Enkätstudie om utvärdering av ögontorrhet

Transkript

1 Institutionen för naturvetenskap Examensarbete Enkätstudie om utvärdering av ögontorrhet Maria Carlqvist Huvudområde: Optometri Nivå: Grundnivå Nr: 2012:O9

2

3 Enkätstudie om utvärdering av ögontorrhet Maria Carlqvist Examensarbete i Optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen Handledare: Peter Gierow Institutionen för naturvetenskap Professor, FAAO Linnéuniversitet Kalmar Examinator: Jörgen Gustafsson Docent i optometri, FAAO Institutionen för naturvetenskap Linnéuniversitetet Kalmar Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå) Abstrakt Introduktion: Torra ögon är idag ett stort problem i vårt samhälle. För att kunna identifiera orsaken till varför en patient lider av ögontorrhet kan man använda sig av diagnostiska metoder. Man kan använda sig av kvalitativa metoder, kvantitativa metoder och symptomenkäter. Syfte: Syftet med denna studie var att ta reda på vilka metoder som optikerna använder sig av vid utvärdering av ögontorrhet och om de tar sig tid till att utvärdera samt om de lämnar ut tårsubstitut baserat på vad de tycker är bäst för patienten eller utefter vad de kommit fram till vid undersökning. Metod: En webbenkät skickades ut till Optikerförbundets samtliga 1650 medlemmar. Publiceringen skedde med hjälp av det nätbaserade enkätprogrammet Google Docs via en länk som sändes ut i ett mail. De fick svara på frågor som handlade om de metoder som finns för utvärdering av ögontorrhet och vilken metod som just de använder sig av. Resultat: 97 optiker besvarade enkäten varav 87 % av dessa utvärderar ögontorrhet. Den metod som majoriteten använde sig av var invasiv TBUT, men även observation av tårmenisken var populär. Varför just dessa metoder används är för att de är snabba och enkla att utföra plus att det är en mindre påverkan på patienten. 94 optiker svarade att de lämnar ut tårsubstitut. 40 av dessa går efter de fynd som gjorts vid undersökning i biomikroskop, 23 efter egen erfarenhet av tårsubstitut samt 31 efter patientens egna förklaring. Slutsats: Studien visar att en majoritet tar sig tid till att utvärdera ögontorrhet. Istället för att endast ge ut tårsubstitut grundat på vad patienten berättar bedömer optikerna tårfilmen för vidare behandling. Studien visar även att det är TBUT som är den vanligaste metoden som används vid utvärdering av ögontorrhet. i

4 Summary Dry eye syndrome is a growing problem in our society today. To identify the underlying reason that makes a patient suffer from dry eyes there are some diagnostic methods that we can use. There are methods that measure the quality and the quantity of the tear film plus dry eye questionnaires. The purpose of this study was to investigate which methods that are used to evaluate dry eyes and if the optometrists gives a patient teardrops according to what the patient explains or according to their own evaluation in the biomicroscope. A survey was made among all 1650 members of the Swedish Association of Optometrists. The survey was published using a web-based survey program called Google Docs and a link was sent out by . They were asked about the methods that exist for evaluation of dry eye and which specific method they are using. The result shows that 97 optometrist s answered the questionnaire and 87% evaluates dry eyes. The method that for the most part is used is invasive TBUT, but an observation of the tear meniscus was also popular. These methods are used firstly because they are quick and easy to perform and they have a less effect on the patient. 94 optometrists answered that they are giving out teardrops. 40 optometrists uses the results that they have found during the evaluation with the biomicroscope, 23 after their own experience of teardrops and 31 according to the patient s own explanation. The survey shows that a majority take some extra time to evaluate dry eye. Instead of giving out teardrops based on what the patient explains the optometrist s judges the tear film for further treatment. ii

5 Innehållsförteckning 1 Introduktion Torra ögon Tårfilmens funktion & uppbyggnad Lipidlagret Vätskelagret Mucinlagret Olika metoder för utvärdering Kvalitativa metoder Kvantitativa metoder Bedömning av den okulära ytan Symptomenkäter TERTC-DEQ OSDI Syfte Material och metoder Enkäten Utformning av enkäten Publicering Resultat Tårsubstitut Diskussion Slutsats Tackord Referenser Bilagor Bilaga 1 TERTC-DEQ Bilaga 2 Följebrevet och påminnelsebrev Bilaga 3 Enkäten iii

6 Bilaga 4 Optikernas svar i fältet övrigt på frågan Känner du till någon/några av dessa metoder? Bilaga 5 Ett urval av optikernas svar i fältet övrigt på frågan Vilken/vilka metoder använder du dig av? Bilaga 6 Optikernas svar i fältet övrigt på frågan Varför använder du just den/de? Bilaga 7 Ett urval av optikernas svar i fältet övrigt på frågan Vad grundar du till val på? Bilaga 8 Ett urval av optikernas svar i fältet övrigt på frågan Varför utvärderar du torra ögon/varför utvärderar du inte? Bilaga 9 Optikernas svar i fältet Övriga kommentarer iv

7 1 Introduktion 1.1 Torra ögon Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (DEWS) (2007) har definierat torra ögon såhär: Dry eye is a multifactorial disease of the tears and the ocular surface that results in symptoms of discomfort, visual disturbance, and tear film instability, with potential damage to the ocular surface. It is accompanied by increased osmolarity of the tear film and inflammation of the ocular surface. Ögontorrhet kan bero på obalans hos de komponenter som utgör tårfilmen, förhöjd avdunstning eller otillräcklig tårproduktion (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006). Mucinbrist kan vara en orsak till att en patient drabbas av ögontorrhet (Grosvenor, 2007, s. 321), men det finns även sjukdomar som kan kopplas ihop med ögontorrhet. Det är till exempel systemsjukdomar som lupus, scleroderma och Sjögrens syndrom. Alla kan drabbas av ögontorrhet, både man och kvinna oberoende av ålder. Ögontorrhet är vanligare bland kvinnor än hos män. Det är cirka 80 % av kvinnorna som drabbas och det är vanligare efter klimakteriet än före. Orsaken till detta är fortfarande oklart, men man tror att det är de hormonella förändringarna som ligger bakom. Inflammation av tårkörtlarna kan minska tårproduktionen, men en vanlig orsak är användning av mediciner. Det finns många olika typer av mediciner som ofta ger upphov till ögontorrhet däribland medicin mot högt blodtryck, anithistaminer, sömnpiller och antidepressiva (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006). Vanliga symptom som patienter med ögontorrhet upplever är sveda, klåda, irritation, varierande synskärpa och torrhetskänsla (Narayanan, et al, 2005). Idag lider cirka % av Sveriges befolkning av ögontorrhet (Wibom, 2011). 1.2 Tårfilmens funktion & uppbyggnad Tårfilmen är ett tunt skikt som är cirka 7 10 μm tjockt (Bergmanson, 2009; Remington, 2005, s. 172). Den täcker den yttre delen av ögats yta det vill säga cornea och conjunctiva. Tårfilmen har ett flertal viktiga funktioner för att ögat ska fungera optimalt. Tårfilmen är som ett smörjmedel mellan ögongloben och ögonlocket vilket minskar friktionen vid blinkningar samtidigt som den håller ytan fuktig. Den tillför viktiga näringsämnen till 1

