Genomlysning av krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland

Transkript

1 Genomlysning av krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland Hur kan innovationer och utvecklingsarbeten för den framtida hälso- och sjukvården stimuleras? Anders Anell, Anna H Glenngård

2 Innehåll Slutsatser och rekommendationer Introduktion Uppdraget Genomförande och material Rapportens disposition Hur kan innovation och utvecklingsarbeten stimuleras? Olika typer av innovationer Olika drivkrafter som kan stimulera innovationer Vårdval Ersättningsprinciper Styrning och ledning Faktorer som främjar respektive hindrar innovation och utveckling Vad är konsekvenserna för styrning o ledning? Analys av utvecklingsplanen Analys av mål Analys av medel Framtida vårdstrukturer Arbetsprocesser Konsekvenser för primärvården och behoven av innovationer och utveckling Analys av krav och kvalitetsbok och jämförelser med andra regioner Hälsoval Värmland i nationell belysning Variationer i uppdrag Ersättningsprinciper och kostnadsansvar Analys av krav- och kvalitetsbok Del 1 Allmänna villkor Del 2 Vårdcentral Del 3 BMM, BVC, Familjecentral och Ungdomsmottagning Del 4 Tilläggsuppdrag akademiska vårdcentraler Jämförelse med krav- och kvalitetsbok i andra regioner Uppföljning och dialog Vilka drivkrafter skapas genom krav- och kvalitetsboken? Vilka faktorer påverkar verksamheters ekonomi? Analys av rörelsemarginal bland offentliga vårdcentraler Analys av rörelsemarginal för läkemedel för samtliga vårdcentraler Jämförelser med ersättningsnivåer, kostnader och produktion i andra regioner

3 5.4 Hur bedöma ersättningsnivåer för framtiden? Bilaga: Analys av förekomst av systematiska skillnader i resultat/underskott mellan vårdcentraler med olika egenskaper

4 Slutsatser och rekommendationer Uppdraget omfattar en bred granskning av krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland med särskilt beaktande av hur förändrade krav kan stimulera innovation och utvecklingsarbeten, hur alla aktörer oavsett driftsform kan ges likartade förutsättningar till utvecklingsarbete, samt hur etableringar av mindre enheter med deluppdrag inom vårdvalet kan möjliggöras. I detta kapitel formuleras slutsatser av arbetet. Med utgångspunkt i slutsatser och det material som samlats in formuleras även ett antal rekommendationer. Sammanfattningsvis indikerar vår samlade analys att det finns lite som hindrar men samtidigt begränsade incitament för innovationer och utvecklingsarbeten inom vårdvalet i Värmland. Bland offentliga vårdcentraler finns inga starka ekonomiska incitament att se positivt på en ökning i antalet listade. De över- och underskott som genereras på vårdcentralsnivå balanseras inom förvaltningen. Många beslut fattas av verksamhetschefer eller på mera övergripande nivå, snarare än av enhetschefer nära verksamheten. Bland privata vårdcentraler har de ekonomiska incitament som följer av krav- och kvalitetsboken större betydelse, men bland populära vårdcentraler finns närmast ett intresse av att begränsa möjligheterna att lista sig på enheten, vilket urholkar drivkrafterna i vårdvalet. Mot den samlade bakgrunden har vi formulerat flera förslag med fokus på hur i första hand drivkrafter och förutsättningar för innovationer och utvecklingsarbeten nära verksamheten kan förstärkas. Generella förutsättningar och utgångspunkter - Svensk primärvård är svagt utvecklad jämfört med andra länder när det gäller t ex finansiella resurser och antalet allmänläkare. Samtidigt står vården inför stora utmaningar som ställer krav på en mera utvecklad nära vård. Dessa förhållanden gäller även i Värmland där dessutom geografiska och befolkningsmässiga förutsättningar utgör ytterligare utmaningar. Mot den bakgrunden finns all anledning att främja innovationer och utvecklingsarbeten i den nära vården. - Vården är utsatt för en ständig introduktion av nya medicinska produkter och ny evidensbaserad kunskap. Vården är också utsatt för generella teknologiska och samhälleliga förändringar. Sammantaget ger förändringar nya förutsättningar för utformning av vårdtjänster, arbetsformer och behov av kompetens hos personalen. Förändringar ställer också nya krav på hur verksamheten organiseras och styrs på en övergripande nivå. Även om det går att skilja mellan olika kategorier av innovationer i form av vårdtjänster, arbetsprocesser samt styrning och ledning hänger innovationer ofta samman. Digitaliseringen har t ex skapat nya möjligheter när det gäller både vårdtjänster, arbetsformer och krav på kompetens. Digitaliseringen har också utmanat etablerade former för styrning och ledning. - Innovationer kan avse både inkrementella (småskaliga) och radikala (storskaliga) förändringar. Radikala förändringar uppstår ofta som resultat av förändrade externa förutsättningar eller introduktion av ny teknologi. Det är inte sällan nya aktörer som först introducerar radikala innovationer. Inkrementella förändringar utvecklas vanligen nära verksamheten genom systematiskt förbättringsarbete. Vid spridning av radikala innovationer, oavsett om de genererats externt eller internt, kan det ställas stora krav på implementeringsprocessen i form av gemensamma investeringar och samordning av arbetssätt. Det kan vara motiverat att först testa innovationen i begränsade försök som följs upp. 4

5 - Det finns flera olika typer av drivkrafter som kan främja framtagande och implementering av innovationer inom ramen för ett vårdvalsystem. Konkurrens om var befolkningen ska lista sig ger vårdcentraler ekonomiska incitament att utveckla en väl avvägd verksamhet med hög kvalitet. Enligt de studier som gjorts i svensk primärvård finns inget som tyder på att denna konkurrens hittills varit någon stark drivkraft för innovationer och utveckling. Det förklaras sannolikt av flera faktorer. I många regioner finns kapacitetsbrist i form av få allmänläkare och ett beroende av hyrläkare. Befolkningen listar sig i första hand vid vårdcentraler som ligger nära hemmet och det saknas ofta relevant och tillgänglig information om skillnader i vårdcentralers kvalitet. - En annan drivkraft för innovationer och utvecklingsarbeten inom vårdvalet är ersättningsprinciper och kostnadsansvar för vårdcentraler. Sett till innovationer i arbetsprocesser och arbetsformer erbjuder den fasta ersättning per listad individ som tillämpas i Värmland goda möjligheter att arbeta på olika sätt. Nya sätt att möta patienter liksom arbetsväxling mellan olika personalkategorier möjliggörs. Det förutsätter dock att sådana förändringar kan genomföras inom befintlig kostnadsram. En fast ersättning premierar processinnovationer som är kostnadsbesparande för vårdcentralen, snarare än att ta fram nya tjänster och erbjudanden som kan leda till högre patientnytta och lägre kostnader på andra håll. Riktade rörliga ersättningar kan ge särskilt stöd åt en spridning av evidensbaserade specifika insatser, särskilt om dessa insatser leder till ökade kostnader för vårdcentralen. En sådan princip skapar dock risk för inlåsning och fokus på volymer när det gäller de specifika insatserna. Vårdcentraler kan utveckla verksamheten för att få del av den extra ersättningen, snarare än att man själv är övertygad om att insatsen skapar nytta för de egna patienterna. - Ytterligare drivkrafter för innovation och utvecklingsarbeten inom ramen för vårdvalet är den ledning och styrning som praktiseras både inom vårdcentralerna och från ägarna. För privata vårdcentraler är det ekonomiska resultatet viktigt och det är inte möjligt att driva verksamheten vidare med återkommande förlustår. För offentliga vårdcentraler finns inte samma ekonomiska drivkrafter. Alla förluster och vinster ägs i princip av regionen och avveckling av verksamheten kräver politiska beslut. Det finns i princip inget som hindrar att styrningen och ledningen av offentliga vårdcentraler skapar samma tydliga ekonomiska drivkrafter som i privata vårdcentraler. Men det är också möjligt att utforma den interna styrningen och ledningen så att betydelsen av vårdval och ersättningsprinciper reduceras. Den organisationsinterna styrningen och ledningen får stor betydelse som filter för den externa styrning som påverkar verksamheten. Det gäller både offentliga vårdcentraler och privata vårdcentraler som verkar i koncerner. - I många regioner finns begränsade möjligheter för offentliga vårdcentraler att använda ekonomiska överskott i den egna verksamheten, samtidigt som man inte heller fullt ut får bära konsekvenserna av ekonomiska underskott. Verksamheten följs ofta upp baserat på nyckeltal. Sådana begränsningar i verksamhetschefers frihetsgrader och i den ekonomiska ansvarsutkrävningen kan vara motiverade. Poängen med att samla många vårdcentraler under en ägare är att man ska fungera bättre tillsammans än var och en för sig. Konsekvensen av sådana insatser blir å andra sidan att betydelsen av vårdval och ersättningsprinciper försvagas. Det innebär i sin tur att det kan vara meningslöst att ändra på vårdvalets villkor med förhoppningen att insatserna ska stimulera innovationer och utvecklingsarbeten. - Styrning och ledning inom en organisation kan utformas för att främja och möjliggöra innovationer och utvecklingsarbeten. Den tillitsbaserade styrning som utvecklats under senare kan vara lämplig utgångspunkt för att skapa drivkrafter för inkrementella förändringar nära verksamheten genom lokalt systematiskt förbättringsarbete. Drivkraften är då snarare verksamheternas professionella rykte och identitet. För spridning av radikala innovationer erbjuder lokalt systematiskt 5

