Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

Transkript

1 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Kalmar län D I A R I E N R

2 Innehåll Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Uppföljning genom egenkontroll 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 12 Samverkan för att förebygga vårdskador 15 Riskanalys 16 Vårdpersonalens rapporteringsskyldighet 16 Klagomål och synpunkter 16 Sammanställning och analys 17 Samverkan med patienter och närstående 17 Resultat 19 Övergripande mål och strategier för kommande år 34 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap ALF JÖNSSON, LANDSTINGSDIREKTÖR LANDSTINGET I KALMAR LÄN

3 Sammanfattning LANDSTINGET I KALMAR LÄN HAR ETT HÖGT UPPSATT MÅL ATT ERBJUDA VÅRA INVÅNARE SVERIGES BÄSTA KVALITET OCH SÄKRASTE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD. Målet att ha Sveriges bästa kvalitet och säkraste hälso- och sjukvård skulle uppnås under 2014, vilket har varit en utmaning för alla medarbetare och hela landstingets verksamhet. Genom ett fokuserat arbete har vi uppnått flera av landstingets mål inom kvalitet och patientsäkerhet och under året bedömde Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) att vi som första landsting tillsammans med tre andra nått högsta patientsäkerhetsnivån. LANDSTINGET HAR VALT systematiskt förbättringsarbete som strategi för att nå målet genom satsningen Varje dag lite bättre kraften hos många. NÅGRA AV DE VIKTIGASTE mått som uppnåtts inom patientsäkerhetsområdet under 2014 har varit utveckling av systematiserad egenkontroll, breddinförande och validering av resultat från Infektionsverktyget, förbättrade preventiva rutiner beträffande trycksår, ökad följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, färre vårdrelaterade infektioner och bättre läkemedelsanvändning. SAMTLIGA VÅRDOMRÅDEN arbetar utifrån en handlingsplan för kvalitet och patientsäkerhet. Inom psykiatrin har denna utvecklats ytterligare. Vid länets tre sjukhus har ett gemensamt arbetssätt för egenkontroll nu etablerats fullt ut. Detta verktyg, bestående av fyra delar: Patientrelaterade områden, Organisationsrelaterade områden, Att lära av det som hänt samt Verksamhetsspecifikt patientsäkerhetsarbete, möjliggör ett systematiskt arbetssätt samt fortlöpande uppföljning och analys via ett datoriserat system. UNDER PERIODEN har ett tredje lokalt kliniskt träningscenter (KTC) invigts, där utbildningar genomförts inom kommunikation, metodkunskap såväl teoretiska som praktiska för medarbetare inom landstinget och inom den kommunala hälso- och sjukvården. FÖR ATT KUNNA IDENTIFIERA och förebygga brister i verksamheten utförs systematiska riskanalyser. Riskanalyserna kan gälla organisatoriska förändringar, men risker diskuteras och analyseras därutöver återkommande och riskhantering sker dagligen på vårdenheterna och ingår som en viktig komponent i egenkontrollen. TROTS ETT MEDVETET och systematiskt förebyggande arbete uppstår tillbud eller händer det att patienter skadas. Detta är något vi följer upp systematiskt genom avvikelsehanteringssystemet LISA, där såväl avvikelser som identifierade risker för vårdskada rapporteras. Uppföljning sker på enhetsnivå och vid allvarligare händelser rapporteras till chefläkare som i förekommande fall gör lex Maria-anmälan. VI ARBETAR AKTIVT för bra bemötande och goda relationer med våra patienter och närstående. Patient eller närstående som har synpunkter på den egna vården uppmanas att vända sig till vårdenhetens chef eller till Patientnämnden som är ett stöd till den enskilda patienten. Landstinget i Kalmar län tog som första landsting beslut om en strategi inom medborgare-, patient- och närståendemedverkan. Strategin skapar goda förutsättningar att tillsammans fokusera på kvalitet och patientsäkerhet som ökat värdet för patienten. 3

4 VI HAR ETT FORTSATT FOKUS på värdegrunds- och bemötandefrågor inom hela landstinget. Arbetet sker med stark koppling till kvalitets- och patientsäkerhetsfrågorna. Med hjälp av medarbetares berättelser om verkliga händelser, som vi valt att kalla Varjedagberättelser, lyfts och exemplifieras värdegrundfrågor och bra bemötande. Syftet är att stärka och förbättra patientsäkerhetskulturen. UNDER ÅRET HAR EN länsgemensam ledning etablerats och ett regionalt styrdokument tagit fram. Syftet är att ytterligare förbättra samverkan landsting och kommunerna för att lära av varandra 4

5 Övergripande mål och strategier Landstingets övergripande mål inom kvalitet och patientsäkerhet är att: Landstinget i Kalmar län ska ha Sveriges bästa kvalitet och säkraste hälso- och sjukvård. Vården ska vara säker så att ingen patient drabbas av en undvikbar skada. Målet ska nås genom att arbeta för nollvision för vårdskador, reellt patientinflytande i vården, hög säkerhetskultur, gränsöverskridande samverkan, införande av ledningssystem, jämlik och jämställd vård samt lägre kostnadsutveckling. Arbetet genomförs inom den övergripande interna strategin: Varje dag litet bättre kraften hos många! med förbättringsanda i vardagen som ledord och med värdegrunds- och förbättringsarbete som centrala delar. En specifik landstingsgemensam handlingsplan med aktivitetslista för kvalitet och patientsäkerhet ligger som grund för arbetet och den nuvarande bygger på den plan som arbetades fram 2010 och som har vidareutvecklats efter hand. Den innehåller ansvar för mål och mått för hälsa, god vård, engagerade medarbetare och ekonomi i balans. För att kunna följa upp målet har landstingsmått tagits fram inom områdena: Läkemedel, vårdprevention, vårdrelaterade infektioner, tillgänglighet samt förebyggande av vårdskador. Under året har även daglig styrning införts på samtliga sjukhus som en åtgärd för att nå målen. Vi ser även kosten och städning som viktiga delar av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet och därför har vi som mål att erbjuda den bästa sjukhusmaten samt påbörjat en satsning för kvalitetssäkrad lokalvård. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Den politiska ledningen fastställer övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet och följer kontinuerligt upp och utvärderar målen. Beslutande i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor är landstingets sjukvårdsledningsgrupp. Beslut verkställs sedan i linjeorganisationen. Landstingets referensgrupp för kvalitet och patientsäkerhet, där bland annat samtliga chefläkare ingår, är beredande och diskuterar och planerar aktuella patientsäkerhetsfrågor och kommande patientsäkerhetssatsningar. På sjukhusnivå och/eller förvaltningsnivå finns lokala styrgrupper för patientsäkerhetsarbetet under ledning av respektive chefläkare. I styrgruppen ingår även sjukhusets patientsäkerhetssamordnare. Verksamhetschefer inom psykiatri, primärvård, tandvård och sjukhusvård leder arbetet på basenhetsnivå, vilket innefattar att följa upp beslut, klagomål och avvikelser, analysera samt förbättringsarbete. Till stöd i detta arbete finns lokala patientsäkerhetsteam, patientsäkerhetsombud, patientsäkerhetsnätverk och förbättringssupport i olika delar av landstinget. Dessa samordnas av respektive chefläkare och av verksamhetsutvecklare och i vissa fall av lokala styrgrupper. Inom psykiatrin finns en kvalitet och patientsäkerhetsgrupp (KPG) som fått i uppdrag av psykiatrins ledningsgrupp att arbeta med patientsäkerhetsplanen. I denna grupp ingår chefläkare, förvaltningsdirektör, chefsöverläkare och patientsäkerhetssamordnare från de fyra basenheterna samt sjukvårdsstrateger. 5

