EXAMENSARBETE. Arbetsterapeutisk fallprevention för äldre individer. En litteraturöversikt. Jessica Lindahl Sara Viklund

Transkript

1 EXAMENSARBETE Arbetsterapeutisk fallprevention för äldre individer En litteraturöversikt Jessica Lindahl Sara Viklund Arbetsterapeutexamen Arbetsterapeut Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för hälsa och rehabilitering Arbetsterapeutprogrammet, 180 hp Arbetsterapeutisk fallprevention för äldre individer: en litteraturöversikt Occupational therapy prevention of falls for older people: a literature review Författare: Jessica Lindahl & Sara Wiklund Examensarbete i arbetsterapi, 15 hp Vårterminen Handledare: Carina Karlsson

3 Lindahl, J. & Wiklund, S. Arbetsterapeutisk fallprevention för äldre individer: en litteraturöversikt. Occupational therapy prevention of falls for older people: a literature review. Examensarbete 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för Hälsovetenskap Sammanfattning Syftet med denna studie var att utifrån en litteraturöversikt beskriva arbetsterapeutiska fallpreventioner för äldre individer och bedöma de inkluderade studiernas vetenskapliga bevisvärde. En litteratursökning utfördes med i förhand utvalda sökord och sökordskombinationer i olika databaser. Utifrån abstrakten valde författarna att inkludera de studier som uppfyllde de på förhand uppsatta inklusionskriterierna. De studier som inkluderats lästes igenom av båda författarna upprepade gånger och analyserades för att få fram studiernas vetenskapliga bevisvärde och en sammanställning av vilka arbetsterapeutiska fallpreventioner som utförts. Dataanalysen resulterade i tre olika huvudgrupper av de utförda interventionerna i förhållande till Kielhofners (2008) indelning på miljö- och individnivå. Resultatet visar att de studier som utfört fallpreventioner endast på miljönivå kommit fram till att fallprevention på miljönivå är en viktig del av fallprevention och dessa studier bedömdes av författarna, enligt Britton (2000) ha ett högt vetenskapligt bevisvärde. De studierna som utförde fallprevention på både miljö- och individnivå kom alla fram till att det är viktigt att utföra fallprevention på båda nivåerna. De studier som var med i denna grupp hade ett medelhögt eller lågt vetenskapligt bevisvärde. Studierna som endast utförde fallprevention på individnivå kom fram till att det är viktigt att ta hänsyn till individen, dennes uppfattning och att motivationen är en viktig del av att lyckas med fallprevention. Studierna i denna grupp bedömdes ha ett lågt bevisvärde. Det författarna kommit fram till i denna studie är att arbetsterapeutiska fallpreventioner för äldre behövs på både miljö- och individnivå samt att arbetsterapeutens medverkan i fallprevention är viktig för att den ska vara så effektiv som möjligt. Författarna anser att fler rena arbetsterapeutiska studier i ämnet behövs där även teoretiska ansatser undersöks. Keywords: Occupational therapy, fall prevention, older people, scientific evidence value. 1

4 Lindahl, J. & Wiklund, S. Occupational therapy prevention of falls for older people: a literature review. Arbetsterapeutisk fallprevention för äldre individer: en litteraturöversikt. Examination paper 15 hp, Luleå technical university, the Institution of healthscience Abstract The aim of this study was to describe the occupational therapy fall preventions for older people with a literature review and to assess the included studies scientific evidence value. The authors of this study chose to follow Friberg (2006) model for a literature review. A literature search was done with in advance chosen search words and search word combinations in different databases. After reading the abstracts the authors chose to include the studies that complied with the inclusion criteria s that was selected. The studies that were included were read by both authors several times and were analyzed to assess the studies scientific evidence value and a summary of what occupational therapeutic fall preventions had been carried out. The data analysis resulted in three main categories of the interventions that were carried out in relation to Kielhofner (2008) classifications of the environment and the individual. The results show that the studies that carried out fall preventions only on the environmental level came to conclusions that the environmental level is a crucial part of fall prevention and these studies were assessed to have a high scientific evidence value. The studies that carried out fall prevention on both environment and individual level all came to conclusions that it was important to look at both environmental and individual level. The studies in this category were assessed to having either medium high or low scientific evidence value. The studies that only carried out fall prevention on individual level came to conclusions that it is important to take into consideration the individuals point of view and that motivation is a crucial part to succeeding with fall prevention. All studies in this category were assessed to having low scientific evidence value. The conclusion the authors came to, in this study was that occupational therapy fall prevention for older people is needed on both environmental and individual level and that the participation of an occupational therapist in fall prevention is important for the fall prevention to be as effective as possible. The authors believe that further occupational therapy studies are needed in this subject, where also theoretical approaches are explored. Keywords: Occupational therapy, fall prevention, older people, scientific evidence value 2

5 Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Abstract... 2 Innehållsförteckning... 3 Introduktion... 4 Bakgrund... 4 Fall... 4 Riskfaktorer... 4 Fallprevention... 5 Arbetsterapi... 5 Problemställning... 7 Metod... 7 Litteratursökning... 8 Urval... 8 Dataanalys... 9 Etik... 9 Resultat... 9 Fallprevention på miljönivå Fallprevention på miljö- och individnivå Fallprevention på individnivå Sammanfattning Diskussion Metoddiskussion Slutsats Tillkännagivande Referenslista Bilagor Bilaga 1: Översiktstabell Bilaga 2: Mall för kritisk granskning av studier enligt Friberg (2006)

