Cannabis, gammalt problem, men ny kunskap finns

Transkript

1 Cannabis, gammalt problem, men ny kunskap finns tema Ulric Hermansson och Peter Allebeck Frågan om cannabis effekter på psykiska och kroppsliga funktioner har länge debatterats. I mitten av 8-talet experimenterade ett antal intellektuella och kulturarbetare i Frankrike med cannabis och beskrev målande dess effekter. Missbruket av haschich rubbar på ett våldsamt sätt intellektet, överdriver dess aktivitet, eldar upp det allmänna medvetandet till en sådan grad att individen under dess inverkan kastas in i en värld fylld av fantasier, omformar på så sätt och vis hans iakttagelseförmåga, hans förnimmelser och insikter (Läkaren J-J Moreau, citerad i Nordegren och Tunving, 984). I dokumentationen från den tiden finns redan varningsord för möjliga skadeverkningar. I England gjorde vid förra sekelskiftet Indian Hemp Commission i USA en omfattande utredning om cannabis och dessa verkningar framförallt i den indiska kolonin. Några decennier senare kom i USA La Guardiarapporten, som framförallt sökte utreda sambandet mellan cannabis och kriminalitet. Listan kan göras lång på utredningar och sammanställningar som gjorts för att vägleda politiker och beslutsfattare i en fråga som länge uppfattats som kontroversiell och med starka ideologiska övertoner. Socialmedicinsk tidskrift /27 Under senare år har dock en hel del ny kunskap kommit fram, om verkningsmekanismerna för cannabis i nervsystemet, och psykiska effekter, om effekter på kroppsliga funktioner, och det har även växt fram nya lovande behandlingsmodeller. I syfte att sprida denna kunskap har under de senaste åren ett antal nationella utbildningsdagar hållits om cannabis, risker och möjliga åtgärder. Verksamheten har stötts av Mobilisering av narkotika (MOB) och Folkhälsoinstitutet (FHI). Intresset för dessa utbildningsdagar har varit mycket stort, och totalt har c:a 5 deltagare deltagit i denna utbildning. I detta temanummer har vi samlat innehållet i de presentationer som hållits under dessa utbildningar, så att kunskapen ska kunna ges större spridning. Många aktörer berörs av cannabisfrågan, inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, fritidsverksamhet, enskilda organisationer, m fl, och efterfrågan på fakta och kunskapsunderlag i cannabisdebatten är stort. I den europeiska debatten får man lätt uppfattningen att Sverige ensamt för en kamp mot en allmänt drogliberal omvärld. Detta är dock en förenklad bild. Under senare år har flera internationella aktörer påpekat att

2 cannabis är ett ökande folkhälsoproblem. World Drug Report har påpekat att om trenderna fortsätter kommer cannabis att vara den tredje mest använda rekreationsdrogen i världen efter alkohol och tobak, vilket idag är fallet i USA och Australien. I den senaste rapporten påtalas även att hälsorisken är underskattad och då särskilt med tanke på de nya och mer potenta cannabisberedningarna. Det tycks även finnas ett växande efterfrågan på behandling (UNIDCP, 997, 26). I en ledarartikel i världens främsta vetenskapliga tidskrift om beroendeproblem konstaterade Hall och Babor (2) att cannabis måste betraktas som ett ökande folkhälsoproblem, både i Europa, USA, och i Australien. De uttrycker oro för utvecklingen, dels på grund av kunskapen om dess skadeverkningar, dels på grund av att cannabisanvändande ökar generellt i världen. I detta nummer ger Ulf Guttormsson inledningsvis en bild av cannabiskonsumtionens utbredning såväl i Sverige som i övriga Europa. Diagrammen som visar skillnader i attityder och vanor bland ungdomar i olika europeiska länder väcker tankar om vad som kan förklara dessa skillader. Hall och Babor (2) uttrycker även oro över att cannabisproblemet inte tas på allvar trots att det nu finns en ganska tydlig kunskap om cannabis långtidseffekter. Jan Ramström gör i sin artikel en ambitiös sammanställning över kunskapsläget. Den utgör en kondensering och viss uppdatering av en rapport som han skrivit för Folkhälsoinstitutet och som varmt kan rekommenderas (Ramström, 24). Det är inte bara kunskapsläget om cannabisens skadeeffekter som under senare år har ökat. Även specifik kunskap om hur den psykoaktiva substansen i cannabis, detla-9-tetrahydrocannabionid (THC), påverkar hjärnan börjar nu bära frukt. Det hela började när den amerikanske forskaren Olds upptäckte belöningssystemet i hjärnan. Detta har sedan lett till en intensifierad forskning om hur droger påverkar hjärnan. Senare års forskning har visat att cannabis påverkar vissa receptorer i hjärnans belöningssystem. Mer om dessa fascinerande och komplicerade nyvunna kunskaper beskriver Maria Ellgren i sin artikel. Man kan ju reflektera över varför cannabisfrågan inte har tagits mer på allvar i jämförelse med t.ex. opiatmissbruket. En trolig förklaring är att opiatmissbruk leder till högre överdödlighet än cannabismissbruk. Att opiatmissbruket oftast leder till mer omedelbara medicinska, sociala och psykologiska konsekvenser är kanske ytterligare en förklaring. Däremot tycks det numera finnas koncensus om att cannabis har mycket tydliga negativa långtidseffekter. Det har länge funnits exempel på att cannabis kan leda till en mängd olika psykiska symtom. Det är dock först under de senaste 2 åren som sambandet mellan cannabisintag och schizofreni steg för steg har förtydligats genom olika studier. En av oss (PA) redogör i en artikel för det växande vetenskapliga stödet att cannabismissbruk kan leda till senare insjuknande i schizofreni. En viktig fråga är förstås hur man lämpligen bör behandla personer med cannabismissbruk och vilken Socialmedicinsk tidskrift /27