6 Varje medarbetare i hälso- och sjukvården har också ett särskilt patientsäkerhetsansvar. Det innebär ansvar att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering, kompetenshöjande utbildningar och uppföljning av mål och resultat. Stödfunktioner inom kvalitets- och patientsäkerhetsområdet är bland annat vårdhygien, smittskydd, Stramagrupp och Kliniska träningscenter (KTC). Rapportering sker till respektive förvaltningsnivå. Smittskydd och vårdhygieniska enheten utgör expertfunktioner som skall medverka till att alla vårdgivare bedriver vård av god kvalitet i syfte att minimera antalet vårdrelaterade infektioner. Enheten har också som uppgift att förebygga och minska spridning av smittsamma sjukdomar. Stramagruppens uppgift är att verka för en rationell användning av antibiotika både i öppen- och slutenvård. Patientnämnden stödjer och hjälper patienter som har synpunkter eller klagomål på vården. Nämnden rapporterar till landstingsfullmäktige och till berörda vårdenheter. Struktur för uppföljning/utvärdering En särskild handlingsplan för kvalitet och patientsäkerhet med aktivitetslista och mått har integrerats i landstingsplan och i landstingets ordinarie uppföljningsrutiner. Den politiska ledningen följer upp patientsäkerhetsarbetet vid alla landstingsmöten då också resultat redovisas. I verksamheten sker verksamhetsdialoger/patientsäkerhetsronder löpande där kvalitet och patientsäkerhet med handlingsplan och resultat följs upp och förbättringsområden initieras. Ronderna genomförs oftast av chefläkare, sjukhuschef, apotekare, patientsäkerhetssamordnare och hygiensköterska. Medarbetare intervjuas, där dialog och återkoppling sker kontinuerligt till högsta ledningen. Även patienter intervjuas inför ronderna för att få fram förbättringsförslag. Patientsäkerhetsarbetet utvärderas kontinuerligt i sjukvårdens ledningsgrupper genom bland annat resultatredovisning. Patientsäkerhetsarbete är integrerat i verksamheternas styrkort. Därutöver skrivs det patientsäkerhetsberättelser årligen på basenhetsnivå. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har en gemensam modell för egenkontroll inom patientsäkerhetsområdet, ytterligare beskriven under nästa rubrik, modellen utgör stommen kring vilken verksamheten redogör för sitt kvalitetsarbete. Uppföljning genom egenkontroll Uppföljning av resultaten sker kontinuerligt i sjukvårdsledningen, referensgrupp och nätverk för patientsäkerhet, på ledningsgruppsmöten samt vid varje landstingsstyrelsesammanträde. Besluten tas i sjukvårdsledningen. Exempel på forum där egenkontroller följs upp av ledningen är verksamhetsdialoger och patientsäkerhetsronder. 6

7 Jämförelser av verksamhetens resultat avseende uppgifter i nationella register, öppna jämförelser och jämförelser med andra verksamheter sker på basenhetsnivå, förvaltningsnivå och landstingsnivå. Inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen har den etablerade modellen för egenkontroll omfattat fyra huvudområden där resultat och utfall redovisas systematiskt. Mer om modellen nedan. Exempel från verksamheten: Exempel på utvecklad systematisk egenkontroll: En gemensam modell för egenkontroll inom patientsäkerhetsområdet är etablerad inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Modellen innehåller områden som bedöms viktiga ur patientsäkerhetsperspektivet; patientrelaterade områden, organisationsrelaterade områden, att lära av det som har hänt och verksamhetsspecifikt patientsäkerhetsarbete. Arbetssättet innebär att dessa parametrar fortlöpande följs upp och analyseras på enhetsnivå och i samband med patientsäkerhetsrond/verksamhetsdialog tillsammans med chefläkare. På sjukhusnivå är rapportering till ledningen automatiskt säkrad genom att sjukhuschefen är en integrerad del av rond-/dialogprocessen. Förutom att utgöra en praktiskt arbetande grupp återkopplar chefläkarna de enskilda sjukhusens arbete vid förvaltningens ledningsmöten. I samband med dessa formuleras nya strategier. Resultat och utfall beskrivs i en patientsäkerhetsberättelse årligen. Dessutom redovisas resultat och utfall på offentliga posters på enhetsnivå. Vid Oskarshamns sjukhus har ett gemensamt format för visualisering av produktionsstörningar och andra avvikelser införts vid flertalet av sjukhusets avdelningar. Formatet kallas daglig styrning och innebär att respektive verksamhet genomför korta, dagliga möten vid whiteboardtavlor som visar verksamhetens mål, resultat, aktuella avvikelser och korrigerande åtgärder. Tandvårdsförvaltningen har under årets kvalitetsutvecklingsarbete haft fokus på korrekt journalföring. Alla kliniker har deltagit i kvalitetsgranskningen där syftet är att förbättra journalskrivning och dokumentation för ökad patientsäkerhet. Vårdskador Vårdskador identifieras via strukturerad journalgranskning, landstingets hanteringssystem för avvikelser (LISA), lex Maria-anmälningar, LÖF-ärenden samt via Patientnämnden. Journalgranskning utförs av sjukhusens chefläkare tillsammans med verksamhetsutvecklare med samordnarfunktion för patientsäkerhet enligt metoden för Markörbaserad Journalgranskning (MJG). Arbetet sker dels månadsvis på sjukhusnivå på slumpvis utvalda journaler vars resultat rapporteras nationellt, dels lokalt på enskilda enheter inriktat mot specifik diagnos eller vårdprocess. Chefläkare tar del av patientnämndsärenden. Konstaterade vårdskador följs upp i direkt dialog mellan säkerhetsansvariga och företrädare för klinikledning. I enskilda patientärenden kan dialogen leda fram till fördjupade händelseanalyser och/eller lex Maria-anmälningar men huvudsakligen ger metoden möjlighet att följa effekten av patientsäkerhetsarbetet i den egna organisationen. Med hjälp av regelbundna journalgranskningar kan ledningsansvariga på enskilda kliniker utvärdera den egna verksamheten i förbättringssyfte. Journalgranskning görs även gällande följsamhet till suicidriktlinjen på patienter som kommer till länets akutmottagningar och gjort suicidförsök. 7

