För att uppnå syftet med utvecklingsplanen kommer ett pilotprojekt genomföras för utveckling av preventiva och trygghetsskapande vårdtjänster.

Transkript

1 Landstinget i Kalmar Län Utvecklings- och Folkhälsoenheten TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer Sida 1 (2) Landstingsstyrelsen Utredningsuppdrag 17/02 - En plan för att utveckla vårdtjänster för bland annat patienter med kroniska sjukdomar som genom ny teknik och nya arbetssätt stödjer prevention och trygghet så nära invånaren som möjligt Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen godkänner slutredovisning av utredningsuppdrag 17/02 En plan för att utveckla vårdtjänster för bland annat patienter med kroniska sjukdomar som genom ny teknik och nya arbetssätt stödjer prevention och trygghet så nära invånaren som möjligt. 2. Landstingsstyrelsen antar Plan för att utveckla vårdtjänster för bland annat patienter med kroniska sjukdomar som genom ny teknik och nya arbetssätt stödjer prevention och trygghet så nära invånaren som möjligt, att gälla från och med den 1 oktober 2017 och tills vidare. Uppföljning av planen ska årligen ske i landstingsstyrelsens arbetsutskott. Bakgrund I landstingsplanen fick landstingsdirektören i uppdrag att ta fram en plan för att utveckla vårdtjänster för bland annat patienter med kroniska sjukdomar som genom ny teknik och nya arbetssätt stödjer prevention och trygghet så nära invånaren som möjligt. Utvecklings- och folkhälsoenheten har tagit fram en utvecklingsplan med detta syfte. När fler personer lever allt längre med kroniska sjukdomar får det stora ekonomiska konsekvenser både för den enskilde och för samhället. Därför är en förbättrad sjukvård för patienter med kroniska sjukdomar, såsom diabetes och hjärtsvikt, viktig för både patienternas välbefinnande och samhället i stort. Målet är att med utveckling av i första redan befintliga arbetssätt och teknik stärka hälsan hos kroniker och stimulera till ökat inflytande och ökad delaktighet i kontakten med vården. För att uppnå syftet med utvecklingsplanen kommer ett pilotprojekt genomföras för utveckling av preventiva och trygghetsskapande vårdtjänster. Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Postadress Besöksadress Telefon vx Organisationsnr Bankgiro

2 Landstinget i Kalmar län Datum Diarienummer Sida 2 (2) Eftersom diabetiker och patienter med hjärtsvikt är breda patientgrupper har dessa valts ut som en del i projektet att utveckla patientnära tjänster. Joachim Petersson Verksamhetsutvecklare Utvecklings- och Folkhälsoenheten Magnus Persson Utvecklingsdirektör Bilaga Plan för att utveckla vårdtjänster för bland annat patienter med kroniska sjukdomar som genom ny teknik och nya arbetssätt stödjer prevention och trygghet så nära invånaren som möjligt.

3 Plan för utveckling av vårdtjänster för patienter med kroniska sjukdomar Prevention och trygghet så nära invånaren som möjligt Syfte Att utveckla vårdtjänster som stödjer prevention och trygghet för patienter med kronisk sjukdom så nära dessa som möjligt. Mål Målet är att med utveckling av i första redan befintliga arbetssätt och teknik stärka hälsan hos patienter med kroniska sjukdomar och stimulera till ökat inflytande och ökad delaktighet i kontakten med vården. Giltighet Planen gäller tillsvidare. Målgrupp Patienter med kroniska sjukdomar Ansvarig för dokumentet Utvecklingsdirektören Revideras och följs upp Planen följs årligen upp i landstingsstyrelsens arbetsutskott Beslutsdatum 2017-xx Beslutat av Antagen av landstingsstyrelsen

