjukvårdspolitik, men i det politikområdet finns även andra verksamheter som t.ex. tandvård och läkemedelsförmåner. Med hänvisning till formuleringen i uppdraget avgränsar vi oss till att undersöka hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och psykiatrin, som kan betraktas som en del av hälso- och sjukvården. Äldreomsorgen är på samma sätt en del av politikområdet Äldrepolitik, som syftar till att ge äldre personer förutsättningar att leva ett självständigt liv med god livskvalitet. Med hänvisning till formuleringen i uppdraget avgränsar vi oss till att undersöka äldreomsorgen som kommunerna ansvarar för enligt socialtjänstlagen (2001:453). 15

14 Statens styrning av kommuner och landsting inom arbetet med en ekologiskt hållbar utveckling har flera särdrag som komplicerar vår kartläggning: Miljöområdet är mycket omfattande och komplext, med många aktörer inblandade på flera nivåer. Miljöfrågor har dessutom en utpräglat internationell och global karaktär. De delar av miljöbalken som reglerar arbetet med en ekologiskt hållbar utveckling har, menar vi, inte karaktären av speciallagstiftning för kommunala verksamheter såsom hälso- och sjukvårdslagen eller socialtjänstlagen. Hållbarhetsfrågorna är snarare ett perspektiv som kommuner och landsting ska beakta när de bedriver sådana verksamheter som de är ålagda i lag (inom t.ex. plan- och byggområdet, miljöområdet, hälso- och sjukvården och äldreomsorgen). Delar av miljöbalken har karaktären av specialreglering av kommunal verksamhet. Dessa delar, som inte ingått i vårt uppdrag, gäller bl.a. avfallshantering och tillsynsfrågor. I många fall är statens styrning av arbetet med en ekologiskt hållbar utveckling inte bara styrning av kommuner och landsting, utan styrning av många andra aktörer (myndigheter, företag, organisationer, enskilda medborgare m.m.). Kommuner och landsting kan i dessa fall ses som aktörer i mängden. Vi har valt att undersöka statens styrning av kommuner och landsting inom klimatpolitiken. Klimatpolitiken (som syftar till att minska utsläppen av s.k. växthusgaser) är en väsentlig del av arbetet med en ekologiskt hållbar utveckling. Det är dock inte oproblematiskt att göra en sådan avgränsning som vi gör. Enligt vår begreppsmässiga ansats (se avsnitt 1.3 nedan) undersöker vi verksamhetsanknuten reglering som är kommunspecifik. Däremot undersöker vi inte reglering eller andra styrmedel som berör kommunen/landstinget i deras egenskap av exempelvis arbetsgivare. Denna ansats och dessa avgränsningar är dock svårare att tilllämpa på klimatområdet än på hälso- och sjukvården och äldre 16

15 omsorgen. Anledningen är att klimatfrågorna är just ett perspektiv och inte en speciallagsreglerad kommunal verksamhet. Klimatområdet är dessutom globalt och internationellt till sin karaktär samtidigt som det har nära kopplingar till exempelvis energipolitiken. Vidare kännetecknas klimatområdet av ett flertal styrmedel som gäller alla aktörer i samhället. Vi tänker här bl.a. på energiskatter och koldioxidskatt. Vi vill påtala att statens styrning av kommuner och landsting inom klimatområdet ingår i vårt uppdrag just för att dessa frågor skiljer sig avsevärt från hälso- och sjukvården samt äldreomsorgen. Styrningen av klimatområdet är således tänkt att kontrasteras mot styrningen av de i uppdraget huvudsakliga verksamheterna hälso- och sjukvård samt äldreomsorg. Det är därmed varken vårt uppdrag eller vår ambition att beskriva och analysera styrningen av klimatområdet lika ingående som styrningen av hälso- och sjukvården eller äldreomsorgen. Styrmedlen Enligt vårt uppdrag ska vi sammanställa, beskriva och analysera de under senare år mer frekvent använda metoderna för styrning vid sidan av reglering. Vi tolkar detta som att vår ambition bör vara att undersöka de vanligaste och mest relevanta styrmedlen, snarare än att åstadkomma en komplett förteckning över andra styrmedel än reglering. 1.3 Använda begrepp och modeller Det här uppdraget är en fortsättning på våra tidigare uppdrag från Ansvarskommittén. I den här rapporten utgår vi därför från samma grundläggande sätt att tänka kring styrning som vi använt oss av tidigare. Det innebär att vi i huvudsak använder begrepp och analysmodeller vars ursprung finns i våra tidigare produkter. Som framgår nedan har vi dock i det här uppdraget sett ett behov av att vidareutveckla vår begreppsapparat i några avseenden. En sådan vidareutveckling redovisas i kapitel 5. 17

