Vägledning 2001:10 Version 14. Vårdförmåner i internationella förhållanden

Transkript

1 Vägledning 2001:10 Version 14 Vårdförmåner i internationella förhållanden

2 En vägledning är i första hand ett stöd för Försäkringskassans medarbetare vid ärendehandläggning och utbildning. Den innehåller en samlad information om vad som gäller på det aktuella området, uppdelat på tillämpnings- och metodstödsavsnitt. En vägledning kan innehålla beskrivningar av författningsbestämmelser allmänna råd förarbeten rättspraxis JO:s beslut En vägledning kan även innehålla beskrivningar av hur man ska handlägga ärenden på det aktuella området och vilka metoder som då ska användas. Vägledningarna uppdateras fortlöpande. Ändringar arbetas in i den elektroniska versionen. Den elektroniska versionen hittar du på Försäkringskassan/Dina rättigheter och skyldigheter/vägledningar och rättsliga ställningstaganden Vägledningar. Du som arbetar på Försäkringskassan hittar dem också på Fia. Upplysningar: Försäkringskassan Rättsavdelningen Beslutad

3 Vägledning 2001:10 Version 14 3 (154) Innehåll Förkortningar... 7 Sammanfattning... 8 Läsanvisningar Vårdförmåner och sjukvårdsförmåner Allmänt om de internationella regelverken Allmänt om unionsrätten Förordning 883/2004 och förordning 987/ Vårdförmåner enligt förordning 883/ Vårdförmåner i Sverige EUF-fördraget EU-domstolens domar Patientrörlighetsdirektivet och ersättningslagen Sveriges kontaktpunkter Avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner Samordning av vårdförmåner enligt kapitel 1 förordning 883/ Allmänt om samordning av vårdförmåner Rätten till vårdförmåner grundar sig på att man är en försäkrad person Samordning av vårdförmåner i olika situationer Bosättning i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten Vistelse utanför den behöriga staten Att ta ställning till för att utreda om det är nödvändig vård Resa i syfte att erhålla vårdförmåner Samordning av vårdförmåner för förvärvsaktiva Arbete som anställd och egenföretagare Gränsarbetare Pensionär som har varit gränsarbetare Offentligt anställd Sjöman (anställd ombord på havsgående fartyg) Utsänd Samordning av vårdförmåner för icke förvärvsaktiva Arbetslös Aupair Studerande Personer som är omfattade av svensk lagstiftning på grund av bosättning i Sverige Personer som omfattas av EU:s tjänsteföreskrifter Särskilda bestämmelser för pensionärer Pensionär Pensionär bosatt i ett annat land än det pensionsutbetalande landet Pensionärer bosatta i Sverige med pension från andra medlemsländer Pensionärer på tillfällig vistelse Familjemedlem Familjemedlems rätt till vårdförmåner vid bosättning i ett annat medlemsland än den behöriga staten Familjemedlems rätt till vårdförmåner vid tillfällig vistelse... 33

4 Vägledning 2001:10 Version 14 4 (154) 3.10 Reglering i svensk nationell lagstiftning EUF-fördraget och ersättningslagen Skillnaden mellan ersättningslagen och EUF-fördraget Val av regelverk ersättningslagen eller EUF-fördraget Ersättning enligt EUF-fördraget Ersättning enligt ersättningslagen Ersättning för kostnader för nödvändig vård Ersättning för kostnader för planerad vård Vem omfattas av ersättningslagen? Definitioner i ersättningslagen Vilken vård och vilka produkter kan ersättas enligt ersättningslagen? Förutsättningar för och begränsningar av vad som omfattas av de svenska vårdförmånerna Ersättning för läkemedel, andra varor, hjälpmedel och förbrukningsartiklar Tandvård med stöd av ersättningslagen Hämta in yttrande från landstingen Ersättning för kringkostnader vid planerad vård Förhandstillstånd och förhandsbesked Förhandstillstånd enligt förordning 883/ Vård enligt lagstiftningen i vistelselandet Komplettering av förhandstillstånd Utgifter för resor och uppehälle Lägre patientavgift i den behöriga staten än i vårdlandet Ansökan för personer som inte är bosatta i den behöriga staten Livsnödvändig vård Läkarundersökning vid ansökan om förhandstillstånd Förhandsbesked enligt ersättningslagen Rätt till förhandsbesked Skillnader mellan förhandsbesked och förhandstillstånd Återbetalning av vårdkostnader till enskilda Ersättning enligt förordning 987/ Ersättning i vistelselandet för nödvändig vård Ersättning av den behöriga staten för nödvändig vård Ersättning i efterhand för kostnader i samband med förhandstillstånd enligt förordning 987/ Ersättning i efterhand för kostnader för vården i samband med förhandstillstånd Ersättning enligt ersättningslagen Beräkna ersättningen för hälso- och sjukvård Beräkna ersättning för hjälpmedel och förbrukningsartiklar Beräkna ersättning för läkemedel Beräkna ersättningen för tandvård Ersättning enligt EUF-fördraget Sjukvård Tandvård Läkemedel och hjälpmedel Resor, kost och logi Ersättning enligt avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner Ersättning enligt gränssjukvårdsförordningen Regelverkens förhållande till varandra Regelverk för planerad vård... 77