4 Landstinget i Kalmar län Datum Sida 2(2) 1. Bakgrund Vad innebär kroniska sjukdomar? De vanligast förekommande kroniska sjukdomarna tillhör grupperna hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, cancersjukdomar, lungsjukdomar såsom astma, allergi och KOL, psykiska sjukdomar inklusive beroendesjukdomar, neurologiska sjukdomar, muskel- och ledsjukdomar samt långvariga smärttillstånd. Världshälsoorganisationen (WHO) förutspår att antalet personer med kroniska sjukdomar kommer att öka markant i framtiden. Omkring 40 % av befolkningen i Europa äldre än 15 år, har minst en sådan sjukdom och vid 65 års ålder har två av tre personer minst två kroniska sjukdomar. 1 Sverige är inget undantag. Även här lever allt fler med sådana sjukdomar under allt längre tid. Många kroniska sjukdomar kan förebyggas Prevention och tidig uppmärksamhet är grundläggande för att förebygga förekomsten av kroniska sjukdomar och minska komplikationer för dem som redan har en sådan sjukdom. Sjukdomsförebyggande arbete handlar om att ha strategier för att arbeta med levnadsvanor direkt i hälso-och sjukvården, men också om preventiva insatser riktade till olika grupper i samhället. Särskilt angeläget är att nå socialt utsatta grupper där risken för ohälsosamma levnadsvanor är större. Till exempel är det dubbelt så vanligt att ha minst två hälsorisker bland män som har kort utbildning och svåra ekonomiska problem jämfört med män med kort utbildning och utan ekonomiska problem. Vid en jämförelse med män med lång utbildning och utan ekonomiska problem är riskförhållandet tre gånger så vanligt. Liknande skillnader finns också för kvinnor. Både förekomsten av och komplikationerna av kroniska sjukdomar kan minskas genom förebyggande insatser. Sjukdomar kan förebyggas på olika nivåer och med olika metoder. Sjukdomsförebyggande metoder omfattar förändrade levnadsvanor, men även läkemedelsbehandling av blodfetter och blodtryck. Tobaksbruk, ohälsosamma matvanor, otillräcklig fysisk aktivitet och riskbruk av alkohol och andra droger spelar stor roll för både insjuknande i, och utvecklingen av ett flertal sjukdomar. Enligt WHO orsakar ohälsosamma levnadsvanor 80 % av alla kranskärlssjukdomar och stroke, liksom 30 % av all cancer. 2 Till det positiva hör också att den som redan har en kronisk sjukdom i många fall kan minska besvären av sin sjukdom genom att själva aktivt medverka i behandlingen och genom att vård erbjuds i enlighet med aktuell kunskap. Det är av stor strategisk betydelse att vården förbättras. Det leder till en i alla delar mer långsiktigt hållbar hälsooch sjukvård. Bättre vård förutsätter ökade möjligheter för patienterna att vara delaktiga i sin vård och att de förebyggande insatserna 1 Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar, Ibid

5 prioriteras mer. En förbättrad sjukvård för personer med dessa sjukdomar är därför viktig för patientens välbefinnande. Bättre vård är också viktig samhällsekonomin. När fler personer lever allt längre med kroniska sjukdomar får det stora ekonomiska konsekvenser både för den enskilde och för samhället. Vården av personer med kroniska sjukdomar står för en stor del av sjukvårdskostnaderna. 2. Aktivitetsplan Planen bygger på att inom ramen för e-tjänster via 1177 i första hand implementera ett basutbud av tjänster för invånare och verksamhet innan vi utvecklar och implementerar mer nischade tjänster. Detta gäller dels nationella tjänster i 1177, men framför allt e-tjänsten för stöd och behandling som är en del av Genomförande Avgränsning Pilot Utvärdering Breddinförande Avgränsning För att kunna göra en riktig utvärdering av vilka vårdtjänster som har bäst effekt ur ett perspektiv för dessa patienter, har planen avgränsats till att identifiera två kroniska sjukdomar som piloter Piloter Mot bakgrund av den breda patientgrupp som framförallt diabetiker är, har denna grupp valts ut som lämplig att använda som pilot för utveckling av preventiva och trygghetsskapande vårdtjänster. Även patienter med hjärtsvikt är en stor och växande grupp och därför även den lämplig att utveckla patientnära vårdtjänster för Diabetes Diabetes är en allvarlig sjukdom som kan orsaka förtida död, främst genom hjärt- och kärlsjukdomar. De vanligaste formerna av diabetes är typ 1- och typ 2-diabetes. Typ-1 innebär vanligtvis ett akut sjukdomsförlopp som kräver inläggning ibland via IVA, särskilt barn och unga. Behandlingen är livslång injektionsbehandling flera gånger per dygn. Typ -2 diabetes har i regel ett längre sjukdomsförlopp från månader till år innan debut och kan för vissa individer framgångsrikt behandlas med tabletter. Vissa i gruppen typ-2 diabetes blir med tiden även insulnberoende likt en typ 1 diabeteiker eller kan behöva både två och tre diabetesläkemedel. Gemensamt för typ 1- och typ 2-diabetes är förhöjda blodglukosnivåer och en ökad risk för komplikationer ju längre tid man haft sjukdomen och ju högre blodglukosnivån legat över tid. Exempel på vanliga komplikationer är nervskador, njurskador och förändringar i ögonbotten. I Sverige är ca individer diagnosticerade med diabetes men det finns ytterligare människor som utvecklat sjukdomen