16 Trots att vi således återkommer i frågan senare, har vi ändå bedömt det nödvändigt att här kort beskriva en del av de begrepp som vi använt oss av i våra tidigare rapporter. Vi har också bedömt att det är lämpligt att i detta kapitel lämna några kommentarer om skillnaden mellan denna och de tidigare studier samt att här definiera några nya begrepp som vi använder i våra beskrivningar i kapitlen 2 4. Konkret handlar det i det sistnämnda fallet om hur vi ser på skillnaden mellan avtal och överenskommelser samt vår definition av omvärldspåverkande insatser. Överenskommelse och avtal Överenskommelser och/eller avtal är vanligt förekommande styrmedel inom bl.a. hälso- och sjukvården. Det finns därför anledning att här säga några ord om dessa begrepp och deras innebörd. Avtal kan allmänt beskrivas som en rättshandling som, till skillnad från reglering, kräver accept från en motpart. Den grundläggande rättsliga funktionen hos ett avtal är partsbindningen, dvs. att knyta samman parter i en rättslig relation som kan prövas av domstolar och exekutionsmyndigheter. Avtal har också en styrningsfunktion eftersom de reglerar parternas förpliktelser, åtaganden och liknande. 3 Ett avtal är således en juridiskt bindande överenskommelse i en viss fråga. Parterna kan också upprätta ett kontrakt, dvs. en handling som skriftligen återger innehållet i ett träffat avtal. 4 En överenskommelse är ingen rättshandling och därmed inget juridiskt bindande dokument. Överenskommelser kan i stället allmänt beskrivas som en uppgörelse i samråd mellan olika parter. 5 Avtal och överenskommelser är därmed inte synonyma begrepp eftersom de har olika juridisk status. 3 Adlercreutz (1995). 4 Jfr. definitionen som används av Stockholms läns landsting, 5 Stockholms läns landsting, 18

17 Begrepp och analysmodell Vårt uppdrag i denna rapport är att relatera styrning genom reglering till andra styrmedel inom hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och klimatområdet. I tidigare uppdrag har vi bedömt statens regelstyrning av hälso- och sjukvården samt miljöområdet. Dessa bedömningar kommer att fördjupas och utvecklas något i denna rapport. Äldreomsorgen har vi inte undersökt förut, varför våra bedömningar av regelstyrningen av äldreomsorgen redovisas för första gången i den här rapporten. 6 Begreppet styrning I våra tidigare rapporter har vi konstaterat att styrning är ett komplext begrepp, som betyder olika saker för olika människor och i olika sammanhang. Det finns många definitioner av styrning, och det går inte att säga att någon är rätt och andra fel. Vi utgår från att styrning alltid har ett syfte eller mål. Det kan vara att förändra en verksamhet eller ett beteende, men också att se till att en förändring inte sker. Styrning handlar således, med en övergripande definition, om aktiviteter som genomförs i syfte att uppnå mål med hjälp av valda medel. Styrmedlet reglering I tidigare uppdrag har vi främst beskrivit och analyserat styrning genom reglering. Med reglering menar vi lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter som innehåller påbud om kommuners och landstings handlande, dvs. påbud om vad de ska åstadkomma gentemot medborgarna inom vissa verksamheter. Det som de kommunala huvudmännen åläggs att åstadkomma kallar vi kommunala slutprestationer. Vi har bl.a. undersökt socialtjänstlagen, skollagen, plan- och bygglagen samt miljöbalken med tillhörande förordningar och föreskrifter. 7 När vi i dessa sammanhang talar om reglering syftar vi på reglering som styrmedel, dvs. när staten utnyttjar sitt offentligrättsliga 6 Mer information om vår tidigare begreppsapparat och våra tidigare bedömningar av statens styrning finns i Statskontoret (2005:2) och Statskontoret (pm 2004:129). 7 Mer information finns i Statskontoret (2003:26), Statskontoret (pm 2004:129) och Statskontoret (2005:2). 19