5 Vägledning 2001:10 Version 14 5 (154) Regelverk för nödvändig vård Ersättning för kringkostnader Läkemedel och hjälpmedel enligt förordning 883/ Tolk Resor i samband med vårdförmåner Förordning 883/2004 och 987/ Ersättningslagen och EUF-fördraget Specifika vårdsituationer Förhandsöverenskommelse om vård Förlossningsvård Omfattande vårdförmåner Vård i samband med organdonation Arbetsskador Vård ombord på fartyg Sammanträffande av omvårdnadsförmåner Ansökan, underlag, utredning, beslut, preskription och överklagande Ansökan Ansökan från enskild Ansökan från försäkringsbolag Fullständig ansökan Handläggning av ansökningar om ersättning och förhandsbesked Utredning Informationssystemet för den inre marknaden, IMI Obetald faktura Vård utomlands ska bedömas på samma sätt som vård i Sverige Återlämnande av kvitton Valutakurs Handläggning och beslut Inhämtande av uppgifter och sekretess Registrering i högkostnadsdatabasen av läkemedel Översättning Beslut enligt ersättningslagen Beslut om utfärdande av intyg Väsentlig försening och dröjsmålstalan Preskription Condictio indebiti Ändring, omprövning, överklagande och avvisning Utfärdande av intyg Beslut om ersättning eller förhandsbesked Avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner Avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner med länder inom EU/EES Avtalet med Förenade Konungariket Storbritannien och Nordirland Överenskommelse med Ungern om sjukvårdsförmåner Nordiska konventionen Avtal och överenskommelser om sjukvårdsförmåner med länder utanför EU/EES Algeriet Australien... 98

6 Vägledning 2001:10 Version 14 6 (154) Undantag Chile Israel Provinsen Québec i Kanada Turkiet Blanketter och intyg Förordning 883/ Övergångsregler för elektronisk överföring av uppgifter EU-kort och intyg Ansökningsblanketter och intyg framtagna av Försäkringskassan Avtal och överenskommelser om sjukvårdsförmåner Nordiska konventionen Återbetalning av vårdkostnader mellan institutioner samt till och från landsting Återbetalning av vårdkostnader med stöd av förordning 883/2004 och 987/ Faktiska kostnader Fasta belopp Tidsfrister för reglering av krav Återbetalningsrutiner för artiklarna 35 och 41 i förordning 883/2004 enligt AK-beslut S Ränta på avbetalning (artikel 15.3 i AK-beslut S9) Övergångsregler (AK-beslut S10) Kostnader för läkarundersökning och administrativa kontroller Överenskommelser om betalningsavståenden och andra återbetalningsformer Återbetalning av vårdkostnader mellan länder inom Norden Återbetalning av vårdkostnader till länder med vilka Sverige har avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner Återbetalning av vårdkostnader till vårdgivare och apotek Landsting och förordning (1994:2053) Landsting och förordningen (2013:711) om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden Tandvården Apotek Återbetalning av vårdkostnader från landsting Preskription Ersättning till landsting Ersättning till andra medlemsstater Källförteckning Intyg från Försäkringskassan

7 Vägledning 2001:10 Version 14 7 (154) Förkortningar AK EES EU EUF-fördraget EU-kort EUT Administrativa kommissionen Europeiska ekonomiska samarbetsområdet Europeiska unionen Fördraget om den Europeiska unionens funktionssätt Europeiskt sjukförsäkringskort (EHIC) Europeiska unionens officiella tidning FB Föräldrabalken (1949:381) Fia FKDN Försäkringskassans intranät Försäkringskassans domsnytt FL Förvaltningslagen (2017:900) HSL Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) IAF Inspektionen för arbetslöshetsförsäkringen OSL Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) RK SED SFB SKL STL TLV Revisionskommittén Structured Electronic Documents Socialförsäkringsbalken Sveriges Kommuner och Landsting Lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket TvL Tandvårdslagen (1985:125)

8 Vägledning 2001:10 Version 14 8 (154) Sammanfattning Denna vägledning är i första hand avsedd att ge handläggare hos Försäkringskassan stöd vid handläggning av ärenden som gäller rätten till vårdförmåner i EU samt rätten till sjukvårdsförmåner i de länder med vilka Sverige har avtal med om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner. Vägledningen beskriver när personer som Sverige är behörig medlemsstat för och som är försäkrade i Sverige, kan ha rätt till vårdförmåner eller sjukvårdsförmåner i andra länder. personer som är omfattade av andra länders lagstiftning kan ha rätt till vårdförmåner eller sjukvårdsförmåner i Sverige. Vägledningen fokuserar främst på vårdförmånen hälso- och sjukvård inom EU. Vidare beskriver vägledningen regler för återbetalning av vårdkostnader till enskilda och mellan länder inom EU samt till de länder som Sverige har avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner med. Den beskriver också återbetalningar mellan landsting och Försäkringskassan.

9 Vägledning 2001:10 Version 14 9 (154) Läsanvisningar Till vad används vägledningen Denna vägledning ska vara ett stöd för Försäkringskassans medarbetare i handläggningen och vid utbildning. Vägledningen redovisar och förklarar lagar och andra bestämmelser. Den redogör för de delar av lagens förarbeten som är särskilt viktiga för att förstå hur lagen ska tillämpas. Den redogör också för rättspraxis och för Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden. Vägledningen innehåller också en beskrivning av hur man ska handlägga ärenden och vilka metoder som då ska användas för att åstadkomma både effektivitet och kvalitet i handläggningen. Rubriken till sådana kapitel eller avsnitt inleds med ordet Metodstöd. Hänvisningar I vägledningen finns hänvisningar till lagar, förordningar och föreskrifter. De är som regel citerade i en ruta som texten före eller efter rutan hänvisar till. Det finns också hänvisningar till allmänna råd, Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden, interna styrdokument, förarbeten, rättsfall, JO-beslut och andra vägledningar. Dessa hänvisningar finns antingen i löpande text eller inom parentes i direkt anslutning till den mening eller det stycke den avser. Sist i vägledningen finns en källförteckning som redovisar de lagar, förordningar, domar med mera som nämns i vägledningen. Historikbilaga Denna vägledning har reviderats. I historikbilagan finns en kortfattad beskrivning av de sakliga ändringar som gjorts i respektive version av vägledningen. Genom att läsa historikinformationen får du en överblick över de viktigaste nyheterna i den här versionen. Att hitta rätt i vägledningen I vägledningen finns en innehållsförteckning. Den är placerad först och ger en översiktsbild av vägledningens kapitel och avsnitt. Med hjälp av fliken Bokmärken i vänsterkanten kan du navigera mellan avsnitten. Det finns också en sökfunktion för att hitta enstaka ord och begrepp.