8 cornea såsom syre, glukos, vitaminer och aminosyror. Den fungerar som ett skydd mot infektioner då den innehåller antibakteriella substanser såsom antikroppar, proteiner, fagocyterande celler och andra substanser som är en del av ögats egna försvar mot yttre påverkan. Tårfilmen utgör även en optiskt brytande yta och är som ett optiskt gränssnitt mellan cornea och luften. Mekaniskt sett är tårfilmen som en skräpborttagare som sköljer bort skräp och dammpartiklar som hamnar på ögat via luften (Efron, 2010, s. 391; Remington, 2005, s. 172). För att tårfilmen ska kunna göra sitt jobb krävs det att den sprids över ögats yta. Det finns tre faktorer som styr hur effektivt tårfilmen sprids; normala blinkningar, att ögonlocket ligger an mot ytan och att corneas epitel är normalt (Kanski, 2007, s. 205). För att den ska bilda ett jämnt skikt över ögats yta krävs det att alla komponenter i de olika lagren fungerar som de ska. Skulle det uppstå något problem i någon av tårfilmens olika lager kan detta orsaka ögontorrhet (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006) Lipidlagret Lipidlagret är det yttersta lagret av tårfilmen, det är cirka 0,1 0,2 μm tjockt (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006) och produceras först och främst från de meibomska körtlarna med en viss tillgång från Zeis körtlar och Molls körtlar (Johnson & Murphy, 2004). Enligt McCulley och Shine (1997) består lipidlagret av två olika faser (Fig. 1). En yttre fas som är tjock och opolär som består av triglycerider, vax, estrar och kolesterol. Denna fas gränsar både till luften och till den andra fasen som är polär. Den polära fasen består av fosfolipider som är bundna med lipokalin från det angränsande vätskelagret (McCulley & Shine, 1997). Lipokalinet bidrar till att tårfilmen får en bra viskositet och stabilitet (Kanski, 2007, s. 205). Dessa två faser bildar tillsammans en barriär som har en funktion att förhindra avdunstning av vätskelagret, att bibehålla tårfilmens tjocklek och att underlätta spridningen av tårfilmen över ögats yta vid blinkning (Kanski, 2007, s.205; Remington, 2005, s. 172). Vid lipidbrist kommer avdunstningen att öka vilket kan ge olika symptom såsom en brännande eller stickande känsla (Kanski, 2007, s. 205). 2

9 Figur 1. Figuren visar hur lipidlagret ser ut med dess två olika faser. Den opolära fasen består av opolära lipider och den polära består av polära fosfolipider som gränsar till vätskelagret där de binder upp lipokalin. (Figur efter förlaga av Johnson & Murphy, 2004) Vätskelagret Vätskelagret är det mellersta lagret i tårfilmens struktur och är cirka 8μm tjockt vilket gör att detta lager utgör den största delen av tårfilmen (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006). Lagret består till störst del av vatten, men även elektrolyter, proteiner, cytokiner, immunoglobuliner, vitaminer och hormoner. Dessa ämnen hjälper till att skydda ögat och att förse den yttre delen av ögat med näring. De främst förekommande proteinerna i vår tårfilm är lipokalin, laktoferrin, lysomzym och sekretoriskt IgA (Johnson & Murphy, 2004). Proteinerna är antibakteriella och utgör ett skydd mot infektioner (Remington, 2005, s. 172). Vätskelagret har som funktion att skölja bort skräp och se till att tårfilmen utgör en slät yta. Skulle den vara bristfällig kan instabilitet uppstå. Vid instabilitet kan lipider och mucin komma i kontakt med varandra vilket kan orsaka att det uppstår mucintrådar i tårfilmen som ser ut som skräp om man skulle observera i spaltlampa (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006). Vätskelagret produceras av en huvudtårkörtel och två hjälpkörtlar (Johnson & Murphy, 2004). Huvudtårkörteln består av två olika delar, en palpebral och en orbital del som tillsammans utgör och fungerar som en enda körtel. Körteln är uppbyggd av acinis som består av sekretoriska celler och man kan likna en acinus med en apelsinklyfta (Bergmanson, 2009). Dessa omger en central lumen genom vilken den producerade vätskan kommer att transporteras. Ett nätverk av kanaler binder samman alla acini som i slutändan når de 3

10 utförsgångar som finns i övre fornix där vätskan töms ut (Remington, 2005, s. 172). Hjälpkörtlarna Wolfring, som återfinns i tarsalplattorna och Krause, som återfinns i conjunctivala fornix, har båda en identisk uppbyggnad och funktion som kan relateras till huvudtårkörteln (Bergmanson, 2009) Mucinlagret Mucinlagret är det innersta lagret i tårfilmens struktur och är cirka 1μm tjockt (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006). Detta lager består av stora heterogena glykoproteiner där halva dess massa är bestående av kolhydrater. Man har upptäckt att det finns minst 21 olika muciner i kroppen varav endast nio stycken återfinns i ögat. Sex av dessa muciner produceras av de conjunctivala epitelcellerna och bildar den okulära ytans glykokalyx (Johnson & Murphy, 2004). Glykokalyx fungerar som en barriär mot patogener, inflammatoriska celler och skräp som hindras att binda sig fast till strukturen (Bergmanson, 2009). Glykokalyx binder till sig ett lager av ett gelformat mucin som produceras av de conjunctivala bägarcellerna (Bergmanson, 2009; Johnson & Myrphy, 2004). Detta gelformade mucin smörjer ögat, gör att tårfilmen blir stabil och minskar friktionen vid blinkning. Det förändrar även den corneala ytan från att vara hydrofobiskt till att vara hydrofilt (Grosvenor, 2007, s. 320). Vid mucinbrist kan patienten ha en låg tear break-up time (TBUT). Man har även sett att patienter med en TBUT som är mindre än 10 sekunder har ett underskott av bägarceller där den tydliga orsaken oftast är brist på vitamin A (Grosvenor, 2007, ss ). 1.3 Olika metoder för utvärdering För att kunna ta reda på och identifiera orsaken till varför en patient lider av ögontorrhet kan man använda sig av olika diagnostiska metoder för att få fram ett resultat. Dessa metoder är undersökning av tårfilmsstabilitet (kvalitativa metoder), tester som bedömer om det finns en tillräcklig tårvolym och tårproduktion (kvantitativa metoder), bedömning av den okulära ytan och symptomenkäter (Bron, 2001). För att bättre kunna förstå vad detta innebär kommer ett urval av tester att beskrivas i detta avsnitt. 4

