Göteborgs Universitet Idrottshögskolan

Transkript

1 Göteborgs Universitet Idrottshögskolan Sammanfattning Arbetet art: D-uppsats i Idrottsvetenskap Sidantal: 37 Titel: Samband mellan obalans i det autonoma nervsystemet, mätt som Heart Rate Recovery, och faktorer i det metabola syndromet Författare: Anna Rutgersson Handledare: Göran Patriksson, professor, pedagogik, Thomas Ljung, Leg.läk. Med.Dr. Datum: Nyckelord: Heart Rate Recovery, metabola syndromet, autonoma nervsystemet, neurohormonella stressystemet Bakgrund: Den psykiska ohälsan har ökat drastiskt de senaste åren. Stressrelaterade diagnoser är dominerande bland psykiska sjukdomar. Vårt neurohormonella stressystem består främst av det autonoma nervsystemet (ANS) och hypotalamus-hypofys-binjurebarkaxeln (HPA-axeln). Dessa interagerar starkt med varandra. Långvarig stress kan medföra obalans i ANS vilket kan leda till utveckling av faktorer i det metabola syndromet. Obalans i ANS kan mätas med hjälp av en metod som kallas för Heart Rate Recovery (HRR). HRR syftar till att mäta hjärtats återhämtning efter fysisk ansträngning. Syfte: Länken mellan upplevd stress och det metabola syndromet skulle kunna vara störningar i det neurohormonella stressystemet (ANS och HPA-axeln). Uppsatsen syftar till att undersöka om det finns något samband mellan obalans i ANS, mätt som HRR, och faktorer i det metabola syndromet. Metod: Vår undersökningsgrupp rekryterades från SIBIRIEN, ett projekt som bedrivs på Institutet för Stressmedicin (ISM). Gruppen bestod av de 42 första konsekutivt inkomna försökspersonerna av kvinnligt kön. Samtliga deltagare genomgick ett cykelergometertest vars främsta syfte var att mäta HRR. Vidare togs följande kliniska mått på försökspersonerna: WHR, midjemått, längd, vikt, BMI, systoliskt och diastoliskt blodtryck, fasteglukos, HbA1c (långtidsblodsocker), LDL, HDL och triglycerider. Metoderna som använts i denna studie är uteslutande empiriska. Resultat: Både totalkolesterol och LDL visade positiva samband med snabb HRR i början av återhämtningsfasen. Triglycerider visade sig ha positivt samband med snabb HRR, både i den tidiga och sena återhämtningsfasen. Gränssignifikanta positiva fann vi mellan snabb HRR och systoliskt blodtryck under större delen av återhämtningsfasen. Faktorer i det metabola syndromet avspeglar sig således i HRR.

2 1 BAKGRUND INLEDNING STRESSYSTEMET AUTONOMA NERVSYSTEMET (ANS) HYPOTHALAMIC-PITUITARY-ADRENAL (HPA) AXIS STRESSREAKTIONER DET METABOLA SYNDROMET DYSLIPIDEMI INSULINRESISTENS BUKFETMA HYPERTONI DEFINITIONER PREVALENS DET METABOLA SYNDROMET ÖKAR RISKEN FÖR ATT UTVECKLA HJÄRT-KÄRLSJUKDOM OCH DIABETES STRESS, DEPRESSION OCH DET METABOLA SYNDROMET HEART RATE RECOVERY (HRR) SYFTE METOD URVAL DATAINSAMLINGSMETODER OCH GENOMFÖRANDE ÅSTRANDS CYKELERGOMETERTEST KOMBINERAT MED HRR; GENOMFÖRANDE KLINISKA MÅTT VALIDITET OCH RELIABILITET ANALYSMETOD RESULTAT DISKUSSION UNDERSÖKNINGSGRUPPEN INBÖRDES SAMBAND MELLAN FAKTORER I DET METABOLA SYNDROMET SAMBAND MELLAN HRR OCH FAKTORER I DET METABOLA SYNDROMET METODDISKUSSION SLUTSATS FRAMTIDA FORSKNING REFERENSER BILAGOR...FEL! BOKMÄRKET ÄR INTE DEFINIERAT.

3 1 Bakgrund 1.1 Inledning Psykiska sjukdomar har ökat tämligen drastiskt som sjukskrivningsorsak de senaste åren. Den helt dominerande delen av de psykiska sjukdomarna utgörs av depressioner, ångesttillstånd och stressreaktioner. Bland kvinnor utgör psykiska diagnoser 33 % av långtidssjukskrivningarna, bland män är motsvarande siffra 26 %. Psykisk sjukdom är därmed den vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning hos kvinnor. Psykiska sjukdomar är mycket kostsamma för sjukförsäkringen, då dessa sjukskrivningar många gånger blir långvariga och ofta drabbar individer med högre sjukpenninggrundande inkomster. De sammanlagda statliga kostnaderna för sjukfrånvaron var år 2003 närmare 110 miljarder kronor (Statens Folkhälsoinstitut, 2004). Denna siffra är i det närmaste oförändrad jämfört med idag (dec.-05) ( Under 2004 har inflödet till långvarig sjukskrivning samt antalet pågående sjukskrivningar minskat märkbart (RFV, 2004). Sänkningen gäller dock inte för personer med psykiska diagnoser bland vilka diagnosen utmattningssyndrom t.o.m. förefaller att öka. Värt att nämna är också att övergången från långtidssjukskrivning till sjuk- och aktivitetsersättning (tidigare kallat förtidspension) ökar och förväntas fortsätta öka kraftigt under kommande år, även i allt yngre åldrar (Symposium Riksstämman/Läkarstämman Stockholm 2005). Uppsatsen skrivs inom ramen för SIBIRIEN 1 -projektet, ett projekt som bedrivs på Institutet för Stressmedicin (ISM). Syftet med SIBIRIEN-projektet är att undersöka samband mellan biologiska stressmarkörer, riskindikatorer för hjärt-kärlsjukdom och typ 2 diabetes samt psykometriska enkäter. Resultaten från denna studie kan komma att ligga till grund för utformning av metoder som ska användas vid diagnostik och behandlingsuppföljning av stressrelaterad ohälsa. Stress leder till förändringar i det neurohormonella stressystemet. Syftet med uppsatsen är att undersöka om det föreligger något samband mellan obalans i det autonoma nervsystemet, mätt som Heart Rate Recovery (HRR), och faktorer för det metabola syndromet. För att förstå hur upplevd stress kan leda till neurohormonella störningar och därmed öka risken för att utveckla faktorer som ingår i det metabola syndromet, är det viktigt att ha förståelse för hur människans fysiologiska stressystem fungerar. I bakgrunden förklaras 1 Stressmätningsinstrument biologiska stressmarkörer, riskindikatorer och enkäter 2

