Granskning av Klinisk patologi. Granskning på uppdrag av Revisorskollegiet, Region Uppsala

Transkript

1 Granskning av Klinisk patologi Granskning på uppdrag av Revisorskollegiet, Region Uppsala Maj 2018 Pär Ahlborg Johan Arrelöv Sara Andersson Tina Björn-Rasmussen Helseplan Stadsgården Stockholm tel helseplan.se

2 Innehåll 1. Sammanfattning Inledning...7 Bakgrund... 7 Syfte och avgränsningar... 7 Revisionsfrågor... 7 Terminologi... 8 Metod och revisionskriterier Dokumentgranskning Semistrukturerade djupintervjuer Benchmark Revisionskriterier... 9 Projektets organisation och förutsättningar Iakttagelser, bedömningar och rekommendationer...10 Iakttagelser: Kompetensförsörjning Kompetensinventering Kompetensförsörjning av patologer och obduktionstekniker Kompetensförsörjning av övriga personalgrupper Universitetets betydelse för kompetensförsörjning Politikens inflytande över kompetensförsörjningen Bedömningar och rekommendationer: Kompetensförsörjning 14 Iakttagelser: Handläggningstider Klinisk patologi har svårt att klara utlovade svarstider Orsaker till långa svarstider Utvärdering av befintliga processer utförd Bedömningar och rekommendationer: Handläggningstider Iakttagelser: Hantering av riskobduktioner utanför Klinisk patologi Vad är riskobduktioner? Arbetsinstruktioner för riskobduktioner Riskobduktioner som inte utförs av Klinisk patologi

3 Bedömningar: Hantering av riskobduktioner utanför Klinisk patologi 21 Iakttagelser: Kvalitetsdokument för större diagnostikområden Kvalitetsdokument som beskriver större diagnostikområden.. 21 Bedömningar och rekommendationer: Kvalitetsdokument för större diagnostikområden Iakttagelser: Deltagandet i extern kvalitetssäkring Kvalitetsarbete inom Klinisk patologi Övrig extern kvalitetssäkring Granskade resultat från extern kvalitetssäkring Bedömningar och rekommendationer: Extern kvalitetssäkring 26 Iakttagelser: Tillsynsansvar för länets bårhus Klinisk patologis tillsynsansvar för Region Uppsalas bårhus Bårhushantering - inregistrering, förvaring och utlämning Kvalitetsarbete på regionens bårhus Bedömning och rekommendationer: Tillsynsansvar för länets bårhus 28 Iakttagelser: Medverkan på multidisciplinära ronder Hur går de multidisciplinära ronderna till? Bedömningar och rekommendationer: Medverkan på multidisciplinära ronder 29 Iakttagelser: Jämförelse med andra universitetssjukhus Verksamhetens omfattning Svarstider Kompetens Kompetensmixen och kompetensplanering Undertecknande...36 Bilaga 1 Klinisk patologi: Bakgrund och utveckling...37 Bilaga 2 - Kvalitetsarbete inom Klinisk patologi...41 Bilaga 3 Terminologi

4 1. Sammanfattning Syftet med denna granskning är att avge en rapport som ska ge regionrevisorerna i Uppsala underlag för att bedöma om den kliniska patologiverksamheten utformats respektive bedrivs på ett ändamålsenligt sätt med avseende på bland annat kompetensförsörjning och kvalitetssäkring. Granskningen omfattar Klinisk patologi inom Region Uppsala, det vill säga både inom Akademiska sjukhuset och på landstingsövergripande nivå. Övergripande slutsats: Enligt Helseplans bedömning är den kliniska patologiverksamheten ändamålsenligt utformad utifrån de krav som idag ställs. Vår bedömning är att det på sikt inte är möjligt för Region Uppsalas kliniska patologi att klara de ökande krav som patologiverksamheten har på sig i och med den utveckling som sker inom diagnostikområdet. Därför bör sjukhusstyrelsen initiera en långsiktigt hållbar planering för patologin, med tydlig koppling till den kliniska nivåstrukturering som pågår nationellt. Denna plan bör inkludera nätverk och digitala kommunikationsmöjligheter genom vilket flera universitetssjukhus kan komplettera varandras kompetensområden. Sammanfattande svar på respektive revisionsfråga: Finns tillräckligt med utbildade patologer och obduktionstekniker för att klara verksamheten på lång och kort sikt? Enligt Helseplans bedömning finns det för närvarande tillräckligt många utbildade patologer för att klara verksamheten med de krav som idag ställs, om än med långa svarstider för oprioriterade prover. Helseplan bedömer att verksamheten med egna utbildningsinsatser klarar av att täcka behovet av obduktionstekniker på både kort och lång sikt men att det finns en brist på biomedicinska analytiker både på kort och på lång sikt. Vår bedömning är att denna yrkesgrupp är kritisk för Klinisk patologis handläggningstider. Är handläggningstiderna för olika typer av uppgifter rimliga ur ett patientperspektiv? Vi bedömer att varken interna mål eller externt satta svarstider i dagsläget kan följas. Dessa mål är satta av medicinska skäl eller för att patientens väntetid inte ska bli orimligt lång. Därmed är vår bedömning att handläggningstiderna inte är rimliga ur ett patientperspektiv. Är hantering av riskobduktioner, som inte kan utföras vid Klinisk patologi, ändamålsenlig? Helseplans bedömning är att det är ändamålsenligt att låta Karolinska utföra partiella obduktioner vid misstänkt eller konstaterad Creutzfeldt-Jakobs sjukdom som är den enda riskobduktion som inte kan utföras vid Klinisk patologi. Det är också 4

5 ändamålsenligt att det finns också planer för samverkan med Linköpings universitetssjukhus vad gäller hanteringen vid ett eventuellt utbrott av ebola. Finns det kvalitetsdokument för alla större diagnostikområden? Vår bedömning är att Klinisk patologi har en del kvalitetsdokument för större diagnostikområden men att dessa i dagsläget inte kan anses vara heltäckande. Arbetet med kvalitetsdokumentation pågår sedan ett par år intensivt. Enligt vår bedömning bör skapandet av kvalitetsdokument ske samtidigt som verksamheten säkerställer eller höjer kvaliteten i diagnostiken genom andra tillgängliga metoder. Är deltagandet i extern kvalitetssäkring fulltäckande? Vi bedömer att Klinisk patologi på Akademiska sjukhuset deltar i tillräcklig grad i tillgängliga externa kvalitetssäkringsprogram. Enligt vår bedömning är dessa i sig inte tillräckliga för att på ett ändamålsenligt sätt säkerställa kvaliteten inom klinisk patologi så som specialiteten ser ut idag. Det interna kvalitetssäkerhetsarbetet bör enligt vår bedömning kompensera för de brister som finns i dagens externa kvalitetssäkringsprogram. Fungerar Klinisk patologis tillsynsansvar för länets bårhus på ett ändamålsenligt sätt? Vi bedömer att Klinisk patologis tillsynsansvar för länets bårhus sker på ett ändamålsenligt sätt. Vi grundar bedömningen på att den dokumentation som finns och som är uppdaterad de senaste 12 månaderna. Vi konstaterar att det inte har förekommit någon internrevision av bårhusverksamheten sedan Klinisk patologi tog över tillsynsansvaret. På vilket sätt tillgodoses kompetens från patologin på multidisciplinära ronder? Vi bedömer att kompetens från Klinisk patologi tillgodoses på ett tillfredsställande sätt på multidisciplinära ronder. Antalet fall som diskuteras vid de multidisciplinära ronderna bedöms öka samtidigt som frågeställningarna blir alltmer komplexa. För att möta detta behov kan det komma att krävas ökade personalresurser och bättre teknisk uppbackning. Skiljer sig produktion, svarstider, kvalitet och kompetens från andra universitetssjukhus? Klinisk patologi i Region Uppsala ligger på en produktionsnivå jämförbar med Linköpings universitetssjukhus men hanterar ett betydligt lägre antal remisser än Skånes universitetssjukhus och Karolinska universitetssjukhuset. Svarstiderna inom Klinisk patologi varierar på samtliga sjukhus. Skånes universitetssjukhus och Karolinska universitetssjukhuset har generellt en högre andel svar inom angiven tid avseende biopsier. En jämförelse mellan de svenska universitetssjukhusen visar att Klinisk patologi i Uppsala har en något lägre andel läkare under utbildning än övriga sjukhus och har även den lägsta andelen yngre ST-läkare. Vad gäller övriga personalgrupper har Klinisk patologi vid Akademiska sjukhuset den lägsta andelen biomedicinska analytiker av de 5

6 jämförda universitetssjukhusen. Däremot är gruppen laboratorieassistenter och undersköterskor större. Huvudsakliga rekommendationer: Vi rekommenderar att sjukhusstyrelsen tar initiativet till en långsiktig plan i dialog med Uppsala-Örebro Sjukvårdsregion och RCC Uppsala-Örebro samt de politiska styrelserna för Sveriges övriga universitetssjukhus. Även verksamhetsledningen för klinisk patologi vid Akademiska sjukhuset bör involveras. Vi rekommenderar Klinisk patologi att agera för att minska handläggningstiderna bland annat genom att realisera den förbättringspotential som verksamheten identifierat i de interna processerna och därigenom. Vi rekommenderar Klinisk patologi att fortsätta arbetet med intern kvalitetsdokumentation samt fortsätta att delta i externa kvalitetssäkringsprogram. Därutöver bör interna alternativt externa kvalitetssäkringsrutiner finnas och tillämpas för samtliga diagnostikområden. Eventuella avvikelser bör leda till tydliga åtgärder och förnyad uppföljning. Vi rekommenderar Klinisk patologi att utföra en intern revision av bårhushanteringen för att säkerställa att riktlinjer och rutiner följs. Vi rekommenderar sjukhusstyrelsen att säkerställa att Klinisk patologi får tillräckliga resurser för att delta i multidisciplinära ronder, såväl inom sjukhuset som på distans, i takt med ökande volymer och krav på verksamheten. Detta inkluderar ändamålsenliga lokaler och fungerande tekniska lösningar. 6

