Faktorer som påverkar den upplevda aktivitetsbalansen hos normalbefolkningen i Europa och Nordamerika:

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15Hp Vår-terminen 2015 Faktorer som påverkar den upplevda aktivitetsbalansen hos normalbefolkningen i Europa och Nordamerika: En litteraturöversikt Factors influencing the experienced occupational balance among the normal population in Europe and North America: A literature review Författare: Mattias Mangs Handledare: Mandana Fallahpour

2 1 Abstract BACKGROUND: Occupational balance is defined as an experience of balance or imbalance, depending on to what extent an individual can organize and participate in activities that are associated with his/her goals, values and interests. This experience is rarely constant and changes during life depending on factors and events in life. Science about occupational balance is young but the concept has in several studies shown a connection to health and well-being. AIM: To describe different factors which influence the experienced occupational balance among the normal population in Europe and North America as reported by empirical studies. METHODS: A literature review was conducted by searching in the databases of Pubmed and Cinahl, followed by a quality audit of studies which potentially was of interest for this review. Eleven studies that met the aim and inclusion criteria of this study were included in the literature review. FINDINGS: Demographic factors as high education, kids at home, becoming a first time mother and being a woman were identified as factors for experiencing imbalance. Findings also showed that lifestyle factors such as time and energy spent at work and being overweight influenced the balance. It also showed that obstacles in the environment and bad possibilities to activities influenced the balance. CONCLUSION: Occupational balance is an experience which is influenced in different ways by many different factors. Some factors influence by a lack of participation in activities, others by participating in too many activities. A third type influence by a transition period between two life situations. KEYWORDS: Everyday activities, Life balance, Occupational balance

3 2 Sammanfattning BAKGRUND: Aktivitetsbalans är definerat som en upplevelse av balans eller obalans, beroende på till vilken grad en individ kan organisera och delta i sina aktiviteter så det överensstämmer med hans/hennes mål, värderingar och intressen. Denna upplevelse är sällan konstant utan förändras under livet beroende på olika faktorer och händelser. Vetenskapen kring aktivitetsbalans är relativt ung men begreppet har i flertalet studier visat sig ha en koppling till hälsa och välmående. SYFTE: Att beskriva olika faktorer som påverkar den upplevda aktivitetsbalansen hos normalbefolkningen i Europa och Nordamerika rapporterade av empiriska studier. METOD: En litteraturöversikt genomfördes genom en datainsamling med databaserna Pubmed och Cinahl, därefter utfördes en kvalitetsgranskning av studier som eventuellt var av intresse. Elva studier som var relevanta för syftet samt uppfyllde inklusionskriterierna i denna studie inkluderades i litteraturöversikten. RESULTAT: Demografiska faktor i form av hög utbildning, att ha barn boendes hemma, att bli förstagångsmoder och att vara kvinna identifierades som riskfaktorer för att uppleva aktivitetsobalans. Resultatet visade även att livsstilsfaktorer så som mängden tid och energi på arbete och att vara överviktig hade påverkan på aktivitetsbalansen. Det visade även att hinder i fysiska och sociala miljön samt dåliga möjligheter till aktivitet var faktorer som påverkade aktivitetsbalansen. SLUTSATS: Aktivitetsbalans är ett tillstånd som påverkas på olika vis av många olika faktorer. Vissa faktorer påverkar i form av brist på deltagande i aktivitet, andra genom deltagande i för många aktiviteter. En tredje typ påverkar i form av en övergångsperiod mellan två livssituationer. NYCKELORD: Everyday activities, Life balance, Occupational balance

4 3 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Arbetsterapi Aktivitetsvetenskap Aktivitetsbalans Aktivitetsbalans samband med hälsa Problemformulering Syfte Material och metoder Vald metod Urval Datainsamling Kvalitetetsgranskning Dataanalys Forskningsetiska överväganden Resultat Demografiska faktorer Utbildning Familjesituation Ålder och kön Livsstilsfaktorer Arbete och fritid Övervikt Begränsningar i omgivningen Möjligheter till aktivitet Social miljö Diskussion Resultatsdiskussion Metoddiskussion Förslag på framtida studier Slutsatser Tack Referenser... 27

5 4 Bilaga Bilaga Bilaga

6 5 1. Inledning Aktivitetsbalans har följt med som ett viktigt begrepp för mig under hela utbildningen. Inte enbart inom uppgifter i skolan eller ute på praktiker, utan även i min egna vardag. Det har bidragit till att öppna en ny värld för mig, där jag förstår vad aktivitet innebär och hur det påverkar människors hälsa och välmående. Detta är något jag inte varit medveten om på samma sätt innan jag påbörjade utbildningen. Att aktivitetsbalans är något alla människor har en upplevelse av gör att det känns väldigt viktigt för mig att undersöka närmre. Tidigare forskning fokuserar mycket på aktivitetsbalans i samband med sjukdom men jag har själv märkt att jag i perioder kan känna en obalans och att det påverkar mitt välmående. Det i kombination med ett intresse av att utveckla hur och var en arbetsterapeut arbetar har fått mig att landa i denna uppsats, som undersöker vilken kunskap som i nuläget finns om vilka faktorer som påverkar den upplevda aktivitetsbalansen hos normalbefolkningen 2. Bakgrund För att skapa en förståelse för begreppet aktivitet och dess koppling till arbetsterapi ges i början av bakgrunden en genomgång av ämnena arbetsterapi och aktivitetsvetenskap. 2.1 Arbetsterapi Det finns många olika definitioner av arbetsterapi men gemensamt för alla är att de på något vis inkluderar aktivitet. En av de äldsta definitionerna är formulerad av McNary år 1947: Occupational therapy is any activity, mental or physical, medically, prescribed and professionally guided to aid a patient in recovery from disease or injury (Hopkins, s.3). En nyare och mer utvecklad definition från Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) beskriver ämnet enligt följande: Ämnet arbetsterapi omfattar kunskaper om människors vardagliga aktiviteter och dess relation till delaktighet och hälsa Grundforskning i arbetsterapi omfattar hur resurser och begränsningar hos personen och i omgivningen påverkar människors möjlighet till aktivitet, delaktighet och hälsa. Tillämpad forskning i arbetsterapi omfattar hur aktivitetsbaserade hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser kan främja aktivitet och delaktighet samt hälsa. (FSA, u.åa)

