Granskning av hur landstinget. Landstinget i Kalmar län

Transkript

1 Revisionsrapport Jean Odgaard Fredrik Andrén Rebecca Lindström Februari/2016 Granskning av hur landstinget arbetar med att begränsa kostnaden för inhyrd personal

2 Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och Revisionsfråga och delfrågor Revisionskriterier Avgränsning, metod och genomförande Utgångspunkter Iakttagelser och bedömningar Inledning Budgetering och uppföljning av kostnader för bemanningsföretag Iakttagelser Bedömning Upphandlingsprocessen Iakttagelser Bedömning Behovsbedömning och riskanalyser Iakttagelser Bedömning Åtgärder för att begränsa kostnader Iakttagelser Bedömning Övriga frågor Iakttagelser och bedömning Bedömningar Bedömningar mot delfrågor/kontrollmål Revisionell bedömning Rekommendationer Februari av 23

3 Sammanfattning har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i genomfört en granskning av hur landstinget arbetar med att begränsa kostnaden för inhyrd personal. Granskningen har genomförts under perioden november 2015 februari 2016 och har omfattat hälso- och sjukvårdsförvaltningen, primärvårdsförvaltningen och psykiatriförvaltningen. Vår sammanfattande bedömning är att landstingsstyrelsen i många delar arbetar på ett ändamålsenligt sätt med att begränsa kostnaden för inhyrd personal. Kostnaderna har dock ökat under år 2015 och det återstår att se om vidtagna åtgärder är tillräckliga för att uppnå målet om att minst halvera kostnaderna för inhyrd personal. Vår bedömning grundar sig i övrigt på avstämning och besvarande av i uppdraget angivna delfrågor. Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: - Landstingsstyrelsen bör fortlöpande följa upp hur förvaltningarnas upprättade utfasningsplaner kan verkställas. - För att undvika att egen personal söker sig till bemanningsföretag bör landstingsstyrelsen överväga att hitta attraktiva ersättningsformer för befintliga specialister att arbeta extra inom landstinget till dess att landstinget är oberoende av bemanningsföretag. - Landstingsstyrelsen bör i sin handlingsplan ange styrning i form av mål och uppföljning vad gäller arbetet med att omfördela och minska arbetsuppgifter inom bristyrken. Vi bedömer att det finns möjlighet att ytterligare effektivisera inom detta område. - Landstingsstyrelsen bör säkerställa att det finns lokala planer för den dimensionering av personal som är önskvärd för att kunna hantera nuvarande och framtida behov av bemanning. Februari av 23

4 1. Inledning 1.1. Bakgrund Hälso- och sjukvårdens problem med kompetensbrist blir allt tydligare, det handlar om ökande kostnader för inhyrd personal, stängda avdelningar och i vissa fall allvarliga vårdskador. Landstingens kostnader för bemanningsföretag inom hälso- och sjukvård fortsätter att öka. Målsättningen från SKL:s sida var att landstingens och regionernas kostnader för inhyrd personal skulle halveras från 2011 till år I stället har de ökat med 40 procent. En stor del av summan, cirka 85 procent, har gått till stafettläkare. Men det är kostnaderna för sjuksköterskor som ökar mest. Från 2013 till 2014 ser de nästan ut att ha fördubblats Kostnaderna för bemanningsföretag i har ökat för varje år från år Av årsredovisning för år 2014 framgår att kostnaderna för bemanningsföretag fortsätter att öka och uppgår till 101 Mkr, vilket är en ökning med 6 procent jämfört med föregående år. Kostnadsökningen hänförs till ökat behov av psykologer och sjuksköterskor. Mot bakgrund av ovan har revisorerna i beslutat sig för att genomföra en granskning av hur landstinget arbetar med att begränsa kostnaden för inhyrd personal. har fått i uppdrag att genomföra granskningen Syfte och Revisionsfråga och delfrågor Den övergripande revisionsfrågan som ska besvaras är om landstinget arbetar på ett ändamålsenligt sätt med att begränsa kostnaden för inhyrd personal. Följande delfrågor har ingått i uppdraget: - Vilka åtgärder har landstinget hittills vidtagit för att begränsa kostnaden för inhyrd personal? - Har landstinget tydliga regler och rutiner för hur inhyrning av personal ska gå till? Är reglerna kända och följs de? - Hur avvägs kostnaden för inhyrd personal mot tillgänglighet, kvalitet, arbetsmiljö och utbildningsuppdrag? - Hur arbetar landstinget för att omfördela och minska arbetsuppgifterna för personal inom bristyrken? - Hur samverkar landstinget på området med andra landsting, utbildningsinstitutioner, fackliga organisationer, SKL osv? - Hur säkerställer landstinget kvaliteten på den inhyrda personalens tjänster? - Hur omhändertas remissvar, provsvar etc. som hyrläkaren begärt och som inkommer efter att hyrläkaren slutat? Februari av 23

