Dermatology Life Quality Index

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Dermatology Life Quality Index"

Transkript

1 Dermatology Life Quality Index (DLQI)

2 DERMATOLOGY LIFE QUALITY INDEX (DLQI) Formuläret är utformat för vuxna över 16 år. Det är lätt att fylla i och kan ges till patienten utan några större detaljerade instruktioner. POÄNGSÄTTNING Poängsättning vid varje fråga: 3 2 Lite Kan ej bedöma 0 Fråga 7: förhindrad att arbeta eller studera 3 Du räknar ut aktuellt DLQI genom att summera poängen för varje fråga. Totalpoängen är DLQI 30 och minimi poängen är DLQI 0. Ju högre poäng, desto mer nedsatt livs kvalitet hos patienten. DLQI kan också uttryckas i procent av total poängen 30. FÖRKLARING TILL DLQI-POÄNG 0 1 ingen påverkan alls på patientens liv 2 5 liten effekt på patientens liv 6 10 medeleffekt på patientens liv stor effekt på patientens liv mycket stor effekt på patientens liv DETALJERAD ANALYS AV DLQI DLQI kan analyseras enligt de sex delskalorna nedan. Symptom och känslor fråga 1 och 2 maxpoäng 6 Dagliga aktiviteter fråga 3 och 4 maxpoäng 6 Fritid fråga 5 och 6 maxpoäng 6 Arbete och studier fråga 7 maxpoäng 3 Privatliv fråga 8 och 9 maxpoäng 6 Behandling fråga 10 maxpoäng 3 Poängen för varje delskala ovan kan också anges i procent av antigen 6 eller 3. TOLKNING AV OFULLSTÄNDIGT IFYLLT FORMULÄR De allra flesta som fyller i formuläret gör det på ett korrekt sätt. Dock ska man ta i beaktande att formuläret ibland av misstag kan fyllas i felaktigt. 1. Om en fråga är obesvarad ger det 0 poäng och poängtalen summeras och bedöms utifrån maxpoäng Om två eller fler frågor är obesvarade poängsätts inte formuläret. 3. Om fråga 7 är besvarad ja, ger det 3 poäng. Om fråga 7 är besvarad nej eller ej tillämplig, men inte besvarad en hel del eller lite grann, ger det 2 eller 1 poäng. 4. Om två eller fler svarsalternativ är förkryssade i samma fråga, ska den högsta poängen räknas. 5. Om patienten har kryssat mellan två kryssrutor ska det lägsta av de två poängen räknas. 6. DLQI kan analyseras genom uträkning av poängen för var och en av de sex delskalorna. Saknas ett svar i en delskala ska den inte tas med i totalpoängen.

3

4 DERMATOLOGY LIFE QUALITY INDEX (DLQI) Sjukhus: Datum: Namn: Diagnos: DLQI Poäng: Adress: Syftet med detta frågeformulär är att få veta hur mycket dina hudbesvär har påverkat ditt liv DEN SENASTE VECKAN. Var vänlig och kryssa i en ruta för varje fråga. 1. Hur mycket har din hud kliat, svidit, bränt och stuckit under den 2. Hur generad eller osäker på Dig själv har du varit på grund av din hud under den 3. Hur mycket har din hud hindrat dig från att gå och handla, sköta ditt hem eller trädgård under den 4. Hur mycket har din hud inverkat på din klädsel under den 5. Hur mycket har din hud påverkat sociala aktiviteter eller fritidsaktiviteter under den 6. Hur mycket har din hud förhindrat dig att utöva sport under den 7. Har din hud förhindrat dig att arbeta eller studera under den Om du har svarat nej på denna fråga, hur mycket har din hud varit ett problem under arbetet eller studierna? 8. Hur mycket problem har din hud förorsakat dig i relationen med din partner eller någon av dina nära vänner eller släktingar under den Ja Nej 9. Hur mycket sexuella svårigheter eller problem har din hud orsakat under den 10. Hur mycket problem har behandlingen av din hud givit, till exempel genom att stöka till hemma eller ta upp tid under den Var vänlig och kontrollera att du har besvarat alla frågor. Tack. AY Finlay GK Khan. April Detta frågeformulär får inte kopieras utan författarnas tillstånd.