6 Introduktion Intresset för fallprevention uppkom under tiden som arbetsterapeutstudenter. Författarna fick under utbildningen läsa en del om fallprevention och blev intresserade av att veta mer om arbetsterapeutens roll inom fallprevention. Båda författarna har tidigare erfarenheter av att arbeta med äldre individer och har genom sina arbeten sett följder av fallolyckor och insett att det är ett stort problem inte bara för den enskilde utan även för samhället i stort. Intresset växte för vilken roll arbetsterapeuten har inom området fallprevention för äldre individer och vad det finns för forskning och bevisvärde för de dokumenterade fallpreventioner som arbetsterapeuter utför? Bakgrund De begrepp författarna funnit anledning att definiera i arbetet beskrivs i detta stycke. Äldre individer är individer som är 65 år eller äldre. Interventioner är olika slags åtgärder som någon profession utför hos, med eller för en individ. Fall är en ofrivillig förflyttning nedåt genom tyngdkraftens inverkan (Norstedts Svenska Ordbok, 2003). Det innebär både fall med och utan skada som konsekvens, samt att det kan förekomma av olika orsaker. Fallprevention innebär att arbeta för att förebygga fall. Fall Studier i ämnet fall visar att en stor del av den äldre befolkningen faller varje år, vilket är en stor påfrestning både psykiskt för individen och ekonomiskt för samhället. Det finns även evidens som visar att antalet fall hos äldre individer kan minskas med hjälp av fallprevention (Cambell & Robertson, 2006; Cusimano, Kwok & Spadafora, 2008; Di Monaco, Vallero, De Toma, De Lauso, Tappero & Cavanna, 2008). Studier visar också att fall oftast förekommer i eller i närheten av hemmet. Det har visat sig att även om det är flest män som faller så är det flest kvinnor som ådrar sig skador i samband med fall. I studierna framkom även att den vanligaste allvarliga skadan efter fall bland äldre individer är höftfraktur (Johansson, 1998; Sadigh, Reimers, Andersson & Laflamme, 2004). Riskfaktorer En studie av Lord, Menz och Sherrington (2006) visar på ett komplext förhållande mellan en individs fysiska förmåga och miljön de vistas i, vilket gör det svårt att förutse riskerna som finns i miljön. Kielhofner (2008) åskådliggör i sin modell, Model of Human Occupation 4

7 (MoHo) att miljöns påverkan på individens aktivitetsutförande kan vara stödjande eller hindrande, men att det även beror på individens kognitiva och fysiska förmågor. I en studie av Lord et al. (2006) redogörs det att i de flesta hem finns ett flertal riskfaktorer för fall, till exempel: hala golv, lösa mattor, dålig belysning, ostabila möbler och blockerade gångvägar. Cusimano et al.(2008) klargör i sin studie att eftersom fall oftast föregås av flera faktorer som förstärker varandra och tillsammans leder till ett fall, så bör även fallpreventioner vara multifaktoriella. Detta innebär att det oftast krävs mer än en fallpreventionsstrategi för att förhindra ytterligare fall. Sadigh et al. (2004) och Cambell och Robertson (2006) visar i sina studier att orsakerna till varför äldre individer faller beror på ett samspel mellan många olika faktorer, bland annat: muskelsvaghet, dålig balans, nedsatt syn, depression, tidigare fallhistorik, ålder och miljö. Fallprevention Sadigh et al. (2004) visar att fallprevention som täcker flera riskfaktorer är mest effektiva. Studien ger närmare exempel på fallpreventioner av miljön: handräcken på båda sidor av en trappa, höj och sänkbara sängar samt höjd toalettsits med armstöd (Sadigh et al., 2004). En viktig del för fallpreventionen att täcka, speciellt för äldre individer, är rädsla för fall. Rädsla för fall ökar med åldern och bidrar inte bara till ökad risk för fall utan även till minskad delaktighet, försämring av funktioner och begränsningar av aktivitet (Gitlin, Winter, Dennis, Corcoran, Schinfeld, & Hauck, 2006). Cook & Shroyer (2002) påvisar i sin studie att fall sker i aktivitet och Gitlin et al. (2006) studie visar att rädslan för att falla begränsar aktivitetsutförandet. Gitlin et al. framhåller också att arbetsterapeuten inte bara bör titta på miljön utan även individfaktorer, som fallrädsla och begränsad aktivitetsförmåga för att främja aktivitetsutförande och stärka självförtroende. Arbetsterapi Enligt Kielhofner(2008) så påverkas individens utförande av aktivitet av en mängd olika faktorer. Faktorerna på individnivå beskriver Kielhofner som individens vilja och vanor i samband med utförande av en aktivitet samt den fysiska och kognitiva utförandekapaciteten som individen har. För att kunna utreda problem i individens utförande av värderade aktiviteter och tillsammans med individen förbereda en förändring så förespråkar Kielhofner att arbetsterapeuten tittar på samtliga individ- och miljöfaktorer. En annan viktig del att 5

8 beakta enligt Kielhofner (2008) är förändring av aktiviteten för att anpassa aktivitetens svårighetsgrad till rätt nivå för ett bra samspel mellan individen, aktiviteten och miljön. Arbetsterapeuten ska enligt yrkets etiska kod (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter [FSA], 2004) inte bara arbeta med att förbättra eller vidmakthålla en aktivitetsförmåga utan även förebygga risker för nedsatt aktivitetsförmåga eller kompensera för förlorad aktivitetsförmåga. De arbetsterapeutiska interventionerna bör vara på individ- och/eller miljönivå och rikta in sig på aktiviteter i individens dagliga liv. Vid interventioner på miljönivå utreds behov av förändring i individens fysiska eller sociala miljö, där arbetsterapeuten tillsammans med individen utformar förslag till förändringar och genomför till exempel bostadsanpassningar (FSA, 2004). Kielhofner (2008) delar in individen i tre huvudgrupper: motivation för aktivitet, mönster och rutiner samt fysiska och mentala förmågor. Motivation för aktivitet handlar om individens känsla för kompetens och effektivitet samt individens värderingar och intressen. Mönster och rutiner innefattar de vanor och roller individen har. De fysiska och mentala förmågorna är grunden för individens färdigheter och handlar om både individens subjektiva och objektiva perspektiv. Enligt MoHo (Kielhofner, 2008) indelas miljön i den fysiska, sociala, kulturella samt ekonomisk och politiska miljön. Den fysiska miljön handlar om de rum och objekt som individen använder, den sociala miljön innefattar samspelet mellan individer. Den kulturella miljön handlar om de värderingar, normer och seder som individen innefattas i och den ekonomiska och politiska miljön beskrivs som de resurser, tillgångar och det inflytande individen har i samhället. Liknande indelning av miljön beskrivs även i Occupational Therapy Intevention Process Model [OTIPM] (Fisher, 2009). Däremot definierar inte OTIPM (Fisher, 2009) miljön eller individen specifikt utan beskriver istället yttre och inre faktorer av utförandesammanhanget samt delar in dessa i 10 dimensioner. På grund av skillnaderna i indelningen av miljö och individ valdes MoHo (Kielhofner, 2008) som teoretisk grund i detta arbete. Kielhofner (2008) beskriver att olika stadier i livet kan innebära olika stora förändringar. För äldre individer kan försämrade fysiska förmågor eller förluster av roller, som till exempel förlust av livskamrat eller vänner, innebära att det krävs stora insatser av individen för att skapa nya vanor och behålla sin förmåga att utföra olika aktiviteter. Kielhofner poängterar 6