8 Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförskrivning Landstinget har 2014 genomfört en nationell endagsmätning (PPM-VRI-mätning) av förekomsten av vårdrelaterade infektioner inom slutenvården. Efter Infektionsverktygets införande i vårt landsting våren 2013 ges bättre möjligheter att fortlöpande mäta antalet vårdrelaterade infektioner. Infektionsverktyget i dess nuvarande form ger en bättre bild av förekomsten av vårdrelaterade infektioner men behöver utvecklas och registreringskvaliten förbättras för att bli ett ännu mer användbart verktyg. Under 2014 ser vi en minskning av VRI i de nationella mätningarna. De till synes förbättrade värdena sedan mätningen oktober 2013 kan betingas av att Vårdhygiens validering av PPM-VRI upphört. PPM-VRI visar dock att vårt landsting jämfört med andra har en mycket låg användning av KAD (kateterisering av urinblåsa) och CVK (central venkateter). En generellt ökad medicinsk kvalitet är en förutsättning för att även de vårdrelaterade infektionerna ska minska. Stramagruppen analyserar förskrivningsmönster av antibiotika från lokala och nationella mätningar. Analysen återkopplas kontinuerligt både till berörda basenhetsansvariga och till högsta ledningen. Strama tar ställning till frekvensen, hur antibiotikaanvändningen har varit och kommunicerar detta till verksamheten för vidare spridning. Införandet av Infektionsverktyget har ökat möjligheterna att skaffa sig en bättre bild av hur antibiotika används på sjukhusen. Stramagruppen besöker årligen samtliga hälsocentraler, följer och återkopplar antibiotikaförskrivningsmönster på läkarnivå. Undervisning i antibiotikarekommendationer sker även i slutenvården och varje vårdenhet kan ta del av sitt förskrivningsmönster via Infektionsverktyget och Stramas hemsida. Inom primärvården har vi sett en förbättring med minskad antibiotikaförskrivning men framför allt en ökad kvalitet vid behandling av infektioner. Inom slutenvården har det skett en viss minskad användning av de mest ekologiskt ogynnsamma antibiotikagrupperna; cefalosporiner och kinoloner. Frekvens och måluppfyllelse se resultatdel. 1. VRI (Vårdrelaterade infektioner) 2. Antibiotikaförskrivning Basala hygienrutiner och klädregler (BHK) BHK mäts och resultaten analyseras varje månad på samtliga kliniker. Varje enhet kan löpande följa sina, förvaltningens och landstingets resultat via en digital portal. Patientsäkerhetssamordnare och hygiensjuksköterskor har regelbundna träffar med hygienobservatörer för reflektion om resultaten och vilka förbättringar som bör göras. Det landstingsövergripande resultatet kommuniceras både internt och externt två gånger per år baserat på den analys som Smittskydd och vårdhygieniska enheten gör. Resultatet vid mätningar och erfarenheterna från den verkliga följsamheten till BHK skiljer sig på flera enheter. Det finns fortfarande stora förbättringsmöjligheter. Klinikledningens engagemang är den viktigaste faktorn för goda resultat och det finns flera goda exempel på detta. Generellt är följsamheten till klädreglerna goda men mer varierande när det gäller basala hygienrutiner fattades beslut om att endast genomföra en nationell PPM-mätning av BHK. För första gången rapporterar även primärvårdsenheter in sitt resultat i denna mätning. Vårt landsting har valt att fortsätta mäta lokalt och redovisa resultaten varje månad. Frekvens och måluppfyllelse se resultatdel. 3. BHK (Basala hygienrutiner och klädregler) Riskbedömningar: Trycksår, fall och undernäring Riskbedömningar av trycksår, fall och undernäring följs upp via Senior alert och via punktprevalensmätningar. På länets samtliga slutenvårdsavdelningar inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen riskbedöms patienter 70 år och äldre. Det finns en lokalkoordinator på varje 8

9 berörd enhet i landstinget med ansvar att hålla enheten uppdaterad om Senior alert. Under 2014 gjordes nästan riskbedömningar som registrerats i Senior alert. Två tredjedelar av alla patienter som riskbedöms faller ut i risk där risk för fall och undernäring dominerar. Baserat på risken sätts därefter lämpliga förebyggande åtgärder in. I primärvården har projekt genomförts bland annat när det gäller uppföljning av utskrivna patienter som fallit ut i risk där Cosmic LINK (teknisk funktion för hoplänkning av system) och remiss har testas som informationsöverföring mellan slutenvård och primärvård. Vidare har en geriatrisk riskprofil och hälsosamtal där riskbedömning inom fler områden ingår utarbetats för personer 75 år och äldre i kontakt med primärvården. Landstingsgemensamma rutiner för riskbedömning med stöd av Senior alert har tagits fram. Material för att underlätta det praktiska arbetet vid riskbedömning och åtgärder har publicerats på Vårdriktlinjer.se under kapitlet Mest sköra äldre. Gemensamma utbildningar tillsammans med länets kommuner har skett via KTC och i den statliga satsningen Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Trycksår mäts landstingsövergripande två gånger per år. Resultaten analyseras och kommuniceras både på enhets-, sjukhus och landstingsövergripande nivå. På patientsäkerhetsronder diskuteras trycksårsfrekvens och det förebyggande arbetet. Vid årets nationella punktprevalensmätning hade landstinget den lägsta förekomsten av trycksår i landet. Landstingsgemensamma insatser såsom utbildning och upprättande av länsgemensamma dokument har skapat spridningseffekter och därmed bidragit till flertalet lokala förbättringsprojekt på länets tre sjukhus. En förändring av kulturen ses på avdelningsnivå, dessutom ses inte bara en ökad samverkan inom landstinget, utan även mellan landstinget och omkringliggande kommuner. Frekvens och måluppfyllelse se resultatdel. 4. Riskbedömningar 5. Trycksår Avvikelsehantering Under 2014 har det bildats en styrgrupp och en landstingsgemensam samordningsgrupp för utveckling av landstingets avvikelsehanteringsprocess och dess webbaserade applikation. Den landstingsgemensamma riktlinjen för avvikelserapportering har uppdaterats, vilket har medfört en tydligare infrastruktur och ökad standardisering. Totalt har 180 chefer i landstinget utbildats i den nya riktlinjen och avvikelsehanteringssystemet. Under året har samtliga kommuner i länet börjat använda samma system som landstinget. Länets 12 kommunchefer och ledare har utbildats i systemet och avvikelseprocessen och kommer att ingå i en länsgemensam arbetsgrupp. Den landstingsgemensamma samordningsgruppen har också tagit fram ett digitalt verktyg, en samtalsfilm, för landstingets medarbetare som kan användas som ett lokalt utbildningsmaterial för verksamheterna. Det vi kan se är att under det sista kvartalet 2014 har registreringar i avvikelsesystemet ökat med cirka 500 registreringar. Frekvens se tabell resultatdel. 9