11 1.3.1 Kvalitativa metoder För att få bästa möjliga ögonkomfort krävs det att man har en stabil tårfilm. En stabil tårfilm innebär att den ska fördelas jämnt och utgöra att tunt skikt över ögats yta. Om tårfilmen inte är stabil, utan spricker upp snabbt kan obehagskänslor upplevas i form av gruskänsla, sveda och irritation (Kugelberg & Ygge, 2010 ss ). För att undersöka hur tårfilmens uppsprickning är kan man använda sig av olika kvalitativa metoder, varav två, tear break - up time och non invasive tear break-up time, kommer att presenteras nedan Tear Break-Up Time (TBUT) TBUT används för att mäta stabiliteten på tårfilmen. Metoden är enkel att utföra samt kräver endast tillgång till fluorescein och ett biomikroskop med ett koboltblått filter (Elliott, 2007). Fluorescein appliceras på den bulbära conjunctivan med hjälp av en fuktad fluoreseinremsa, efter appliceringen får patienten blinka några gånger för att fördela fluoresceinet med tårfilmen. Patienten uppmanas därefter att blinka några gånger för att sedan fokusera rakt fram och hålla ögat öppet tills optikern ser att tårfilmen spricker upp eller patienten upplever ögat för torrt och måste blinka. När undersökaren observerar tittar den efter svarta fläckar som uppstår när tårfilmen spricker upp. Tiden mäts i sekunder från första fullständiga blinkning till dess att den första torra fläcken uppstår (Grosvenor, 2007). En normal uppsprickningstid av tårfilmen är ett värde på TBUT > 10 sek. TBUT < 10 sek anses onormalt och kan tyda på torra ögon som orsakas av minskad tårproduktion eller hög avdunstning av tårar (Elliott, 2007). En nackdel med denna metod är att fluoresceinet självt kan påverka tårfilmens kvalitet och kvantitet (Mengher, Bron, Tonge, Gilbert, 1985 se Efron, 2010 s. 47) Non Invasive Tear Break-Up Time (NITBUT) NITBUT är ett annat metod för att utvärdera tårfilmens stabilitet, den har till fördel att den okulära ytan inte påverkas av att ett ämne tillsätts, t. ex fluorescein, vilket minskar risk för irritation och reflexmässig utsöndring av tårvätska (Mengher, Bron, Tonge, Gilbert, 1985b se Savini, Prabhawasat, Kojima, Grueterich, Espana, Goto, 2008 s. 42). För att mäta NITBUT behövs ett papper med rutmönster som projiceras på cornea med hjälp av ett tearscope som monteras på biomikroskopet. NITBUT mäts i sekunder från första fullständiga blinkning fram till det att bilden förvrängs (Efron, 2010 s. 48). 5

12 1.3.2 Kvantitativa metoder En förhöjd avdunstning eller en otillräcklig tårproduktion kan orsaka att man får torra ögon. För utvärdering av tårvolym och tårproduktion finns tre vanliga tester som man kan använda sig utav (Bron, 2001). Dessa tre kommer att förklaras kort nedan Schirmer 1 Schirmer testet används för att ta reda på om tårproduktionen är tillräcklig hos en patient. Till detta test behövs en (speciell) Schirmer remsa som är 35 mm lång och 5 mm bred. Remsan placeras temporalt på det nedre ögonlocket cirka 1/3 in från ögonvrån (Saleh, McDermott, Bates & Ewings, 2006). Testet tar 5 minuter och båda ögonen mäts samtidigt. Efter 5 minuter tar man bort remsorna och mäter längden i millimeter på det område som blivit blött. Ett öga med normal tårproduktion ska uppvisa ett resultat på > 15 mm efter 5 minuter (Cho & Yap, 1993). Resulterar testet till < 5 mm indikerar detta att patienten lider av torra ögon (Saleh, et al, 2006). Nackdelen med testet är okomfort samt att det orsakar en reflexmässig tårproduktion (Yokoi & Komuro, 2004) vilket i sin tur kan ge varierande mätvärden och en dålig repeterbarhet. Om man inte är försiktig med placeringen av remsan så kan man komma emot cornea och en eventuell skada kan uppstå (Cho & Yap, 1993). Istället för att använda sig av Schirmer kan man använda sig av phenolröd tråd som inte är lika okomfortabel som Schirmer Phenolröd tråd Den phenolröda tråden är impregnerad med ett ph känsligt ämne som ändrar färg från gult till rött vid kontakt med tårar. Förändringen av färgen hjälper undersökaren att mäta längden på det blöta område som uppstår (Tomlinson, Blades & Pearce, 2001). Testet utförs på samma sätt som för Schirmer, till fördel är mättiden endast 15 sekunder (Sakamoto, Bennett, Henry, Paragina, Narumi, Izumi, Kamei, Nagatomi, Miyanaga, Hamano & Mitsunaga, 1993). Tråden placeras temporalt cirka 1/3 från ögonvrån på det nedre ögonlocket. Efter 15 sekunder tas tråden bort och man mäter längden på det blöta området. Får patienten ett mätvärde > 20 mm anses patienten ha en normal tårproduktion, < 20 mm indikerar en tendens till torra ögon, vid ett mätresultat < 10 mm indikerar det att patienten har torra ögon (Saleh, et al, 2006). 6