9 dock att åldersrelaterade förändringar är unika för varje individ samt att förändringens påverkan på individens aktivitetsutförande kan minimeras med hjälp av att anpassningar på individ- eller miljönivå. För att hjälpa individen att komma igång med en förändringsprocess så har arbetsterapeuten olika terapeutiska strategier som de kan använda sig av i samarbete med individen. De strategier Kielhofner beskriver är bland annat interventioner på individnivå som handlar om att stärka individens vilja, förändra eller ha kvar vanor och förbättra utförande kapacitet, samt identifiera och kompensera för de stöd och hinder som finns på miljönivå. Problemställning Forskning inom området fallprevention beskriver att eftersom fall oftast orsakas av flera olika faktorer, så bör även fallprevention vara multifaktoriell. Utförs det arbetsterapeutiska interventioner på både miljö- och individnivå samt vilket bevisvärde har de studier som är gjorda i ämnet arbetsterapeutiska fallpreventioner för äldre individer? Författarna avser att beskriva arbetsterapeutiska fallpreventioner genom att göra en litteraturöversikt av den forskning som är gjord inom området fallprevention samt att koppla detta till Kielhofners (2008) indelning på miljö- och individnivå. Syftet med denna studie är att utifrån en litteraturöversikt beskriva arbetsterapeutiska fallpreventioner för äldre individer och bedöma de inkluderade studiernas vetenskapliga bevisvärde. Metod Författarna valde att följa Fribergs (2006) modell för examensarbeten i form av en litteraturöversikt. En litteratursökning med i förhand utvalda sökord och sökordskombinationer i olika databaser utfördes. Utifrån abstrakten valde författarna att inkludera de studier som uppfyllde de på förhand uppsatta inklusionskriterierna. De studier som inkluderats lästes igenom av båda författarna upprepade gånger och granskades för att få fram studiernas kvalitet enligt Friberg (2006). Efter granskningen togs studiernas vetenskapliga bevisvärde fram utifrån dess design enligt Britton (2000) och en sammanställning av vilka arbetsterapeutiska fallpreventioner som utförts samt slutsatser genomfördes. Sedan analyserades och jämfördes likheter och skillnader mellan de olika studierna rörande utförda fallpreventioner och slutsatser i förhållande till Kielhofner (2008) indelning på miljö- och individnivå. 7

10 Litteratursökning Författarna bestämde tillsammans vilka sökord de skulle utgå ifrån och gjorde därefter fristående sökningar i databaser med vetenskapliga artiklar inom ämnet medicin och hälsa. Databaserna som söktes igenom var EBSCO (AMED), Cinahl, PsycINFO, PubMed, SweMed+, Cochrane samt SBU. Författarna använde sig av en asterisk (*) för att få med alla ändelser av ordet arbetsterapi, enligt Östlundh (2006). Förutom detta använde författarna sig av operatorn AND för att koppla ihop sina sökord så att databasen förstod att de var intresserade av studier som handlar om de sökord som valdes i kombinationen. En del av studierna hittades med flera av sökordskombinationerna samt på flera av databaserna (tabell 1). Tabell 1 Litteratursökningsresultat CINAHL EBSCO (AMED) Pub Med Swe med SBU Psyc INFO* Cochrane* Occupational therap* and fall prevention and older people 2 9* 19* * Occupational therap* and fall prevention and older people and * 5 environment Occupational therap* and fall prevention and older people and * 2 multifactorial Occupational therap* and fall prevention Markering med * och fet stil i tabellen menas att det valts ut minst en artikel från denna databas i samband med den sökordskombinationen. Med fet stil och menas att den/de artiklar som var intressanta här redan hittats under annan sökordskombination. Med 0 menas att sökningen gav inget resultat. Med menas att ingen sökning med denna sökordskombination gjordes på denna databas. Med menas att sökningen blev för stor för att gå igenom resultaten, därför användes endast de andra sökningarna på denna databas PsycINFO*: på denna databas valdes endast de sökresultat som var peer reviewed. Cochrane*: på denna databas valdes endast träffarna under fliken Clinical Trials. Urval Efter sökningarna sammanförde författarna sina resultat och valde ut de studier som passade bäst in för syftet genom att läsa abstrakten. De kriterier som skulle uppfyllas var att studierna huvudsakligen handlade om arbetsterapi och fallprevention samt att det skulle vara endast äldre individer med. När författarna valde ut studier exkluderades de som handlade om 8

11 kostnadseffektivitet, är metaanalyser, litteraturöversikter samt studier skrivna på annat språk än svenska och engelska. Vidare så exkluderades även de studier som handlade om en specifik diagnos, utfördes i klinisk miljö, handlade om dödstal samt processutvärdering och sammanfattningar från föreläsningar. Då urvalet var utfört återstod 11 studier som sedan granskades (bilaga 1). Dataanalys Författarna gjorde först en vetenskaplig granskning utifrån en granskningsmall(bilaga 2) baserad på Friberg (2006). Granskningen gjordes av vardera studie för att få ut dess kvalitet enligt Friberg (2006) och dess vetenskapliga bevisvärde enligt Britton (2000). De 11 studierna läses ett flertal gånger av båda författarna för att få en känsla av vad studierna handlar om. De valda studierna analyserades sedan av författarna vartefter en sammanställning gjordes över vilka arbetsterapeutiska fallpreventioner som utfördes och vilka slutsatser som framkommit. Efter detta jämfördes och sammanfattades likheterna och skillnaderna som hittades mellan studierna vad gäller utförda fallpreventioner av arbetsterapeut och studiernas slutsatser. Interventionerna delades in i tre grupper i förhållande till Kielhofners (2008) indelning på miljö- och individnivå. Etik De etiska risker som fanns med att genomföra examensarbetet var små eftersom det är en litteraturstudie gjord på redan etiskt granskade studier. Nyttan med examensarbetet är att det kan belysa fallprevention för äldre individer. Examensarbetet kan även vara till nytta för arbetsterapeuter som arbetar kliniskt genom att lyfta fram vilken forskning som finns för arbetsterapeutisk fallprevention för äldre individer och vilket bevisvärde forskningen har. En risk med examensarbetet är att författarna tolkat studiernas slutsatser rörande arbetsterapeutiska fallpreventioner fel och att detta påverkar det kliniska arbetet eller vidare forskning i ämnet negativt. Resultat Dataanalysen resulterade i tre grupper efter vilken/vilka nivåer fallpreventionerna utfördes på enligt Kielhofner (2008) indelning av miljö- och individnivå. De grupper som framkom var: Fallprevention på miljönivå, Fallprevention på miljö- och individnivå och 9