4 detta i stora drag. Här diskuteras även olika definitioner av det metabola syndromet samt hur eventuella störningar i ANS kan detekteras genom att använda HRR som metod. 1.2 Stressystemet Stress kan beskrivas som den spänning (strain) som alstras i kroppen när vi ställs inför ett stimuli som tolkas som en utmaning eller ett hot (en stressor). En viss spänning måste alltid finnas i kroppen för att hjärtat ska slå, andningen ska fungera osv., men den blir kraftigare när vi utsätts för en stressor (Levi, 2002). Stressorn kan utgöras av faktorer som inre självframkallade krav. Den kan också utgöras av yttre faktorer som en krävande chef eller att du håller på att krocka med bilen. Storleken på den spänning som alstras i kroppen inför en viss stressor är individuell och grundar sig framförallt på: - storleken på stressorn - den personliga tolkningen av stressorn - tidigare erfarenheter av såväl stressorn liksom reaktioner på stressorn - individuella copingstrategier för att bemästra stressorn - genetiska faktorer Våra sinnen håller ständigt det centrala nervsystemet (CNS) uppdaterat om förändringar i vår närmiljö. När dessa upplevs som alarmerande gör CNS en snabb bedömning av hur situationen ska mötas. Bedömningen beror på vilka förväntningar som finns lagrade i anknytning till en specifik stressor (Eriksen & Ursin, 2002). En struktur i hjärnan som är viktig för bedömningen är det limbiska systemet. Limbiska systemet har en mycket viktig betydelse för minnesprocesser, känslor och beteenden. Om vi utsätts för en stressor som tolkas som ett allvarligt hot är det helt nödvändigt att vi reagerar med en känsla av rädsla och agerar därefter. Aktivering av stressystem ger upphov till fysiologiska reaktioner i kroppen. Vårt neurohormonella stressystem består främst av det autonoma nervsystemet (ANS) och Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) axis. Dessa kan sägas vara stressystemets två huvudkomponenter. ANS och HPA-axeln interagerar intimt med varandra och det är näst intill omöjligt att enbart aktivera den ena av de två komponenterna (Ljung & Friberg 2004). 3

5 1.2.1 Autonoma nervsystemet (ANS) Autonoma nervsystemet är ett till största delen icke-viljestyrt nervsystem. Från detta nervsystem regleras aktiviteten i hjärta, glatt muskulatur och körtlar. Det spelar således en viktig roll i regleringen av viscerala 2 funktioner, exempelvis anpassas hjärtfrekvensen till de aktuella kraven utan att vi tänker på det. ANS är uppdelat i det sympatiska nervsystemet och det parasympatiska nervsystemet. Båda nervsystemens nervtrådar är generellt fördelade till samma viscerala organ, d.v.s. dubbel innervation. Det parasympatiska nervsystemet använder enbart acetylkolin som transmittorsubstans. Det sympatiska nervsystemet däremot använder sig förutom av acetylkolin även av katekolaminerna adrenalin och noradrenalin. Frisättning av adrenalin och noradrenalin, vid aktivering av det sympatiska nervsystemet, leder bl.a. till följande fysiologiska reaktioner; - hjärtats frekvens och slagkraft ökar - vasokonstriktion (kärlsammandragning) i hud och inälvor - vasodilatation (kärlutvidgning) i aktiva muskler - blodtrycket ökar - pupillvidgning - aktivering av svettkörtlar - stimulerad glykogenolys i skelettmuskulaturen - ökad glukoneogenes och glykogenolys samt hämmad glykogensyntes i levern, vilket ger förhöjda blodsockernivåer - ökad lipolys, vilket ger förhöjda blodfettsnivåer - hämning av peristaltik och näringsupptag Alla dessa effekter syftar till att höja kroppens prestationsförmågan och man brukar säga att kroppen förbereder sig för kamp eller flykt (fight-or-flight). Det skall dock betonas att de beskrivna reaktionerna utgör svaret på en akut kraftig sympatikusaktivering och att det normala arbetssättet för det sympatiska nervsystemet är en ihållande, låggradig aktivitet. Ett väl fungerande sympatiskt nervsystem är nödvändigt för att vi ska kunna klara vardagliga situationer, t ex att resa oss från liggande till stående utan att svimma. Den autonoma pulsoch blodtrycksökning som då sker i denna situation är högst önskvärd. 2 Som avser eller hör samman med inälvor eller inre organ. 4

6 Aktivering av det parasympatiska nervsystemet resulterar bl.a. i följande fysiologiska reaktioner; - hjärtats frekvens och slagkraft minskar - peristaltik och näringsupptag ökar - är nödvändigt för tarmtömning och tömning av urinblåsan - kontraktion av bronkmuskulatur - pupillminskning Parasympatikus är till största delen aktiverat då vi befinner oss i vila och kan generellt sägas befrämja näringsupptag, återhämtning och energisparande (Lännergren m.fl., 1998). Aktivering av ANS efferenta (utåtledande) del kan således ge både aktivering, genom det sympatiska nervsystemet, och hämning, genom det parasympatiska nervsystemet, av de viscerala målorganen. Den för tillfället rådande balansen mellan sympatikus och parasympatikus påverkar hela tiden bl. a. hjärta och blodkärl, mag-tarmfunktion och urinblåsa (Ljung & Friberg, 2004) Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) axis HPA-axeln översätts på svenska med hypothalamus-hypofys-binjurebark-axeln. Binjurebarken frisätter steroidhormonerna glukokortikoider, mineralkortikoider och könshormoner. Kortisol är en glukokortikoid som ökar tillgången på glukos, triglycerider och fria fettsyror i blodet genom följande mekanismer (Ljung, 2001); - glukoneogenes - hämning av glukosupptaget i lever och skelettmuskulatur - hämning av den insulinstimulerade glykogensyntesen i lever och skelettmuskler - motverkar insulinets hämning av leverns glukosproduktion - stimulering av lipolys, samt förstärker katekolaminorsakad lipolys - motverkar insulinets stimulerande effekt på fettinlagringen - hämmar reesterifieringen av fria fettsyror Kortisol ökar energitillförseln till muskler och hjärna vid fysiska påfrestningar och psykisk stress. Kortisol har också välkända effekter på immunsystemet. Det är ett livsnödvändigt hormon som spelar en viktig roll i kroppens energiomsättning och sviktande 5

7 binjurebarksfunktion, som ses vid ex. Addisons sjukdom 3, kan leda till döden om man utsätts för stress, trauma eller en infektion. Kortisolfrisättningen regleras av i princip tre olika system; - Vår individuella dygnsrytm, vilken i normalfallet ger en basalaktivitet med dygnets högsta kortisolkoncentration på morgonen i samband med uppvaknandet, och den lägsta kring midnatt strax efter insomnandet. Dygnsrytmen kan förskjutas om individen under någon vecka förändrar sin normala rytm vad gäller vakenhet och sömn. - Stressutlöst aktivering av HPA-axeln genom noradrenerg innervation av binjurebarken. Vid aktivering av HPA-axeln stimuleras sekretionen av corticotropinreleasing-hormone (CRH) från hypotalamus vilket ökar utsöndringen av adrenokortikotropt hormon (ACTH) från hypofysen som i sin tur stimulerar binjurebarken som då frisätter mer kortisol. - Ett bromsande återkopplingssystem (feed-back-inhiberingssystem). Kortisolnivåerna i blodet utövar en negativ feedback på hippocampus 4 -, hypotalamus- och hypofysnivå. Bromsfunktionen medieras av två olika receptorer; mineralkortikoidreceptorer (MR) och glukokortikoidreceptorer (GR). MR reglerar kortisolnivån vid basal aktivitet medan GR reglerar kortisolnivån vid höga stressnivåer. Kortisolsekretionen blir på så vis självreglerande med en väl fungerande HPA-axel (Ljung & Friberg, 2004). Figur 1, på nästa sida, åskådliggör tydligt hur stress aktiverar både ANS och HPA-axeln. Dessa interagerar intimt med varandra. När hypotalamus aktiveras frisätts CRH som stimulerar frisättningen av ACTH från hypofysen. ACTH stimulerar binjurebarken som frisätter kortisol. Figuren visar även den självreglerande bromsfunktion som medieras, genom GR, då kortisol frisätts vid stress. 3 Addisons sjukdom innebär förlust av binjurebarksfunktion, oftast följd av autoimmun destruktion av binjurebarken. Sjukdomen resulterar i symtom som trötthet, lågt blodtryck, lågt blodsocker och extrem insulinkänslighet etc. (Lindskog, 1997). 4 En del av det limbiska systemet. 6