10 Händelseanalys Vid identifierade vårdskador görs ofta en händelseanalys för att metodiskt fastställa orsaker och ge förslag på förbättringsåtgärder. De flesta händelseanalyser utförs på enhetsnivå. Vid verksamhetsöverskridande händelser initieras analysen ofta av chefläkaren och utförs av ett centralt analysteam lett av till exempel patientsäkerhetssamordnaren. Ett typexempel för en sådan är en utredning inför en lex Maria-anmälan där flera kliniker och/eller förvaltningar varit inblandade. Händelseanalys/internutredning görs på samtliga lex Maria-anmälningar som gäller suicid. Överbeläggning och utlokalisering Vård på rätt enhet är av stor betydelse för kompetensen i patientvården och det är väl känt att utlokalisering liksom överbeläggning medför patientsäkerhetsrisker. Förekomsten av såväl överbeläggning som utlokalisering är sedan länge förhållandevis låg på landstingets vårdavdelningar. Under har dagliga samverkansmöten mellan vårdavdelningarna etablerats på alla tre sjukhusen samt inom psykiatrin, vilket underlättar ansträngningarna för att minimera dessa risker. Rutiner för samverkan mellan sjukhusen i situationer av hög belastning har också vidareutvecklats. Frekvens och måluppfyllelse se resultatdel. 6. Överbeläggning och utlokaliserade patienter. Kvalitetsuppföljning av läkemedelshantering Landstinget arbetar med läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser i enlighet med gällande förskrift SOSFS 2000:1. En landstingsgemensam rutin finns framtagen. I arbetet med läkemedelsgenomgångar medverkar apotekare inom alla de sjukvårdande förvaltningarna, i såväl öppen som sluten vård. Vårdenheter som hanterar läkemedel genomförde under året egenkontroll av läkemedelshanteringen. Checklistan för egenkontroll externgranskades av apotekare och återkoppling har meddelats till respektive enhet. Rapporter har sammanställts och delgivits respektive förvaltnings-/sjukhuschef. Dialogmöten har genomförts mellan ansvarig apotekare och respektive förvaltningsledning. Möten har hållits med läkemedelsansvariga sjuksköterskor kring bland annat resultatet av egenkontrollen, de nyuppdaterade landstingsgemensamma riktlinjerna för läkemedelshantering, införande av läkemedelsautomat i serviceförråd med mera. Kvalitetsuppföljningen är årligen återkommande och omfattar alla förvaltningar. Frekvens och måluppfyllelse se resultatdel. 7. Läkemedelsberättelser Patientsäkerhetskulturmätningen Den senaste mätningen av patientsäkerhetskulturen genomfördes Undersökningen berör alla medarbetare inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen, psykiatriförvaltningen, folktandvården, primärvården och till viss del privata verksamheter. Resultatet visade bland annat att öppenhet i kommunikationen, återföring och kommunikation kring avvikelser och sammantagen säkerhetsmedvetenhet hade försämrats sedan föregående mätning Under året har arbetet med att följa upp handlingsplaner för förbättringsåtgärder fortskridit, till exempel utbildning inom SBAR och avvikelsehantering. Öppna Jämförelser/kunskapsstyrning Att kontinuerligt följa upp och utveckla kvaliteten i vården är en väsentlig del i patientsäkerhetsarbetet. Öppna jämförelser, Nationella patientenkäten och andra kvalitetsjämförelser utgör tillsammans med kvalitetsregistren utgångspunkt i strukturen för uppföljning, analys 10

11 och systematiskt förbättringsarbete. Drygt 60 verksamhetsföreträdare har i samband med publiceringen av ÖJ - Öppna jämförelser av hälso- och sjukvården och Öppna jämförelser cancersjukvård, analyserat resultaten. Förbättringsområden har identifierats och handlingsplaner har tagits fram. Dessa planer används i den ordinarie uppföljningen i linjeorganisationen, liksom i utvecklingsarbetet inom landstingets identifierade processer. Landstingets process för analys och implementering av nya nationella riktlinjer har utvecklats och systematiserats ytterligare under året. Att ytterligare utveckla strukturen för kunskapsstyrning så att riktlinjer, kvalitetsuppföljning och processutveckling integreras än mer är prioriterat. Se resultatdel Lex Maria- anmälningar Landstinget i Kalmar län har beslutat att informera öppet om samtliga lex Maria-anmälningar som en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. Genom att mer öppet diskutera misstag i sjukvården strävar vården efter att försöka hitta systemförändringar som förhindrar att misstag upprepas. Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut återkopplas via chefläkarna till berörda vårdenheter/vårdgivare och till drabbade patienter/anhöriga Frekvens se tabell resultatdel. 11