6 förbättringsarbete begränsat stöd. Radikala innovationer införs lämpligen genom särskilda innovationsprocesser med möjligheter att samordna insatser och testa förändringar. Det innebär att enskilda verksamheters frihetsgrader begränsas. Det är en stor utmaning för regioner att vara bra på att ge stöd åt lokalt systematiskt förbättringsarbete, samtidigt som det finns en gemensam innovationsprocess för samordnat införande av genomgripande förändringar. - Det finns många studier som försökt identifiera organisatoriska faktorer som främjar respektive hindrar innovation och utveckling. Flertalet faktorer har samma betydelse oavsett vilken typ av organisation som avses. Andra faktorer är mera specifika för hälso- och sjukvården. Samtliga faktorer kan anses ha betydelse för styrning och ledarskap. Bland generella faktorer som främjar innovationer återfinns att en organisation har kunskap och tekniska resurser men också förändringsbenägna chefer som kan bidra till en lärande organisation. En faktor som alltid återkommer i studier är att det finns resurser för innovationsarbetet. Brist på tid bland medarbetare har beskrivits som det största hindret för lokalt systematiskt förbättringsarbetet i hälso- och sjukvården. En annan återkommande faktor som främjar innovationer är kommunikation, både externt och internt. Den externa kommunikationen kan mätas utifrån graden av kontakter som medarbetare har utanför organisationen. Sådana nätverk ger information och idéer om vad andra gör och nya perspektiv på den egna verksamheten. Den interna kommunikationen utgörs av berättelser ( narrativ ) som beskriver hur organisationen arbetar med innovationer. Sådan interorganisatorisk kommunikation skapar förståelse för sammanhanget och hur man själv påverkas av och kan bidra till viss innovation. Ett särdrag i hälso- och sjukvården är den långt drivna specialiseringen och en organisation med flera professioner som skapar behov av samordning och samverkan, särskilt för att möta patienter med komplexa behov. I många studier beskrivs ett stöd från läkarprofessionen som avgörande för att skapa förutsättningar för förändring. Enskilda individers agerande är viktigt för förmågan att både generera och kanske framför allt sprida innovationer. Starka individer kan också hindra en utveckling eller leda till att förändringen blir personbunden. Analys av utvecklingsplanen - Sammanfattningsvis beskriver utvecklingsplanen att hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar när det gäller ökande vårdbehov och större förväntningar parallellt med växande finansierings- och rekryteringsproblem. Utvecklingsplanen ger uttryck för att krav på effektiviseringar och prioriteringar knappast kan realiseras inom ramen för dagens utbudspunkter och fördelningen av arbete mellan dessa. Vidare nämns att former för samverkan inom hälso- och sjukvårdens olika delar måste utvecklas. Det gäller även samverkan med kommunerna samt med patienter, brukare och anhöriga. - I utvecklingsplanen uttrycks mål, dvs vad hälso- och sjukvårdens ska uppnå, men även vissa medel i form av arbetssätt för att nå målen och vilken teknologi som kan utnyttjas bättre. På en övergripande nivå motsvarar utvecklingsplanen den analys som gjorts i andra regioner och i statliga utredningar som berör frågorna. Både mål och medel för att uppnå förändringarna har likheter med vad som lyfts fram i andra regioner. Men det finns också skillnader när det gäller vilka medel som lyfts fram för att nå målen. - De medel för att nå målen som lyfts fram i utvecklingsplanen - förändrat vårdutbud, nivåstrukturering, kunskapsstyrning, BEON, samverkan, gradvis standardisering av rutiner, patientoch anhöriginvolvering, utvecklad uppföljning av verksamheten ger uttryck för ett upplevt behov av gemensamma investeringar och förändringar ovanifrån, snarare än att innovationer och utvecklingsarbeten ska komma underifrån. Det samlade intrycket från våra intervjuer är att arbetet 6

7 med BEON är det mest tongivande när det gäller utvecklingen av primärvård i offentlig regi. Detta arbete initierades av den övergripande ledningen, men har enligt intervjupersoner senare drivits genom en kombination av insatser från chefer på olika nivåer. Privata vårdcentraler tycks i liten grad ha påverkats av utvecklingsplanen och arbetet med BEON i offentlig regi. Intervjuade privata chefer beskriver att även den privata verksamheten arbetsväxlar, men då enligt egna principer. Offentlig regi utgår i högre grad från bristen på allmänläkare, menar man, vilket inte är ett lika stort problem i privat regi. Analys av krav- och kvalitetsbok - Värmland har ett förhållandevis brett uppdrag där både Barnmorskemottagning (BMM) och Barnavårdscentral (BVC) ingår liksom krav på samverkan i närområden. Ett brett eller smalt uppdrag kan både hindra och främja innovationer och utvecklingsarbeten. Mera generellt kan sägas att smala uppdrag främjar nyetableringar. Snäva uppdrag som fokuserar enskilda professioner och yrkesgrupper begränsar dock alternativen när det gäller val av ersättningsprinciper. Det blir svårare att ersätta vårdgivare med en fast ersättning som baseras på att man tar ett helhetsansvar. En rörlig ersättningsprincip kräver i sin tur någon form av kostnadskontroll. En rörlig ersättning som baseras på fysiska besök hindrar dessutom innovationer som innebär att vården tillhandahålls genom digitala vårdkontakter och/eller att patienterna själv medverkar i vården. Med ett bredare uppdrag finns bättre möjligheter att ersätta verksamheten genom kapitering, vilket ger stora frihetsgrader och möjliggör en utveckling av nya former för kontakter med patienter, arbetsväxling mellan t ex läkare och sjuksköterskor och nya former för samverkan. Samtidigt innebär ett bredare uppdrag att det blir svårare för nya aktörer att etablera sig. En fast ersättning premierar också större enheter eftersom den finansiella risken minskar med antalet listade individer. - Vårdcentraler som har större uppdrag och fler listade individer möjliggör ett bredare kostnadsansvar. Ett sådant kostnadsansvar kan främja innovationer genom att vårdcentraler får en större kostnadsmassa att laborera med. Det förutsätter dock att vårdcentraler har möjligheter att påverka och att man kan använda de resurser som frigörs för andra ändamål. I det avseende kan noteras att privata vårdcentraler i Värmland har fler frihetsgrader men också större ekonomiska ansvar när det gäller det s k SAL tillägget för service, administration och lokaler. Även om ett brett kostnadsansvar kan ge fördelar när det gäller stimulans till innovationer och utvecklingsarbeten finns också potentiella nackdelar genom att det blir svårare för nya aktörer att etablera sig inom vårdvalet. - Sammanfattningsvis är det förhållandevis lite som hindrar innovationer och utvecklingsarbeten i krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland. De innovationer och utvecklingsarbeten som kan förväntas begränsas dock av övergripande villkor när det gäller frånvaro av listningstak, ett otydligt och föränderligt uppdrag, kapiteringsersättning och kostnadsansvar. I huvudsak är det olika slags processinnovationer inom den givna kostnadsmassan som kan förväntas givet dessa villkor. Det otydliga och föränderliga uppdraget ger i kombination med fasta ersättningsprinciper och ett brett kostnadsansvar också en osäkerhet om framtida förhållanden. Den verksamhetsmässiga och finansiell osäkerheten späs på av att regionen ensidigt kan ändra på villkoren år från år. Osäkerheten är som störst för små privata vårdcentraler, men sådana vårdcentraler har förmodligen också bäst förutsättningar till anpassning genom snabba beslut. 7

8 - En jämförelse mellan krav- och kvalitetsbok för Värmland och motsvarande krav i sju andra regioner visar på både likheter och skillnader. Det övergripande intrycket är att faktorer som hindrar eller främjar innovationer och utvecklingsarbeten är likartade mellan regionerna, men Värmland tillhör de regioner som ställer minst krav på t ex läkarbemanning och öppettider. I jämförelse med andra regioner har Värmland en tämligen svag uppföljning. Uppföljningsbesök förekommer inte och den dialog som är tänkt på övergripande chefsnivå (hälsorådet) brister enligt de intervjuer som gjorts med både offentliga och privata verksamhetschefer. Flertalet regioner arbetar mera aktivt med uppföljningsbesök och en dialog med verksamheter. I första hand syftar dessa uppföljningsbesök till att följa upp om kraven på verksamheten följs, men även till att stimulera innovationer och utvecklingsarbeten. Uppföljningsbesök och dialog kan även ge lärdomar som kan leda till förändringar i krav- och kvalitetsboken eller andra insatser som främjar primärvårdens utveckling. - Även om det finns lite som hindrar finns det få drivkrafter som främjar innovationer och kvalitetsutvecklingsarbeten i Värmland. Konkurrensen om var befolkningen ska lista sig är i praktiken mycket begränsad. En tidigare studie av Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys visade att Värmland var den region där vårdvalsmarknaden var allra mest koncentrerad och uppdelad, genom att varje etablerad vårdcentral hade listat en förhållandevis stor andel av invånarna i respektive kommun. Bland offentliga vårdcentraler finns inga starka ekonomiska incitament att se positivt på en ökning i antalet listade. De över- och underskott som genereras på vårdcentralsnivå balanseras inom förvaltningen. Beslut styrs av budgetar och nyckeltal för personal och verksamhet. Krav- och kvalitetsboken inklusive principen om konkurrensneutralitet förefaller närmast ses som ett hinder för utvecklingen när det gäller BEON. Bristen på konkurrens tillsammans med styrningen inom förvaltningen innebär att den viktigaste tänkta drivkraften inom vårdvalet - konkurrensen om befolkningens val i praktiken har urholkats. Förhållandena pekar också mot att enskilda vårdcentraler inte utgör den beslutsenhet som krav- och kvalitetsboken ger uttryck för. Viktiga beslut tas istället på förvaltnings- eller t o m regionnivå. - Även om samma krav och ersättningsprinciper används för offentliga och privata vårdcentraler finns stora skillnader i ekonomiska incitament. Bland privata vårdcentraler har befolkningens val större betydelse. Krav- och kvalitetsboken har verklig betydelse. Det är därför inte förvånande att privata verksamhetschefer enligt uppgifter från våra intervjuer gärna pratar om hur kraven och villkoren i regelboken bör ändras vid hälsorådsmöten. Offentliga chefer, däremot, uppfattar dessa samtal som mindre intressanta och prata hellre om möjligheter att utveckla vården mera generellt. Bland de mest populära privata vårdcentralerna tycks finnas ett intresse av att begränsa möjligheterna att lista sig på enheten, vilket är en annan form av urholkning när det gäller konkurrensen. Den faktor som har störst betydelse tycks vara begränsningar och svårigheter att rekrytera personal i kombination med en utbredd uppfattning att ersättningsnivån är för låg i förhållande till uppdraget. Rekommendationer - Det är enligt vår bedömning förhållandevis lite som hindrar innovationer och utvecklingsarbeten i krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland. Detaljerade krav på verksamheten kan snarast kopplas till de generella riktlinjer som hänvisas till i krav- och kvalitetbok och som vårdcentraler måste följa. Det finns anledning att se över texten i krav- och kvalitetsboken och förtydliga vad som är specifika krav i vårdvalet och vad som följer av generella riktlinjer, lagar och förordningar. Upprepningar i texten förekommer, även inom de olika delarna. Även om det kan finnas förklaringar och i vissa fall behov av sådana upprepningar finns anledning att se över och kondensera den samlade textmassan för att på så sätt förtydliga innehållet. En sådan översyn skulle också ge utrymme att förtydliga att 8