3 kunskap som behövs för att utveckla bra behandlingsprogram. Thomas Lundqvist har genom kliniska studier kunnat visa att minnet, den logiska förmågan och den språkliga förmågan riskerar att försämras av cannabismissbruk. Det är bland annat utifrån dessa kunskaper som han tillsammans med Dan Ericsson utvecklade ett Haschavvänjningsprogram (HAP) för kroniska haschrökare. De redogör i sin artikel om den teoretiska bakgrunden och om programmets struktur. HAP har även anpassats till ungdomar och finns nu utvärderat via Maria Ungdomsenhet i Stockholm. I Birgitta Petrells och Arne Nordbergs artikel ges en bakgrund och beskrivning av detta särskilda ungdomsprogram. Inom Beroendecentrum i Stockholm fanns sedan mitten av 99-talet en arbetsgrupp i cannabisfrågor vars uppgift bland annat var att lyfta upp cannabisfrågan på dagordningen inom såväl landstingen som kommunerna. Diskussionen inom arbetsgruppen liknar de resonemang som Hall och Babor (2) redovisar. Det fanns en oro för att cannabisproblemet inte togs på allvar, att kunskap föll i glömska och att nya forskningsrön inte blev kända. Gruppen beslutade därför att genomföra ett seminarium kring cannabisfrågan. Målgruppen var främst nyckelgrupper inom kommunal socialtjänst, skola, beroendevård och psykiatri. Den första cannabiskonferensen genomfördes i Stockholm 999 och som sedan resulterade i att det skapades ett nationellt nätverk med cannabisbehandlare. Ann-Sofie Nordenberg redogör i sin artikel för Socialmedicinsk tidskrift /27 nätverket och dess utveckling. Även om det återstår många frågor att söka svar på vad gäller cannabis och dess risker är det ändå lätt att konstatera att vi vet tillräckligt för att lyfta fram cannabis som ett viktigt folkhälsoproblem. Situationen i Sverige är på många sätt mer gynnsam än i andra länder, därför är det desto viktigare att vi är fortsatt aktiva i den internationella debatten, och framförallt i EU. Men även för svenskt vidkommande behövs mer systematisk kunskap om hur vi förhindrar ungdomar att börja använda cannabis, och hur vi tidigt kan upptäcka och förhindra ett fortsatt missbruk. Vi hoppas att detta temanummer ska ge impulser till fortsatta insatser vad gäller såväl forskning som policy och förebyggande insatser kring cannabis. Ulric Hermansson är med dr och socionom, och är verksam inom Beroendecentrum i Stockholm samt Karoliniska Institutet. Peter Allebeck är professor i socialmedicin vid Karolinska institutet och avdelningschef vid Centrum för folkhälsa i Stockholms läns landsting. De båda är temaredaktörer för detta nummer. Referenser: Hall, W., & Babor, T. F. (2). Cannabis use and public health: assessing the burden. A d - diction, 95: Nordengren, T., & Tunving, K. (984). Hasch romantik och fakta. Borås: Prisma. Ramström, J. (24). Skador av hasch och marijuana. En genomgång av vetenskapliga studier publicerade till och med hösten 23. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut. United Nations International Drug Control Program (UNIDCP) (997 och 26). w w w. unodc.org/unodc/en/world_drug_report. html.

4 Cannabiskonsumtionens utbredning i Sverige och övriga Europa Ulf Guttormsson Jämfört med andra länder är cannabiskonsumtionen i Sverige låg. Mindre än % av skoleleverna rapporterar att de har använt cannabis jämfört med över 4% i flera andra europeiska länder. Mindre än 5% av mönstrande män och elever i årskurs 9 rapporterar cannabisbruk de senaste 3 dagarna. Cannabiskonsumtionen ökade under 9-talet, men har under de senaste åren minskat något. Trots internationellt låg konsumtionsnivå finns flera tusen personer i Sverige med tungt cannabismissbruk, och därutöver finns många tunga missbrukare som använder cannnabis tillsammans med andra droger. Ulf Guttormsson har sedan ett tiotal år arbetet som forskningssekreterare på CAN. Där ansvarar han bl a för mönstringsundersökningen, deltar i arbetet som koordinator för den sameuropeiska skolundersökningen ESPAD samt fungerar som redaktör för CANs årliga rapport om Drogutvecklingen i Sverige, varifrån mycket av informationen i denna artikel har hämtats (se CAN 26). Kontakt: ulf.guttormsson@can.se Cannabisutbudet i Sverige Beslag Det kan enkelt konstateras att cannabis är den allra vanligaste narkotikasorten, både i Sverige och utomlands. FN räknar med att totalt 2 miljoner personer - eller 5% av alla 5-64-åringar i världen - använt någon narkotika senaste 2 månaderna. För cannabis enbart är motsvarande siffra drygt 6 miljoner, eller 4%. När man vill följa förändringar i alkoholkonsumtionen är försäljningen (kompletterad med andra anskaffningskällor) en central uppgift. Av naturliga skäl finns inte motsvarande information om marknaden för illegala droger som exempelvis cannabis. Det som står till buds för att försöka uppskatta utbudet och dess förändringar är uppgifter om rättsväsendets beslag liksom uppgifter om gatupriser på olika droger, även om det inte är alldeles självklart hur dessa data ska tolkas. Beslagen illustrerar den relativa vanligheten för cannabis i Sverige. År 25 gjordes 8 3 stycken beslag av tull och polis (huvudsakligen hasch och marijuana även om plantor liksom hascholja ibland förekommer). Som jämförelse gjordes samma år 6 9 amfetaminbeslag, 8 heroinbeslag, 5 kokainbeslag och 4 ecstasybeslag. Socialmedicinsk tidskrift /27

5 Antalet cannabisbeslag är grovt sett fyrdubblade jämfört med 97-talets första hälft. Även de beslagtagna mängderna har ökat kraftigt. Bortsett från enskilda toppar i början av 98-talet låg sedan mängden i grova drag runt årliga 5 kilo fram till 998. Därefter har årsgenomsnittet dock ökat till ett drygt ton. Detta pekar på att det numera förs in relativt stora mängder cannabis till Sverige. Det finns inga säkra uppgifter om hur stor andel av narkotikan rättsväsendet beslagtar, och därmed kan inte beräknas hur mycket som återstår för konsumtion. Än mindre känt är i vilken mån denna beslagsandel varierar över tid. I en utredning om tulllen (SOU 998:8) uppskattades att rättsväsendet tog 5% av det cannabis, amfetamin och heroin som fördes in i Sverige (tullen tog % och polisen 4). Om beräkningen var riktig, och gäller än idag, innebär det att ca 7 ton cannabis årligen förs in i Sverige, varav 6 ton når konsumentmarknaden. Räknat per invånare 5 år och äldre (analogt med hur per-capita konsumtionen av alkohol brukar presenteras) skulle detta räcka till en årskonsumtion om,8 gram cannabis per vuxen invånare. Priser Enligt vedertagen ekonomisk teori är tillgången på en vara en viktig faktor när det gäller prisbestämning, efterfrågan en annan. I linje med detta antas prisförändringar på gatunivån (d v s konsumentledet) spegla förändringar i narkotikatillgängligheten. Enligt FN utgör beslagsstatistik en relativt god indikator på förändringar av narkotikamarknaden om längre tidsserier används, även utan annan tilläggsinformation, även om det är en fördel att komplettera med prisinformation. Det sägs vidare att fallande priser i kombination med ökande beslag indikerar ett ökande narkotikautbud, vilket har varit fallet i Sverige sedan 98-talets slut. Sedan 988 har CAN samlat in prisuppgifter för cannabis i Sverige (Guttormsson 26). Uppgifterna gäller priset för små mängder i konsumentledet. Haschförekomst rapporteras från samtliga länspolismyndigheter 25 medan marijuana är mindre ofta rapporterat. Ett gram hasch sades kosta mellan 6- kronor 25, med ett medianvärde på 8 kronor. Eftersom uppgifterna samlats in ända sedan 988 är det viktigt vid jämförelser över tid att ta hänsyn till utvecklingen av kronans värde, vilket görs genom att justera prisuppgifterna till 25 års penningvärde enligt SCBs konsumentprisindex. Även om de inrapporterade haschpriserna inte ändrats särskilt mycket i ursprungliga tal - från ca kronor 988 till 8 kronor 25 - innebär detta ändå en halvering av priset uttryckt i konsumentprisindexjusterade siffror. Den stora nedgången inträffade under 99-talet, under 2-talet har priset varit tämligen oförändrat. I figur redovisas utvecklingen av mängder (vikt) och antal beslag för cannabis samt prisutvecklingen för hasch. För ökad jämförbarhet har tidsserierna indexerats med utgångsåret 988 satt till. Socialmedicinsk tidskrift /27 7