18 mandat för att ålägga kommuner och landsting att bedriva vissa verksamheter. Utnyttjandet av mandatet belyser det som vi menar är det speciella med reglering, nämligen att det handlar om ensidigt initierade bestämmelser från staten som gäller andra aktörer. 8 Det offentligrättsliga mandat som vi talar om här regleras ytterst i 8 kap. 5 regeringsformen (RF), där det anges att grunderna för kommunernas organisation och verksamhetsformer och för den kommunala beskattningen bestämmes i lag. I lag meddelas också föreskrifter om kommunernas befogenheter i övrigt och om deras åligganden. Läsaren bör vara uppmärksam på att detta är en avgränsning. Det finns nämligen en rad andra regleringar som staten använder för att styra kommunala huvudmän, men som ligger utanför vårt uppdrag. Skattelagstiftning, lagstiftning om arbetsrätt och arbetsmiljöregler är exempel på reglering som är generell i den meningen att den varken är verksamhets- eller kommunspecifik. Vi har inte undersökt sådan reglering, eftersom vi avgränsar oss till verksamhetsanknuten och kommunspecifik reglering. En bredare ansats i denna studie Det faktum att vi tidigare fokuserat på styrning genom reglering innebär att vi i tidigare studier har betraktat staten som styrande och kommunerna och landstingen som styrda genom offentligrättslig reglering, ett tvingande styrmedel som staten har monopol på att använda. Vi har således i huvudsak analyserat ett givet system med givna aktörer och ett givet styrmedel. Det här uppdraget har en inriktning som innebär att vi ska relatera styrning genom reglering till styrning genom andra styrmedel (t.ex. handlingsplaner, statsbidrag och överenskommelser). Denna inriktning gör att vi måste tänka i nya banor och ha en bredare ansats. 8 Det bör påtalas att även EU har befogenheter att besluta om sådana bindande regler inom vissa områden. Den problematiken behandlar vi dock inte närmare här. 20

19 Anledningen är att när det gäller andra styrmedel, som inte är tvingande, har staten inte längre en monopolställning som styrande aktör. I stället måste staten betraktas som en av många aktörer som i konkurrens försöker styra kommunernas och landstingens handlande. Exempel på andra aktörer är medborgare, professioner, företag och organisationer. Det finns således både fler aktörer och flera möjliga styrmedel. För att ytterligare komplicera resonemangen kan vi också konstatera att det är en sanning med modifikation att bara skilja mellan tvingande reglering och icke tvingande styrmedel. Det kan nämligen, som framgår senare i rapporten, finnas reglering som inte är tvingande. Med dessa nya aspekter blir hela styrsystemet mångdimensionellt och därmed mer komplext när vi inkluderar andra styrmedel i vår begreppsapparat och samtidigt fördjupar analyserna av reglering. Som tidigare nämnts återkommer vi till begreppsdiskussionen i kapitel 5, där vi fördjupar våra definitioner av de centrala begreppen. Sammanfattningsvis menar vi att de huvudsakliga skillnaderna mellan reglering (enligt vår definition ovan) och andra styrmedel är följande: Reglering är ett tvingande ovillkorligt styrmedel som initieras av en aktör (staten) och som är tvingande för andra aktörer (kommuner och landsting). Det kan dock finnas reglering som inte är tvingande. Andra styrmedel är villkorliga, dvs. inte tvingande, de innefattar ofta (men inte alltid) en partsrelation och/eller en förhandling mellan aktörer (stat och kommuner/landsting). Ett annat sätt att uttrycka det som beskrivs ovan är att säga att styrning genom reglering och styrning genom andra styrmedel helt enkelt representerar olika styrsituationer, där styrande och styrda aktörer har olika roller. Omvärldspåverkande insatser Det är ett metodologiskt problem att på ett tydligt sätt avgränsa vad som är respektive inte är uttryck för statlig styrning av kom 21

20 munal verksamhet. I avsnitten ovan har vi försökt precisera vad för sorts styrning vi undersöker och vilken ansats som det här uppdraget kräver. Vi ställer verksamhetsanknuten och kommunspecifik reglering mot andra styrmedel och analyserar hur statens styrsignaler är utformade inom dessa kategorier styrmedel. Denna avgränsning betyder att vi utelämnar många andra statliga insatser, som kan vara nog så styrande för kommunala huvudmän. Staten utbildar t.ex. läkare, lärare och förskollärare, dvs. personal som är en förutsättning för att kommuner och landsting ska kunna bedriva hälso- och sjukvård, skola och förskola. Staten gör också insatser för att bl.a. öka antalet heltidsanställda inom vården och omsorgen, intressera ungdomar för vårdsektorn samt öka antalet invandrare i vården. Genom sitt agerande påverkar också staten både direkt och indirekt vilka ekonomiska resurser kommuner och landsting kommer att förfoga över. Naturligtvis är sådana omvärldspåverkande insatser som nämns i stycket ovan styrande för kommunala huvudmän och deras prioriteringar, på olika sätt och i olika utsträckning. Vårt uppdrag är dock att beskriva och analysera statlig styrning av enskilda kommunala verksamheter. För att kunna göra det på ett någorlunda begripligt sätt har vi valt att göra en systemavgränsning mellan sådan styrning och omvärldspåverkande insatser. Vi menar således att generell utbildning av personal för kommunala verksamheter, arbetsmarknadspolitiska insatser och liknande inte kan ses som sådan statlig styrning av enskilda kommunala verksamheter som avses i det här uppdraget. Däremot kommer vi att nämna exempel på omvärldspåverkande insatser som framkommer i vår kartläggning. 1.4 Rapportens disposition I kapitel 2 4 behandlar vi statens styrning av kommuner och landsting inom hälso- och sjukvården, äldreomsorgen samt inom klimatområdet. Varje kapitel syftar till att dels fördjupa de analyser av styrning genom reglering som gjorts i tidigare uppdrag, 22

