Tillsammans mot VRI. Förord av regionledning och Smittskydd & vårdhygien

Transkript

1 1

2 Förord av regionledning och Smittskydd & vårdhygien Tillsammans mot VRI Trots att vårdrelaterade infektioner (VRI) länge varit ett prioriterat område inom Region Östergötland har förbättringar inte setts i de mätningar som gjorts, utan Östergötland fortsätter att ligga bland de regioner och landsting med högst VRI-förekomst i Sverige. Idag upptas mer än var tionde säng av en patient med VRI, vilket är oacceptabelt. Nu ska vi tillsammans vända trenden, med start under Patientsäkerhetsåret 2018! Tidigare har det funnits en strategisk plan för hur antalet VRI ska kunna minskas i regionen, utan att önskvärt resultat uppnåtts. På uppdrag av regionledningen har därför strategin Tillsammans mot VRI tagits fram av Smittskydd och vårdhygien (Centrum för verksamhetsstöd och utveckling). VRI-strategin bygger på att varje enskild medarbetare och extern entreprenör har ansvar och kunskap för att kunna arbeta VRI-förebyggande, så att vi alla tillsammans kan nå målet att halvera förekomsten av VRI till år Strategin innefattar en handlingsplan med sju övergripande områden (Ledning & kultur; Kompetens; Riskbedömning; Patientens medverkan; Städning, lokaler och utrustning; Samverkan med externa aktörer; Mäta och följa upp), där ansvarsfördelning för Region Östergötlands alla nivåer (region, centrum och verksamhet) tydliggörs i form av mål, åtgärd och uppföljning. Varje centrumledning har kontaktats för att under januari - februari 2018 ta emot representanter från Smittskydd och vårdhygien som kommer att presentera VRI-strategin, vilken alla ska arbeta utifrån med start 2018 och framöver. Östergötland

3 Innehållsförteckning (klickbar) Förord av regionledning och smittskydd & vårdhygien Inledning Syfte VRI och riskfaktorer Globalt Nationellt Lokalt Kultur Östergötlands Regionstyrelse och Regionledning Tillsammans kan vi vända trenden Vision och mål Tillsammans mot VRI - en handlingsplan Referenser 3

4 Inledning Vårdrelaterade infektioner (VRI) orsakar utöver stort lidande för drabbade patienter även höga kostnader och stora resurser för sjukvården. Trots att VRI länge varit ett prioriterat område inom Region Östergötland har förbättringar inte setts i de mätningar som gjorts, utan förekomsten fortsätter att vara hög. I regionen beräknas varje VRI kosta över kr och totalkostnaden för samtliga VRI uppskattas till ca 530 miljoner kr varje år (1). Tidigare har ingen övergripande beslutad strategisk plan funnits för hur antalet VRI ska kunna minskas i regionen. På uppdrag av regionledningen har strategin Tillsammans mot VRI tagits fram av Smittskydd och vårdhygien (Centrum för verksamhetsstöd och utveckling, CVU), vilken följer Sveriges kommuner och landstings (SKL) framgångsfaktorer (2) och Världshälsoorganisationens (WHO) internationella riktlinjer (3) för att förebygga VRI. Strategin baseras på att kunskap och beslutsamhet finns inom hälso- och sjukvårdens ledning och att medarbetare tidigt kan identifiera risker för VRI. Mätning, analys och uppföljning identifierar förbättringsområden för minskad VRI-förekomsten. Strategin innefattar en handlingsplan med sju specifika områden där ansvarsfördelning för Region Östergötlands alla nivåer (region, centrum och verksamhet) tydliggörs i form av mål, åtgärd och uppföljning. Syfte Syftet är att genom en effektiv och hållbar strategi förebygga vårdrelaterad smitta och därmed minska VRI-förekomsten i Region Östergötland. I strategin inbegrips alla medarbetare och entreprenörer inom regionen. VRI och riskfaktorer Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (4). VRI utgör den vanligaste typen av vårdskada och definieras som en infektion som uppkommer hos en patient under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg. Det kan även innefatta personal inom vård och omsorg som ådrar sig en infektion till följd av sin yrkesutövning (5). Man skiljer på undvikbar och ej undvikbar VRI. För att kunna arbeta förebyggande är det viktigt att känna till faktorer som ökar risken för VRI. Exempel på riskfaktorer är kateteranvändning, antibiotikaanvändning, CVK, kirurgiska ingrepp, immunsupprimerade patienter och bakomliggande sjukdomar. I nationella PPM-VRI har det framkommit att patienter med VRI ofta har minst två riskfaktorer initialt, vilket kan tolkas som att det ofta innefattar patienter med ökad sjuklighet (6). SKL fastslår också att en utlokalisering av patienter innebär 50 % ökad risk att drabbas av en VRI jämfört med patienter som vårdas på vårdavdelning med specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten (1). Utlokalisering innebär att en patient p.g.a. personal- och/eller platsbrist inte kan vårdas på enhet där specifik kompetens och medicinskt ansvar finns, utan istället får vård på annan enhet. 4