10 Vägledning 2001:10 Version (154) 1 Vårdförmåner och sjukvårdsförmåner Sverige har flera avtal som gäller social trygghet med andra länder. Det finns bilaterala avtal där Sverige och ett annat land har förhandlat fram avtalet, exempelvis avtalet med Québec (förordningen [1988:100] om tillämpning av en överenskommelse den 20 september 1986 mellan Sverige och Québec om social trygghet). Det finns även multilaterala avtal som Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (förordning 883/2004) där alla EU- och EES-länder har kommit överens. Eftersom många av de sociala trygghetsförmåner som omfattas av dessa avtal administreras och handläggs av Försäkringskassan har myndigheten i många situationer även ansvar för att hantera dessa förmåner som gränsöverskridande ärenden. Ett undantag från det är hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården hanteras av landstingen och Försäkringskassan har egentligen inget med hälso- och sjukvård som ges i Sverige att göra. När det däremot gäller hälso- och sjukvård i gränsöverskridande situationer har Försäkringskassan ansvar att hantera detta och det är främst det som beskrivs i denna vägledning. Med gränsöverskridande situation menas en situation där minst ett annat land än Sverige är inblandat och där det finns ett regelverk som Försäkringskassan har ansvar att tillämpa. Du kan läsa mer om gränsöverskridande situation och internationella regelverk om social trygghet i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. I förordning 883/2004 har man valt att samordna hälso- och sjukvård och tandvård som vårdförmåner. Det innebär att det finns särskilda regler för hur dessa förmåner ska samordnas mellan medlemsländer när personer rör sig mellan dessa. Denna vägledning beskriver i huvudsak vårdförmånen hälso- och sjukvård men Sverige och Försäkringskassan har även andra nationella förmåner som ska samordnas som vårdförmåner. Sverige har valt att kategorisera till exempel sjukvård, tandvård, assistansersättning och bilstöd som vårdförmåner. Se avsnitt för en komplett beskrivning av vilka svenska förmåner som är kategoriserade som vårdförmåner. Denna vägledning beskriver i första hand Försäkringskassans handläggning av hälso- och sjukvård enligt kapitel 1 i förordning 883/2004, motsvarande bestämmelser och tillämpning gäller dock för alla de förmåner som är kategoriserade som vårdförmåner i Sverige. Parallellt med rätten till hälso- och sjukvård enligt förordning 883/2004 kan även personer ha rätt till ersättning från sitt hemland för hälso- och sjukvård som de har fått i andra länder inom EU/EES. Det bygger på Fördraget om den Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget) och EU-domstolens praxis om att hälso- och sjukvård berörs av reglerna om den fria rörligheten för tjänster i EUF-fördraget. Denna praxis kodifierades och utvecklades genom ett direktiv som har införts i svensk rätt. Detta beskrivs också ingående i denna vägledning. I de bilaterala avtal som Sverige har med andra länder om social trygghet kallas ofta hälso- och sjukvård i stället för sjukvårdsförmåner. Avtalen innehåller ofta även andra förmåner än sjukvårdsförmåner. I den här vägledningen kommer dock endast Försäkringskassans hantering av avtalen i den del de rör sjukvårdsförmåner att beskrivas.

11 Vägledning 2001:10 Version (154) 2 Allmänt om de internationella regelverken 2.1 Allmänt om unionsrätten Den europeiska unionsrätten (EU-rätten), tidigare gemenskapsrätten (EG-rätten), är den rättsordning som EU grundar sig på. EU har sin historia ända tillbaka till år 1952, sju år efter andra världskrigets slut, då kol- och stålunionen bildades. Ett av unionens grundläggande syften var att stärka freden genom ett fastare samarbete mellan de olika länderna i Europa. År 1958 utökades samarbetet och europeiska gemenskapen (EG) bildades. Tyngdpunkten låg nu på upprättandet av en gemensam marknad med fri rörlighet för varor, personer, tjänster och kapital. EG ingick år 1993 ett avtal med de dåvarande EFTA-länderna (Schweiz valde efter en folkomröstning att stå utanför avtalet). I och med avtalet skapades det europeiska ekonomiska samarbetsområdet, EES. Samma år ombildades EG och blev en del av den nya europeiska unionen (EU). EU har sedan successivt utvidgats. Unionsrätten är omfattande. I regelverket ingår de grundläggande fördragen, exempelvis Fördraget om den Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget) och annan lagstiftning i form av förordningar och direktiv, framför allt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpning av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Dessutom ingår hela den rättspraxis som utvecklats av EU-domstolen. Du kan läsa mer om unionsrätten i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal Förordning 883/2004 och förordning 987/2009 Syftet med förordning 883/2004 är att samordna socialförsäkringssystemen i EU/EES och Schweiz när arbetstagare rör sig över gränserna. Förordningen har däremot inte som syfte att harmonisera de olika ländernas socialförsäkringssystem. Förordningen kompletteras av förordning 987/2009, den så kallade tillämpningsförordningen. Förordning 883/2004 och 987/2009 ersatte den 1 maj 2010 förordning 1408/71 och rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpning av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Men förordningarna 1408/71 och 574/72 tillämpas fortfarande när en person begär ersättning för vård som gavs innan förordning 883/2004 trädde i kraft om det finns en samordningssituation med något av EU/EES-länderna eller Schweiz. Förordningarna 1408/71 och 574/72 tillämpas även fortfarande i vissa fall när det gäller samordningssituationer för tredjelandsmedborgare. Läs mer om förordningarna i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Mer om vårdförmåner med stöd av förordning 1408/71 finns i vägledning 2010:1 Vårdförmåner med stöd av förordning 1408/71.

