Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Calcaneusfrakturer - Akuta

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Michael Möller, Överläkare, Läkare ortopedi (micmo) Godkänd av: Henrik Malchau, Verksamhetschef, Verksamhetsgemensamt (henma1) Denna rutin gäller för: Verksamhet An-Op-IVA Mölndal; Verksamhet medicin och akutsjukvård Mölndal; Verksamhet Ortopedi; Verksamhet Arbetsterapi och fysioterapi Syfte Att uppnå ett högkvalitativt omhändertagande av patienter med calcaneusfraktur inom VG-regionen. Bakgrund Orsakas ofta av högenergi som vid höghöjdsfall, trafik- och industriolyckor. Även fall från låga höjder inomhus kan ge dislocerade calcaneusfrakturer särskilt vid samtidig osteoporos. Operation av calcaneusfraktur sker inom VG-regionen huvudsakligen på SU/Mölndal Arbetsbeskrivning Preop - Handläggning på akuten Vid klinisk misstanke, utredning med slätröntgen inklusive axialbild av hälen akut. Om calcaneusfraktur med ledpåverkan subtalärt ses, gör halvakut CT under dagtid inom 2 dygn. Vid misstanke på luxation mellan talus och calcaneus ska CT utföras akut. Tänk på och utred vanliga associerade skador som kot- och bäckenfrakturer liksom andra fotskador (skelett- eller ligamentskador) Kontakta calcaneusoperatör efter CT-undersökningen. Patienten kan lämpligen avvakta vidare besked i hemmet om adekvat smärtlindring ges och inga andra skador finns. Ge översiktlig information, linda med stabil linda av typen Dauerlinda, ordinera högläge. Om patienten är mycket smärtpåverkad och har svårt att få upp foten i 90 -läge i fotleden, överväg bakre gipsskena efter att foten lindats, för att undvika spetsfotsfelställning och kort hälsena vid kommande operation. Utlova kontakt efter CT. Frakturen ska registreras i Svenska Frakturregistret: OTA- klassifikation av Calcaneusfrakturer Kan användas vid diskussion om frakturtyp och dess behandling. Inkluderar såväl intraartikulära frakturer i den bakre subtalära leden (Sandersklassifikationen hanterar enbart dessa typer) men även de mer perifera och extraartikulära frakturtyperna 82A: Perifera frakturer/avulsioner 82 A1 Fraktur av främre calcaneushörnet Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 7)

2 82 A2 Sustentaculumfraktur 82A3 Tuberositetsfraktur 82B: Extraartikulära frakturer (påverkar ej bakre subtalära leden) 82B1 Extraartikulär odislocerad fraktur Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 7)

3 82B2 Extraartikulär komminut fraktur 82C: Intraartikulära frakturer (påverkar subtalära lederna) 82C1 Odislocerad fraktur i bakre ledfacetten (= Sanders typ 1) 82 C2 Tvåfragmentfraktur i bakre ledfacetten (= Sanders typ 2) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 7)

4 82 C3 Trefragmentfraktur i bakre ledfacetten (= Sanders typ 3) 82C4 Fyra- eller flera fragment i bakre ledfacetten (=Sanders typ 4) Operationsindikatorer Absolut operationsindikation - Tungfrakturer med uppdraget hälsenefäste - Öppna skador - Luxationsfrakturer mellan talus och calcaneus Anmäles för akut operation inom 6-8 timmar. Bakjour eller operationsansvarig kontaktas. Tungfrakturer ska opereras så snabbt som möjligt, även vb nattetid (om skadan sker på eftermiddag/kväll). Använd stor periartikulär repositionstång och två grova kannulerade skruvar (7mm). Subakut operation vid: Relativ operationsindikation - Komminuta intraartikulära frakturer med ledytehak eller med diastas över 5 mm (Typ Sanders 2 och 3) - Kraftigt breddökad calcaneus med tuber i varus och uträtad Böhlervinkel - Utpressad lateral vägg på calcaneus där fibulaspetsen ledar mot calcaneus och som därmed ger peroneusseneinklämning Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 7)