5 Globalt Enligt WHO är en stor andel VRI möjliga att förebygga genom effektiva åtgärder. Uppskattningsvis är 7 % av patienterna i industrialiserade länder och 10 % i utvecklingsländer drabbade av VRI (3). I en rapport från Organisationen för samarbete och ekonomisk utveckling (OECD) anges att 15 % av kostnaden för sjukhusvård uppstår på grund av brister i patientsäkerheten (7). I Europa drabbas över 4 miljoner patienter av VRI varje år, varav ca dör till följd av VRI. Kostnaderna för vårdskador överstiger med marginal kostnaderna för det förebyggande arbetet. Nationellt I Sverige ses en minskning av VRI från januari 2013 till juni Dock drabbas nästan patienter av en VRI varje år. I Sverige sker ca 1500 dödsfall varje år till följd av VRI, varav bedöms vara undvikbara (1). Andelen VRI som är undvikbara är svårt att mäta och skiljer sig åt i olika rapporter. SKL anger i sin rapport från 2016 att % av alla VRI kan undvikas. Samma rapport visar att den genomsnittliga vårdtiden utan VRI var 6,3 dagar och den genomsnittliga vårdtiden med VRI var 16,6 dagar (1). Lokalt Trots att VRI minskar nationellt ses inte någon minskning av VRI-förekomst i Östergötland i SKL:s nationella punktprevalensmätning av VRI (PPM-VRI) mars 2017, utan Östergötland ligger med sina 11,9 % fortsatt bland de regioner och landsting med högst förekomst i Sverige. Enligt WHO bör VRI-förekomsten inte överstiga 5 %, varför Region Östergötland har infört målet att halvera VRI-förekomsten till år Nationell PPM-VRI gäller endast för slutenvård och utförs en gång per år. Region Östergötland har nu beslutat att utöka antalet mätningar till fyra gånger per år för att bättre kunna följa resultatet över året. Andra kontinuerliga mätningar sker via Infektionsverktyget (IV) eller klinikspecifika system. Region Östergötland arbetar för att användandet av tilläggskod Y95.9 ska öka i syfte att kunna mäta de vanligaste, men även klinikspecifika, VRI. Genom månatliga observationsstudier mäts medarbetarnas följsamhet till de riktlinjer som finns för basala hygienrutiner och klädregler (BHK). Resultatet följs även årligen på nationell nivå. En studie från Östergötland där markörbaserad journalgranskning (MJG) användes för att mäta VRI-förekomst visade att upp till 87 % av alla VRI är undvikbara eller sannolikt undvikbara (8). 5