12 Patientsäkerhet HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Ständigt förbättringsarbete Samtliga landstingets medarbetare och chefer har varit engagerade i landstingsövergripande förbättringsaktiviteter. Av dessa har drygt en tredjedel deltagit i centralt ordnade utbildningar som bland annat innebär utbildning i förbättringskunskap. Hittills har elva förbättringsprogram startat med totalt omkring deltagare från landstinget men också med deltagare från länets kommuner, myndigheter och anhörigföreningar. Som följd av detta samt av landstingets strategiska arbete ses en ökning av förbättringsarbeten i samverkan mellan olika enheter. I förbättringsprogram 11 deltar 6 av 19 team med samverkan inom landstinget eller ihop med kommun. Inför nästa ansökningsomgång kommer samverkan med kommun och patienter/närstående att prioriteras. Värdegrund och bemötande Patientens upplevelse av ett gott bemötande och rätt tillgänglighet är en förutsättning för en patientsäker vård. Värdegrunds- och bemötandefrågor har fått allt större uppmärksamhet och lyfts fram både centralt på landstingsövergripande nivå och lokalt vid varje enhet. Här lyfts även positiva händelser och förstärkning av ett gott beteende fram på ett systematiskt sätt för att lyfta fram även positiva händelser genom att dra nytta av berättelsens kraft. Med hjälp av medarbetares berättelser om verkliga händelser, som vi valt att kalla Varjedag-berättelser, lyfts och exemplifieras värdegrundfrågor och gott bemötande, vilket skapar en positiv anda av ständig förbättring och stolthet på arbetsplatserna. Se exempel på Varjedag-berättelser på Ltkalmar.se/varjedag under värdegrund. Under 2014 har fokus kring berättelser också i högre grad lyft fram frågan om bra bemötande utifrån patientens perspektiv. Arbetet har gjorts med utgångspunkt i de erfarenheter som Varjedag-berättelserna gett, men också med inspiration från andra som framgångsrikt bedriver arbete inom kvalitetsområdet, exempelvis Cleveland Clinic. Bland annat har en bemötandefilm Vi möter människor varje dag använts inom hela landstinget, även denna finns på hemsidan Ltkalmar.se/varjedag. Filmen har använts flitigt internt på såväl chefs- och medarbetardagar som i mindre sammanhang och delats av enskilda medarbetare med varandra i sociala medier. Exempelvis har landstingets trafikförvaltning, Kalmar länstrafik (KLT) använt den vid sina bemötandeutbildningar för samtliga busschaufförer. Fortsatt trycksårsarbete Den länsövergripande arbetsgruppen för förbättringsarbete inom trycksår har fortsatt sitt arbete med utbildningsinsatser och uppsamlingsheat för medarbetare på de tre sjukhusen och för kommunerna. Trycksår var ett fokusområde under 2014, där en landstingsövergripande förbättringsgrupp arbetar för kvalitetsförbättringar: länsgemensamma rutiner för vändningar, sårvård och trycksårsprevention. Munvård har även lagts till på landstingets vändschema. uppmärksammande av problemet med trycksår genom utbildningar/information inom både landsting och kommun dokumentation av utförda hudbedömningar och riskbedömningar olika insatser efter mätningar; t ex förbättringsarbete, uppföljning av funna trycksår handlingsplan på avdelnings-, sjukhus- och länsövergripande nivå 12

13 Utveckling av processer Vårdkedjan ska vara enkel, logisk och tydlig för patienten. All verksamhet ska ha mål för kvalitet och utveckling av processer. Målet är att de medicinska resultaten ska förbättras årligen. Landstinget har fokuserat sitt övergripande processarbete på diabetes, stroke, hjärtsjukdomar, vård av de sjuka äldre, neuropsykiatri och cancer. I processen ingår allt från folkhälsa, primärvård, öppenvård, slutenvård och kommunal hemsjukvård. Arbetet är förvaltnings- och organisationsövergripande. Arbetsgrupperna är tvärprofessionella för att skapa en helhetssyn på hur förloppet ser ut och för att kunna skapa förändringar i alla delar. Ett flertal nya arbetssätt har införts under året för att öka patientsäkerheten. Exempel på detta kan vara uppföljningstrutiner, provtagningsrutiner, omhändertagande vid insjuknande med mera. Cancervård betraktas som akut sjukvård. Landstinget har starkt fokus på kortare ledtider inom cancervården och har startat processer i samverkan med regionalt cancercentrum inom följande sjukdomsområden: kolorektalcancer, bröstcancer, lungcancer och prostatacancer. Landstinget ingår även i ett nationellt projekt för att förbättra vårdprocessen för patienter som drabbas av malignt melanom. Vi har också arbetat med införande av kontaktsjuksköterskor för alla, multidisciplinära konferenser och upprättande av min vårdplan till patienten. Implementering och validering av Infektionsverktyget Infektionsverktyget som breddinfördes 2013 i hela somatiska slutenvården, har syftet att registrera vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning. Verktyget ger nu varje enhet tillgång till sina mätresultat inom bland annat vårdrelaterade infektioner och möjliggör kontinuerlig analys för förbättringsarbete. Fortsatt implementering av detta verktyg har varit den helt dominerande arbetsinsatsen inom VRI-området även under Förbättringsarbetet måste drivas på kliniknivå och åtgärder för att minska VRI är olika inom olika verksamheter. Under 2014 har en omfattande validering av resultaten från Infektionsverktyget genomförts. Utveckling av avvikelsehantering Under 2014 har goda förutsättningar skapats för ett systematiskt förbättringsarbete för landstingets avvikelsehantering. Detta genom att bygga en organisationsstruktur i hela landstinget som håller ihop utveckling och förbättringsarbetet inom avvikelse, risk och händelse. Under året har samtliga kommuner i länet börjat använda samma system som landstinget. Utbildningar inom kvalitet och patientsäkerhet Det länsgemensamma kliniska träningscentrat (KTC) har blivit ett kunskapsnav när det gäller till exempel färdighets- och teamträning och kommunikationsverktyget SBAR. Alla utbildningar vänder sig till medarbetare inom hälso- och sjukvårdens relevanta verksamhetsområden för en ökad kvalitet och patientsäkerhet. Se tabell nätverk/utbildningar Utveckling av egenkontroll Hälso- och sjukvårdsförvaltningens länsgemensamma uppföljningsmodell för egenkontroll avseende patientsäkerhet har utvecklats vidare och är stommen kring vilken verksamheten redogör för sitt kvalitetsarbete vid patientsäkerhetsronder/dialoger. Ett långsiktigt syfte är att formerna vid dessa ronder/dialoger ska bli mer aktiv vad gäller redovisning. Egenkontrollen har underlättat denna process även om en varierande grad av mognad fortfarande kan ses inom olika verksamheter. 13