13 Tårmenisk höjd Tårmenisken är ett mått på hur stor tårvolymen är och den kan mätas på både övre och undre ögonlocket, dock är det den nedre som är mest intressant (Savini, et al, 2008). Höjden mäts centralt vid nedre ögonlocket där den är som tjockast med hjälp av en spalt från biomikroskopet som är minskad till en millimeter. Därefter jämför man höjden på menisken med hjälp av höjden på spalten. Normalvärde för ett normalt öga ligger mellan 0,25 0,04 mm (Miller, Doughty, Narayanan, Leach, Tran, Gaume & Bergmanson, 2004) Bedömning av den okulära ytan Skador på den okulära ytan som är orsakad av torra ögon kan framstå vid tillsats av färgämne som prickar, så kallad staining. Staining av cornea uppstår oftast på den nedre delen, mer nasalt än temporalt och de är vanligt att det är övergånde till den bulbära conjunctivan. Staining av den bulbära conjunctivan uppträder ofta som en triangelformad yta nasalt och temporalt där prickarna separerade, vid svår ögontorrhet är dem mer sammanflytande (Bron, 2001). För att bedöma detta så finns det olika ämnen som hjälper undersökaren vid utvärderingen av torra ögon. Nedan presenteras de tre vanligaste Fluorescein Den vanligaste metoden för att undersöka staining är med hjälp av fluorescein. Fluoresceinet finns på en remsa som man fuktar med saltlösning och skakar av överflödig vätska. Fluoresceinet appliceras därefter på ögat som patienten får blinka runt för att det ska blanda sig med tårfilmen. För ett uppnå en bra kontrast vid undersökningen är det bra att ha tillgång till ett Wratten filter som används tillsammans med det koboltblå filtret i biomikroskopet (Bron, 2001). Eftersom fluoresceinet är vattenlösligt, tränger det inte igenom epitelets lipidlager och färgar därför inte in en normal cornea (eller går igenom kammarvattnet). Cornea eller conjunctivan färgas endast in om det finns en skada mellan övergången cell-till-cell (Savini, et al, 2008). Stainingen graderas enligt CCLRU och/eller Efron graderingsskalor. Exempel på hur stainingen kan se ut visas nedan (Fig.2). 7

14 Figur 2. Karateristiska mönster; a) staining som ett band vid mild grad av torra ögon, b) bredare band av staining vid svårare fall av torra ögon, c) staining i torrt öga efter infärgning med Rose Bengal, d) diffus staining vid reaktion av diagnostiska eller terapeutiska droppar, e) inferior staining orsakad av staphylocock blefaroconjuntivit, f) staining efter en främmande kropp. (Figur efter förlaga av Elliott, 2007, s. 251) Rose Bengal och Lissamine green Rose Bengal och Lissamine green är två färgämnen som hjälper oss att kunna bedöma corneas och conjunctivans epitel. Rose Bengal färgar in döda celler i epitelet eller ytor där mucinskiktet är ofullständigt vilket orsakar instabilitet av tårfilmen (Elliott, 2007, s. 250). En nackdel med RB är att den är väldigt okomfortabel vid appliceringen eftersom den orsakar en svidande känsla som kan sitta i upp till en dag, speciellt hos patienter med svår Keratoconjunctivits Sicca (Kanski, 2007, s. 211). Stainingen uppvisas på olika sätt hos en person med torra ögon. I ett tidigt stadie kan man se en viss staining av den bulbära conjunctivan nasalt, men hos vissa uppvisas ingen staining alls. Hos personer med lindrig ögontorrhet färgas både den nasala och den temporala delen in, dock brukar man se en mer uttalad infärgning nasalt. Ju mer ögontorrheten utvecklas desto mer drabbas ögats yta. Man kan nu även observera staining på den nedre delen av cornea och om det fortskrider kan hela cornea drabbas och bli helt infärgad (Savini, et al, 2008). Lissamine green färgar in på liknande sätt som RB, men fördelen med LG är att den inte svider lika mycket som RB gör vid appliceringen (Savini, et al, 2008). Något som man bör tänka på vid infärgning av Lissamine green är att bedömningen av infärgningen inte sker för 8

15 tätt inpå. Sker bedömningen för snabbt, kan infärgning av den okulära ytan förbigås, men går det för lång tid mellan applicering och bedömning kan färgämnet hinna sköljas bort. Gradering av staining bör ske en till fyra minuter efter att appliceringen har skett. För att underlätta graderingen är det bättre med ett diffust ljus i spaltlampan vilket ökar kontrasten (Foulks, 2003 se Savini, et al, 2008, s. 40). Gradering av staining från Rose Bengal och Lissamine green graderas båda efter van Bijsterveld. Van Bijsterveld har utformat ett poängsystem för gradering av staining. Ögats yta är indelat i tre olika zoner; nasala och temporala bulbära conjunctivan samt cornea. Varje zon bedöms och poängsätts var för sig utefter en skala som sträcker sig från noll till tre poäng. Noll står för ingen staining och tre som är den högsta poängen står för kraftig staining. Den högsta poäng sammanlagda poäng som kan fås är nio poäng vilket indikerar på svår ögontorrhet (van Bijsterveld, 1969 se Savini, 2008, s. 40) (Fig. 3). Figur 3. Figuren visar van Bijstervelds system för gradering av staining. 1+ står för få separerade punkter, 2+ står för många separerade punkter och 3+ står för sammanflytande punkter. Beroende på hur stainingen ser ut poängsätts den efter detta system varje zon för sig. Maximalt antal poäng är 9 poäng. (Figur efter förlaga av Bron, 2004, s. 1) 1.4 Symptomenkäter Det finns olika typer av symptomenkäter som man kan använda sig av för att ta reda på hur patienten själv verkligen upplever sitt problem med torra ögon. Exempel på enkäter är Texas Eye Research and Technology Center Dry Eye Questionnaire (TERTC-DEQ) (bilaga 1) 1 och Ocular Surface Disease Index (OSDI) (Allergan Inc, 1995). Dessa två enkäter kommer kortfattat att beskrivas nedan. 1 Översatt till svenska av Johanna Enbuske, Leg. Optiker (BSc Optom.), Universitetsadjunkt, Linnéuniversitetet. 9

16 1.4.1 TERTC-DEQ Enkäten består av 13 frågor där patienten får svara på hur de upplever sina symptom; vid vilka tidpunkter på dagen som symptomen uppstår, om det är vid speciella aktiviteter till exempel arbete vid dator, om de tar några mediciner som kan påverka tårproduktionen, om de tar några tårsubstitut och hur dessa i så fall fungerar samt hur intensiva symptomen upplevs ha varit den senaste veckan. Frågorna är uppbyggda av en femgradig skala där 0 betyder att det inte är några problem och 4 betyder att det är svåra symptom. Patienten får ringa in det svar som beskriver deras symptom bäst och när hela enkäten är ifylld räknar man ihop alla poäng utefter de svar som ringats in. Ju mindre poäng desto mindre besvär upplever patienten. Hamnar summan mellan 0 17 poäng upplever inte patienten någon ögontorrhet, vid högre poäng mellan poäng så lider patienten av en måttlig ögontorrhet och är summan över 32 poäng har patienten svår ögontorrhet (Narayanan, Miller, Prager, Jackson, Leach, McDermott, Christensen & Bergmanson, 2005) OSDI Den här enkäten består av 12 frågor och den är utformad på ett sådant sätt att en snabb bedömning av patientens symptom ska kunna göras. Frågorna handlar om hur patienten har upplevt sina symptom den senaste veckan. Patienten får ringa in det svar som passar bäst in och svaren är graderade från 0 4 där 0 = aldrig, 1 = inte så ofta, 2 = ibland, 3 = ofta och 4 = alltid (Schiffman, Christianson, Jacobsen, Hirsch & Reis, 2000). Den totala OSDI poängen räknas ihop med hjälp av följande formel: OSDI = (poängsumman från svaren) x 25 / (antalet frågor som besvarats) (Allergan Inc, 1995). OSDI poängen jämförs sedan på en skala från 0 till 100 där en högre summa visar på att patienten har svåra symptom. 10