6 Kultur VRI är ingen slump eller resultat av otur. Bristen på reell kunskap kan medföra en rad missförstånd, vilket i sin tur kan leda till att onödiga, felaktiga eller bristfälliga rutiner etableras. Studier visar att sjukvårdspersonal skattar sin egen kunskap högt och ibland bortser från gällande riktlinjer för att istället följa sina egna regler som anses grundade (9), eller att anpassning av beteende och förhållningssätt till riktlinjer sker för att bättre matcha den kultur som råder på arbetsplatsen (10). SKL har identifierat åtta framgångsfaktorer som har en positiv effekt för att minska VRI. En framgångsfaktor beskriver att rutiner och riktlinjer för förebyggande av VRI ses som självklara av samtliga, och att kulturen tillåter och uppmuntrar konstruktiva påminnelser (2). I framtagandet av framgångsfaktorerna noterades att verksamheter med en högre VRI-förekomst hade en sämre följsamhet till riktlinjer. För verksamheter med låg VRI-förekomst beskrivs att samtliga personalkategorier, inklusive personal som arbetar med lokalvård och transport, i större utsträckning följer de riktlinjer som finns jämfört med verksamheter med högre VRIförekomst (2). Under 2015 genomfördes en intervjustudie för kartläggning av det VRI-förebyggande arbetet i Region Östergötland. I studien redovisas att de 125 intervjuade personerna efterfrågar en tydlig ledning som ställer krav på följsamhet till riktlinjer, arbetar proaktivt, följer upp VRI-resultat, arbetar med attityder samt främjar ett helikopterperspektiv inom regionen för att sprida och ta del av kunskap (11). Östergötlands Regionstyrelse och Regionledning Regionstyrelsen i Östergötland har i en strategisk plan med treårsbudget (12) fastställt att säker hälso- och sjukvård är grunden i allt kvalitetsarbete, vilket innebär att vårdskador inklusive VRI ska förhindras. Regionstyrelsen uppmärksammar att den ökande antibiotikaresistensen hotar behandlingen av de vanligaste infektionerna om inte utvecklingen bromsas (13). Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) är ett nationellt nätverk vars syfte är att arbeta för en mer rationell antibiotikaanvändning. Strama arbetar för en minskad VRI-förekomst och utgör en viktig länk i strategin att förebygga VRI. Lokala Strama finns på regionens sjukhus och inom primärvård. Regionledningen har beslutat att strategin Tillsammans mot VRI ska styra arbetet för att nå målet att halvera förekomsten av VRI. Smittskydd och vårdhygien har som uppdrag att förhindra smittspridning inom vård och omsorg samt förebygga VRI. Medarbetare på enheten arbetar regionövergripande och inom strategiska områden (utbildning, upphandling, service och logistik, kommunal verksamhet, fastighet och klinikverksamhet) för att minska risken att VRI uppstår. 6

7 Tillsammans kan vi vända trenden Smittskydd och vårdhygien har en expert- och controllerfunktion som bl. a. innebär att vara ett stöd i verksamhetens kartläggning av VRI utifrån den regionövergripande VRI-strategin. Kartläggningen ska ge en övergripande bild av verksamhetens utmaningar och utifrån det möjliggöra målet att halvera förekomsten av VRI. Vårdhygieniska egenkontroller utförs fyra gånger per år och är ett nytt sätt för verksamheten att kontrollera att hygienregler och rutiner följs. Genom en årlig avstämning, s.k. VRI-dialog, på centrumnivå kan verksamhetens arbete följas. Inom verksamheten ska det finnas ett VRI-team (medarbetare som är utsedda att arbeta med verksamhetens VRI-arbete) som fungerar som motorn i arbetet. VRI-teamet ska vara multiprofessionellt med funktioner som är direkt kopplade till det VRI-förebyggande arbetet. VRI-strategin bygger på att alla nivåer inom Region Östergötland tar sitt ansvar att följa handlingsplanen. Med en tydlighet och struktur där varje medarbetare känner ansvar och har kunskap för att kunna arbeta VRI-förebyggande vänder vi tillsammans trenden. Vision och mål Region Östergötland har en nollvision när det gäller VRI och undvikbara VRI är oacceptabla. Varje VRI är ett avvikande från beslutad kvalitetsplan och skäl till förbättring. De övergripande målen för VRI-strategin är: Antalet VRI inom Region Östergötland ska halveras till år Varje verksamhet ska ha kännedom om sina VRI och ha ett aktivt förebyggande arbete. Alla verksamheter ska ha ett öppet klimat för ifrågasättande och lärande. 7

8 Tillsammans mot VRI - en handlingsplan För att tillsammans kunna minska VRI-förekomsten i Region Östergötland finns som utgångspunkt sju framtagna områden. Inom varje område beskrivs mål och åtgärder samt hur dessa ska mätas och följas upp. Områdena har sitt ursprung i WHO:s riktlinjer och SKL:s nationella sammanställning för minskning av VRI. Handlingsplanen är indelad i region-, centrum- och verksamhetsnivå för att tydliggöra var i linjeorganisationen åtgärder och uppföljning ska ske. Regionnivå inbegriper regionledningen, men även verksamheter med ett regionövergripande uppdrag. Hit räknas bl.a. Smittskydd och vårdhygien som ska utgöra en controllerfunktion på regionnivå. Lok Ledning och kultur Kompetens Riskbedömning Patientens medverkan Städning, lokaler och utrustning Samverkan med externa aktörer Mäta och följa upp al o De 8