12 Fallprevention på individnivå. Vidare beskrivs studiernas bevisvärde utifrån dess design enligt Britton (2000). Fallpreventioner på miljönivå De studier där de arbetsterapeutiska interventionerna, enligt analysen, utfördes på miljönivå var Clemson, Cumming, Kendig, Swann, Heard, och Taylor (2006), Close, Ellis, Hooper, Glucksman, Jackson och Swift (1999), Cumming, Thomas, Szonyi, Salkeld, O Neill, Westbury och Frampton, (1999) samt La Grow, Robertson, Campbell, Clarke och Kerse (2006). Samtliga studier (Clemson, et al., 2006; Close, et al., 1999; Cumming, et al., 1999; La Grow, et al., 2006) beskrev interventioner av fallprevention som hjälpmedel i form av griptång eller rollator. Andra interventioner i den fysiska miljön var i form av borttagning av mattor, installering av handräcken vid trappor och borttagning av trösklar samt praktiska råd och utbildning om säkerhet i hemmet. I Clemson et al. (2006) studie gavs praktiska råd och utbildning om säkerhet i hemmet till äldre uppdelade i grupper till skillnad mot studierna Close, et al., (1999); Cumming, et al., (1999); La Grow, et al., (2006) som gav praktiska råd och utbildning om säkerhet i hemmet individuellt till varje deltagare. I dessa studier där fallpreventions interventioner var på miljönivå framkom att dessa interventioner hade effekt. Ytterligare slutsatser som framkom var i studierna av Close et al. (1999) och Clemson et al. (2006) att det finns flera faktorer som spelar in i fallprevention och studiernas slutsatser var att arbetsterapeuten bör titta på både miljö- och individnivå vid bedömning av fallrisk. Slutsatserna som La Grow et al. (2006) och Cumming et al. (1999) kom fram till var att arbetsterapeuten genom att medvetandegöra fallrisker för äldre individer kan hjälpa dem att leva säkrare både i och utanför hemmet. I studien av Cumming et al. (1999) visar slutsatsen även att prevention i form av miljöanpassning främst var effektiv för äldre individer med tidigare fallhistorik. De studier som ingår i denna grupp (Clemson et al., 2006; Close et al., 1999; Cumming et al., 1999; La Grow et al., 2006) bedömdes enligt författarna ha ett högt vetenskapligt bevisvärde utifrån dess design vilket kan ge starkt vetenskapligt underlag för slutsatserna. Bedömningen 10

13 utfördes utifrån Britton (2000) där stora randomiserade studier kan bedömas ha ett högt vetenskapligt bevisvärde. Fallprevention på miljö- och individnivå De studier som utifrån analysen utförde interventioner för fallprevention på miljö- och individnivå var Cheal och Clemsons (2001), Tolley och Atwal (2003), Peel, Steinberg och Williams (2000) samt Larsson, Hägvide, Svanborg och Borell (2010). De interventionerna för fallprevention i dessa studier på både miljö- och individnivå var information om fallpreventioner. På individnivå var informationen baserad på personens aktiviteter, vilja och vanor i fokus. På miljönivå nivå var information samt hjälpmedel i fokus (Cheal & Clemsons, 2001; Peel et al., 2000; Tolley & Atwal, 2003). Eliminering av risker i den fysiska miljön förekom även i två av studierna (Tolley & Atwal, 2003; Cheal & Clemsons, 2001). Interventionen för fallprevention i Cheal och Clemsons (2001) studie gavs även i form av information om möjlighet till stöd från samhället, hjälpmedel, hur individen kan ändra ett riskfyllt beteende, coping strategier efter till exempel förlust av roller samt information om risker i hemmiljö. Under utbildningen fick individerna även prova på olika praktiska övningar som att lära sig hur de själva kan ta sig upp från golv och att använda lokaltrafik. Ett hembesök genomfördes även av en arbetsterapeut som bedömde fallrisken i deltagarnas hem. I studier av Tolley och Atwal (2003) och Peel et al. (2000) utvärderas olika fallpreventionsprogram inriktade på grupper. Tolley och Atwal (2003) beskriver i sin studie ett fallpreventionsprogram där det ingår information om orsakerna till fall, information om fallpreventioner på miljönivå i hemmet och råd hur individen säkrare kan utföra dagliga aktiviteter. Peel et al. (2000) studie redovisar ett fallpreventionsprogram där deltagarna i studien gavs information om fallprevention, motion och bedömning av hemmiljö av en arbetsterapeut. Både Cheal och Clemsons (2001), Tolley och Atwal (2003) samt Peel et al. (2000) har kommit fram till liknande slutsatser angående att fallpreventionsprogram ökar delaktighet, självkänsla och självförtroende i aktivitet som i sin tur kan minska fallrädsla för individen. Enligt studien av Larsson et al (2010) var slutsatsen att kostnadseffekterna av fallprevention och dess fördelar borde spridas via massmedia. 11