7 2. Inledning Bakgrund Patologiverksamheternas diagnostiksvar är grunden i all cancervård och för stora områden av icke-tumorösa sjukdomar, varav en del av kronisk karaktär. En patologidiagnostik av hög kvalitet är central för att patienterna ska få vård i rätt tid. En patologiverksamhet med kvalitetsbrister leder till felaktig diagnostik och stor risk för vårdskada. Kvalitetsarbetet i svensk patologi uppfattas som bristfälligt och endast delvis aktivt. Det framgår av många aktörer inom området, men också av till exempel en utredning gjord av Marie Beckman Suurküla på uppdrag av regeringen år År 2014 kom en rapport framtagen av SKL och Regionala cancercentrum i samverkan (RCC). Även den påpekar brister. Samverkansgruppen anser att kvalitet i klinisk patologi är huvudmannens ansvar. Gruppen konstaterar också att en överenskommelse mellan regeringen och SKL från 2015 innehåller ett ekonomiskt stöd för att utveckla patologidelen inom standardiserade vårdförlopp. Syfte och avgränsningar Syftet med denna granskning är att avge en rapport som ska ge regionrevisorerna i Uppsala underlag för att bedöma om den kliniska patologiverksamheten utformats respektive bedrivs på ett ändamålsenligt sätt med avseende på bland annat kompetensförsörjning och kvalitetssäkring. Granskningen omfattar Klinisk patologi inom Region Uppsala, det vill säga både inom Akademiska sjukhuset och på landstingsövergripande nivå. Revisionsfrågor Granskningen har bland annat besvarat följande delfrågor: 1. Finns tillräckligt med utbildade patologer och obduktionstekniker för att klara verksamheten på kort och lång sikt? 2. Är handläggningstiderna för olika typer av uppgifter rimliga ur ett patientperspektiv? 3. Är hantering av riskobduktioner, som inte kan utföras vid Klinisk patologi, ändamålsenlig? 7

8 4. Finns det kvalitetsdokument för alla större diagnostikområden? 5. Är deltagandet i extern kvalitetssäkring fulltäckande? 6. Fungerar Klinisk patologis tillsynsansvar för länets bårhus på ett ändamålsenligt sätt? 7. På vilket sätt tillgodoses kompetens från patologin på multidisciplinära ronder? Övrig delfråga som Helseplan ställt: 8. Skiljer sig produktion, svarstider, kvalitet och kompetens från andra universitetssjukhus? Terminologi För beskrivning av vanligt förekommande sjukvårdstermer i rapporten, se Bilaga 3. Metod och revisionskriterier Granskningsarbetet har genomförts med stöd av nedanstående metoder och revisionskriterier Dokumentgranskning Helseplan har granskat styrande och redovisande dokument. Dokumenten har bland annat innehållit information om diagnostikområden, kvalitetssäkring, kompetensförsörjning, tillsynsansvar och hantering av riskobduktioner. Dokumenten har omfattat rutiner och riktlinjer och har varit på avdelnings- eller sjukhusövergripande nivå Semistrukturerade djupintervjuer Djupintervjuer har genomförts enligt en i förväg fastställd intervjumall. Totalt har 16 telefonintervjuer genomförts med bland annat politiker, tjänstemän, nyckelpersoner inom sjukhusledningen och verksamhetsområdet patologi och cytologi, företrädare för olika specialiteter som kirurgi, onkologi, medicin med mera, nyckelpersoner från Uppsala universitet samt för medicinsk service (bild- och funktionsdiagnostik). 8

9 Benchmark För att jämföra produktion, svarstider, kompetens och kvalitet med andra universitetssjukhus i Sverige har en benchmark genomförts. Data har samlats in från Klinisk patologi, Region Uppsala. Dessa data har jämförts med tidigare insamlade uppgifter från klinisk patologiverksamhet på andra, svenska och europeiska, universitetssjukhus Revisionskriterier Främst har följande bedömningskriterier utgjort grunden för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar: Hälso- och sjukva rdslagen (2017:30) Patientsäkerhetslagen (2010:659) Patientlagen (2014:821) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (2011:9) Lag om obduktion (1995:832) Regional cancerplan , Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro (RCC Uppsala Örebro) Diagnosspecifika kvalitetsindikatorer och mål inom cancervården, RCC Uppsala Örebro Diagnosspecifika standardiserade vårdförlopp, RCC Uppsala Örebro Diagnosspecifika vårdprogram, RCC Uppsala Örebro Kortare väntetider i cancervården en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2015 Handlingsplan för införandet av standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården, RCC Uppsala Örebro Kvalitetsdokument per diagnosområde, Kvalitets- och standardiseringskommittén, Svensk förening för patologi (KVAST) Extern kvalitetssäkring inom patologi och cytologi, Equalis Kvalitetsdokument per diagnosområde, Klinisk patologi, Region Uppsala Kvalitetsdokument Obduktion, SWEDAC Projektets organisation och förutsättningar Uppdragsgivare har varit Revisionskontoret i Region Uppsala med Mats Sjöborg som kontaktperson. Från Helseplan har Pär Ahlborg varit projektledare, patologen Johan Lindholm har stöttat projektet och Johan Arrelöv, Sara Anderson och Tina Björn- Rasmussen har varit konsulter. Helseplans VD, Niklas Källberg, var intern 9

10 kvalitetsansvarig på Helseplan. Rapporten har sakgranskats av representanter för Klinisk patologi vid Akademiska sjukhuset. Granskningen kom Klinisk patologi sent tillkänna då revisionens informationsmail initialt skickades till fel e-postadress. Klinisk patologis verksamhetsledning fick därmed en kortare framförhållning än vad som var planerat. Granskningen utfördes under en för verksamheten mycket arbetsbelastad period. Verksamhetsföreträdarna har i intervjuer beklagat att de av ovan skäl varit svårt för dem att lägga den tid på att ta fram dokument och besvara frågor som de hade önskat. 3. Iakttagelser, bedömningar och rekommendationer Iakttagelser: Kompetensförsörjning Följande avsnitt behandlar revisionsfråga 1 Finns tillräckligt med utbildade patologer och obduktionstekniker för att klara verksamheten på lång och kort sikt? Även andra bristyrken lyfts i revisionen. Vidare redogörs för universitetets betydelse för framtida kompetensförsörjning. Inom Klinisk patologi uppges i intervjuer att befintlig personal på kort sikt kan hantera befintliga uppdrag, om än med alltför långa svarstider i de flesta fall. Kapaciteten inom varje enskild subspecialitet avgör om Klinisk patologi kan ta emot prover från verksamheter som ligger utanför detta uppdrag. Enligt intervjuer märks det på efterfrågan att patologavdelningarna på flera mindre sjukhus inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion sviktar. Verksamhetsföreträdare konstaterar att verksamheten måste vara bättre bemannad för att kunna hantera ett ökat externt inflöde av prover. För att möta utvecklingen mot alltmer komplexa undersökningar, framkom i intervjuer att det uppfattas vara nödvändigt att tillföra ytterligare kompetens och bättre lokalförutsättningar. Det pågår ett nivåstruktureringsarbete som innebär en ökad centralisering av flera diagnosområden. Det är de regionala cancercentra, för Region Uppsalas del RCC Uppsala-Örebro, som tar fram planerna för denna kliniska nivåstrukturering. De redan beslutade planerna för nivåstrukturering finns i Cancerplan Det åligger respektive landsting att genomföra planerna som i dagsläget inte inkluderar hur diagnostiken ska struktureras. Den fortsatta framställningen ger en mer utförlig bild av kompetensförsörjningsläget på kort och lång sikt inom klinisk patologi. 10

11 Kompetensinventering Från dokumentgranskningen framgår att Akademiska sjukhuset genomförde en kompetensinventering I kompetensinventeringen skattades, utifrån verksamhetens mål och behov, hur kompetensläget skulle se ut på ett, två eller tre år (kort sikt) och fyra till tio år (lång sikt) om inga nya kompetensförsörjningsinsatser genomfördes. Inventeringen hade kategorierna övertalighet, hållbar, sårbar och brist. Inventeringen påvisade brist på kort och lång sikt inom yrkeskategorierna överläkare och specialistläkare (patologer). Obduktionstekniker beskrevs som sårbar på kort sikt och som hållbar på lång sikt. Gällande biomedicinska analytiker påvisades brist på kort och lång sikt. Avseende yrkesgruppen cytodiagnostiker påvisades brist på kort sikt och gruppen beskrevs som sårbar på lång sikt. Enligt intervjuer har en ny inventering utförts 2018, med liknande resultat. Enda undantaget är att det ser något ljusare ut för cytodiagnostiker, eftersom det nya vårdprogrammet för cervixcancerscreening kommer att minska inflödet av cytologier Kompetensförsörjning av patologer och obduktionstekniker Av intervjuer framkom att åtgärder som har vidtagits efter 2016 års inventering för att täcka behovet av patologer är att ST-tjänster upprättats enligt SKL:s rekommendation om en ST-tjänst per två specialister. Genomgående i intervjuerna framkom att kompetensförsörjningen av patologer ser god ut på lång sikt. Anledningar beskrevs vara bland annat att Akademiska sjukhuset har relativt lätt att rekrytera på grund av ett gott rykte och att en del patologer från andra universitetssjukhus valt att byta till Akademiska. På kort och medellång sikt framkom att Akademiska sjukhuset är beroende av att pensionerade patologer tjänstgör för att få verksamheten att gå runt. Inom fem år kommer enligt intervjuer en stor andel av de erfarna patologerna att gå i pension. För att ersätta en erfaren patolog kan det krävas uppemot två nyutbildade patologer berättar respondenter. Ytterligare iakttagelser är att den utveckling som sker inom patologin, genom exempelvis ökade subspecialiseringar, kräver att fler patologer utbildas för att täcka behoven. Enligt intervjuer uppfattar verksamheten det som frustrerande att det finns patologer som är villiga att tjänstgöra på Akademiska sjukhuset men att verksamheten inte har möjlighet att anställa fler då de måste hålla sig inom fastställd budget. Det framhölls att det var ett bekymmer att erfarna patologer och övrig personal väljer att gå över till privat verksamhet då det är svårt att lönemässigt konkurrera med den privata sektorn. Utvecklingen mot diagnosticering på distans, via digitala kanaler, beskrevs i intervjuer som ett bra komplement för att kunna ta tillvara kompetens på andra sjukhus. Samtidigt kan tekniken innebära ett hot om den patologiska 11

12 kompetensen flyttar ut från sjukhusen där den behövs för utskärningar, handledning, forskning respektive kalibrering patologer emellan. Kompetensförsörjningen av obduktionstekniker uppgavs vara god. En förestående pensionsavgång måste täckas, vilket sannolikt sker genom en ettårig utbildning internt av en undersköterska Kompetensförsörjning av övriga personalgrupper De intervjuade poängterade särskilt bristen på biomedicinska analytiker. Flera intervjuade pekade på att yrkesgruppen har en avgörande betydelse för att upprätthålla en god vård inom Klinisk patologi och för övriga verksamheter på sjukhuset. En respondent uttryckte att en biomedicinsk analytiker får aldrig strejka, då stängs sjukhuset av. De arbetar i det tysta. Klinisk patologis försök att rekrytera denna yrkeskategori försvåras enligt intervjuer av att Akademiska sjukhuset inte har konkurrenskraftiga ingångslöner för denna yrkesgrupp i kombination med att det finns flera aktörer, både offentliga och privata, som konkurrerar. Ytterligare iakttagelser är att det tar cirka fem år att arbeta upp den erfarenhet som krävs för att bli en skicklig biomedicinsk analytiker. I en allt mer rörlig arbetsmarknad beskrevs att effekterna för Akademiska sjukhuset blir betydande. Verksamheten hanterar bristen genom att avlasta biomedicinska analytiker med undersköterskor som tar över arbetsuppgifter som inte behöver utföras av biomedicinska analytiker samt genom att öka automatiseringen i det laborativa arbetet. Det framgår av intervjuer att Klinisk patologi även efterfrågar andra kompetenser, exempelvis molekylärbiologer och bioinformatiker. Enligt intervjuer är det problematiskt att det i dagsläget saknas yrkeskoder i lönesystemet. Det innebär att det inte finns möjlighet att anställa dessa nya yrkesgrupper med konkurrenskraftiga löner då andra yrkeskoder, som är avsedda för mindre kvalificerade medarbetare, måste användas istället Universitetets betydelse för kompetensförsörjning Klinisk patologi vid Akademiska sjukhuset är idag starka inom flera forskningsområden, enligt intervjuer. För att utveckla och upprätthålla forskning inom klinisk patologi skulle fler kombinationstjänster mellan Akademiska universitetssjukhuset och Uppsala universitet behöva skapas, enligt intervjuer. För närvarande erbjuder inte universitetet forskartjänster som motsvarar det intresse som finns hos patologer. Det är enligt intervjuer Uppsala universitet som helt styr utbudet av forskartjänster. Enligt intervjuade företrädare för Klinisk patologi skulle Akademiska sjukhuset centralt behöva 12