17 2 Syfte Syftet med denna studie var att ta reda på vilka metoder som optikerna använder sig av för utvärdering av ögontorrhet och om de tar sig tid till att utvärdera samt om de lämnar ut tårsubstitut baserat på vad de tycker är bäst för patienten eller utefter vad de kommit fram till vid undersökning. 11

18 3 Material och metoder För att ta reda på vilka metoder svenska optiker använder sig av för att utvärdera ögontorrhet genomfördes en webbenkätstudie. Bakgrundsinformationen togs fram genom litteratursökning via Google Scholar, PubMed samt kurslitteratur från optikerutbildningen och böcker från Universitetsbiblioteket i Kalmar. 3.1 Enkäten I samarbete med ordförande Paul Folkesson i Optikerförbundet skickades webbenkäten ut via mail till deras samtliga 1650 medlemmar. Enligt information från SRAT finns det idag 2670 legitimerade optiker i Sverige som är under 65 års ålder. Detta medförde att enkäten skickades ut till 62 % av alla verksamma optiker i Sverige. Mailet som skickades innehöll en länk, som förde den medverkande direkt till enkäten, samt ett följebrev i PDF (bilaga 2) där det förklarades vad syftet med enkäten var, att medverkan var helt frivillig och att inga svar kan spåras till den som har medverkat i studien. Följebrevet utformades enligt ett förslagsinnehåll som fanns i boken Att få svar (Kylén, 2004, s. 59). Enkäten innehöll 14 frågor som handlade om de olika metoderna som finns för utvärdering av ögontorrhet samt frågor där den medverkande själv kunde skriva egna kommentarer Utformning av enkäten Utformningen skedde i fyra steg; utkast, försöksversion, slutversion och utskick (Kylén 2004, ss ). Som utkast skrevs ett antal frågor med svarsalternativ som sedan skickades till handledaren för godkännande av utformning och om frågorna var relevanta att ha med. När utkastet var godkänt skickades en försöksversion, som innehöll de frågor som den slutgiltiga enkäten skulle innehålla, ut till fyra klasskamrater. Dessa fick besvara enkäten och svara på frågor angående enkäten som jag skickade med i mailet; hur lång tid den tog, hur utformningen var och om den var lättbegriplig, samt att de gärna fick komma med förslag till ändring av text eller frågor. När svaren kommit in analyserades resultaten på samma sätt som det riktiga resultatet skulle analyseras. Till slutversionen gjordes några små förändringar med hjälp av responsen från klasskamrater och handledare för att sedan kunna skickas ut till optikerna. 12

19 Den första delen av enkäten bestod av sakfrågor där det handlade om faktiska förhållanden det vill säga där den medverkande inte behöver ta ställning till något (Trost, 2007, s. 67). Frågorna handlade om kön, examensår, kontaktlinsbehörighet och vilken arbetsplats de jobbade på. Dessa frågor valdes för att se om det är någon skillnad vid jämförelse av dessa olika grupper. Den andra delen bestod av bundna frågor där den medverkande fick kryssa i ett eller flera alternativ (Kylén, 2004, s. 71). Denna del bestod av frågor som tog upp olika tester som finns för utvärdering av ögontorrhet. Den svarande fick kryssa för det eller de tester som de kände till samt svara på frågorna om vilka tester de använder sig av och om de utvärderar ögontorrhet. På tre frågor lämnades en tom ruta där den svarande själv kunde skriva en kommentar till exempel om de använde sig av ett annat test än vad som fanns att kryssa för. Risken med att lämna en tom ruta för eget svar är att den kan vara svår att bearbeta och tolka, men samtidigt anses det vara en möjlighet för den svarande att kunna lägga till något som de upplever vara viktigt (Kylén, 2004, s. 71). Den sista och tredje delen av enkäten bestod av öppna frågor där den medverkande fick svara med egna ord. Detta ger en stor frihet samtidigt som den medverkande måste kunna formulera sig. Enkäten finns att läsa i bilaga Publicering För publicering av enkäten användes det nätbaserade programmet Google Docs (2012). Länken skickades via ett till Optikerförbundets ordförande tisdagen den 3 april som sedan skickade den vidare ut till optikerna tisdagen den 10 april. Svarstiden av enkäten var två veckor och därmed var sista svarsdag måndagen den 23 april. En påminnelse (se bilaga 2) skickades till ordförande tisdagen den 17 april, men då ordförande var på utlandsuppdrag till måndagen den 23 april skickades aldrig någon påminnelse vidare till optikerna. 13

20 4 Resultat Antalet som medverkade i studien var 97 optiker, varav 66 var kvinnor och 31 var män. Enkäten gick ut till 1650 optiker, alla vilka är medlemmar i Optikerförbundet, dessa fick möjligheten att besvara enkäten, svarsfrekvensen motsvarade därmed 5,8 %. Samtliga var kontaktlinsbehöriga, vilket gör att ingen jämförelse mellan de med kontaktlinsbehörighet och de utan kontaktlinsbehörighet kan göras. Majoriteten av de medverkande utvärderar ögontorrhet vilket kan ses i figur 4. Figur 4. Figuren visar att 87 % av de medverkande optikerna utvärderar ögontorrhet. Majoriteten av de medverkande har Klarsynt som arbetsplats. Resultatet visas i figur 5 och där kan man även se att 19 personer har svarat att de arbetar på en annan arbetsplats utöver de som nämnts. Åtta har svarat att de arbetar på en fristående arbetsplats, tre arbetar på A-Optik, två har svarat att de arbetar på Din Syn och de resterande sex personerna arbetar på Synskärpan optik, Optik & Form, Capio Medocular, Favoptic Eye Care AB, Synproffsen respektive sjukhus. Av de 13 % som inte utvärderar ögontorrhet arbetar sju på en fristående arbetsplats. 14

21 Figur 5. Figuren visar vilken arbetsplats som de medverkande arbetar på. På frågan Varför utvärderar du torra ögon/varför utvärderar du inte? svarade åtta optiker att de inte har tillräckligt med avsatt tid för att kunna utvärdera. Den viktigaste orsaken bland de optiker som utvärderar var att ögontorrhet är ett stort problem i dagens samhälle, att det påverkar komforten och ger en varierande synskärpa. De nämner även att många äldre som drabbas blir ignorerade av ögonläkare samt att ögontorrheten påverkar deras livskvalitet. Vid kontaktlinsbärande är det viktigt med hur tårfilmen fungerar för ett framgångsrikt bärande. Optikerna utvärderar för att kunna rekommendera den bästa linsen för just den patienten. Efter en sammanfattning av optikernas svar på denna fråga kunde ett diagram framställas. Resultatet visas nedan i figur 6. 15