14 Forskning och innovationer Forskning och utveckling är en viktig del i arbetet att utveckla hälso- och sjukvården och säkerställa kvalitet och patientsäkerhet. Systematik i vardagen och en god forsknings- och utvecklingsmiljö är avgörande för att hantera kunskapsutvecklingen på ett framgångsrikt sätt. I juni 2014 beslutades att läkarstudenter vid Linköpings universitet kan göra sin kliniska utbildning i Kalmar. En viktig process under året har varit att fortsätta utveckla samverkansformerna med Linneuniversitetet och Hälsouniversitetet i Linköping. Kliniska träningscentrum (KTC) för träning och kunskapsutveckling finns nu etablerat på länets tre sjukhus. Inom KTC har det under perioden genomförts utbildning inom kommunikation, metodkunskap såväl teoretiska som praktiska utbildningar för medarbetare, studenter inom landstinget och inom den kommunala hälso- och sjukvården. Verksamheten har utöver detta erbjudits team/scenarioträning med helkroppssimulator för såväl vuxna som barn samt träning med skopi- och ultraljudssimulator. Informationsinsatser har skett på länets vårdinrättningar för att öka medvetenheten, engagemanget och kunskapen om innovationsprocessen. Förslag på nya idéer kommer i jämn takt och arbetet med att skapa kontaktnät med andra innovationsprojekt i länet fortgår, och samverkan med Linnéuniversitetet, Regionförbundet, Kalmar Science Park har intensifierats. Samverkan med privata näringslivet har påbörjats och är under utveckling. Under 2014 har också en arbetsgrupp bildats med uppdrag att bygga en infrastuktur för landstingets innovativa arbete samt en Innovationssluss med tillhörande testmiljö. Landstinget har också i samverkan med Almi sökt medel från EU:s strukturfond via Tillväxtverket för att utveckla landstingets innovativa arbete. Förbättrad sjukhusmat och lokalvård En mängd olika insatser för att förbättra sjukhusmaten har skett under året. Måltiden har lyfts som en viktig del av vården genom att gå ifrån att maten tidigare har kylts ner och brickdukats portionsvis, till att maten sedan i februari/mars serveras nylagad på sjukhusens avdelningar av kostutbildade måltidsvärdar. Detta bidrar till en trevlig måltidsmiljö, som ökar aptiten och välbefinnandet hos patienten. För att inspirera, höja kompetensen och få mer smak på sjukhusmaten har landstinget dessutom vidareutbildat medarbetare på flera håll, bland annat genom inspirationsdagar med kockar. Under året har patienterna också kunnat välja bland flera rätter och olika drycker och efter både lunch och middag erbjuds dessert. Valfriheten har ökat och anpassats till personliga önskemål. Landstingsövergripande föreläsningstema om nutritionens betydelse kopplat till bland annat trycksår, prevention och behandling har erbjudits under året. Diagram 8 se resultatdel. Landstinget har genom flera aktiviteter befrämjat en effektivare och mer kvalitetssäkrad lokalvård. Ökad städning i patientnära lokaler, lokalvårdspersonal som sköter slutstädning av operationssalarna, nytt städmaterial och kompetensutveckling av medarbetarna är några av de aktiviteter som gett resultat. Dessutom har organisationsledningen blivit tydligare och en ny funktion med ansvar för kvalitetsuppföljning inrättats. Diagram 9 se resultatdel. 14

15 Exempel från verksamheten: Folktandvården har haft gemensamt kvalitetsfokus på journalskrivning, med målet korrekt journaldokumentation. Syftet har varit att genom rätt dokumentation lägga grunden för god och säker vård. Inom primärvården har utbildning i bland annat händelseanalys och gällande patientsäkerhetslagstiftning genomförts bland medarbetarna. Inom psykiatrin har regelbundna mätningar genomförts enligt förvaltningens patientsäkerhetsplan. Resultaten har analyserats kontinuerligt på respektive basenhet och åtgärder genomförs vid behov. En landstingsgemensam satsning på trycksårsprevention inkluderande både utbildning och införskaffande av nytt materiel, som pågått under året, har resulterat i en kraftig minskning av antalet observerade trycksår. Samverkan för att förebygga vårdskador Landstingets prioriterade processer - diabetes, hjärta, stroke, cancer, de mest sjuka äldre och neuropsykiatri - är alla omfattande och komplexa och förutsätter god samverkan för att säkra god kvalitet och undvika vårdskador. Denna samverkan sker genom organisationsövergripande och tvärprofessionella arbetsgrupper i olika former beroende på uppdrag. Exempel kan vara utskrivningsprocessen då kontakt krävs både med primärvård och kommun. Det kan även gälla uppföljning efter hjärtinfarkt då vårdtagaren går från slutenvård till primärvård. Grupperna leds av en processledare som är utsedd av sjukvårdens ledningsgrupp. Uppdraget är brett och det är processledaren som ansvarar för att alla kompentenser som bör vara med får vara representerad i gruppen. Mindre beslut fattas av de involverade verksamheterna genom dialog mellan chefer i linjen. Större beslut tas av förvaltningscheferna som sitter i styrgruppen för processarbetet och går sedan via dem ut i linjen. Det är viktigt att verksamheterna är delaktiga i arbetet och besluten så att processerna får förankring för fortsatt utveckling. Gränsöverskridande ledning och styrning har initierats inom dessa processarbeten. Exempel från verksamheten: Inom primärvården sker återkommande överläggningar om gemensamma problem, avvikelser och utvecklingsområden mellan basenheter och kommunerna. Ett projekt har startats mellan psykiatri, primärvård samt Borgholms kommun där man samverkar för att förbättra den somatiska hälsan hos patienter med psykiatrisk diagnos. Inom Folktandvården har samarbetet mellan specialisttandvård och allmäntandvård utvecklats bland annat genom att ha gjort det möjligt för allmänläkare och tandhygienister att under kortare eller längre perioder arbeta vid en specialistklinik i sin kompetensutveckling. 15