13 gå in mer aktivt för att påverka universitetet så att fler forskningsaktiva patologer kan erbjudas kombinerade tjänster. Risken uppges annars vara att verksamheten förlorar kompetens till andra sjukhus som kan erbjuda sådana tjänster. Det beskrevs också vara bekymmersamt att Klinisk patologi inte har möjlighet att erbjuda internationella patologer en lön som ligger i paritet med löneläget i exempelvis Tyskland. Av intervjuer framgår att ingen prognos för behovet av akademiskt aktiva patologer inom Klinisk patologi genomförs från universitetets sida. Det finns enligt sektionschefen på Klinisk patologi ett stort intresse att söka sig till ST-tjänster inom patologin men det saknas ekonomi och handledarresurser för att erbjuda tjänster till det antal ST-läkare som regionen har behov av Politikens inflytande över kompetensförsörjningen Respondenter från sjukhusstyrelsen uppger att inga större utmaningar gällande kompetensförsörjningen inom Klinisk patologi har nått denna nivå. Denna typ av problem uppmärksammas normalt i första hand inom sjukhusledningen. Enligt de intervjuade företrädarna för sjukhusstyrelsen har det framkommit till styrelsen att Klinisk patologis möjligheter och behov ökar i snabb takt och att verksamheten inte klarar att möta dessa krav på egen hand. Specifikt nämndes att den tekniska utvecklingen kommer att innebära att patologins möjligheter, och därmed arbetsbelastning, växer. Vidare nämndes att Akademiska sjukhusets behöver ett närmare samarbete med Uppsala universitet. Det framkom att patientperspektivet borde beaktas i högre grad och att det borde göras en behovsinventering inom alla specialiteter, inte minst inom patologisk diagnostik, för att möta behoven framöver. Det framhölls att problematiken kring kompetensförsörjning inte enbart är ett regionalt bekymmer utan att styrningen även måste ske nationellt. Exempel på frågor som politiken kan bistå med är att lyfta FoU-frågor till Universitetsvårdstyrelsen som samlas ca tre gånger per år. I denna är regiondirektör, regionstyrelsens ordförande, rektor för Uppsala universitet, FoU-direktören för Region Uppsala och ibland även verksamhetsföreträdare representerade. Akademiska sjukhusets internationella forskningsanseende är enligt sektionschefen för Klinisk patologi avgörande för verksamhetens möjligheter att attrahera duktiga medarbetare. Därför är det viktigt att satsningar görs för att möjliggöra att kliniska patologer kan utföra forskning, gärna i samarbete med prekliniska forskare. 13

14 Bedömningar och rekommendationer: Kompetensförsörjning Enligt Helseplans bedömning finns det för närvarande tillräckligt många utbildade patologer för att klara verksamheten med de krav som idag ställs, om än med långa svarstider för oprioriterade prover. Den kliniska patologins utveckling mot mer och mer komplex diagnostik leder till fler analyser och en ökande grad av subspecialisering skapar behov av spetskompetens och avancerad teknisk utrustning. Vår bedömning är att det på sikt inte är möjligt att med egna patologer klara de ökande krav som patologiverksamheten har på sig i och med den utveckling som sker inom diagnostikområdet. (För ytterligare bakgrundsbeskrivning, se vidare Bilaga 1.) Det är enligt vår bedömning redan idag inte möjligt för patologiverksamheterna vid svenska universitetssjukhus generellt att enskilt upprätthålla högsta möjliga kompetens i samtliga specialistområden för att uppnå de krav som ställs i bland annat den nationella cancerplanen. Det är därför väsentligt att det upprättas planer för långsiktig bemanning och kompetensutveckling inom patologins spetsdiagnostiska områden, exempelvis för bröstcancer och inom mag-, tarmsjukdomar, neurologi samt hematologi. Kopplat till denna plan krävs också en finansieringsplan för att bibehålla diagnostisk kvalitet inom områden som kräver ökad bemanning och ekonomiska resurser. Det krävs också ett förbättrat kvalitetssamarbete i nationella nätverk. Enligt vår bedömning är det viktigt att en långsiktigt hållbar plan för patologin skapas med tydlig koppling till den pågående kliniska nivåstruktureringen. Enligt vår bedömning är det väsentligt att sjukhusstyrelsen ansvarar för denna planering, i samverkan med Uppsala-Örebro sjukvårdsregion och RCC Uppsala-Örebro. De redan beslutade planerna för nivåstrukturering som finns i Cancerplan bör tas som utgångspunkt. Enligt vår bedömning är det angeläget att nivåstruktureringen genomförs i nära samverkan med företrädare för Klinisk patologis verksamhetsledning och Uppsala universitet, i syfte att säkerställa att den befintliga spetskompetens som finns inom Akademiska sjukhuset tas tillvara. Region Uppsala har enligt vår bedömning goda förutsättningar att nu och framöver ligga i framkant inom flera områden. Övriga områden bör, enligt vår bedömning, täckas med hjälp av avtal med andra universitetssjukhus som kan komplettera den kompetens som byggs och upprätthålls inom Akademiska sjukhuset. De områden som Akademiska sjukhuset väljer att satsa på bör nära samverka med Uppsala universitet för kontinuerlig utvärdering av kvalitet och utveckling. Att underlåta att göra detta kan, enligt vår bedömning, få allvarliga konsekvenser för Klinisk patologi, både regionalt och nationellt, och leda till ökad ojämlikhet avseende patologidiagnostiken vilket i förlängningen kan leda till en ojämlik behandlingspraxis för patienter. 14

15 Helseplan bedömer att verksamheten med egna utbildningsinsatser klarar av att täcka behovet av obduktionstekniker på både kort och lång sikt. Utöver detta bedömer vi att det finns en brist på biomedicinska analytiker både på kort och på lång sikt. Vår bedömning är att denna yrkesgrupp är kritisk för att en stor del av sjukhusets processer ska fungera som avsett. De är också avgörande för Klinisk patologis handläggningstider. Vi bedömer att det delvis finns en osäkerhet kring hur de arbetsuppgifter som sköts av biomedicinska analytiker kommer att hanteras på lång sikt. En del analyser är redan idag så specialiserade att de kräver en annan och mer avancerad utbildning för att utföras. Verksamheten har också behov av yrkesgrupper som exempelvis molekylärbiologer och bioinformatiker. Vi bedömer att det finns administrativa hinder för att anställa dessa yrkesgrupper på ett konkurrenskraftigt sätt i dagsläget. Vi rekommenderar att sjukhusstyrelsen tar initiativet till en långsiktig plan i dialog med Uppsala-Örebro Sjukvårdsregion och RCC Uppsala-Örebro samt de politiska styrelserna för Sveriges övriga universitetssjukhus. Även verksamhetsledningen för klinisk patologi vid Akademiska sjukhuset bör involveras. Syftet är att skapa en långsiktigt hållbar kompetensutveckling för klinisk patologi som säkerställer en jämlik och ändamålsenlig diagnostik för dagens och framtidens patienter. Utgångspunkt kan tas i de planer som tagits fram inom ramen för RCC men bör inkludera samtliga subspecialiteter inom klinisk patologi. Vi rekommenderar sjukhusstyrelsen att Klinisk patologi får uppdrag och därtill kopplade förutsättningar för att skapa/medverka i nätverk (inklusive digitala kommunikationsmöjligheter) genom vilket flera universitetssjukhus kan komplettera varandras kompetensområden. Vi rekommenderar att verksamhetsledningen för Klinisk patologi tydliggör i sin långsiktiga planering vilka områden som Akademiska sjukhuset utifrån nuvarande kompetens och forskning i nätverk kan bidra till andra universitetssjukhus och inom vilka områden som det kommer att bli aktuellt med stöd i diagnostiken utifrån. Den kliniska patologin vid ett universitetssjukhus bör ha ett starkt stöd i forskning och utveckling, främst inom behandlingsstyrande forskning, exempelvis kring biomarkörer. Vi rekommenderar att sjukhusstyrelsen ger HR-avdelningen i uppdrag att etablera yrkesroller och karriärstegar för exempelvis molekylärbiologer och bioinformatiker i syfte att säkerställa möjligheten att anställa den nyckelkompetens som krävs inom Klinisk patologi med konkurrenskraftiga villkor. 15

16 Iakttagelser: Handläggningstider Följande avsnitt behandlar revisionsfråga 2 Är handläggningstiderna för olika typer av uppgifter rimliga ur ett patientperspektiv? Klinisk patologi har svårt att klara utlovade svarstider I dokumentet Utförandebeskrivning provinlämningen, inregistreringen och omhändertagande redogörs för hur prover som ingår i standardiserade vårdförlopp prioriteras. Inom ramen för Regionala cancercentrum i samverkan följs ledtiderna för de standardiserade vårdförloppen upp 1. Statistiken visar att ledtiderna varierar mellan olika Regionala cancercentra, men att inget centrum klarar de väntetider som är satta i de standardiserade vårdförloppen. RCC Uppsala-Örebro har, enligt denna statistik, lägre ledtider och mindre spridning än övriga RCC. Från intervjuer framkommer att arbetet med standardiserade vårdförlopp upplevs som bra men att vissa undanträngningseffekter kan ses på diagnostiska processer inom sjukdomar som inte omfattas av de standardiserade vårdförloppen. Inom klinisk patologi i Uppsala pekar intervjuer och dokumentgranskning på att prover för alla standardiserade vårdförlopp som kommer till laboratoriet inte kan prioriteras på grund av resursbrist. Från intervjuer framkom även att Akademiska sjukhusets cancerråd (där representant från sjukhusledning och verksamhetschefer från bland annat kirurgen och onkologen finns med) är införstådda med att det görs interna medicinska prioriteringar tillsammans med behandlande läkare inom de olika diagnosgrupperna. Klinisk patologi har exempelvis enligt intervju nyligen valt att prioritera upp operationsfall av testikelcancer efter dialog med urologen. Enligt intervju betraktas de medicinska prioriteringarna som viktigare än de ledtider som fastställts inom ramen för de standardiserade vårdförloppen. På Klinisk patologis webbsida står det följande om svarstider: Ett litet preparat (runt en sockerbit) 5 arbetsdagar, ett större preparat (runt en apelsin) 9 arbetsdagar, cytologi 2 arbetsdagar och obduktion cirka 1 månad. Svarstiderna avser Generell tid för ett 1 Källa: 16