22 Figur 6. Visar en sammanfattning av svaren på frågan Varför utvärderar du torra ögon/varför utvärderar du inte? där optikerna själva fick skriva en kommentar. På frågan Vilken/vilka metoder använder du dig av? kan man se att 82 % använder sig av invasiv TBUT och 76 % använder sig av observation av tårmenisken (Figur 7). Eftersom detta var en flervalsfråga kunde den som besvarade frågan välja mer än ett alternativ vilket ökar procentsatsen en aning. 52 % svarade Annan där de hade möjlighet att skriva en eller flera metoder utöver de som nämndes bland svarsalternativen. Övriga metoder som används är till exempel NITBUT (används av sex personer), topograf (används av två personer), bedömning av de meibomska körtlarna (används av åtta personer) och en person använder sig av Tearlab för osmolaritetsmätning. Fler svar kan ses i bilaga 5. Figur 7. Vilken metod som är vanligast vid utvärdering av ögontorrhet. 16

23 Varför just invasiv TBUT och tårmenisk används är för att optikerna tycker att det går snabbt och att det är enkelt att utvärdera med hjälp av dessa metoder. Det påverkar även patienten mindre plus att det är det enda som finns att tillgå på arbetsplatsen. Många optiker väljer sina metoder utefter vad som ger den bästa bilden av patientens tårkvalitet/kvantitet och påverkan av ögonhälsan samt för att få fram information som underlättar för en bra bedömning. Detta resultat togs fram från frågan Varför använder du just den/de? (Figur 8). Figur 8. Diagrammet visar anledningen till varför en viss metod används. På frågan Använder du dig av en symptomenkät? var det endast 6 personer som svarade ja. På följdfrågan Vilken/vilka symptomenkäter använder du dig av? svarade tre att de använder sig av symptomenkäter som de själva har utformat. De övriga tre svarade att de använde sig av Assessment for dry eye och en enkät från diagnostisk optometri utbildningen samt Efron. 4.1 Tårsubstitut Utöver de frågor som tar upp om vilka metoder som används ställdes även frågan Lämnar du ut tårsubstitut?, detta för att se om optikerna tar hänsyn till ögonhälsan eller bara går efter vad patienten säger. Resultatet visade att det var 94 optiker som lämnade ut tårsubstitut. Till denna fråga krävdes en följdfråga Vad grundar du ditt val på?. Här fick de skriva fritt och efter analysering av alla kommentarer kunde en sammanfattning göras och den redovisas i figur 9. 17

24 Figur 9. Visar av vilken anledning som tårsubstitut ges ut till patienten. Majoriteten går efter vad de har kommit fram till vid deras bedömning i biomikroskopet. 18

25 5 Diskussion Resultatet av denna enkät visar att optiker idag är bra på att utvärdera torra ögon, dock varierar de olika metoderna mellan optikerna. Det är synd att det inte är så många som har tagit sig tid till att svara på enkäten då resultatet inte blir så representativt som man skulle vilja att det var. Det är positivt att 87 % av de 97 som besvarade enkäten ändå utvärderar ögontorrhet och detta visar att det finns en kompetens för utvärdering. Att utvärdera ögontorrhet är viktigt eftersom detta är ett stort problem i dagens samhälle. Allt fler människor har idag arbeten som kräver att man sitter framför datorer. Arbete vid dator minskar frekvensen av de fullständiga blinkningar som krävs för att ögat ska hållas fuktigt. För att detta ska undvikas kan man som optiker ta reda på när besvären är som störst, under arbetsdagen eller i specifika miljöer på fritiden och kan be patienten att se över miljön i sin omgiving. Det är intressant att se att många använder sig av invasiv TBUT eftersom man vet att själva fluoresceinet kan påverka tårfilmens kvalitet och kvantitet (Mengher, Bron, Tonge & Gilbert, 1985 se Efron, 2010 s. 47), vilket i sin tur kan bidra till att man får en falsk bild av hur det egentligen står till med tårfilmen hos patienter med torra ögon. Orsaken till att optikerna använder sig av invasiv TBUT och tårmenisk är nog på grund av att de är snabba metoder som inte påverkar patienten allt för mycket. Varför optikerna väljer att utvärdera gick att få fram genom många bra och väl beskrivna kommentarer på frågan Varför utvärderar du torra ögon/varför utvärderar du inte?. Den största orsaken var att det är ett stort problem, att många upplever varierande synskärpa och att de har symptom som till exempel sveda, klåda och obehagskänslor. Att en optiker då tar sig tid till att ta reda på hur en patient verkligen upplever sin situation skapar ett förtroende till optikern vilket gör att patienten är beredd att dela med sig av sina problem. Många känner nog att de inte vågar berätta eftersom de tycker att de är till besvär om deras problem inte är tillräckligt stora. Flera optiker tycker att det inte är tillräckligt med en objektiv utvärdering utan de lyssnar mest på hur patienten själv upplever det. Här kan man tycka att de skulle kunna använda sig av en symptomenkät istället för att själv ställa frågor. En anledning till att de inte använder sig av symptomenkäter skulle kunna vara att patienterna tröttnar på att 19

