Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/adm

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/adm Innehållsansvarig: Ralph Nilsson, Överläkare, Västra Götalandsregionens Miljömedicinska Centrum (VMC) (ralni) Godkänd av: Maria Telemo Taube, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (marta10) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Sahlgrenska Revideringar i denna version Innehållsansvarig, datum, syfte. Ange här versionsnummer för det dokument som ersätts med dokument i Barium. OBS! Detta gäller bara första gången ett dokument läggs in i Barium. Syfte PM för utredning av kluster. Arbetsbeskrivning 1. Förberedelser 2. Exponering 3. Sjukdom 4. Sambandsbedömning 5. Fortsatt exponering 6. Försäkringsmedicinska överväganden, intyg 7. Behandling, prognos 8. Litteratur 1. Förberedelser Detta PM är avsett för utredning av ansamlingar av främst cancer eller annan, t.ex. på en arbetsplats eller i en kommun, och inte i första hand för utredning av enskilda patienter. För utredning av dessa se särskilt cancer-pm. För information om riskkommunikation, hantering av larm och miljöbetingad cancer, se även kapitel 4, 12 och 14 i boken Arbets- och miljömedicin (1). Riskkommunikation finns bra beskrivet i boken Bättre dialog med allmänheten (2). Oftast blir vi kontaktade av företagshälsovård, miljökontor, arbetsgivare eller skyddsombud. Utredningens omfattning och prioritet får bedömas från fall till fall men ofta finns en stark oro i den berörda gruppen varför man skyndsamt bör ta en första kontakt, diskutera problemet och hur man går vidare. För en första bedömning bör man bland annat fråga efter: Hur många fall känner man till? Vilka diagnoser? Under vilken tidsperiod? Ålder eller födelseår och kön på de drabbade. Antal anställda, kön och ungefärlig ålderssammansättning på den aktuella arbetsplatsen, avdelningen eller området. Finns det personallistor? Verksamhetens art? Misstänkta exponeringsfaktorer? Hur stor är oron? Hur brådskande är detta? Finns det företagshälsovård? Har det påbörjats någon utredning? Har mätningar eller andra utredningar gjorts eller planerats? Gör en preliminär bedömning av utredningens omfattning/inriktning/tid. Om det gäller en arbetsplats bör företagshälsovården vara informerad och involverad i utredningen. Alla kontakter, möten och beslut bör dokumenteras, t ex i form av minnesanteckningar. Informera sektionsledaren och funktionsgruppsamordnaren om att en klusterutredning påbörjats. Den medicinska funktionsgruppsamordnaren för upp dessa på en särskild lista som ligger i läkarmappen under all-mänmappen Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)

2 på servern. Meddela också när utredningen avslutats. Alla klusterutredningar bör dokumenteras i en rapport som kan vara kortfattad i enklare fall. Rapporten mejlas till funktionsgruppssamordnaren som lägger den i en mapp under allmänmappen på servern. Rapporten sätts också tillsammans med rådata, t ex listor på fall och personallistor (även i digital form på CD) i en speciell pärm som förvaras i journalarkivet. Vid mera omfattande utredningar kan det bli aktuellt att vi debiterar företaget för t ex kostnader för samkörning med regionala cancerregistret eller att särskilda medel söks för utredningen. Eventuell finansiering bör diskuteras med sektionsledaren. Oftast är den primära frågan om det finns en ökad cancerrisk bland de anställda eller boende i området i dag varför det är viktigt att det skyndsamt görs en inventering och riskbedömning av eventuella cancerframkallande faktorer, t ex av arbetsmiljöingenjör i samråd med yrkeshygieniker och läkare från AMM, se nedan under exponering, sambandsbedömning och fortsatt exponering. Om det bedöms finnas påtagliga risker bör dessa naturligtvis skyndsamt åtgärdas. Det kan vara lämpligt att relativt snart ta kontakt med företaget och göra ett besök på arbetsplatsen för att skaffa sig en uppfattning om verksamheten och vilken exponering som förekommer och har förekommit på arbetsplatsen. I samband med detta kan man också diskutera uppläggningen och omfattningen av utredningen samt informationsinsatser och om man önskar en skriftlig rapport. I många fall kan det vara av värde att få en fördjupad individuell sambandsbedömning genom att några av de drabbade remitteras till