8 Stress INTERAGERAR ANS Hypothalamus GR CRH Pituitary (Hypofys) ACTH GR Negativ feedback Adrenal (Binjurebark) Kortisol Stressreaktioner Figur 1, Stressinducerad aktivering av ANS och HPA-axeln (Ljung, 2001) Generellt och något förenklat kan man säga att det finns två principiellt olika sätt för oss människor att reagera på stress; - The fight or flight response (kamp-eller-flykt = alarmreaktion), innebär att man bedömer att ett hotande stimuli kan besegras och reagerar med ett aggressivt och dominant beteende. Beredskaps- och copingförmågan är hög. Om hotet bedöms övermäktigt övergår kampen i flykt. Amygdala, en viktig struktur i det limbiska systemet, spelar en central roll i denna aggressiva stressreaktion som kännetecknas av bl.a. ökad hjärtfrekvens, ökat blodtryck, blodfyllda muskler, minskad smärtkänslighet, nedsatt mag- och tarmfunktion samt ökad aktivitet i immunförsvaret, d.v.s. fysiologiska reaktioner som domineras av det sympatiska nervsystemet. - Conservation Withdrawal Response (uppgivenhetsreaktion = frustrationsreaktion), innebär att individen känner att ett hotande stimuli är övermäktigt och inte går att besegra, varken genom kamp eller flykt. Beredskaps- och copingförmågan är låg och 7

9 beteendet är depressivt. Frustrationsreaktionen styrs huvudsakligen från hippocampusområdet, och domineras av ökad aktivitet i det parasympatiska nervsystemet och HPA-axeln (Folkow, 2002). Figur 2 visar en starkt förenklad bild av de viktigaste neurohormonella omställningarna vid en alarmreaktion respektive frustrationsreaktion. Figuren visar även de neurohormonella omställningarnas effekter på hjärta, blodtryck, mag-tarmkanal, njurfunktion och immunsystem. Pilarnas riktning anger en ökning respektive minskning. Deras storlek indikerar intensitet. Pilar i motsatt riktning indicerar en differentierad nervaktivering. Frågetecken indikerar att man idag inte vet vad som händer. Sympatiska nervsystemet Parasympatiska nervsystemet Alarmreaktion (AR) Frustrationsreaktion (FR) HPA-axeln Hjärtat Blodtrycket Mag-tarmkanal Njurfunktion? Immunsystem Figur 2, Alarm- och frustrationsreaktionens effekter på inre organ orsakat av neurohormonella omställningar (Folkow, 2002) Ovan nämnda stressvar är livsviktiga och helt normala reaktioner. För många tusen år sedan när stenåldersmänniskan såg ett vilddjur närma sig var det helt livsavgörande att kroppen snabbt ställde om sig för kamp- eller flyktbeteende. I denna situation verkade omställningarna i autonoma nervsystemet, HPA-axeln och i det övriga neurohormonella stressystemet tillsammans för ett funktionellt beteende med ökad hjärtfrekvens, högre blodtryck, ökning av 8

10 socker och fett i blodet etc. Nutidsmänniskan har med största sannolikhet samma fysiologiska stressreaktionsmönster som stenåldersmänniskan, men i vårt samhälle är stresstimuleringen av ett helt annat slag. I dag är inte heller de beteendemässiga stressreaktionerna desamma, det är inte socialt accepterat att beteendet överensstämmer med de neurohormonella reaktionerna som alstras. Låt oss säga att du blir uppstressad av att chefen ger dig ytterligare arbetsbörda då du redan känner att du har mer belastning än du klarar. Vad gör du? Du kan inte gärna springa därifrån eller börja slåss med din chef. Du kanske ler istället och går snällt tillbaka till din dator och sätter dig på din stol, dock med en pågående fysiologisk stressreaktion i kroppen. Om en alarmreaktion utlöses triggas främst ANS, men även HPA-axeln, igång och adrenalin och kortisol utsöndras i kroppen. Stresspåslaget leder till en blodtrycksstegring som inte mildras av någon efterföljande muskelaktivering med lokal kärlvidgning, den ökade koncentrationen av fett och glukos i blodbanan utnyttjas inte av muskelarbete och den muskelorsakade endorfinfrisättningen, som efter intensiv motorisk reaktion ger mental avslappning och dämpad sympatikusaktivitet, uteblir. I ett längre perspektiv orsakar långvarig stress störningar i regleringen av både kortisol och katekolaminer. Detta kan i sin tur genom påverkan på fettväv, lever, skelettmuskulatur, blodkärl och njurar leda till en ogynnsam blodfettsprofil (dyslipidemi), insulinresistens, bukfetma och blodtrycksförhöjning (hypertoni), (Ljung & Friberg, 2004). Dessa komponenter förklaras mer utförligt i stycke Om du istället reagerar med en frustrationsreaktion sker en kombinerad sympatiskparasympatisk omställning. Detta visar sig i en måttligt ökad blodtrycksstegring, utlöst av en ökad sympatikusaktivitet, och en samtidigt sänkt hjärtfrekvens och ökad magsyraproduktion, utlöst av en ökad parasympatisk aktivitet. Hormonellt sker en ökad utsöndring av kortisol från binjurebarken p.g.a. ökad aktivitet i HPA-axeln. Frisättningen av tillväxthormon och könshormoner reduceras kraftigt. I ett längre perspektiv ger detta omfattande störningar på ämnesomsättningen samtidigt som immunfunktionerna hämmas. Den ökade kortisolutsöndringen leder till störningar i blodsocker- och blodfettsregleringen, insulinkänsligheten minskar, tillväxt och muskelutveckling motverkas medan fettinlagring, främst i bukregionen, blir mer uttalad (Ljung & Friberg, 2004). Hållpunkterna är numera starka för att psykosocial stress som utlöser en mental strain, och därmed en FR, mer eller mindre alternerande med en AR, är ett avgörande inslag i det metabola syndromet (Folkow, 2002). FR är i detta citat en förkortning av frustrationsreaktion och AR är en förkortning av alarmreaktion. 9