5 Pfizer AB Sollentuna Tel ENB120523PSE01

Manual för Platsnytt rekrytering. Urvalsfrågor

Manual för Platsnytt rekrytering. Urvalsfrågor Manual för Platsnytt rekrytering Urvalsfrågor Version 006-06-0 INNEHÅLL INNEHÅLL Logga in och navigera Hjälp 4 URVALSFRÅGOR Beskrivning urvalsfrågor 5 Urvalsfrågor 6 Avancerade urvalsfrågor 7-8 Poängvärde

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

Vad tycker du om öppenvården?

Vad tycker du om öppenvården? 0 Vad tycker du om öppenvården? Detta formulär innehåller frågor om dina erfarenheter från den mottagning som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som besökt mottagningen och vi hoppas

Läs mer

SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER

SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 0647318391

Läs mer

Patientinformation 2014

Patientinformation 2014 Patientinformation 2014 Nationella Kvalitetsregister - information till dig som är patient För att utveckla och säkra vårdens kvalitet har din klinik valt att rapportera patientuppgifter till det nationella

Läs mer

Stroke longitudinell studie

Stroke longitudinell studie Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna

Läs mer

Upphovsrätt - tillgänglighet

Upphovsrätt - tillgänglighet Upphovsrätt - tillgänglighet SF-36 Hälsoenkät är försedd med copyright knuten till Medical Outcomes Trust (MOT), 20 Park Plaza, Suite 1014, Boston, MA 02116-4313 och till Sektionen för vårdforskning, Sahlgrenska

Läs mer

QOLI INSTRUKTIONER: Så här skulle du svara om ARBETE var "viktigt" för ditt allmänna välbefinnande:

QOLI INSTRUKTIONER: Så här skulle du svara om ARBETE var viktigt för ditt allmänna välbefinnande: QOLI Namn: Datum: INSTRUKTIONER: Detta frågeformulär innehåller frågor om hur du är med olika områden av ditt liv som t ex arbete och hälsa. Formuläret frågar också efter hur viktiga dessa saker är för

Läs mer

ICOAP in Swedish, knee

ICOAP in Swedish, knee ICOAP in Swedish, knee Många personer har berättat att de upplever olika typer av smärta, värk eller obehag i knälederna. Från och med nu kommer vi för enkelhetens skull använda ordet smärta för dessa

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3)

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) nr: FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) Namn: Adress: Telenr: - Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har besvär, värk eller smärta. Läs varje fråga och svara så gott Du

Läs mer

Example - not for use

Example - not for use Frågeformulär om livskvalitet vid sköldkörtelsjukdomar -ThyPROse- Detta frågeformulär handlar om hur det har påverkat dig att ha en sköldkörtelsjukdom. Besvara varje fråga genom att sätta kryss vid det

Läs mer

2. Bor du ensam? Ja, jag bor helt ensam Nej, jag delar hushåll med make/maka/sambo eller annan person t.ex. syskon, barn, föräldrar

2. Bor du ensam? Ja, jag bor helt ensam Nej, jag delar hushåll med make/maka/sambo eller annan person t.ex. syskon, barn, föräldrar 1. Var vistas du nu? Eget boende, utan kommunal hemtjänst Eget boende, med kommunal hemtjänst Särskilt boende (t.ex. sjukhem, ålderdomshem, servicehus, korttidsboende, gruppboende, slussplats, växelboende

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 12.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2012-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 13.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2013-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

WESTERN ONTARIO SHOULDER INSTABILITY INDEX (WOSI)

WESTERN ONTARIO SHOULDER INSTABILITY INDEX (WOSI) WESTERN ONTARIO SHOULDER INSTABILITY INDEX (WOSI) Svensk version Swedish version Ett diagnos-specifikt verktyg för att utvärdera livskvalitet hos personer med axelinstabilitet. Copyright 1998 (#474672)

Läs mer

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 14.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2015-01-01 och därefter. RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

ENERGIDEKLARATION. Johannesbergsplan 10, 191 38 Sollentuna Sollentuna kommun. sammanfattning av. Nybyggnadsår: 2012 Energideklarations-ID: 638883

ENERGIDEKLARATION. Johannesbergsplan 10, 191 38 Sollentuna Sollentuna kommun. sammanfattning av. Nybyggnadsår: 2012 Energideklarations-ID: 638883 Johannesbergsplan 10, 191 38 Sollentuna Johannesbergsplan 12, 191 37 Sollentuna Johannesbergsplan 8, 191 38 Sollentuna Margreteborgsvägen 21, 191 38 Sollentuna Johannesbergsplan 2, 191 38 Sollentuna Johannesbergsplan

Läs mer

Vad tycker du om förlossningsvården?