9 krav och kvalitetsboken medger att vårdcentraler arbetar på olika sätt när det gäller t ex alternativa utbudspunkter och digitala kontakter med patienter. Betydelsen av begränsningen att nya metoder och rutiner som inte bygger på evidens uppmuntras men ska godkännas av uppdragsgivaren är oklar. Det är oklart vilken typ av metoder och rutiner som avses, på vilket sätt uppmuntran sker och vad som avses med godkännande. I sin nuvarande formulering upplevs begränsningen förmodligen som ett hinder för innovationer och utvecklingsarbeten. Vi föreslår att formuleringen tas bort alternativt förtydligas. - Vår bedömning är att det finns fler nackdelar än fördelar med att införa deluppdrag inom vårdvalet. Sådana deluppdrag kan underlätta nya etableringar men främjar samtidigt inte nya innovativa arbetsformer. Teamarbete har sedan lång tid varit ett kännetecken för svensk primärvård och även internationellt finns en utveckling åt detta håll. Mot bakgrund av utmaningar för den framtida nära vården är det angeläget att lyfta betydelsen av ett samlat professionellt ledningsansvar som leder till att rätt kompetens används för rätt patienter och förhindrar att det bildas nya stuprör inom primärvården. Vår rekommendation är istället att förtydliga att krav och kvalitetsboken inte hindrar att vårdcentraler prövar nya arbetsformer med alternativa utbudspunkter. Dessa utbudspunkter kan då även avse deluppdrag i form av t ex distriktssjuksköterskemottagning och digitala tjänster. - Om det finns önskemål att dela upp uppdraget i mindre delar bör i första hand egna vårdval för BMM och BVC vara aktuella. Dessa verksamheter är redan möjliga att välja fritt för berörda individer, även om val av BMM och BVC vid annan vårdcentral än där man är listad hanteras genom besöksclearing istället för egen kapitering. Eftersom uppdragsbeskrivningen för BMM och BVC är tydligare än för allmänmedicin är det förhållandevis enkelt att räkna fram en egen kapiteringsersättning för dessa verksamheter. Det är dock mera tveksamt om en sådan förändring skulle främja innovationer och utvecklingsarbeten. Verksamheten vid både BMM och BVC är mera regelstyrd än för övrig verksamhet i krav och kvalitetsboken. - Vår analys av kostnader och ersättningar ger inget bra underlag för rekommendationer om hur ersättningsnivån inom vårdval Värmland bör justeras. Vi kan dock konstatera att oavsett den bedömningen kommer både uppdrag och ersättning till primärvården att behöva utökas för att klara vårdens framtida utmaningar. Med den utgångspunkten kan det vara mera rimligt att definiera en lämplig ersättningsnivå utifrån en förkalkyl som utgår ifrån väl fungerande verksamheter och som beaktar de förändringar i uppdraget som önskas. Vi har i huvudsak bedömt de principer för ersättningar och kostnadsansvar som tillämpas och om dessa kan anses hindra eller främja innovationer och utvecklingsarbeten. Sett till resultaten från våra intervjuer finns inga önskemål om förändrade principer. Vår övergripande rekommendation är också från att nuvarande principer behålls. Vår analys av kostnadsdata för offentliga vårdcentraler ger inga indikationer som tyder på att justeringen av kapiteringen med avseende på olika faktorer bör ändras. - För att stärka drivkrafterna i vårdvalet kan nuvarande ersättningsprinciper kompletteras så att vårdcentraler får större ekonomiska incitament att se positivt på nya listade. Vi rekommenderar att två åtgärder övervägs. En första åtgärd är att vikta kapiteringsersättningen så att individer som är nylistade genererar en högre ersättning under en övergångsperiod. En sådan princip motsvarar att de förväntade kostnaderna för individer som väljer om till annan vårdcentral vanligtvis är högre än genomsnittet eftersom de med större sannolikhet är aktivt vårdsökande. Förändringen kan kombineras med bättre information om skillnader i kvalitet mellan vårdcentraler till befolkningen, vilket skulle underlätta individers val. En andra åtgärd är att främja nyetablerade vårdcentraler genom möjlighet till fast månatlig ersättning under en övergångstid på t ex 12 månader. För att ytterligare främja nyetableringar kan denna möjlighet kombineras med möjligheten till reducerat kostnadsansvar för t ex läkemedel under en övergångsperiod. 9

10 - Det finns också andra möjligheter att rikta en kompletterande ersättning så att den stimulerar innovationer och utvecklingsarbeten. En första möjlighet att ge vårdcentraler en fast årlig ersättning för systematiskt förbättringsarbete och framtagande av egna utvecklingsprojekt. Ersättningen kan villkoras av man kan visa upp resultaten av sådant arbete och eventuellt även dela resultaten med andra vårdcentraler. En annan möjlighet är att ge vårdcentraler möjligheter att söka större innovationsbidrag för utveckling av nya arbetssätt, som då även kan förväntas vara till nytta även för primärvården i stort. - En möjlighet på längre sikt är att utveckla krav- och kvalitetsboken så att den ger vårdcentraler olika alternativ när det gäller både ekonomiskt ansvar och möjligheter till innovationer och utvecklingsarbeten. En första nivå avser i princip samma uppdrag som idag men med begräsningar i kostnadsansvar för läkemedel och viss medicinsk service. En andra nivå kan ge möjligheter till samma utvecklade kostnadsansvar som gäller för privata vårdcentraler i Värmland i nuläget. Denna nivå är dock förbehållen vårdcentraler med viss storlek och som kan visa att man lever upp till högt ställda kvalitetskrav. En tredje nivå kan ge större utrymme för innovationer och utvecklingsarbeten och eventuellt bygga på det tilläggsuppdrag för akademiska vårdcentraler som redan finns. Verksamheter med sådant särskilt uppdrag bör passera ytterligare krav på kvalitet och kompetens, samtidigt som man erbjuds ytterligare ökade frihetsgrader. - Krav- och kvalitetsboken är vag när det gäller uppföljningen av vårdcentraler. Till skillnad från praxis i många andra regioner sker inga uppföljningsbesök från uppdragsgivarens sida. Vi rekommenderar att uppföljningen stärks och inkluderar återkommande muntliga återkopplingar inklusive möjligheter till platsbesök. På detta sätt skapas nya drivkrafter för innovation och utvecklingsarbeten nära verksamheten. Formerna för uppföljningen och dessa uppföljningsbesök kan bygga på praxis och erfarenheter i andra regioner och i Värmlands läkemedelskommitté. Vi föreslår att syftet med uppföljningen ska vara att säkerställa att krav efterlevs men framför allt att ge stöd för eget utvecklingsarbete i verksamheten, att vårdcentralerna formulerar egna mål och handlingsplaner utifrån de avvikelser som noteras i uppföljningen. I den grad så inte sker, trots att återkopplingen visar på tydliga brister jämfört med tillgänglig evidens och/eller jämfört med andra motsvarande vårdcentraler i Värmland, bör det finnas utrymme för uppdragsgivaren att i undantagsfall besluta om vite och i extremfall att avtalet upphör. - En gemensam mall för återkoppling av data till vårdcentraler bör utformas som inkluderar regelbunden muntlig återkoppling genom i första hand videosamtal/skype. Det är angeläget att de som utför denna återkoppling har hög professionell legitimitet och uppfattas som oberoende. Eventuellt kan återkopplingen organiseras genom primärvårdens FoU enhet. Uppdraget bör dock komma från hälsovalskontoret. På så sätt kan relevanta erfarenheter från uppföljningen återkopplas till uppdragsgivaren och ge underlag för förändringar i t ex krav och kvalitetsboken. Vilka indikatorer som följs upp bör i högre grad fastställas i dialog med professionella representanter för verksamheten. En utvecklad professionell medverkan i vad som följs upp motverkar att uppföljningen och styrning leder till oönskade effekter. Vi föreslår att en särskild indikatorgrupp tillsätts för detta syfte. Val av indikatorer bör främja att verksamhetschefens och vårdpersonalens ögon och öron riktas mot befolkningens behov och patientnytta. Genom kontinuerlig uppföljning av patienters upplevelser finns bättre möjligheter att se till helheter och processer. Sådana perspektivskiften på verksamheten främjar även innovationer och utvecklingsarbeten. I detta sammanhang har även vårdpersonalens möjligheter till fortbildning stor betydelse. Vi rekommenderar att krav- och kvalitetsboken kompletteras med en obligatorisk dokumentation av fortbildningsinsatser vid varje vårdcentral och att denna information inklusive jämförelser med andra vårdcentraler återkopplas i 10

11 uppföljningen. I den grad denna återkoppling visar på tydliga brister bör det finnas utrymme för uppdragsgivaren att ställa krav på handlingsplan och i undantagsfall besluta om vite. - Vi rekommenderar att Värmland utvecklar andra former för samtal och dialog om hur primärvården kan utvecklas på kort och lång sikt utöver en förstärkt uppföljning. Våra intervjuer indikerar att nuvarande hälsoråd inte är ändamålsenligt. Ett alternativ är att renodla syftet med rådet och fokusera på utvecklingen av den nära vården i Värmland, gemensamma framtidsfrågor och implikationer för bl a krav- och kvalitetsboken. Gemensamma frågor avser t ex samverkan med vårdgrannar och kollektiva lösningar som organisation av jour och beredskap. För att främja en meningsfull dialog och ett högre deltagande bör antalet ledamöter i rådet begränsas. En möjlighet är att rådet består av tre representanter för privata vårdgivare och sex representanter för motsvarande offentliga, var och en med utsedda suppleanter, med möten två gånger per år. Dessa ledamöter kan även representera olika närområden för att nå en geografisk spridning och möjliggöra återkoppling mellan hälsorådet och närområden. Utöver ett utvecklat hälsoråd finns anledning att bättre utnyttja andra befintliga arenor för att ge information och möjligheter till samtal och dialog om primärvårdens utveckling på kort och lång sikt. De möten med enhetschefer i offentlig regi som redan finns kan kompletteras med privata verksamhetschefer. Andra befintliga arenor är s k Allmöten samt möten med läkemedelsansvariga/medicinskt ledningsansvariga. Dessa arenor liksom hälsorådet kan också utnyttjas för återkoppling av samlade resultat från uppföljningen av verksamheten. - De innovationer och utvecklingsarbeten som kan förväntas inom Hälsoval Värmland begränsas av övergripande villkor när det gäller frånvaro av listningstak, ett otydligt och föränderligt uppdrag, kapiteringsersättning och kostnadsansvar. Samtidigt som kapiteringsersättning och brett kostnadsansvar möjliggör innovationer finns en stor verksamhetsmässig och ekonomisk osäkerhet som hindrar innovationer. En del av denna osäkerhet kan reduceras genom att agera mera långsiktigt när det gäller förändrade krav och villkor. De åtgärder som rekommenderats (förstärkt uppföljning inklusive muntlig återkoppling, ett utvecklat hälsoråd samt bättre utnyttjande av befintliga arenor) är ett sätt att främja en sådan långsiktighet. Det finns anledning att utveckla formerna för hur krav- och kvalitetsboken förändras ytterligare med fokus på hög transparens och god framförhållning. Osäkerhet om eventuella årliga förändringar leder till att intresset för att etablera sig inom vårdvalet minskar. Bland de vårdenheter som redan verkar i vårdvalet finns anledning att formulera önskelistor på hur krav- och kvalitetsboken borde ändras, samtidigt som man utvecklar strategier för att hantera eventuella oförutsedda förändringar. En känsla av att krav- och kvalitetsboken ständigt är föremål för eventuella förändringar innebär att mycket av utvecklingskraften och dialogen riktas åt detta håll, snarare än hur verksamheten kan utvecklas. - Ett påtagligt problem för primärvården som även påtalats i flera intervjuer är att uppdraget är otydligt och närmast obegränsat. Det finns också ständigt ökande krav på verksamheten som inte direkt regleras eller hanteras i krav- och kvalitetsboken. Det gäller vårdbehov och förväntningar i befolkningen men även förväntningar från övrig specialiserad vård, den kommunala vården samt myndigheter såsom försäkringskassan. Samverkan mellan primärvård, kommunal vård och sjukhusvård påverkas av en rad olika faktorer. Ambitioner att utveckla formerna behöver omfatta flera åtgärder och utvecklas över tid. En viktig förutsättning är dock ett tydligare uppdrag och mandat för primärvård och allmänläkare. Ett bidrag till en sådan utveckling är att utveckla proaktiva överenskommelser mellan primärvård och vårdgrannar i de fall primärvården förväntas göra mer eller annorlunda. Överenskommelser med övrig specialistvård i de fall primärvårdens ska ta över patienter, uppföljning eller återbesök kan t ex utgå från riktlinjer och vårdprogram och inkludera digitala beslutsstöd, konsultstöd via telefon/video samt resursöverföringar till primärvården. 11