6 men som ännu en ej sökt vård. 3 I Kalmar län finns idag nära diabetiker (typ 1 och typ 2) som får vård på våra vårdcentraler och medicinkliniker. 4 Individer med typ 2- diabetes behandlas oftast i primärvården och tillhör till stor del åldersgruppen 65 år och uppåt. För patienter med typ 1- diabetes är medicinklinikerna på länets sjukhus en mer naturlig instans och åldersspannet är betydligt vidare. 61 % av diabetikerna är fysiskt aktiva, vilket är något lägre än rikssnittet (67 %). 5 Av de fysiskt inaktiva är äldre överrepresenterade. Behov Det finns många olika källor för vilka behov som finns hos diabetiker. Dels flera olika kvalitetsregister med medicinska mätresultat, men även patientberättelser kring diabetikers förutsättningar att leva ett så normalt liv som möjligt i en vardag. Vid framtagningen av denna plan har vi använt följande källor: Enkät från Diabetikerförbundet till Kalmar läns tre diabetikerföreningar: Diabetikerföreningen Kalmar/Öland, Oskarshamnsortens diabetikerförening och Tjusbygdens diabetikerförening. Patientberättelser via Diabetesförbundet Patientberättelser från offentliga personer, till exempel Peter Jihde på TV4. Identifierade behov från ovan nämnda källor är: Mer information, kunskapsspridning och stöd till patienter och närstående. Samverkan och stöttning mellan patienter via till exempel samtalsgrupper. Mer egenvård. Bättre möjligheter till specialistfunktioner (fotvård, dietist, kurator, sjukgymnast etc.). Mer frekvent och bättre möjligheter till ögonbottenfotografering. Bättre förutsättningar att hantera sin diabetesvård i förhållande till livssituation (jobb, fritidsaktiviteter etc.). Bättre möjligheter till dokumentation och egen analys av värden för att kunna se och förstå variation och eventuella trender. Identifierade aktiviteter Mot bakgrund av ovan nämnda patientberättelser, är de aktiviteter som är riktade till diabetiker uppdelade i de fyra faserna enligt figuren nedan. 3 Diabetesförbundet, Nationella diabetesregistret, Vården i siffror, 2013

7 Innan (prevention) När det händer (insjuknande) Övergång (insjuknande till vardag) Vardag (hantering av livssituation) 1. Innan (prevention) Stöd och behandlingsplattformen (1177) Ytterligare stöd i förändring av levnadsvanor, till exempel självtester. Utöka möjligheterna till inmatning av biologisk data. Patienten fyller i och får sedan återkoppling av vårdpersonal. Arbetssätt Diabetesgrupper för nyanlända (hög incidens). Utforma en film som beskriver symptom och vad som är viktigt att tänka på. 2. När det händer (insjuknande) Stöd och behandlingsplattformen (1177) Skapa en interaktiv skola med information blandat med frågor till patienten. Utöka användandet av matdagböcker där dietist eller sjuksköterska ger återkoppling och råd. Skapa ett digitalt stöd som möjliggör kontakt mellan patient och diabetessjuksköterska där patienten kan rapportera in värden och aktiviteter Utöka användandet av e-tjänst där patienten enkelt kan beställa nya hjälpmedel (kanyler, reagenser, lancetter etc.). Utveckla chattfunktion som bemannas av sjuksköterska och eventuellt även patient från frivillig organisation. Utveckla en guide som diabetesvården kan använda sig av, liknande den för barn- och mödrahälsovården. 3. Övergång (från insjuknande till vardag) Stöd och behandlingsplattformen (1177) Utöka användandet av internetbaserad behandling för oro och stress Skapa program för att sköta sin fotvård själv i större utsträckning. Skapa specialutformade träningsprogram som patienten följer med stöd av film och möjlighet att rapportera hur det går. 1177