16 Riskanalys Riskanalyser sker fortlöpande i verksamheten i sammanhang som rör dagliga frågor såsom bemanning, beläggning eller val av behandlingsalternativ till individuella patienter. Där utöver sker riskanalyser vid förändringar i verksamheten såsom vid organisatoriska förändringar, förändrade vårdmetoder eller förändrad vårdprocess. Genomförda riskanalyser följs upp inom varje förvaltning. Inom sjukhusen följs genomförda riskanalyser upp inom egenkontrollen vars mätningar inleddes under Rutinen för egenkontrollen innebär även för riskanalyserna att genomgång sker i samband med patientsäkerhetsdialog. Vårdpersonalens rapporteringsskyldighet Varje medarbetare har skyldighet att rapportera inträffade avvikelser och risker i vården. Avvikelser och risk för vårdskada rapporteras i landstingets avvikelsehanteringssystem LISA. Sammanfattande statistik ur LISA används exempelvis som underlag vid patientsäkerhetsronderna/verksamhetsdialogerna inom landstinget. Varje avdelning får då redovisa för hantering av avvikelser inom enheten. Analys och återkoppling av konstaterade avvikelser görs på verksamhetsnivå - allvarliga händelser lyfts till sjukhusnivå/förvaltningsnivå där chefläkaren kan initiera en fördjupad händelseanalys och eventuellt en lex Maria-anmälan. Inom primärvården sker, efter förberedande analys, ytterligare bedömning av ärendena på basenhetsråd eller personalmöten. Klagomål och synpunkter Enligt gällande rutiner för att tillvarata klagomål och synpunkter föreslås att patienter och/ eller närstående i första hand vänder sig till ansvarig berörd vårdenhet. Synpunkter och klagomål på vården kan också anmälas till Patientnämnden. Patientnämndens uppgift är att vara en länk mellan patienten och sjukvården. Ärendena bygger på anmälningar från patienter eller deras anhöriga. Statistiken redovisas i hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp samt för berörda verksamheter. Kommunikation mellan Patientnämnden och berörda verksamheter sker i enskilda ärenden. Dessutom skickas avidentifierade rapporter av samtliga ärenden till berörda basenhetschefer och chefläkare varje halvår. Patientnämnden skickade ut en enkätundersökning för att utvärdera den avidentifierade återrapporteringen till berörda. Resultaten visade att de flesta är nöjda med den rapportering som sker och att rapporterna i stor utsträckning används som diskussionsunderlag vid personalmöten med mera. Ett samarbete har initierats av Länssjukhusets säkerhetsgrupp i syfte att ytterligare dra nytta av nämndens ärenden genom att analysera trender samt att följa upp vidtagna åtgärder. Sedan juni 2013 är Inspektionen för vård och omsorg (IVO) tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården. Rutinen i landstinget är att klagomål förmedlade av IVO hanteras via chefläkarna. Deras ansvar är att berörd verksamhet förser IVO med tillfredställande utredningsunderlag. Varje klagomål som uppfattas som en vårdskada undergår också en lex Maria-prövning. I förekommande fall har chefläkaren även samtal med berörda patienter och anhöriga. Chefläkaren har också dialog med vårdgivaren när IVO gett sitt omdöme om vårdförloppet i syfte att lära av det inträffade. Mer omfattande rapporter från IVO hanteras av sjukhusledningen/ förvaltningsledningar i dialog med den verksamhet rapporten avser. 16

17 Klagomål på brister i vården, som riktas direkt till vårdgivaren och som inte inkommit via IVO, hanteras på verksamhetsnivå, ofta tillsammans med chefläkaren och i allt större omfattning med berörd patient/anhörig involverad. Möjlighet finns att dokumentera patienter och närståendes synpunkter i avvikelsehanteringssystemet. Sammanställning och analys Under 2014 har det skett en ökning av antalet anmälningar och klagomål från patienter och anhöriga till såväl IVO och LÖF som till patientnämnden. Vårdens egna avvikelseregistreringar via avvikelsesystemet LISA är i stort sätt oförändrad från föregående år. I det första fallet kan ökningen ha samband med en öppnare och mer informativ attityd till patienter och anhöriga. Att antalet anmälningar från vårdens sida är oförändrad indikerar däremot inte en säkrare vård. Se tabell resultatdel. Samverkan med patienter och närstående Patientens och närståendes perspektiv ska integreras i hälso- och sjukvårdens planering, utförande och uppföljning. Patienter ska också delta aktivt i utvecklingen av systemets olika delar och där lyfta fram patientperspektivet och bidra med sina erfarenheter och sin kunskap. Under året har en särskild strategi för medborgare-, patient- och närståendemedverkan tagits fram. Strategin omfattar fyra perspektiv av medverkan. Den egna hälso- och sjukvårdssituationen, utvecklingsarbetet, ledning och styrning och inflytande i den politiska processen. Strategin har tagits fram tillsammans med patient- och närståenderepresentanter. Ett arbete för en länsgemensam struktur och systematik har påbörjats tillsammans med länets kommuner. Under 2014 har patienter varit aktiva i flertalet diskussions- och utbildningsforum och vid konferenser. För att stärka patientens inflytande i den direkta vårdkontakten pågår arbetet med att utveckla individuella vårdplaner. Inom ett antal diagnoser erbjuds patientutbildning till exempel inom områdena diabetes, astma och hjärta. Inom psykiatriförvaltningen pågår ett samarbete med länets anhörigstödjare och med NKA (Nationellt kompetenscentrum anhöriga). Förvaltningen har stöttat anhöriga till patienter som begått suicid som nu startat en SPES-förening (Riksförbundet för suicidprevention och efterlevandes stöd) i länet. Samverkan med brukarföreningar sker på basenhetsnivå samt på förvaltningsnivå och patienter medverkar i upprättande av vårdplaner. Inom förvaltningen har även brukare medverkat på medarbetardagar med temat patientsäkerhet. Inom primärvården genomförs patientenkäter för att samla in förbättringsförslag. Patienters och närståendes synpunkter fångas också på återkommande träffar med patient- och äldreföreningar. Inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen utvecklas individuella vårdplaner. Ambitionen är att med hjälp av planen skapa en översikt över vårdförloppets olika steg. Översikten öppnar upp för patientens frågor, vilket skapar trygghet och ger förutsättningar för patienten att planera sin egen tid. På sjukhusen har bland annat inneliggande patienter fungerat som observatörer i förbättringssyfte. Djupintervjuer har gjorts med patienter som opererats för ledprotes. Uppringning av patienter efter operation eller utskrivning sker regelmässigt samt intervjuer av pa- 17