12 Hälsorådet kan ha en viktig uppgift att identifiera områden som har behov av proaktiva överenskommelser inklusive behov av stöd till primärvården. Det konkreta arbetet måste dock utvecklas inom ramen för utformningen av riktlinjer och vårdprogram där allmänläkarkonsulter (AKO) har viktig funktion. - Ett återkommande problem som lyfts fram i intervjuer är svårigheterna att bemanna vårdcentraler med främst allmänläkare. Detta skapar i sin tur brister i arbetsmiljön. Brister i arbetsmiljön och i bemanningen är i sin tur stora hinder för innovationer och utvecklingsarbeten. En god arbetsmiljö förutsätter en god bemanning som i sin tur förutsätter ett uppdrag som upplevs som hanterbart. En förbättrad tillgång på allmänläkare blir på lång sikt helt avgörande för att nå dessa mål. På både kort har andra åtgärder stor betydelse. Ett väl fungerande nära chefskap kan bidra till en utveckling mot fler s k gröna öar där medarbetare upplever att arbetsmiljön är god. Enligt erfarenheter från båda andra regioner och Värmland samvarierar sådana gröna öar med ett väl fungerande nära chefskap. En utveckling mot ett bra chefskap i primärvården kan stödjas genom en rad åtgärder. Med utgångspunkt i behovet av att främja innovationer och utvecklingsarbeten bör primärvårdens chefer och ledare vara förändringsbenägna, ha kompetens att ge stöd åt systematiskt förbättringsarbete och även ges förbättrade möjligheter att lyckas. Enhetschefer tillsammans med medicinskt ledningsansvariga bör ha möjligheter att formulera egna mål och handlingsplaner för verksamheten, som tar utgångspunkt i egna förutsättningar och lokala problem samt avvikelser jämfört med tillgänglig evidens och/eller andra jämförbara vårdcentraler enligt uppföljningen. - Våra samlade rekommendationer i rapporten tar i första hand sikte på att innovationer och utvecklingsarbeten ska generas underifrån (nära verksamheten) eller genom att nya aktörer etablerar sig inom vårdvalet. Det är på denna nivå nära verksamheten man har bäst förutsättningar att bedöma de lokala behoven av t ex mera generösa öppettider. Denna prioritering från vår sida baseras dels på att sådana innovationer och utvecklingsarbeten är viktiga, dels att innovations- och utvecklingsarbeten i Värmland i nuläget är mera präglade av ett ovanifrån perspektiv i offentlig regi samtidigt som drivkrafterna i vårdvalet är urholkade. I praktiken fattas många beslut på övergripande nivåer och enskilda vårdcentraler hänger samman i nätverk. Detta bryter mot inriktningen i krav- och kvalitetsboken som fokuserar vårdcentraler som om de vore oberoende beslutsenheter. Det är stor utmaning att kombinera dessa båda perspektiv, att skapa drivkrafter underifrån och samtidigt kunna behålla fördelarna med en samlad utveckling. Även om innovation och utveckling underifrån är viktigt kommer större grepp och förändringar att vara nödvändiga, bl a till följd av fortsatt digitalisering. Det gäller både offentliga och privata vårdcentraler. Vår uppfattning är att det går att kombinera gemensamma satsningar och tydliga ramar med större utrymme för lokala initiativ och drivkrafter underifrån (nära verksamheten). En sådan acceptans för att lokala mål och handlingsplaner kan variera mellan vårdcentraler beroende på förutsättningarna är också grundläggande för vår rekommendation att stärka uppföljningens roll och komplettera ersättningsprinciperna för att främja drivkrafterna i vårdvalet. En sådan utveckling skulle också leda till högre grad av konkurrensneutralitet jämfört med villkor för privata vårdcentraler. 12

13 1. Introduktion Hälso- och sjukvården i Sverige står inför stora utmaningar. En utvecklad och stärkt primärvård är ett viktigt sätt att möta dessa utmaningar. Det är väl belagt att svensk primärvård är svagt utvecklad jämfört med andra länder när det gäller t ex finansiella resurser och en låg andel allmänläkare. Samtidigt ligger svensk primärvård långt framme jämfört med många andra länder när det gäller ett teambaserat arbetssätt och att utnyttja sjuksköterskors kompetens. I stort sett alla länder har dock långt kvar när det gäller att tillvarata möjligheterna i digital teknik samt ett personcentrerat arbetssätt. Mot den bakgrunden finns anledning att främja innovationer och utvecklingsarbeten, i första hand för att förbättra tillgängligheten till en god nära vård. Frågan är då hur en sådan utvecklingskraft kan stimuleras och hur man säkerställer att utvecklingen svarar mot övergripande mål i hälso- och sjukvården. 1.1 Uppdraget Uppdraget som redovisas i denna rapport omfattar en bred granskning av den krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland som beskriver uppdraget för landstingets offentliga och privata vårdcentraler. Granskningen ska särskilt beakta följande: 1. Hur förändrade krav kan stimulera innovation och utvecklingsarbete i enlighet med utvecklingsplanen för den framtida hälso- och sjukvården i Värmland 2. Hur alla aktörer oavsett driftsform kan ges likartade förutsättningar till utvecklingsarbete 3. Hur etableringar av mindre enheter med deluppdrag inom vårdvalet kan möjliggöras 4. Hur ökade öppettider kan stimuleras 5. I vilken grad nuvarande ersättningsprinciper och -nivåer kan anses lämpliga sett till nuvarande uppdrag, framtida demografiska förändringar samt önskvärd utveckling av arbetsformer Granskningen ska så långt som möjligt, och med hänsyn till tids- och resursmässiga restriktioner, belysa hur krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland kan förändras för att ge stöd åt de målsättningar som lyfts fram i utvecklingsplanen för den framtida hälso- och sjukvården i Värmland och de frågor enligt punktlistan ovan som lyfts fram särskilt i uppdraget. 1.2 Genomförande och material Granskningen har genomförts genom insamling och analys av följande material: Punkt 1-4 i uppdraget: Intervjuer med uppdragsgivare och ett urval chefer bland privata och offentliga vårdcentraler. Intervjuer genomfördes under platsbesök i Karlstad i oktober Urvalet av intervjupersoner har bestämts i samråd med uppdragsgivaren. Analys av utvecklingsplan för den framtida hälso- och sjukvården i Värmland och kompletterande om dess aktualitet och införande. Insamling av krav- och kvalitetsbok för hälsoval/vårdval i ett urval andra landsting och regioner som uppfattas som särskilt intressanta. Kompletterande intervjuer med företrädare för andra regioner kring erfarenheter, upplevda problem och alternativa lösningar som har anknytning till punkt 1-4 i uppdraget. Insamling och analys av relevanta initiativ och erfarenheter genom riktade litteraturstudier. 13

14 Punkt 5 i uppdraget: Insamling av data om intäkter och kostnader för offentliga vårdcentraler i Värmland sedan införande av Hälsovalet. Analys av om det finns systematiska skillnader i resultat/underskott mellan vårdcentraler med olika egenskaper. Egenskaper avser dels geografisk placering och vilka man listar, dels hur verksamheten organiseras. Analysen syftade till att identifiera faktorer som samvarierar med ekonomiska underskott. I den mån sådana faktorer identifieras kan de ge information om hur krav- och kvalitetsbok inklusive ersättningsnivåer bör justeras. Insamling och analys av data om intäkter och kostnader för läkemedel för offentliga och privata vårdcentraler för tillgängliga år sedan införande av Hälsovalet. Analysen syftade till att identifiera faktorer som samvarierar med ekonomiska under-och överskott för läkemedel. Beräkning av vilken ersättningsnivå som uppkommit om offentliga vårdcentraler i Värmland varit verksamma i andra landsting och regioner med liknande uppdrag för verksamheten. Punkt 1-5 i uppdraget: Uppföljande intervjuer med uppdragsgivare och ett urval chefer m fl. Intervjuer genomfördes under platsbesök i Karlstad i mars Urval intervjupersoner har bestämts i samråd med uppdragsgivaren. 1.3 Rapportens disposition I kapitel 2 redovisas en allmän översikt om olika typer av innovationer och drivkrafter som kan stimulera innovationer och utvecklingsarbeten. Kapitlet baseras på vår litteraturgenomgång. I kapitel tre analyseras utvecklingsplanen. I första hand fokuseras synen på vilka medel som ska användas för att uppnå de mål som formulerats i utvecklingsplanen och konsekvenser när det gäller drivkrafter för innovationer. I kapitel 4 analyseras krav- och kvalitetsboken och jämförelser med motsvarande regelverk i ett urval andra regioner. Vår analys av kostnadsdata och jämförelse med ersättningsnivåer, kostnader och produktion i andra regioner redovisas i kapitel 5. Till detta kapitel hör en bilaga som redovisar våra kostnadsanalyser med tillhörande figurer och sammanställningar i detalj. 14