8 Utöka användandet av appar med mindfulness för att hantera stress och vara i nuet. 4. Vardag (hantering av livssituation) Stöd och behandlingsplattformen (1177) Digitalt uppföljningsprogram med kontroller till exempel var tredje månad, där patienten får fylla i sin hälsostatus och få återkoppling från sin diabetessjuksköterska Utveckla moment för att hantera och följa upp sin personliga vårdplan Utöka användandet av webtidbok för att underlätta patienternas bokningsärenden. Utöka användandet av väl utformade formulär i e-tjänsterna för olika typer av vanligt förekommande ärenden (frågetjänst, enkäter etc). Utveckla tjänst för att kunna få notifiering om nya provsvar samt kunna se provsvar. Arbetssätt Mer befogenheter till diabetessjuksköterskor för att flytta tyngd från läkaren och utnyttja sjuksköterskornas specialkompetens fullt ut. Utöka möjligheterna att göra tester hemma utan att behöva åka till hälsocentral eller sjukhus. Ägarskap Processgrupp diabetes är ägare av ovan aktivitetslista och prioriterar respektive aktivitet utifrån effekt och genomförbarhet. För att säkerställa eventuell spridning mot övriga patienter med kroniska sjukdomar och ge förutsättning för centralt utvecklingsstöd, formeras en nätverksgrupp bestående av representanter från processgrupp diabetes, IT, utvecklings- och folkhälsoenhet, planeringsenhet, primärvårdsförvaltning och kommunikationsenhet. Övriga aktiviteter Ögonbottenfotografering/diabetesscreening med mobilt team. Pilot mellan Ögonmottagningen LSK och Emmaboda HC: Med hjälp av en mobil fotoutrustning och personal från Ögonkliniken besöka primärvårdens hälsocentraler och genomföra diabetesscreening på plats för att reducera den långa väntetiden på över 1,5-2 år som finns idag. Det primära målet är att eliminera den långa väntetiden som idag är upp till 2 år för

9 screeningpatienter. Projektet innebär att en optiker åker till valda hälsocentraler i klinikens upptagningsområde. Ögonkliniken köper in kamera, kringutrustning och dator för ändamålet. Landstingets transportcentral ombesörjer att kamera och övrig utrustning flyttas till den hälsocentral där ögonklinikens personal ska ha sin mottagning. Hälsocentralerna tillhandahåller lokal. Ögonklinikens personal sköter bokning, skickar kallelser samt hanterar eventuella ombokningar av patienter. Bilderna skickas elektroniskt till ögonkliniken för granskning av ögonsjuksköterskor och vid behov av ögonläkare. Pilot i samarbete med läkemedelsleverantör där utvalda diabetespatienter får rådgivning, stöttning och guidning via extern diabetessköterska Hjärtsvikt Runt personer i Sverige lider av hjärtsvikt som är en folksjukdom som blir vanligare med stigande ålder. Det är ett allvarligt tillstånd och en av de hjärtsjukdomar som ökar i världen. Prognosen är sämre än för många cancersjukdomar. De bakomliggande orsakerna till hjärtsvikten växlar, men mest är det äldre som drabbas och män insjuknar i allmänhet något tidigare än kvinnor. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är tidigare hjärtinfarkt eller högt blodtryck. Individer som har hjärtsvikt orkar mindre. I stor utsträckning kan man ändå påverka hur man mår genom att ta sina mediciner och genom att ändra sina levnadsvanor. Eftersom hjärtsvikt delvis är en livsstilssjukdom är det bra om man kan genomföra några positiva livsstilsförändringar. Det kan handla om att sluta röka eller se över sina mat- och dryckesvanor. De flesta mår bra av att utöva en lämplig motionsform eller gå ner i vikt om det är nödvändigt. Regelbunden motion kan däremot förbättra hjärtsvikt. Identifierade aktiviteter Pilot för egen daglig monitorering av vikt. Utvalda patienter får en digital våg och en läsplatta som läser in aktuella värden och som patienten på ett enkelt och användarvänligt sätt kan tolka. Via medicinska styrgränser signalerar läsplattan avvikelser som patienten agerar efter. Mjukvaran i läsplattan är särskilt utformat tillsammans med äldre patienter för att skapa en enkel och användarvänlig interaktiv hantering för äldre. Leverantören av utrustningen utbildar patienterna i hemmet och står för löpande teknisk support. Syfte och mål med piloten är: o Mer aktiva patienter med ett bättre egenvårdsbeteende. 6 Hjärt- och lungfonden, 2016

10 o Högre livskvalitet för patienterna. o Mindre konsumerad slutenvård Utvärdering Efter implementering av de identifierade lösningarna för piloterna, ska dessa utvärderas avseende såväl patient- och verksamhetsnytta innan eventuellt breddinförande Breddinförande De arbetssätt som efter utvärdering visar ett positivt resultat ska breddinföras. Ett breddinförande innebär att dessa implementeras på samtliga delar av den aktuella verksamheten och för andra patienter med kroniska sjukdomar som på samma sätt kan använda dem. Smärta Reumatiker Astma/KOL Hypertoni Hudsjukdomar (psoriasis etc) Psykiska sjukdomar