7 6 Definitionen av ämnet har förändrats och utvecklats under åren men det är samtidigt tydligt att arbetsterapi fortfarande håller sig till det ursprungliga syftet att stödja människor i och genom aktivitet. Crepeau, Cohn & Schell (2003, s.1031) definierar aktivitet enligt följande: Daily activities that reflect cultural values, provide structure to living, and meaning to individuals; these activities meet human needs for self-care, enjoyment, and participation in society. En olikhet i defintionerna av arbetsterapi är att den äldre enbart nämner arbetsterapi i samband med skada eller sjukdom medan den nyare även nämner att arbetsterapi kan vara förebyggande. Arbetsterapi är därmed tillgängligt för alla i samhället men de personer som troligtvis är i störst behov är grupper med fysiska eller psykiska skador/sjukdomar och äldre (Reed & Sanderson, 1999). Utvecklingen till att även arbeta förebyggande har utvecklats mycket på senare tid och märks bland annat genom att FSA (u.åb) utformat ett utbildningsmaterial som heter Arbetsterapeuter talar om levnadsvanor. Dokumentet är baserat på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder vars mål bland annat är att förebygga de vanligaste sjukdomarna som är kopplade till levnadsvanor. En teoretisk modell inom arbetsterapi med fokus på aktivitet är Model of Human Occupation (MOHO) (Kielhofner,2012). MOHO skapades med syftet att komplettera de tidigare arbetsterapeutiska modellerna som främst fokuserade på funktionsnedsättning istället för aktivitet. Tre centrala begrepp i MOHO är viljekraft, vanebildning och utförandekapacitet. Viljekraft förklaras som motivation till att uföra särskilda aktiviteter medan vanebildning förklaras som hur vi organiserar aktiviteter efter våra rutiner. Våra rutiner avgörs till stor del av vilka roller vi identifierar oss med, till exempel som förälder, student eller anställd. Genom att acceptera en viss roll tar man till sig beteenden och förväntningar som medföljer just den rollen. Förändringar av roller är en del av människans utveckling och med det kommer även förändringar av vår identitet och livsstil. Utförandekapacitet förklaras som de fysiska och mentala förutsättningar som finns för att kunna utföra en aktivitet. Dessa är faktorer som i ett samspel med miljön avgör vilka aktiviteter som utförs av en individ. Med miljö menas den fysiska omgivning där vi befinner oss, föremål vi använder och även samspelet med andra människor. Samspelet mellan alla dessa faktorer påverkar i sin tur en individs delaktighet i aktivitet, vilket syfter på engagemang i arbete, lek eller andra dagliga aktiviteter som är önskvärda att utföra (Kielhofner, 2012).

8 7 2.2 Aktivitetsvetenskap Aktivitetsvetenskap, skapat runt 90-talet, är en grundläggande vetenskap vilket betyder att ämnet handlar om att utforska aktivitet utan att direkt koppla det till praktisk användning inom arbetsterapi. Arbetsterapi har förhållandevis länge varit ett ämne som utförts praktiskt men utan vetenskapligt stöd för varför det behövs. Aktivitetsvetenskap skapades därmed för att bidra med en vetenskaplig grund för arbetsterapi att stå på. En vetenskaplig grund för arbetsterapi bidrar med stöd för varför arbetsterapi behövs samtidigt som det hjälper till med att särskilja ämnet från andra liknande professioner. Aktivitetsvetenskap studerar människans behov och möjlighet att delta i och organisera aktiviteter i det vardagliga livet. Ämnet är tvärvetenskapligt och använder sig av kunskap från bland annat biologi- och samhällsvetenskap (Yerxa, 1990). Christiansen & Townsend (2010) beskriver utformningen av aktivitetsvetenskap som en bra förutsättning för att kunna studera aktivitet, samtidigt är det en relativt ung vetenskap vilket innebär att det finns mycket kvar att förstå om begreppet aktivitet. Det har dock kommit, och fortsätter komma, litteratur som visar att organiseringen av aktiviteter i människans liv påverkar både det fysiska och psykiska välmåendet. Det har också visats att genom att engagera sig i meningsfulla aktiviteter kan en individ påverka sitt välmående och livskvalité. Law, Steinwender & Leclair (1998) beskriver det motsatta förhållandet, att avsaknad av aktivitet kan medföra negativa effekter som ökad stress, fysiologiska förändringar och depression. 2.3 Aktivitetsbalans Vid skapandet av aktivitetsvetenskap beskriver Yerxa (1990) aktivitetsbalans som ett av de främsta begreppen inom ämnet, ett begrepp som fortfarande är centralt än idag. Matuska & Christiansens (2008) teoretiska modell om livsstilsbalans består av fem dimensioner av aktivitet som behöver uppfyllas för att uppnå en balans. En balanserad livsstil förklaras i modellen som ett tillfredsställande mönster av dagliga aktiviteter som är hälsosamt, meningsfullt och hållbart för en individ i sin nuvarande livssituation. Genom att ha ett varierat aktivitetsmönster, det vill säga vilka aktiviteter som görs över tid, möjliggör det att uppfylla de fem dimensionera vilka är: 1) möta behoven för biologisk och fysisk säkerhet; 2) ha belönande och självbekräftande relationer med andra; 3) känna sig engagerad, utmanad och kompetent; 4) skapa mening och en positiv personlig identitet;

9 8 5) organisera sin tid och energi på ett vis som möjliggör att uppnå viktiga personliga mål och förnyelse. Modellen menar att till vilken grad en individ lyckas uppfylla dessa dimensionera kommer avgöra hur balanserat livet upplevs (Matuska & Christiansen, 2008). Trots att aktivitetsbalans är ett väl använt begrepp har det länge saknats en tydlig definition av vad som menas med aktivitetsbalans, men tack vare mängden forskning som producerats har möjligheten givits att analysera hur forskare uppfattar och använder sig av begreppet (Wagman, Håkansson & Jonsson, 2014). En begreppsanalys av aktivitetsbalans och dess användning inom arbetsterapi resulterade i följande definition: the individuals s subjective experience of having the right amount of occupations and the right variation between occupations in his/her occupational pattern (Wagman, Håkansson & Björklund, 2012, s. 326). Christiansen & Townsend (2010) ger en liknande definition och beskriver aktivitetsbalans som till vilken grad en individ kan organisera och delta i aktiviteter så att det överensstämmer med ens mål och värderingar. Det behöver därmed inte finnas en exakt jämn fördelning utav aktiviteter, vilket annnars är ett vanligt missförstånd av begreppet balans enligt Christiansen & Townsend (2010). Gemensamt för de båda definitionerna är att aktivitetsbalans beskrivs vara ett subjektivt och individuellt tillstånd. Det som är aktivitetsbalans för en person behöver inte vara det för en annan eftersom människor har olika värderingar och intressen. Eftersom värderingar, intressen och även andra faktorer i livet kan förändras är aktivitetsbalans sällan ett konstant tillstånd utan något som ständigt förändras under livets gång. Att uppleva en dålig aktivitetsbalans kan även beskrivas med begreppet aktivitetsobalans. Som namnet antyder handlar begreppet om att det upplevs en obalans mellan aktiviteter i en individs vardag. Enligt Christiansen & Townsend (2010) kan det innebära att ha för många aktiviteter, för några aktiviteter eller att vara missnöjd med hur mycket tid som spenderas på vissa aktiviteter på beskostnad av andra. Denna balans är svår att mäta men Christiansen & Townsend (2010) ger förslag på hur man kan få en uppfattning över sin egna balans/obalans genom att föreställa sig en linje, där ena änden är aktivitetsbalans och andra änden aktivitetsobalans. Att reflektera över sin vardag och vart man själv befinner sig på denna linje kan vara ett stöd i att identifiera eventuell obalans.