Vad tycker du om förlossningsvården? Vad tycker du om förlossningsvården? Detta formulär innehåller frågor om dina erfarenheter från Förlossningen/BB på det sjukhus som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som varit inskrivna

Läs mer

1. Hantering av familjens ekonomi Umgänge med vänner Lämpligt upp trädande i umgänge med andra människor

1. Hantering av familjens ekonomi Umgänge med vänner Lämpligt upp trädande i umgänge med andra människor De flesta personer har meningsskiljaktigheter i sin relation. I hur hög grad är du och din partner överens/inte överens i följande frågor? Vänligen markera nedan med kryss. Alltid Nästan Ibland Ibland

Läs mer

Vad tycker du om tandvården?

Vad tycker du om tandvården? Vad tycker du om tandvården? Detta formulär innehåller frågor om dina erfarenheter från den mottagning som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som besökt mottagningen och vi hoppas att

Läs mer

Följande skattningsskala kan ge dig en fingervisning om hur balansen mellan medkänsletillfredsställelse och empatitrötthet ser ut i ditt liv.

Följande skattningsskala kan ge dig en fingervisning om hur balansen mellan medkänsletillfredsställelse och empatitrötthet ser ut i ditt liv. Skattningsformuläret PROQOL (PROFESSIONAL QUALITY OF LIFE SCALE) för att bedöma professionell livskvalitet till svenska av Anna Gerge 2011 Följande skattningsskala kan ge dig en fingervisning om hur balansen

Läs mer

Handläggare Iren Lagerstedt Bernice Calissendorff DATUM 2009-08-12 Uppföljning av leg psykoterapeuts behandlingsinsatser på vårdcentral. Med början i februari 2009 och med successiv tillsättning under

Läs mer

Vad tycker du om vården?

Vad tycker du om vården? 080008 Vad tycker du om vården? Detta formulär innehåller frågor om dina erfarenheter från den mottagning som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som besökt mottagningen och vi hoppas

Läs mer

Manual till 3C för CPUP

Manual till 3C för CPUP Manual 3C för CPUP version 2014-11-17 Manual till 3C för CPUP Innehåll sid 1. Inloggning 1 2. Comporto CPUP Patient 4 3. Comporto CPUP Arbetsterapeuter 6 4. Comporto CPUP Neuropediatriker 9 5. Comporto

Läs mer

Familj och arbetsliv på 2000-talet. Till dig som är med för första gången

Familj och arbetsliv på 2000-talet. Till dig som är med för första gången Familj och arbetsliv på 2000-talet Till dig som är med för första gången 1 Fråga 1. När är du född? Skriv januari som 01, februari som 02 etc Födelseår Födelsemånad Är du 19 Man Kvinna Fråga 2. Inledningsvis

Läs mer

61. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen. (ifylls av patienten)

61. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen. (ifylls av patienten) 61. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen (ifylls av patienten) 1 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS UPPFÖLJNING Version 9.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2009-01-01och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen innan patienten går hem Personnummer

Läs mer

Manual till 3C för CPUP

Manual till 3C för CPUP Manual 3C för CPUP version 2015-03-27 Manual till 3C för CPUP Innehåll sid 1. Inloggning 1 2. Comporto CPUP Patient 4 3. Comporto CPUP Arbetsterapeuter 6 4. Comporto CPUP Neuropediatriker 8 5. Comporto

Läs mer

Hälsoenkät SF-36. Bilaga 1

Hälsoenkät SF-36. Bilaga 1 Bilaga 1 Hälsoenkät SF-36 Instruktion: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Informationen ska hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt daglig liv.besvara frågorna genom

Läs mer

Riks-Stroke 1-årsuppföljning

Riks-Stroke 1-årsuppföljning 7707 iks-stroke -årsuppföljning Kvalitetsregistret iks-stroke kartlägger hur omhändertagandet efter strokeinsjuknandet fungerar. Frågorna i enkäten inriktas på hälsa och stöd efter sjukhusvistelsen samt

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna

Läs mer

Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne

Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne Det här formuläret avser Din situation vid starten, avslutningen samt uppföljningen av rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara

Läs mer

Ett verktyg i två delar som identifierar ojämlikheter, normer och föreställningar i text och bild. Del 2 Skrivhjälp

Ett verktyg i två delar som identifierar ojämlikheter, normer och föreställningar i text och bild. Del 2 Skrivhjälp Ett verktyg i två delar som identifierar ojämlikheter, normer och föreställningar i text och bild. Del 2 Skrivhjälp Skrivhjälp för jämlik text Syns normer i vårdens dokument? Västra Götalandregionens verksamheter

Läs mer

Riks-Stroke 1 års-uppföljning

Riks-Stroke 1 års-uppföljning RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Riks-Stroke 1 års-uppföljning Årligen insjuknar cirka 30 000 personer i stroke i Sverige. Det är mycket betydelsefullt att de som drabbas av stroke får en så bra

Läs mer

1. När du talar med människor, har du då en känsla av att de inte förstår dig? 1 2 3 4 5 6 7

1. När du talar med människor, har du då en känsla av att de inte förstår dig? 1 2 3 4 5 6 7 KASAM frågeformulär 29 frågor Här är några frågor (29) som berör skilda områden i livet. Varje fråga har 7 möjliga svar. Var snäll och markera den siffra som bäst passar in på just dig. Siffrorna 1 och

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar

Läs mer

Vad tycker du om vården?

Vad tycker du om vården? 8668 Vad tycker du om vården? Detta formulär innehåller frågor om dina erfarenheter från den mottagning som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som besökt mottagningen och vi hoppas att

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret

Läs mer

Konfidentiellt frågeformulär 2014

Konfidentiellt frågeformulär 2014 Konfidentiellt frågeformulär 2014 Hej! Du har fått detta formulär för du är intresserad av att gå i terapi hos mig. Inför det första besöket är det bra om du har hunnit fylla i formuläret och även returnerat

Läs mer

UPPFÖLJNINGSFRÅGOR - HIV-NEGATIV MAN

UPPFÖLJNINGSFRÅGOR - HIV-NEGATIV MAN INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: Låt studiedeltagarna fylla i uppföljningsformuläret regelbundet med -6 månaders mellanrum. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt

Läs mer

Instruktion slutprov. P&L Nordic AB Växel Epost: - Hemsida:

Instruktion slutprov. P&L Nordic AB Växel Epost: - Hemsida: Instruktion slutprov Innehållsförteckning Instruktion slutprov... 1 För elever... 2 Att starta slutprovet... 2 Att genomföra provet... 4 Osäker... 6 Inlämning av prov... 7 Omprov... 8 För lärare... 9 Att

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med

Läs mer

Användarmanual för Artportalen.se

Användarmanual för Artportalen.se Användarmanual för Artportalen.se Alla Sveriges arter på Internet Artportalen är en databas på Internet som är till för alla och innehåller observationer av djur, växter och svampar i Sverige. Från början

Läs mer

Läkarundersökning för anställda som utsättes för hand-armvibrationer. Intervju eller frågeformulär

Läkarundersökning för anställda som utsättes för hand-armvibrationer. Intervju eller frågeformulär Förslag 00006 Läkarundersökning för anställda som utsättes för hand-armvibrationer Intervju eller frågeformulär Medicinsk Teknik & Informatik, Yrkesmedicinska kliniken Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Läs mer

DRAFT. 2.4 Om du tagit del av inspirationsföreläsning vid Sjukhuset i Skövde vid ett tillfälle, vilket datum var det vid första tillfället?

DRAFT. 2.4 Om du tagit del av inspirationsföreläsning vid Sjukhuset i Skövde vid ett tillfälle, vilket datum var det vid första tillfället? Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

WESTERN ONTARIO ROTATOR CUFF INDEX (WORC)

WESTERN ONTARIO ROTATOR CUFF INDEX (WORC) WESTERN ONTARIO ROTATOR CUFF INDEX (WORC) Svensk version Swedish version Ett diagnos-specifikt verktyg för att utvärdera livskvalitet hos personer med rotator cuff problem.(skulderbesvär). Copyright 1998

Läs mer

Vad tycker du om vården?

Vad tycker du om vården? 9068 Vad tycker du om vården? Denna enkät innehåller frågor om dina erfarenheter från den mottagning eller motsvarande som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som besökt mottagningen.