15 2. Hur kan innovation och utvecklingsarbeten stimuleras? Det flesta kan sannolikt komma överens om att det finns anledning att främja innovationer och utvecklingsarbeten som innebär att tillgängligheten till en god och nära vård efter behov förbättras. Den övergripande frågan som fokuseras i denna rapport är hur en sådan utvecklingskraft kan stimuleras och hur man säkerställer att utvecklingen svarar mot övergripande mål. Närliggande frågor är vilka innovationer som behövs och vem som ska introducera och implementera dessa. I det här kapitlet redovisas resultaten från uppdragets litteraturstudie. Genomgången i kapitlet utgår från både svenska och internationella studier. Först beskrivs olika typer av innovationer och hur dessa kan kategoriseras. Därefter redovisas vilken typ av innovationer som kan förväntas av drivkrafter i form av konkurrens (vårdval), finansiella incitament (ersättningsprinciper) och ickefinansiella incitament (främst ledarskap). I ytterligare avsnitt redovisas generella faktorer som kan främja respektive hindra en organisation från att vara innovativ. Avslutningsvis diskuteras konsekvenser för regionens styrning och ledning. 2.1 Olika typer av innovationer Begreppet innovation avser vanligen utveckling av en produkt, tjänst, arbetssätt eller annan företeelse som i någon mening anammats av samhället. Innovationer kan först vara lovande, men om de inte används så upphör de för eller senare att betraktas som innovationer. Det måste med andra ord finnas en marknad för innovationer, även om denna inte alltid är stor. Ett annat kriterium är att det finns viss innovationshöjd. Små förbättringar betraktas vanligen inte som innovationer även om det inte är givet var gränsen ska sättas. Många små förbättringar som följer på varandra kan leda till en sammantagen förändring som betraktas som innovativ. Vården är utsatt för en ständig introduktion av nya medicinska produkter och ny evidensbaserad kunskap om vad som är bästa behandlingsmetoderna. Vården är också utsatt för generella teknologiska förändringar, t ex när det gäller digitalisering, liksom andra mera samhälleliga och globala förändringar i form av förändrad demografi, stigande förväntningar och ökad migration. Sammantaget ger dessa förändringar nya möjligheter och krav när det gäller utformning av vårdtjänster, arbetsformer och behov av kompetens hos personalen. Förändringar kan också ställa nya krav på hur verksamheten organiseras och styrs på en övergripande nivå. Även om det går att skilja mellan olika kategorier av innovationer i form av vårdtjänster, arbetsprocesser och nya sätt att styra och leda kan innovationer hänga samman. Teknologiska innovationer i form av digitalisering har t ex skapat nya möjligheter när det gäller både vårdtjänster, arbetsformer och krav på kompetens. Digitaliseringen har också utmanat etablerade former för styrning och ledning. Som nämnts kan innovationer avse både inkrementella, småskaliga innovationer och radikala, storskaliga innovationer som ställer omfattande krav på förändringar. Eftersom radikala innovationer ställer större krav på förändring är det rimligt att kraven på evidens (dvs. att innovationen levererar vad den lovar) sätts högre. Radikala förändringar uppstår dock ofta som resultat av förändrade externa förutsättningar eller introduktion av ny teknologi som utmanar den styrning av införandet som i så fall krävs. 1 Det är inte sällan nya aktörer som svarar för skiftet till ny teknologi. Historien är 1 O Reilly CA, Tushman ML. (2013) Organizational ambidexterity: past, present, and future. The academy of management perspectives; 27 (4): ; Davila, T (2005). The promise of management control systems for innovation and strategic change, in Chapman, C S (ed) Controlling strategy: Management, accounting and performance management. 15

16 full av exempel på att väl fungerande verksamheten förlorat ledande positioner eller helt slagits ut i samband med att nya aktörer som baseras sin verksamhet på en helt ny teknologi etablerat sig. I hälso- och sjukvården finns mera sällan förutsättningar för ett sådant skifte genom regionernas monopol och sistahandsansvar. Regionens kontroll kan vara värdefull men innebär också ökad risk för att förändringar tar lång tid, även i de fall innovationerna skapar nytta för patienter och befolkning. Oavsett om innovationer utvecklas nära verksamheten, av ledningen eller av nya aktörer finns olika sätt att sprida innovationer. Inkrementella förändringar nära verksamheten utvecklas vanligen genom någon form av lokalt systematiskt förbättringsarbete. Förändringarna är ofta anpassade till viss vårdgivare och det kan vara svårt att direkt överföra idéer till andra verksamheter. T ex kan idén med arbetsväxling mellan läkare och sjuksköterskor vara överförbar mellan verksamheten. Likaväl kan varje verksamhet behöva utveckla sina egna specifika lösningar för införande av arbetssättet. Den innovation som kan spridas mellan enheter är snarast principerna för det systematiska förbättringsarbetet, snarare än de exakta utfallet av detta arbete. För andra typer av innovationer kan det ställas stora krav på implementeringsprocessen i form av gemensamma investeringar och samordning av arbetssätt. I många fall kan det också vara motiverat att driva själva framtagandet av innovationen som ett separat projekt. En generell implementering kan också föregås av en begränsad försöksverksamhet som följs upp. 2.2 Olika drivkrafter som kan stimulera innovationer Utgångspunkten för denna rapport är Hälsoval Värmland och det är därför naturligt att först diskutera effekter av vårdval och konkurrens som drivkraft för innovationer. Vilka innovationer premieras genom vårdvalssystem och kan incitamenten betraktas som svaga eller starka? I krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland regleras också ersättningen till vårdgivare, vilket är ytterligare exempel på styrmedel baserat på finansiella incitament som påverkar drivkrafterna för innovation. En annan form av drivkraft är styrning och ledning inom berörda organisationer, dvs. inom offentlig regin respektive olika privata arbetsgivare. Styrning och ledning kan både förstärka och försvaga de drivkrafter som uppstår till följd av vårdval och ersättningsprinciper. En styrning och ledning kan också förlita sig mer på icke-finansiella incitament och omfatta kulturella dimensioner. Beroende på utformningen av vårdval, ersättningsprinciper samt styrning och ledning påverkas drivkrafterna och förutsättningarna för innovationer. Det gäller både vilken typ av innovation som premieras och drivkrafternas styrka Vårdval Vårdval i primärvården kan motiveras på olika sätt. Ett argument är att de flesta i befolkningen vill kunna välja utförare. Sådana möjligheter kan också anses som en viktig del i en personcentrerad vård och vara angeläget för att uppnå ett högt förtroende hos befolkningen. Det finns också argument som utgår ifrån att vårdval skapar bättre kvalitet. Ett första argument är att vårdval kan ge en bättre matchning mellan individer och utförare. Individer får välja utförare som passar dem bäst. Detta argument ställer inga krav på anpassning eller utveckling från utförarnas sida. Ett andra argument är att vårdval ger utförare starkare incitament att utveckla verksamhetens kvalitet. Det är också detta argument som kan kopplas samman med förhoppningarna att utförare ska få större anledning att ta fram innovationer och även implementera sådana innovationer som tagits fram av andra och visat sig framgångsrika. 16

17 Vilka är då erfarenheterna av vårdval för att stimulera innovationer och kvalitetsutveckling bland utförare? I korthet kan sägas att det förvisso finns få studier och att underlagen är bristfälliga. Det finns dock inget som tyder på att vårdval i svensk primärvård har varit någon stark drivkraft för innovationer och utveckling, åtminstone inte under senare år. 2 Dessa slutsatser avviker inte heller från motsvarande internationella erfarenheter av konkurrens i vården. Det finns sannolikt flera förklaringar bakom bristen på påtaglig effekt när det gäller svensk primärvård. För det första har förvisso antalet vårdcentraler ökat kraftigt efter införande av vårdval, och även andelen privata vårdcentraler. Däremot finns ingen ökning i antalet läkare eller sjuksköterskor. Andelen allmänläkare av totala antalet läkare har tvärtom minskat under i stort sett hela 2000-talet. Det finns också stora skillnader när det gäller nyetableringar och tillgänglig kapacitet, både mellan och inom regioner. I många regioner har det funnits ett beroende av hyrläkare, som i vissa områden och på vissa vårdcentraler förefaller kroniskt. Olika förutsättningar när det gäller kapacitet och utbud innebär att graden av konkurrens mellan vårdcentraler varierar. I områden med större konkurrens (fler alternativ och bättre kapacitet) finns studier som visar på signifikanta effekter på vissa patientupplevda kvalitetsmått (andelen patienter som helt och hållet skulle rekommendera sin vårdcentral till andra), men effekterna är förhållandevis små. Andra studier påvisar kortvariga ökningar av antibiotikaförskrivningen i områden med större konkurrens 3, vilket antyder att beteendeförändringar till följd av konkurrens inte alltid behöver vara förenliga övergripande mål. Att konkurrensen inte har större betydelse kan också förklaras av faktorer på efterfrågesidan. De flesta individer är listade på vårdcentraler som ligger närmast där de bor. Sett till analyser med data från svensk primärvård finns en relativt låg villighet att lista om sig till annan enhet för att denna t ex har bättre öppettider eller bättre tillgänglighet. Denna slutsats baseras då inte på vad individer säger att de tycker är viktigt utan hur individer faktiskt beter sig. En förklaring bakom bristen på utnyttjande av valmöjligheter är att individer inte är tillräckligt väl informerade om skillnader i kvalitet mellan vårdcentraler, eller att kvaliteten upplevs som likartad på de alternativ man kan välja mellan. Studier i svensk primärvård visar att individers benägenhet att lista om sig kan påverkas av bättre information och att kvalitetsaspekter såsom öppettider, väntetider och om vårdcentralen rekommenderas av andra då har signifikant betydelse. 4 Sammanfattningsvis har vårdval i primärvården hittills haft en begränsad effekt när det gäller att skapa drivkrafter för innovation och utveckling. I områden utan alternativ och med kapacitetsbrist är det rimligt att anta att vårdvalet inte haft någon betydelse alls. Studier visar att vårdvalets effekter kan förstärkas om individers val underlättas, bl a genom att individer får information om hur kvaliteten mellan vårdcentraler skiljer sig. En avgörande faktor för att konkurrens ska stimulera till innovation och utveckling är också att det finns tillräcklig kapacitet när det gäller reala resurser i form av personal och kompetens Ersättningsprinciper Det finns förhållandevis stora skillnader mellan regioner när det gäller antalet besök och hur dessa fördelas mellan läkare och andra yrkeskategorier. Även om det kan finnas många olika förklaringar 2 Dietrichson J, Ellegård LM, Kjelsson G. (2016) Patient Choice, Entry, and the Quality of Primary Care: Evidence from Swedish Reforms. Working Papers, Department of Economics, Lund University No 2016:36. 3 Fogelberg S. (2014) Effects of competition between healthcare providers on prescription of antibiotics. Unpublished manuscript, Stockholm University. 4 Anell A, Dietrichson J, Ellegård L, Kjellsson G. (2017) Information, switching costs, and consumer choice: Evidence from two randomized field experiments in Swedish primary health care. Working Papers, Department of Economics, Lund University No 2017:7. 17