21 dels beskriva och analysera de andra styrmedel än reglering som vi har funnit. Underlaget för kapitlen finns i bilagorna 2 4. I kapitel 5 utgår vi från verksamhetskapitlen 2 4 och utvecklar vår begreppsapparat. Därefter använder vi denna begreppsapparat för att jämföra reglering med andra styrmedel inom varje verksamhet. Vi gör också översiktliga jämförelser av vilka typer av andra styrmedel som förekommer inom de tre verksamheterna samt av inriktningen på dessa styrmedel. I kapitel 6 relaterar vi vår begreppsapparat och resultatet av kartläggningen till de tre huvudmodeller för styrning som föreslogs i vårt förra uppdrag. I det avslutande kapitel 7 reflekterar vi mer fritt kring iakttagelser som gjorts och slutsatser som dragits i de föregående kapitlen. 23

22 24

23 2 Hälso- och sjukvården Vi inleder kapitlet med att fördjupa våra tidigare analyser av styrningen av hälso- och sjukvården genom reglering (avsnitt 2.1) Därefter analyserar vi de andra styrmedel än reglering som identifierats i kartläggningen (avsnitt 2.2). Inom hälso- och sjukvården är det vanligt att flera styrmedel förekommer tillsammans, i något som vi kallar styrpaket. Vi har valt att strukturera styrmedlen och avsnitten nedan utifrån det styrmedel som vi bedömer är det huvudsakliga i respektive styrpaket. Underlaget till avsnitten finns i bilaga 2. Kapitlet avslutas med en sammanfattande kommentar (avsnitt 2.3). 2.1 Reglering av hälso- och sjukvården Den övergripande inriktningen av hälso- och sjukvården samt kommunernas och landstingens skyldigheter regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Därutöver finns ett flertal andra regleringar, dels av kommunernas och landstingens skyldigheter, dels av professionens skyldigheter och patienternas inflytande. Avregleringsutredningen från 1998 identifierade t.ex. 34 lagar, 24 förordningar och 180 myndighetsföreskrifter från Socialstyrelsen samt fem från Riksförsäkringsverket inom hälso- och sjukvårdsområdet. 9 Våra bedömningar av statens styrning som gjorts i tidigare uppdrag från Ansvarskommittén återges kortfattat nedan. 10 I det här uppdraget måste vi dock, som framgår av kapitel 1, även fördjupa våra tidigare analyser för att undersöka vad statens styrning genom reglering egentligen avser inom hälso- och sjukvården. Tidigare har vi bl.a. undersökt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). LYHS gäller dock inte bara kommuner och landsting, utan alla vårdgivare. Dessutom innefattar LYHS reglering av professionens ansvar, roll och be 9 SOU 1998:105, s. 81 ff. 10 Mer information finns i Statskontoret (2003:26), Statskontoret (pm 2004:129), Statskontoret (pm 2005:100) och Statskontoret (2005:2). 25

24 fogenheter men inte reglering av själva hälso- och sjukvården. I avsnitten nedan koncentrerar vi oss därför på statens styrning av kommuner och landsting genom hälso- och sjukvårdslagen. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), som trädde i kraft 1982, reglerar landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. HSL är en skyldighetslagstiftning för landsting och kommuner, och det finns inga bestämmelser av rättighetskaraktär för den enskilde i HSL. Inriktningar av styrningen genom HSL När vi fördjupar våra analyser av styrningen genom HSL, ser vi att styrningen har flera olika inriktningar. Det finns bestämmelser i HSL som definierar hälso- och sjukvård och anger dess övergripande mål (1 2 ), att kommuner och landsting ska ansvara för hälso- och sjukvården (3 och 18 ) och andra verksamheter som t.ex. habilitering och rehabilitering (3b och 18 b ) samt att det ska finnas sjukhus (5 ). Det finns också bestämmelser om att landsting och kommuner får erbjuda hemsjukvård (3e och 18 ), att landsting får överlåta sådan vård till en kommun inom landstinget (18 ) och att vårdavgifter får tas ut (26 ). I HSL finns sedan andra bestämmelser om bl.a. god vård, god kvalitet och att vården ska vara lätt tillgänglig för alla (2 ), att det ska finnas personal, lokaler och utrustning för att ge sådan vård (2e ), att patienter ska kunna välja behandlingsalternativ och under vissa förutsättningar få s.k. second opinion (3 a och 18 a ), att vården ska organiseras så att alla kan välja en fast läkarkontakt (5 ) samt att vården ska planeras utifrån befolkningens behov (7 och 20 ). De här bestämmelserna syftar enligt vår bedömning till att på olika sätt styra innehållet i hälso- och sjukvården. Det sägs inget om vad innehållet ska vara i den vård som enskilda personer får, men bestämmelser om god vård, kvalitet m.m. bedömer vi ändå 26