6 Index 2 Vikt Antal Pris År Figur.Indexering av KPI-justerade haschpriser i kronor/gram (25 års penningvärde) samt rättsväsendets cannabisbeslag i antal och kilo (rullande treårsmedelvärden för mängderna) Av figuren framgår att under samma period som beslagen fördubblades har haschpriserna halverats. Möjligen skulle prisfallet kunna förklaras av att kvaliteten försämrats. Enligt beslagsstatistiken är dock närmare 9% av den cannabis som tas i beslag hasch, och enligt polisen härrör 8-9% av det svenskimporterade haschet från Marocko. EUs drogobservatorium rapporterar i sin tur att kvalitén på det Marockanska haschet varit tämligen oförändrad under många år och några kvalitetsförsämringar kan således inte motivera prisfallet (EMCDDA 25). Att priserna sjunkit samtidigt som beslagen ökat i antal och omfattning senaste femtonårsperioden pekar således på ett ökat inflöde av cannabis och en ökad tillgänglighet, inte bara i ekonomiska termer utan även i fysiska sådana. En alternativ förklaring till fallande priser skulle förvisso kunna vara en vikande efterfrågan, med åtföljande prissänkningar från marknadens sida. Att detta skulle vara fallet motsägs dock av att cannabiskonsumtionen var mer omfattande under 2-talets början jämfört med slutet av 98-talet, vilket leder in på nästa avsnitt. Konsumtionen Tillfällig/experimentell användning För att få en uppfattning om konsumtionens utveckling och spridning i olika grupper är man hänvisad till frågeundersökningar. Man kan utgå från att resultaten i sådana studier utgör underskattningar av den verkliga situationen; dels för att droganvändare ofta är överrepresenterade i bortfallet, dels för att inte alla respondenter vill uppge att de använt droger. Det finns dock goda skäl att anta att mätproblemen är ungefär lika stora över tid, varför frågeundersökningar ändå antas spegla trender, liksom gruppskillnader, på ett förhållandevis riktigt sätt. De längsta tidsserierna på narkotikaanvändning i Sverige kommer från Socialmedicinsk tidskrift /27

7 de årliga skol- respektive mönstringsundersökningarna. Ett problem med dessa studier är att det inte alltid går att skilja ut cannabis från övrig narkotikaanvändning. Ofta redovisas använt narkotika, d v s cannabis och övriga narkotikasorter sammanslagna. Detta är dock ett mindre problem eftersom nästan alla som använt narkotika åtminstone använt cannabis. I det följande kommer därför uppgifter om total narkotikaanvändning användas synonymt med cannabiskonsumtion, när sådana uppgifter saknas (för vissa år saknas uppgifter helt). I figur 2 redovisas andelen skolelever i åk 9 respektive mönstrande 8-åriga män som prövat narkotika med start 97. För de mönstrande männen visas andelarna som enbart prövat cannabis de år sådana värden existerar och det framgår att dessa väl följer trenden för narkotika totalt, eller snarast styr den. Dessa och andra studier visar att 9% eller fler av dem som prövat narkotika åtminstone prövat cannabis och i grova drag har 6% av dem med narkotikaerfarenhet enbart använt cannabis. % 2 Mönstrande anv nark Mönstrande nark sen d Åk 9 nark sen d Mönstrande anv cannabis Åk 9 anv nark År Figur 2. Andelen skolelever i åk9 samt andelen mönstrande som uppgett att de någon gång prövat narkotika, använt narkotika senaste 3 dagarna. Som framgår av figuren var det relativt vanligt att ungdomar testade narkotika (cannabis) på 97-talet men att nivåerna sjönk på 98-talet. På 99-talet inträffade åter en ökning av andelen som prövade narkotika, vilken följs av ännu en nedgång på 2-talet. För att mäta mera regelbunden kon- sumtion brukar man fråga om respondenterna använt det aktuella medlet under senaste 3 dagarna. Andelarna som uppger detta följer trenden för livstidprevalensen förhållandevis väl, med undantag för niorna de allra senaste åren där relativt många säger att de använt narkotika senaste 3 dagarna. Även om talen är små bör tenden- Socialmedicinsk tidskrift /27 9