11 1.3 Det metabola syndromet År 1988 introducerade Reaven begreppet Syndrom X som syftade till att beskriva ett kluster av metabola störningar. Klustret utgjordes av kardiovaskulära riskfaktorer som störningar i glukos- och insulinmetabolismen, fetma, dyslipidemi och hypertoni. Reaven föreslog att insulinresistens och kompensatorisk hyperinsulinemi var de underliggande orsakerna till dessa metabola störningar och att Syndrom X utgjorde en stor risk för hjärt-kärlsjukdomar (Reaven, 1988). Syndrom X har även kallats för Den dödliga kvartetten (Kaplan, 1989). Idag verkar den mest vedertagna benämningen vara Det metabola syndromet där man poängterar att bukfetma är betydligt farligare än generell fetma (Isomaa m.fl., 2003). Genetiska faktorer, stillasittande livsstil, felaktig kost, övervikt/fetma, men även oförmåga att hantera psykologisk stress anses vara faktorer som påverkar utvecklingen av det metabola syndromet (Isooma m.fl., 2003). Nedan förklaras de ingående komponenterna i det metabola syndromet Dyslipidemi Dyslipidemi innebär en låg halt av High-Density-Lipoproteins (HDL, det goda kolesterolet) samt förhöjda halter av fria fettsyror, triglycerider och de triglyceridrika partiklarna Very- Low-Density-Lipoproteins (VLDL) och Low-Density-Lipoproteins (LDL) (det onda kolesterolet). Generellt ökar produktionen av triglyceridrika VLDL och LDL i levern vid insulinresistens (Björntorp, 2002) Insulinresistens Insulinresistens innebär att cellens förmåga att reagera på insulin och därmed glukosupptag är nedsatt. De normala insulinnivåerna räcker inte till för att upprätthålla jämn blodsockerkontroll. En kompensatorisk överproduktion av insulin sker då i ß-cellerna i pankreas, s.k. hyperinsulinemi. Hyperinsulinemi höjer blodtrycket samt ger en ökad produktion av LDL och VLDL genom aktivering av det sympatiska nervsystemet. Exakt hur insulinresistens uppkommer är idag inte klarlagt, men man tror att problemet ligger på receptornivå. Värt att nämna är också att känsligheten i cellernas receptorer för insulin minskar då mängden fria fettsyror, triglycerider, LDL och VLDL ökar i blodet (Björntorp, 2002). 10

12 1.3.3 Bukfetma Främst kortisol men även insulin stimulerar enzymet lipoproteinlipas, vars funktion är att lagra in triglycerider i fettväven. Fettväven kring tarmarna i buken, den viscerala fettdepån, är utrustad med många fler kortisolreceptorer än den fettväv som finns i de subcutana 5 fettdepåerna varför inlagringen i den viscerala 6 fettväven blir mest uttalad vid kortisolöverskott. Fettet omdistribueras från höft, stuss och lår till buken och i det långa loppet leder detta till bukfetma. Bukfetma ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar och typ 2- diabetes i större utsträckning än vad fett ansamlat kring höfter, stuss och lår gör. Den fysiologiska förklaringen är att fett runt tarmarna lättare mobiliseras/frisätts ifrån fettcellerna till blodet jämfört med fettdepåer lokaliserat till andra platser, vilket ger en ogynnsam blodfettsprofil (Ljung, 2001) Hypertoni Insulin stimulerar det sympatiska nervsystemet och tros kunna vara en orsak till hypertoniutveckling. Andra data talar för att blodtrycksstegringen hör ihop med aktivering av HPA-axeln. Sannolikt förstärker insulin sympatikusaktiveringen och därmed blodtrycksförhöjningen (Björntorp, 2002). Om det sympatikusadrenala pådraget får stå på under lång tid har man kunnat påvisa att de glatta muskelcellerna i kärlen och i hjärtats vänstra kammare tillväxer. Ett sympatikus-aktiverat högt blodtryck kan genom denna mekanism bli muskulärt orsakat, en förändring som innebär en permanent blodtrycksförhöjning (Folkow, 2002) Definitioner Det metabola syndromet kännetecknas således av glukosintolerans 7 (förstadium till typ 2 diabetes) insulinresistens, bukfetma, dyslipidemi och hypertoni men definitionen av, och det exakta kriterierna för det metabola syndromet varierar. Nedan presenteras tre olika definitioner (Eckel m.fl., 2005). 5 Beläget under huden. 6 Inälvor, inre organ, speciellt i bukhålan. 7 Innebär att kroppens förmåga att tåla glukos är nedsatt. 11

13 World Health Organisation (WHO) (1999), anser att människor som har diabetes eller förhöjt fasteglukos eller nedsatt glukostolerans eller insulinresistens samt utvecklat två eller flera av nedanstående symtom kan klassas med det metabola syndromet; Fetma: BMI >30, eller midja-höft-kvot >0,9 (män) eller >0,85 (kvinnor) Dyslipidemi: triglycerider 1,7 mmol/l eller HDL-kolesterol <0,9 mmol/l (män) eller <1,0 mmol/l (kvinnor) Hypertoni: blodtryck >140/90 mmhg Mikroalbuminuri 8 : albuminutsöndring >20 µg/min European Group for the Study of Insulin Resistance (1999), anser att personer som har utvecklat insulinresistens eller hyperinsulinemi samt två eller flera av följande symtom kan diagnostiseras med metabola syndromet; Central fetma: midjemått 94 cm (män), 80 cm (kvinnor) Dyslipidemi: triglycerider >2,0 mmol/l eller HDL-kolesterol <1,0 Hypertoni: blodtryck 140/90 mmhg och/eller medicinering mot hypertoni Fasteplasmaglukos: 6,1 mmol/l National Cholesterol Education Program s Adult Treatment Panel III (NCEP:ATP 111) (2001), diagnostiserar människor som har tre eller fler av nedan presenterade symtom med metabola syndromet; Central fetma: midjemått >102 cm (män), >88 cm (kvinnor) Hypertriglyceridemi: triglycerider 1,7 mmol/l Lågt HDL-kolesterol: <1,0 mmol/l (män), <1,3 mmol/l (kvinnor) Hypertoni: blodtryck 135/85 mmhg eller medicinering mot högt blodtryck Fasteplasmaglukos: 6,1 mmol/l Definitionerna är till viss del samstämmiga och anser att glukosintolerans, fetma, hypertoni och dyslipidemi är de viktigaste komponenterna i det metabola syndromet, men använder olika kriterier för att fastställa diagnos. De olika definitionerna har utformats av tre olika expertgrupper inom området och någon enhetlig definition finns ännu inte. Beroende på vad det är man vill detektera, exempelvis risk för diabetes eller för tidig död, har de olika definitionerna för- och nackdelar. 8 Utsöndring av små mängder albumin i urinen; vid diabetes och hypertoni är det ett tidigt tecken på uppkomst och utveckling av njurskada (Lindskog, 1997). 12

14 1.3.6 Prevalens Det är svårt att uttala sig om, samt jämföra den allmänna förekomsten av det metabola syndromet i och mellan olika populationer, då de studier som gjorts världen över använt sig av olika definitioner (Eckel m.fl, 2005, Lakka m.fl., 2002). De exakta prevalenssiffrorna beror således av vilken definition som använts (Lakka m.fl., 2002, Cameron m.fl., 2004, Eckel m.fl., 2005). Med hänsyn tagen till skillnader i studiedesign och användning av olika definitioner kan man fastslå att förekomsten av det metabola syndromet de två senaste årtiondena har ökat, en ökning som är associerad med den, framförallt i västvärlden, pågående fetma- och diabetesepidemin (Zimmet m.fl., 2001, Ford m.fl., 2002, Sinha m.fl., 2002, Sung m.fl., 2003, Weiss m.fl., 2004). I denna uppsats kommer insulinresistens, dyslipidemi, midjemått, WHR och blodtryck utgöra enskilda komponenter som ställs i relation till HRR Det metabola syndromet ökar risken för att utveckla hjärt-kärlsjukdom och diabetes Det metabola syndromet är i och med ökat blodtryck, ökade lipid- och glukosnivåer i blodet samt bukfetma associerat med en ökad risk för att utveckla både diabetes (Grundy m.fl., 2004) och hjärt-kärlsjukdom (Isomaa m.fl., 2001). I Botnia Projektet visade det sig att risken för att drabbas av kranskärlssjukdom eller stroke var tredubbel hos personer med det metabola syndromet (Isomaa m.fl., 2001). Personerna i denna studie följdes upp och efter 6,9 år var dödligheten i hjärt-kärlsjukdom, för dem med metabola syndromet, 12,2% jämfört med 2,2 % för de friska personerna. I DECODE, en studie utförd på europeiska kvinnor och män, fann man att de som diagnostiserats med det metabola syndromet, utifrån en modifierad version av WHO:s definition, men inte hade någon form av diabetes, löpte en ökad risk för dödlighet av alla orsaker, inklusive risk att dö i hjärt-kärlsjukdom (Hu m.fl., 2004) Stress, depression och det metabola syndromet Att det finns ett samband mellan långvarig stress och depression är ingen nyhet (Kessler, 1997, Kendler m.fl., 1999). Långvarig stress kan orsaka störningar i den neurohormonella regleringen och i ANS. Denna påverkan kan leda till förändringar i många organsystem som 13