17 slutfört arbete som inkluderar den laborativa, diagnostiska och administrativa delen. 2 För prover som inte prioriteras kan dock handläggningstiderna vara betydligt längre. Enligt flera intervjuer gör svarstiderna för icke prioriterade prover att patientens väntetider i vissa fall blir oacceptabelt långa. I intervjuer med företrädare för remitterande kliniker framkom ett önskemål om en större tydlighet vad gäller när svaret kan väntas komma, i syfte att patientens återbesök kan planeras in utifrån detta. Företrädare för Klinisk patologi efterlyser i sin tur en kommunikation med företrädare för de olika vårdförloppen för att diskutera medicinska prioriteringar Orsaker till långa svarstider Den ökade arbetsbelastningen är en viktig orsak till svårigheter att hålla svarstider på Klinisk patologi, enligt intervjuer. Dels har antalet remisser ökat generellt, dels har arbetsbelastningen per remiss ökat då tillgängliga metoder för att analysera prover blivit mer avancerade. Detta gäller såväl remisser från hälso- och sjukvården inom Region Uppsala som från externa remittenter, främst Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Brist på nyckelpersonal är också en viktig orsak till långa handläggningstider. För att patologen ska kunna ställa diagnos uppgavs det vara avgörande att det finns personal som kan utföra analyserna. Enligt intervjuer är därför bristen på biomedicinska analytiker en bidragande orsak. Bemanningen av patologer är sårbar och variation i efterfrågan, korttidsfrånvaro och patologernas utbildningsuppdrag, som bland annat innebär att undervisa på universitetet, kan påverka svarstiderna negativt. Felaktigt tagna prover kan också förlänga handläggningstiderna enligt intervjuer eftersom de tar längre tid att analysera och i vissa fall leder till behov av omtagning av provet. Det beskrevs att problemet återfinns både inom Akademiska sjukhuset gällande prover från primärvård och från sjukhus i sjukvårdsregionen. Instruktioner för provtagning och handhavande av prover återfinns på Klinisk patologis webbsida med hänvisning till Vid felaktiga prov uppgavs att en avvikelse 2 Källa: 17

18 upprättades och berörd verksamhet informeras. Den berörda verksamheten bjuds även in till studiebesök till laboratoriet, enligt intervju Utvärdering av befintliga processer utförd 2017 Från dokumentgranskningen framgår att verksamheten i december 2017 utfört extern en processkartläggning, work flow management, pa Klinisk patologi för att få en utvärdering av befintliga processer och vilka potentiella förbättringar som finns. Utifrån resultaten arbetas nu handlingsplaner fram för att jobba effektivare med befintlig personal. Flera respondenter uppger att befintliga resurser kan nyttjas effektivare men att det stöter på motstånd hos personalen att genomföra de förändringar som krävs för att öka effektivitet och produktivitet. Bedömningar och rekommendationer: Handläggningstider Vi bedömer att varken interna mål eller externt satta svarstider i dagsläget kan följas. Dessa mål är satta av medicinska skäl eller för att patientens väntetid inte ska bli orimligt lång. Därmed är vår bedömning att handläggningstiderna inte är rimliga ur ett patientperspektiv. Det är vår bedömning att verksamheten har förbättringspotential vad gäller de interna arbetsprocesserna. Handläggningstiderna kan också kortas om kvaliteten på de prov som kommer för analys höjs. Vi bedömer även att det är tidsödande i sig att ha olika prioritet på olika prover och att målsättningen därför alltid måste vara att få ner handläggningstiderna generellt. På längre sikt är vår bedömning emellertid att det inte kommer att räcka med att förbättra interna processer för att hålla nere handläggningstiderna, utan att det måste till strukturella förändringar. För ytterligare bedömningar avseende en plan för nivåstrukturering, se avsnitt 3.2. Brist inom olika yrkeskategorier förlänger handläggningstiderna. Vår bedömning är att handläggningstiderna påverkas negativt av bristen av biomedicinska analytiker. Inom vissa patologiska subspecialiseringar finns även brist på patologer som omöjliggör svarstider i enlighet med standardiserade vårdförlopp. Vi rekommenderar Klinisk patologi att realisera den förbättringspotential som verksamheten identifierat i de interna processerna. Den genomförda work flow management -studien som gjordes 2017 visade att det finns förbättringspotential i Klinisk patologis interna processer. Vi bedömer att det är väsentligt att det pågående arbetet för att utveckla nya arbetssätt fortsätter och löpande utvärderas, i syfte att 18

19 nyttja personalresurser, främst inom bristyrken, på ett mer effektivt sätt. Verksamheten kan enligt vår bedömning behöva stöd i detta omställningsarbete. Vi rekommenderar att Klinisk patologi agerar för att minska handläggningstiderna. Vi bedömer att Klinisk patologi är medvetna om problemen med långa svarstider. Tydliga och höga krav bör ställas på korta svarstider generellt i syfte att minska den resurs som går åt för att hantera prioriteringar av prover som läggs på kö. Oacceptabelt långa handläggningstider bör utredas och åtgärder vidtas. Vi rekommenderar att Klinisk patologi i samverkan med andra kliniker, vidtar fler åtgärder för att komma tillrätta med problemet med felaktigt tagna prover. Iakttagelser: Hantering av riskobduktioner utanför Klinisk patologi Följande avsnitt behandlar revisionsfråga 3 Är hantering av riskobduktioner, som inte kan utföras vid Klinisk patologi, ändamålsenlig? Vad är riskobduktioner? Klinisk patologi ansvarar för så kallade kliniska obduktioner. Syftet är att få veta mer om dödsfallets orsak och eventuella ytterligare sjukdomar hos den avlidna. Det är viktigt att skilja denna typ av obduktioner från rättsmedicinska obduktioner som görs då dödsfallet kan ha en yttre orsak (det vill säga inte sjukdom), till exempel förgiftning, självmord eller annans vållande. Sådana undersökningar utförs av Rättsmedicinalverket på uppdrag av Polismyndigheten. Riskobduktioner är kliniska obduktioner där det finns något riskmoment för den som hanterar den döda kroppen. Det rör sig, enligt den medicinskt ansvarige läkaren på obduktion, i första hand om smittorisk men kan också handla om risk för att komma i kontakt med ämnen i den döda kroppen. Sådana ämnen är cytostatika hos cancerpatienter eller ämnen som använts för balsamering av personer som avlidit utomlands. Smittorisker bedöms i samråd med smittskyddsläkare som också ger råd för hantering vid riskobduktioner. Det finns rutiner för medicinsk säkerhet och hygien, bland annat vad gäller hantering av farliga ämnen, som tas fram i samråd med Vårdhygien på Akademiska sjukhuset. 19

20 Arbetsinstruktioner för riskobduktioner I dokumentet Arbetsinstruktioner för Obduktionsavdelning och Bårhus (version 1.2 odaterat) som är framtaget av svensk förening för Patologi, KVAST-gruppen för Obduktion och Bårhus, tydliggörs att verksamhetschefen har ansvar för att den personal som arbetar i bårhus eller med obduktion har adekvat utbildning och kunskap om smittskydd samt har tillgång till erforderlig skyddsutrustning. Det framgår också att lokala föreskrifter inklusive instruktioner för obduktion av fall med olika typer av smittsamma sjukdomar bör tas fram i samråd med sjukhusets smittskyddsläkare. Lokala rutiner bör enligt instruktionen tas fram för arbete med balsameringsvätskor. Klinisk patologi i Uppsala utför endast emballering, ej balsameringar. Rutiner vid smittorisker kan bedömas i samråd med smittskyddsläkare vid klass IVsmitta, exempelvis vid misstanke om ebolasmitta. Vid övriga smittobduktioner kontaktas Vårdhygien/infektionskliniken vid behov. Grunddokumentet för smitta vid laboratoriearbete gäller. Granskningen har inkluderat ett urval av lokala instruktioner avseende hantering av risker för smitta eller farliga ämnen: Rutiner gällande obduktion med blodsmitta samt ej multiresistent TB. Med hänsyn till AFS 2005:1. (Mikrobiologiska arbetsmiljörisker smitta, toxinpåverkan, överkänslighet). Detta dokument har tagits fram i samråd med Arbetsmiljöverkets mikrobiolog samt vårdhygien på Akademiska sjukhuset. Protokoll från hygienrond på obduktionsavdelningen på Patologen Akademiska 3/ Protokollet tar upp vad som gäller avseende skyddsutrustning för studenter och personal på patologen. Att tänka på innan obduktion. Intern checklista för personal som arbetar med obduktioner. Detta dokument är inte daterat eller signerat. Dokumentet ger instruktioner om att kontrollera när det är ok att obducera dödsfall som skett under cytostatikabehandling. Skriftväxling mellan smittskyddsläkare och Klinisk patologi avseende hantering vid dödsfall i ebola (fråga ställd från Klinisk Patologi 2014, svar från smittskyddsläkare februari 2018). Smittskyddsläkaren gör bedömningen att dödsfall i ebola är mycket osannolikt i Uppsala. Skriftväxlingen ger vägledning vid hantering av dödsfall i ebola. Någon obduktion ingår inte som en del i denna hantering utan det handlar om att genom provtagning fastställa dödsorsaken och att kremera kroppen skyndsamt för att undvika vidare smitta. 20

21 Riskobduktioner som inte utförs av Klinisk patologi Enligt den medicinskt ansvariga läkaren för obduktioner finns det rutiner att inte obducera patienter med misstänkt Creutzfeldt-Jakobs sjukdom. Sjukdomen smittar genom kroppens vävnader och på grund av smittrisken hanteras därför den döda kroppen inte inom Klinisk patologi i Region Uppsala utan skickas till Karolinska sjukhuset i Solna för att fastställa dödsorsaken genom partiell obduktion och (fördjupad) diagnostik. Det finns även rutiner för hur fall av exempelvis ebola ska hanteras i samverkan med Linköpings universitetssjukhus vad gäller hanteringen vid ett eventuellt utbrott av ebola, se ovan. Dessa rutiner innehåller inga instruktioner specifikt om klinisk obduktion. Enligt intervjuer finns det ingen obduktionssal i Sverige som har den säkerhetsklass som skulle krävas för att utföra obduktion med denna riskklass. Bedömningar: Hantering av riskobduktioner utanför Klinisk patologi Vår bedömning är att det är ändamålsenligt att låta Karolinska utföra partiella obduktioner vid misstänkt eller konstaterad Creutzfeldt-Jakobs sjukdom som är den enda riskobduktion som inte kan utföras vid Klinisk patologi. Det är också ändamålsenligt att det finns också planer för samverkan med Linköpings universitetssjukhus vad gäller hanteringen vid ett eventuellt utbrott av ebola. Enligt vår bedömning utför Klinisk patologi övriga obduktioner i egen regi. Iakttagelser: Kvalitetsdokument för större diagnostikområden Följande avsnitt behandlar revisionsfråga 4 Finns det kvalitetsdokument för alla större diagnostikområden? Kvalitetsdokument som beskriver större diagnostikområden Avgränsning avseende vilka områden som innefattas i större diagnostikområden har gjorts i samråd med expert på Sveriges Kommuner och Landsting samt med annan expertis inom området. Kvalitetsdokument efterfrågades specifikt för följande (större) diagnostiskområden: 21