8 sen beaktas, kanske är det så att trots att livstidserfarenheten nu uppvisar en positiv utveckling så finns det fortfarande, historiskt sett, en relativt stor grupp som använder narkotika (cannabis) mera regelbundet. Möjligen kan man göra en parallell till niornas alkoholkonsumtion där en ökande grupp inte dricker alls medan alltfler är storkonsumenter. Att de mönstrande inte följer exemplet beror möjligen på att representativiteten i mönstringsundersökningen försämrats något under senare år, till följd av att en ökande grupp inte längre genomför komplett mönstring och att droganvändare kan misstänkas vara överrepresenterade bland dessa. I nian syns inga direkta könsskillnader men enligt en telefonintervjuunderökning bland ungdomar 6-24 år från 23 ökar könsskillnaderna med ålder. Studien pekar vidare på att regelbunden cannabiskonsumtion kulminerar runt 2-årsåldern samt att det är få som prövar narkotika för första gången efter 2 år fyllda, samt att debutåldern bland dem 2 år och äldre var 7,5 år (Guttormsson et al 24). I dagsläget finns det endast en studie som belyser cannabisvanor bland vuxna (6-84-åringar) och det är Statens folkhälsoinstituts hälsoenkät som initierades 24 (Boström och Nykvist 24). Enligt enkäterna från har ca % någon gång prövat cannabis, vilket motsvarar ca 72 personer i åldersintervallet. Två procent (runt 4 ) säger att de använt cannabis senaste året och %, eller cirka 7 personer har använt senaste månaden. Bland de vuxna var det närapå dubbelt så vanligt att männen prövat narkotika jämfört med kvinnorna. Könsskillnaderna accentueras om man tittar på mera regelbunden användning, vilket gäller även i andra undersökningar. Förutom könsskillnader kan man i flertalet studier även finna att cannabiskonsumtion är vanligast i storstadsområden och mindre vanlig i mindre samhällen och i glesbygd. Detta mönster liknar det för alkohol och förklaras då ofta i termer av varierande tillgänglighet, liksom varierande normer och inställningar, något som kanske gäller för cannabiskonsumtion också. Även om studier av personer med tungt missbruk ofta visar på en tidig och uttalad social problematik är det självfallet inte så att alla som prövat narkotika enstaka gånger har en sådan bakgrund. Samtidigt är det från olika undersökningar känt att ungdomar som prövat narkotika i regel skiljer ut sig från andra ungdomar, t ex med avseende på skolk, otrivsel i skolan, lägre utbildningsnivå hos föräldrar etc. Sådana skillnader accentueras vid aktuell/regelbunden konsumtion. Detta betyder att de som fortsätter använda cannabis ofta skiljer ut sig med avseende på egenskaper som nämnts ovan, dels från dem som prövat narkotika enstaka gånger, och i synnerhet från dem som aldrig prövat narkotika. I hälsoenkäten från 25 noterades bl a att vuxna män som använt cannabis senaste året i högre grad än andra var arbetslösa eller förtidspensionerade. Bland män som arbetade hade signifikant flera lägre tjänstemän gjort detta jämfört med övriga yrkesgrupper. För kvinnorna framkom inga Socialmedicinsk tidskrift /27

9 sådana signifikanta skillnader, inte minst p g a att få kvinnor använt cannabis senaste året. Typfallet för en cannabiskonsument är utifrån ovanstående uppgifter således en man i låga tjugoårsåldern som bor i något storstadsområde och som funnit sig mindre väl tillrätta under sin skolgång. Högkonsumtion Senare hälften av 96-talet kan ses som det moderna narkotikamissbrukets etableringsfas i Sverige. För att följa utvecklingen av mer allvarligt narkotikamissbruk används ofta uppgifter som antas hänga samman med detta, t ex sjukvårdsstatistik och kriminalstatistik. Problemet med sådana uppgifter är att de påverkas av organisatoriska förändringar och prioriteringar, liksom att de bara ger en mycket grov översiktsbild. För att få mera detaljer om det tunga missbrukets omfattning och utseende har bl a tre kartläggningar genomförts. Dessa har syftat till att skatta antalet personer, inklusive mörkertalet, med tungt missbruk. År 979 bedömdes antalet uppgå till 5, år 992 till 9 och 998 uppskattades antalet till 26 (Olsson et al 2). Med tungt missbruk avsågs att ha injicerat narkotika under de senaste 2 månaderna (oavsett frekvens) eller att ha använt narkotika dagligen eller så gott som dagligen under de senaste fyra veckorna. Definitionen tar alltså fasta på hur man använder narkotika, inte vilken sort. Omkring 9% blev klassificerade som tunga missbrukare p g a injektionskriteriet (oftast amfetamin eller heroin) och ca % alltså för att de mer eller mindre dagligen använde narkotika på annat sätt. I den sistnämnda lilla gruppen kan alltså möjligen förekomma att man blivit klassad som tung missbrukare enbart till följd av t ex cannabiskonsumtion (eller oralt intag av exempelvis amfetamin, heroin, narkotikaklassade läkemedel utan läkarförskrivning etc). Tre fjärdedelar av dem som föll in under kriteriet var män och inte minst när det gäller tyngre former av narkotikamissbruk märks en koncentration till storstadsregionerna. Av figur 3 framgår att andelen av personerna med tungt missbruk som av uppgiftslämnarna ansetts ha cannabis som dominerande medel minskade mellan 979 och 998, från 33 till 8%. Även andelen som använt cannabis senaste 2 månaderna är lägst 998. Det totala antalet personer med tungt missbruk var dock störst detta år, vilket leder till att antalet tunga missbrukare som använt cannabis under senaste 2 månaderna ändå var störst detta år (runt 4 personer). Eftersom kartläggningarna främst fokuserade på allvarligare missbruk kan det finns skäl att anta att cannabisanvändning har underrapporterats, och att andelarna därmed är miniminivåer. Oavsett detta visar alltså kartläggningarna att antalet med ett tungt narkotikamissbruk hade ökat 998 jämfört med tidigare. Från Socialstyrelsen finns information om att antalet tunga missbrukare är detsamma år 24 som 998, med en tillfällig puckel däremellan (Socialstyrelsen 26). Läget idag kan alltså vara detsamma som i senaste kartläggningen. Socialmedicinsk tidskrift /27