14 Av de studierna där interventioner för fallpreventioner var inriktade på såväl miljö- som individnivå bedömdes två studierna (Peel et al. 2000; Tolley & Atwal, 2003) ha ett högt vetenskapligt bevisvärde utifrån studiernas design. De andra två studierna (Cheal & Clemsons, 2001; Larsson et al., 2010) bedömdes ha ett lågt vetenskapligt bevisvärde utifrån studiernas design enligt Brittons (2000) indelning. Fallprevention på individnivå De studier som utförde interventioner för fallprevention på individnivå var Yuen och Carters (2006); Cumming, Thomas, Szonyi, Frampton, Salkeld och Clemsons (2001) samt Ballinger och Payne (2000). De interventionerna för fallprevention i dessa studier var utifrån analysen på individnivå. Fokus i dessa interventioner var på den påverkan på individens vilja och vanor som motiverar individen till förändring. Yuen och Carters (2006) samt Cumming et al. (2001) studier genomfördes för att mäta äldre individers avsikt att genomföra förändringar, det vill säga följsamhet av arbetsterapeutiska fallpreventioner. Ballinger och Payne (2000) studie redogör för vilken syn äldre individer med tidigare fallhistorik samt arbetsterapeuter och sjukgymnaster har på fall och livskvalitet. Yuen och Carters (2006) samt Cumming et al. (2001) slutsatser visar att äldre individers motivation till att genomföra interventioner för fallprevention i hemmet är beroende på om individen tror att fallpreventionen är effektiv. Slutsatsen i studien av Ballinger och Payne (2000) var att arbetsterapeuter bör lyssna mer på individens uppfattning av vad som hänt vid ett fall för att få individen att bättre följa de föreslagna fallpreventions interventionerna. Studierna som endast inriktade sig på fallpreventioner på individnivå (Ballinger & Payne, 2000; Cumming et al., 2001; Yuen & Carter, 2006) bedömde författarna att de har ett lågt bevisvärde, utifrån studiernas design. Att studierna bedömdes ha ett lågt vetenskapligt bevisvärde var att dessa var kvalitativa studier vilket enligt Britton (2000) bedöms ha ett lågt bevisvärde. 12

15 Sammanfattning Sammanfattningsvis beskriver resultatet att de studier som utförde fallpreventioner endast på miljönivå har alla kommit fram till liknande slutsatser att en arbetsterapeuts översyn och rekommendationer på miljönivå är en viktig del för fallprevention. Dessutom visade det sig att alla de studier som endast hade fallprevention på miljönivå hade högt vetenskapligt bevisvärde utifrån dess design vilket kan styrka slutsatserna som är grundade på dessa studier. Studierna som utförde fallprevention på både miljö- och individnivå har kommit fram till liknande slutsatser, att det inte bara är viktigt att se på miljönivån, utan är även väldigt viktig att ta hänsyn till individnivå för att fallpreventionen ska bli så effektiv som möjligt. De studier som är med i denna grupp hade både ett högt och lågt vetenskapligt bevisvärde utifrån dess design, vilken försvagar slutsatser baserade på dessa studier. Studierna som endast utförde fallprevention på individnivå kom även de fram till liknande slutsatser, att det är viktigt att ta hänsyn till individen, dennes uppfattning och individens motivation för att få en effektiv fallprevention. Studierna i denna grupp bedömdes alla ha ett lågt vetenskapligt bevisvärde utifrån studiernas design. Diskussion Studiens syfte var att utifrån en litteraturöversikt beskriva arbetsterapeutiska fallpreventioner för äldre individer och bedöma de inkluderade studiernas vetenskapliga bevisvärde baserat på studiernas design så som de presenterats av Britton (2000). Resultatet utifrån analysen visar att de arbetsterapeutiska fallpreventionerna som utförts i studierna kan delas in i tre kategorier interventioner för fallpreventioner på miljönivå, miljö- och individnivå eller individnivå. Resultatet visar att de studier som utförde fallpreventioner på miljönivå (Clemson, et al., 2006; Close, et al., 1999; Cumming, et al., 1999; La Grow, et al., 2006) bara använde sig av interventioner inom den fysiska miljön vilket innefattar objekt samt individens fysiska omgivning. Objekten som användes var i form av hjälpmedel som till exempel rollator och förändringar i den fysiska miljön kunde vara till exempel borttagning av trösklar. I en studie av Sadigh et al. (2004) beskrivs användandet av hjälpmedel och förändring i miljön som effektiva fallpreventioner för äldre individer, men dessa berör endast den fysiska miljön av Kielhofners (2008) indelning av miljön i den fysiska, sociala, kulturella samt ekonomiska och politiska miljön. 13

16 I resultatet framkommer det att några av studierna med fallpreventioner på både miljö- och individnivå (Cheal & Clemsons, 2001; Peel et al., 2000; Tolley & Atwal, 2003) använde sig av fallpreventioner som att förändra individens utförande av aktiviteter, förändring av vilja och vanor eller olika typer av hjälpmedel och information på både miljö- och individnivå, vilket visar en god bredd i de arbetsterapeutiska fallpreventionerna (Cheal & Clemsons, 2001; Peel et al., 2000; Tolley & Atwal, 2003). Sadigh et al. (2004) och Cambell och Robertson (2006) beskriver i sina studier att fall hos äldre vållas av flera olika orsaker som samverkar och anser därför att även fallpreventionerna bör täcka in flera faktorer (Sadigh et al. 2004; Cambell & Robertson, 2006). Kielhofner (2008) förespråkar även han att arbetsterapeuten tittar på samtliga individ- och miljöfaktorer för att kunna utreda problem i individens utförande av värderade aktiviteter och skapa ett gott samspel mellan individen, aktiviteten och miljön. Resultatet visar även att de studier som utfört fallpreventioner på individnivå (Yuen & Carters, 2006; Cumming et al., 2001; Ballinger & Payne, 2000) har utforskat individens vilja och vanor och vad som motiverar individen till förändring. Detta stöds i Kielhofners (2008) beskrivning av vikten av individens motivation för aktivitet, mönster och rutiner samt vikten av att både individens subjektiva och objektiva perspektiv bör beaktas. Cusimano et al. (2008) belyser i sin studie att eftersom fall oftast föregås av flera faktorer som förstärker varandra och tillsammans leder till ett fall, så bör även fallpreventioner vara multifaktoriella. Detta får stöd i resultatet genom att de studierna som utfört fallprevention på både miljö- och individnivå alla har kommit fram till liknande slutsatser, att det inte bara är viktigt att se på miljönivå, utan även fallprevention på individnivå för att fallprevention ska bli så effektiv som möjligt (Cheal & Clemson, 2001; Peel et al. 2000; Larsson et al., 2010; Tolley & Atwal, 2003). Även studier främst inriktade på fallprevention på miljönivå har visat effekt utanför hemmet där inga fallpreventioner utförts, detta tyder också på att det är ett komplext förhållande mellan de faktorer som leder till fall. Resultatet indikerar därför att även om arbetsterapeuten medvetandegör fallrisker på endast miljönivå så kan det leda till fallprevention som influerar både miljö- och individnivå (Cumming et al., 1999; La Grow et al., 2006). Författarna kan även i resultatet se att fallpreventionsprogram som innehåller fallpreventioner både på individ- och miljönivå är effektiva vad gäller att minska antalet fall men även att ge en ökad känsla av delaktighet och självkänsla vad gäller att utföra aktiviteter (Cheal & Clemsons, 2001; Tolley & Atwal, 2003). Även de studier som inte uppvisade någon 14