22 Bröstpatologi Gastrointestinal patologi Lungpatologi Urologisk patologi Hudpatologi Öron- näsa-halspatologi Nedan tabell visar vilka dokument som kommit granskningen till del avseende dessa diagnostikområden. Enligt uppgiftslämnarna på Klinisk patologi är det ett urval av existerande dokument som lämnats till granskningen eftersom det enligt uppgift finns en stor mängd dokument och en heltäckande överlämning därför inte var praktiskt möjlig att genomföra inom ramen för granskningen. Intern kvalitetsuppföljning Uppföljning och åtgärder från kvalitetskontroll Allmänt Övre GI, medicin nej diverse Gastrointestinal Nischområde Övre GI, kirurgi nej diverse patologi Nedre GI Urologi, Njurar, blåsa ja Urologi AL17302 egen nej extern jämförelse av urincytologi Utskärningsanvisning Prostata ÖNH-patologi ÖNH Hudpatologi Hud nej ja Bröstpatolgi Bröst nej JA, omfattande Lungor malign AL BAL. nej Ja, omfattande Lungpatolgoi Program finns. Resultat saknas Lungor medicinsk Histolabteknik tveksamt acceptabel Immuno Ofullständigt N.A. Molekylär Kommentar finns ja ingen åtgärd god, endast rubriker tillgängliga Tabell 1 Översikt över de dokument som kommit granskningen till del avseende begärda diagnostikområden. Från intervjuer framkom att Klinisk patologis kvalitetsarbete i den form det har idag startades Innan dess beskrevs kvalitetsarbetet vara lägre prioriterat. Idag har frågan högsta prioritet från sektionschefen och tillsatta resurser i form av två heltidsanställda arbetar enkom med kvalitetsfrågor. Det uppgavs i intervjuer att mycket arbete fortfarande läggs på att hinna ikapp med kvalitetsarbete som borde utförts tidigare. Det uppges dock vara svårt att frigöra tillräcklig tid för att arbeta i den takt som är önskvärt eftersom antalet prover ökar och att det finns brist på biomedicinska analytiker. 22

23 I och med det kvalitetsarbete som nu pågår framkom att dokument för histopatologiska laboratoriet tidigare i stort saknades. Eftersom detta laboratorium uppges utgöra grunden för all annan metodik och diagnostik inom klinisk patologi har resurser nu tillsatts för att arbeta fram dessa dokument i hög takt. Det har inneburit en svår uppgift för det histopatologiska laboratoriet att väga behovet av en hög produktionstakt mot behovet av kvalitetsdokumentation. Från intervjuer framkom att verksamheten nu har ackrediterade metoder i två histologiska processer och att dessa metoder ses över en gång per år. Denna revision har inte inkluderat granskning av kvalitetsdokumentationen på det histologiska laboratoriet. Bedömningar och rekommendationer: Kvalitetsdokument för större diagnostikområden Vår bedömning är att klinisk patologi har en del kvalitetsdokument för större diagnostikområden men att dessa i dagsläget inte kan anses vara heltäckande. Verksamheten har för ett par år sedan inlett ett arbete med att skapa interna kvalitetsdokument. Det arbete som hittills lagts ner har inriktats på grundprocesserna, bland annat inom laboratoriet, och arbetet fortgår. Enligt vår bedömning bör skapandet av kvalitetsdokument ske samtidigt som verksamheten säkerställer eller höjer kvaliteten i diagnostiken. Det är enligt vår bedömning viktigt att undvika den fälla där verksamhetens kvalitetsdokument säkerställer att personalen gör fel pa rätt sätt. Förutom kvalitetsdokumentation avseende större diagnostikområden bör det finnas riktlinjer för kvalitetsuppföljning och -säkring av nya metoder. Detta är enligt vår bedömning viktigt att göra inom den prediktiva diagnostiken (som förutser sjukdomens eller behandlingens förlopp) eller diagnostiska områden för vilka ny behandling regelbundet införs och där patologen behöver anpassa sina analysmetoder för att kunna erbjuda diagnostiskt stöd för individualiserad behandling. Helseplan kan inte utifrån granskningen dra några slutsatser om Klinisk patologis rutiner för jämförelser av ny diagnostik mot mer traditionella tekniker. Det bör även, enligt vår bedömning, utföras interna revisioner av utförd diagnostik. Dessa bör baseras på en risk- och väsentlighetsanalys som kan inkludera både patientsäkerhetsrisker och risker som långa handläggningstider kan innebära i form av minskad effektivitet på andra kliniker. Vi rekommenderar Klinisk patologi att fortsätta arbetet med kvalitetsdokumentation som en av flera kvalitetshöjande åtgärder. 23

24 Vi rekommenderar att Klinisk patologi säkerställer att jämförelseprogram beskrivs och att dokument som visar att anpassningar har utförts upprättas och görs tillgängliga för berörda personalgrupper. Vi rekommenderar att Klinisk patologi genomför en risk- och väsentlighetsanalys till grund för interna revisioner inom Klinisk patologi. Revisionerna bör också, om så inte sker idag, tydligt dokumenteras och resultaten från dem bör hanteras strukturerat inom ramen för det löpande kvalitetsarbetet inom Klinisk patologi. Iakttagelser: Deltagandet i extern kvalitetssäkring Följande avsnitt behandlar revisionsfråga 5 Är deltagandet i extern kvalitetssäkring fulltäckande? Vi beskriver även det interna kvalitetsarbetet inom Klinisk patologi översiktligt i Bilaga Kvalitetsarbete inom Klinisk patologi Externa kvalitetssäkringsprogram som redogörs för i tillhandahållna dokument innefattar de Regionala cancercentrum i samverkan rekommenderade externa kvalitetssäkringsprogrammen. I dokumentet Externa kvalitetssäkringsprogram Avdelningen för klinisk patologi, omfattning och ansvar redogörs för leverantör, metod, område, omfattning av antal utskick och ansvarig. Den externa kvalitetssäkringen sker inom patologiområdet i huvudsak genom Equalis jämförelser. Enligt sin webbsida arbetar Equalis för att höja kvaliteten av de undersökningar som används som underlag för diagnos och behandling inom hälso- och sjukvården. Målet med vår verksamhet är ökad patientsäkerhet. Därför arrangerar vi program för extern kvalitetssäkring för bland annat laboratorieundersökningar, fysiologiska undersökningar och undersökningar med bildåtergivande tekniker. Vi arbetar dessutom med utbildning, standardisering och andra kvalitetshöjande aktiviteter. (Källa: Nu aktuella kvalitetssäkringsprogram finns inom bröstpatologi, gastrointestinal patologi, gynekologisk patologi hematopatologi och cervixcytologi. Tidigare har det funnits flera andra program, bland annat för lungtumörer, histopatologiska tekniker, urinvägscytologi och melanocytära hudsjukdomar. Inom de områden som Equalis inte täcker finns det andra register, exempelvis Nordic QC för Immunologin och EMQN och EQA. Klinisk patologi medverkar i NordiQC avseende bröst (Her2-IH/SISH) och lungpatologin (PDL1). 24

25 Utöver extern kvalitetssäkring redogörs i dokument och intervjuer för att verksamheten utför interna horisontella och vertikala revisioner för att kvalitetssäkra internt. Det interna kvalitetsarbetet efterfrågas inte i revisionsfrågorna. Vi har ansett iakttagelserna från det interna kvalitetsarbetet som viktiga för att återge en heltäckande bild. Iakttagelser som rör internt kvalitetsarbete återfinns i Bilaga Övrig extern kvalitetssäkring Från intervjuer framkom att kvalitetsarbetet länge varit eftersatt men att verksamheten nu arbetar med att komma ikapp avseende extern kvalitetssäkring. Detta sker dels genom vedertagna externa kvalitetssäkringsprogram, dels genom att initiera samarbeten med nationella och internationella samarbetspartners inom områden där externa kvalitetssäkringsprogram inte finns att tillgå. I intervjuer framgår att det pågår ett arbete för att säkra extern kvalitetssäkring där program inte finns att tillgå. Respondenter redogjorde för att verksamheten verkar för ett kritiskt förhållningsätt när de går igenom värdet av utbytet av olika program. Det beskrevs att man inte vill medverka i program enkom för sakens skull. Inom områden där extern kvalitetssäkring inte finns att tillgå söker verksamheten rekommendation i standarder, exempelvis trepartslösningar nationellt eller internationellt och dubbelgranskningar Granskade resultat från extern kvalitetssäkring Inom ramen för granskningen har vi begärt in dokument som beskriver arbetet med externa kvalitetssäkringsprogram samt statistik som visar täckningsgrad av extern kvalitetssäkring. De dokument som vi fått in är följande: Equalis Bröst 2016 visar utmärkta resultat i den nationella jämförelsen utan någon påvisad anmärkningsvärd avvikelse. Tillväxttakten för bröstcancer kan vara avgörande för val av behandling. Hög tillväxt, så kallad proliferation, mäts med hjälp av en markör, Ki67. Brytpunkten för "högproliferativ cancer" bör kalibreras minst en gång per år. Den nu aktuella brytpunkten för Ki67 verkar vara satt Equalis gastrointestinal patologi 2016 redovisar 2015 års värden. Vissa avvikelser från riksmedelvärdet kan noteras. Dokumentet saknar kommentarer eller uppgifter om eventuella åtgärder. Equalis Histopatologiska tekniker 2017 visar bra resultat genomgående. Den enda kommentar som Akademiska sjukhusets kliniska patologi får angående 25