9 LEDNING OCH KULTUR Ledningen ansvarar för att skapa förutsättningar i det VRI-förebyggande arbetet, där ledningens engagemang är avgörande för ett framgångsrikt VRI-arbete. Det är viktigt att ledningen på alla nivåer arbetar för en kultur där undvikbara VRI är oacceptabla. En arbetsplats där kulturen tydligt signalerar att undvikbara VRI är oacceptabla har också en lägre förekomst av VRI. Bristande följsamhet till rutiner och riktlinjer måste uppmärksammas och åtgärdas av närmaste chef. Lokala förbättringsarbeten ska stödjas och goda exempel ska aktivt spridas inom regionen. Mål: Undvikbara VRI ska vara oacceptabla och möjliga att förebygga. Nivå Åtgärd Uppföljning Region Tillser att: VRI-strategin är integrerad i ledningssystem och måldokument, där mål och krav tydligt framgår. Andel centrum som har VRI-strategin integrerad i ledningssystem och måldokument följs. Struktur för regionövergripande förvaltning av riktade VRI-satsningar skapas och permanentas. Ekonomiskt incitament mot VRIförekomst finns och/eller ekonomisk beräkning av VRI efterfrågas i årsredovisning. Kostnad per VRI-patient (KPP-VRI) beräknas och redovisas i delårsrapport 04, 08, årsrapport och årlig VRI-dialog. Forum med metod- och expertstöd för VRI-förebyggande arbete erbjuds verksamheter. Antal deltagande verksamheter registreras och följs i Kompetensportalen. Uppföljning av VRI-strategin är en obligatorisk del i utvecklingssamtalet för chefer. Goda exempel med VRI-förebyggande arbeten lyfts fram. Andel chefer som haft uppföljning av VRIstrategin i sitt utvecklingssamtal följs. Kommunikationsplanen utvärderas i samråd med Kommunikationsenheten. 9

10 Centrum Säkerställer att: VRI-strategin är integrerad i verksamhetsplanen, där mål och krav tydligt framgår. Redovisning sker i delårsrapport 04, 08, årsrapport och årlig VRI-dialog. VRI-kartläggning utförs, med stöd från Smittskydd och vårdhygien. VRI-dialog genomförs årligen. Ekonomisk redovisning av VRIförekomst finns och/eller ekonomisk beräkning av VRI presenteras. Kostnad per VRI-patient (KPP-VRI) beräknas och redovisas i delårsrapport 04, 08, årsrapport och årlig VRI-dialog. Aktiva VRI-team finns i verksamheterna. Arbetet i verksamheternas VRI-team sammanställs. VRI-dialog genomförs årligen. Metodstöd för VRI-förebyggande arbete erbjuds verksamheter. Goda exempel med VRI-förebyggande arbeten lyfts fram. Följs upp i årlig VRI-dialog. Uppföljning av VRI-strategin är en obligatorisk del i utvecklingssamtalet för chefer. Andel utvecklingssamtal för chefer där VRIstrategin utvärderats följs. Verksamhet Ansvarar för att: VRI-strategin är integrerad i verksamhetsplanen, där mål och krav tydligt framgår. Redovisning sker i DÅ04, DÅ08 och årsrapport. Ekonomisk redovisning av VRIförekomst och/eller presentation av ekonomisk beräkning av VRI utförs. KPP-VRI beräknas och redovisas i DÅ04, DÅ08, årsrapport och årlig VRI-dialog. Aktivt VRI-team finns i verksamheten. Verksamhetschefen ansvarar för sammanställning av aktivitet och rapporterar till centrum. 10

11 Förbättringsarbeten startas där behov eller riskfaktorer identifierats. Sammanställning av förbättringsarbeten görs och redovisas på verksamhetsnivå samt rapporteras till centrumnivå. Forum för att diskutera VRI-resultat och attityder skapas. Medarbetare på ett konstruktivt sätt påminner varandra vid avsteg från gällande riktlinjer. Goda exempel med VRI-förebyggande arbeten lyfts fram. Uppföljning av VRI-strategin är en obligatorisk del i utvecklingssamtalet för chefer. Andel utvecklingssamtal för chefer där VRIstrategin utvärderats följs. 11