26 svara på en enkät med för många frågor. Ibland kan frågorna och svaren vara lite svårbegripliga och då gör de sina egna enkäter istället för att använda sig av de som redan finns. I resultatet kan man se att det är en person har svarat att den använder sig av en symptomenkät som heter Efron och frågan är om besvararen har missförstått frågan och menar Efrons graderingskala? De optiker som inte utvärderar har antingen en för kort avsatt tid för undersökning eller upplever att de har otillräcklig kunskap inom detta område. Om man har för kort tid och man vet att patienten upplever att de har torra ögon, skulle man kunna boka en ny tid för undersökning. Lika väl som att man kan boka om en linspatient för fortsatt hanteringsträning borde man kunna boka om en patient med torra ögon för fortsatt utredning om vad som är orsaken till patientens problem. Att en optiker har för dålig kunskap skulle kunna minimeras om det fanns korta kurser där optikern får lära sig mer om olika metoder, vilka symptom som finns och vilka undersökningsfynd som indikerar torra ögon. Att utvärdering är viktigt vid tillpassning av kontaktlinser beror ju på att man ska kunna tillpassa den bästa linsen för patienten. Det fanns optiker som endast utvärderade när en patient skulle tillpassas med kontaktlinser. Det borde vara lika viktigt att utvärdera vare sig det rör sig om en tillpassning av kontaktlinser eller en patient som upplever symptom. När det gällde frågan om tårsubstitut och vad de grundar sitt val på vid utlämning var det många varierande kommentarer. De svar som majoriteten svarade var att de utgick efter vilka fynd som de fått fram vid utvärderingen vilket är positivt då de försöker identifiera orsaken innan utlämning av tårsubstitut. Sedan fanns de dem som endast gick efter egen erfarenhet av olika tårsubstitut. Hur kan man vara så säker på att just det tårsubstitutet fungerar för just den patienten? Bara för att det har fungerat för majoriteten av deras kunder betyder det inte att förutsättningen är densamma för alla patienter. De tar bort symptomen, men ej orsaken som skulle kunna vara något väldigt simpelt till exempel en igentäppt meiboms körtel och patienten blir helt och hållet av med besvären. En annan viktig orsak till att optiker inte lämnar ut tårsubstitut är för att priset är för högt och dålig försäljning medför att hållbarhetsdatumet tenderar att gå ut och att det dyra inköpet inte lönar sig. Eftersom butikerna inte säljer så mycket som de vill går de ej med vinst utan bestämmer sig istället för att sluta sälja den produkten. En optiker svarade ärligt att om en patient är i behov av tårsubstitut så rekommenderar den patienten att gå till ett apotek. Detta kan ses som positivt eftersom den inte försöker sälja in någon annan produkt från dem. 20

27 Utifrån kommentarer uppmanar optiker att man ska lyssna noga på patienten och ta reda på så mycket som möjligt innan man utvärderar. Det kan finnas underliggande sjukdomar som orsakar det och mediciner som har en påverkan på tårfilmen. Får man reda på denna information har man en bra grund för en bra bedömning och man får en nöjd patient. 21

28 6 Slutsats Den här studien har visat att majoriteten av de medverkande optikerna utvärderar ögontorrhet. De som inte utvärderar upplever att de inte har tillräckligt med avsatt tid eller att de har en alldeles för dålig kunskap för att kunna göra en bra utvärdering. Studien visade att det är invasiv TBUT som är den mest använda metoden för att den är enkel och snabb att utföra och påverkar patienten förhållandevis lite. 22

29 Tackord Jag skulle vilja ge ett stort tack till: Min handledare Peter Gierow Optikerförbundets ordförande Paul Folkesson för all hjälp med utskick av enkäten till deras medlemmar Alla som medverkade och besvarade enkäten samt gav bra och inspirerande kommentarer Mina klasskamrater som tog sig tid till att gå igenom min försöksversion av enkäten Maria Danielsson som hjälpte mig med frågorna och följebrevet till enkäten samt all hjälp under tiden som arbetet fortsatte Mathilda Delius för all hjälp med arbetet, korrekturläsning, alla skratt och för allt stöd när det kändes hopplöst Alla mina vänner och min familj som har funnits vid min sida under dessa tre år 23

30 Referenser Allergan Incorporated (1995) Ocular surface disease index (OSDI). Tillgänglig: [ ] Bergmanson, J.P.G (2009) Clinical ocular anatomy and physiology (16:e upplagan). Houston: Texas Eye Research and Technology Center. Bron, A.J (2001) Diagnosis of dry eye. Survey of Ophthalmology, 45(2), Bron, A.J (2004) DEWS Dry eye: diagnostic test template. Grading staining: van Bijsterveld schema.tillgänglig: 20schema%20(Bron).pdf [ ] Cho, P. & Yap, M. (1993) Schirmer Test. I. A review. Optometry & Vision Science, 70(2), Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007) Methodologies to diagnose and monitor dry eye disease: report of the Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocular Surface, 5(2), Efron, N. (2010) Contact lens practice (2:a upplagan). Butterworth-Heinemann. Elliott, D.B. (2007) Clinical procedures in primary eye care (3:e upplagan). Butterworth- Heinemann. Foulks G.N (2003) Challenges and pitfalls in clinical trials of treatments for dry eye. Ocular Surface, 1, Grosvenor, T. (2007) Primary care optometry (5:e upplagan). St. Louis, Missouri: Butterworth-Heinemann. Johnson M.E & Murphy P.J (2004) Changes in the tear film and ocular surface from dry eye syndrome. Progress in Retinal and Eye Research, 23, Kanski, J.J (2007) Clinical ophtamology, a systematic approach (6:e upplagan). Kugelberg, M. & Ygge, J. (2010) Ögonboken. Stockholm: Repro 8 AB. Kylén, J-A. (2004) Att få svar. Stockholm: Bonnier Utbildning AB. 24

31 McCulley J.P & Shine W. (1997) A compositional based model for the tear film lipid layer. Transactions of the American Ophthalmological Society, 95, Miller W.L, Doughty M.J, Narayanan S., Leach N.E, Tran A., Gaume A.L & Bergmanson J.P.G (2004) A comparison of tear volume (by tear meniscus height and phenol red thread test) and tear fluid osmolality measures in non-lens wearers and in contact lens wearers. Eye & Contact Lens, 30(3), Nanavaty M.A, Vasavada A.R & Gupta P.D (2006) Dry eye syndrome. Asian Journal of Experimental Science, 20(suppl.), Narayanan, S., Miller, W. L., Prager, T. C., Jackson, J. A., Leach, N. E., McDermott, A. M., Christensen, M. T. & Bergmanson, J. P. G. (2005) The diagnosis and characteristics of moderate dry eye in non-contact lens wearers. Eye & Contact Lens, 31(3), Remington, L.A (2005) Clinical anatomy of the visual system (2:a upplagan). St. Louis, Missouri: Butterworth-Heinemann. Sakamoto R., Bennett E.S, Henry V.A, Paragina S., Narumi T., Izumi Y., Kamei Y., Nagatomi E., Miyanaga Y., Hamano H. & Mitsunaga S. (1993) The phenol red thread tear test: A cross-cultural study. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 34(13), Saleh, T.A., McDermott, B., Bates, A.K. & Ewings, P. (2006) Phenol red thread test vs Schirmer s test: a comparative study. Eye, 20, Savini, G., Prabhawsat, P., Kojima, T., Grueterich, M., Espana, E. & Goto, E. (2008) The challenge of dry eye diagnosis. Clinical Ophthalmology, 2(1), Schiffman R.M., Christianson M.D., Jacobsen G., Hirsch J.D., Reis B.L (2000) Reliability and validity of the ocular surface disease index. Archives of Ophthalmology, 118, Tomlinson, A., Blades K.J & Pearce E.I (2001) What does the phenol red thread test actually measure. Optometry and Vision Science, 78(3), Trost, J. (2007) Enkätboken (3:e upplagan). Lund: Studentlitteratur AB. Van Bijsterveld, O.P (1969) Diagnostic tests in the sicca syndrome. Archives of Ophthalmology, 82,