26 infärgning av övriga cellkomponenter kommenteras med att kritiken inte är relevant. Det finns ingen förklaring till detta i dokumentet. Equalis Melanocytära hudsjukdomar 2012 och 2017 visar bra resultat. Kommentarer saknas. Equalis Urinvägscytologi 2017 visar att tre av tio fall är felaktigt bedömda. Både över- och underdiagnostik förekommer. Det saknas kommentarer och åtgärdsförslag i de dokument vi har fått tillgång till. NordiQC Immunhistokemi Inga kommentarer eller åtgärdsförslag i interna dokument. Ansvarig klinikers beslut finns inte redovisat. EMQN och EQA, Molekylär och lungor är felfritt, vilket kommenterats i ett dokument utan sidhuvud. Bedömningar och rekommendationer: Extern kvalitetssäkring Vi bedömer att klinisk patologi på Akademiska sjukhuset deltar i tillräcklig grad i tillgängliga externa kvalitetssäkringsprogram. Enligt vår bedömning är tillgängliga externa kvalitetssäkringsprogram i sig inte tillräckliga för att på ett ändamålsenligt sätt säkerställa kvaliteten inom klinisk patologi så som specialiteten ser ut idag. Det som följs upp är enligt vår bedömning alltför trubbigt och ger inte mer än grova indikationer på kvalitetsnivån. Vi bedömer att Klinisk patologi generellt har goda resultat i de program som verksamheten deltar i. Det saknas information om slutsatser och eventuella åtgärder i de fall det finns avvikelser i resultaten i de dokument som ingått i granskningen. Det interna kvalitetssäkerhetsarbetet bör enligt vår bedömning kompensera för de brister som finns i dagens externa kvalitetssäkringsprogram. Detta bör bland annat ske genom dubbelgranskning för gradering och andra kliniskt viktiga bedömningar för att belysa reproducerbarhet inom och mellan diagnostiker. Vi rekommenderar att Klinisk patologi fortsätter att delta i externa kvalitetssäkringsprogram i syfte att få indikationer om inom vilka områden som ytterligare kvalitetssäkringsåtgärder bör sättas in. Vi rekommenderar att Klinisk patologi säkerställer att interna alternativt externa kvalitetssäkringsrutiner finns och tillämpas för samtliga diagnostikområden. Eventuella avvikelser bör leda till tydliga åtgärder och förnyad uppföljning. 26

27 Iakttagelser: Tillsynsansvar för länets bårhus Följande avsnitt behandlar revisionsfråga 6 Fungerar Klinisk patologis tillsynsansvar för länets bårhus på ett ändamålsenligt sätt? Avsnittet tar också upp det interna kvalitetsarbetet inom klinisk patologi Klinisk patologis tillsynsansvar för Region Uppsalas bårhus Klinisk Patologi fick genom beslut av landstingsdirektören 2010 tillsynsansvar för länets bårhus. I underlaget till beslutet framgår att åtgärden syftade till att åtgärda brister i bårhushanteringen och att säkerställa att samma rutiner skulle gälla i hela länet. I samband med övertagandet minskades antalet bårhus till tre: ett moderniserat bårhus i Tierp samt de befintliga bårhusen vid Enköpings lasarett och Akademiska sjukhuset. Bårhuset i Östhammar stängdes. Förändringen innebar också att ingen vaktmästarfunktion eller underleverantör längre är involverade i bårhushanteringen. Enligt intervjuer har denna förändring medfört en säkrare och mer etisk hantering av avlidna Bårhushantering - inregistrering, förvaring och utlämning Tillsynen av Region Uppsalas bårhus sker genom att obduktionstekniker från Klinisk patologi åker ut till bårhusen på Enköpings lasarett och i Tierp två till tre gånger per vecka. De rutiner som beskriver hur avlidna ska hanteras har Klinisk patologi hämtat från Arbetsinstruktioner för Obduktionsavdelning och Bårhus (version 1.2) som är framtagna av Svensk förening för Patologi, KVAST-gruppen för Obduktion och Bårhus. Dokumentet innehåller instruktioner kring hur kroppen ska märkas, vilka dokument som ska följa med, hur inregistrering ska ske och vilka uppgifter som ska inkluderas. Instruktionen täcker även hur utlämning av den avlidne ska ske och dokumenteras. Dessa kräver bland annat att en avliden inte kan lämnas ut till exempelvis en begravningsentreprenör utan att kvitteras ut formellt av obduktionstekniker på plats vid fasta tider. För att nyttja personalen på ett effektivare sätt har en ny digital utkvittering testats i Tierp som möjliggör utlämning från bårhuset utan fysisk närvaro från Klinisk patologis personal. Denna effektivisering säkrar möjligheten för vävnadsdonation genom att obduktionsteknikernas arbete kan planeras in efter behov. Rutinerna är framtagna med hjälp av bland annat jurist och ska nu införas även i Enköping. 27

28 Kvalitetsarbete på regionens bårhus Enligt intervjuer är det faktum att utbildad personal (främst obduktionstekniker) sköter tillsynen av bårhusen en kvalitetsgaranti i sig för att verksamheten sköts på rätt sätt. Enligt intervjuer fanns det redan innan granskningen inleddes en början till utökat kvalitetsarbete kring Regionens bårhus och att försök pågår att engagera personalen att skriva fler kvalitetsdokument. Under granskningen har bårhusansvarig läkare skrivit kvalitetsdokument inom områdena Checklista för läkare inför obduktion och Rutiner gällande smitta vid obduktion. Klinisk patologi har en generell rutin för att utföra kvalitetsrevisioner av sitt arbete. Någon sådan revision har emellertid inte utförts inom bårhushanteringen. Bedömning och rekommendationer: Tillsynsansvar för länets bårhus Vi bedömer att Klinisk patologis tillsynsansvar för länets bårhus sker på ett ändamålsenligt sätt. Vi grundar bedömningen på den dokumentation som finns och som är uppdaterad de senaste 12 månaderna. Vi konstaterar att det inte har förekommit någon internrevision av bårhusverksamheten sedan Klinisk patologi tog över tillsynsansvaret. Vi rekommenderar Klinisk patologi att utföra en intern revision av bårhushanteringen för att säkerställa att riktlinjer och rutiner följs. Iakttagelser: Medverkan på multidisciplinära ronder Följande avsnitt behandlar revisionsfråga 7. På vilket sätt tillgodoses kompetens från patologin på multidisciplinära ronder? Hur går de multidisciplinära ronderna till? På den multidisciplinära ronden samlas representanter från olika specialiteter för att diskutera fynd som berör den enskilda patienten. Det för att optimera vården av patienten. Patologerna medverkar vid ronderna enligt gällande rondschema. Patologens kompetens beskrivs som avgörande för att ställa diagnos och komma vidare i handläggningen av patientens behandling. Anmälan till ronden görs genom att fall anmäls på Klinisk patologis webbsida via navet Patologirond. 28

29 De multidisciplinära ronderna genomförs enligt rullande schema för olika organgrupper med förutbestämd mötesfrekvens. Mötesfrekvensen varierar från som mest en gång per vecka till som lägst en gång per år. På ronden samlas olika kompetenser med bland annat en kirurg, en onkolog, en röntgenläkare och en patolog. Under ronden presenteras patientfall och patologens uppgift är att bland annat att visa och presentera diagnosen på ett preparat. Patientfallet diskuteras och ronden ger en behandlingsrekommendation. Den fysiska ronden beskrivs i intervjuer som idag väl fungerande. Det uppgavs att det tidigare har varit problem i och med patologer som inte haft möjlighet att närvara vid ronder då de behövt välja mellan diagnostik eller medverkan på ronder. För vissa organsystem är det viktigare med patolognärvaro, för andra viktigare med diagnostik utan patolognärvaro, enligt intervjuade företrädare för Klinisk patologi. Ett alternativ till ronder är att verksamheterna ringer varandra. Denna lösning sades även gälla vid sjukdomsfall eller vid utbildningstillfällen. Enligt företrädare på Klinisk patologi måste resurserna i alla lägen optimeras i samråd med övriga verksamheter. Den multidisciplinära ronden är i sig ett mycket bra forum för att finna lösningar för att optimera sjukvårdens resurser, uppger företrädare för klinisk patologi. På ronden finns möjligheten att med videouppkoppling ansluta andra vårdgivare i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion för att samordna vården kring patienten. Här uppgavs att det tidigare funnits tekniska brister i tekniken för att koppla upp alla vårdgivare men att det idag fungerar bättre. En respondent uppgav att den telemedicinska supporten skulle kunna fungera bättre. Vidare uttrycktes att det skulle vara en fördel att expandera videouppkoppling mot andra vårdgivare. Vidare framkom att brist på lokaler och läkare inom respektive subspecialitet utgör hinder för att kunna tillgodose behoven av patologinärvaro vid multidisciplinära ronder. Ronder som inkluderar fall från hela sjukvårdsregionen planeras utifrån tider som passar respektive sjukhus. Patologen får således medverka på hela ronden, även på de fall som de inte är relevanta för Klinisk patologi. Vid en del ronder som huvudsakligen hanterar fall inom Akademiska sjukhuset samlas fall som kräver patologkompetens till en del av ronden för att spara patologernas tid. Bedömningar och rekommendationer: Medverkan på multidisciplinära ronder Vi bedömer att kompetens från Klinisk patologi tillgodoses på ett tillfredsställande sätt på multidisciplinära ronder. Vi bedömer att verksamheten prioriterar de multidisciplinära ronderna efter sina förutsättningar och har en god dialog med andra berörda verksamheter när diagnostik behöver prioriteras framför medverkan på ronden. 29

30 Det finns utrymme för förbättringar gällande att tillgodose verksamhetens behov av fungerade tekniklösningar och lokaler. Vi bedömer även att det i vissa fall finns utrymme för att i högre grad än idag planera ronderna på ett för patologerna mer tidseffektivt sätt. Detta gäller i första hand de ronder som inkluderar remittenter från andra sjukhus och som sker över videolänk. Det är enligt vår bedömning viktigt att förutsättningarna för patologens medverkan på multidisciplinära ronder utvecklas i takt med det ökade behovet av diagnostik på distans. Antalet fall som diskuteras vid de multidisciplinära ronderna bedöms också öka samtidigt som frågeställningarna blir alltmer komplexa. För att möta detta behov kan det komma att krävas ökade personalresurser och bättre teknisk uppbackning. Vi rekommenderar sjukhusstyrelsen att säkerställa att Klinisk patologi får tillräckliga resurser för att delta i multidisciplinära ronder, såväl inom sjukhuset som på distans, i takt med ökande volymer och krav på verksamheten. Detta inkluderar ändamålsenliga lokaler och fungerande tekniska lösningar. Iakttagelser: Jämförelse med andra universitetssjukhus Följande avsnitt behandlar revisionsfråga 8: Skiljer sig produktion, svarstider, kvalitet och kompetens från andra universitetssjukhus? Inom ramen för granskningen har data för 2017 samlats in för Klinisk patologi i Region Uppsala. Denna har jämförts med redan insamlad information (gällande 2016) från benchmarknätverket Nysams patologigrupp samt information från en jämförelse som gjordes 2015 (med data från 2013 och 2014) mellan flera nordiska universitetssjukhus patologiverksamheter. Jämförelseavsnittet innehåller iakttagelser och försiktiga bedömningar men inga slutsatser eller rekommendationer. Syftet med jämförelsen är endast att få en indikation på hur Klinisk patologi ligger till jämfört med andra universitetssjukhus och visa på eventuella skillnader som verksamheten kan titta närmare på. Det är viktigt att notera att informationen är hämtad från olika år och att verksamheterna har olika uppdrag och förutsättningar som kan påverka värdena. Siffrorna för Region Skåne avser sjukhusen i Lund, Malmö, Helsingborg och Kristianstad och Karolinskas siffror innehåller förutom verksamheterna i Solna och Huddinge även Södersjukhuset och Danderyds sjukhus. De verksamheter som ingår i benchmark presenteras översiktligt i Bilaga 4. 30