12 KOMPETENS Kunskap är en framgångsfaktor i det VRI-förebyggande arbetet. Med ökad kunskap finns stora möjligheter att nå målsättningen att till år 2020 halvera förekomsten av VRI. För medarbetare innebär det att ha kännedom om verksamhetens vanligast förekommande VRI samt vilka patientgrupper som har en ökad risk att drabbas. Det innebär också att alla medarbetare har kompetens i vårdhygien och hur man arbetar praktiskt. Kunskapsmål ska finnas för alla medarbetare och följas upp på regionens alla nivåer. Mål: Medarbetare ska tidigt förvärva grundläggande kunskap och upprätthålla denna för att kunna arbeta VRI-förebyggande. Nivå Åtgärd Uppföljning Region Tillser att: Det tydligt framgår i styrande dokument att e-utbildning VRI är obligatorisk för samtliga medarbetare. VRI är en stående punkt på regionens introduktionsprogram för nyanställda. VRI finns med i regionens styrande dokument och i introduktionsprogram. Förutsättningar ges att utforma och tillhandahålla e-utbildning VRI. E-utbildning VRI kontinuerligt utvecklas. Regionövergripande utbildningssatsningar följer vårdhygieniska riktlinjer. Centrum Säkerställer att: Verksamhetsplanen innehåller VRIförebyggande utbildning/fortbildning. Klinikernas VRI-förebyggande arbete finns med i den individuella introduktionsplanen. VRI-dialog genomförs årligen. 12

13 Nyanställda medarbetare inom en månad genomför e-utbildning VRI. 100 % av nyanställda medarbetare inom en månad genomför e-utbildning VRI. Registrering sker i Kompetensportalen. Medarbetare årligen genomför e- utbildning VRI. 100 % av medarbetarna årligen genomför e-utbildning VRI. Registrering sker i Kompetensportalen. Verksamhet Ansvarar för att: Verksamhetsplanen innehåller VRIförebyggande utbildning/fortbildning. Klinikens VRI-förebyggande arbete ingår i den individuella introduktionsplanen. Introduktionsplaner innefattar klinikens VRI-förebyggande arbete. Nyanställda medarbetare inom en månad genomför e-utbildning VRI. 100 % av nyanställda medarbetarna inom en månad genomför e-utbildning VRI. Registrering sker i Kompetensportalen. Medarbetare årligen genomför e- utbildning VRI. 100 % av medarbetarna årligen genomför e-utbildning VRI. Registrering sker i Kompetensportalen och följs upp på medarbetarsamtalet. 13

14 RISKBEDÖMNING Analys och bearbetning av mätresultat ger kunskap om VRI-förekomst. Lärdomar från analysen ligger sedan till grund för det VRI-förebyggande arbetet. Ju bättre verksamheten blir på att identifiera riskerna för VRI, desto effektivare kan dessa förebyggas. Riskerna finns i såväl vårdmiljön som hos olika patientgrupper. Mål: Riskfaktorer för VRI ska identifieras och åtgärdas så tidigt som möjligt. Nivå Åtgärd Uppföljning Region Tillser att: Gröna korset, som på ett strukturerat sätt dagligen identifierar risker i patientvården, tillhandahålls. Gröna korset kontinuerligt utvecklas. Vårdhygienisk egenkontroll och expertis finns för att stödja verksamheterna i att identifiera risker i vårdmiljö och rutiner. Centrum Säkerställer att: Gröna korset, som på ett strukturerat sätt dagligen identifierar risker i patientvården, används. Andel enheter som använder metodstödet följs och tas upp på årlig VRI-dialog. Vårdhygieniska egenkontroller genomförs fyra gånger per år. VRI-dialog genomförs årligen. Verksamhet Ansvarar för att: Gröna korset, som på ett strukturerat sätt dagligen identifierar risker i patientvården, används. Identifierade risker och åtgärder dokumenteras och lyfts för diskussion på interna forum. Identifiera patienter med särskilda hygienmässiga lokalbehov. Avsteg dokumenteras i synergi. 14