25 vara avsedda att påverka huvudmännens prioriteringar och deras förutsättningar att bedriva hälso- och sjukvård. Slutligen finns det olika form- och handläggningskrav i HSL. Det är bl.a. krav på till vem information ska lämnas i vissa fall (2b ), om patienters rätt till behandling i andra landsting eller kommuner (3a och 18a ), att det ska finnas minst ett sjukhus i landstinget (5 ), att landsting och kommuner ska samverka med vissa aktörer (8-9 samt 21 ), att ledning ska utövas av en eller flera nämnder (10 ), att kvaliteten ska fortlöpande och systematiskt utvecklas och säkras (31 ). Det finns också bestämmelser om att landsting/kommuner får träffa överenskommelser om samverkan med vissa aktörer eller att överlåta vissa uppgifter till varandra (bl.a. i 3 och 18 ). Lagen om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet (2003:192) När vi resonerar kring statens styrning av hälso- och sjukvården bör vi också säga några ord om lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. 11 Den här lagen möjliggör offentligrättslig samverkan i gemensam nämnd, som tillåter att respektive part behåller både huvudmannaskap och politiskt inflytande. Samverkan kan ske inom i stort sett alla uppgifter som anges i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Förbättrad samverkan var också ett prioriterat område i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Vi menar att den här lagen gör landstingens och kommunernas spelplan lite större, eftersom möjligheterna för huvudmännen att organisera verksamheten blir fler. Lite paradoxalt innebär således statens styrning genom reglering här att styrningen som helhet blir mindre detaljerad. Sannolikt påverkas också förutsättningarna för kommunernas och landstingens sätt att bedriva verksamheterna när staten ger dem möjligheten att samverka och de väljer att göra det. 11 Prop. 2002/03:20, beslut i bet. 2002/03:SoU12, rskr

26 Vår bedömning Med utgångspunkt i våra fördjupade analyser ovan ser vi att styrningen i HSL har olika inriktningar, som manifesteras i olika paragrafer. Inriktningarna handlar om att definiera lagens område (dvs. verksamheten, aktörerna och relationerna mellan dem), att på olika sätt styra innehållet i hälso- och sjukvården samt att ställa upp olika form- och handläggningskrav. Vi återkommer till styrningens inriktningar i kapitel Andra styrmedel inom hälso- och sjukvården Nationella inriktningsdokument som huvudsaklig styrkomponent Som framgår av vår kartläggning finns ett antal nationella inriktningsdokument som syftar till att påverka utvecklingen av hela eller delar av hälso- och sjukvården. Dokumenten kan t.ex. vara nationella handlingsplaner, nationella riktlinjer, målområden eller policydokument. Vi beskriver de dokument som vi har funnit i nedanstående avsnitt. Riktlinjer för prioriteringar Enligt riksdagens beslut om riktlinjer för prioriteringar ska prioriteringar i vården baseras på tre principer, som i rangordning är människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Socialstyrelsen utarbetar metoder och beslutsstöd för tillämpningen av riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Vi menar att de nationella riktlinjerna om prioritering som riksdagen beslutat om och beslutsstödet som Socialstyrelsen utarbetat inte syftar till att styra huvudmännens handlande i det enskilda fallet, eftersom dokumenten har en övergripande inriktning mot olika sjukdomar och liknande. Däremot menar vi att dokumenten syftar till att påverka innehållet i hälso- och sjukvården genom att sjukvårdshuvudmännen ska förmås att tillämpa 28