15 orsakar ökad risk för framtida somatiska följdsjukdomar (McEwen, 1998, Chrousus, 2004), framförallt hjärt-kärlsjukdom och typ 2 diabetes (Björntorp, 1993, Ljung, 2002, Brunner m.fl. 2002, Ljung & Friberg, 2004). Depression är ofta förknippat med störningar i det neurohormonella systemet med förändrad reglering i HPA-axeln och i det sympatiska nervsystemet. Dessa störningar genererar sannolikt faktorer i det metabola syndromet, bl.a. har man sett en klar ökning av bukfett vid melankolisk depression (Björntorp, 2002). Prospektiva studier visar en starkt ökad risk hos deprimerade för hjärt- kärlsjukdom (Nemeroff m.fl., 1998, Haskell, 2003) och typ 2 diabetes (Eaton, 1996, Musselman m.fl., 2003). Figur 3 åskådliggör schematiskt hur långvarig stress och/eller bristfällig copingförmåga kan ge upphov till störningar i ANS och HPA-axeln. Dessa störningar kan, tillsammans med andra mekanismer, orsaka depression och/eller det metabola syndromet, vilket i sin tur ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar och typ 2 diabetes. Långvarig stress och/eller bristfällig coping Regleringsstörningar i stressystemet (ANS och HPA) Depression Metabola syndromet Ökad risk för hjärtkärlsjukdomar och typ 2 diabetes Figur 3, Långvarig stress och tänkbara följdsjukdomar 14

16 1.4 Heart Rate Recovery (HRR) Långvarig stress kan medföra obalans i ANS. Ett sätt att mäta balans i autonom reglering är genom en metod som kallas Heart Rate Recovery (HRR). HRR mäter hjärtats återhämtning efter fysisk ansträngning. Genom att följa hur snabbt hjärtfrekvensen återgår hos en individ som utfört ett maximalt (Cole m.fl., 1999) eller submaximalt (Cole m.fl., 2000) arbetsprov kan man enkelt mäta HRR. Vid fysisk ansträngning medieras ökad hjärtfrekvens av en kombination av en ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet och hämmad aktivitet i det parasympatiska nervsystemet. Återhämtning de 30 första sekunderna efter fysisk ansträngning medieras främst av en återaktivering av det parasympatiska nervsystemet. Efter 120 sekunder påverkas hjärtfrekvensåterhämtningen även av det sympatiska nervsystemet samt vilken belastning man arbetat på under den fysiska ansträngningen. Långsam HRR kan tyda på en försämrad parasympatisk reaktivering och med det en obalans i det autonoma nervsystemet (Imai m.fl., 1994). God fysisk kondition påverkar balansen i ANS och resulterar i snabbare HRR (Carnethon m.fl., 2005). Orsaken till den snabbare återhämtningen hos individer med god fysisk kondition tros vara en ökad tonus i det parasympatiska nervsystemet (Carter m.fl., 2003). Studier som omfattar flera tusen patienter visar idag att en god fungerande parasympatisk reaktivering har samband med minskad risk för dödlighet av alla orsaker, även efter justeringar och hänsyn tagen till kondition, vänster kammares systoliska funktion, blodflöde i kranskärlen samt kronotrop 9 respons under utövande av fysisk aktivitet (Lauer, 2002). Genom att mäta HRR ges en chans att upptäcka patologiskt och prognostiskt viktiga avvikelser i regleringen av ANS (Lauer, 2002). Panzer m.fl. fann i en studie ett linjärt samband mellan långsam HRR och ökade glukosnivåer i blodet (cut-off-gräns 10 ; reduktion 42 slag efter två minuter). För personer med nedsatt glukostolerans har långsam HRR visat sig vara en stark och oberoende prediktor för död (Panzer m.fl., 2002). Man har även funnit samband mellan långsam HRR och högt blodtryck och/eller diabetes (cut-off-gräns; reduktion 12 slag efter en minut) (Cole m.fl., 1999). I en annan studie visade det sig att långsam HRR var associerat med dyslipidemi, bukfetma och insulinresistens hos 70-åriga män utan hjärtsjukdom. Detta styrker teorin om att obalans i det autonoma nervsystemet är associerat med utveckling av det metabola syndromet (Lind & Andrén, 2002). En snabb HRR efter fysisk ansträngning har visat sig ha samband med sänkt risk för att utveckla hjärtkärlsjukdom, detta gäller personer i quintilen med snabbast hjärtfrekvenssänkning (Morshedi- 9 Som inverkar på rytmen hos hjärtat. 10 Gräns för att gruppindela i snabb respektive långsam HRR. 15

17 Meibodi m.fl., 2002). För personer med en hög kvot triglycerider/hdl samt långsam HRR förelåg en ökad risk för dödlighet, jämfört med dem som hade en hög kvot triglycerider/hdl men snabb HRR (cut-off-gräns; reduktion 42 slag efter två minuter) (Shishehbor m.fl., 2004). Ett flertal studier har funnit samband mellan långsam HRR och dödlighet av alla orsaker (cut-off-gräns; reduktion 12 slag efter en minut) (Cole m.fl., 1999, Nishime m.fl., 2000, Messinger-Rapport m.fl., 2003). Det finns dock studier som påvisar motsatsen. Gaibazzi m.fl. kunde i en av sina studier (n:1420) inte påvisa att långsam HRR hade något samband med dödlighet (Gaibazzi m.fl., 2004). Vidare indikerar Samuelsson m.fl. i en studie att en snabb HRR i början av återhämtningsfasen (0-2 min) kan ha samband med en pågående frustrationsreaktion. Snabb HRR under den första delen av återhämtningsfasen korrelerade i denna studie med hög stress, låg energi och hög utbrändhetspoäng. Resultatet skulle kunna förklaras med det ökade parasympatiska påslaget som ses vid en frustrationsreaktion (Samuelsson m.fl., 2005). 16