18 tienter inför patientsäkerhetsrond. De träffar som sker mellan olika patientföreningar och specialister fyller en viktig roll i att skapa en förtroendefull arena för dialog. Här ges möjligheter att ta tillvara erfarenheter från och förväntningar på vården. Medborgarråd är en annan arena för dialog mellan vården och befolkningen. Den ökade användningen och utvecklingen av e-tjänsterna på 1177.se möjliggör invånarnas insyn, delaktighet och engagemang i sin och närståendes vård, vilket i sin tur även bidrar till ökad säkerhet och kvalitet i vården. Måluppfyllelse se resultatdel. I syfte att stärka patientens ställning och som underlag för förbättringsarbete ur patientens perspektiv genomförs Nationell patientenkät årligen i primärvård, somatisk öppen och sluten vård samt i psykiatrisk öppen och sluten vård. Patienter som besökt akutmottagningarna eller barnsjukvården ges möjlighet att svara på enkäten vartannat år. Genom att svara på enkätfrågorna har patienterna beskrivit sin upplevelse av kvalitet i vården. Enkäten bidrar till att fånga kundperspektivet och ligger till grund för det systematiska förbättringsarbetet. Patientberättelser används som en metod att öka vår insikt i individens vårdupplevelse. Med denna insikt påverkar vi våra grundläggande värderingar och bygger en kundtillvänd kultur. Under året har landstinget fortsatt sprida Socialstyrelsens trycksak Min guide till säker vård till patienter och närstående. Guiden innehåller vägledning och råd och har som syfte att öka patientens möjligheter att medverka till en trygg och säker vård 18

19 Resultat NEDANSTÅENDE TABELL VISAR EXEMPEL PÅ AKTIVITETER KNUTNA TILL KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETET 2014 Nätverk/utbildningar Omfattning Antal STRAMA-Landstinget i Kalmar län Landstingsövergripande Pågående nätverk Referensgrupp för kvalitet och patientsäkerhet Landstingsövergripande Pågående nätverk Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp Landstingsövergripande Pågående nätverk Utvecklarnätverk för kvalitet och patientsäkerhet Landstingsövergripande Pågående nätverk Smittskydd och vårdhygieniska enheten Landstingsövergripande Pågående nätverk Arbetsgruppen för förbättringsarbete inom trycksår Landstingsövergripande Pågående nätverk Processgrupp för hjärtsjukdommar Landstingsövergripande Pågående nätverk Processgrupp Stroke Landstingsövergripande Pågående nätverk Processsgrupp neuropsykiatri Landstingsövergripande Pågående nätverk Processgrupp mest sjuka äldre Landstingsövergripande Pågående nätverk Processgrupp prostatacancer Landstingsövergripande Pågående nätverk Processgrupp kolorketalcancer Landstingsövergripande Pågående nätverk Processgrupp lungcancer Landstingsövergripande Pågående nätverk Processgrupp bröstcancer Landstingsövergripande Pågående nätverk Processgrupp malignt melanom Landstingsövergripande Pågående nätverk Processgrupp diabetes Landstingsövergripande Pågående nätverk Processledargrupp Landstingsövergripande Pågående nätverk Nätverk för kontaktsjuksköterskor Landstingsövergripande Pågående nätverk Nätverk för demenssjuksköterskor Landstingsövergripande Pågående nätverk Vårdriktlinjer.se nytt kapitel Mest sköra äldre Länsövergripande Pågående nätverk Förbättringssupporten Landstingsövergripande Pågående nätverk Förbättringsprogram Landstingsövergripande 11 program Landstingets Chefsdagar Landstingsövergripande 330 chefer SBAR Landstingsövergripande 29 utbildare Riskanalys Landstingsövergripande 63 deltagare Händelseanalys Landstingsövergripande Pågår fortlöpande Färdighetsträning Landstingsövergripande 579 deltagare Hjärt-lungräddning Landstingsövergripande Alla vårdenheter Simulering skopi/ultraljud Landstingsövergripande 36 deltagare Teamträning scenarier Landstingsövergripande 259 deltagare Obunden information och utbildning kring läkemedel, 4 ggr/år Alla hälsovalsenheter Alla läkare Nätverksmöten med läkemedelsansvariga sjuksköterskor Landstingsövergripande 101 deltagare Förbättringsledarutbildning Landstingsövergripande 16 deltagare Processledarutbildning Landstingsövergripande 18 deltagare Ledning och styrning processorienterad organisation Landstingsövergripande 25 deltagare Trycksårsutbildning Länsövergripande/ Pågår fortlöpande kommuner Forts nästa sida 19

20 Nätverk/utbildningar Omfattning Antal Trycksårsutbildning Länsövergripande/kommuner Pågår fortlöpande Nutrition utbildning och nätverk (ssk,dsk,usk, måltidsvärdar) Landstingsövergripande 490 deltagare Smida vårdkedjan för mest sjuka äldre (medicin, geriatrik, primärvård, kommun) Länsövergripande Pågående ca 30st/gång Utbildning läkemedel och äldre ( primärvården och kommunen) Alla hälsovalsenh./kommuner Läkare och ssk Arbetsgrupp riskbedömningar (landstingsövergripande riktlinje) Landstingsövergripande Pågående nätverk Konferenser (utanför landstinget) Omfattning Landstinget har deltagit i följande patientsäkerhetskonferenser: Nationella kvalitetsregisterkonferensen International Forum on Quality and Safety in Healthcare Patient experience: Empathy and Innovation Summit Nationella patientsäkerhetskonferensen Nationellt seminarium brukare- och patient- närståendemedverkan Webbseminarium; Brukare- patientmedverkan Microsystemfestivalen Utvecklingskraft Conference of the European Wound Management Association 17th Annual European Pressure Ulcer Advisory Panel Meeting Utvecklingskraft Cancer SKL projekt Bättre flöde i vården Somatisk sjukdom och psykisk ohälsa Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre SKL Paris Cleveland SKL SKL SKL Landstinget i Jönköpings län Landstinget i Jönköpings län EWMA (Europeisk sårkonf.) EPUAP (europeisk trycksårskonf.) Sydöstra regionen SKL Nationell SKL Rapporterade anmälningar och händelser Antal 2014 (2013 inom parentes) Lex Maria-anmälningar 57 (36) LÖF-anmälningar 306 (274) IVO (vårdskador) 105 (73) Ärenden patientnämnden 681 (733) Senior Alert, antal riskbedömningar (12 473) Senior Alert, varav med risk (9127) Avvikelser LISA, Inrapporterade händelser i landstinget 7927 (7914) Avvikelser LISA, Inrapporterade händelser gentemot kommuner 161( 73) Avvikelser LISA, Mest frekventa händelsetyper 1. Vårdprocesser 2. Administrativa processer 20