32 Wibom, A (2011) Torra ögon. Landstinget i Östergötland. Tillgänglig: pdf [ ] Yokoi, N. & Komuro, A. (2004) Non-invasive methods of assessing the tear film. Experimental Eye Research, 78,

33 Bilagor Bilaga 1 TERTC-DEQ

34

35 Bilaga 2 Följebrevet och påminnelsebrev Hej! Jag heter Maria Carlqvist och går sista terminen på Optikerutbildningen i Kalmar. Under 10 veckors tid ska jag ägna mig åt mitt examensarbete och det är då jag skulle behöva din hjälp. Mitt examensarbete går ut på att ta reda på vilka metoder som svenska optiker använder sig av för att utvärdera ögontorrhet. Till min hjälp använder jag mig av en webbenkät med 14 frågor som tar ca minuter att besvara. Resultaten kommer att redovisas i form av diagram och alla svar är helt anonyma och kommer endast att användas till mitt arbete. Medverkan är såklart frivillig, men jag skulle vara tacksam om just Du vill hjälpa mig med att få ihop denna information och att den blir så tillförlitlig som möjligt. Svar tillhanda senast måndag 23/4. För att komma till enkäten och svara på frågorna klicka på länken nedan: VpeU43VXIzSGc6MQ#gid=1 Tack på förhand! Maria Carlqvist Om du har några frågor, hör av dig till min mail: mc22gc@student.lnu.se Påminnelse om enkätundersökning med anledning av examensarbete som skickades ut den 10:e april. Enkäten handlar om torra ögon där man ska ta reda på vilka metoder som används för utvärdering av detta. Resultaten kommer att redovisas på så sätt att svaren är anonyma. Medverkan är frivillig men just ditt svar är viktigt för att få tillförlitligt och användbart resultat som möjligt. Sista svarsdag är måndag den 23/4.

36

37 Bilaga 3 Enkäten Vad för tester används för utvärdering av torra ögon? Till mitt examensarbete ska jag ta reda på vilka tester som används för utvärdering av ögontorrhet. Det tar ca minuter att svara och jag är mycket tacksam om just Du skulle vilja hjälpa mig! *Obligatorisk 1. Kön * Kvinna Man 2. Examensår 3. Kontaktlinsbehörighet * Ja Nej 4. Arbetsplats * Synoptik Synsam Specsavers Smarteyes Klarsynt Synologen Övrigt: 5. Känner du till någon/några av dessa metoder? * Det går att markera flera alternativ Schirmer-1; pappersremsa som placeras temporalt på nedre ögonlocket med en mättid på 5 min. Man mäter längden på det blöta området Phenolröd tråd; tråd som placeras temporalt på nedre ögonlocket med mättid på 15 sek. Tråden blir rödfärgad och man mäter längden på det färgade området Invasiv TBUT; mäter upp uppsprickningstiden på tårfilmen i biomikroskopet då patienten/kunden har fluorescein i ögonen.

38 Tårmenisk; mäter tårmenisken mitt på nedre ögonlocket mha biomikroskopet Övrigt: 6. Utvärderar du ögontorrhet? * Vid nej fortsätt till fråga 11 Ja Nej 7. Vilken/vilka metoder använder du dig av? Går att markera flera alternativ Schirmer-1 Phenolröd tråd Invasiv TBUT Tårmenisk Övrigt: 8. Varför använder du just den/de? Snabbt och enkelt Billigt Minst påverkan på patient/kund Enda tillgången på arbetsplatsen Övrigt: 9. Använder du dig av en symptomenkät? * Vid nej fortsätt till fråga 11 Ja Nej 10. Vilken/vilka symptomenkät(er) använder du dig av?

39 11. Lämnar du ut tårsubstitut? * Vid nej fortsätt till fråga 13 Ja Nej 12. Vad grundar du ditt val på? 13. Varför utvärderar du torra ögon/varför utvärderar du inte? * 14. Övriga kommentarer

40

41 Bilaga 4 Optikernas svar i fältet övrigt på frågan Känner du till någon/några av dessa metoder? Tearlab för osmolaritetsmätning Icke invasiv BUT Tearscope Fluorescein 1 min och fräs inget gult i näsduken = problem Lissamine green och bedömning av meibums Frågeformulär Uppsprickningstid med hjälp av kornealtopograf

42

43 Bilaga 5 Ett urval av optikernas svar i fältet övrigt på frågan Vilken/vilka metoder använder du dig av? Tearlab NITBUT Lissamine green Fluorescein 1 min Meibomsprov Patientens egen upplevelse, samt kollar oljefilmen och produktion ur meiboms körtlar. Graderar 1-5 beroende bl a tjocklek, partiklar, oljefilm Kollar om det är "skum" i tårmenisken = tillstoppat = torrt Anv inte några andra metoder än att titta på BUT i mikroskopet Trycker nedre ö-locket mot ögat, ber kunden blinka, tittar i biom hur tårfilmen ser ut. Korneal topograf

44

45 Bilaga 6 Optikernas svar i fältet övrigt på frågan Varför använder du just den/de? Ger en bra totalbild av kvalitet, kvantitet och påverkan på ögonhälsan Vetenskapligt beprövat Bra hjälpmedel för komplett analys För att göra en fullständig analys Upplevelsen är det viktigaste! De ger mig olika typ av info att använda vid bedömning Det som jag har möjlighet att använda mig av

46

47 Bilaga 7 Ett urval av optikernas svar i fältet övrigt på frågan Vad grundar du till val på? Beroende på om det är dålig produktion av tårar eller defekt lipidlager. tårmenisk. Beroende på vad jag ser i spaltlampan och vad jag får fram vid BUT, fenolröd tråd och Erfarenhet, leverantörens info + ev kliniska tester Rekommendationer från försäljare och efter tester/så erfarenhet Fungerar för många kunder Säger att man måste prova sig fram för att känna vilken som passar en bäst. Ger med ett prov på tårsubtitut som vi säljer mest av. Ger info finns på pump, engångspippet och flaska. Erfarenhet av produkten, respons från patienter, information från leverantör. Vi har bara en typ av tårsubstitut. Substitut i samband med kontaktlinser eller ej och vad vi har tillgång till. Kunds förklaring till problemen Anamnes (besvär, arbetssituation) samt bedömning av patientens tårfilm (fet, normal, tunn) och allmän ögonstatus (t ex rödögdhet, ofullständig blinkning). Egen, andra kollegors samt patienters erfarenhet av olika substitut. Har 3 sorter i vårt sortiement så inte så svårt att välja...