18 2 Syfte Att diagnostisera stressrelaterade sjukdomar är ingen lätt uppgift då stress många gånger tar sig uttryck i sjukdomstillstånd som är svåra att kvantifiera objektivt. Problem uppstår då läkaren inte finner några objektiva tecken på sjukdom trots att patienten upplever uttalade subjektiva symtom såsom trötthet, motivationsbrist, håglöshet och uppgivenhet. På Institutet för Stressmedicin (ISM) bedrivs idag ett projekt, SIBIRIEN, vars syfte är att undersöka samband mellan biologiska stressmarkörer, riskindikatorer för hjärt-kärlsjukdom och typ 2 diabetes samt psykometriska enkäter. Genom att analysera resultaten kan man få en uppfattning om vilka variabler, ensamma eller i kombination med andra, som är relevanta att använda i stressmätningssyfte. Detta för att upptäcka stresspåverkan i tid, innan sjukdom och sjukskrivning är ett faktum, samt för att ställa diagnos och även för att följa behandling. Därefter kan man sätta in rätt åtgärder och förhoppningsvis kunna minska det höga ohälsotalet. Syftet med uppsatsen är att undersöka om det föreligger något samband mellan obalans i autonom reglering, mätt som HRR, och faktorer i det metabola syndromet. Länken mellan upplevd stress och det metabola syndromet skulle kunna vara störningar i det neurohormonella stressysystemet (ANS och HPA-axeln). HRR görs i samband med ett vanligt Åstrandtest och skulle enkelt och billigt kunna användas inom friskvård och hälsovård av exempelvis hälsopedagoger, sjukgymnaster och sjuksköterskor. Att kunna detektera långvarig stress i ett tidigt stadium hos individer skulle vara värdefullt för kunna förhindra fortsatt stressrelaterad sjukdomsutveckling hos dessa. Genom detta skulle vi kunna minska lidande och spara stora resurser på individ-, grupp- och organisationsnivå. 17

19 3 Metod 3.1 Urval I SIBIRIEN-projektet analyseras och korreleras biologiska stressmarkörer, riskindikatorer för hjärt-kärlsjukdom och typ 2 diabetes, samt psykometriska enkäter med varandra i en explorativ tvärsnittsstudie. Försökspersonerna i SIBIRIEN-projektet utgörs av 200 individer, varav 100 män och 100 kvinnor, som upplever varierande grad av stress. Samtliga försökspersoner genomgick följande screening-undersökning; Anamnes - Tidigare och nuvarande sjukdomar samt aktuella mediciner - Alkoholkonsumtion 11 Screeningprover - Längd och vikt (BMI) - Midje- och höft-omkrets (WHR) - Blodtryck och puls - Hb (blodvärde) - SR (sänka) - Fasteglukos (blodsocker) - TSH och fritt T4 (sköldkörtelhormon) - Homocystein (påvisar eventuell B-vitaminbrist) Då vissa fysiska tillstånd påverkar värden som bl.a. hormonnivåer, glukos-, lipid- och blodtrycksvärden har följande exklusionkriterier använts; - BMI under 18,5 eller över 30 kg/m 2 - Anemi - Pågående infektion - Diabetes - Thyroideasjukdom - Vitamin B12-brist - Alkoholöverkonsumtion - Östrogeninnehållande antikonceptionsmedel med systemiska effekter - Vissa sjukdomar och mediciner 11 Utgående från frågeformuläret AUDIT som syftar till att kartlägga en individs alkoholkonsumtion. 18

20 Undersökningsgruppen rekryterades från SIBIRIEN-projektet och består av de 42 första konsekutivt inkomna försökspersoner av kvinnligt kön som uppfyllde inklusionskriterierna. Studiens resultat kan i och med detta enbart generaliseras till kvinnor i den undersökta åldersgruppen. 3.2 Datainsamlingsmetoder och genomförande De metoder som använts i denna studie är uteslutande empiriska och utgår från ett positivistiskt synsätt. För att kunna söka samband mellan HRR och riskfaktorer för det metabola syndromet har ett antal test- och mätmetoder använts. Dessa presenteras nedan. Samtliga tester har utförts på ISM och alla tester förutom cykelergometertestet har utförts av medicinsk personal, anställd på ISM. Inom tio dagar före eller efter det att cykelergometertestet utförts har de övriga testerna gjorts, dock ej samma dag. Artiklar angående HRR och det autonoma nervsystemet söktes via sökmotorn Den sökfras som användes var Heart rate recovery and the autonomic nervous system. Antalet träffar som jag fick fram med hjälp av denna fras var 551 st. Urvalet av artiklar har gjorts i samråd med Thomas Ljung, forskningschef på ISM, men även baserats på en egenskattning av vad jag ansåg vara relevant för studiens syfte och frågeställning. Efter att ha studerat utvalda artiklar, där man undersökt HRR efter fysisk ansträngning har jag tillsammans med Anneli Samuelsson, legitimerad sjukgymnast, och Thomas Ljung utarbetat en metod där ett submaximalt konditionstest på cykelergometer, enligt Åstrand (Andersson m.fl., 1997), kombinerats med ett submaximalt HRR-test Åstrands cykelergometertest kombinerat med HRR; genomförande Innan testet genomfördes skickades ett kallelsebrev hem till försökspersonerna med information angående var, när och hur cykelergometertestet skulle utföras, se bilaga 1. Väl på plats inleddes testsessionen med en intervju utifrån ett standardiserat frågeformulär, se bilaga 2. I detta formulär noteras bl.a. kön, vikt, ålder och träningstillstånd. Informationen som framgick i intervjun låg till grund för val av belastning. HRR är beroende av fysisk arbetskapacitet (Carnethon m.fl., 2005). Då det submaximala konditionstestet justerar för skillnader i fysisk arbetskapacitet ökar möjligheten att relatera till HRR. Delar av 19

21 frågeformuläret har inspirerats av Hälsoprofilsbedömningens frågeformulär (Andersson, 2002). Efter intervjun påbörjades det submaximala konditionstestet på cykelergometer enligt Åstrands metod (Andersson m.fl., 1997), se bilaga 3. De pulsvärden som erhölls vid Åstrandtestet användes för beräkning av försökspersonens syreupptagningsförmåga och testvärde. Beakta att dessa värden bygger på indirekta beräkningar. Direkt efter avslutat Åstrandtest utfördes ett HRR-test, se bilaga 3. Testvärde och beräknad syreupptagningsförmåga delgavs till forskningspersonen. Alla cykeltester är gjorda mellan kl. 07:00-08:30. Detta för att öka standardiseringen i testet. I figur 4 visas en principskiss av pulsutvecklingen över tid under cykelergometertestet samt under återhämtningsfasen Puls Mean submax60puls submax0puls Å6puls Å5puls Å4puls Å3puls Å2puls Å1puls Å0puls HRR300pu HRR240puls HRR180puls HRR120puls HRR60puls HRR0puls submax120puls Figur 4, Åstrands cykelergometertest kombinerat med HRR Tid Kliniska mått WHR (Waist-Hip-Ratio) - beräkning av kvoten midja/höft. Midjemått- mäts på bara skinnet, stående, efter utandning, med ett vanligt måttband, mitt emellan nedersta revbensbågen och höftbenskammen (översta spetsen på höftbenet) (anges i cm, mätnoggrannhet 1 cm) Stuss mäts med måttband över stussens mest omfångsrika ställe, över trosor/kalsonger (anges i cm, mätnoggrannhet 1 cm). 20