5 - Används varierad lönesättning och andra instrument på ett effektivt sätt för att minska behovet av inhyrd personal? - Finns åtgärder som andra landsting/regioner vidtagit på området som landstinget också bör vidta? - Finns rutiner för att överväga köp av vård från andra landsting i situationer då egen bemanning saknas? Utöver ovan redovisade revisionsfrågor har föreslagit att följande frågeställningar uppmärksammas i granskningen: Sker en samlad bedömning av behov av inhyrd personal innan avrop genomförs? På vilket sätt görs riskanalysen? Sker det en ändamålsenlig uppföljning av kostnaden för bemanningsföretag? Finns bedömningar av faktiska kostnader för bemanningsföretag? Revisionsobjektet för denna granskning är Landstingsstyrelsen Revisionskriterier I denna granskning har följande revisionskriterier använts som grund för vår bedömning. Rutiner och riktlinjer för nyttjande av bemanningsföretag, Upphandlingsunderlag avseende bemanningsföretag, Landstingsplan , samt uppföljning 1.4. Avgränsning, metod och genomförande Granskningen avser personal inom hälso- och sjukvård. Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning. Intervjuer har genomförts med Landstingsstyrelsens ordförande, ekonomidirektör och personaldirektör. Inom Landstingsservice har basenhetschef upphandling samt inköpscontroller intervjuats. Inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen har intervjuer genomförts med hälso- och sjukvårdsdirektör, sjukhuschef Västerviks sjukhus, personalchef samt verksamhetschef medicinkliniken Länssjukhuset Kalmar. Inom primärvårdsförvaltningen har intervjuer genomförts med primärvårdsdirektör, personalchef, PA konsult samt verksamhetschef för Blå Kusten- och Blomstermåla hälsocentraler. Inom psykiatriförvaltningen har intervjuer genomförts med psykiatridirektör, personalchef, ekonomichef samt verksamhetschef Vuxenpsykiatri norr. Februari av 23

6 Följande dokument har granskats: - Utredningsuppdrag 15/18 Tidsatt handlingsplan för att minimera behovet av bemanningsföretag - Avtal avseende hyrläkare inom Primär- och slutenvård, - Processbeskrivning Beställning bemanningsföretag - Uppföljningsunderlag kostnader bemanningsföretag, - Hyrläkare i primärvården en kartläggning av landstingens upphandlingar och kostnader 2015:10, Konkurrensverket, Ekonomirapporten oktober 2015, SKL, Underlag från Läkarbemanning psykiatri oberoende av hyrläkare, SKL, - Hälsoval Kalmar län, Uppdragsbeskrivning/Förfrågningsunderlag Effekterna av rätt vårdadministration 15/21 Delrapport - Rutin för kompetensbedömning av inhyrd personal, Primärvårdsförvaltningen Granskningen har genomförts under perioden november 2015 februari Delrapportering har skett till revisorerna 29 januari Granskningen har genomförts av Jean Odgaard (projektledare), Fredrik Andrén och Rebecca Lindström (samtliga ). Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. Februari av 23

7 2. Utgångspunkter SKL Efter ett kongressuppdrag år 2011 har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) varit stödjande i landsting och regioners arbete med framtagandet av en gemensam strategi för att begränsa beroendet av bemanningsföretag. Målsättningen från SKL:s sida var att landstingens och regionernas kostnader för inhyrd personal skulle halveras från 2011 till år Den gemensamma strategin fastställdes av landstingsdirektörsföreningen den 23 november Strategin har tre övergripande syften. Nyttjande av bemanningsföretag i alltför stor utsträckning har direkt påverkan på nedanstående: - Konsekvenser för patientsäkerheten - Konsekvenser för arbetsmiljön - Konsekvenser för utbildningsuppdraget. Högt nyttjande av bemanningsföretag medför svårigheter att klara utbildningsuppdraget för bl.a. AT- och ST-läkare samt medellånga högskoleutbildningar, beroende på att det kan bli alltför få ordinarie medarbetare som får dela på handledaruppdraget. Kostnadsutveckling Kostnaderna för bemanningsföretag fortsätter att öka i Sverige. Problemen med att bemanna vården med egen personal har lett till att sjukvårdens användning av hyrläkare har ökat kraftigt. På senare tid har också användningen av hyrsköterskor ökat. Landstingens och regionernas kostnader för inhyrd personal har ökat med 40 procent 1 mellan åren 2011 till Diagram: Total kostnad för inhyrd personal 1 Övriga kostnader ökade i genomsnitt ca 5 % per år. Februari av 23

8 Källa: SKL En stor del av summan, cirka 85 procent av de totala kostnaderna, har gått till stafettläkare. Men det är kostnaderna för sjuksköterskor som ökar mest. Från 2013 till 2014 ser de nästan ut att ha fördubblats. Av SKL ekonomirapport från oktober 2015 framgår att landstingens kostnader för inhyrd personal inte utgör någon stor del varken av nettokostnaderna (1,4 % 2014) eller av de totala lönekostnaderna (4,7 % 2014). I nedanstående diagram visas utvecklingen sedan 2009 av kostnadsandelen för bemanningsföretag. Diagram: Inhyrd personal som andel av lönekostnader för hälso- och sjukvård i egen regi respektive av totala nettokostnader hälso- och sjukvård. Hyrläkare i primärvården Källa: SKL Ekonomirapport, oktober 2015 Konkurrensverket har genomfört en undersökning av landstingens upphandlingar och kostnader för hyrläkare i primärvården. Av rapporten 2 framgår att landstingen betalade drygt 1,1 mnkr för hyrläkare år Mellan 70 och 80 procent köptes från upphandlade ramavtalsleverantörer. Av rapporten framgår att Landstinget Kalmar köpte för mindre än 50 procent inom avtal för år De fem största koncernerna som levererar hyrläkare till primärvården finns representerade i samtliga landsting och står för ca 40 procent av landstingens totala kostnader för 2 Hyrläkare i primärvården en kartläggning av landstingens upphandlingar och kostnader, 2015:10 Februari av 23