12 Vägledning 2001:10 Version (154) Förordningarnas tillämpningsområde Förordningarna gäller i alla EU-länder och inom deras territorier, i Schweiz och i EES-länderna. Du kan läsa om vilka dessa länder och territorier är i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Förordning 883/2004 ska tillämpas på alla de personer som ingår i personkretsen i artikel 2 förordning 883/2004 som utgångspunkt alla EU-medborgare och deras familjemedlemmar. Även tredjelandsmedborgare kan i vissa fall genom en särskild förordning också omfattas av förordning 883/2004. Du kan läsa mer om den i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. I artikel 3 förordning 883/2004 framgår vilka sakområden som ingår i förordningens sakområde och som har betydelse för vilken lagstiftning som förordningen ska tillämpas på samt därför samordnas. Enligt artikel 9 i förordning ska medlemsländerna anmäla sådan lagstiftning till kommissionen genom att lämna in en så kallad lagstiftningsförteckning. Sveriges lagstiftningsförteckning kan du hitta på Fia. Du kan läsa mer om artikel 3 och artikel 9 i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. I förordning 883/2004 kategoriseras förmånerna i olika sakområden. Sakområden är de kapitel som har särskilda bestämmelser om hur förmånerna ska samordnas. I förordningen delar man även upp förmåner i två olika typer, kontantförmåner och vårdförmåner. Det är samlingsbegrepp för flera nationella förmåner som ska samordnas på ett särskilt sätt. Du kan läsa mer om definitionen av vårdförmån nedan och i avsnitt En allmän beskrivning av förmånskapitlen finns i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Förordning 883/2004 innehåller regler om vilket lands lagstiftning som gäller för en person när förordningen tillämpas, och i vilka situationer man behöver bestämma vilket av inblandade länders lagstiftning som ska gälla (Avdelning II). Reglerna bygger på en huvudprincip som säger att en person ska vara försäkrad i det land där den har sin anställning eller bedriver verksamhet som egenföretagare. Mer om tillämplig lagstiftning finns att läsa i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. 2.2 Vårdförmåner enligt förordning 883/2004 Samlingsbegreppet vårdförmåner innefattar förmåner som har till syfte att tillhandahålla, tillgängliggöra, direkt betala eller ersätta kostnaden för sjukvård, sjukvårdsprodukter och sidotjänster till denna vård. Här ingår förmåner vid långvarigt vårdbehov (artikel 1 va i förordning 883/2004). Huvudsyftena med bestämmelserna om vårdförmåner i förordning 883/2004 är: Att personer ska kunna resa, turista och studera i andra medlemsländer utan att behöva resa hem om de behöver vårdförmåner under sin tillfälliga vistelse i ett annat EU/EES-land eller i Schweiz. Att man ska kunna bo i ett medlemsland och arbeta i ett annat, och då ha möjlighet att få vårdförmåner i sitt bosättningsmedlemsland trots att ett annat medlemsland ansvarar för dem. Att vårdförmåner ska bekostas av det medlemsland som ansvarar för en person. Därför har man till exempel rätt till nödvändig vård vid tillfällig vistelse i ett annat medlemsland. I förordning 987/2009 finns regler om återbetalning av kostnader för vårdförmåner mellan medlemsländerna

13 Vägledning 2001:10 Version (154) Vårdförmåner i Sverige Enligt den lagstiftningsförteckning som Sverige har lämnat in enligt artikel 9 i förordning 883/2004 är följande förmåner att se som vårdförmåner i Sverige: sjukvård tandvård läkarvårdsersättning ersättning för fysioterapi ersättning för läkemedel psykiatrisk tvångsvård (LPT) ersättning enligt gränssjukvårdsförordningen resekostnadsersättning vid sjukresor assistansersättning rehabiliteringsåtgärder rehabiliteringsersättning i form av särskilt bidrag för kostnader i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering bidrag till arbetshjälpmedel vid rehabilitering smittbärarersättning i form av resekostnadsersättning bilstöd. Sveriges lagstiftningsförteckning hittar du på Fia. Kapitel 1 i förordning 883/2004 handlar om hur förmåner vid sjukdom, moderskap och likvärdiga faderskapsförmåner ska samordnas. Här finns bestämmelser om rätten till vårdförmåner för personer som bor eller vistas i ett annat land än det land där de är försäkrade (artiklarna förordning 883/2004). Du kan läsa mer om detta i kapitel 3. I kapitel 2 i förordning 883/2004 (artiklarna 36 41) finns regler om rätt till vårdförmåner i samband med olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar. Läs mer i avsnitt 8.5 Arbetsskador. 2.3 EUF-fördraget EUF-fördraget är namnet på det som tidigare benämndes EG-fördraget. EUFfördraget trädde i kraft den 1 december 2009 i samband med Lissabonfördragets ikraftträdande. Tillsammans med Fördraget om den Europeiska unionen (EUfördraget) är EUF-fördraget de två viktigaste grundfördragen som EU vilar på. Du kan läsa mer om EUF-fördraget i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. EU-domstolen har i flera domar slagit fast att hälso- och sjukvård, oberoende av hur den är organiserad och finansierad, berörs av reglerna om den fria rörligheten för tjänster i EUF-fördraget (jfr bl.a. C-158/96 Kohl, C-257/99 Smits/Peerbooms, C-385/99 Müller-Fauré/van Riet, C-372/04 Watts). Personer kan därför ha rätt till ersättning från sitt hemland för hälso- och sjukvård som de har fått i andra länder inom EU/EES. När en person vill ha rättigheter till hälso- och sjukvård enligt EUF-fördraget blir den vårdsökande inte formellt integrerad i vistelselandets sociala system, utan att han eller hon söker en tjänst utomlands. EU-domstolen har slagit fast att artikel 56 EUFfördraget ger rätt till ersättning enligt den lagstiftning och taxor som finns i den medlemsstat där personen är försäkrad. För att få ersättning från Sverige krävs inget