10 9 2.4 Aktivitetsbalans samband med hälsa Konsekvenserna av att uppleva aktivitetsobalans under en längre tid kan vara olika beroende på vilken typ av obalans det handlar om. Att uppleva obalans i form av att ha för många aktiviteter att utföra kan resultera i utbrändhet, medan en upplevelse av för få aktiviteter att utföra kan leda till understimulering. Gemensamt för de båda tillstånden är att de innebär olika typer av stress varav båda har kopplats till ohälsa (Wilcock, 2006). Wagman, Håkansson, Jacobsson, Falkmer & Björklund (2012) visade i sin studie med arbetande vuxna att aktivitetsbalans ansågs vara en viktig del i att uppnå livsbalans, vilket är ett begrepp som även det är kopplat till hälsa. Deltagarna tyckte att det var viktigt med balans mellan olika aktiviteter och även att det fanns tillräckligt med tid att göra både vad dom måste göra och vad dom vill göra. För att uppleva livsbalans ansågs det också viktigt att själv kunna välja vilken mängd tid som spenderades på olika aktiviter. Ottenwall-Hammar & Håkansson (2012) visade på att kvinnor med reumatisk sjukdom i ett tidigt skede av sjukdomen upplevde en saknad efter aktiviteter de inte kunde genomföra längre. Efter att de så småningom accepterat att de var tvungna att undvika vissa aktiviteter kunde de gå vidare med en bättre upplevd hälsa. Genom att anpassa sina aktiviteter efter förutsättningarna som fanns och fortsätta vara aktiv upplevde därmed deltagarna en bättre balans och hälsa. Bejerholm (2010) beskriver att det hos personer med schizofreni fanns en koppling hos de deltagare som upplevde sig ha aktivitetsbalans med bättre livskvalité, en känsla av sammanhang och mindre negativa symptom. Kopplingen mellan aktivitetsbalans och hälsa stärks av att den påträffats vid upprepade tillfällen i studier på olika populationer, av olika forskare och med olika metoder. Samtidigt går det inte att dra absoluta slutsatser av resultaten som visar att aktivitetsbalans leder till bra hälsa. Det finns begränsade metoder tillgängliga för att mäta aktivitetsbalans eftersom det är en upplevelse och det är svårt att avgöra vad som påverkar vad. I slutändan kan man dock inte bortse från resultaten som upprepade gånger visar att en tillfredsställande aktivitetsbalans bidrar till välmående och god hälsa, även om dessa resultat inte bör övertolkas och det krävs ytterligare forskning inom området för att bekräfta den nuvarande kunskapen ytterligare (Christiansen & Townsend, 2010).

11 Problemformulering Utifrån den presenterade litteraturen om aktivitetsbalans och arbetsterapi går det att se en tydlig koppling mellan en arbetsterapeuts kunskap och förmåga och möjligheten att stötta personer som upplever en otillfredsställande aktivitetsbalans, eller befinner sig i riskzonen för det. Ohälsa kopplat till aktivitetsbalans är något som går att förhindra genom att stötta personer till att uppnå en tillfredsställande aktivitetsbalans innan det hinner ha en negativ påverkan på välmående och hälsa. Det finns dock ett kunskapsgap om var man som arbetsterapeut bör rikta sitt förebyggande arbete och vilka eventuella faktorer som påverkar aktivitetsbalansen. Det är därför viktigt att undersöka vilka faktorer som påverkar hur aktivitetsbalansen upplevs. Exempel på faktorer som kan tänkas påverka den upplevda aktivitetsbalansen är: ålder, kön, yrkesverksam/pensionär och migration. En stor del av den forskning som finns angående normalbefolkningen och upplevd aktivitetsbalans är enligt Wagman et al. (2014) utförd i Europa och Nordamerika och denna studie kommer därför fokusera på att sammanställa forskningen inom dessa områden. Normalbefolkning syftar i denna studie på personer i befolkningen som inte har diagnoserats med någon form av sjukdom eller skada. Genom att sammanställa den kunskapen som finns hoppas denna studie bidra med att beskriva vad den nuvarande kunskapen säger om vilka faktorer som kan påverka den upplevda aktivitetsbalansen. Att skapa en översiktlig bild över kunskapen skulle bidra med stöd för hos vilka personer och olika grupper det kan vara relevant för arbetsterapeuter att erbjuda sina tjänser i form av förebyggande insatser gällande aktivitetsbalans. 3. Syfte Syftet med denna studie är att beskriva olika faktorer som påverkar den upplevda aktivitetsbalansen hos normalbefolkningen i Europa och Nordamerika rapporterade av empiriska studier.