AMM för sedvanlig patientutredning, speciellt om det funnits misstänkta cancerframkallande faktorer i miljön. Det är viktigt att den aktuella gruppen blir informerade om vad som planeras och vad utredningen visade. Arbets- och miljömedicin (AMM) kan i dessa fall medverka vid informationstillfällen, speciellt när utredningen är avslutad. Vid mera omfattande utredningar som kan ta tid eller vid stark oro kan det också bli aktuellt med ett informationstillfälle innan en mera omfattande utredning påbörjas. Det är viktigt att personerna har möjlighet att ställa frågor vid dessa tillfällen och att de under mellantiden har någon person att vända sig till med frågor. 2. Exponering Yrkeshygieniker bör kopplas in på dessa fall då exponeringsutredningen är grunden för en bra sambandsutredning och riskbedömning. Det är viktigt att ta reda på om det förekommer någon exponering för cancerframkallande eller andra farliga ämnen på arbetsplatsen eller bostadsområdet i dag. Arbetsgivaren är skyldig att göra en inventering och riskbedömning enligt arbetsmiljölagen och AV:s föreskrifter (bland annat Systematiskt arbetsmiljöarbete, AFS 2001:1 8, se även ändringar 2003:4 och 2008:15, samt Kemiska arbetsmiljörisker 2000:4 4 ) och bör snarast utreda vilka farliga ämnen personalen kan exponeras för i nuvarande arbete och hur stora riskerna är om detta inte redan är gjort. Oftast kan arbetsgivaren ta hjälp av företagshälsovårdens arbetsmiljöingenjör för detta. Vilka personalgrupper exponeras och vid vilka moment och nivåer? Har det gjorts exponeringsmätningar? Rekvirera eventuella mätrapporter. Används skyddsutrustning? Är denna adekvat? Arbetsmiljöingenjören kan ta hjälp av yrkeshygieniker från Arbets- och miljömedicin. Gäller det en kommun eller ett bostadsområde bör också kommunens miljö- och hälsoskydd vara inkopplade. Exponeringsutredningen bör i första hand inriktas på faktorer som är kända eller misstänkta riskfaktorer för de aktuella cancerformerna men även omfatta andra cancerframkallande ämnen eller faktorer. Detta gäller både den nuvarande exponeringen som är viktig för riskbedömningen och den historiska exponeringen som är viktig för sambandsbedömningen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)

3 3. Sjukdom - relativ risk 3.1 Diagnoser Det har ibland visat sig att de preliminära uppgifterna inte stämmer utan att det rör sig om godartade tumörer, metastaser från annat organ eller en helt annan sjukdom. Försök därför att få de aktuella fallen och diagnoserna belagda, t.ex. genom att införskaffa journalkopior (vilket ofta är ganska krångligt). Man kan också skicka personnummer på de kända fallen till det regionala cancerregistret, eventuellt kan särskilt tillstånd behövas för detta, se nedan. 3.2 Förväntat antal fall För att kunna uttala sig om antalet cancerfall är fler än förväntat behöver man beräkna antalet personår i den aktuella studiebasen. Denna definieras av studiepopulationen och observationstiden, d.v.s. ur vilken grupp och under vilken tidsperiod de aktuella fallen har hämtats. Observera skillnaden mellan observationstid och exponeringstid! Antalet förväntade fall kan beräknas genom att multiplicera antalet personår med incidensen av de aktuella cancertyperna i en jämförelsegrupp, t ex VG-regionen eller riket. Eftersom cancerincidensen är beroende av ålder, kön och ofta också kalenderår, bör man dela upp personåren i olika strata, vanligen 5-års åldersintervall (20-24 år etc.) och kalenderår. Dessa multipliceras med incidensen i motsvarande stratum i jämförelsegruppen och sedan summeras det förväntade antalet fall över samtliga strata. Detta kan göras för hand och med hjälp av Excel om antalet personer inte är allt för stort (kanske högst ett par hundra). För större grupper kan särskilda personårsberäkningar behöva göras med hjälp av t ex SAS eller STATA. Detta kräver dock en del programmering. Stratifierade incidenser för riket och t ex VGR kan relativt enkelt och gratis laddas ner från de statistikdatabaser som finns på EpC (nås via kräver Java) och importeras eller kopieras till Excel (tänk på att ersätta decimalpunkterna med decimalkomman annars uppfattar inte Excel siffrorna som tal). Den standardiserade incidenskvoten (SIR) beräknas genom att man dividerar antalet observerade fall med det förväntade (3). För att få ett mått på den slumpmässiga osäkerheten bör också 95 % konfidensintervall för SIR beräknas. Detta görs enkelt genom att man slår upp den nedre och övre konfidensgränsen för det observerade antalet i en tabell (Poissonfördelning, finns bl.a. i (3), sid. 134) och sedan dividerar dessa tal med det förväntade antalet. Exempel i form av Excelblad finns under ansamlingar kluster i läkarmappen under allmänmappen på servern. Man bör undvika att göra signifikanstestningar (beräkna p-värden) eftersom detta förutsätter att man på förhand har en hypotes, utan att man vet något om resultatet. Eftersom utredningen görs för att man observerat ovanligt många cancerfall kan man förvänta sig att antalet ofta också är fler än förväntat när man räknar på detta (se nedan under 3.4). Ibland är inte en exakt personårsberäkning möjlig, t ex om det inte är möjligt att få fram personallistor för den aktuella perioden. Man kan då få nöja sig med grov uppskattning av det förväntade antalet fall, t ex om man vet att det rört sig om ca 200 kvinnor i åldergruppen år kan man grovt beräkna antalet nya cancerfall per år utifrån den officiella cancerstatistiken. Det är viktigt att personallistorna är fullständiga och att inte t.ex. de som dött eller slutat har gallrats bort. Om personallistorna är för bristfälliga eller om det är svårt att få fram ålders- och könsfördelning på de anställda, kan det vara bättre att avstå från att beräkna SIR. 3.3 Samkörning med cancerregistret I särskilda fall, om de preliminära falluppgifterna är ofullständiga, osäkra eller om studiepopulationen är mycket stor, kan man behöva göra en samkörning mellan personallistorna för den aktuella perioden och det regionala cancerregistret på Onkologiskt centrum eller det nationella cancerregistret. Även i dessa fall är det naturligtvis viktigt att personallistorna är fullständiga och av god kvalitet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)

4 Resultatet av bearbetningen är ålders- och könsstandardiserade riskkvoter (SIR) för olika cancerlokalisationer. Eventuellt kan man behöva tillstånd från etikprövningsnämnd och SU:s PULombud för detta. Ett sätt att undvika detta problem kan vara att personallistorna skickas direkt från företaget till regionala cancerregistret. I detta fall avhänder vi oss dock möjligheten att granska data, begära in eventuella kompletteringar och att göra alternativa beräkningar med t ex annan exponeringsindelning eller latenstidskrav. 3.4 Tolkning av resultaten Om antalet inträffade fall inte är fler än de förväntade, eller om de är något fler men inom konfidensintervallet, kan man ofta ge lugnande besked. Om antalet fall är klart fler än förväntat kan man ändå inte utesluta slumpen eftersom det inte är ovanligt att man ser slumpmässiga ansamlingar i tid och rum av t ex cancer. För att illustrera detta kan man t ex visa hur antalet fall av en viss cancertyp kan variera mellan olika år och olika kommuner i VGR. Se även exempel på riskkommunikation om kluster i läkarmappen på servern. För att kunna bedöma om fallen är ett slumpmässigt kluster eller om de är orsakade av miljöfaktorer behöver man göra en exponerings- och sambandsutredning enligt nedan. För de kända indexfallen finns redan från början indikationer på att de är fler än förväntat (annars hade man inte gjort undersökningen) varför man får tolka statistiska mått och test med försiktighet. Konfidensintervallet i dessa fall får mera uppfattas som ett sätt att illustrera osäkerheten vid lågt antal fall än som ett egentligt konfidensintervall. Ibland kan det vara av värde att studera antalet cancerfall under perioden före eller efter den aktuella (utan att indexfallen är med) eller att undersöka om grupper med likartad exponering också har en ökad cancerförekomst. 4. Sambandsbedömning Är de aktuella ämnena eller faktorerna kända för att kunna orsaka cancer eller andra hälsoeffekter? Gör litteratursökning i databaser och toxikologiska handböcker. Finns det epidemiologiska studier som visat på en ökad cancerrisk eller andra hälsoeffekter i den aktuella eller i andra liknande yrkesgrupper? Vilka är riskerna vid den aktuella typen av arbete? Går riskens storlek att beräkna? Vilka kända riskfaktorer finns för den aktuella cancertypen? Kan dessa förklara de inträffade fallen? Kan de aktuella fallen förklaras av exponeringen? Hur välbelagt är sambandet? Är exponeringen tillräcklig? Finns det ett rimligt tidssamband? Latens/induktionstider? Kan det finnas andra förklaringar? Vilken blir den sammanfattande bedömningen? 