14 Vägledning 2001:10 Version (154) förhandstillstånd utan personen söker en vårdgivare utomlands på eget initiativ och betalar själv alla vårdkostnader. Den försäkrade kan sedan ansöka om ersättning hos Försäkringskassan vid hemkomsten och har rätt att bli kompenserad enligt nationell lagstiftning med avdrag för de patientavgifter som skulle ha betalats för motsvarande vård i Sverige. Nedan följer en kort genomgång av några av de domar som handlar om rätt till ersättning för vård utomlands med stöd av EUF-fördraget EU-domstolens domar Dom i mål C-120/95 (Decker) av den 28 april 1998 Domstolen fann att unionsmedborgare kan få vård i en annan medlemsstat utan förhandstillstånd och få ersättning med stöd av EG-fördraget (numera EUF-fördraget) enligt de taxor som gäller i det land där de är försäkrade. I domen slogs fast att artiklarna 30 och 36 EG-fördraget (numera artikel 36 EUF-fördraget) utgör hinder för nationella bestämmelser som kräver tillstånd för att köpa glasögon hos en optiker i annan medlemsstat. Dom i mål C-158/96 (Kohll) av den 28 april 1998 Domstolen uttalade att även om gemenskapsrätten inte inkräktar på medlemsstaternas behörighet att utforma sina sociala trygghetssystem, ska medlemsstaterna likväl beakta gemenskapsrätten vid utövandet av denna behörighet. Domstolen konstaterade att artikel 22 i förordning 1408/71 inte har till syfte att reglera kostnader som har uppkommit i samband med vård som har utförts i en annan medlemsstat. Artikeln hindrar därför inte heller att medlemsstaterna ersätter kostnaderna enligt de taxor som gäller i den behöriga staten, inte ens när den försäkrade saknar förhandstillstånd. Domstolen fann därför att artiklarna 59 och 60 i fördraget utgjorde hinder för nationella bestämmelser som krävde tillstånd för rätt till ersättning för tandvård som utförs av en ortodontist etablerad i en annan medlemsstat. Dom i målet C-157/99 (Geraets-Smits och Peerbooms) av den 12 juli 2001 Domstolen slog fast att även om system som bygger på förhandstillstånd syftar till att begränsa friheten att tillhandahålla sjukhusvård, behövs dessa system för att ekonomiskt balansera socialförsäkringssystemen och för att sjukhusvård ska kunna göras tillgänglig för alla. EU-domstolen godtog som kriterier för förhandstillstånd att behandlingen kan betraktas som sedvanlig i de berörda yrkeskretsarna och att den medicinska behandlingen av den försäkrade kräver detta. Dock under förutsättning att följande villkor är uppfyllda: behandlingen ska vara av sedvanlig karaktär, dvs. är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella medicinska vetenskapen, och behandlingen är medicinskt nödvändig, vilket innebär att en identisk eller en behandling som är lika effektiv för patienten inte kan ges i tid vid en inrättning som den försäkrade personen tillhör. Dom i mål C-368/98 (Vanbraekel) av den 12 juli 2001 Domstolen slog fast att en försäkrad som beviljas förhandstillstånd efter att först felaktigt ha vägrats ett sådant, har rätt till ersättning med minst det belopp som skulle ha betalats ut för vård i försäkringslandet. Beviljande kan till exempel göras genom ett domstolsbeslut.

15 Vägledning 2001:10 Version (154) Dom i mål C-385/99 (Müller-Fauré och van Riet) av den 13 maj 2003 Domstolen påminde om att en av de grundläggande principerna i unionsrätten är rättigheten att fritt tillhandahålla tjänster. Därför får medlemsstaterna inte kräva förhandstillstånd för vård utanför sjukhus som utförs i en annan medlemsstat av en vårdgivare som inte omfattas av något avtal. Däremot kan kravet på förhandstillstånd vara motiverat när det gäller sjukhusvård. EU-domstolen bekräftar att det sätt på vilket sjukvårdssystemet är organiserat inte påverkar rätten att få vårdkostnader ersatta. Dom i mål C-56/01 (Inizan) av den 23 oktober 2003 Domstolen klargjorde här att det finns två rättsliga grunder som ger rätt till ersättning för vård utomlands från egen socialförsäkring (se förslag till avgörande av generaladvokat Colomer, p ). Förordning 883/2004 och 1408/71 ger försäkrade vissa rättigheter som de annars inte skulle ha i vistelsemedlemsstaten. Förordningarna är bara ett sätt att utnyttja rätten att tillhandahålla vård och ett instrument för att underlätta den friheten. Förordningen är därför förenlig med artiklarna 56 och 57 EUF-fördraget som å sin sida kan ge rätt till ersättning i enlighet med nationella taxor. Dom i mål C-8/02 (Leichtle) av den 18 mars 2004 Domstolen slog fast att det var ett omotiverat hinder för friheten att tillhandahålla tjänster att vägra ersättning för en kurbehandling som en försäkrad genomgått i annan medlemsstat, om det inte går att bevisa att den kuren är effektivare än en kurbehandling i försäkringsmedlemsstaten. Här behandlade domstolen även frågan om ersättning enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57 kan betalas ut för kringkostnader som resa, uppehälle etc. i samband med en kurortsbehandling. Domstolen konstaterade att kringkostnaderna visserligen inte utgjorde vårdkostnader och inte heller betalades till vårdgivaren. Men kostnaderna var oskiljaktigt förbundna med själva behandlingen, eftersom att behandlingen förutsatte att patienten reste till och vistades på kurorten. Domstolen jämförde kurbehandlingen med vård vid sjukhus som kan innefatta sjukhusvistelse och menade att sådana kostnader kan ersättas om de är oskiljaktigt förbundna med behandlingen. Dom i mål C-145/03 (Keller) av 12 april 2005 Domstolen slog fast att kostnaderna för vård av en person som har blanketterna E111 och E112 och som av akuta skäl måste läggas in på sjukhus i ett land utanför EU, ska betalas av institutionen i den medlemsstat där den försäkrade uppehåller sig i enlighet med det landets regler. Sedan betalas kostnaderna av den institution där patienten är försäkrad. Domstolen uttalade även att den behöriga institutionen är skyldig att, förutom om missbruk föreligger, erkänna de medicinska bedömningar som gjorts och beslut som fattats av läkare som legitimerats av institutionen i vistelsemedlemsstaten beträffande akut vård. Dom i mål C-372/04 (Watts) av den 16 maj 2006 Domstolen slog fast att skyldigheten att ersätta kostnader för sjukhusvård i en annan medlemsstat gäller också nationella sjukvårdssystem som ger sådan vård kostnadsfritt. Den nationella institutionen kan inte vägra en patient tillstånd att få vård utomlands med hänvisning till väntetiden för sjukhusvård i bosättningslandet, om institutionen inte kan bevisa att väntetiden inte överskrider vad som är medicinskt godtagbart med tanke på patientens tillstånd och vårdbehov.