12 11 4. Material och metoder 4.1 Vald metod Metoden som valdes för att besvara syftet var en litteraturstudie utförd enligt modellen för litteraturöversikt. Litteraturöversikt är enligt Friberg (2012) en passande metod för att skapa en översikt över den nuvarande kunskapen inom ett visst område. Friberg (2012) beskriver vidare att det krävs ett brett sökande efter litteratur för att samla kunskap från alla sidor av forskningen och därmed kunna sammanställa en översikt över den nuvarande kunskapen. Denna studie har därför valt att inkludera både kvalitativ och kvantitativ forskning i litteraturöversikten. 4.2 Urval Innan sökningen påbörjades utformades ett antal inklusionskriterier och ett exklusionskriterium. Dessa utformades för att hitta vetenskapliga artiklar som ansågs relevanta, aktuella och användbara i den aktuella litteraturöversikten. Inklusionskriterier - Studier med fokus på aktivitetsbalans hos normalbefolkning inom Europa och Nordamerika - Empiriska studier - Svensk eller engelsk text - Tillänglig elektronisk - Tillänglig i fulltext - Publicerad Exklusionskriterier - Studier som inte uppfyller nämnda inklusionskriterier 4.3 Datainsamling Sökningen efter vetenskapliga artiklar skedde i databsaserna Cinahl och Pubmed. Pubmed valdes för sitt fokus på områdena medicin, omvårdnad och rehabilitering vilket bidrog till en bred sökning medan Cinahl valdes för sitt arbesterapeutiska fokus (Forsberg & Wengström, 2008). Sökord relevanta för syftet och problemområdet valdes ut. Begrepp som användes var

13 12 aktivitetsbalans, dagliga aktiviteter och hälsa/välmående. Dessa varierades och smalnades av ytterligare under datainsamlingen (se sökmatris i bilaga 1). Vid de fall artiklar dök upp i fler än en sökning dokumenterades endast artikeln i sökningen där den först dök upp. 4.4 Kvalitetetsgranskning Totalt gav datainsamlingen 18 artiklar som ansågs intressanta att gå vidare med. För att avgöra om dessa var av tillräcklig kvalité och relevanta för den aktuella studien gjordes en kvalitetetsgransking (Friberg, 2012). Artiklarna granskades med ett protokoll utformat utifrån Fribergs (2012) och Taylors (2007) exempel på frågor att använda vid kvalitetsgransking. Protokollet bestod av sju frågor varav ett par skiljde sig åt för kvalitativa och kvantitativa studier (se bilaga 2). De sju frågor som valdes ansågs vara de som var viktigast för en studie av hög kvalité. För att en studie skulle inkluderas behövde dessa sju frågor/kraven uppfyllas. Efter gransking ansågs 11 av artiklarna vara av hög kvalité och tillräckligt relevanta för syftet. Inga studier uteslöts direkt på grund av bristande kvalité utan det uppkom snarare vid en mer noggrann granskning att de inte var tillräckligt relevanta för syftet. Av de valda artiklarna var sju kvalitativa, fyra kvantitativa och en mixad metod. 4.5 Dataanalys Analysen skedde enligt riktlinjer från Friberg (2012). De valda artiklarna började med att de en i taget lästes igenom noggrant för att vara säker på att helheten förstods och studierna tolkades korrekt. För att få en tydlig överblick över studierna och vad som uppfattats hittills gjordes en enklare sammanfattning av varje studie. Denna sammanfattning användes sedan som stöd vid arbetet med översiktstabellen (se bilaga 3) och även i den slutgiltiga analysen. Eventuella kategorier som upptäcktes antecknades hela processen. Utifrån sammanställningen av studierna påbörjades arbetet med en mer noggrann analys enligt Friberg (2012). Vid analysen låg fokus på likheter men även olikheter noterades. Det gjordes ingen skillnad på kvalitativa och kvantitativa studier då det inte ansågs nödvändigt i relevans till denna studies syfte. Fokus låg på att identifiera faktorer som påverkar den upplevda aktivitetsbalansen för att därefter kunna sammanställa dessa i teman och kategorier. Under analysen sammanställdes det som kom fram i olika kategorier. Kategorier som ansågs höra ihop delades därefter in i övergripande teman med tillhörande underteman. Totalt bildades tre huvudteman och sju underteman.

14 13 5. Forskningsetiska överväganden Enligt Karolinska Institutet (2009) finns inga etiska problem vid studier som är baserade på tidigare litteratur det inte förekommer någon kontakt med deltagare eller personuppgifter. Det finns dock vissa etiska aspekter, gällande annat än individens rättigheter, som man bör vara medveten om. Vid en litteraturöversikt finns det risk för att författarens åsikter och värderingar påverkar. Det kan innebära att studierna som väljs ut görs det utifrån författarens värderingar och åsikter och det kan även påverka analysen av de valda studierna (Friberg, 2012). Genom att vara medveten om detta under arbetets gång hoppas denna studie undvika dessa problem i största möjliga mån. Trots att en litteraturöversikt inte har eget ansvar för etiska aspekter såsom deltagare och personuppgifter kändes det viktigt att de valda studierna hade resonemang om etiska aspekter i sina arbeten. Detta säkerställdes genom att vid granskningen av studierna inkludera en fråga angående etiska aspekter. För att inkluderas behövde studierna anses ha tillräckligt med information och resonemang om etiska aspekter. 6. Resultat Studierna visade på flera olika faktor som påverkade den upplevda aktivitetsbalans, i olika stor grad. Vissa faktorer hade en mer uttalad och framför allt bevisad påverkan medan andra snarare var en antydan. Analysen av artiklarna bildade tre huvudteman vilka utgjorde denna litteratursöversikt resultat. Dess faktorer har beskrivits under följande tema i denna del (se även Tabell 1): 1. Demografiska faktorer 2. Livsstilsfaktorer 3. Begränsningar i omgivningen Till dessa bildades även totalt sju underteman: Demografiska faktorer: Utbildning, familjesituation samt ålder och kön. Livsstilsfaktorer: Arbete och fritid samt övervikt. Begränsningar i omgivningen: Möjligheter till aktivitet samt social miljö.

15 14 Tabell 1. Översikt över teman Demografiska faktorer Livsstilsfaktorer Begränsningar i omgivningen - Utbildning - Familjesituation - Ålder och kön - Arbete och fritd - Övervikt - Möjligheter till aktivitet - Social miljö 6.1 Demografiska faktorer Utbildning Detta undertema behandlar utbildning som en faktor för upplevd aktivitetsbalans. Utbildning syftar i studierna på att antingen ha universitetsutbildning eller inte. Två av de inkluderade studierna tog upp denna faktor mer utförligt. Resultatet visade att universitetsutbildning var en riskfaktor för att uppleva obalans medan enbart lägre utbildning var kopplat till större chans för upplevd balans. Håkansson, Björkelund & Eklund (2011) visade att aktivitetsbalans, i jämförelse med ett antal andra subjektiva begrepp gällande dagliga aktiviteter så som aktivitetsmening och aktivitetsvärde, hade starkast koppling till en hög nivå av livstillfredsställelse. Studien, som bestod av kvinnor som var 38 och 50 år, visade att en majoritet av de som upplevde hög livstillfredställelse var utbilade på universitetsnivå. Samtidigt visade resultatet att det var dubbelt så hög sannolikhet för kvinnorna utan universitetsutbildning att uppleva en hög livstillfredställelse. Erlandsson & Eklund (2004) undersökte i sin studie hur eventuella störningar och uppryckningar i vardagen påverkade dagliga aktiviteter hos arbetande kvinnor. Resultatet visade att en riskfaktor för att uppleva mer störningar, och därmed risk för obalans i vardagen, var att ha en universitetsutbildning.