10 Tabell. Antal personer med tungt missbruk enligt kartläggningar från 979, 992 och 998, med avseende på cannabiskonsumtion Antal personer med tungt missbruk Antal (andel) med cannabis som dominerande medel 5 (33%) Antal (andel) som använt cannabis senaste 2 månaderna 9 2 (6%) 3 2 (7%) 2 5 (66%) 2 (8%) 4 (54%) Kanske kan man utgå från att inga personer med tungt missbruk medverkar i den tidigare omnämnda hälsoenkäten. Adderar man resultaten beträffande konsumtion under de senaste 2 månaderna från de båda studierna ökar antalet med årsaktuell konsumtion från 4 till 54. Detta är sannolikt en underskattning, men närmare ett faktiskt antal cannabisårsanvändare i Sverige är det svårt att komma med befintliga undersökningar. Om dessa uppgifter ställs mot den hypotetiska mängd cannabis som förs in i landet innebär det att de 54 årskonsumenterna i genomsnitt skulle kunna använda 39 gram cannabis per person och år. I likhet med alkoholkonsumtionen torde även cannabiskonsumtionen vara tämligen ojämnt fördelad. Internationell jämförelse Narkotikautvecklingen i Sverige under 99-talet, med tonåringars och yngre vuxnas ökande benägenhet att pröva cannabis, följde i stora drag utvecklingen i många andra västländer. De svenska nivåerna är dock låga i ett internationellt perspektiv. Det framgår av den europeiska skolundersökningen ESPAD som genomförts med CAN som koordinator vid tre tillfällen (995, 999 och 23). I enkätstudien har bl a frågor om cannabiserfarenhet ställts till 5-6-åriga skolelever i europeiska länder under former som liknar den ordinarie svenska skolundersökningen (Hibell et al 24). I praktiskt taget samtliga 35 länder i 23 års undersökning hade elever som prövat narkotika använt (åtminstone) cannabis. I Tjeckien hade 44% prövat cannabis och nivåerna var höga också i Frankrike, Irland, Isle of Man, Schweiz och Förenade kungariket och låg mellan 38 och 4%. Räknar man in all narkotika ökar inte prevalenstalen med särskilt många procentenheter. Lägst andel som prövat cannabis återfanns i Rumänien, Cypern, Turkiet och Grekland (3-6%). Genomsnittet för de deltagande länderna var 22%. Pojkarna är normalt i majoritet men könsskillnaderna var relativt små. I figur 4 jämförs resultaten från 995, 999 och 23 för de 28 länder som medverkat vid åtminstone två mättillfällen. Om förändringarna är större än tre procentenheter mot året innan har detta markerats med röd linje vid ökning och med grön linje vid minskning (kontakta författaren för elektronisk version av manus, där färgerna framgår). 2 Socialmedicinsk tidskrift /27

11 Grekland Bulgarien 9 99 Cypern 9 99 Finland Frankrike Italien Finland Frankrike 99 Grekland Grönland Malta Grekland Som framgår Sverigehar det varit Tjeckien konstant Rumänien Rys (Mosk) ökning i fem av länderna och dessa ligger alla 9 i Östeuropa Inte 99 i något land har 9 det Sverige 99skett en konstant 9 Tjeckien 99 nedgång men i Förenade kungariket, på Rumänien Rys (Mosk) Cypern och Färöarna var 23 års Irland Danmark Island Estland Lettland Färöarna Litauen För. Kungar Irland Island Grönland 99 9 Irland 99 9 Island 99 Italien Kroatien Lettland Litauen Rumänien Italien 9 99 Malta 9 99 Malta 9 Rys Kroatien (Mosk) 99 Norge 9 99 Norge Slovakien Lettland 9 99 Polen Slovenien Litauen tema Figur 3. Andelen Rumänien 5 6-åriga elever Rys (Mosk) i olika länder Slovakien som någon gång prövat Slovenien cannabis. 995, och Grekland Bulgarien Grönland Cypern Finland Italien Finland 9 99 Grekland Grekland Kroatien Frankrike Italien 9 99 Malta Grekland 9 99 Italien Norge Grönland Irland Danmark Lettland Färöarna värde Ukrainaklart lägre Ungern än det från 995. Slovakien Slovenien Även ECNN (26) menar att tillgänglig information 9 99 huvudsakligen pekar Ukraina på uppgångar 9 Ungern 99 i cannabisanvändning i Europa under senaste Slovakien Slovenien -5 åren bland såväl skolungdomar Socialmedicinsk Sverige tidskrift /27 Tjeckien Ukraina Ungern 3 Island Estland 9 99 Litauen För. Kungar Polen Irland Malta 9 99 Italien Rumänien 9 99 Malta Rumänien Malta Sverige 9 99 Rumänien Sverige Kroatien Rys (Mosk) Norge Tjeckien Färöarna Lettland Slovakien Polen 9 99 Polen Ukraina För. Kungar Portugal Island Litauen Slovenien Portugal Portugal Ungern 9 99 Portugal Frankrike Grönland Grönland Grönland Kroatien Kroatien 9 99 Kroatien Norge Norge 9 99 Norge Rys (Mosk) Rys (Mosk) Tjeckien Färöarna Irland Irland Lettland 9 99 Lettland Polen Polen 9 99 Polen 9 99 Slovakien 9 99 Slovakien 9 99 Ukraina För. Kungar Island 9 99 Island Litauen 9 99 Litauen 9 99 Portugal Portugal 9 99 Portugal 9 99 Slovenien 9 99 Slovenien 9 99 Ungern Sverige Tjeckien Ukraina Ungern

12 som yngre vuxna, men att det fortfarande fattas data för att kunna dra säkra slutsatser om detta. EUs drogobservatorium bedömer vidare att 2% av alla européer mellan 5 och 64 år har prövat cannabis och noterar att siffrorna är låga (ner mot 2%) i Malta, Bulgarien och Rumänien samt höga (uppemot 3%) i Danmark, Spanien, Frankrike och Storbritannien. Att siffran är hög i Spanien är kanske inte förvånande med tanke på att merparten av det hasch som konsumeras i Europa produceras i Marocko och förs in via Spanien. I Sverige har under senare år ett drygt ton årligen tagits i beslag, i Spanien beslagtas i genomsnitt cirka två ton per dag. Cirka 7% av européerna i samma åldersgrupp uppskattas ha använt cannabis senaste 2 månaderna. Högoch lågprevalensländer var desamma som ovan och europagenomsnittet är alltså betydligt högre än i Sverige. Ett av de länder med allra högst prevalenstal bland vuxna är USA. Där har 4% av befolkningen 2 år och äldre prövat cannabis enligt deras hushållsundersökningar från 25 och drygt % procent hade gjort så senaste 2 månaderna (SAMHSA 26). Värdena har varit oförändrade de senaste åren men är högre jämfört med 9-talet. I USA utförs sedan många år regelbundna undersökningar av skolelevers narkotikaerfarenheter - (se Johnston et al 26). Dessa visar att cannabiserfarenheterna ökade under första hälften av 99-talet och därefter låg andelen i (motsvarande) årskurs 9 som prövat cannabis runt 4% perioden Sedan dess har andelen minskat och uppgick till 34% 25. I 2th grade (motsvarande gymnasiets andra årskurs) ökade andelen i USA som prövat cannabis, från 33% 992 till 5% 999. Därefter har siffran sjunkit något även i denna årskurs (till 45% 25). För 2th grade studenternas del finns data ända från 975 och jämför man trenderna bland dessa med svenska mönstrande artonåringar finner man att likheterna i utveckling av cannabiserfarenheterna i de både länderna är slående, även om de svenska nivåerna är avsevärt lägre. Ytterligare ett västland som också har en relativt lång tidsserie för ungdomar (5-2 år) är Norge. Trenden (från 986) i Norge är snarlik den i USA och Sverige, samtidigt som nivån liknar Sveriges. Denna samstämmighet i trenderna kanske kan förklaras av gemensamma influenser i ungdomsgrupperna, som bl a påverkar inställningen till droganvändning, och att ungdomstrender utvecklas med någon slags parallellitet i länder inom likartade kultursfärer. Att prevalenstalen skiljer sig så pass i storlek mellan USA å ena sidan och Sverige samt Norge å den andra visar att samtidigt som det kan finns globala ungdomstrender så verkar dessa inom olika kontexter och under olika förutsättningar. Cannabis är mindre vanligt förekommande i Sverige, möjligen som en följd av minimal inhemsk produktion - eller av andra orsaker - och variationerna i droganvändningen sker därmed på lägre nivåer än i exempelvis USA. 4 Socialmedicinsk tidskrift /27