16 Vägledning 2001:10 Version (154) Dom i mål C-466/04 (Acereda Herrera) av 15 juni 2006 Domstolen slog fast att om en försäkrad åker till en annan medlemsstat för sjukhusvård och en annan person följer med som hjälp, avgör reglerna i det land där patienten är försäkrad om kringkostnader ersätts eller inte. Det gäller till exempel kostnader för resor, logi och måltider för den försäkrade och medföljande. Dom i mål C-444/05 (Stamatelaki) av den 19 april 2007 Domstolen slog fast att en lagstiftning som innebär att en patient inte får ersättning för vårdkostnader på ett privat sjukhus i en annan medlemsstat inte är förenligt med principen om friheten att tillhandahålla tjänster. I det aktuella fallet ersattes inte kostnader för akutvård vid privata sjukhus i annan medlemsstat, medan patienten däremot fick ersättning för akutvård i det egna landet vid privata sjukhus som inte var anslutet till det allmänna. Domstolen ansåg att en sådan lagstiftning avskräcker, och till och med hindrar, patienterna från att vända sig till vårdgivare i andra medlemsländer. Domstolen fann att ett så kategoriskt förbud inte var anpassat efter det mål som eftersträvas och borde kunna uppnås genom mindre restriktiva regler som i högre grad överensstämmer med friheten att tillhandahålla tjänster. Dom i mål C-173/09 (Elchinov) av den 5 oktober 2010 Domen slog fast att det krävs att ett land har exakta och detaljerade förteckningar över vilka metoder som är tillåtna för att det ska vara möjligt att avslå en begäran om förhandstillstånd på grund av att vårdmetoden inte finns i landet. Saknas sådana förteckningar får en begäran inte avslås, förutsatt att vårdmetoden stämmer överens med internationell vetenskap och beprövad erfarenhet samt en alternativ och lika effektiv behandling inte kan ges i tid i den försäkrades hemland. Dom (stora avdelningen) i mål C-211/08 av den 15 juni 2010 Domstolen slog fast att en medlemsstat inte har underlåtit att uppfylla sina skyldigheter enligt artikel 49 (numera 56 EUF) genom att neka försäkrade i medlemsstaten kompletterande ersättning för vårdkostnader i en annan medlemsstat vid sjukhusvård som har erhållits i enlighet med artikel 22.1 a i förordning 1408/71, i den mån den ersättningsnivå som är tillämplig i den medlemsstat där vården tillhandahållits är lägre än den som föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat där personen är försäkrad Patientrörlighetsdirektivet och ersättningslagen Trots EU-domstolens rättspraxis har EU-ländernas tillämpning av fördraget inte varit enhetlig. Därför tillkom Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpning av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet). Patientrörlighetsdirektivet syftar till att göra det lättare att få tillgång till säker gränsöverskridande hälso- och sjukvård av god kvalitet och uppmuntra till samarbete mellan medlemsstaterna på hälso- och sjukvårdsområdet. Direktivet syftar också till att förtydliga förhållandet mellan EUF-fördraget och förordning 883/2004. I förlängningen förväntas direktivet åstadkomma en mer allmän och effektiv tillämpning av de principer som EU-domstolen har utarbetat och på så sätt utveckla den inre marknaden. Patientrörlighetsdirektivet ska genomföras som nationell lagstiftning i alla länder inom EES. I Sverige gäller från och med den 1 oktober 2013 lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (ersättningslagen).