16 Familjesituation Detta undertema behandlar familjesituationen som en faktor för upplevd aktivitetsbalans. Familjesituation används här som samlingsbegrepp för att ha barn boendes hemma och händelsen att bli förstagångs moder. Fyra av de inkluderade studierna tog upp denna faktor på något vis. Resultatet visade att de med barn boendes hemma och nyblivna mödrar var i risk för obalans medan hög ålder och inga barn boendes hemma kopplades till mer tillfredställande balans. Erlandsson & Eklund (2004) visade även att en riskfaktor för att uppleva mindre uppryckningar i vardagen, vilket i sin tur beskrevs som en riskfaktor för att uppleva sämre balans, var att ha mer än två barn, Studien reflekterade över att tiden lagd på barnen hade en påverkan på tid tillänglig att utföra andra önskvärda aktiviteter vilket kunde leda till en obalans. Detta behövde dock undersökas närmre för att stärkas. Håkanson & Wagman (2014a) undersökte i sin studie upplevd aktivitetsbalans hos kvinnor och män med instrumentet Occupational Balance Questionnarie (OBQ). Analysen av den totala poängen hos deltagarna visade ingen signifikant skillnad mellan olika demografiska faktorer och upplevd aktivitetsbalans. Däremot upptäcktes skillnader vid individuell analys av frågorna. Analysen visade att kvinnor som inte hade barn (under 18 år) boendes hemma kombinerat med hög ålder, äldsta i studien var 64 år, hade högre tillfredställelse med tidsanvändning gällandes vila, återhämtning och sov. Det upptäcktes även att kvinnor och män med barn (under 18 år) poängsatte signifikant lägre på vissa frågor. För männen gällde det frågan tid att göra saker man vill medan kvinnorna poängsatte lägre på tid att göra saker man vill, balans mellan att göra saker ensam/med andra och ha tillräckligt att göra. Det var dock få deltagare i studien som uppskattade sin aktivitetsbalans till låg enligt instrumentets mått. Tidigare nämnda studien av Håkansson et al. (2011) visade att 2/3 av deltagarna som upplevde en hög nivå av livstillfredsställelse hade barn boende hemma, dock fann man ingen signifikant koppling mellan denna faktor och upplevd livstillfredsställelse Horne, Corr & Earle (2005) undersökte i sin studie händelsen att bli förstagångs moder. Resultatet visade att de nyblivna mödrarna under en period upplevde en obalans mellan vad som förväntades av dom och vad dom vill göra. Deltagarna uppgav sig också vara trötta på grund av sömnbrist.

17 16 Studien visade på stora förändringar i aktivitetsmönster hos deltagarna. Från att 68 aktiviteter utförts av åtminstone en deltagare var siffran efter barnafödandet 46 aktiviteter. Aktiviteter så som att gå ut på pub, konserter och teater hade ersatts med aktiviteter i hemmet så som städning, trädgårdsarbete och ta hand om barnet Ålder och kön Detta undertema behandlar ålder och kön som en faktor för upplevd aktitivetsbalans. Tre av de inkluderade studierna tog upp dessa faktorer i en jämförelse. Resultatet visade att studierna kom fram till motsatta resultat vid jämförelse av könen, varav den större av studierna visade att kvinnor var i större risk för obalans. Ingen av studierna visade på en direkt koppling mellan enbart ålder och upplevd aktivitetsbalans. Tidigare nämnda studie av Wagman & Håkansson (2014a) visade en större tillfredsställelse med tidsanvändning gällande vila, återhämtning och sömn hos kvinnor med hög ålder kombinerat med att inte ha barn boendes hemma. Ingen av studierna visade på en direkt koppling mellan specifik ålder och att uppleva aktivitetsobalans. Håkansson & Wagman (2014b) utförde även en annan studie med OBQ med syfte att undersöka instrumentets kvalité vilket enbart bidrog med en väldigt enkel jämförelse gällande könen och upplevd aktivitetsbalans. Poängen kan hamna mellan Efter separation av könen vid analysen visade det sig att männen hade ett smala spann, 26-56, än kvinnornas Medianen för män blev 38 poäng och kvinnor 44 poäng, alltså en sämre upplevd hos männen. Motsatt resultat mot vad Håkansson & Ahlborg (2010) visade i sin studie vilken visade att kvinnorna upplevde sämre balans än männen. Trots att en större del män än kvinnor arbetade heltid upplevde kvinnorna en sämre balans mellan arbete och fritid, och arbeta och hushållsarbete. Männen uppgav sig även mer stressade på arbetet men hade trots det mer energi kvar för hushållsarbete och fritidsaktiviteter.

18 Livsstilsfaktorer Arbete och fritid Detta undertema behandlar arbete och fritid som en faktor för upplevd aktivitetsbalans. Det innefattar påverkan av att ha ett arbete, tid och energi som finns för fritidsaktiviteter samt avsaknad av arbete på grund av pension. Tre av de inkluderade studierna tog up dessa faktorer på något vis. Resultatet visade att arbetetsmängd och stress på arbetet var en riskfaktor för obalans, särskilt hos kvinnor.resultatet visade även att processen att gå i pension ofta innebar en period av obalans. I studien utförd av Håkansson et al. (2011) visade resultatet att majoriteten av kvinnor som var tillfredsställda med livet hade en fast anställning. Det vill säga en majoritet av 396 kvinnor: Detta resultatet beskrevs ej tydligare. Det framkom inte att det var en signifikant riskfaktor att vara utan arbete. Erlandsson & Eklund (2004) upptäckte i sin studie att kvinnor med högre arbetsmängd hade signifikant större risk att uppleva mer störningar i vardagen och därmed risk för sämre balans. Håkansson & Ahlborg (2010) visade som nämnt under förra temat att arbetets relation till fritid och hushållsaktiviteter och dess påverkan på upplevd balans verkar skilja sig åt mellan könen. Större del män än kvinnor arbetade heltid och upplevde mer stress på arbetet men hade trots det mer energi kvar för hushållsarbete och fritidsaktiviteter. Det reflekterades i studien över att detta eventuellt kan ha att göra med att kraven är högre för kvinnor än män gällande hur mycket och vilken typ av hushållsarbete som utförs. Pettican & Prior (2011) undersökte hur personer upplever processen att gå i pension. Deltagarna beskrev att pensionen innebar en period av aktivitetsobalans. Att inte arbeta längre innebar ett stort tomrum som behövde ersättas med andra meningsfulla aktiviteter för att uppleva en balans. Flera av deltagarna beskrev att dom en bit in i pensionen ännu inte hittat denna balans men fortfarande sökte efter meningsfulla och regelbundna aktiviteter för att nå den. Jonsson, Borell & Sadlo (2000) upptäckte ett liknande resultat i sin studie om processen att gå i pension. Övergången från att arbeta till att gå i pension beskrevs av deltagarna som en positiv upplevelse men samtidigt beskrevs det att något saknades.