15 Vårdhygieniska egenkontroller genomförs fyra gånger per år och att åtgärdsplan för de identifierade riskerna upprättas. Resultatet av de vårdhygieniska egenkontrollerna följs upp i verksamhetens olika forum så som APT, ledningsmöte och årlig VRI-dialog. Mål: Patienter ska vårdas på enheter med rätt medicinsk specialitet och kompetens. Nivå Åtgärd Uppföljning Region Tillser att: Personal och vårdplatser finns i tillräcklig omfattning i syfte att undvika VRI. Beläggningsstatistik gällande andel utlokaliserade patienter per månad i regionen följs. Centrum Säkerställer att: Personal och vårdplatser optimeras för att undvika VRI som följd av bl.a. utlokalisering av patienter, såväl inom som mellan sjukhus. Beläggningsstatistik gällande andelen utlokaliserade patienter per månad följs. Verksamhet Ansvarar för att: Personal och vårdplatser optimeras för att undvika VRI som följd av bl.a. utlokalisering av patienter. Beläggningsstatistik gällande andelen utlokaliserade patienter per månad följs. 15

16 PATIENTENS MEDVERKAN Patienters och anhörigas medverkan behöver öka i det VRI-förebyggande arbetet. Vårdpersonal måste därmed kunna informera patienter och anhöriga så att de aktivt kan medverka till en säkrare vård. Mål: Patienter och anhöriga ska vara informerade och ges möjlighet att själva förebygga VRI. Nivå Åtgärd Uppföljning Region Tillser att: Förutsättningar för patienters och anhörigas medverkan i VRIförebyggande åtgärder finns. Informationsmaterial kontinuerligt utvecklas. Centrum Säkerställer att: Patienters och anhörigas medverkan i VRI-förebyggande åtgärder ökar. Sammanställning av vårdhygienisk egenkontroll finns för verksamheter. VRI-dialog genomförs årligen. Verksamhet Ansvarar för att: Informera patienter och anhöriga om hur de själva kan förebygga VRI. Stödja patienter och anhöriga i att kunna utföra VRI-förebyggande åtgärder. Sammanställning görs till centrum. 16

17 STÄDNING, LOKALER OCH UTRUSTNING Patienter ska vårdas i lokaler som är anpassade för vårdverksamhet och har god vårdhygienisk standard. Lokalerna ska vara städade så att inte risk för smittspridning föreligger. Medicintekniska produkter och utrustning ska uppfylla vårdhygieniska krav för att minimera riskerna för smittspridning. Mål: Patienter ska vårdas i rena lokaler som inte utgör risk för smitta. Nivå Åtgärd Uppföljning Region Tillser att: Avtal eller uppdrag utformas utifrån vårdhygienisk evidens och expertis. Avtalsuppföljning genomförs. Städning utförs enligt gällande avtal eller uppdrag. Kvalitetskontroller av städning genomförs. Personal som utför städning har tillräcklig vårdhygienisk kompetens. Kompetensuppföljning för personal som utför städning genomförs. Rutiner för patientnära städning utformas. Rutiner för patientnära städning finns etablerade. Centrum Säkerställer att: Patientnära städning utförs enligt gällande rutiner. Vårdhygieniska egenkontroller sammanställs och tas upp vid årlig VRIdialog. Städning utförs enligt avtal eller uppdrag. Andel FIXA-ärenden sammanställs och tas upp vid årlig VRI-dialog. Verksamhet Ansvarar för att: Patientnära städning utförs enligt gällande rutiner. Vårdhygieniska egenkontroller och åtgärdsplaner genomförs. Rapportering av avvikelser från städning sker via synergi eller FIXA. Andel synergiärenden sammanställs och åtgärdas. 17

18 Mål: Vård ska bedrivas i lokaler med god vårdhygienisk standard. Nivå Åtgärd Uppföljning Region Tillser att: Ny- och ombyggnationer följer nationella och regionala vårdhygieniska riktlinjer, samt att uppdaterade dokument tillhandahålls. Avsteg från vårdhygieniska krav dokumenteras och godkänns av Smittskydd och vårdhygien. Andel ärenden med avsteg från vårdhygieniska riktlinjer följs. Lokaler finns för avsedda ändamål. Tillgång till vårdhygienisk expertis finns vid upphandlingsprocess. Antal arbetstimmar i byggprocess av Smittskydd och vårdhygien följs. Centrum Säkerställer att: Vårdhygieniska krav följs vid ny- och ombyggnation. Lokaler används för avsedda ändamål. Sammanställning av vårdhygieniska egenkontroller sker. VRI-dialog genomförs årligen. Verksamhet Ansvarar för att: Vårdhygieniska krav följs vid ny- och ombyggnation. Lokaler används för avsedda ändamål. Vårdhygieniska egenkontroller genomförs och att avvikelser leder till åtgärdsplan. 18