17 Vägledning 2001:10 Version (154) För att tillgängliggöra den gränsöverskridande vården och hjälpa EU-medborgarna att göra informerade val, ska medlemsstaterna enligt artikel 6 i patientrörlighetsdirektivet inrätta en eller flera nationella kontaktpunkter. Idén med införandet av nationella kontaktpunkter är att dessa ska tillhandahålla övergripande och lättfattlig information om rätten till ersättning för vård i andra EESländer och det egna landets hälso- och sjukvårdssystem. Alla specifika förfrågningar gällande exakt vårdutbud på ett visst sjukhus etc. måste därför tillhandahållas av hälso- och sjukvårdens huvudmän. Generellt ska den information som tillhandahålls av de nationella kontaktpunkterna vara lättillgänglig och helst i elektronisk form. I artikel 4.5 i patientrörlighetsdirektivet anges det att medlemsstaterna får välja att lämna information på andra språk än de som är officiella språk i den berörda medlemsstaten. De nationella kontaktpunkterna i EU ska ha ett nära samarbete med varandra och med EU-kommissionen Sveriges kontaktpunkter Sverige har valt att ha två nationella kontaktpunkter, Försäkringskassan och Socialstyrelsen. Försäkringskassan ska på begäran informera de personer som har Sverige som behörig medlemsstat om deras rättigheter vid vård i andra EES-länder. Försäkringskassan ska bland annat informera om villkoren för att få ersättning för den sökta vården, både med stöd av ersättningslagen (patientrörlighetsdirektivet) och förordning 883/2004. Dessutom ska Försäkringskassan också kunna förmedla kontaktuppgifter till övriga nationella kontaktpunkter inom EES. Försäkringskassan ska vidare informera om vilka uppgifter som måste finnas med i ett läkemedelsrecept som förskrivs i en medlemsstat och expedieras i en annan i enlighet med artikel 4 i kommissionens genomförandedirektiv 2012/52/EU av den 20 december 2012 om åtgärder för att underlätta erkännandet av recept som utfärdats i annan medlemsstat (genomförandedirektivet). Vilka uppgifter som enligt genomförandedirektivet ska vara med gäller dels recept som utfärdas i Sverige för uthämtning i annat EES-land, dels recept som utfärdas i annat EES-land och som ska hämtas ut i Sverige. Försäkringskassan har ansvar för att informera både dem som åker till ett annat EES-land och dem som kommer till Sverige om vilka uppgifter som ska finnas med i ett recept utfärdat i annat EES-land. (2 16 förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan) EU-direktiv ska alltid genomföras genom lagstiftning. När det gäller recept utfärdade i ett annat EES-land än Sverige genomförs genomförandedirektivet genom nationell lagstiftning i respektive land. I Sverige ansvarar Läkemedelsverket för att genomförandedirektivet införlivas. Läkemedelsverket har därför uppdaterat Läkemedelverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. Av 3 kap. 2 a-b i föreskrifterna framgår att nedanstående uppgifter ska finnas med i ett recept som utfärdas i Sverige för uthämtning i annat EES-land. I bilaga 12 i föreskrifterna finns också information om vilka uppgifter som ska finnas i ett recept som utfärdats i annat EES-land för uthämtning i Sverige. De uppgifter som ett läkemedelsrecept ska innehålla är: Identifiering av patienten förnamn och efternamn (namnet ska vara utskrivet, inte initialer) samt födelsedatum. Kontroll av receptets giltighet datum för utfärdande.

18 Vägledning 2001:10 Version (154) Identifiering av förskrivaren förnamn och efternamn (namnet ska vara utskrivet, inte initialer) yrkeskvalifikationer direkta kontaktuppgifter: e-postadress, telefon- eller faxnummer med utlandsprefix och landsnummer arbetsadress, även land namnteckning, som är handskriven eller elektronisk beroende på vilket medium som valts för att utfärda receptet. Identifiering av det förskrivna läkemedlet gängse benämning eller läkemedlets namn om a) den förskrivna produkten är ett biologiskt läkemedel enligt definitionen i punkt b bilaga I, del I, till Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG1 eller b) förskrivaren ansett att det är nödvändigt av medicinska skäl; receptet ska då även innehålla en kortfattad motivering till varför det angivna läkemedlet måste expedieras samt läkemedelsform, mängd, styrka och dosering. Uppgifterna ovan är hämtade från bilagan till genomförandedirektivet. Den listan är dock inte uttömmande när det gäller vilka uppgifter som ska finnas i ett recept på läkemedel. Socialstyrelsen ska på begäran kunna ge information till personer som inte har Sverige som försäkringsmedlemsstat avseende normer och riktlinjer som gäller för kvalitet och säkerhet i svensk hälso- och sjukvård. Det inkluderar bestämmelser om tillsyn och bedömning av vårdgivare. Vidare ska Socialstyrelsen informera om vilka vårdgivare som omfattas av dessa normer och riktlinjer. Information ska också lämnas om tillgängligheten på sjukhus och andra vårdinrättningar för personer med funktionsnedsättning. De personer som inte har Sverige som behörig medlemsstat ska på begäran även få information om vårdgivare och om specifika vårdgivares rätt att tillhandahålla tjänster eller eventuella begränsningar rörande deras praktik. Dessa personer ska dessutom få information om patienträttigheter, tillvägagångssätt vid klagomål och hur man får sin sak prövad i enlighet med svensk lagstiftning samt de rättsliga och administrativa alternativ som finns att tillgå för att lösa tvister, exempelvis sådana tvister som kan uppkomma då skador uppstått vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård eftersom det är behandlingslandets regler som gäller för detta. När det gäller specifika behandlingsalternativ, priser och fakturering samt information om försäkringsskydd eller annat personligt eller kollektivt skydd rörande yrkesansvar är det de enskilda vårdgivarna som ska ge information till patienterna. 2.4 Avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner Sverige har avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner och social trygghet med flera länder. De flesta av de överenskommelser som Sverige har ingått med länder inom EU har spelat ut sin roll. Det beror på införandet av förordning 883/2004 samt att förordning 1408/71, genom förordningarna 1231/10 respektive 859/2003, även tillämpas på medborgare från tredje land. I de undantagsfall när en person inte omfattas av svensk lagstiftning enligt någon av förordningarna kan han eller hon ändå ha rätt till vård om han eller hon omfattas av ett avtal om social trygghet eller överenskommelse om sjukvårdsförmåner. Förordningarna ersätter i alla övriga fall avtalen om social trygghet och överenskommelserna om sjukvårdsförmåner.