9 hyrläkare. Av rapporten framgår att leverantörerna i hög grad tackar nej eller inte alls svarar på avropen. En orsak till detta uppges vara att leverantörerna inte förfogar över sin egen bemanning utan snarare förmedlar hyrläkare som är egenföretagare. Utvecklingsarbete inom psykiatrin På nationell nivå pågår ett utvecklingsarbete med syfte att åstadkomma en bättre läkarbemanning inom psykiatrin oberoende av hyrläkare. Uppdraget sker dels på initiativ från SKL:s nätverk för styrning och ledning av psykiatrin, dels utifrån den statliga satsningen på psykisk hälsa. Orsaken till att utvecklingsarbetet har initierats beror i första hand på problem kring kvalitet och kontinuitetsfrågor kopplat till läkarbemanningen. För många hyrläkare innebär också att utvecklingsfrågorna trängs undan. Arbetet har bedrivits i projektform med medverkan från samtliga landsting och regioner. I ett första skeden har en kartläggning genomförts av förekomst av hyrläkare inom den offentligt drivna psykiatrin. Av denna kartläggning framgår att cirka 15 procent av befintliga årsarbetande specialistläkare utgörs idag av hyrläkare inom vuxenpsykiatri, rättspsykiatri och barn och ungdomspsykiatri. Bemanningen varierar stort mellan landstingen. Arbetet har hittills resultaterat i lokala utfasningsplaner för respektive landsting samt framtagande av checklista baserad på framgångsfaktorer för att skapa ett oberoende av hyrläkare. Februari av 23

10 3. Iakttagelser och bedömningar 3.1. Inledning Av våra intervjuer framgår att personal- och kompetensförsörjningssituationen inte ser likadan ut för hela. Inom vissa förvaltningar och vissa yrkeskategorier råder det ingen brist på personal. Det svåraste bemanningsläget finns inom hälsooch sjukvården och inom psykiatrin i norra länet. Det råder brist på sjuksköterskor, läkare och psykologer. Inom Primärvårdsförvaltningen finns det vissa verksamheter som helt saknar egenrekryterad läkare. Problemen är störst i glesbygd. Landstingsfullmäktige beslutade i november 2014 om landstingsplanen för Landstingsdirektören fick i uppdrag att redovisa förslag till en handlingsplan för att minska beroendet av bemanningsföretag. Landstingsstyrelsen i Landsting i Kalmar län fattade beslut om en tidsatt handlingsplan för att minimera behovet av bemanningsföretag 3. Beslutet innebär att landstinget minst ska halvera kostnaden för bemanningsföretag senast år 2017, utifrån kostnaden år Innehållet i handlingsplanen beskrivs närmre i denna rapport under avsnitt Budgetering och uppföljning av kostnader för bemanningsföretag Iakttagelser Under år 2015 var kostnaderna för inhyrd personal i ca 138 mnkr. Detta var en ökning med 37 mnkr i jämförelse med år Kostnaderna fördelas jämnt mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) 45 mnkr, Primärvårdsförvaltningen (PV) 47 mnkr, och Psykiatriförvaltningen 46 mnkr. 3 Landstingsstyrelsen, , 113. Februari av 23

11 Av diagrammet nedan framgår hur kostnaderna fördelades mellan landstingets olika förvaltningar, yrkeskategorier samt kostnadsutveckling Diagram: Kostnader för inhyrd personal per förvaltning, Av diagrammet framgår att inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) är det kostnader för läkare som dominerar. Under år 2015 har dock kostnaden för inhyrda sjuksköterskor ökat i jämförelse med tidigare år. Inom primärvårdsförvaltningen (PV) dominerar kostnaden för inhyrda läkare. Under den senaste treårsperioden har kostnaderna ökat för varje år. Även inom psykiatriförvaltningen är kostnaden för inhyrda läkare den största posten. Kostnaderna för sjuksköterskor har dock ökat kraftigt under år Landstingsstyrelsen budgeterar inte för den merkostnad som personal från bemanningsföretag innebär. Utifrån landstingsplanen fördelas en nettoram till de olika förvaltningarna. Respektive förvaltning budgeterar för sina personalkostnader utifrån principen att det är egen personal. Hälsovalsverksamheten inom Primärvårdsförvaltningen planeras utifrån intäkter och kostnader i vårdvalet. Verksamheten är ekonomiskt planerad med hänsyn tagen till kostnader för hyrläkare. Samtliga kostnader för bemanningsföretag konteras på särskilt kostnadsslag vilket medför att kostnadsutvecklingen enkelt kan följas upp på olika nivåer. Av intervjuer framhålls att merkostnader för bemanningsföretag följs upp såsom avvikelser gentemot budgeterade personalkostnader. Februari av 23

12 Förvaltningarna gör löpande under året prognoser över sina kostnader för bemanningsföretag. Då stora delar av inhyrning av personal är längre kontrakt finns det goda förutsättningar för att göra långsiktigt säkra prognoser. Oförutsedda händelser i form av sjukskrivningar, föräldraledigheter och personalomsättning sker dock löpande i verksamheten och de prognoser som gjordes i början av 2015 höll inte och fick revideras. Landstingsstyrelsen får kontinuerligt en återrapportering och bedömning vad gäller kostnadsutvecklingen för inhyrd personal. Beslutad handlingsplan har också redovisats för Landstingsstyrelsen Bedömning Sker det en ändamålsenlig uppföljning av kostnaden för bemanningsföretag? Finns bedömningar av faktiska kostnader för bemanningsföretag? Vi bedömer att det sker en ändamålsenlig uppföljning av kostnaderna för bemanningsföretag. Kostnaderna för bemanningsföretag särredovisas i redovisningssystemet. Landstingsstyrelsen ges en regelbunden återkoppling av kostnadsutvecklingen och det sker en löpande uppföljning av kostnaderna på olika nivåer i organisationen. Kostnaderna prognosticeras och revidering av prognos sker under året. Det sker ingen budgetering av kostnader för bemanningsföretag. Den merkostnad som inhyrd personal innebär, i förhållande till anställd personal, följs och kommenteras i form av avvikelser gentemot totalt budgeterade kostnader. Det innebär att den styrning som idag sker baseras på rådande kostnadsutveckling. Det innebär i sin tur att budgetens styrande funktion blir svag. Budget bör vara baserad på faktiska förutsättningar om den skall få någon styrande effekt. Då landstinget de facto nyttjar bemanningsföretag bör merkostnaderna för dessa också budgeteras Upphandlingsprocessen Iakttagelser Upphandlingsprocessen Inom landstinget finns en beslutad handlingsplan för upphandling 4. Syftet med planen är att beskriva hur en regelrätt upphandling ska genomföras. Målet är att alla upphandlingar inom landstinget ska genomföras enligt handlingsplanen som styrs av LOU 5. Enligt handlingsplanen inleds arbetet med en behovsanalys och en referensgrupp tillsätts. Förfrågningsunderlaget arbetas fram av upphandlaren, referensgruppen och i förekommande fall annan expertis inom området. Upphandlingsdokument såsom förfrågningsunderlag, avtal och liknande, undertecknas i enlighet med landstingets delegation. 4 Beslutat av Landstingsdirektörens ledningsgrupp , reviderad Lagen om offentlig upphandling Februari av 23