19 Mål: Medicintekniska produkter och utrustning i patientvård ska uppfylla vårdhygieniska krav. Nivå Åtgärd Uppföljning Region Tillser att: Vårdhygieniska krav följs i samtliga upphandlingar. Tillgång till vårdhygieniska krav finns i upphandlingsprocess. Andel upphandlingar där vårdhygieniska krav ställts följs. Tillgång till vårdhygienisk expertis finns vid upphandlingsprocess. Antal arbetstimmar i upphandlingsprocess av Smittskydd och vårdhygien följs. Centrum Säkerställer att: Inköp av utrustning i patientvård går via upphandlingsprocess. Avsteg dokumenteras. Vårdhygieniska krav följs vid inköp utanför upphandlingsprocess. Vårdhygieniska egenkontroller sammanställs och åtgärdsplan följs upp vid årlig VRI-dialog. Verksamhet Ansvarar för att: Inköp av utrustning i patientvård går via upphandlingsprocess. Utrustning i patientvården uppfyller vårdhygieniska krav. Vårdhygieniska egenkontroller med åtgärdsplan utförs. Vårdhygieniska krav följs vid tillåtna inköp utanför upphandlingsprocess. Avsteg från vårdhygieniska krav sammanställs till centrum. 19

20 SAMVERKAN MED EXTERNA AKTÖRER En tydlig samverkan är viktig för att skapa en vård som minskar risken för smittspridning i syfte att förebygga VRI. Patienter rör sig inom och mellan sjukhus samt mellan olika externa aktörer. Framgångsrikt VRI-arbete bygger på en väl fungerande vårdkedja, med förebyggande arbete i såväl den direkta patientvården som i den indirekta patientrelaterade verksamheten. Externa aktörer ska följa regionens riktlinjer. Mål: Externa aktörer ska följa regionens vårdhygieniska riktlinjer. Nivå Åtgärd Uppföljning Region Tillser att: Vårdhygieniska krav tydligt framgår och följs i samtliga avtal med externa aktörer. Avtalsuppföljningar med stickprov utförs. God samverkan finns mellan regionen och externa aktörer i syfte att förebygga VRI. Kvalitets- och resultatuppföljningar sker. Centrum Säkerställer att: God samverkan finns mellan regionen och externa aktörer i syfte att förebygga VRI. Uppföljning av verksamheternas synergiärenden sker och åtgärdsplan utformas. Verksamhet Ansvarar för att: God samverkan finns mellan regionen och externa aktörer i syfte att förebygga VRI. Rapportering av avvikelser sker via synergi eller FIXA. Synergiärenden följs upp och åtgärdsplan utformas. 20

21 MÄTA OCH FÖLJA UPP Uppföljning av VRI utförs med hjälp av flera olika verktyg och metoder. Resultaten av dessa ska återkopplas till medarbetare och åtgärdsplan ska upprättas vid avvikande resultat. Förändringar utvärderas systematiskt för att hitta de bästa och mest effektiva förbättringarna. Mål: Förekomst av VRI ska påvisas och uppföljning möjliggöras. Nivå Åtgärd Uppföljning Region Tillser att: Nödvändiga IT-system finns och utvecklas för att identifiera, kartlägga och förebygga VRI. IV, MJG, PPM-VRI, Observationsstudier BHK, och Tilläggskod Y95.9 följs i DÅ04, DÅ08 och årsrapport. Stöd tillhandahålls i kartläggning av VRI. VRI-dialog genomförs årligen. Mått på konsumtion av handsprit finns. Mätning av liter handsprit per vårddygn sker årligen. Centrum Säkerställer att: Verksamhet Ansvarar för att: VRI-data används för att identifiera, kartlägga och förebygga VRI. Genom registrering kunna identifiera, kartlägga och förebygga VRI. VRI-registrering valideras. Vårdhygienisk egenkontroll genomförs fyra gånger per år. IV, MJG, PPM-VRI, Observationsstudier BHK, och klinikspecifika mätningar följs och redovisas i DÅ04,08 och årsrapport. VRI-dialog genomförs årligen. IV, MJG, PPM-VRI, Observationsstudier BHK, klinikspecifika mätningar följs och redovisas i DÅ04, 08 och i årsrapport. VRI-teamet sammanställer och följer upp data. Vårdhygienisk egenkontroll och åtgärdsplan sammanställs. 21