17 minskning av fall (Peel et al., 2000) visar positiva konsekvenser för individen vad gäller ökad delaktighet, självkänsla och minskad fallrädsla. Detta kan kopplas ihop med Gitlin et al. (2006) studie som beskriver olika fallpreventioner på individnivå. Gitlin vidmakthåller att en viktig individnivåfaktor att ta hänsyn till är fallrädsla som kan ha stor inverkan på individens aktivitetsutförande. Fallrädslan rapporteras även begränsa aktivitetsförmågan och därför är det viktigt för arbetsterapeuten att underlätta aktivitetsutförandet och stärka självförtroendet hos individen (Gitlin et al., 2006). Kielhofner (2008) beskriver en förändringsprocess där arbetsterapeuten använder sig av olika strategier för att tillsammans med klienten minimera risken för förlust av roller, vanor och förmågan att utföra aktiviteter. Kielhofner förespråkar även att arbetsterapeuten alltid ska arbeta klientcentrerat med klientens valda värderade aktiviteter i centrum. Detta stöds av resultatet som visar att om inte individen själv är övertygad att en förändring i miljön eller sättet att utföra en aktivitet leder till mindre risk för fall så kommer inte individen att vara motiverad att utföra förändringen. Arbetsterapeuten måste därför vara lyhörd för att tillsammans med klienten komma fram till bra fallpreventioner som individen sedan också följer (Ballinger & Payne, 2000; Cumming et al., 2001; Yuen & Carters, 2006). Enligt Britton (2000) så har stora randomiserade studier med kontrollgrupper ett högt bevisvärde medan till exempel kvalitativa studier har ett lågt bevisvärde. Här kan föras en lång diskussion angående om det är korrekt att alla kvalitativa studier automatiskt har lågt bevisvärde vare sig de är korrekt utförda med fullt deltagande, saknar bortfall och är etiskt korrekta. När författarna granskat studiernas bevisvärde utifrån dess design enligt Britton (2000) blev det tydligt att de studier som bedömts ha ett högt bevisvärde var studier med fokus på fallpreventioner på miljönivå. Kan detta bero på hur studierna utfördes, typ av studie, eller kan det påverkas av andra faktorer? Är det etiskt försvarbart att genomföra studier med kontrollgrupper som inte får mot ta någon arbetsterapeutisk fallprevention? För att utreda fallpreventioner på individnivån i studier krävs det enligt författarna även kvalitativa data då kvantitativa mått kan vara otillräcklig för att ta reda på individers uppfattning, upplevelser och känslor trots att detta ger studien lägre trovärdighet. Enligt Kielhofner (2008) så krävs en teoretisk grund för att vi som arbetsterapeuter ska kunna arbeta evidensbaserat. Vid granskningen av de inkluderade studierna vad gäller teoretisk grund framkom det att ingen av studierna har rapporterat att de använt någon arbetsterapeutisk 15

18 teori som grund. Något som enligt författarna påverkar möjligheten att kritiskt utvärdera aktuella fallpreventioner och som sannolikt påverkar val av interventioner och därmed resultatet. Eftersom författarna inte hittade någon arbetsterapeutisk teoretisk grund i någon av studierna kom en ny frågeställning upp: om vi utgår från en arbetsterapeutisk teoretisk ansats, som MoHo, kan då det arbetsterapeutiska arbetet med fallprevention bli mer effektivt? Flera av studierna (Cheal & Clemson, 2001; Peel et al. 2000; Larsson et al., 2010; Tolley & Atwal, 2003), resultatet och Cusimano et al. (2008) visar att fallpreventioner bör vara multifaktoriella för att vara så effektiva som möjligt. Kielhofners (2008) arbetsterapimodell MoHo är multifaktoriell och täcker in flera nivåer av individen, aktiviteten och miljön, därför anser författarna att MoHo (Kielhofner, 2008) kan användas som en bra teoretisk grund vid utvecklandet av ett arbetsterapeutsikt fallpreventionsprogram och vidare studier. Metod diskussion Metoden som valdes var en litteraturöversikt enligt Friberg (2006). Svagheter i studien kan vara det vetenskapliga bevisvärdet, eftersom författarna använt både kvantitativa och kvalitativa studier och bedömt dem enligt Britton (2000), där alla kvalitativa studier automatiskt får lågt vetenskapligt bevisvärde. Författarna valde att inkludera även kvalitativa studier och studier med lågt bevisvärde för att få fram ett bredare resultat vad gäller fallpreventioner framför allt på individnivå. Att ta fram det vetenskapliga bevisvärdet av studierna som inkluderats är också viktigt för att kunna värdera det här arbetets slutsats, dess evidensstyrka. Evidensstyrkan är baserad på styrkan hos det vetenskapliga underlaget, de studier som är inkluderade. Eftersom författarna i detta arbete använt sig av både studier med högt- medelhögt- och lågt vetenskapligt bevisvärde, men de studier som hjälp till att forma slutsatsen har högt- och medelhögt vetenskapligt bevisvärde så visar detta att slutsatsen av detta arbete har evidensstyrka 1, att slutsatsen är stark och pålitlig. I samband med urval av studier så fanns det en viss risk att författarna bara valde att inkludera de studier som visade på positiva resultat. Risken för detta var dock tämligen liten eftersom författarna använde sig av tydliga inklusions- och exklusionskriterier. Eftersom det exkluderades ett stort antal studier så finns det viss risk att författarna inte täckt in alla typer av fallpreventioner som arbetsterapeuter utför. Författarna saknar särskilda exklusionskriterier rörande mellan vilka år studierna publicerats, så även studier som inte är aktuella i dagsläget kan ha inkluderats. De valda studierna visade sig alla vara utförda mellan åren