13 Enligt intervju fungerar upphandlingsprocessen i stort sett bra. Dock anser några av de intervjuade att den inledande fasen (planeringsfasen) inte fungerar tillfredsställande. Anledningen som anges är att det oftast går för snabbt i den analyserande fasen. Det ges inte tid att analysera vilket behov som finns. Enligt Landstingsplan har landstinget tillsammans med Region Jönköpings län och Region Östergötland ett samverkansavtal som syftar till att säkra god och likvärdig vård för invånarna i sydöstra sjukvårdsregionen. Samarbetet innefattar bl.a. att utveckla arbetet med kompetensförsörjning, upphandling, IT-struktur och vårddokumentation, e- hälsa, forskning och kunskapsstyrning. Riktlinjer Enligt regler för beställning av bemanningsföretag i vården så inleds processen med att behov uppstår. Om behovet inte går att uppfylla internt inom landstinget går en förfrågan ut till aktuella bemanningsföretag. Om de upphandlade bolagen kan leverera anlitas det bolag som svarar först och uppfyller kravspecifikationen. Om inget svar inkommer från upphandlad leverantör skickas förfrågan till minst tre valfria leverantörer. Avtal tecknas om företaget uppfyller kravprofilen. I landstinget finns beslutade regler för upphandling och inköp 7. Syftet med reglerna är att på ett rationellt sätt samordna beställningar, inköp och upphandlingar. I reglerna finns avsnitt om direktupphandling som beskriver att om avtal saknas för ett visst behov får direktupphandling användas om upphandlingsvärdet inte överstiger beloppsgränsen för direktupphandling. Beloppsgränsen för direktupphandling enligt LOU är kr (2016) samt att det för inköp över kr gäller en dokumentationsplikt. Direktupphandlingar ska hanteras via upphandlingschefen som arkiverar dokumentationen i upphandlingssystemet. Blankett för dokumentation finns på intranätet. Enligt uppgift har upphandlingsenheten inte fått in några dokumentationsblanketter som avser upphandling av inhyrd personal. Enligt intervjuer med primärvårdsförvaltningen finns denna dokumentation på förvaltningen. Enligt intervju har i dagsläget tre separata avtal som reglerar området bemanning av läkare och sjuksköterskor. Några av avtalen kommer att löpa ut under 2016 och nya upphandlingar planeras. Eftersom landstinget ser ett fortsatt behov av bemanningstjänster görs en översyn inom området och för avtalen gällande bemanningstjänster för läkare och sjuksköterskor. I arbetet ingår att göra en omvärldsanalys där dialoger förs med bemanningsföretagen. Syftet med analysen är att förbättra utformningen av förfrågningsunderlaget utifrån landstingets behov men även för att vara lockande för bemanningsbolagen. En aspekt som har diskuterats är att utforma förfrågningsunderlaget så att möjlighet finns att teckna avtal med fler företag för att landstingets behov ska tillgodoses. 6 Antagen av Landstingsfullmäktige november Beslutat av Landstingsdirektörens ledningsgrupp , reviderad Februari av 23

14 Enligt intervju ska avvikelser hos leverantörerna vad gäller kvalitetsbrister, leveranser i tid och omfattning rapporteras i avvikelsesystemet LISA (arbetsmiljö). Inte alla medarbetare känner till att systemet ska användas för avvikelser hos leverantörer. Några av de intervjuade tar upp avvikelser med ansvarig upphandlare. Av våra intervjuer med företrädare från de olika förvaltningarna framgår att man tycker att riktlinjerna är rimliga, ändamålsenliga och att man följer dessa i allt väsentligt. Ett bekymmer är att förvaltningarna tvingas upphandla inhyrd personal utanför ramavtalen då avtalade bemanningsföretag inte kan leverera efterfrågade tjänster. Synpunkter framförs om att nästa ramavtal bör innehålla fler leverantörer. Avtalstrohet Från och med 2016 kommer upphandlingsenheten ta fram en månatlig uppföljning av total avtalstrohet i landstinget. Enligt den senaste uppföljningen av läkartjänster köps tjänster utanför avtal till 63 %. Enligt uppföljningen gör Landstinget inköp av 10 företag där avtal finns. Totalt görs inköp av 41 företag avseende läkartjänster, vilket innebär att 31 företag inte är upphandlade. Vad gäller sjukskötersketjänster görs inköp av 19 leverantörer där 6 är avtalade (12 %). Nedan visas avtalstroheten i kronor: Köpta läkartjänster totalt 2015 Köpta i kr % Köpta tjänster enligt avtal % Köpta läkartjänster utan avtal % Totalt % Köpta sjukskötersketjänster 2015 Köpta tj i kr % Köpta tjänster enligt avtal % Köpta sjukskötersketjänster utan avtal % Totalt % Kvalitet Kvaliteten på den inhyrda personalens tjänster regleras i ramavtalen. Bland annat anges att det är bemanningsbolagen som kontrollerar personalens legitimationer. Av våra intervjuer framgår att det är ett leverantörsansvar att säkerställa kvaliteten. Inom primärvårdsförvaltningen finns en dokumenterad rutin för kompetensbedömning av inhyrd personal. Av denna framgår att all inhyrd personal ska utvärderas under den Februari av 23