Läs mer

WESTERN ONTARIO OSTEOARTHRITIS OF THE SHOULDER INDEX (WOOS)

WESTERN ONTARIO OSTEOARTHRITIS OF THE SHOULDER INDEX (WOOS) WESTERN ONTARIO OSTEOARTHRITIS OF THE SHOULDER INDEX (WOOS) Svensk version Swedish version Ett diagnos-specifikt verktyg för att utvärdera livskvalitet hos personer med axelbesvär. Copyright 1998 (#474672)

Läs mer

GRUNDFORMULÄR: HIV-POSITIV KVINNA

GRUNDFORMULÄR: HIV-POSITIV KVINNA INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: När studiedeltagarna ska börja i studien måste de fylla i detta grundläggande formulär. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt

Läs mer

Vad tycker du om din hemtjänst?

Vad tycker du om din hemtjänst? 0849065530 Vad tycker du om din hemtjänst? Alla äldre har rätt till en hemtjänst med god kvalitet. För att kunna förbättra och utveckla hemtjänsten genomför Institutet för kvalitetsindikatorer denna undersökning

Läs mer

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård II Till Pappor/Partner I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård Här kommer det andra frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur

Läs mer

Samhällskunskap. Ett häfte om. -familjen. -skolan. -kompisar och kamratskap

Samhällskunskap. Ett häfte om. -familjen. -skolan. -kompisar och kamratskap Samhällskunskap Ett häfte om -familjen -skolan -kompisar och kamratskap 1 I det här häftet kommer du att få lära dig: Vad samhällskunskap är Hur olika familjer och olika slags vänskap kan se ut Hur barn

Läs mer

Jag vill bli medlem i Vill du bli medlem i Autism- och Aspergerförbundet! Autism- och Aspergerförbundet?

Jag vill bli medlem i Vill du bli medlem i Autism- och Aspergerförbundet! Autism- och Aspergerförbundet? Autism Vad är det? Autism är en genomgripande, medfödd funktionsnedsättning som ofta förekommer tillsammans med andra funktionsnedsättningar som utvecklingsstörning, epilepsi, syn- och hörselnedsättning.

Läs mer

Inloggningsuppgifter till Skola24

Inloggningsuppgifter till Skola24 Inloggningsuppgifter till Skola24 Inloggningsuppgifter till Skola24 får du av ditt barns skola, antingen som ett aktiveringsmail eller i pappersform. Om du får ett aktiveringsmail följer du instruktionerna

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

Viktigt inför den första behandlingen

Viktigt inför den första behandlingen Personlig dagbok Viktigt inför den första behandlingen Du har fått denna dagbok då du ordinerats SUTENT för din sjukdom. Dagboken kan du använda som en hjälp för att komma ihåg när du ska ta dina SUTENT-kapslar.

Läs mer

Frågeformulär inför läkarundersökning

Frågeformulär inför läkarundersökning Frågeformulär inför läkarundersökning Används vid första undersökningen samt vid avvikande svar på uppföljningskontroll med screeningformuläret (sid 12). Namn: Arbetsgivare: Yrkestitel: Beskriv dina arbetsuppgifter:

Läs mer

Undersökning Sjukgymnastik PUK. Tidpunkt 2014-04

Undersökning Sjukgymnastik PUK. Tidpunkt 2014-04 Sammanfattande rapport VO Aktiv Fysioterapi Södra Undersökning Sjukgymnastik PUK Tidpunkt Ansvarig projektledare Anne Jansson Introduktion Om Institutet för kvalitetsindikatorer (Indikator) Indikator har

Läs mer

PsoReg (Register för Systembehandling av

PsoReg (Register för Systembehandling av PsoReg (Register för Systembehandling av Psoriasis), FAR14-047 Steg 1 - Kontaktuppgifter Uppgifter om sökande register Informationen om registret har ändrats Registrets namn Registrets kortnamn Nummer

Läs mer

BILAGA 1. FRÅGEFORMULÄR gällande skolelevers datorvanor (åk 3-9) 1. Kön Pojke Flicka. 2. Årskurs

BILAGA 1. FRÅGEFORMULÄR gällande skolelevers datorvanor (åk 3-9) 1. Kön Pojke Flicka. 2. Årskurs BILAGA 1. FRÅGEFORMULÄR gällande skolelevers datorvanor (åk 3-9) 1. Kön Pojke Flicka 2. Årskurs Kryssa för endast ett svarsalternativ per fråga om inget annat nämns! 3. Hur länge sitter du vid datorn i