19 vilket stödjer dataanalysens trovärdighet eftersom studien innehåller endast aktuell forskning. Valet av sökorden samt bristande prövning av vilka synonymer av sökorden som skulle ge bäst resultat kan ifrågasättas. Ett exempel på detta är sökordet older people, den mer övergripande termen older adults hade kunnat ändra sökresultatet. I och med dessa val av sökord kan författarna ha missat intressanta studier som kunde ha inkluderats i arbetet. Trovärdigheten av slutsatsen i denna studie kan ifrågasättas eftersom något som framkom under granskningen av studierna var att nästan alla var multiprofessionella. Även om fallpreventionerna som utfördes var multiprofessionella valde författarna att endast fokusera på de arbetsterapeutiska delarna av fallpreventionerna i studierna. Detta medför att författarna ej kan vara säkra på att slutsatserna från studierna endast beror på de arbetsterapeutiska fallpreventionerna eftersom det i vissa fall fanns samtidig påverkan från andra professioners fallpreventioner. Författarna valde att titta på likheter och skillnader mellan studierna vad gäller utförda fallpreventioner samt slutsatser. Under arbetet med resultatdelen av detta arbete uppkom frågan om intressanta delar av studierna som ej skulle granskas kunde inkluderas i arbetet ändå? För att inte blanda ihop de resultat och slutsatser studierna visade på samt stärka arbetets trovärdighet gick författarna tillbaka till originaltexten för att kontrollera studiernas slutsatser vid ett flertal tillfällen. Styrkan med metodvalet var att genom att göra en litteraturöversikt kan författarna skapa en överblick över vilka arbetsterapeutiska fallpreventioner som används till äldre individer i flera olika länder. Författarna uppmärksammade dock att studier om fallprevention främst kom från länder i Europa, Nord Amerika, Australien och New Zeeland. Fördel kan även vara att metoden ger ett brett utbud av fallpreventioner på flera olika nivåer, vilket stöds av Sadigh et al. (2004) studie som beskriver att fall beror på flera olika faktorer som samverkar med varandra. För att styrka studiens trovärdighet ytterligare har författarna använt sig av Friberg (2006) för att noggrant kunna redogöra för det tillvägagångssätt och den process som författarna använt sig av under arbetet med studien. För att undvika feltolkningar lästes de studier som inkluderats igenom av båda författarna upprepade gånger och analyserades för att få fram studiernas kvalitet enligt Friberg (2006), dess vetenskapliga bevisvärde enligt Britton (2000) 17

20 och en sammanställning av vilka arbetsterapeutiska fallpreventioner som utförts. På grund av författarnas förförståelse i ämnet finns det en viss risk i samband med tolkningen av studierna. Denna risk är relativt liten på grund av att granskningarna genomfördes var för sig och i samband med sammanställningen kontrollerades granskningarna mot originaltexten upprepade gånger. Slutsats Det författarna kommit fram till i denna studie är att arbetsterapeutiska fallpreventioner för äldre individer bör innefatta fallpreventioner på både miljö- och individnivå samt att arbetsterapeutens medverkan i fallprevention är viktig för att fallprevention ska vara så effektiv som möjligt. Arbetsterapeutisk fallprevention som är inriktad mot miljönivå har visat sig vara effektiv även mot riskbeteende på individnivå. De arbetsterapeutiska fallpreventionerna på individnivå kan minska individens fallrädsla och ge en känsla av kontroll över fallsituationen samt öka delaktighet i aktiviteter. Många av studierna rörande arbetsterapeutisk fallprevention är studier där arbetsterapeuter samarbetat med flera olika professioner vilket gör det svårt att bedöma trovärdigheten av resultatet av de arbetsterapeutiska fallpreventionerna. Författarna anser därför att fler arbetsterapeutiska studier i ämnet behövs där även teoretiska ansatser undersöks, vilket kan ge en större bredd och vetenskaplig grund för de arbetsterapeutiska fallpreventionerna. Tillkännagivande Vi vill tacka vår handledare Carina Karlsson för stöd och hjälp under utvecklingen av detta arbete. 18

21 Referenslista *Studier som ingår i denna studies resultat. * Ballinger, C., & Payne, S. (2000). Falling from Grace or into Expert Hands? Alternative Accounts about Falling in Older People. British Journal of Occupational Therapy, 63, Cambell, A. J., & Robertson, M. C. (2006). Implementation of multifactorial intervention for fall and fracture prevention. Age and Ageing, 35, * Cheal, B., & Clemson, L. (2001). Older People Enhancing Self-Efficacy in Fall-Risk Situations. Australian Occupational Therapy Journal, 48, * Clemson, L., Cummings, R. G., Kendig, H., Swann, M., Heard, R., & Taylor, K. (2004). The Effectiveness of a Community-Based Program for Reducing the Incidence of Falls in the Elderly: a Randomized Trial. Journal of the American Geriatrics Society, 52, * Close, J., Ellis, M., Hooper, R., Glucksman, E., Jackson, S., & Swift, C. (1999). Prevention of Falls in the Elderly Trial (PROFET): a Randomised Controlled Trial. The Lancet, 353, Cook, C., & Shroyer, J. (2002). Vigorous Physical Activity and Fall Occurrence. Physical & Occupational Therapy in Geriatrics. 21,(1), * Cumming, R. G., Thomas, M., Szonyi, G., Frampton, G., Salkeld, G., & Clemson, L. (2001). Adherence to Occupational Therapist Recommendations for Home Modifications for Falls Prevention American Journal of Occupational Therapy, 55,(6), * Cumming, R. G., Thomas, M., Szonyi, G., Salkeld, G., O Neill, E., Westbury, C., & Frampton, G. (1999). Home Visits by an Occupational Therapist for Assessment and Modification of Environmental Hazards: A Randomized Trial of Falls Prevention. The Journal of the American Geriatrics Society, 47, Cusimano, M. D., Kwok, J., & Spadafora, K. (2008). Effectiveness of multifaceted fallprevention programs for the elderly in residential care. Injury prevention, 14,(2), Di Monaco, M., Vallero, F., De Toma, E., De Lauso, L., Tappero, R., & Cavanna, A. (2008). A single home visit by an Occupational therapist reduces the risk of falling after hip fracture in elderly women: a quasi-randomized controlled trial. Journal of Rehabilitation Medicine, 40,(6), Fisher, A. G. (2009). Occupational therapy intervention process model: A model for planning and implementing top-down, client-centered, and occupation-based interventions. Fort Collins: Three Star Press Inc. Friberg, F. (2006). Att göra en litteraturöversikt. F. Friberg, (Red.). Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s ). Lund: Studentlitteratur. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. (2004). Etisk kod för arbetsterapeuter. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter publikationer. 19