15 första tjänstgöringsveckan. För att tidigt fånga eventuella brister i beteende, kompetens, handläggning, bedömning, åtgärd eller journalföring ska en första utvärdering av tjänstgöringen ske senast den tredje tjänstgöringsdagen. Personalen på mottagningen återkopplar till verksamhetschefen hur arbetet har fungerat dagligen under första veckan. Den tredje tjänstgöringsdagen sker en journalgenomgång av MAL (medicinskt ansvarig läkare) eller av annan fast anställd läkare som MAL eller verksamhetschef utsett. Efter varje avslutad tjänstgöring sammanställs en sammanvägd bedömning av arbetsprestation som hanteras av rekryteringsansvarig på förvaltningen. Inom sjukvårdsförvaltningen sker kontroller ute på arbetsplatserna. Det finns inget gemensamt sätt att utföra kontrollerna. Företrädare för medicinkliniken på Länssjukhuset i Kalmar anger att referenstagning sker av läkare som inte är kända i verksamheten. Inom psykiatriförvaltningarna sker inga systematiska kontroller. Det förekommer i varierande utsträckning kontroll av journaldokumentation och observationer från övrig personal. Kontroll av legitimation förutsätts ske av leverantören. Stickprovskontroller görs inom förvaltningen. Någon regelbunden och systematisk kontroll av legitimation sker för övrigt inte av personal, annat än vid anställningstillfället. Företrädare från samtliga förvaltningar anger att de har fått avsluta kontrakt med inhyrd personal som inte motsvarat förväntningar vad gäller kvalitet Bedömning Har landstinget tydliga regler och rutiner för hur inhyrning av personal ska gå till? Är reglerna kända och följs de? Vi bedömer att reglerna för inhyrning av personal delvis är tydliga. Det finns en processbeskrivning över beställning av bemanningsföretag. Vidare finns riktlinjer som beskriver processen för direktupphandling. Enligt intervju har riktlinjerna uppfattats som otydliga och därav har ett förtydligande gjorts under Vi bedömer att reglerna är kända inom granskade förvaltningar och i många delar följs. Vår granskning visar dock att upphandlingsenheten inte får in dokumentationsblanketter som avser direktupphandling av inhyrd personal. Vi konstaterar att inhyrning av personal endast delvis sker i enlighet med tecknade ramavtal. Avtalstroheten vad gäller läkartjänster är låg och för sjukskötersketjänster mycket låg. Det är problem med att upphandlade bemanningsföretag inte kan leverera enligt efterfrågan. En större andel av inhyrd personal bör omfattas av ramavtalsupphandling. Hur säkerställer landstinget kvaliteten på den inhyrda personalens tjänster? Vi bedömer sammantaget att det finns brister i landstingsstyrelsens kontroll av inhyrd personals tjänster. Kontrollen åvilar i allt för stor utsträckning bemanningsföretagen. Landstinget ansvarar för den hälso- och sjukvård som bedrivs. Den systematiska kontroll Februari av 23

16 som sker inom primärvårdsförvaltningen bör omfatta samtliga förvaltningar. Vi rekommenderar att samtliga förvaltningar regelmässigt kontrollerar legitimation hos inhyrd personal. Avvikelser hos leverantörerna vad gäller kvalitetsbrister, leveranser i tid och omfattning rapporteras inte enligt riktlinjer. Detta medför att det inte finns en samlad bild i landstinget över de brister som har uppkommit avseende den inhyrda personalen tjänster. Vi rekommenderar att information om hur avvikelser ska hanteras sprids till berörda exempelvis genom intranätet Behovsbedömning och riskanalyser Iakttagelser För två år sedan genomförde Landstinget Kalmar en personal- och kompetensförsörjningsanalys tillsammans med Region Östergötland och Region Jönköping. Denna resulterade i en regional åtgärdsplan som bland annat angav en tydligare dialog med regionens lärosäten om utbildningsinsatser som svarar mot landstingens behov. Av våra intervjuer framgår att en behovsbedömning görs fortlöpande på basenhetsnivå då ett bemanningsbehov uppstår. Respektive basenhet gör en analys för beslut i förvaltningsledning. Förvaltningsledningarna fattar beslut om nyttjande av bemanningsföretag. I behovsprövningen sker en avvägning gentemot aspekter såsom arbetsmiljö, tillgänglighet, kvalitet och patientsäkerhet. Detta dokumenteras i en konsekvensanalys. Det förekommer att förvaltningsledningarna inte tillgodoser verksamheternas önskemål om inhyrd personal. På förvaltningsledningsnivå sker löpande en bedömning av behov av inhyrd personal. Inom exempelvis Psykiatriförvaltningen sker en behovsbedömning och prognos för sex månader framåt. Behovsbedömning och riskanalys har genomförts i samband med fullmäktiges uppdrag 2014 och landstingsstyrelsens beslut om handlingsplan Bedömning Sker en samlad bedömning av behov av inhyrd personal innan avrop genomförs? På vilket sätt görs riskanalysen? Respektive förvaltning genomför en samlad behovsbedömning utifrån de behov som identifierats på basenhetsnivå. Respektive basenhet genomför en konsekvensanalys innan bemanningsföretag kontaktas. På landstingsnivå finns en samordning i samband med uppföljning av beslutad handlingsplan. Vi bedömer att en tillräcklig behovsbedömning görs. Februari av 23