Läs mer

Föräldrastöd - Fördjupat

Föräldrastöd - Fördjupat Personnr: Namn: ID-nr Compos: Habiliteringsenhet: Föräldrastöd - Fördjupat Checklista ansvarig psykolog eller kurator Datum för uttryckt behov av fördjupat stöd Bedömning av behov av fördjupat stöd utöver

Läs mer

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord Oswestry score Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur din rygg påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt och markera bara den enda ruta som passar dig. Vi är medvetna om

Läs mer

Riks-Stroke 1 års-uppföljning

Riks-Stroke 1 års-uppföljning RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Riks-Stroke 1 års-uppföljning Årligen insjuknar cirka 30 000 personer i stroke i Sverige. Det är mycket betydelsefullt att de som drabbas av stroke får en så bra

Läs mer

Metodstöd för kvalitetssäkring och komplettering av läkarintyg i sjukpenningärenden

Metodstöd för kvalitetssäkring och komplettering av läkarintyg i sjukpenningärenden Slutrapport Datum: 2003-12-08 1(10) Metodstöd för kvalitetssäkring och komplettering av läkarintyg i sjukpenningärenden Rätt förmån Rätt ersättning 2003-12-08 Projektledare: Kristina Hylén Bengtsson och

Läs mer

BARN- OCH UNGDOMSENKÄT. BAMSE-projektet, Arbets- och miljömedicin, Centrum för folkhälsa, Stockholms läns landsting, 2008.

BARN- OCH UNGDOMSENKÄT. BAMSE-projektet, Arbets- och miljömedicin, Centrum för folkhälsa, Stockholms läns landsting, 2008. BARN- OCH UNGDOMSENKÄT Ditt mobilnummer Din e-postadress g har ingen mobiltelefon g har ingen e-postadress I vilken årskurs (klass) går du? Stämmer adressen på etiketten på framsidan? Om adressen inte

Läs mer

Nyhetsbrev nummer 2, 2011

Nyhetsbrev nummer 2, 2011 Nyhetsbrev nummer 2, 2011 Här kommer ett nyhetsbrev från SchoolSoft med allt som hänt i produkten under de senaste månaderna. Mindre nyheter Namnen på eventuella inaktiverade barn som en vårdnadshavare

Läs mer

Screening av psykisk ohälsa - ett enkelt första instrument

Screening av psykisk ohälsa - ett enkelt första instrument Screening av psykisk ohälsa - ett enkelt första instrument Arne Gerdner Professor i socialt arbete Doktor i psykiatri Internationellt certifierad alkohol- och drogbehandlare 1 Utredningar i ärenden om

Läs mer

Diskriminering av personer med psykisk ohälsa En intervjuundersökning

Diskriminering av personer med psykisk ohälsa En intervjuundersökning Diskriminering av personer med psykisk ohälsa En intervjuundersökning CEPI 2011 1 Bakgrund Under åren 2010-2011 pågår i Sverige en nationell kampanj riktad till allmänheten som handlar om kunskap och attityder

Läs mer

PVC ASSESS INSTRUMENT FÖR BEDÖMNING AV PERIFER VENKATETER AVSEENDE SKÖTSEL, TROMBOFLEBIT OCH DOKUMENTATION

PVC ASSESS INSTRUMENT FÖR BEDÖMNING AV PERIFER VENKATETER AVSEENDE SKÖTSEL, TROMBOFLEBIT OCH DOKUMENTATION PVC ASSESS INSTRUMENT FÖR BEDÖMNING AV PERIFER VENKATETER AVSEENDE SKÖTSEL, TROMBOFLEBIT OCH DOKUMENTATION Datum (år/månad/dag): Tid: Sjukhus: Klinik: Vårdavdelning: Granskare: Patientens personnummer:

Läs mer

GRUNDFORMULÄR: HIV-NEGATIV MAN

GRUNDFORMULÄR: HIV-NEGATIV MAN INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: När studiedeltagarna ska börja i studien måste de fylla i detta grundläggande formulär. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt

Läs mer

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION INSTRUKTION: Detta formulär innehåller allmänna frågor och 4 frågor om hur du ser på din fot / fotled. Besvara frågorna genom att kryssa för det alternativ du tycker