31 Verksamhetens omfattning Klinisk patologi i Region Uppsala ligger på en produktionsnivå jämförbar med Linköpings universitetssjukhus men hanterar ett betydligt lägre antal remisser än vad som sker inom Region Skåne och på Karolinska universitetssjukhuset. Figur 1 Jämförelse av antal remisser mellan universitetssjukhus i Sverige och utomlands. Källa: Respektive patologiverksamhet, Nysam Svarstider En jämförelse mellan Skånes universitetssjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Universitetssjukhuset Örebro och Akademiska sjukhuset visar att svarstiderna på Klinisk patologi varierar. Skånes universitetssjukhus och Karolinska universitetssjukhuset har generellt en högre andel svar inom angiven tid avseende biopsier. För operationspreparat vid bröstcancer svarar Klinisk patologi vid Akademiska sjukhuset endast i knappt 50 procent av fallen inom 10 dagar, medan övriga sjukhus klarar tiden i cirka 75 procent av fallen. Handläggningstiderna kommenteras vidare i avsnitt

32 Figur 2 Andel besvarade prov inom 10 respektive 20 arbetsdagar. Källa: Respektive patologiverksamhet, Nysam Kompetens Jämförelsen har inkluderat uppgift om kompetensnivå på personalen. Andelen läkare med specialistkompetens inom patologi redovisas i figur 5 nedan. Det bör noteras att det krävs en balans mellan läkare under utbildning (ST-läkare) och specialister med olika erfarenhetsnivå för en långsiktigt hållbar kompetensförsörjning. 32

33 Figur 3 Andel specialistkompetenta läkare av läkare totalt. Källa: Respektive patologiverksamhet, Nysam En jämförelse mellan de svenska universitetssjukhusen visar att Uppsala har en något lägre andel läkare under utbildning än övriga sjukhus och har även den lägsta andelen yngre ST-läkare. Gruppen övriga läkare besta r bland annat av tva läkare med utländsk läkarlegitimation, enligt sektionschefen. I Uppsala räknas sektionschefen för klinisk patologi som verksamhetschef. Figur 4 Kompetensmix läkare. Källa: Respektive patologiverksamhet, Nysam. Notera att Karolinskas uppgifter är från

34 En jämförelse av övriga personalgrupper visar att Klinisk patologi vid Akademiska sjukhuset har den lägsta andelen biomedicinska analytiker och cytodiagnostiker av de jämförda universitetssjukhusen. Däremot är gruppen laboratorieassistenter och undersköterskor större. Klinisk patologi vid Akademiska sjukhuset har, liksom Karolinska universitetssjukhuset, en hög andel övrig personal. I Klinisk patologis fall består denna grupp av molekylärbiologer, KY-utbildade laboranter samt biomedicinska analytiker utan legitimation. Det kan också vara sommarvikarierande BMA-studenter. Figur 5 Kompetensmix övriga personalgrupper. Källa: Respektive patologiverksamhet, Nysam. Notera att Karolinskas uppgifter är från Kompetensmixen och kompetensplanering Utifrån jämförelsen avseende kompetensmix för läkare och övrig personal gör vi bedömningen att Klinisk patologi vid Akademiska sjukhuset skiljer sig från övriga universitetssjukhus på främst två områden: Klinisk patologi vid Akademiska sjukhuset har fler laboratorieassistenter/undersköterskor. Detta tyder på ett annat arbetssätt än exempelvis Karolinska universitetssjukhuset har. Enligt intervjuer finns det ett flertal arbetsuppgifter som inte kräver biomedicinsk kompetens och det är därmed en medveten bemanningsstrategi för att nyttja tillgängliga biomedicinska analytiker på bästa sätt. 34

35 Klinisk patologi vid Akademiska sjukhuset har tillsammans med Karolinska universitetssjukhuset fler övriga personalgrupper. Vi bedömer att det är kopplat till ett högre antal specialanalyser som kräver en delvis annan kompetens inom klinisk patologi än vad som traditionellt varit fallet. 35

36 4. Undertecknande Pär Ahlborg, Projektledare 36

37 Bilaga 1 Klinisk patologi: Bakgrund och utveckling Kort bakgrund klinisk patologi Patologi innebär läran om sjukdomar och inom klinisk patologi undersöks både den makroskopiska och mikroskopiska bilden av vävnaden på olika sätt. Inom patologi studeras vävnad och inom cytologi studeras enskilda celler. Proven utförs på vävnadsprover så att en patolog ska kunna diagnostisera exempelvis cancer baserat på den makro- och mikroskopiska bedömningen som utförts i laboratoriet. Det är viktigt att poängtera att patologen utför diagnostik. Inom annan laboratorieverksamhet, exempelvis klinisk kemi, är det den remitterande läkaren själv som tolkar och fattar beslut utifrån provsvaren. Den patologiska specialiteten kan istället jämföras med röntgen där radiologen gör bedömningen och ställer diagnos. Den patologiska anatomiska diagnosen (PAD) är avgörande för patientens fortsatta vård och behandling. Patologerna ingår i multidisciplinära ronder kring olika organsystem och bidrar aktivt till de behandlingsrekommendationer som ronderna ger. Vilka yrkesgrupper arbetar inom klinisk patologi De läkare som arbetar inom klinisk patologi har genomgått ST-läkarutbildning i patologi. I takt med att möjligheterna inom diagnostikområdet ökar blir det allt svårare att klara uppgiften utan att gå vidare och tillförskansa sig spetskompetens. Patologer utbildar sig därför i många fall vidare inom subspecialiseringar som bland annat bröstpatologi, cytologi, hematopatologi, neuropatologi, perinatal patologi och urologisk patologi. En biomedicinsk analytiker arbetar med laboratoriemetoder och fysiologiska undersökningsmetoder som kan användas för att analysera kroppslig funktion. En cytodiagnostiker är utbildad biomedicinsk analytiker i grunden med en påbyggnadsutbildning på ett år. Cytodiagnostiker studerar och diagnostiserar sjukliga processer på cellnivå, vid Akademiska sjukhuset framför allt inom cervixcancerscreeningen. Patologin som specialitet blir mer och mer avancerad och flera subspecialiseringar har skapats för att respektive patolog ska kunna ha spetskompetens inom respektive område. 37

38 Myndigheten för vård och omsorgsanalys påpekar i sitt kunskapsunderlag om cancerläkemedel från att i takt med att nya målriktade behandlingar tas fram ökar behovet av mer avancerade diagnostikmetoder. Ett sådant exempel är så kallad molekylärdiagnostik, som gör det möjligt att analysera stora genetiska material och ta fram skräddarsydda, individuellt anpassade läkemedelsbehandlingar. Därmed efterfrågas ytterligare yrkesgrupper inom patologin, som exempelvis molekylärbiologer och bioinformatiker och det är viktigt att verksamheterna får rätt förutsättningar för att kunna täcka detta kompetensbehov. Standardiserade vårdförlopp (SVF) Regeringens satsning Kortare väntetider i cancervården en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2015 syftar till att under perioden genomföra en nationell satsning för att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna i cancervården. Detta görs i form av standardiserade vårdförlopp som tagits fram av Regionala cancercentrum i samverkan. Från Akademiska sjukhusets kvalitetsbokslut 2016 framgår att 18 standardiserade vårdförlopp infördes under 2015 och Ytterligare tio standardiserade vårdförlopp infördes under Dokumentgranskningen visar på omfattande dokument med processer och riktlinjer som berör standardiserade vårdförlopp. Upptagningsområde för Klinisk patolog Klinisk patologi har ett upptagningsområde som omfattar hela Uppsala-Örebro sjukvårdsregion ( Inom vissa subspecialiteter, som exempelvis perinatal patologi, är upptagningsområdet för närvarande hela norra Sverige, enligt intervjuer. Ökande uppdrag och arbetsbelastning inom klinisk patologi Utvecklingen inom patologisk diagnostik och läkemedelsbehandling mot cancersjukdomar har ställt klinisk patologi inför en stor omställning i hela västvärlden. Efterfrågan ökar på klinisk patologis tjänster och nya och större krav ställs på bland annat analysutrustning och personalens utbildning och kompetens. Analyserna blir mer och

39 mer avancerade och således tidskrävande. Varje vävnadsprov som tas genomgår fler analyser. Nya sa kallade ma lstyrda läkemedel gör det nödvändigt att utföra mycket exakta analyser för att möjliggöra individanpassad läkemedelsbehandling av tumören. De målstyrda läkemedlen är ofta helt avgörande för en god prognos för patienten. Diagnostiken, bland annat inom den kliniska patologin, står genom denna utveckling inför ett växande uppdrag och en ökad arbetsbelastning. Utebliven eller felaktig patologisk undersökning kan leda till felaktig läkemedelsbehandling vilket kan innebära att mycket dyra läkemedel ges utan avsedd effekt eller att patienten får avsevärda biverkningar. Klinisk patologi ser redan idag stora utmaningar att säkerställa att de nya behandlingsmöjligheterna kommer patienterna till del på ett korrekt, jämlikt och kostnadseffektivt sätt. I aktuell granskning framhöll flertalet respondenter att om laboratoriet får mer resurser kommer pengar att sparas på övriga delar inom sjukvården genom att rätt behandling kan ges och detta i rätt tid. Klinisk patologi har i huvudsak fått hantera den ökade arbetsbelastningen inom befintliga budgetramar. Som beskrivs i rapporten finns även andra utmaningar i form av svårigheter att bemanna verksamheten. Enligt intervjuer har ingen konsekvensanalys utförts för sjukhuset som helhet avseende vilken effekt som korrekt och snabb diagnostik från Klinisk patologis sida skulle ha på exempelvis onkologins eller kirurgins arbete. Subspecialisering och nivåstrukturering Utvecklingen mot allt mer specialiserad diagnostik och behandling har accelererat behovet av spetskompetens hos patologer. Utvecklingen mot ännu mer specifik behandling av respektive variant av cancersjukdomar gör att denna utveckling kommer att fortsätta öka. Det antal fall av respektive diagnos som varje patolog möter blir därmed med nödvändighet färre och färre. Samtidigt finns det ett behov av patologisk kompetens på sjukhusen som kan bidra i behandlingsrekommendationerna tillsammans med övriga specialiteter. Detta sätter varje patologisk verksamhet inför ett svårlöst dilemma. Uppbyggande av diagnostiska nischer är personal- och resurskrävande. Vanligtvis har en enskild klinik inte möjlighet att täcka vårdens krav på lokal tillgång på kompetens. Saknas resurser för att bygga upp lokal nischkompetens ställs krav på samarbete med andra patologavdelningar där kompetensen finns tillgänglig. Landets patologavdelningar måste därför i samråd komma överens om ett nivåstrukturerat samarbete i digitala nätverk. Ansvaret för detta arbete ligger främst på de vårdgivare som saknar egen diagnostisk kompetens eller kapacitet. 39