13 Referenser Boström G och Nykvist K (24). Levnadsvanor och hälsa - de första resultaten från den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor. R 24:48. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. CAN (26). Drogutvecklingen i Sverige 26. Rapportserie nr 98. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. ECNN (26). Årsrapport 25. Situationen på narkotikaområdet i Europa. Luxemburg: Byrån för Europeiska gemenskapens officiella publikationer. EMCDDA (25). An owerview of cannabis potency in Europe. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Insights no 6. Luxemburg: Office for Official Publications of the European Communities. Guttormsson U (26a). Narkotikaprisutvecklingen i Sverige Rapportserie nr 94. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Guttormsson U, Andersson A och Hibell B (24). Ungdomars drogvanor Intervjuer med 6-24-åringar. Rapportserie nr 75. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Hibell B et al (24). The ESPAD report 23. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 35 European Countries. Stockholm: Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs (CAN) and the Pompidou Group at the Council of Europe. Johnston L et al (26). Monitoring the Future. National Results on Adolescent Drug Use. Overview of Key Findings 25. Bethesda, MD: National Institute on Drug Abuse. Olsson B, Adamsson Wahren C och Byqvist S (2). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 998. MAX-projektet, delrapport 3. Rapportserie nr 6. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. SAMHSA (26). Results from the 25 National Survey on Drug Use and Health. National findings. Rockville, MD: SAMHSA, Office of Applied Studies. Socialstyrelsen (26). Individ och familjeomsorg - lägesrapporter 25. Stockholm: Socialstyrelsen. SOU 998:8 (998). En gräns - en myndighet? Slutbetänkande av Utredningen om utvärdering av EU-medlemskapets effekter för Tullverkets dimensionering och organisation. Stockholm: Fritzes. Summary in English Title in English Kort sammanfattning på engelska för att göra artiklarna sökbara i internationella databaser Keywords: Socialmedicinsk tidskrift /27 5

14 Skador av hasch och marijuana Jan Ramström Under de senaste åren har intresset - mätt i per år publicerade vetenskapliga studier - för cannabis skadeverkningar ökat påtagligt. Speciellt inom området psykiatriska och psykosociala (inklusive försämrad förmåga att framföra motorfordon) skador har allt fler orsakssamband mellan cannabisrökning och sjukdomar och funktionsnedsättningar kunnat fastställas. Kännedom om cannabis skadeverkningar har stor betydelse för de åtgärder, alltifrån narkotikapolitiska - som man vidtar i ett folkhälsoperspektiv - till behandling som man riktar till den enskilde missbrukaren. Jan Ramström är psykiatriker med flera års erfarenhet från den specialiserade missbruksvården. Han har under 9 år varit vetenskapligt råd i psykiatri och missbruksfrågor vid socialstyrelsen, samt under lång tid verkat som klinikchef inom allmänpsykiatrin. Han har också sammanställt rapporter och flera läroböcker inom sfären missbruk, psykiatri och ungdomsutveckling. Denna artikel baseras till stor del på en rapport utgiven av Folkhälsoinstitutet (Ramström 24). Kontakt: jan.ramstrom@evision.nu Beroendeutveckling vid cannabismissbruk Cannabismissbruk kan övergå till cannabisberoende (dependence) karakteriserat av ett tvångsmässigt behov av drogen, dagligt eller nästan dagligt intag av drogen och svårigheter att avbryta intaget. Beroendet är inte enbart psykiskt utan också fysiskt vilket vid avgiftning manifesteras i abstinensbesvär. Det är av stor betydelse om en drog kan ge upphov till beroende eller inte. Skaderisken ökar avsevärt för den individ som inte längre kan kontrollera användningen av drogen. Ett avbrytande av missbruket försvåras av abstinensbesvären. Vanliga symtom är sömnsvårigheter, oro, irritabilitet och ibland svettningar, lätt illamående, darrighet och viktnedgång (Comtom, et al., 99). Inte minst sömnsvårigheterna kan bli besvärande och orsakar ofta återfall hos den som försöker sluta. Besvärens intensitet är beroende av dos, 6 Socialmedicinsk tidskrift /27