18 bakom dessa skillnader är det rimligt att anta att ersättningsprinciperna har en betydelse. Att ersättningsprinciper har betydelse för den vård som tillhandahålls har också visats i flertalet tidigare studier med olika metodologisk inriktning 5. Beroende på andel rörlig ersättning har vårdcentraler större eller mindre anledning att premiera många besök och en hög produktivitet. Besöksersättningen kan också vara differentierad för olika yrkesgrupper eller vara professionsneutral, vilket påverkar förutsättningar för arbetsväxling och vilka kompetenser som rekryteras. Sett till innovationer i arbetsprocesser och arbetsformer erbjuder en fast ersättning per listad individ goda möjligheter till förnyelse och att arbeta på olika sätt. Nya sätt att möta patienter liksom arbetsväxling mellan olika personalkategorier möjliggörs. Det förutsätter dock att sådana förändringar kan genomföras inom befintliga kostnadsramar. En fast ersättning premierar processinnovationer som är kostnadsbesparande för vårdcentralen, snarare än en hög volym av vård eller att verksamheten har anledning att ta fram tjänster och erbjudanden som kan leda till högre patientnytta och lägre kostnader på andra håll. En fast ersättning kan således leda till problem om de nya arbetssätten kräver mer resurser i primärvården. Riktade rörliga ersättningar kan vara en möjlighet för att ge särskilt stöd åt en spridning av evidensbaserade specifika insatser. Detta skapar dock risk för inlåsning och fokus på volymer när det gäller de specifika insatserna, kanske i ännu högre grad än vad som gäller för en generell rörlig besöksersättning. Vårdcentraler kan utveckla en verksamhet för att få del av den extra ersättningen, snarare än att man själv är övertygad om att insatsen skapar nytta för de egna patienterna Styrning och ledning Både vårdval och ersättningsprinciper skapar drivkrafter till innovationer och utvecklingsarbeten genom ekonomiska incitament. Vårdgivare har därigenom ekonomiska skäl att agera på visst sätt, men är inte tvingade att ändra på beteendet. Styrkan i drivkrafterna beror därför på hur viktiga de ekonomiska incitamenten är i förhållande till andra incitament. För privata, enskilda vårdcentraler är det ekonomiska resultatet viktigt. Det är inte möjligt att driva verksamheten vidare på längre sikt med återkommande förlustår. För offentliga vårdcentraler finns inte samma ekonomiska drivkrafter. Alla förluster och vinster ägs i princip av regionen och avveckling av verksamheten kräver politiska beslut. Hur betydelsefullt vårdval och ersättningsprinciper är inom offentliga vårdcentraler beror på hur skarpt det ekonomiska ansvaret är. Drivkrafterna kommer inte från något vinstintresse utan beror snarare på hur den interna styrningen och ledningen är utformad. Det finns i princip inget som hindrar att styrningen och ledningen av offentliga vårdcentraler skapar samma tydliga ekonomiska drivkrafter som i privata, enskilda vårdcentraler. Men det är också möjligt att utforma den interna styrningen och ledningen så att betydelsen av vårdval och ersättningsprinciper reduceras. I många regioner är offentliga vårdcentraler i praktiken mer budgetän marknadsstyrda. Det finns begränsade möjligheter att använda ekonomiska överskott i den egna verksamheten, samtidigt som man inte heller fullt ut får bära konsekvenserna av ekonomiska underskott. Verksamheten följs upp baserat på nyckeltal som inte återfinns i krav- och kvalitetsboken och beslut om nyanställningar kan kräva godkännande från en övergripande ledning. Sådana begränsningar i verksamhetschefers frihetsgrader och i ansvarsutkrävningen utifrån ekonomiska 5 Hennig-Schmidt H, Selten R, Wiesen D. How payment systems affect physicians provision behavior - an experimental investigation. J Health Econ. 2011;30:637 46; Grytten J, Sørensen R. Practice variation and physician-specific effects. J Health Econ. 2003;22:403 18; Devlin RA, Sharma S. Do physician remuneration schemes matter? The case of Canadian family physicians. J Health Econ. 2008;27:

19 resultat kan också motiveras. Poängen med att samla vårdcentraler under en gemensam ägare (offentlig eller privat) är ju att man ska fungera bättre tillsammans än var och en för sig. Konsekvensen av sådana insatser blir å andra sidan att betydelsen av vårdval och ersättningsprinciper kan försvagas. Det innebär i sin tur att det kan vara meningslöst att ändra på vårdvalets villkor enligt krav- och kvalitetsboken med förhoppningen att insatserna ska stimulera innovationer och utvecklingsarbeten. Den organisationsinterna styrningen och ledningen får således stor betydelse som filter för den externa styrning som påverkar verksamheten. Resonemanget får först och främst konsekvenser för vårdcentraler i offentlig regi, eftersom regionen har sistahandsansvar och avveckling av verksamheter kräver politiska beslut, men är även relevant för privata vårdcentraler som verkar i koncerner. Styrning och ledning inom en organisation kan begränsa och styra i mycket högre grad än vårdval och ersättningsprinciper, men också utformas för att i första hand främja och möjliggöra. Exempel på ambitioner att skapa drivkrafter för utveckling av verksamheten utifrån icke-finansiella incitament är stöd för systematiskt förbättringsarbete. Med en sådan ansats ska kvalitetshjul 6 och återkoppling av resultat inklusive jämförelse med andra verksamheter ge drivkrafter för innovation och utvecklingsarbeten. Drivkrafterna är då snarare verksamheternas professionella rykte och identitet. Studier visar att sådana professionella drivkrafter kan vara väl så starka som ekonomiska incitament. 7 För verksamheter där det inte finns förutsättningar för att bedriva lokalt förbättringsarbete behövs dock mera handfasta insatser i form av krav och handlingsplaner. För spridning av radikala innovationer erbjuder lokalt systematiskt förbättringsarbete begränsat stöd. De flesta innovationer i vården kännetecknas dock av små steg och förbättringar i vardagen. På sikt kan också många sådana steg representera betydande förbättringar i kvalitet. Radikala innovationer införs lämpligen genom särskilda innovationsprocesser med möjligheter att samordna insatser och testa förändringar som stöd för ordnat storskaligt införande. Det innebär också att enskilda verksamheters frihetsgrader begränsas. Det är en utmaning för organisationer att vara bra på att ge stöd åt systematiskt förbättringsarbete enligt en decentraliserad process, samtidigt som det finns en innovationsprocess som skapar förutsättningar för samordnat införande av mera genomgripande förändringar. 6 Kvalitetshjul t ex i form av PDSA - plan, do, study, act är ett verktyg för systematiskt förbättringsarbete som fått stor spridning i hälso- och sjukvården. Principen är att först identifiera och analysera problem (plan) och genomföra en lösning (do). Om utvärdering (study) visar att lösningen fungerar kan den implementeras mera allmänt samtidigt som liknande problem förebyggs (act). Processen är cyklisk i den meningen att det finns ett ständigt sökande efter nya problem och dess lösning, varvid även ständig förbättring åstadkoms. Det finns många liknande metoder för förbättringsarbete där man utgår ifrån en kontinuerlig och cyklisk insamling, analys och reflektion av data. En verksamhetsuppföljning kan vara en del av att kvalitetshjul genom att bidra med kvantitativa data och jämförelser som i sin tur underlättar identifiering av avvikelser och processer som behöver förbättras. 7 Anell A. (2014) Styrning i vården genom uppföljning av indikatorer på kvalitet och effektivitet. KEFU Skriftserie 2014:4; Bewan G, Evans A, Nuti S. (2018) Reputations count: why benchmarking performance is improving health care across the world. Health Economics, Policy and Law. 19

20 2.3 Faktorer som främjar respektive hindrar innovation och utveckling Det finns många studier som försökt isolera organisatoriska faktorer som främjar respektive hindrar innovation och utveckling. 8 Flertalet faktorer tycks ha samma betydelse oavsett vilken typ av organisation som avses. Andra faktorer är mera specifika för hälso- och sjukvården. Bland generella faktorer som främjar innovationer återfinns att en organisation har kunskap och tekniska resurser men också förändringsbenägna chefer som kan bidra till lärande i organisationen. En faktor som alltid återkommer i studier är att det finns resurser för innovationsarbetet. Omvänt har brist på tid bland medarbetare beskrivits som det största hindret för lokalt systematiskt förbättringsarbetet i hälso- och sjukvården. Bland andra generella faktorer som hindrar innovation återfinns centralisering, som innebär att beslut koncentreras och autonomin begränsas. Omvänt har decentraliserade strukturer med få chefsnivåer visat sig vara mer positiva för graden av innovationer. Det finns snarast en positiv samvariation mellan innovationer och högre administrativa overheadkostnader. Förklaringen skulle möjligen kunna vara att en minskad administration på övergripande nivå leder till att verksamheten själva får utföra mer administrativt arbete, som i sin tur leder till minskad tid för innovationsarbete. En annan återkommande faktor som främjar innovationer är kommunikation, både externt och internt. Den externa kommunikationen kan mätas utifrån graden av kontakter som medarbetare har utanför organisationen. Sådana interorganisatoriska närverk ger information och idéer om vad andra gör och nya perspektiv. Den interna kommunikationen utgörs av berättelser ( narrativ ) som beskriver hur organisationen arbetar med innovationer. Sådan interorganisatorisk kommunikation skapar förståelse för sammanhanget och hur man själv påverkas av viss innovation och hur man kan bidra till utveckling. Både extern och intern kommunikation beskrivs som viktiga faktorer som främjar både generering av innovationer och dess spridning inom en organisation. Betydelsen av extern kommunikation och kontakter för att generera innovationer i svensk hälso- och sjukvård undersöktes empiriskt av SCB åren De mest innovativa svenska sjukhusen hade klart flest samarbetspartners och samarbetade med patientorganisationer, universitet, ideella organisationer och företag. Motsvarande resultat identifierades för svenska vårdcentraler. Bland mer innovativa vårdcentralerna hämtades idéer till innovationer från många olika källor. De mest innovativa vårdcentralerna uppgav också i högre grad att de fick idéer till innovationer från patienterna. Ett särdrag i hälso- och sjukvården är den långt drivna specialiseringen och en organisation med flera professioner. Samtidigt som det finns ständiga tendenser till utveckling av professionella revir finns behov av samordning och samverkande insatser för att möta många patienters komplexa behov. Innovationer och utvecklingsarbeten kan vara mer eller mindre utmanande för enskilda professioner. Enskilda professioner kan också ha större eller mindre förmåga att främja eller hindra en förändring, bl a beroende på skillnader i professionell status. I många studier beskrivs ett stöd från läkarprofessionen som avgörande för att skapa förutsättningar för förändring. Enskilda individers agerande ( eldsjälar ) är viktiga för förmågan att både generera och kanske framför allt sprida innovationer. Men starka individer kan också hindra en utveckling, även sådan utveckling som kan anses motiverad med hänsyn till patientnyttan, eller leda till att förändringen blir personbunden (snarare än förankrad i organisationens processer och arbetssätt) och därmed mera osäker. 8 Greenhalgh T, et al. (2004) Diffusion of innovations in service organizations: Systematic review and recommendations. The Milbank Quarterly; 82: SCB (2015) Innovationer i sjukvården En enkätundersökning av Sveriges sjukhus och vårdcentraler. SCB, Stockholm. 20