22 Referenser 1. Sveriges kommuner och landsting. Vårdrelaterade infektioner. Kunskap, konsekvenser, kostnader. Stockholm: Advant Produktionsbyrå; ISBN; Sveriges Kommuner och Landsting. Vårdrelaterade infektioner. Framgångsfaktorer som förebygger. Stockholm: Kombinera AB; ISBN; World Health Organization. Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level Sveriges Riksdag. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Socialdepartementet; SFS; 2010: Socialstyrelsens termbank [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; [citerad 2017 nov 27]. Hämtad från: 6. Socialstyrelsen. Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet Stockholm: Socialstyrelsen; The Organization for Economic Co-operation and Development. Economic Survey of Sweden. Stockholm; Nordqvist, P. Roberg, M. Magnusson, M. Sjödahl, R. Vårdrelaterade infektioner en betydande del av vårdskadorna på sjukhus. Läkartidningen. 2017;114: Jackson C, Lowton K, Griffiths P. Infection prevention as a show : A qualitative study of nurses infection prevention behaviors. Int J Nurs Stud. 2014;51(3): Erasmus V, Brouwer W, van Beeck EF, Oenema A, Daha TJ, Richardus JH et al. A qualitative exploration of reasons for poor hand hygiene among hospital workers: lack of positive role models and of convincing evidence that hand hygiene prevents crossinfection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30(5): Grahn, A. Kartläggning av förebyggande VRI arbete i Region Östergötland. Med utgångspunkt från SKLs åtta framgångsfaktorer. Region Östergötland Regionstyrelsen. Strategisk plan med treårsbudget Region Östergötland 13. Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens [Internet]. [citerad 2017 nov 26]. Hämtad från: 22

23 Förklarande tabell över mätmetoder. IV Infektionsverktyget: Nationellt IT-stöd för att dokumentera, lagra och återkoppla information om VRI och antibiotikaanvändning. Baseras på att orsaken till antibiotikaordination registreras. PPM-VRI Punktprevalensmätning av vårdrelaterad infektion: Vid en bestämd tidpunkt mäts antal inneliggande patienter inom slutenvården med VRI och vilka riskfaktorer som finns. Upprepade mätningar ger säkrare tolkningsresultat. Riskfaktorer och VRIförekomst redovisas i syfte att förbättra processer. Y95.9 Tilläggskod Y95.9: Genom att läkare dikterar VRI och vårdadministratör kodar detta, möjliggörs mätning av antal VRI. Tas ut i en särskild rapport ur journaldatabasen. MJG Markörbaserad journalgranskning: Ett slumpmässigt urval av journaler granskas, avslutande vårdtillfällen. Metoden innebär att utvalda faktorer kan mätas, bl.a. skadetyper, bedömning av skador och undvikbarhet. Gröna korset En metod för medarbetare i sjukvården att dagligen identifiera risker och vårdskador i realtid, vilket skapar ett underlag för riktat systematiskt dagligt förbättringsarbete som ökar patientsäkerheten samt stärker patientsäkerhetskulturen. 23

24 Förklarande tabell över mätningar med betydelse i det VRI-förebyggande arbetet. Mätning Frekvens Registreras av Ansvar Uppföljning IV Kontinuerligt Läkare som ordinerar antibiotika VRI-team, Centrum Forum för resultat APT, Ledning Tilläggskod Y95.9 Kontinuerligt Läkare i patientjournal, Vårdadministratör reg. VRI-team, Centrum APT, Ledning PPM-VRI 4 gånger/ år Utsedda i verksamheten Vårdenhetschef, VRI-team APT, Ledning Vårdhygienisk egenkontroll 4 gånger/ år Utsedda i verksamheten, Vårdenhetschef Vårdenhetschef, VRI-team APT, Ledning Observationsstudier 12 gånger/ år Hygienobservatörer Vårdenhetschef, VRI-team MJG 10 journaler/mån Utsedda i verksamheten Verksamhetschef APT, Ledning APT, Ledning Handdesinfektion förbrukning 4 gånger/år Följs via upphandlingssystem Smittskydd och vårdhygien VRI-dialog 24

25 25