Läs mer

Till dig som är anhörig till strokedrabbad

Till dig som är anhörig till strokedrabbad RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Till dig som är anhörig till strokedrabbad Följande frågor är riktade till dig som är anhörig till den strokedrabbade. Formuläret består av ett antal frågor som

Läs mer

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign

Läs mer

ISAS Del 1. Beteenden

ISAS Del 1. Beteenden ISAS Del 1. Beteenden Det här frågeformuläret ställer frågor om olika självskadebeteenden. Svara bara om du har gjort något av detta med avsikt (med flit) och utan syfte att ta livet av dig. 1. Försök

Läs mer

Rapport till Vara kommun om undersökning inom omsorgen om personer med funktionsnedsättning

Rapport till Vara kommun om undersökning inom omsorgen om personer med funktionsnedsättning om undersökning inom omsorgen om personer med funktionsnedsättning personlig assistent år 29/21 SKOP, har på uppdrag av Vara kommun genomfört en undersökning bland personer inom kommunens omsorg om personer

Läs mer

Svenska folkets åsikter om heminredning, ekonomi och miljöfrågor 2009 - undersökning genomförd av YouGov v.24 2009

Svenska folkets åsikter om heminredning, ekonomi och miljöfrågor 2009 - undersökning genomförd av YouGov v.24 2009 Svenska folkets åsikter om heminredning, ekonomi och miljöfrågor 2009 - undersökning genomförd av YouGov v.24 2009 Sammanfattning Heminredningsintresset är fortfarande på topp, för de allra flesta har

Läs mer

Gruppbostad - VAD ÄR DET? Östra Göinge kommun www.ostragoinge.se

Gruppbostad - VAD ÄR DET? Östra Göinge kommun www.ostragoinge.se Gruppbostad - VAD ÄR DET? Vad är en gruppbostad? Här får du information om vad en gruppbostad är och hur det kan fungera att bo i en gruppbostad. Här får du veta vilka rättigheter och skyldigheter som

Läs mer

UCLA SCTC GIT 2.0 FRÅGEFORMULÄR

UCLA SCTC GIT 2.0 FRÅGEFORMULÄR FRÅGEFORMULÄR CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. L. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept.

Läs mer

Våga prata om dina erektionsproblem

Våga prata om dina erektionsproblem Våga prata om dina erektionsproblem Sexlivet är en viktig del för närheten och samhörigheten i en parrelation. Men för många män, och kanske också för dig, är ett vitalt sexliv inte någon självklarhet

Läs mer

UPPFÖLJNINGSFRÅGOR - HIV-POSITIV MAN

UPPFÖLJNINGSFRÅGOR - HIV-POSITIV MAN INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: Låt studiedeltagarna fylla i uppföljningsformuläret regelbundet med - månaders mellanrum. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt

Läs mer

Frågeformulär om höft- och/eller ljumskproblem

Frågeformulär om höft- och/eller ljumskproblem Frågeformulär om höft- och/eller ljumskproblem Datum: CPR nr: Namn: VÄGLEDNING: Detta frågeformulär innehåller frågor om hur din höft och/eller ljumske fungerar. Du skall ange hur din höft och/eller ljumske

Läs mer

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Namn: Personnummer: Datum: I det här formuläret kommer du att få ta ställning till ett antal frågor om symtom och problem som är vanliga vid psykoser. Vi vill veta

Läs mer

Föräldrar och Skola 24

Föräldrar och Skola 24 Föräldrar och Skola 24 Hej Katte-förälder! Med hjälp av webbtjänsten Skola24 kan du bland annat göra sjukanmälan och ta del av ditt barns frånvarostatistik. En central databas gör det möjligt att med hjälp

Läs mer

ARBETSKOPIA

ARBETSKOPIA Vad tycker du om barnsjukvården? Denna enkät innehåller frågor om dina och ditt barns erfarenheter från den avdelning eller motsvarande som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som varit

Läs mer

Diskriminering av personer med psykisk ohälsa En intervjuundersökning i Skåne

Diskriminering av personer med psykisk ohälsa En intervjuundersökning i Skåne Diskriminering av personer med psykisk ohälsa En intervjuundersökning i Skåne CEPI 2012 1 Bakgrund Under åren 2010-2014 pågår i Sverige en nationell kampanj riktad till allmänheten som handlar om kunskap

Läs mer

UCLA SCTC GIT 2.0 FRÅGEFORMULÄR

UCLA SCTC GIT 2.0 FRÅGEFORMULÄR FRÅGEFORMULÄR CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MS Marvin and Betty Danto Research Professor Associate Professor of Medicine Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept.