5. Fortsatt exponering Är det farligt att arbeta eller vistas på den aktuella arbetsplatsen? Finns det skäl att vidta åtgärder eller att göra ytterligare utredningar? Vad kan göras för att minska eller eliminera eventuella risker? Ändrade rutiner? Bättre skyddsutrustning? 6. Försäkringsmedicinska överväganden, intyg Om det bedöms finnas samband mellan faktorer i arbetsmiljön och något eller några av de aktuella fallen bör man uppmana arbetsgivaren att göra arbetsskadeanmälan. Vi kan ibland göra sambands- Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)

5 utredningar av individuella fall, även om dessa avlidit, se cancer-pm. 7. Behandling, prognos I de allra flesta utredningar av ansamlingar av t ex cancer finner man ingen säker eller misstänkt gemensam faktor som kan förklara de aktuella fallen utan det bedöms röra sig om en slumpmässig ansamling. Information om hur sådana slumpmässiga ansamlingar kan uppstå är då viktig tillsammans med en genomgång av vad som framkommit vid utredningen enligt de föregående avsnitten i PM:et. Om det visar sig finnas eller ha funnits kända eller misstänkta riskfaktorer i miljön kan information om riskens storlek vara motiverad. Det finns dock bara ett fåtal exponeringsfaktorer där man har sådan kunskap att en kvantitativ riskbedömning kanske skulle kunna göras (främst joniserande strålning, radon, asbest, bensen, vinylklorid och ev. etenoxid). Finner man en klar misstanke på samband med miljöfaktorer men dessa är ofullständigt studerade kan det finnas anledning att överväga att initiera forskningsinsatser inom området. Studiepopulationen i en epidemiologisk studie av t ex cancerincidens bör då inte innefatta de som genererat de aktuella fallen (indexfallen) utan bestå av andra grupper med likartad exponering. Vid en eventuell studie med biomarkörer, t ex för exponering och/eller genotoxisk effekt är det inget som hindrar att de aktuella fallen ingår. I de två senare fallen (om samband finns eller misstänks) bör anmälan till AV övervägas enligt föreskriften om Medicinska kontroller i arbetslivet (AFS 2005:6). Är hälsoundersökningar av personalen motiverade och vad bör i så fall en sådan undersökning innehålla? Denna fråga kommer ofta upp men tyvärr finns det bara ett fåtal cancertyper där screening av riskgrupper anses motiverad, främst livmoderhalscancer. Röntgenundersökningar vid t ex mammografi innebär en extra stråldos och nyttan av en undersökning måste alltid vägas mot risker och kostnader. Om det inte finns några riskfaktorer i miljön där tidiga hälsoeffekter kan påvisas vid hälsoundersökningar, finns det naturligtvis inga rationella skäl att göra hälsoundersökningar utom möjligen för att stilla en oro. Man skall då vara medveten om att det finns risk för falskt positiva fynd som kan skapa oro och leda till onödiga utredningar. Överväg också om det finns behov av ytterligare informationsinsatser och hur informationen i så fall bör läggas upp. Ansvar Läkare inom Arbets- och miljömedicin, VO Medicin Område 6 Sektionschef ansvarar för att rutinen är känd och efterföljs. Uppföljning, utvärdering och revision Sektionschef ansvarar för regelbunden uppföljning och utvärdering av verksamhetens rutiner. Revideringsansvarig är innehållsansvarig eller dennes av enhetschef utsedd ersättare. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)

6 Kunskapsöversikt Litteratur I Medline (PubMed) finns ett antal artiklar där man beskriver enskilda kluster och hur man gått tillväga vid utredningen. Sök t ex på Cluster and Occupat* 1. Arbets- och miljömedicin en lärobok om hälsa och miljö. Red: Edling C, Nordberg G, Albin M, Nordberg M. 3:e upplagan. Lund 2010: Studentlitteratur. 2. Chess C, Hance BJ, Sandman PM. Bättre dialog med allmänheten. En kortfattad handledning för myndigheter i riskkommunikation. Örebro 2002: Yrkes- och miljömedicin. Rapport R 92:1. 3. Ahlbom A. Biostatistik för epidemiologer. Lund 1990: Studentlitteratur. Granskare/arbetsgrupp Eva Andersson, överläkare, Arbets- och miljömedicin. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)