17 3.5. Åtgärder för att begränsa kostnader Iakttagelser Inledning Inom ramen för SKL deltar såväl förtroendevalda som tjänstemän i olika nationella nätverk där frågan om bemanningsföretag diskuteras. Det finns exempelvis nätverk för landstings-, ekonomi-, personal- samt hälso- och sjukvårdsdirektörer. Problem vad gäller beroende av bemanningsföretag uppges vara mer eller mindre likartade över landet. Av våra intervjuer framgår att negativa konsekvenser av att nyttja inhyrd personal i form av brister vad gäller kvalitet, patientsäkerhet och exempelvis kontinuitet är väl kända. Arbetsmiljön påverkas negativt om det frekvent förekommer personal från bemanningsföretag. Arbetsmiljön påverkas också av om det saknas bemanning i verksamheten. Av intervjuerna framgår att det finns tillfällen då det är motiverat att nyttja bemanningsföretag. För att upprätthålla en god tillgänglighet och köfri vård behövs bemanningsföretagen för att klara bemanning av verksamheten sommartid, upprätthålla jourlinjer och arbeta bort köer. Uppdraget att upprätthålla en god tillgänglighet uppges vara den enskilt största förklaringen till den omfattning av inhyrd personal som finns idag. Flera företrädare från de olika förvaltningarna framför att det kan finnas en målkonflikt med att bedriva verksamheten enligt uppdrag med en god tillgänglighet och samtidigt arbeta med att halvera kostnaderna för bemanningsföretag. Inom exempelvis Hälsovalet är tillgängligheten högt prioriterad. Det finns verksamheter där det anses rimligt att använda inhyrd personal. I nuläget krävs hyrläkare för att klara tillgängligheten i framförallt glesbygd. Under sommartid används inhyrda sjuksköterskor inom HSF. Inom exempelvis medicinkliniken i Kalmar används hyrläkare som punktinsats för att hålla igång verksamheten Av uppdragsbeskrivningen för Hälsoval 2016 framgår möjligheten att bedriva filialverksamhet. Med filial avses en underavdelning till vårdenhetens huvudmottagning som bedrivs på annan fast adress än huvudmottagningen. Filialverksamheten erbjuder ett begränsat utbud av vårdtjänster inom ramen för givet grunduppdrag. Kraven för exempelvis bemanning och tillgänglighet gäller då för den samlade vårdenheten. Diskussioner förs om digitala vårdcentraler där patienten kan få träffa läkaren via digitala mötesrum. Landstingsstyrelsens upprättade handlingsplan för att minimera behovet av bemanningsföretag innehåller en rad olika åtgärder. Handlingsplanen innehåller beslut från år 2014 som bedöms bidra till ett minskat beroende av bemanningsföretag samt ytterligare åtgärder. Rekrytering Förvaltningarna har vidtagit offensivare rekryteringsåtgärder och bland annat genomfört utlandsrekryteringar. Under år 2015 rekryterades sammantaget ca 25 läkare från utlandet och planering sker för ca 20 utlandsrekryteringar år Rekrytering har skett av 12 sjuksköterskor till Västervik från Polen och Spanien till början av år Februari av 23

18 Anställningserbjudande har riktats till nyutexaminerade sjuksköterskor som väljer att arbeta på somatisk och psykiatrisk heldygnsvård i Västervik med start januari Erbjudandet innebär tillsvidareanställning heltid med en högre ingångslön, samt bonus efter 36 månader. Det ges också möjlighet till trainee-tjänstgöring och erbjudande om utbildningstjänster. Det planeras för en resurspool för läkare inom Primärvårdsförvaltningen med flexibilitet över hela länet. Av våra intervjuer framgår att en framgångsfaktor för att lyckas med rekrytering inom primärvården är hur den befintliga bemanningen ser ut. Finns det sedan tidigare fast läkare anställd är det enklare att rekrytera läkare till vårdcentralen. För en vårdcentral i glesbygd som helt saknar fast bemanning uppges det vara mycket svårt att rekrytera läkare. En annan framgångsfaktor som anges i intervjuerna är betydelsen av ett gott ledarskapet för att kunna behålla och rekrytera ny personal. Utbildningsinsatser Utökning har skett inom läkarsidan med 25 ST-tjänster i budget 2015 inom Primärvårdsförvaltning och Psykiatriförvaltning. Landstinget har i samarbete med Linnéuniversitetet ökat antalet sjuksköterskeplatser från och med hösten 2015 från 25 till totalt 33 platser i Västervik och Oskarshamn. Under år 2016 utexamineras ca 30 sjuksköterskor i Västervik och 20 i Oskarshamn vilket är ca 40 fler än under år Det sker också utbildningsanställningar till specialistsjuksköterska. Den första årskullen som läser med full lön har startat år Ytterligare utbildningstjänster påbörjas under år Andra utbildningsinsatser är utbildning i sjukvårdssvenska för nyanlända med sjukvårdskompetens. Inom Primärvårdsförvaltningen diskuteras tillskapande av en utbildningscentral. Idag anställs ST-läkare i städer där det finns tillgång till handledning från läkare. Tanken är att genom utbildningscentralen kunna ge handledning till läkare över hela länet. Av våra intervjuer framgår att avgörande för möjligheten att klara framtida läkarbemanning är förmågan och förutsättningarna för att anställa ST-läkare i verksamheten. Resurseffektivare arbetssätt Det sker arbeten på olika håll kring att skapa ett effektivare resursutnyttjande i verksamheten. Detta handlar då exempelvis om att vårdadministration ska ske på rätt nivå, arbete kring vårdnära service och utveckling av yrkesroller. Genom ett resurseffektivare arbetssätt är tanken att kunna nyttja personer inom bristyrken till mer direkt patientarbete. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har kommit långt vad gäller Rätt vårdadministration på rätt nivå och bland annat identifierat problemområden samt skapat en modell för att åstadkomma en effektivare vårdadministration och nya arbetssätt genom att förskjuta/ omfördela arbetsuppgifter, vilket frigör vårdadministrativ tid till förmån för patientnära arbete. Februari av 23