27 riktlinjerna och beslutsstödet när de bedriver hälso- och sjukvård. Riksdagens riktlinjer kan ses som den huvudsakliga komponenten i ett styrpaket, där den andra komponenten är information (Socialstyrelsens beslutsstöd). Mål för folkhälsoarbetet Den nya svenska folkhälsopolitiken, som antogs av riksdagen i november 2003, utgår från elva målområden som utgörs av de bestämningsfaktorer som har störst betydelse för den svenska folkhälsan. Regeringens ambition med målområdena verkar, enligt vår bedömning, inte vara att styra vad kommuner och landsting ska göra i det enskilda fallet. Det finns t.ex. inga utpekade individer eller grupper av individer som ska omfattas av målen. Snarare ska folkhälsoperspektivet genomsyra de kommunala huvudmännens prioriteringar och sätt att bedriva sina verksamheter på. Det finns också statsbidrag (i det generella statsbidraget) som ska komplettera målen och uppföljning som ska ge regeringen löpande information. Målen kan ses som den huvudsakliga styrkomponenten i ett styrpaket, där den andra komponenten är statsbidrag. Nationellt handlingsprogram för att motverka spelberoende Vi menar att insatser för att motverka och behandla spelberoende måste betecknas som en mer perifer del av hälso- och sjukvården. Ett syfte med det här programmet kan därför vara att regeringen tydligare pekar ut sådana insatser som en del av kommunernas och landstingens ansvar. Ett annat syfte tycks vara att försöka påverka kommunernas och landstingens prioriteringar av och inom detta område genom information, utbildning och forskning. Programmet kan ses som den huvudsakliga komponenten i ett styrpaket där övriga komponenter är information (utbildning) och statsbidrag. Nationell IT-policy för vård och omsorg En nationell ledningsgrupp för IT i vård och omsorg (som initierades i 2005 års Dagmaröverenskommelse) ska inom kort presentera en nationell IT-policy för vård och omsorg. De insatser som är tänkta att ingå i policyn syftar, enligt vår bedömning, i första 29

28 hand till att påverka den tekniska utformningen av och standarden på sjukvårdshuvudmännens IT-system. Vi kan inte se några insatser som gäller t.ex. behandlingen av enskilda medborgare eller frågor om prioriteringar, bemanning, organisation och liknande. Vår bedömning Vi har funnit fyra exempel där nationella inriktningsdokument används som det huvudsakliga styrmedlet. De fyra dokumenten har olika karaktär, från övergripande riktlinjer för prioritering via folkhälsoperspektiv som ska genomsyra hela samhället till insatser mot spelberoende samt utveckling av IT-system inom vården och omsorgen. Inriktningsdokumenten kompletteras ofta med andra styrmedel, som t.ex. statsbidrag eller information (i form av bl.a. utbildning, forskning och beslutsstöd). Dessa inriktningsdokument som vi beskriver ovan har formellt sett mycket begränsade styreffekter. Det är inte fråga om juridiskt bindande dokument eller om uppgörelser mellan parter. Det handlar i stället ofta om att staten uttrycker sina politiska ambitioner i särskilda dokument, som sedan ska påverka kommuner och landsting när de bedriver hälso- och sjukvård. Däremot ser vi inga bestämmelser om vilka insatser som kommuner och landsting ska göra i det enskilda fallet. Trots de begränsade styreffekterna är vår bedömning att dokumenten ändå påverkar sjukvårdshuvudmännen i någon mån, eftersom vissa frågor och områden uppmärksammas och lyfts fram på den politiska dagordningen. Påverkanseffekten är förmodligen störst vid den tidpunkt som inriktningsdokumenten offentliggörs och tiden närmast därefter. Statsbidrag kan naturligtvis också innebära att insatser görs, som inte annars skulle ha gjorts. 30

29 Överenskommelser som huvudsaklig styrkomponent Vi har i vår kartläggning sett flera exempel på statliga styrpaket där den huvudsakliga komponenten är överenskommelser som träffas mellan staten och kommunsektorns företrädare. De överenskommelser som vi har undersökt behandlas i avsnitten nedan. Dagmaröverenskommelser för åren 1996 t.o.m Dagmaröverenskommelserna är sedan länge ett stående inslag i statens styrning av kommuner och landsting. Överenskommelserna syftar till att främja en viss nationellt önskad inriktning och systemutveckling inom hälso- och sjukvården genom nationella satsningar som ofta kombineras med statsbidrag. Denna inriktning har hittills varit att öka tillgängligheten i sjukvården, stärka patientens delaktighet och inflytande samt att främja en kunskapsbaserad sjukvård. Vad vi kan se finns det inga insatser i överenskommelserna som avser sjukvårdshuvudmännens eller professionens handlande i enskilda fall, dvs. insatser som styr innehållet i den vård som enskilda personer erbjuds. Däremot menar vi att överenskommelserna syftar till att indirekt styra hälso- och sjukvårdens innehåll genom att påverka sjukvårdshuvudmännens prioriteringar. Dagmaröverenskommelserna kan ses som den huvudsakliga styrkomponenten i olika styrpaket, där övriga komponenter framför allt är statsbidrag men också information. Avtal om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen för åren Enligt vår definition i kapitel 1 bör det här avtalet benämnas överenskommelse. Överenskommelsen kan ses som den huvudsakliga styrkomponenten i ett styrpaket med ytterligare fyra komponenter; nationell handlingsplan, statsbidrag, lokala handlingsplaner samt uppföljning och utvärdering. Nationell handlingsplan I propositionen om den nationella handlingsplanen skriver regeringen att det krävs både strukturförändringar och ett fortsatt utvecklingsarbete om målen för hälso- och sjukvården ska kunna 31