19 18 Det beskrevs som att gå från en typ av obalans, där arbetet tog för mycket tid, till en annan typ av obalans, där det fanns för få aktiviteter som tog upp tid. Ett mönster som visade sig var att deltagarna ville ha mer krav på sig och produktiva aktiviteter som gav en struktur i vardagen. De ville inte gå tillbaka till sitt gamla arbete men hade en känsla av att någon form av betalt eller volontär arbete saknades. Deltagare som inte hade denna känsla hade antingen någon typ av medicinskt tillstånd eller fyllde sin tid med fritidsaktiviteter och familj Övervikt Detta undertema behandlar övervikt som en faktor för upplevd aktivitetsbalans. Här presenteras endast övervikt och dess fysiska påverkan medan övervikt som en social faktor presenteras i efterföljande tema. Två av de inkluderade studierna tog upp detta som en faktor. Resultatet visade att övervikt innebar en risk för obalans. Forhan, Law, Rjkljan & Taylor (2010) undersökte i sin studie hur vuxna med övervikt upplevde sitt deltagande i dagliga aktiviteter. Av de sex deltagare som arbetade heltid utanför hemmet beskrev alla att övervikten ledde till begränsningar i aktivitet på arbetet genom att orsaka smärta, trötthet och låg tolerans för att vara i rörelse. Övervikten resulterade även i begränsningar av aktivitet på fritiden. Aktiviteter så som camping och längre promenader var inte aktuella för deltagarna på grund av deras fysiska förutsättningar. Detta ledde till att deltagarna upplevde en obalans i sina dagliga aktiviteter. 6.3 Begränsningar i omgivningen Möjligheter till aktivitet Detta undertema behandlar möjligheter till aktivitet som en faktor för upplevd aktivitetsbalans. Det innefattar begränsningar i fysiska miljön och brist på passande aktiviteter att delta i. Tre av de inkluderade studierna tog upp detta som en faktor. Resultatet visade att begränsningar i fysiska miljön och dåliga möjligheter till aktivitet var en riskfaktor till obalans hos överviktiga och asylsökande. I nyss nämnda studie av Forhan et al. (2010) beskrev deltagarna även begränsningar i de dagliga aktiviteterna orsakade av den fysiska miljön. Deltagarna beskrev hinder i miljön i bland annat biosalonger, restauranger och kollektivtrafik. Ett stort hinder som nämndes var utformningen av trappor och avsaknad av hiss. Gunnarson- Meriaux. Berg & Hellström (2008) undersökte i en annan studie överviktiga barn och deras

20 19 dagliga upplevelser av livet, kropp och välmående. I denna studie beskrev deltagarna hur de saknade möjligheten att utföra aktiviteter för att känna en känsla av samhörighet. Orsaker till detta beskrevs dels som dålig tillänglighet och möjlighet för passande aktiviteter och även att vissa av deltagarna saknade prefenser för vilken typ av aktivitet dom skulle vilja utföra. Morville, Erlandsson, Denneskiold-Samsø & Amris (2014) utförde en studie med syfte att beskriva tillfredställelsen med dagliga aktiviteter och aktivitetsnivå hos boende på ett danskt asylcenter. Mätningar gjordes vid två tillfällen och båda visade på en låg nivå av tillfredställelse med dagliga aktiviteter och aktivitetsnivå.,vilket kopplades till en aktivitetsobalans. Orsaker till detta beskrevs vara de begränsade möjligheter till aktivitet som ofta finns på ett asylcenter och att aktiviteterna som finns ofta är orelaterade till de boendes tidigare utföra aktiviteter Social miljö Detta undertema behandlar social miljö som en faktor för upplevd aktivitetsbalans. Det innefattar begränsningar till önskvärd aktivitet genom attityder och värderingar i omgivningen. Två av de inkluderade studierna tog upp denna faktor. Resultatet visade att attityder och värderingar i omgivningen var ett hinder för att uppleva balans hos överviktga. I studien utförd av Forhan et al (2010) beskrev deltagarna att hinder i den sociala omgivningen påverkade både kvalitén och mångfalden av deras aktiviteter. Deltagarna ville delta i både sociala och arbetsrelaterade aktiviteter men valde ofta bort det på grund av oro över deras förmåga att möta andras förväntningar. Exempel på dessa tillfällen var att gå ut och äta eller dansa. Oron grundade sig dels i de egna tankarna men även till stor del i attityder som deltagarna mött i sin vardag. Deltagarna upplevde också att deras trovärdighet i sociala och professionella situationer sjönk i takt med att kroppsvikten ökade, vilket ledde till att de undvek aktiviteter. Det beskrevs också ett missnöje över att ingen i vården varit intresserad av deras upplevelse av dagliga aktiviteter. Gunnarson-Mériaux et al. (2008) upptäckte i sin studie liknande upplevelser hos överviktiga barn där deltagarna beskrev att mobbning var en orsak till att de inte deltog i önskvärda aktiviteter.