5 Relativa operationsindikationer: Mycket kraftigt komminuta frakturer (Typ Sanders 4) Diabetes individuell bedömning; sockerläge och funktionsnivå Över 65 år biologisk ålder dock viktigare än kronologisk Rökare (storrökare) Stor försiktighet, vanligare med sårläkningsproblem och infektioner! Pågående cortisonmedicinering/annan immunosupression/osteoporos. Missbruk/psykisk sjukdom: Patienten måste absolut kunna följa postoperativa ordinationer med avlastning i 8 veckor. Operationsindikationen mycket svag. Calcaneusoperatör kontaktar patienten, ger information och planerar operationstidpunkt Operation bör helst ske inom intervallet 5-10 dagar efter skadan, inte senare än 15 dagar. Mjukdelspåverkan avgör operationstidpunkt. Helst inga blåsor lateralt vid operationen. Vid blåsor Descutan -tvätt 3-4 dygn före operation. Blåsan/blåsorna kan med fördel punkteras om 4-5 dagar gått efter skadan. Lätt högläge ( hjärtläge ), Dauer linda, rörelseträning av fotled och tår. Om tendens till spetsfot (pga smärta) kan gips behöva läggas inför operation. Ordinera trombosprofylax (lågmolekylärt heparin sc) i väntan på operation.inläggning dagen före planerad operation för kontroll av huden lateralt över calcaneus. Rynktest (huden ska gå att rynka) måste vara positiv före operation. Operatören gör skriftlig operationsplanering avseende plattyp och övriga instrumentval. Under operationsdygnet Antibiotikaprofylax med Inf Cloxacillin 2g iv som engångsdos (altternativt vid pc-allergi Inf Klindamycin 600mg iv.). Ska ges 30 min före planerad operationsstart och ha gått in före blodtomt fält anlägges. Trombosprofylax Smärtlindring postoperativt första dygnen med Oxycontin, Oxynorm, Pamol om kontraindikationer saknas. En popliteablockad kan med fördel ges för postoperativ smärtlindring. På operation Sidoläge och foten vid kanten av operationsbordet. Blodtomt fält. C-båge ev med 3D-möjlighet används och särskild benrem över knät för att möjliggöra axiala genomlysningsbilder. Operatören ska vara med vid upplägg av patienten. Välpolstrad cirkulär s.k. elefantgips av kalkgips lägges direkt postoperativt. Förstahandsvalet för ca 90 % av dem som uppfyller operationsindikationerna är öppen reposition och plattfixation från lateralsidan. Alternativa fixationer kan göras med percutan skruv- eller stiftfixation, extern fixation och artroskopiassisterad percutan fixation. Postoperativt Högläge på vanlig huvudkudde Adekvat smärtlindring Kryckträning Två dagar efter operation: Avgipsning och omgipsning till cirkulär underbensgips av kalk eller syntetmaterial. Röntgenkontroll i denna underbensgips. Trolig hemgång dag 2-3 eller om detta ej möjligt och patienten hemmahörande utanför Göteborg/Mölndal transport till inremmiterande sjukhus. Ordinationer vid utskrivningen/ i epikrisen Avlastning och gips i 3 veckor. Därefter suturtagning på ortopedmottagningen, helst till operatören. Patienter från övriga delar av regionen får avgipsas och ta suturer på hemortslasarettet. Fri rörlighetsträning påbörjas efter avgipsning vid 3 veckor postop. Belastning till smärtgräns påbörjas efter 6 veckor. Full belastning eftersträvas och uppmuntras efter 9 veckor. Återbesök till operatören efter ca 12 veckor. Remiss till sjukgymnast skrivs vid hemgång. Sjukgymnastiken bör komma igång efter avgipsning när såret är i god läkning. Plattfixerade patienter från Göteborg/Mölndal bör träna polikliniskt hos sjukgymnast på Mölndals sjukhus. Träningsprogram finns på sjukgymnastikens hemsida. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 7)

6 Sjukskrivning: Om gående och stående arbete minst 4 månader. Upp till sex månader sjukskrivning normalt och arbetsåtergång bör ske gradvis. Om sittande arbete - individuell anpassning. Remiss till OTA i Göteborg/Mölndal eller motsvarande hemort för gipsavgjutning/inlägg ca 6-veckor efter operation. Begär fotbädd eller förtydliga som inlägg av Langetyp dock av halvhårt material av Novothermtyp, ej ssk högt baktill och som slutar vid MTP-lederna. Detta skall vara klart då patienten får börja belasta (till smärta efter 6 veckor). Inlägget skall användas då foten belastas i ca 6 månader. Mjuk fotbädd kan användas för komfort efter 6 månader om patienten så önskar. Om icke-kirurgisk behandling Dauerlinda (inget gips!) men om tendens till spetsfot pga smärta gipsbehandla. Ge smärtstillande medicinering, information om högläge för att undvika blåsbildning. Om foten är mycket svullen, röntgenologiskt kraftigt komminut fraktur eller bilaterala frakturer kan patienten behöva inneliggande vård. OBS! Äldre patienter som inte klarar att avlasta kan må väl av att gipsbehandlas i 6 veckor och då tillåtas belasta partiellt/stegmarkera. Om komminut fraktur bör man överväga remiss för inlägg. Avgjutningen bör göras efter ca 6 veckor när svullnaden har gått ner. För remisstext se ovan under kirurgisk behandling liksom för remiss till sjukgymnast. Fri rörlighetsträning påbörjas direkt utifrån vad smärtan medger. Belastning till smärtgräns påbörjas efter 6 veckor. Full belastning eftersträvas och uppmuntras efter 9 veckor. Återbesök efter behov beroende på arbete och hjälp med remisser till ortopedtekniska avdelningen. Bör träffa calcaneusoperatör efter ca 4 månader. Ansvar Teamchef Anders Jönsson och Överläkare Michael Möller, Traumateamet. Uppföljning, utvärdering och revision Överläkare Michael Möller, Traumateamet. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Bilagor På Anestesiklinikens sidor i Mölndal finns beskrivning av upplägg inför operation med bilder. Referenser AO Principles of Fracture Surgery, Ruedi et al, Thieme Publishers 2007 Skeletal Trauma, Browner, Jupiter et al, Saunders 2003 Buckley et al, JBJS 2002 Oct (84-A) Howard et al, JOT, Vol 17, No 4, Spridningslista Läkare, vårdpersonal på akutmottagning, ortopedisk vårdavdelning, ortopedmottagning, sjukgymnaster, ortopedtekniker och personal på operationsavdelning. Artikelgranskning och evidensgradering Använd mallar för artikelgranskning och evidensgradera enligt GRADE. Se länk: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 7)

7 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 7)