30 nås. Målgrupperna för utvecklingsinsatserna är äldre personer, barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt psykiskt funktionshindrade. Inriktningen inom primärvård, vård och omsorg om äldre, psykiatri samt tillgänglighet och mångfald, ska nås genom en överenskommelse och ett statsbidrag (se nedan). Överenskommelse Överenskommelsen, som träffades mellan staten, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet gällde under tre år ( ). I överenskommelsen ålades landstingen och kommunerna att genomföra ett antal insatser för de fyra målgrupperna ovan. Det specificeras inte vad som ska ingå i de kommunala insatserna för dessa målgrupper. Däremot menar vi att insatserna på något sätt syftar till att påverka innehållet i hälso- och sjukvården, men då genom att sjukvårdshuvudmännen ska prioritera insatser för vissa målgrupper när de bedriver vården och omsorgen. Landstingen ålades också att under 2001 ta fram lokala handlingsplaner, som utifrån lokala förutsättningar preciserar hur intentionerna i överenskommelsen ska uppfyllas. Samtliga landsting har hittills följt kravet på att utarbeta en lokal handlingsplan och att årligen följa upp den. Statsbidrag Statsbidraget ingick som en del av det generella statsbidraget till kommuner och landsting och fördelades således med ett visst belopp per invånare. Medlen skulle under samtliga år fördelas med 70 procent till landstingen och 30 procent till kommunerna. Uppföljning och utvärdering Landstingen ska dels följa upp de lokala handlingsplanerna och redovisa resultatet till Socialstyrelsen, dels redovisa en samlad bedömning till Socialstyrelsen av utvecklingsinsatserna och hur intentionerna i överenskommelsen har uppfyllts i respektive landsting. Socialstyrelsen har, på uppdrag av regeringen, redovisat en uppföljning och utvärdering av både handlingsplanen och överenskommelsen i juni varje år ( ) samt en slutrapport i juni

31 Överenskommelse om hälso- och sjukvård för asylsökande m.fl. Med den här permanenta överenskommelsen definierar staten och Landstingsförbundet att landstingen har ett åtagande om att erbjuda vissa utpekade målgrupper hälso- och sjukvård samt tandvård. Detta åtagande är inte annars reglerat i lag. 12 Enligt vår bedömning sägs det inget om det konkreta innehållet i den behandling som ska erbjudas. Vi menar att överenskommelsen, förutom att definiera ett åtagande för landstingen, syftar till att försöka styra förutsättningarna för landstingens prioriteringar och handlande. Detta sker genom att vissa målgrupper pekas ut som också ska få vård och tandvård. Överenskommelsen kan ses som den huvudsakliga styrkomponenten i ett paket, där den andra komponenten är olika statsbidrag. Överenskommelse om åtgärder för ökad tillgänglighet inom hälso- och sjukvården, tillgänglighetssatsningen Regeringen föreslog i 2001 års ekonomiska vårproposition att 1,25 mdkr skulle satsas årligen under tre år ( ) för att förbättra tillgängligheten i den planerade hälso- och sjukvården. Satsningen angavs i en överenskommelse som träffades mellan staten och Landstingsförbundet. 13 Vad vi kan se verkar de insatser som anges i överenskommelsen inte syfta till att direkt styra handlandet i det enskilda fallet, eftersom det hade förutsatt exempelvis väntetider för vissa utpekade målgrupper. Däremot menar vi att satsningar på att kraftigt korta väntetiderna syftar till att påverka landstingens prioriteringar i hälso- och sjukvården. 14 Överenskommelsen om tillgänglighets 12 Regeringen (UD) föreslår i promemorian Förslag till lag om hälso- och sjukvård samt tandvård för asylsökande m.fl. att överenskommelsen ska ersättas med en lag om hälso- och sjukvård samt tandvård för asylsökande. Anledningen till förslaget är att ett EG-direktiv om miniminormer för mottagandevillkor av asylsökande (dir. 2003/9/EG) ska genomföras i Sverige. Promemorian har remissbehandlats och bereds nu inom Regeringskansliet. 13 Summan blir 3,75 mdkr (3x1,25). Inför budgetåret 2003 minskades dock den totala summan till 3,6 mdkr av besparingsskäl. Se även Riksrevisionen (2005:7). 14 Det bör noteras att tillgänglighetssatsningen gäller den planerade vården men inte den akuta vården. Hälso- och sjukvårdens delar avgränsas och definieras på olika sätt av olika aktörer, men vårt intryck utifrån intervjuer är att den planerade 33