21 20 7. Diskussion 7.1 Resultatsdiskussion Syftet med denna studie var att beskriva olika faktorer som påverkar den upplevda aktivitetsbalansen hos normalbefolkningen i Europa och Nordamerika rapporterade av empiriska studier. Resultatet i denna studie har visat att det är flera olika faktorer som påverkar aktivitetsbalansen. Utifrån vilka faktorer som upptäcktes i denna litteraturöversikt skapades tre huvudteman i form av demografiska faktorer, livsstilsfaktorer och begränsningar i omgivningen. Med tillhörande underteman beskrev dessa teman faktorer som påverkade den upplevda aktivitetsbalansen. Demografiska faktorer innehöll underteman utbildning, kön och ålder samt familjesituation. Resultatet visade att personer med hög utbildning, personer med barn boendes hemma och förstagångsmödrar var i risk för att uppleva obalans. Det visade även att kvinnor var i större risk för obalans än män. En faktor som till en början var något förvånande var att universitetsutbildning var en riskfaktor för att uppleva aktivitetsobalans, och att inte ha universitetsutbildning var kopplat till större chans att uppleva livstillfredsställelse där aktivitetsbalans var viktigaste komponenten. Håkansson et al. (2011) reflekterar över att en eventuell förklaring kan vara att de med universitetsutbildning upplever högre krav, både från sig själva och omgivningen, vilket kan leda till stress och aktivitetsobalans. Detta kan kopplas till krav- och kontrollmodellen som handlar om relationen mellan vilka krav som ställs på en anställd, hur stor kontroll den anställde har och vilket stöd som ges (Karasek & Theorell, 1990). Höga krav och låg kontroll ger enligt modellen större risk för arbetstress, och i kombination med dåligt stöd blir situationen ännu värrre. Resultatet visade att kvinnor upplevde aktivitetsobalans mer ofta än män. Detta kan dock vara missvisande och bör ej övertolkas. Wagmans et al. (2014) översikt över den forskning som finns om aktivitetsbalans mellan åren förklarar detta närme. De beskriver att en stor del av deltagarna i deras 22 utvalda studier har fokus på kvinnor. Av totala antalet deltagare i alla 22 studier beräknades ca 80 % vara kvinnor vilkte givetvis kan påverka hur resultatet ser ut. Denna litteraturstudie har ett liknande urval med flera studier som fokuserar enbart på kvinnor och när män väl deltar i en studie är det i mindre mängd än kvinnor.

22 21 Varför kvinnor i flera studier verkar uppleva mer aktivitetsobalans och konflikt mellan arbete och övriga livet går att fundera över. Håkansson & Ahlborg (2010) reflekterar över att en möjlig förklaring kan vara hur ansvaret ser ut för hushållssysslor och vård av barn. Dom menar att kvinnor har mer ansvar hemma och ansvarar för sysslor som måste göras vilket kan orsaka att det finns lite tid och energi för annat, medan männen har ett visst ansvar hemma dom med men ofta gällande sysslor som går att välja mer fritt när de ska utföras. Detta är dock något som måste utforskas ytterligare. Förstagångsmödrar upplevde en period av obalans där de behövde anpassa sina aktiviteter för att passa in i den nya livssituationen. Kielhofner (2012) beskriver i MoHO hur förändring av våra roller kan ha stor påverkan på en människas identitet och livsstil. Att bli förälder innebar att en ny roll accepteras och med det kommer andra krav och förväntningar än vad som tidigare funnits. Perioden av obalans kan även förklaras med Christiansen & Townsends (2010) definition av aktivitetsbalans som en upplevelse som ständigt förändras under livet beroende på faktorer i den nuvarande livssituationen. Den upplevda balansen beror då på till vilken grad individen lyckas organisera sina aktiviteter på ett tillfredsställande vis. En liknande typ av anpassningsperiod visades i undertemat arbete och fritid, under huvudtemat livssstilsfaktorer, hos personer som var i processen att gå i pension. Undertemat arbete och fritid visade vidare att en hög arbetmängd var kopplat till risk för obalans, främst hos kvinnor. Kvinnor upplevde även en större konflikt mellan arbetet och övriga livet än män. Män arbetade dock mer och var mer stressade på arbetet, utan att det påverkade balansen mellan arbete och övriga livet. Hämming, Gutzwiller & Bauer (2009) genomförde en studie i Schweiz med 4371 deltagare där man undersökte till vilken grad deltagarna upplevde en work-life conflict. Resultatet visade att var åttonde person i studien upplevde en hög work-life conflict. Faktorer som påverkade konflikten var bland annat arbetsmängd och vilken typ av position man hade på företaget. Studien visade även att hög utbildning var en riskfaktor för att uppleva en konflikt både hos män och kvinnor, vilket stämmer överens med resultatet i denna litteraturöversikt. I en jämförelse mellan könen upptäckte Hämming et al. (2009) att en stor konflikt var vanligare hos män än kvinnor, det vill säga motsatta resultatet av denna litteraturöversikt. Dock var kopplingen mellan graden av konflikt och hälsa större hos kvinnor, liknande resultat som i denna litteraturöversikt.

23 22 Begränsningar i omgivningen innehöll underteman möjligheter till aktivitet och social miljö. Resultatet visade att perrsoner med övervikt upplevde hinder i den fysiska miljön och tillsammans med boende på asylcenter upplevde de även dåliga möjligheter till aktivitet. Personer med övervikt upplevde även sämre möjligheter att utföra önskvärda aktiviteter på grund av den sociala miljön. Kielhofner (2012) beskriver i MoHO hur miljön i samspel med viljekraft, vanebildning och utförandekapicitet påverkar individens möjlighet att vara delaktig i aktivitet. Att uppleva en brist på aktivitet kan leda till understimulering vilket innebär en så kallad negativ stress som har kopplats till ohälsa (Wilcock, 2006). Law, Steinwender & Leclair (1998) beskriver även hur en avsaknad av aktivitet kan medföra negativa effekter så som ökad stress, fysiologiska förändringar och depression. Att ha kunskap om dessa faktorer och hur de upplevs av personer är en förutsättning för att kunna anpassa miljöer och erbjuda aktiviteter som passar. Övervikt som en faktor får ett relativt stort utrymmet i denna litteraturöversikt, detta bör dock inte övertolkas som att det är en mer signifikant faktor än andra utan istället ses som en av många faktorer som kan ha en påverkan på aktivitetsbalansen. Resultatet i denna litteraturstudie visar på faktorer som ger ökad risk för en upplevd aktivitetsobalans. Christiansen & Townsend (2012) beskriver hur detta kan innebära båda en upplevelse av att ha för många aktiviteter att hinna eller för några aktiviteter att utföra. Matuska & Christiansens (2008) teoretiska modell om livsbalans består av fem dimensioner av aktivitet som behöver uppfyllas för att nå balans i livet. Modellen förklarar en balanserad livsstil som ett tillfredsställande mönster av dagliga aktiviteter som är hälsosamt, meningsfullt och hållbart för en individ i sin nuvarande livssituation. Genom att ha ett varierat mönster av aktiviteter ökar det möjligheterna att uppfylla de fem dimensionera som är: 1) möta behoven för bioligisk och fysisk säkerhet; 2) ha belönande och självbekräftande relationer med andra; 3) känna sig engagerad, utmanad och kompetent; 4) skapa mening och en positiv personlig identitet; 5) organisera sin tid och energi på ett vis som möjliggör att uppnå viktiga personliga mål och förnyelse. Har man inte möjlighet att göra detta, vilket är följden av flera faktorer som presenteras i denna litteraturöversikt, kommer inte en balans att upplevas. 7.2 Metoddiskussion Enligt Friberg (2012) är en litteraturöversikt passande för att skapa en översikt över ett valt område. Eftersom denna studies syfte var att samla den tidigare kunskapen inom det valda problemområdet ansågs det som den bästa metoden att använda. Att utföra studien med