19 Av intervjuer framgår att förvaltningarna på olika sätt arbetar med att kompensera för personal inom bristområden. Inom Vuxenpsykiatri Norr avlastas sjuksköterskor med vissa arbetsuppgifter av andra yrkeskategorier i form av skötare och kuratorer. Verksamheten har fått prioritera bort läkarmedverkan och kvalitetsarbeten har fått stå tillbaka. Inom psykiatrin uppges läkarmottagningar i stor utsträckning redan ha ersatts av sköterskemottagningar i de fall det är möjligt. Inom HSF förekommer mottagningar där sjuksköterskor eller annan legitimerad personal ersätter läkare. Inom PV är sköterskeledd mottagningsverksamhet välutvecklat. Varierad lönesättning Varierad lönesättning har i viss mån använts när det gäller att möta det behov som funnits för att minimera behovet av bemanningsföretag. Inom primärvården har prioriteringar och satsningar gjorts mot de hälsocentraler där det varit svårast att rekrytera. Av våra intervjuer framgår att det i nuläget inte går att konkurrera med de lönenivåer som finns inom bemanningsföretagen. Löneinstrumentet används också vad gäller pensionerad personal som tillfälligt återgår till del av tjänst. Övriga åtgärder För att underlätta den brist som råder över bemanningssituationen inom primärvårdsförvaltningen erbjuds, mot särskild ersättning, samtliga ST-, specialist- och överläkare att tjänstgöra vid någon hälsocentral under en vecka Av handlingsplanen framgår också att bisysslor hos bemanningsföretag ska godkännas skriftligen och med stor restriktivitet. Utfasningsplaner Under början av år 2015 kunde konstateras att nyttjandet av bemanningsföretag ökade mer än beräknat. Detta berodde på sjukskrivning, personalomsättning och föräldraledigheter. Insikten om att kostnadsutvecklingen ökade medförde att respektive förvaltning konkretiserade sitt långsiktiga arbete i form av utfasningsplaner. Inom ramen för landstingets övergripande mål om att minst halvera kostnaden för bemanningsföretag har respektive förvaltning upprättat en utfasningsplan med delmål för år Utfasningsplanerna framgår av nedan tabell: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Läkare Minskning med 75 % 2016 Sjuksköterskor Minskning med 50 % 2016 och ytterligare 25 % 2017 Psykiatriförvaltningen Läkare BUP: Minskning med 75 % 2016 Februari av 23

20 Vuxenpsyk Norr: Minskning med 50 % 2016 och ytterligare 25 % 2017 Vuxenpsyk Mitt och Söder: Minskning med 50 % under 2017 Sjuksköterskor Minskning med 25 % 2016 och ytterligare 25 % under 2017 Psykologer Minskning med 25 % under 2017 Primärvårdsförvaltning Läkare Minskning med 25 % 2016 och ytterligare 25 % 2017 Av intervjuerna med ledningen för de olika förvaltningarna framgår att det blir en stor utmaning att klara av målsättningen, men att det är realistiskt. Inom Psykiatriförvaltningen sker arbetet med utfasningsplanen inom ramen för det nationella arbetet med att skapa en läkarbemanning oberoende av hyrläkare Bedömning Hur avvägs kostnaden för inhyrd personal mot tillgänglighet, kvalitet, arbetsmiljö och utbildningsuppdrag? Vi bedömer att de olika förvaltningarna gör en tillräcklig avvägning och konsekvensbeskrivning av att engagera inhyrd personal. Det finns en medvetenhet om de negativa konsekvenser av inhyrd personal som finns vad gäller exempelvis kvalitet och utbildningsförmåga. Det finns en viss målkonflikt mellan tillgänglighet och uppdraget att hålla igång verksamheten under exempelvis sommartid och den målsättning som landstingsstyrelsen har angett vad gäller halvering av kostnader för inhyrd personal. Det blir tydligt att tillgänglighetsmålet är överordnat målet om inhyrd personal. Det innebär att det finns en risk att landstingsstyrelsens målsättning om en halvering av kostnaderna för bemanningsföretag inte kommer att nås. Vilka åtgärder har landstinget hittills vidtagit för att begränsa kostnaden för inhyrd personal? Vi bedömer att Landstingsstyrelsen har vidtagit en rad olika åtgärder för att begränsa kostnaden för inhyrd personal. Den enskilt viktigaste åtgärden är Landstingsstyrelsens beslut om en tidsatt handlingsplan. Denna tjänar som viktig signalpolitik dels internt för att få prioritet för arbetet, dels externt såsom signal att nuvarande nyttjandegrad av inhyrd personal inte är önskvärd. Ett beroende av bemanningsföretag är delvis att betrakta som en effekt av att landstingets planering och genomförande av kompetensförsörjning inte är tillräcklig. Vi bedömer att den viktigaste åtgärden för landstingsstyrelsen är att säkerställa att ST utbildning av läkare är tillräcklig samt tillskapande av ytterligare utbildningsplatser för sjuksköterskor. Februari av 23