32 satsningen kan ses som den huvudsakliga styrkomponenten i ett styrpaket, där den andra komponenten är statsbidrag. Överenskommelse om en fortsatt satsning för utveckling av primärvården och äldrevården Den här överenskommelsen, som träffats mellan staten och Landstingsförbundet för åren , ska ses som en fortsättning på den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården (se ovan). Parterna är överens om att fortsätta göra exakt samma insatser inom primärvården och äldrevården under ytterligare tre år, men utan att nya särskilda medel tillförs. Insatserna är desamma, trots att det uttryckligen står i överenskommelsen att kraftsamling ska ske på de områden där Socialstyrelsens uppföljning visat på brister (bl.a. läkartätheten, mångfalden av vårdgivare och insatser för äldre med psykisk ohälsa). Insatserna i den här överenskommelsen syftar, liksom i den tidigare överenskommelsen, till att påverka förutsättningarna för sjukvårdshuvudmännen när de bedriver vården och omsorgen. Den här överenskommelsen kan betraktas som den huvudsakliga styrkomponenten i ett paket, där den andra komponenten är statsbidrag. Överenskommelse om en fortsatt satsning för utveckling av psykiatri Den här överenskommelsen, som träffats mellan staten och Landstingsförbundet för åren , ska ses som en fortsättning på den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården (se ovan). Parterna är överens om att fortsätta göra exakt samma insatser inom psykiatrin under ytterligare tre år, men utan att nya särskilda medel tillförs. trots att det uttryckligen står i överenskommelsen att kraftsamling ska ske på de områden där Socialstyrelsens uppföljning visat på brister (bl.a. insatser för psykiskt funktionshindrade). Insatserna i den här överenskommelsen syftar, liksom i den tidigare överenskommelsen, till att påverka förutsättningarna för hälso- och sjukvården motsvarar procent av de totala kostnaderna för hälsooch sjukvården. 34

33 sjukvårdshuvudmännen när de bedriver vården och omsorgen. Den här överenskommelsen kan betraktas som den huvudsakliga styrkomponenten i ett paket, där den andra komponenten är statsbidrag. Överenskommelse om införande av en nationell vårdgaranti och en fortsatt satsning på förbättrad tillgänglighet i hälso- och sjukvården Den här permanenta överenskommelsen träffades i februari 2005 mellan staten och Landstingsförbundet. Överenskommelsen utgår från de insatser som understötts i tidigare Dagmaröverenskommelser och i överenskommelsen om tillgänglighetssatsningen (se ovan). Insatserna handlar enligt vår bedömning inte om väntetider för eller behandling av enskilda personer. Däremot menar vi att när parterna anger en längsta acceptabla väntetid för alla medborgare så är syftet att påverka landstingens prioriteringar inom hälsooch sjukvården så att vårdköer kortas. Överenskommelsen kan ses som den huvudsakliga styrkomponenten i ett paket, där den andra komponenten är statsbidrag. Vår bedömning Vår kartläggning visar att överenskommelser sedan länge är ett vanligt förekommande styrmedel inom hälso- och sjukvården. Vissa är årliga (Dagmar), andra är fleråriga (t.ex. primärvård och äldrevård, psykiatri samt tillgänglighetssatsningen) medan några är permanenta med beslut om statsbidrag i samband med budgetpropositionen (hälso- och sjukvård till asylsökande m.fl. samt nationell vårdgaranti). Även om överenskommelserna sträcker sig över olika tidsperioder och innehåller olika mycket pengar så menar vi att de flesta överenskommelser har samma huvudsakliga inriktning. De insatser som anges i överenskommelserna syftar, enligt vår bedömning, i huvudsak till att påverka sjukvårdshuvudmännens prioriteringar i större eller mindre utsträckning. Därutöver ställer parterna upp en del form- och handläggningskrav. Vad vi kan se finns det inga exempel på att parterna försöker styra handlandet i 35