21 2.4 Vad är konsekvenserna för styrning o ledning? Som framgått av genomgången i detta kapitel kan styrning och ledning i hälso- och sjukvården utformas på många olika sätt. Beroende på utformningen påverkas drivkrafterna för innovationer och utvecklingsarbeten. Det gäller både vilken typ av innovation som premieras och även drivkrafternas styrka. Man får dock inte glömma bort att de drivkrafter som kan skapas genom vårdval, ersättningsprinciper respektive styrning och ledning inom organisationer som verkar i vårdvalet inte existerar i ett vakuum. En grundläggande drivkraft i hälso- och sjukvården är berörda professioners motivation att generera patientnytta. Om det finns avvikelser i det man erbjuder jämfört med vad som kan anses vara god vård skapas i regel en vilja till förändring, åtminstone bland de allra flesta verksamheter. Om denna vilja även omsätts i faktiska innovations- och förbättringsarbeten beror även på andra faktorer som kan främja eller hindra en sådan utveckling. Bland det som kan främja eller hindra en sådan utveckling återfinns ekonomiska incitament i form av vårdval och ersättningsprinciper men även den direkta styrning och ledning som återfinns i organisationer. En helt avgörande faktor är i vilken grad arbetsmiljön ger möjligheter till reflektion och förbättringsarbeten. En rimlig utgångspunkt är att det krävs en kombination av åtgärder och insatser för att främja innovationer och utvecklingsarbeten. Var och en för sig har insatser sannolikt en begränsad effekt och kan också motverka varandra. En annan rimlig utgångspunkt är att vårdval och ersättningsprinciper i första hand bör komplettera de professionella drivkrafterna. Styrning och ledning bör vidare ge stöd för utveckling av en lärande i organisationer, inklusive möjligheter till lokalt systematiskt förbättringsarbete anpassat till varje verksamhets förutsättningar och specifika problem. Nya idéer kan uppstå i verksamheten men kanske främst genom externa kontakter och nätverk. Det finns därför anledning att styrning och ledning ger stöd för informations- och erfarenhetsutbyte och skapar olika arenor för sådana diskussioner. Ytterligare nätverk och externa perspektiv på verksamheten kan skapas genom samverkan med patientrepresentanter och genom att följa upp patienters erfarenheter av vården. Spridning av mera radikala innovationer kräver samordning och gemensamma investeringar. Det måste också finnas acceptans och förståelse i organisationen för att radikala innovationer hanteras gemensamt. Även i detta avseende behövs en god intern kommunikation. 21

22 3. Analys av utvecklingsplanen Granskningen i denna rapport ska i första hand belysa hur krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland kan förändras för att ge stöd åt innovationer och utvecklingsarbeten som är i linje med de målsättningar som lyfts fram i Utvecklingsplan för framtida hälso- och sjukvård Landstinget i Värmland (daterad ). Det är därför relevant att analysera nämnda utvecklingsplan, med särskilt fokus på de mål och medel som lyfts fram och hur dessa kan förväntas beröra utvecklingen av primärvården och behovet av innovationer. Sammanfattningsvis beskriver utvecklingsplanen att hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar när det gäller ökande vårdbehov och större förväntningar på verksamheten parallellt med växande finansierings- och rekryteringsproblem. Även om kostnaderna för vården tillåts att öka snabbare än tillväxten i ekonomin, dvs att hälso- och sjukvården får ta i anspråk en större andel av BNP, kommer det att ställas krav på effektiviseringar och prioriteringar. Utvecklingsplanen ger uttryck för att sådana effektiviseringar knappast kan realiseras inom ramen för dagens utbudspunkter och hur arbetet fördelas mellan dessa. Vidare nämns att former för samverkan inom hälso- och sjukvårdens olika delar måste utvecklas. Det gäller även samverkan med kommunerna samt med patienter, brukare och anhöriga. I utvecklingsplanen uttrycks mål, dvs vad hälso- och sjukvårdens ska uppnå, men även vissa medel i form av arbetssätt för att nå målen och vilken teknologi som kan utnyttjas bättre. På en övergripande nivå motsvarar utvecklingsplanen den analys som gjorts i många andra regioner och i statliga utredningar. Både mål och medel för att uppnå förändringarna har likheter med vad som lyfts fram i andra sammanhang. Det finns också skillnader som förklaras av olika regioners specifika utgångspunkter och prioriteringar. Det gäller då i första hand vilka medel som lyfts fram för att nå målen. Vilka medel som lyfts fram beror även på vald tidshorisont. Utveckling av primärvården (eller den nära vården ) är en central fråga i samtliga regioner. Det ställer stora krav på omställning i verksamheten. Nyckelord när det gäller diskussioner om problem och behov av innovationer i det korta perspektivet handlar i flertalet regioner om hur man kan bli mindre beroende av hyrläkare samt skapar bättre tillgänglighet och kontinuitet, bl a genom att utnyttja digitaliseringens möjligheter. 3.1 Analys av mål De mål för hälso- och sjukvården i Värmland som uttrycks i utvecklingsplanen med fokus på kvalitet och patientsäkerhet - stämmer väl överens med Socialstyrelsens definition av God vård utifrån sex dimensioner: kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, effektiv hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvård i rimlig tid, säker hälso- och sjukvård, patientfokuserad hälso- och sjukvård och jämlik vård. 10 Socialstyrelsens definition är i sin tur inspirerad av motsvarande referensramar internationellt. Gemensamt för dessa referensramar är att mål kan vara knutna till enskilda patienter men även till befolkningen i stort eller grupper av individer. Individuell kvalitet för patienter avser dels möjligheter för patienter att komma i kontakt med vårdgivare samt hur säker och effektiv vården är när man väl fått denna kontakt. I ett befolkningsperspektiv tillkommer målsättningar knutna till kostnadseffektivitet och jämlikhet, som i sin tur kräver prioriteringar när det gäller individuell kvalitet. 10 Socialstyrelsen 2005:12 22

23 Utvecklingsplanen lyfter fram flera utmaningar. En första utmaning avser ökat behov av hälsofrämjande och förebyggande insatser för att på så sätt motverka en ökning av framtida vårdbehov. Det innebär att individer och befolkningen måste mötas mera proaktivt, innan vårdbehoven uppstår, med relevant information och stöd för en hälsosam livsstil. En närliggande utmaning är att arbeta mera patient- eller personcentrerat; det gäller särskilt för patienter som har kroniska sjukdomar men även generellt så att befolkningen kan få bra information och stöd för egenvård och enkla vägar in till relevanta vårdkontakter när det behövs. Utmaningar när det gäller hälsofrämjande insatser respektive personcentrering är inte unika för Värmland utan är också centrala teman i andra regioner, liksom i hälso- och sjukvårdssystem i andra länder. Det innebär i sin tur att det finns erfarenheter från andra håll som kan tas tillvara i Värmland. En mera specifik utmaning för Värmland är de geografiska och befolkningsmässiga förutsättningarna. Målsättningar när det gäller närhet, kontinuitet och kontakt är viktiga inte minst för primärvården. Som lyfts fram i utvecklingsplanen är det dock inte rimligt att erbjudanden ska vara helt lika över hela Värmland. En jämlik vård handlar snarare om att det inte ska finnas omotiverade skillnader. För att nå de centrala målen om kvalitet, patientsäkerhet, tillgänglighet och vård utan köer får man acceptera att det kan finnas flera olika ingångar till vården samt olika typer av utbudspunkter och vårdkontakter, beroende på geografiska och befolkningsmässiga förutsättningar. Beslut om ingångar och utbudspunkter påverkas av ekonomiska förutsättningar, vilka riskerar att försämras i framtiden. Samtidigt uttrycks i utvecklingsplanen en vilja att styra mot kvalitet och patientsäkerhet, snarare än med fokus på ekonomin. De olika geografiska förutsättningarna i Värmland i kombination med en accelererande teknologisk utveckling och förändrade vårdbehov leder fram till en annan viktig målsättning som lyfts fram i utvecklingsplanen att landstinget ska vara förberett och flexibelt. En ytterligare målsättning som lyfts fram som kan sägas vara helt avgörande för förmågan att nå andra mål är att regionen ska vara en attraktiv arbetsplats och erbjuda en god arbetsmiljö. 3.2 Analys av medel Även när det gäller de medel som lyfts fram i utvecklingsplanen finns likheter med utvecklingen i andra regioner. Det är dock tydligt att prioriteringar och fokus för arbetet i högre grad påverkats av lokala förutsättningar och traditioner. Det gäller både arbetet med framtida vårdstrukturer samt de processer som beskriver arbetet inom dessa Framtida vårdstrukturer Nyckelord när det gäller utveckling av den framtida vårdstrukturen i Värmland kan sägas vara planering av utbudspunkter efter vårdbehov, nivåstrukturering respektive utnyttjande av digital teknik. Nivåstrukturering berör inte minst den specialiserade vården vid sjukhusen men även vilken vård som ska finnas i primärvården och former för samverkan mellan primärvård och sjukhusvård. För primärvården lyfts behovet av en mera flexibel första vårdnivå, som kan bemannas av t ex distriktsköterskor och fysioterapeuter och som kan dela lokaler med andra relevanta aktörer, t ex kommunala vårdboenden. Andra kompetenser kan vid behov finnas tillgängliga digitalt eller i form av mobila team. Ett digitalt utbud med e-hälsolösningar kan finnas överallt och kunna nås från exempelvis individers bostad. Det kan handla om lätt tillgänglig information om ingångar i vården, stöd för egenvård och särskilda lösningar för individer med kronisk sjukdom. Den första vårdnivån och det digitala utbudet är kopplad till nästa vårdnivå i form av kompletta vårdcentraler med 23