21 Därför bör det finnas lokala planer för den dimensionering av personal som är önskvärd för att kunna hantera nuvarande och framtida behov av bemanning. Av vår granskning framgår att landstinget är aktivt vad gäller rekrytering av personal. Hur arbetar landstinget för att omfördela och minska arbetsuppgifterna för personal inom bristyrken? Det pågår ett arbete inom landstinget för att omfördela och minska arbetsuppgifter inom bristyrken. Vi bedömer att det finns möjlighet att ytterligare effektivisera inom detta område. Även om mycket gjorts vad gäller exempelvis ersättning av läkarledda mottagningar till sjuksköterskemottagningar finns en utvecklingspotential vad gäller digitaliseringen av vården. Granskningen påvisar att mer kan göras för att frigöra tid och resurser för sjuksköterskorna i organisationen. Används varierad lönesättning och andra instrument på ett effektivt sätt för att minska behovet av inhyrd personal? Vi konstaterar att landstinget i viss utsträckning tillämpar varierad lönesättning och andra förmåner för att minska behovet av inhyrd personal. Vår granskning har visat att dessa åtgärder hittills inte varit tillräckliga för att dämpa kostnadsutvecklingen för nyttjande av bemanningsföretag. För att undvika att egen personal söker sig till bemanningsföretag bör landstingsstyrelsen överväga att hitta attraktiva ersättningsformer för befintliga specialister att arbeta extra inom landstinget till dess att landstinget är oberoende av bemanningsföretag. Hur samverkar landstinget på området med andra landsting, utbildningsinstitutioner, fackliga organisationer, SKL osv? Finns åtgärder som andra landsting/regioner vidtagit på området som landstinget också bör vidta? Det finns en rad forum där landstinget deltar i diskussioner kring bemanningsföretag. SKL. Olika ledningsfunktioner inom landstinget deltar i de nätverk SKL tillhandahåller. Samverkan med övriga landsting inom sjukvårdsregionen har skett med avseende på kompetensförsörjning. Vi bedömer att i många delar vidtar de åtgärder som sker nationellt inom området. Vi konstaterar att landstinget i viss mån påbörjat sitt arbete med att minimera behovet av bemanningsföretag något senare än övriga vårdgrannar. Detta kan ha sin förklaring i att de sammantagna kostnaderna för några år sedan inte var så höga Övriga frågor Iakttagelser och bedömning Finns rutiner för att överväga köp av vård från andra landsting i situationer då egen bemanning saknas? Februari av 23

22 Av våra intervjuer framgår att det finns inget konkret och upparbetat samarbete med andra landsting för att köpa vård från annat landsting i situation då egen bemanning saknas. Det finns således inga rutiner. Det sker en löpande diskussion inom psykiatrin om vad som landstinget kan tillhandahålla. Frågan diskuteras också inom det nationella nätverket inom psykiatrin. Hur omhändertas remissvar, provsvar etc. som hyrläkaren begärt och som inkommer efter att hyrläkaren slutat? Det finns rutiner för detta inom samtliga granskade förvaltningar. Inom Primärvårdsförvaltningen hanteras remissvar och provsvar av MAL och verksamhetschef. Principen är densamma för personal som lämnar verksamheten för olika typer av ledigheter. Februari av 23

23 4. Bedömningar 4.1. Bedömningar mot delfrågor/kontrollmål Delfrågor/kontrollmål Sker det en ändamålsenlig uppföljning av kostnaden för bemanningsföretag? Finns bedömningar av faktiska kostnader för bemanningsföretag? Har landstinget tydliga regler och rutiner för hur inhyrning av personal ska gå till? Är reglerna kända och följs de? Hur säkerställer landstinget kvaliteten på den inhyrda personalens tjänster? Sker en samlad bedömning av behov av inhyrd personal innan avrop genomförs? På vilket sätt görs riskanalysen? Hur avvägs kostnaden för inhyrd personal mot tillgänglighet, kvalitet, arbetsmiljö och utbildningsuppdrag? Vilka åtgärder har landstinget hittills vidtagit för att begränsa kostnaden för inhyrd personal? Hur arbetar landstinget för att omfördela och minska arbetsuppgifterna för personal inom bristyrken? Används varierad lönesättning och andra instrument på ett effektivt sätt för att minska behovet av inhyrd personal? Hur samverkar landstinget på området med andra landsting, utbildningsinstitutioner, fackliga organisationer, SKL osv? Finns åtgärder som andra landsting/regioner vidtagit på området som landstinget också bör vidta? Kommentar Uppfyllt Ej uppfyllt Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt Uppfyllt Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt Delvis uppfyllt Februari av 23

24 Finns rutiner för att överväga köp av vård från andra landsting i situationer då egen bemanning saknas? Hur omhändertas remissvar, provsvar etc. som hyrläkaren begärt och som inkommer efter att hyrläkaren slutat? Ej uppfyllt Uppfyllt 4.2. Revisionell bedömning Den övergripande revisionsfrågan som ska besvaras är om landstinget arbetar på ett ändamålsenligt sätt med att begränsa kostnaden för inhyrd personal. Vår sammanfattande bedömning är att landstingsstyrelsen i många delar arbetar på ett ändamålsenligt sätt med att begränsa kostnaden för inhyrd personal. Kostnaderna har dock ökat under år 2015 och det återstår att se om vidtagna åtgärder är tillräckliga för att uppnå målet om att minst halvera kostnaderna för inhyrd personal. Vår bedömning grundar sig i övrigt på avstämning och besvarande av i uppdraget angivna delfrågor Rekommendationer Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: - Landstingsstyrelsen bör fortlöpande följa upp hur förvaltningarnas upprättade utfasningsplaner kan verkställas. - För att undvika att egen personal söker sig till bemanningsföretag bör landstingsstyrelsen överväga att hitta attraktiva ersättningsformer för befintliga specialister att arbeta extra inom landstinget till dess att landstinget är oberoende av bemanningsföretag. - Landstingsstyrelsen bör i sin handlingsplan ange styrning i form av mål och uppföljning vad gäller arbetet med att omfördela och minska arbetsuppgifter inom bristyrken. Vi bedömer att det finns möjlighet att ytterligare effektivisera inom detta område. - Landstingsstyrelsen bör säkerställa att det finns lokala planer för den dimensionering av personal som är önskvärd för att kunna hantera nuvarande och framtida behov av bemanning. Jean Odgaard Projektledare Februari av 23