22 Midjemått - se instruktion ovan Längd - mäts utan skor med hjälp av mätsticka (anges i cm, mätnoggrannhet 0,5 cm) Vikt mäts i underkläder m.h.a. digital våg (anges i kg, mätnoggrannhet 0,05 kg) Body Mass Index (BMI) - beräknas m.h.a. BMI-våg (anges i kg/m 2 ) Systoliskt blodtryck (SBP) och diastoliskt blodtryck (DBP) mäts sittande i höger arm efter ca 5 minuters vila m.h.a. blodtrycksmanschett. Två mätningar utförs och medelvärdet beräknas enligt WHOs riktlinjer (anges i mmhg, mätnoggrannhet 2 mmhg) kp-glukos (fasteglukos, i fortsättningen benämnt enbart glukos, anges i mmol/l) HbA1c (långtidsblodsocker) venblodprov, mäts med jonbytarkromatografi (anges i %) LDL, HDL och triglycerider venblodprov, mäts med enzymatisk metod (anges i mmol/l) Analyserna av blodproven har skett på det ackrediterade Centrallaboratoriet, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg med sedvanliga metoder. För att standardisera provtagningen i möjligaste mån har samtliga blodprover på fertila kvinnor tagits i den follikulära fasen (dag 5-10 i menstruationscykeln). För att stärka standardiseringen ytterligare är alla prover tagna mellan kl. 07:00-10:00. Figur 5 visar uppsatsens utveckling på en tidsaxeln. Metodutveckling; Åstrand kombinerat HRR-test Pilotstudien genomförs Rekrytering av försökspersoner påbörjas Utförande av cykeltester samt kliniska provtagningar sker Testerna avslutas. Testresultat införs i SPSS. Resultatanalys påbörjas. Arbetet med uppsatsen slutförs okt. -04 nov. -04 dec. -04 jan. -05 feb. -05 mars - okt -05 okt. - dec -05 dec. -05 Figur 5, Uppsatsens tidsmässiga utveckling 3.3 Validitet och reliabilitet Validiteten och reliabiliteten i denna studie kopplas framförallt till de mätinstrument och datainsamlingsmetoder som använts. I syfte att undersöka cykelergometertestets genomförande i praktiken och på så sätt öka validiteten och reliabiliteten genomfördes en pilotstudie som inkluderade 10 deltagare. Samtliga tester utfördes mellan kl. 07:00-08:30. I pilotstudien var 9 utav 10 mellan år. Alla utom en uppfyllde standardiseringskraven (se bilaga 2) för att få cykla. Den individ som låg utanför åldersintervallet var samma individ som 21

23 inte uppfyllde standardiseringskraven. Samtliga hade ett BMI mellan 18,5-30,0 kg/m 2. Av deltagarna var 7 anställda på ISM. Pilotstudien och den respons vi fick ifrån deltagarna visade att testet var genomförbart i praktiken. Det konditionstest som görs på cykelergometer enligt Åstrands metod är reliabilitets- och validitetstestat (test-retest och interbedömarreliabilitet för friska personer, samtidigt validitet) (Åstrand & Rodahl, 1977). 3.4 Analysmetod Mätnivån på de data som analyserats är kvotskalad. Data har analyserats statistiskt i SPSS (version 12.0 for Windows) m.h.a. de icke-parametriska (p.g.a. bristande normalfördelning hos vissa variabler) Spearmans rankkorrelationstest samt Mann Whitney U-test. p-värden <0,05 har ansetts vara statistiskt signifikanta. HRR har studerats med hjälp av den matematiska trapezoidmetoden och Area under the curve (AUC) (Altman, 1991). Figur 6 visar hur AUC ger en överskådlig bild av hur snabbt en individ närmar sig sin individuella vilopuls efter en fysisk ansträngning på cykelergometer motsvarande % av teoretiskt beräknad maxpuls. Pulssänkningen i varje 30-sekundersintervall ställdes kontinuerligt i förhållande till den individuella vilopulsen. En stor AUC innebar en långsam pulssänkning medan en liten AUC innebar en snabb pulssänkning. Uträkningarna av AUC i förhållande till vilopuls återfinns i bilaga Puls A B C D E F G H I J Mean Vilopuls HRR300 HRR0puls HRR30puls HRR60puls HRR150puls HRR120puls HRR90puls HRR210puls HRR180puls HRR270puls HRR240puls Tid Figur 6, HRR uträknat m.h.a. AUC, i förhållande till den individuella vilopulsen 22

24 4 Resultat I studien ingick 42 försökspersoner av kvinnligt kön. Gruppens genomsnittliga ålder samt värden för de faktorer som ingår i det metabola syndromet och som vi valt att undersöka presenteras i Tabell 1. Tabell 1. Ålder samt faktorer i det metabola syndromet; variationsvidd, medelvärde och standardavvikelse (n:42) Ålder HbA1c (%) kp-glukos (mmol/l) Triglycerider (mmol/l) Totalkolesterol (mmol/l) HDL (mmol/l) LDL (mmol/l) SBP (mmhg) DBP (mmhg) Midjemått (cm) BMI Min. Max. Medelvärde SD 28,0 51,0 42,0 6,6 3,6 4,5 4,0 0,2 4,1 5,9 5,0 0,4 0,3 1,4 0,7 0,2 2,9 6,6 5,0 0,8 0,7 3,1 1,9 0,5 1,6 4,1 2,8 0,6 100,0 140,0 116,4 10, ,0 106,0 84,8 7, ,4 2,5 Tabell 2. Antal försökspersoner som uppfyllde kriterierna för det metabola syndromet, definierat av WHO, NCEP:ATP II respektive European Group for the Study of Insulin Resistance Fetma/central fetma Dyslipidemi Hypertoni Insulinresistens WHO NCEP:ATP III European Group Enligt WHO kan 9 individer i undersökningsgruppen diagnostiseras med fetma. Antalet individer som kan diagnostiseras med central fetma enligt NCEP:ATP III är 12 st. Enligt European Group for the Study of Insulin Resistance kan 36 försökspersoner i 23

25 undersökningsgruppen ges diagnosen central fetma. Enligt WHO och European Group for the Study of Insulin Resistance har en individ dyslipidemi. Två individer kan diagnostiseras med dyslipidemi enligt NCEP:ATP III. Ingen i undersökningsgruppen kan diagnostiseras med hypertoni, inte heller med insulinresistens. Tabell 3. Inbördes samband mellan faktorer i det metabola syndromet (Spearman s rangkorrelationstest) Spearmans rho p-värde HbA1c kpglukos Triglyceri der Totalkoles terol HDL LDL SBP DBP Midjemått WHR BMI HbA1c 1 kp-glukos 0,286 p=0,07 1 Triglycerider 0,349* <0,05 0,152 1 Totalkolesterol 0,460** <0,01 0,323* <0,05 0,351* <0,05 1 HDL -0,084-0,147-0,371* <0,05 0,291 p=0,06 1 LDL 0,500** <0,01 0,444** <0,01 0,489** <0,01 0,835** <0,01-0,119 1 SBP 0,212 0,084 0,232 0,149-0,118 0,288 p=0,06 1 DBP 0,254 p=0,10-0,123 0,235 0,016-0,188 0,139 0,688** <0,01 1 Midjemått 0,024 0,219 0,134 0,212-0,095 0,222 0,341* <0,05 0,276 p=0,08 1 WHR 0,104 0,239 0,167 0,340* <0,05-0,007 0,268 p=0,09 0,034 0,057 0,717** <0,01 1 BMI 0,207 0,293 p=0,06 0,453** <0,01 0,110-0,345* <0,05 0,236 0,451** <0,01 0,438** <0,01 0,720** <0,01 0,339* <0,05 1 Som synes i Tabell 3 kunde vi bekräfta ett flertal förväntade samband mellan faktorer ingående i metabola syndromet. Bland annat fann vi ett positivt samband mellan långtidsblodsocker (HbA1c) och triglycerider. Positiva samband fann vi även mellan långtidsblodsocker och totalkolesterol samt mellan långtidsblodsocker och LDL. Vidare fann vi positiva samband mellan glukos och totalkolesterol samt glukos och LDL. Triglycerider och totalkoletsreol samvarierar positivt, likaså triglycerider och LDL. Motsatsen kan ses mellan triglycerider och HDL som uppvisar ett negativt samband. Triglycerider uppvisar ett positivt samband med BMI samt ett negativt samband med HDL. Totalkoletsterol och WHR samvarierade positivt. Systoliskt blodtryck (SBP) visade sig ha ett positivt samband med 24