24 allmänmedicinsk kompetens. En del av dessa vårdcentraler kan även ha allmänmedicinsk akutmottagning, även under kvällar och helger. Några vårdcentraler kan även ha vårdplatser för observation, utredning och behandling som inte behöver sjukhusets resurser Arbetsprocesser När det gäller arbetsprocesser inom vårdstrukturerna finns bärande tankar i riktning mot mera gemensam kapacitets- och produktionsplanering och samordning utifrån patienternas behov och processer genom vården. Lean beskrivs som den bärande verksamhetsstrategin i utvecklingsplanen och ett konkret verktyg för att fokusera patientnytta och ta bort icke-värdeskapande aktiviteter och flaskhalsar av olika slag. En del av arbetet är arbetsväxling så att varje kompetens används på ett så relevant sätt som möjligt. Genom vårdnära stöd kan administrativ och annan service frigöra mera direkt tid för patienter, genom att läkare och sjuksköterskor får avlastning när det gäller administrativt arbete. Genom lean ska verksamheten arbeta med ständiga förbättringar och en gradvis standardisering av rutinerna så att varje patient erbjuds bästa praxis. Sådana förbättringar kan påverka både vilken vård och vilka insatser som görs i primärvården och hur arbetet inom primärvården organiseras. Kunskapsstyrning med användning av elektroniska beslutsstöd beskrivs som en grundläggande komponent för att ge stöd åt en utveckling mot en evidensbaserad praktik. En annan komponent är uppföljning, analys och implementering av verksamhetsnära förbättringsarbete inklusive vilka mål som ska uppnås. Medan arbetet med lean beskrivs som pågående nämns i utvecklingsplanen att arbetet med att utveckla kunskapsstyrningen respektive uppföljningen bör utökas. Ytterligare medel som diskuteras i utvecklingsplanen är patient- och anhöriginvolvering. Vikten av ett sådant arbetssätt beskrivs, men inte hur patient- och anhöriginvolvering ska integreras i annat utvecklingsarbete. Ett centralt tema i diskussionen om medel är samverkan, samarbete och samordning. Samverkan gäller både inom verksamheter, mellan sjukhusvård och primärvård och mellan landsting och kommuner. I primärvårdens perspektiv är samordning och samverkan med sjukhusvården centralt för att uppnå bra kvalitet på remisser och i samband med utskrivning av patienter. Remisser avser både hänvisningar från primärvården, men även från sjukhusens specialistläkare till primärvården. 11 En angränsande fråga är det vårdansvar som läggs över från sjukhusen när det gäller uppföljning och utredning av patienter. För primärvården är också samverkan med kommunal vård i både ordinärt och särskilt boende betydelsefullt, inte minst hur läkarstödet ska organiseras. I utvecklingsplanen utreds inte närmare hur samverkan mellan primärvård, sjukhusvård och kommuner ska utvecklas. Det noteras dock att behovet av samverkan, teamarbete och digitala arbetssätt ställer särskilda krav på både ledarskapet och medarbetarskapet. 11 Granskningar av remisskvalitet i andra regioner visar att brister är lika vanliga från primärvården till sjukhusen som det omvända. Vanliga brister var att viktig information saknades, att frågeställningen var oklar, att tidskraven var orimliga eller att det var oklart vem som skulle göra vad. Även i denna rapports intervjustudie framkom brister och oklarheter i remisshanteringen. Flertalet primärvårdsföreträdare uppfattar att specialiserade vårdgivare skickar remisser till primärvården för utredningar som man själv kunde beställt, eller t o m önskemål om att patienten ska remitteras till annan specialiserad vårdgivare. Från både primärvård och specialiserad vård finns tankar om att remisser ibland används för att föra över patienter på någon annan och kanske för att undvika kostnadsansvar eller krångliga fall. 24

25 3.3 Konsekvenser för primärvården och behoven av innovationer och utveckling De ambitioner som uttrycks i utvecklingsplanen när det gäller medel för att nå målen förutsätter i första hand ett överordnat ledarskap och en anpassning från enskilda verksamheters sida. Det gäller förändring i utbudspunkter, nivåstrukturering, investeringar i digital teknologi och gemensamma arbetssätt. Det kan på ett sätt sägas vara naturligt att fokusera det gemensamma arbetet i en utvecklingsplan som avser hela landstinget. Men denna fokusering säger också något om varifrån drivkrafterna till innovationer och förändringar förväntas komma. Det finns i begränsad utsträckning tankar om att stöd till systematiskt förbättringsarbete kan generera innovationer och förändringar underifrån, dvs nära verksamheten. Centrala teman i utvecklingsplanens syn på medel för att åstadkomma en önskvärd utveckling av vården är: - Att uppnå ett bättre och mer jämlikt vårdutbud i landstinget genom flexibla, digitala utbudspunkter, samt en nivåstrukturering och kapacitets- och produktionsplanering efter vårdbehov; - Att ständigt förbättra patientens väg genom vården genom fokus på flöden, processer och patientnytta, med fokus på BEON (bästa effektiva omhändertagandenivå) och en gradvis standardisering av rutiner; - Att samverkan, samarbete och samordning mellan professioner, vårdnivåer och kommunal vård utvecklas; - Att vården i högre grad är kunskapsstyrd, vilket bl a ställer krav på elektroniska beslutsstöd som gör det enkelt att ge vård baserat på tillgänglig evidens; - Att uppföljningen av verksamheten respektive patient- och anhöriginvolvering utvecklas; - Att ledarskap och medarbetarskap respektive styr- och stödsystem utvecklas för att möjliggöra önskvärd utveckling och skapa en attraktiv arbetsplats. När det gäller behov av innovationer och utveckling ger utvecklingsplanen uttryck för ett behov av flera gemensamma investeringar och förändringar, snarare än att innovationer och utvecklingsarbeten ska komma underifrån. Utifrån det samlade intrycket från våra intervjuer framstår arbetet med BEON som det mest tongivande när det gäller utvecklingen av primärvård i offentlig regi. Detta arbete initierades av den övergripande ledningen, men har enligt intervjupersoner senare drivits genom en kombination av insatser från chefer på olika nivåer. Kravoch kvalitetsboken inklusive hälsovalets princip om konkurrensneutralitet förefaller närmast att ses som ett hinder för utvecklingen. Nya idéer om arbetsväxling och ytterligare verksamheter som kan kopplas till vårdcentraler kan vara svåra att genomföra eftersom de bygger på att resurser sammanförs Extra resurser bör enligt principen om konkurrensneutralitet då även tillfalla privata vårdcentraler. Privata vårdcentraler tycks i liten grad ha påverkats av utvecklingsplanens fokus på processer och BEON principer. Intervjuade privata chefer beskriver att även den privata verksamheten arbetsväxlar, men då enligt egna principer som inte nödvändigtvis följer samma principer som i offentlig regi. Offentlig regi utgår i högre grad från bristen på fasta allmänläkare, menar man, vilket inte är ett lika stort problem i privat regi. 25

26 4. Analys av krav och kvalitetsbok och jämförelser med andra regioner I det här kapitlet analyseras krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland. Viktiga utgångspunkter för analysen är vad som kan anses hindra respektive främja innovationer och utvecklingsarbeten. Vi redovisar även resultat från våra intervjuer när det gäller uppfattning om krav- och kvalitetsboken. Inledningsvis jämförs Hälsoval Värmland med andra regioners vårdval i primärvården när det gäller vilka verksamheter som uppdraget omfattar samt ersättningsprinciper och kostnadsansvar för vårdcentraler. I analysen av krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland fokuseras detaljeringsgraden avseende vad som ska uppnås respektive hur verksamheten ska bedrivas. Detaljeringsgraden i dessa avseenden jämförs också med motsvarande regleringar i ett urval andra regioner. De regioner som ingår i denna jämförelse är Västra Götaland, Örebro, Sörmland, Halland, Skåne, Blekinge och Kronoberg. För några landsting beskrivs även mera detaljerat hur man arbetar med uppföljning (Östergötland, Skåne, Jönköping och Halland). 4.1 Hälsoval Värmland i nationell belysning Variationer i uppdrag En tidigare genomgång av förfrågningsunderlagen av Socialstyrelsen 12 visar att de grundläggande uppdragen i de olika regionernas vårdval för primärvården är likartade. I samtliga regioner anger förfrågningsunderlagen att vårdgivarna ska följa gällande och relevanta konventioner, lagar, förordningar, föreskrifter och riktlinjer. Det finns en kärnverksamhet som ingår i grunduppdraget i samtliga regioner, även om ordval och formuleringar kan variera. Denna gemensamma kärna omfattar: - mottagningsverksamhet för planerad (tidsbokad) och oplanerad hälso- och sjukvård inom det allmänmedicinska kompetensområdet, samt inom rehabilitering, psykosociala insatser och hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser; - jourverksamhet, ofta i samverkan med andra vårdenheter; - läkarinsatser i kommunal hälso- och sjukvård; - medverkan i landstingets smittskyddsarbete, forsknings- och utvecklingsarbete samt i kris- och katastrofberedskapen inom länet. Även om likheterna är stora finns också skillnader mellan regionerna när det gäller vilka delar av primärvården som ingår i vårdcentralers grunduppdrag, vad som är separata vårdval och vad som är möjliga tilläggsuppdrag. En tidigare översikt av Vårdanalys som avser förhållanden under visas i tabell Socialstyrelsen Primärvårdens uppdrag - En kartläggning av hur landstingens uppdrag till prima rva rden a r formulerade. Stockholm: Socialstyrelsen Vårdanalys 2017:5 26

27 Tabell 4.1 Grundläggande åtagande för vårdcentraler inom olika regioners vårdval år Källa: Vårdanalys 2017:5, s 106. Som framgår av tabellen har Värmland ett förhållandevis brett uppdrag där både Barnmorskemottagning (BMM) och Barnavårdscentral (BVC) ingår, liksom krav på samverkan i närområden som bl a reglerar familjecentraler och ungdomsmottagning. Enda tilläggsuppdraget är akademiska vårdcentraler som bl a handlar om att främja utbildningsinsatser till läkare och sjuksköterskor. Fysioterapi hanteras i ett separat vårdval, på samma sätt som i t ex Västra Götaland. I 27