24 23 kvantitativ metod sågs tidigt som ett alternativ men i slutändan valdes litteraturöversikt då det gav möjlighet att inkludera studier från olika länder och med olika tillvägagångssätt. Urvalet i form av exklusions- och inklusionskriterier upplevdes leda till att relevanta och användbara studier hittades. Innan studien påbörjades fanns det funderingar över att söka antingen fem år längre bak i tiden eller fem år längre fram i tiden. Medvetenheten om att aktivitetsvetenskap och aktivitetsbalans är relativt unga begrepp var argument för att söka längre bak i tiden och därmed täcka så stor del som möjligt av den forskning som finns inom området. Ett argument emot detta var att forskning, som Forsberg & Wengström (2008) beskriver, är en färskvara. Valet att söka längre bak i tiden hade eventuellt gett fler användbara studier, om än äldre, medan valet att begränsa tiden med fem år hade gjort att en del av de valda studierna inte upptäckts. Ett annat av inklusionskriterierna var att studien uförts i Europa eller Nordamerika, vilket begränsar denna studies resultat till västvärlden. Ett val som gjordes dels för vetskapen att mer forskning finns inom området i västvärlden, och dels för osäkerhet över att kulturella skillnader skulle göra studien till större än önskad och resultatet mer svårtolkat. Datainsamlingen gjordes i databaserna Pubmed och Cinahl och olika kombinationer av sökord användes villket upplevdes ge relevanta träffar i sökningen. Detta i kombination med att kvalitativa och kvantitativa artiklar söktes efter gav ett brett sökande vilket enligt Friberg (2012) är viktigt i en litteraturöversikt. Sökningen hade kunna gjorts i fler databaser och med andra kombinationer av sökord men då resultatet kändes tillräckligt gjordes ej detta. Denna studie kan med sitt resultat därmed inte påstå att dessa faktorer är de enda som påverkar aktivitetsbalansen utan det är enbart vad som hittats i de valda studierna. Granskningsprotokollet som användes för att granska artiklar var utformat efter Friberg (2012) och Taylor (2007) förslag på frågor vid granskning av kvalitativa och kvantitativa artiklar. Protokollet fungerade bra för att säkerställa att studierna var av bra kvalité. Ingen av de granskade artiklarna valdes dock bort på grund av de inte uppfyllde protokollets kriterier utan snarare för att de inte ansågs tillräckligt relevanta. Eftersom protokollet var utformat på egen hand med stöd av litteratur går det inte att säkert säga att det var tillräckligt för att säkerställa kvalitén av studier men det upplevdes tillräckligt för att kunna identifiera eventuella svagheter i studier.

25 24 Av de 11 studier som till slut valdes ut var en nackdel med ett antal att deras huvudsyfte inte var att undersöka faktorer som påverkade aktivitetsbalansen. Alla innfattade på något vis en mätning eller uppskattning av upplevd aktivitetsbalans men vilka faktorer som påverkade uppskattningen beskrev i vissa studier rätt kortfattat. I några studier nämndes inte heller begreppet aktivitetsbalans direkt, däremot beskrevs studierna ta upp till exempel upplevelser av dagliga aktiviteter. Detta bidrog till att en egen tolkning behövde göras av resultatet. Att vissa studier hade ett annat huvudsyfte, kortfattade resultat och ett behov av egna tolkningar gör att denna studies resultat försvagas något. Det optimala hade varit om alla valda studier direkt undersökte faktorer som påverkade aktivitetsbalansen. Tyvärr upptäcktes sådana studier inte i så stor mängd i datainsamlingen. Denna litteraturöversikt bestod av både kvalitativa och kvantitativa studier vilket upplevdes som en styrka. De kvantitativa studierna bidrog med ett bredare resultat om eventuella faktorer medan de kvalitativa gav en djupare bild av hur en viss grupp upplevde aktivitetsbalansen. Eftersom aktivitetsbalans är ett så pass komplext begrepp är det viktigt att båda sidorna undersöks och förstås. Denna litteraturöversikts syfte var dock inte att få en djupare bild av området utan att upptäckta eventuella mönster av faktorer som kan påverka aktivitesbalansen. Med det i åtanke hade resultatet varit starkare om fler av de valda studierna var kvantitativa då resultatet i den typen av studier är mer generaliserbart (Friberg, 2012) Analysen av del valda artiklarna skedde enligt riktlinjer från Friberg (2012). De valda studierna lästes igenom och sammanställdes noggrant för att vara säker på att helheten förstods och resultatet tolkades korrekt. Eventuella kategorier antecknades under hela processen för att mot slutet delas upp i övergripande huvudteman och underteman. En begränsning med denna typ av analys är att resultates bildas utifrån författarens tolkning av studierna (Friberg, 2012). Denna litteraturöversikt genomfördes av en person vilket innebär att resultatet är ytterst subjektivt. Om litteraturöversikten genomförts av två personer hade det gått att analysera på enskilt håll för att sedan jämföra kategorier som upptäckts. Att skapa teman som var lätta att förstå och passade väl in på resultatet var en utmaning. Teman hade kunnat formulerats på ett antal olika sätt men i slutändan upplevdes de valda teman fungera bra. Enligt Friberg (2012) är en av de största riskerna med en litteraturöversikt att författaren i val av studier och analys av studier blir påverkad av sina egna värderingar och åsikter. Genom att vara medveten om detta ändå från början av arbetet kunde jag reflektera över val som gjordes och om jag påverkades av egna värderingar och åsikter. Det var också viktigt vid