15 frekvens och missbrukets varaktighet (Comton, et al., 99; Duffy & Milin, 996; Crowley, et al., 998; Haney, et al., 999). Hur vanligt är cannabisberoende? Både prevalensstudier (Hall, et al., 994, sid. 6) och kohortstudier (Newcomb 992; Kandel och Davis 992) har visat på växlande men förvånansvärt höga siffror. Som väntat är beroendeutveckling vanligare ju längre tid och ju mer frekvent man rökt. Preparatens THC-koncentration har också betydelse. I den australiensiska The health and psychological consequenses of cannabis use har författarna efter en noggrann genomgång av kliniska iakttagelser och vetenskapliga studier slagit fast att den som rökt cannabis någon gång löper % risk att under någon period under sitt liv utveckla ett beroende. Risken ökar därefter i relation till hur ofta man rökt. (Hall et al. 994) tema Cannabis och psykiska sjukdomar Övergripande synpunkter Cannabis har vid sidan om de vanliga effekterna av dämpande missbruksmedel (avslappning, lugn, lyckokänsla och distans till vardagen) också mer dramatiska effekter på psyket: en splittring av tankeverksamheten, uttalade minnesstörningar, störd tidsuppfattning, en upplevelse av att kunna befinna sig rumsligt på flera platser samtidigt, en utpräglad distansering (glasväggskänsla) till andra människor och det vanliga livet samt vid höga doser, om ej regelmässigt, hallucinationer och vanföreställningar. Objektivt motsvaras dessa upplevelser bl.a. av mätbara störningar av kognitiva funktioner såsom uttalad försämring av olika minnesfunktioner, sänkt förmåga till fokusering av uppmärksamhet och försvagning av den samordning av kognitiva funktioner som går under namnet exekutiva funktioner. Mot bakgrunden av dessa mycket speciella effekter är det inte förvånande att man finner samband mellan cannabis och olika psykiska störningar men också mellan cannabisrökning och vissa psykosociala funktioner. I själva verket hör cannabis till de mest psykopatogena narkotiska preparaten. På grund av sin stora spridning får detta en betydande effekt för individerna och samhället. Det kan nämnas att opoiderna (heroin, morfin med flera), förutom själva tillvänjningen, har betydligt mindre giftutlösta (toxiska) psykiatriska komplikationer än cannabisberedningarna. Bilden är ofta komplicerad. Oavsett vad som är orsak och verkan - om missbruket orsakar den psykiska störningen eller en person med en psykisk störning har större tendens att röka cannabis - har de två tillstånden i allmänhet en negativ inverkan på varandra. Kombinationen drogmissbruk (bland annat cannabis) och psykisk störning utgör ett omfattande problem inom dagens psykiatri och missbruksvård. Det är också välkänt att dessa patienter med dubbeldiagnos - utan specialiserad behandling - har sämre prognos än patienter med endast ett problem (Mueser, et al. 23). Följande psykiska störningar/sjukdomar är aktuella genom att canna- Socialmedicinsk tidskrift /27 7

16 bismissbruket anses kunna orsaka den psykiska störningen, utlösa latent sjukdom eller förvärra en befintlig störning: - Förvirringstillstånd (konfusion) - Cannabispsykoser - Schizofreni - Övriga psykoser - Ångesttillstånd - Depersonalisationssyndrom - Depressioner - Självmord - Impulsivt våldsbeteende De fyra första rubrikerna, psykoser och närliggande tillstånd, behandlas i Allebecks artikel i detta nummer. Ångesttillstånd Det hör till cannabis motsägelsefulla egenskaper att ruset både kan ge ångestlindring och framkalla uttalade ångest- och panikattacker. Sådana ångestattacker är troligen den vanligaste bieffekten vid cannabisrökning (Hollister, 986; Mathew, et. al.,993) och alla vanerökare har själva upplevt sådana ångestattacker eller iakttagit dem hos kamrater. Tillståndet är vanligare hos nybörjare men förekommer även hos de mer erfarna. Denna bieffekt är med all sannolikhet dosberoende men också i hög grad beroende på det psykiska tillståndet hos rökaren och hur han/hon uppfattar den aktuella sociala inramningen. Fenomenet är välkänt i missbrukskretsar men har också påvisats under experimentella förhållanden (Sheehan & Sheehan,982). I en enkätundersökning riktad till 2 cannabismissbrukare uppgav 22 procent att de någon gång drabbats av panikångest (Thomas, 996). Dessa ångestattacker kan liksom andra panikångestattacker vara mycket skrämmande med en stark upplevelse av att tappa kontrollen, bli tokig, få hjärtinfarkt, etc. Trots detta söker den drabbade i allmänhet inte professionell hjälp utan situationen klaras av inom kamratgruppen. Tillståndet är i allmänhet övergående och utan annan följdeffekt än att den drabbade är försiktigare med doser och social setting i samband med rökning eller helt avstår från preparatet i fortsättningen. Ibland blir dock ångestattacken inledningen till en långvarig panikångestsjukdom som inte går att skilja från panikångest som debuterat på annat sätt (Ströhle, et al, 998; Deas, 2). Cannabis kan också orsaka återfall/ försämring av panikångestsjukdom (Szuster, 988) och troligen också andra ångestsyndrom. Professionell hjälp kan erfordras (Fishman, 988). Depersonalisationssyndrom Vid ångestattacker är det vanligt med overklighetskänslor som ett inslag i ångestupplevelsen. Detta gäller också vid ångestattacker utlösta av cannabis. Dessa overklighetskänslor kan dock hos cannabisrökaren bli mer djupgående och dominerar ibland den negativa upplevelsen (Mathew, et al., 993). När dessa symtom utlöses av cannabis är de oftast snabbt övergående. När overklighetskänslor dominerar symtombilden och blir långvariga brukar vi tala om depersonalisationssyndrom. Tillståndet förefaller nära besläktat med ångestsjukdomarna, 8 Socialmedicinsk tidskrift /27

17 men klassificeras ibland som dissociativt tillstånd. Inte minst på grund av att tillståndet är sällsynt är det anmärkningsvärt att ett flertal fall av kvarstående depersonalisationssyndrom utlösta av cannabisrökning har rapporterats i den vetenskapliga litteraturen. Flera av fallen har varit svårbehandlade (Szymanski, 98; Keshaven & Lishman, 986; Moran, 986). Simeon och medarbetare har i en översikt (Simeon, et al., 23) gått igenom 7 fall av depersonalisationssyndrom, fler fall än jag funnit i tidigare rapporter. När man studerade materialet fann man att majoriteten hade ett kroniskt tillstånd som varat i genomsnitt under 5 år. Hos 57 av dessa patienter kunde man inte fastställa någon utlösande orsak. På andra plats kom stress (29) och på tredje cannabis (5). Depressioner Thomas (993) tar i en känd översiktsartikel upp frågan om depressiva reaktioner. Hans slutsats är att det inte går att finna vetenskapliga belägg för att cannabis orsakar depressioner av klinisk betydelse. Däremot påpekar han att det finns omfattande kliniska iakttagelser som visar att kortare dysforiska episoder utlöses av cannabismissbruk. I flera äldre studier kommer man till samma resultat (Weller et al.989, Rowes et al.995). Ett av skälen till att man inte kunnat uttala sig om de tidsmässiga samband mellan depressiva symtom och cannabisrökning också varit orsakssamband kan ha varit metodologiska brister och lågintensiv rökning av svaga cannabisberedningar. ( I Wellers undersökningsgrupp från 97 hade 7 % använt cannabis med,5-3% THC en gång per vecka.). I början av 2-talet slutfördes flera långsiktiga prospektiva studier. En studie från USA innefattande 92 personer som ingick i en befolkningsstudie från 98 och som följdes upp under 5 år. Man ville studera relationen cannabis - depressiva symtom på två sätt: å ena sidan försöka besvara frågan hur det gått för dem som hade cannabismissbruk vid första mättillfället jämfört med dem som var drogfria. Här fann man, efter sedvanlig kontroll för störande faktorer, att cannabismissbruket var förbundet med en fyrfaldigt högre frekvens av självmordstankar och anhedoni (ung. oförmåga att känna glädje). I den andra delen av undersökningen jämförde man två olika delar av den icke-rökande halvan av gruppen, dels de som inte utvecklade depressiva symtom under undersökningstiden, dels de som gjorde så (trots att de inte rökte cannabis) och fann då att den grupp som utvecklade depressiva symtom inte började röka cannabis i högre utsträckning än de som ej blev depressiva (Bovasso et al. 2). Den andra, australiensiska, studien omfattade ungefär lika många personer som dock var betydligt yngre och följdes i 7 år (4/5-2/22). Flera uppföljningar gjordes. Man studerade: ) effekten av cannabismissbruk under tidig adolescens för depression och ångest under senare tonår och tidiga vuxenår, och fann ett starkt orsakssam- Socialmedicinsk tidskrift /27 9