40 Cancerplan RCC Uppsala Örebro har tillsammans med Uppsala-Örebro sjukvårdsregion upprättat en plan för hur cancervården ska utvecklas i regionen (Cancerplan Uppsala- Örebro sjukvårdsregion 4 ). I denna ingår planer för hur hanteringen av vissa vårdförlopp ska centraliseras genom så kallad nivåstrukturering. Enligt Socialstyrelsens senaste uppföljning av RCC från april konstateras att Uppsala-Örebro sjukvårdsregion inte klarat av att följa den plan som upprättats men att viss nivåstrukturering ändå genomförts. I praktiken löser patologiverksamheterna inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion sitt uppdrag genom att samordna patologin till universitetssjukhusen. I vissa fall sker även samverkan mellan sjukvårdsregioner. Enligt intervjuer sker detta ofta utifrån vilka subspecialiteter som hars kapacitet att ta emot prover från andra sjukhus. Det kan också vara drivet av att det saknas patolog inom ett visst område på ett sjukhus eller en region. Den nivåstrukturering som RCC har fått i uppdrag att genomföra bygger i hög grad på att respektive landsting/region själv utformar sitt arbetssätt i enlighet med de planer och riktlinjer som tas fram centralt. Det finns idag ingen övergripande samordning av vilken diagnostik som ska utföras vid vilket sjukhus eller för vilka subspecialiteter som så kallade center of excellence bör upprättas för att kunna säkerställa hög kvalitet och jämlik tillga ng pa klinisk patologi. Regeringen har i lagra dsremissen En ny beslutsprocess för den högspecialiserade va rden 6 föreslagit att begreppet rikssjukva rd i hälso- och sjukvårdslagen ska ersättas med det bredare begreppet högspecialiserad va rd. Fra n lagra dsremissen framga r att högspecialiserad vård avser offentligt finansierad hälso- och sjukvård som är komplex eller sällan förekommande och som kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens och i förekommande fall stora investeringar eller medför höga kostnader för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälsooch sjukvårdens resurser uppnås. I lagrådsremissen lyfts diagnostiken som ett område som bör koncentreras till färre enheter i landet, så kallad nivåstrukturering

41 Bilaga 2 - Kvalitetsarbete inom Klinisk patologi Kvalitetsarbete inom klinisk patologi ska hantera både kvaliteten på det arbete som sker i histologi- respektive cytologilab och kvaliteten på den diagnostik som utförs av patologerna. Kvalitetsarbetet för dessa två delar skiljer sig åt. De laborativa processerna går att beskriva på ett detaljerat sätt och är även möjliga att kvalitetscertifiera genom exempelvis SWEDAC. Kvaliteten på diagnostiken kan inte systematiseras på samma sätt. För detta arbete krävs andra metoder som medicinska revisioner eller att flera patologer utför diagnosticering på samma prov för att kalibrera deras bedömningar. Upprättandet av kvalitetsdokument Detta kvalitetsarbete har, enligt respondenter, varit eftersatt inom Klinisk patologi vid Akademiska sjukhuset fram tills för två år sedan. Då inleddes arbetet genom åtgärder för att få fram dokumentation för de mest centrala grunddokumenten kring exempelvis laboratorieverksamheten. Övrigt kvalitetsarbete som pågår sades vara att verksamheten ser över aktuella dokumenthanteringssystem för att lättare kunna dela information med andra regioner kring exempelvis tillgänglighet och svarstider. Vidare arbetas det med försök att korta ner handläggningstider genom översyn av arbetssätt. Exempelvis analyseras processer och delprocesser för en exempelpatient omkring en gång per år för att hitta förbättringar. Ytterligare kvalitetsarbete som pågår är analys och slutsatser av processkartläggningar som genomfördes december För att öka medveten kring processer på klinisk patologi tar verksamheten emot studiebesök från andra kliniker för att förstå processen på laboratoriet. Det beskrevs att förhoppningen är att kvaliteten på inlämnade prover från sjukhuset och från vårdgivare i regionen då ska öka. Interna revisioner Granskarna har även tillställts dokument som beskriver interna revisioner (AL ). Från detta framgår att områden med störst risk för patientsäkerheten ska prioriteras för interna revisioner. Det framgår inte hur denna prioritering ska gå till och vilka sådana revisioner som utförts under senare år. Vidare redogörs i dokumentet Utförandebeskrivningar för vertikal och horisontell revision. Den förstnämnda omfattar granskning av metodik och genomförs enligt 41

42 sektionens revisionsplan och den senare Genomförs enligt revisionsplan gemensam för AL med hänvisning till dokumentets ID-nummer. Detta dokument finns inte att tillgå bland granskande dokument. Tillgängliga dokument inom vertikal revision redogör för underrubrikerna: instruktioner för revisionsprocessen där det redogörs för tidsåtgång; planering; förberedelse; genomförande; dokumentation; söka ärenden och grupper; rapportera; skicka för åtgärd och hitta rapporterade formulär. Tillgängligt dokument för horisontell revision redogör för underrubrikerna: tidsåtgång; planering; förberedelser; genomförande; dokumentation; handläggning av ärenden; dokumentation i Centuri; korrigerade åtgärd; utredning; svara på korrigerande åtgärd; föra över handläggning; lägga till dokument; uppföljning av korrigerande åtgärd; avsluta och rapportera. Från intervjuer framkom att horisontell revision genomförs en gång per år. Dokument som tillställts granskningen är bland annat 08 Kvalitetssäkring från Verksamhetshandbok. Dokumentet redogör för underrubrikerna: sammanfattning; syfte; interna kontroller; säkerställa bedömningar; externa kontroller och hänvisningar. Underrubrikerna har sedan ytterligare underrubriker. Iakttagelser är att dokumentet i sammanfattningen bland annat beskriver att Kvalitetssäkringsrutinerna väljs utifrån klinisk relevans men också utifrån kvalitetsmål/bevisad nytta och Akademiska Laboratoriet deltar i externa kvalitetssäkringsprogram i relevant omfattning. Vad som menas med relevant omfattning är inte tydligt i dokumentet. Från intervjuer framkom att när brister upptäcks i interna revisioner, exempelvis när rutiner inte följs, handläggs dessa elektroniskt. Åtgärder beskrevs vara att fynden presenteras på arbetsplatsträffar och att nya rutiner uppdateras i dokument. Nya rutiner följs upp på arbetsplatsträffar. Det kan vara svårt att nå ut med uppdaterade rutiner till alla berörda enligt intervjuer. Det beskrevs att det finns förslag på kontrollsystem där de berörda genom signering visar att de tagit del av informationen. Säkerställa diagnostisering Inom patologiverksamheten utförs även regelbundet så kallad dubbelgranskning för gradering och andra kliniskt viktiga bedömningar för att belysa reproducerbarhet inom och mellan diagnostiker. Detta innebär bland annat att flera patologer får bedöma samma prov och diskutera eventuella skillnader i bedömning. Avvikelsehantering Det framkom i intervjuer att ett arbete pågår med bättre spårbarhet i datasystemet för avvikelsehantering genom att utveckla fler antalet incidentkoder för att fånga incidenter 42

43 då det blivit fel med prover. Verksamheten har satt en gräns på att ha minst 600 avvikelser per år. Om färre avvikelser inkommer väcks misstankar om att tiden inte finns för verksamheten att rapportera avvikelser. Laboratoriet sades ha fler avvikelser än övriga verksamheter vilket sades hänga ihop med ackrediteringsvillkoren. Vid allvarligare avvikelser uppgavs att en händelseanalys genomförs och åtgärder vidtas. Vid små avvikelser tas dessa upp på arbetsplatsträffar. Om avvikelsen kan härledas till enskild person genomförs utbildningsinsatser. Respondenter återgav att det inte finns någon strukturerad avvikelsehantering mellan andra kliniker och Klinisk patologi utan att verksamheterna hör av sig till varandra per telefon när fel begås. Orsaken sades vara att det sjukhusövergripande systemet ger felaktiga eller fördröjda svar och att det här använda avvikelsesystemet skulle vara alltför tidskrävande. Effekten uppgavs bli att de kvalitetsbrister som kommer in i det sjukhusövergripande avvikelsesystemet huvudsakligen gäller processklagomål. 43

44 Bilaga 3 Terminologi Term Beskrivning Patologi Patologi innebär läran om sjukdomar. Inom klinisk patologi undersöks både den makroskopiska och mikroskopiska bilden av vävnaden på olika sätt. Cytologi Inom cytologi studeras enskilda celler. Patolog En patolog har genomgått ST-läkartjänstgöring inom patologi. Obduktionstekniker Arbetar på bårhus, sjukhus och andra institutioner och ansvarar för hantering av avlidnas kroppar. Utför praktiskt arbete vid obduktioner och är ett stöd för anhöriga. Riskobduktion Riskobduktion definieras som en obduktion som utförs på en avliden som har haft en svårbehandlad eller obehandlingsbar smittsam sjukdom. Diagnostikområde Område inom patologi som exempelvis bröstpatologi, hematopatologi och lungpatologi. Multidisciplinär rond Representanter för olika specialiteter, däribland medicinare, kirurger, onkologer, radiologer och patologer samlas för att diskuterar alla fynd som berör den enskilda patienten. Biomedicinsk analytiker Arbetar med laboratoriemetoder och fysiologiska undersökningsmetoder som kan användas för att analysera kroppslig funktion. Biopsi Ett vävnadsprov som tas från kroppen för att undersöka om det till exempel finns några sjukliga förändringar. 44

45 Term Beskrivning Cytodiagnostiker Är utbildad biomedicinsk analytiker i grunden med en påbyggnadsutbildning på ett år. Studerar och diagnostiserar sjukliga processer på cellnivå, framför allt tumörer och tumörliknande sjukdomar men även diverse infektioner och inflammationer. Horisontell revision Är en detaljerad kontroll av att ett element i ledningssystemet är implementerat i alla verksamheter inom laboratoriets/kontrollorganets ackreditering. Exempel på sådana kvalitetssystemelement är utbildning av personal, hantering av normaler, underhåll och kalibrering av utrustning, kalibrerings- /provnings/kontrollmetoder, IT-system samt instruktioner. Vertikal revision En vertikal revision är en detaljerad kontroll av att alla element i ledningssystemet har införts vid utförande av en specifik provning/kalibrering/kontroll. Vid en vertikal revision väljs ett representativt urval av genomfört arbete slumpvis från ärenden som nyligen passerat genom laboratoriet/kontrollorganet. KVAST-gruppen KVAST står för Kvalitets- och standardiseringskommittén inom Svensk förening för patologi. Centuri Journalsystem för ärendehantering. 45

46 Bilaga 4 Presentation av de verksamheter som ingår i benchmarken 46

47 47

48 48

49 49

50 50