22 Gitlin, N.L., Winter, L., Dennis, P. M., Corcoran, M., Schinfeld, S., & Hauck, W.W. (2006). A Randomized Trial of a Multicomponent Home Intervention to Reduce Functional Difficulties in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society, 54,(5), Johansson, B. (1998). Fall Injuries among Elderly Persons Living at Home. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 12,(2), Kielhofner, G. (2008). A Model of Human Occupation Theory and Application (4th ed). Baltimore: Williams & Wilkins. * La Grow, S. J., Robertson, M. C., Campbell, A. J., Clarke, G. A., & Kerse, N. M. (2006). Reducing Hazard Related Falls in People 75 Years and Older with Significant Visual Impairment: How did a Successful Program Work? Injury Prevention, 12, * Larsson, T. J., Hägvide, M.-L., Svanborg, M., & Borell, L. (2010). Falls Prevention through Community Intervention A Swedish Example. Safety Science, 48, Lord, S.R., Menz, H.B., & Sherrington, C., (2006). Home Environment risk factors for falls in older people and the efficacy of home modifications. Age and Ageing, 35,(2), Norstedts Svenska Ordbok. En ordbok för alla. (2003). Göteborg: Språkdata och Norstedts Akademiska Förlag. * Peel, N., Steinberg, M., & Williams, G. (2000). Home Safety Assessment in the Prevention of Falls among Older People. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 24,(5), Britton, M. (2000). Evidensbaserad medicin. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Räf, K. (Red.), Läkartidningen, 97,(40), Sadigh, S., Reimers, A., Andersson, R., & Laflamme, L. (2004). Falls and fall-related injuries among the elderly: a survey of residential-care facilities in a Swedish municipality. Journal of Community Health, 29,(2), * Tolley, L., & Atwal, A. (2003). Determining the Effectiveness of a Falls Prevention Programme to Enhance Quality of Life: an Occupational Therapy Perspective. British Journal of Occupational Therapy, 66,(6), * Yuen, H. K., & Carter, R. E. (2006). A Predictive Model for the Intention to Implement Home Modifications: A Pilot Study. Journal of Applied Gerontology, 25,(1), Östlundh, L. (2006). Informationssökning. F. Friberg, (Red.). Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s ). Lund: Studentlitteratur. 20

23 Bilaga 1 Översiktstabell Titel Författare Typ av studie Databas Bevisvärde Fall- A Predictive Model for the Intention to Implement Home Modifications: A Pilot Study. Yuen H. K. & Carter R. E. (2006). prevention Kvalitativ studie PsycINFO Lågt Individ Adherence to Occupational Therapist Recommendations for Home Modifications for Falls Prevention Determening the Effectiveness of a Falls Prevention Programme to Enhance Quality of Life: an Occupational Therapy Perspective Cummings R. G., Thomas M., Szonyi G., Frampton G., Salkeld G., & Clemson L. (2001). Tolley L. & Atwal A. (2003). Kvalitativ studie RCT studie EBSCO (AMED) EBSCO (AMED) Lågt Högt Individ Miljö/individ Falling from Grace or into Expert Hands? Alternative Accounts about Falling in Older People Ballinger C. & Payne S. (2000). Kvalitativ studie EBSCO (AMED) Lågt Individ Falls Prevention through Community Intervention A Swedish Example Home Safety Assesment in the Prevention of Falls among Older People Larsson T. J., Hägvide M.-L., Svanborg M., & Borell L. (2010). Peel N., Steinberg M., & Williams G. (2000). RCT studie PsycINFO Lågt Miljö/individ RCT studie Cochrane Medel Miljö Home Visists by an Occupational Therapist for Assesment and Modification of Environmental Hazards: A Randomized Trial of Falls Prevention Cumming R. G., Thomas M., Szonyi G., Salkeld G., O Neill E., Westbury C., & Frampton G. (1999). RCT studie EBSCO (AMED) Högt Miljö Older People Enhancing Self- Efficacy in Fall-Risk Situations Cheal B. & Clemson L. (2001). Kvalitativ studie EBSCO (AMED) Låg Miljö/individ Prevention of Falls in the Elderly Trial (PROFET): a Randomised Controlled Trial Reducing Hazard Related Falls in People 75 Years and Older with Significant Visual Impairment: How did a Successful Program Work? The Effectiveness of a Community-Based Program for Reducing the Incidence of Falls in the Elderly: a Randomized Trial Close J., Ellis M., Hooper R., Glucksman E., Jackson S., & Swift C. (1999) La Grow S. J., Robertson M. C., Campbell A. J., Clarke G. A., & Kerse N. M. (2006). Clemson L., Cummings R. G., Kendig H., Swann M., Heard R., & Taylor K. (2006). RCT studie PubMed Högt Miljö RCT studie PubMed Högt Miljö RCT studie PsycINFO Högt Miljö/individ 21

24 Titel: Bilaga 2 Mall för kritisk granskning av studier enligt Friberg (2006) Författare: Finns det ett tydligt problem formulerat? Hur är det formulerat och avgränsat? Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna? Hur är dessa formulerade? Finns det någon vårdvetenskaplig teoribildning beskriven i bakgrunden? Hur är den beskriven? Vad är syftet? Är det tydligt formulerat? Hur är metoden beskriven? Hur har urvalet gjorts? (antal personer, ålder, inklusions- och exklusionskriterier)( 22

25 Bilaga 2 Hur analyserades data? Vilka statistiska metoder användes? Var dessa adekvata? Hänger metod och teoretiska utgångspunkter ihop? Hur hänger de ihop? Vad visar resultatet? Vilka argument förs fram? Förs det några etiska resonemang? Finns det en metoddiskussion? Hur diskuteras metoden isf? (t.ex: generaliserbarhet) Sker en återkoppling till teoretiska antaganden? (t.ex: vårdvetenskapliga antaganden) 23