Läs mer

Risks of Occupational Vibration Injuries (VIBRISKS)

Risks of Occupational Vibration Injuries (VIBRISKS) Working Document: WP4-N6 Risks of Occupational Vibration Injuries (VIBRISKS) European Commission FP5 Project No. QLK4-2002-02650 Title: Whole-body vibration Initial Assessment Self-Administered Questionnaire

Läs mer

Ta ut din riktning inom viktiga livsområden

Ta ut din riktning inom viktiga livsområden Ta ut din riktning inom viktiga livsområden Du kommer att få fundera kring vilken riktning du vill ha inom ett antal områden i livet som många tycker är viktiga. Fundera på vart och ett av områdena utifrån

Läs mer

Samhällskunskap. Ämnesprov, läsår 2012/2013. Delprov B. Årskurs. Samhällskunskap åk 9 vt 2013. Elevens namn och klass/grupp

Samhällskunskap. Ämnesprov, läsår 2012/2013. Delprov B. Årskurs. Samhällskunskap åk 9 vt 2013. Elevens namn och klass/grupp Ämnesprov, läsår 2012/2013 Samhällskunskap Delprov B Årskurs 9 Elevens namn och klass/grupp Prov som återanvänds omfattas av sekretess enligt 17 kap. 4 offentlighets- och sekretesslagen. Detta prov återanvänds

Läs mer

Träningsprogram för dig med AS

Träningsprogram för dig med AS Träningsprogram för dig med AS Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se ÖVNING 1 Vridning av bröstryggen Ligg på sidan och dra upp knäna mot magen. Håll Håll kvar kvar knäna knäna mot

Läs mer

Hur är det ställt med samarbetet på din arbetsplats? Ställ diagnos och diskutera med hjälp av två enkla instrument

Hur är det ställt med samarbetet på din arbetsplats? Ställ diagnos och diskutera med hjälp av två enkla instrument Hur är det ställt med samarbetet på din arbetsplats? Ställ diagnos och diskutera med hjälp av två enkla instrument På de följande sidorna finner du två instrument som du och dina kollegor kan använda för

Läs mer

FRUKT OCH GRÖNSAKSVECKA

FRUKT OCH GRÖNSAKSVECKA FRUKT OCH GRÖNSAKSVECKA Till dig som arbetar i skolan med barn i årskurs F-5! Här kommer tips och idéer för en hälsovecka med frukt och grönsaker i skolan. Syftet är att stimulera barn till att äta tillräckligt

Läs mer

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga

Läs mer

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig: ... Personnr... Namn... Datum Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina smärtproblem för att komma fram till rätta

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

Användarbeskrivning ARBETSGIVARINTYG. för Sveriges alla arbetsgivare. arbetsgivarintyg.nu. En ingång för alla användare. Innehåll. Version 1.

Användarbeskrivning ARBETSGIVARINTYG. för Sveriges alla arbetsgivare. arbetsgivarintyg.nu. En ingång för alla användare. Innehåll. Version 1. 2015 05 17 Arbetslöshetskassornas samorganisation SO Version 1.0 ARBETSGIVARINTYG för Sveriges alla arbetsgivare Användarbeskrivning arbetsgivarintyg.nu Med tjänsten arbetsgivarintyg.nu kan du som arbetsgivare

Läs mer

TILL DIG SOM VÄLJER P-SPRUTAN, EN SÄKER OCH BEKVÄM PREVENTIVMETOD.

TILL DIG SOM VÄLJER P-SPRUTAN, EN SÄKER OCH BEKVÄM PREVENTIVMETOD. TILL DIG SOM VÄLJER P-SPRUTAN, EN SÄKER OCH BEKVÄM PREVENTIVMETOD. PATIENTINFORMATION 1 INNEHÅLL Depo-Provera ger dig skydd mot graviditeter i upp till tre månader...4 Depo-Provera har tre preventiva egenskaper...6

Läs mer

Registrera formulär 2014 mars

Registrera formulär 2014 mars Ikmdok.se Registrera formulär 2014 mars Logga in Gå till www.ikmdok.se och klicka på länken IKMDOK-programmet för att komma till inloggningssidan för dataprogrammet. Skriv in ditt användarnamn och lösenord.

Läs mer