18 band vid dagligt cannabisbruk, mest uttalat hos kvinnor, 2) sambandet aktuellt cannabismissbruk och depression/ ångest hos unga kvinnor och fann ett tydligt samband, 3) i vilken grad depression/ångest hos tonåringar predicerade senare cannabismissbruk. Inget samband kunde konstateras vilket stärkte hypotesen om ett orsakssamband i de två första undersökningarna. Depression/ångest mättes med ett datoriserat test. Endast vissa med depression uppfyllde kriterierna för egentlig depression (major depression), för att räknas till de deprimerade fodrades dock behov av läkarvård. (Patton et al. 22). Fergusson och medarbetare fann i en av sina många undersökningar av en födelsekohort i Christchurch på Nya Zealand att cannabisrökning under tonåren ger en tydligt ökad risk för depression och självmordstankar under åren som följer (Fergusson et al. 2) I en tvillingstudie där undersökningspersonerna hade samma genetiska anlag (monozygotiska) och samma uppväxtmiljö men skilde sig vad gällde cannabismissbruk fann man ett orsakssamband mellan cannabisberoende och självmordshandlingar. Sambandet mellan cannabisberoende och egentlig depression (major depression) verkade däremot vara beroende av en gemensam genetisk faktor/miljöfaktor (M. Lynskey et al. 24) Självmord I allmänhet kan man i vetenskapliga studier inte lyfta fram cannabisrökning som en enskild orsaksfaktor till självmord. Däremot tycks missbruket ofta vara en av flera faktorer. (se t.ex. Andréasson och Allebeck 99) Det finns anledning att påminna om att ett av fynden i tre av de ovan refererade depressions-undersökningarna gällde en överrepresentation av själmordstankar eller självmordshandlingar. I Pattons studie gällde överrepresentationen depression och ångestsyndrom, två tillstånd med kraftigt förhöjd dödlighet i självmord. Lägg därtill den tydliga kopplingen mellan cannabismissbruk och psykos, en sjukdom med ordentligt förhöjd självmordsrisk. Cannabis och våld De flesta forskare är överens om att cannabis normalt (det vill säga för personer med måttligt missbruk) snarare verkar lugnande och förslöande än aggressionsstimulerande. Cannabis dramatiska effekter på psyket och kliniska iakttagelser av våldshandlingar har dock gjort att frågan om cannabis koppling till aggressivitet och våldshandlingar väckts upprepade gånger. Ett antal tidigare kommissioner speciellt i USA har haft denna frågeställning i centrum (Abel 977; Rosenberg, et al. 984). I samtliga fall har man kommit fram till likartade friande slutsatser. Abel (977) påpekar dock att en genomgående svaghet i dessa kommissionsrapporter är att man i allmänhet inte tagit upp frågan om cannabis effekt på individer med speciell sår- 2 Socialmedicinsk tidskrift /27

19 barhet i dessa avseenden. Framför allt gäller detta psykiskt sköra individer med svag impulskontroll, personer med psykoser, gränspsykotiska tillstånd, djupgående personlighetsstörningar och hjärnskador. En intervjustudie och en fallstudie angående cannabis och våld Spunt et al. har visat att det i vissa fall av grova våldsbrott sannolikt finns ett samband med cannabisberusning. Forskarna intervjuade 268 personer som hade dömts till fängelse för mord utförda i staten New York under 984. Av dessa interner hade 73 varit påverkade av cannabis under mordet. 8 av dessa ansåg att det fanns ett samband mellan mordet och cannabispåverkan. De intervjuade tillfrågades också om hur marijuanarökningen påverkade dem. Fyra gav förklaringar av typ it made me aggressive, violent, en svarade when I am high I just lose control..., en annan I don t think I had done anything if I hadn t been under the influence. Fyra gav svar i likhet med it lowered my inhibitions och två av typen it made me feel paranoid. 5 av de 8 cannabispåverkade mördarna var också påverkade av alkohol eller annat narkotikum än marijuana. Av dessa ansåg 9 att kombinationen av cannabis och alkohol, alternativt annan drog, var av betydelse för brottet. En av de tre som var påverkade av enbart cannabis och alkohol förklarade effekten så här: One alone you can handle - but two together confuse your mind. En annan sade: The alcohol took away my inhibition and the pot made me crazy. Den tredje av de alkoholpåverkade konstaterade: The combined effect made me lose selfcontrol. (Spant et al. 994) Niveau och Dang har redogjort för 2 fall av allvarliga våldsbrott, alla begångna i Genève Man utgick från en betydligt större grupp men uteslöt de med blandmissbruk. Vid brottet var personerna endast påverkade av cannabis. Av de 2 hade 5 en tidigare känd personlighetsstörning och 3 hade andra psykiatriska störningar. Samtliga 2 hade vid brottet kraftigt negativa effekter av cannabisintaget: 4 fick akuta psykotiska tillstånd och en återfall/försämring av kronisk paranoisk psykos, 3 negativa reaktioner typ intensiv ångest (något oklart i beskrivningen) samt 3 hade en akut konfusion. En patient hade en mood disorder ( Niveau o. Dang 23). Man kan uttrycka det så att handlingen orsakades av en kombination av cannabisrus och en tidigare befintlig- alternativt vid tillfället av cannabis utlöst- psykisk sjukdom. Enligt min mening sker det för närvarande inom forskningen två perspektivförskjutningar när det gäller cannabis farlighet. Dels ett större intresse för dubbeldiagnoser med cannabismissbruk som den ena störningen, dels ett större intresse för interaktionen mellan alkohol och cannabis. Se för övrigt avsnittet om cannabis och trafik. Socialmedicinsk tidskrift /27 2