26 midjemått. Ett positivt samband kunde även ses mellan BMI och systoliskt och diastoliskt blodtryck. Tabell 4. AUC i förhållande till riskfaktorer i det metabola syndromet (högt värde på AUC tolkas som långsam HRR) Spearmans rho p-värde AUC 0-30 sek AUC 0-60 sek AUC 0-90 sek AUC sek AUC sek AUC sek AUC sek AUC sek AUC sek AUC sek HbA1c -0,075-0,044-0,047-0,064-0,067-0,065-0,056-0,053-0,025-0,014 n.s kp-glukos -0,197-0,155-0,141-0,145-0,148-0,140-0,144-0,123-0,108-0,116 Triglycerider -0,290 p=0,06-0,345* <0,05-0,345* <0,05-0,355* <0,05-0,336* <0,05-0,322* <0,05-0,317* <0,05-0,316* <0,05-0,291 p=0,06-0,275 p=0,08 Totalkolesterol -0,406** <0,01-0,391* <0,05-0,361* <0,05-0,388* <0,05-0,295 p=0,06-0,269 p=0,09-0,238-0,218-0,170-0,145 HDL 0,109 0,127 0,132 0,157 0,189 0,196 0,225 0,231 0,244 0,262 p=0,09 LDL -0,390* <0,05-0,369* <0,05-0,349* <0,05-0,343* <0,05-0,315* <0,05-0,293 p=0,06-0,275 p=0,08-0,260 p=0,10-0,223-0,203 SBP -0,293 p=0,06-0,294 p=0,06-0,288 p=0,07-0,275 p=0,08-0,285 p=0,07-0,271 p=0,08-0,264 p=0,09-0,267 p=0,09-0,258 p=0,10-0,254 DBP -0,233-0,248-0,245-0,241-0,267 p=0,09-0,246-0,248-0,248-0,260 p=0,10-0,277 p=0,08 Midjemått -0,150-0,204-0,185-0,190-0,210-0,192-0,177-0,171-0,164-0,175 WHR -0,163-0,203-0,172-0,167-0,171-0,167-0,155-0,146-0,133-0,133 BMI -0,107-0,150-0,144-0,164-0,185-0,156-0,152-0,150-0,144-0,151 Tabell 4 åskådliggör en rad samband mellan triglycerider och HRR. Snabb HRR tycks vara förbundet med höga triglycerider. Detta samband tycks gälla även för totalkolesterol och LDL, men här begränsat till första delen av återhämtningsfasen. För systoliskt blodtryck (SBP) fanns ett flertal gränssignifikanta samband med HRR, tydande på en association mellan högt SBP och snabb HRR, under nästan hela återhämtningsfasen. 25

27 Tabell 5. Cut off-gränserna: reduktion 42 slag efter två miuter samt reduktion >42 slag efter två minuter i förhållande till faktorer i det metabola syndromet. Undersökta variabler; medelvärde och p-värde (Mann Whitney U-test) Reduktion 42 slag efter två minuter (n:8) Reduktion > 42 slag efter två minuter (n:34) p-värde HbA1c (%) 4,1 4,1 kp-glukos (mmol/l) 5,1 4,9 Triglycerider (mmol/l) 0,63 0,77 Totalkolesterol (mmol/l) 5,6 4,9 <0,05* HDL (mmol/l) 2,1 1,8 p=0,07 LDL (mmol/l 3,2 2,8 p=0,10 SBP (mmhg) 113,4 117,1 DBP (mmhg) 67,1 71,9 <0,05* Midjemått (medelvärde) 83,3 85,2 WHR (medelvärde) 0,82 0,83 BMI (kg/m 2 ) 22,5 23,6 Vid en jämförelse mellan medelvärdena för faktorerna i det metabola syndromet och den i många studier förekommande cut-off-gränsen: reduktion 42 slag efter två minuter fann vi en del samband. De som reducerade sin hjärtfrekvens med 42 slag efter två minuter uppvisade ett högre totalkolesterol, HDL-kolesterol och LDL-kolesterol samt ett lägre diastoliskt blodtryck (DBP), jämfört med dem vars hjärtfrekvens reducerats med >42 slag efter två minuter. 26

28 5 Diskussion 5.1 Undersökningsgruppen Med hänsyn tagen till de tre expertgruppernas definitioner för det metabola syndromet (återfinns på sid ), kan ingen i vår undersökningsgrupp diagnostiseras med det metabola syndromet. Detta är ett mycket logiskt resultat då de personer som ingår i vår undersökningsgrupp är relativt friska individer och BMI >30 utgjort ett exklusionskriterium. 5.2 Inbördes samband mellan faktorer i det metabola syndromet När vi tittar på de inbördes sambanden mellan faktorerna i det metabola syndromet kan vi se klara samband mellan blodsockerreglering och blodfetter. Ett högt långtidsblodsocker (HbA1c) visade sig vara korrelerat med höga triglycerid-, totalkolesterol- och LDL-värden. Även fasteblodsockernivån visade ett positivt samband med totalkolesterol och LDL. Vidare fann vi ett positivt samband mellan totalkolesterol och WHR. Systoliskt blodtryck visade sig ha ett positivt samband med midjemått. Triglycerider visade sig ha ett positivt samband med BMI medan HDL har ett negativt samband med BMI. Dessa resultat stärker teorin om att faktorer i det metabola syndromet interagerar med varandra. 5.3 Samband mellan HRR och faktorer i det metabola syndromet I vår undersökning kan vi påvisa signifikanta samband mellan blodfetter och HRR. Ju snabbare pulssänkningen är i början av återhämtningen (0-150 sek efter avslutat arbete), vilket visar sig i en liten AUC, desto högre är totalkolesterolvärdet samt LDL-värdet. Höga triglycerider och snabb HRR var likaledes associerade, men här sågs samband från de 30 första sekunderna efter avslutat arbete fram till fyra minuter efter avslutat arbete. Gränssignifikanta negativa samband fann vi mellan systoliskt blodtryck och HRR. Snabb HRR korrelerade med ett högre systoliskt blodtryck. Balansen i ANS mellan parasympatisk och sympatisk aktivitet avspeglar sig i HRR, som bland annat påverkas av träningstillstånd (Carnethon m.fl., 2005) samt av grad av subjektivt upplevd stress (Samuelsson m.fl., 2005). Således skulle snabb HRR kunna orsakas av såväl en positiv faktor (god fysisk kondition) som av en negativ (subjektivt upplevd stress). Våra fynd - en ogynnsam lipidprofil och högre blodtryck hos kvinnor med snabb HRR - skulle kunna 27