19 Vägledning 2001:10 Version (154) Sverige har avtal om social trygghet och överenskommelser som fortfarande ska tillämpas när det gäller vårdförmåner med följande EU-länder: Förenade Konungariket Storbritannien och Nordirland Ungern. Du kan läsa mer om vårdförmåner enligt dessa avtal i avsnitt och i denna vägledning. De nordiska länderna har träffat ett avtal om social trygghet som omfattar sjukvårdsförmåner. Avtalet gäller i Sverige genom lagen (2013:134) om nordisk konvention om social trygghet. Den nordiska konventionen omfattar Sverige, Norge, Finland, Danmark, Island och de självstyrande områdena Färöarna och Grönland. I Sverige finns dessutom gränssjukvårdsförordningen som reglerar möjligheterna, för svenska försäkrade som bor eller vistas i en gränskommun, att få vårdförmåner i Finland eller Norge. Du kan läsa mer om vårdförmåner enligt nordiska konventionen i avsnitt i denna vägledning och i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Sverige har avtal om social trygghet och överenskommelser som innehåller bestämmelser om vårdförmåner med följande länder utanför EU: Algeriet Australien Chile Israel Québec, provins i Kanada Turkiet Du kan läsa mer om avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Mer om vilka vårdförmåner som omfattas av avtalen med Algeriet, Australien, Israel, Québec och Turkiet finns att läsa i kapitel 11 i denna vägledning.

20 Vägledning 2001:10 Version (154) 3 Samordning av vårdförmåner enligt kapitel 1 förordning 883/2004 Kapitel 1 i förordning 883/2004 innehåller bestämmelser om hur förmåner vid sjukdom, moderskaps- och likvärdiga faderskapsförmåner ska samordnas mellan medlemsländerna. I detta vägledningskapitel beskrivs hur vårdförmåner ska samordnas i ärenden där Sverige och andra länder är inblandade. Fokus ligger i första hand på vårdförmånerna hälso- och sjukvård. 3.1 Allmänt om samordning av vårdförmåner Enligt förordning 883/2004 ska vårdförmåner lämnas för den behöriga institutionens räkning enligt vistelselandets eller bosättningslandets lagstiftning. Enligt kapitel 1 i förordning 883/2004 kan en person få vårdförmåner vid följande tre huvudsituationer: Bosättning i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten (artikel i förordning 883/2004). Vistelse utanför den behöriga medlemsstaten (artikel 19 i förordning 883/2004). Resa i syfte att erhålla vårdförmåner tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten (artikel 20 i förordning 883/2004). Den som får vårdförmåner enligt förordning 883/2004 i ett annat medlemsland än det som är behörigt, betalar samma patientavgifter som de som är försäkrade i landet där vården ges. I vissa länder måste den vårdsökande först själv betala hela vårdkostnaden för öppenvård för att sedan begära ersättning hos institutionen i landet. Det gäller exempelvis i Frankrike och Belgien. Huvudregeln är att det är det land som är behörigt som ska stå för vårdkostnaden utöver eventuell patientavgift. Hur omfattande vård en person har rätt till beror på varför han eller hon bor eller vistas i ett annat medlemsland. En vårdsökande kan ha rätt till nödvändig vård, planerad vård eller all vård, det vill säga både nödvändig och planerad vård. För att kunna få vårdförmåner måste den vårdsökande kunna styrka att han eller hon har rätt till förmåner. Det görs vanligtvis genom att den vårdsökande visar upp legitimation samt ett EU-kort, provisoriskt intyg eller intyg S2 vid nödvändig vård eller planerad vård att vid tillfällig vistelse som är utfärdat av den behöriga institutionen i det land där han eller hon är försäkrad. Vid bosättning i annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten ska ett intyg som är utfärdat av den behöriga medlemsstaten registreras i bosättningsmedlemsstaten. Mer om intyg finns att läsa i kapitel 12. Den som saknar ett giltigt EU-kort eller intyg vid nödvändig vård kan enligt förordning 987/2009 få ersättning i efterhand för sina vårdkostnader. Mer om återbetalning av vårdkostnader till enskilda, vårdgivare och andra länder finns att läsa i kapitel 6, 7 och Rätten till vårdförmåner grundar sig på att man är en försäkrad person Utgångspunkten för att en person ska ha rätt till vårdförmåner enligt artikel i förordning 883/2004 är att personen är försäkrad. När det gäller vårdförmåner räknas en person som försäkrad om denne uppfyller villkoren i lagstiftningen i den medlemsstat som är behörig enligt bestämmelserna i avdelning II i förordning 883/2004 för rätt till en förmån (artikel 1 c i förordning 883/2004). Det innebär att personer som svensk

21 Vägledning 2001:10 Version (154) lagstiftning ska gälla för enligt bestämmelserna om tillämplig lagstiftning i förordningen och som har rätt till vårdförmåner enligt den nationella lagstiftningen i Sverige är försäkrade i förordningens mening. Rätt till vårdförmåner i Sverige har man om man till exempel är folkbokförd (8 kap.1 HSL) eller är försäkrad för tandvård enligt 1 kap. 5 lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd (STL) eller är försäkrad för bosättningsbaserade förmåner enligt 5 kap. SFB. 3.3 Samordning av vårdförmåner i olika situationer I detta avsnitt finns en beskrivning av bestämmelserna om hur vårdförmåner ska samordnas i de tre huvudsituationerna Bosättning i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten Den som bor i ett medlemsland och har ett annat medlemsland som behörigt har rätt till vårdförmåner i bosättningslandet på det behöriga landets bekostnad. Institutionen på bosättningsorten ska då bevilja vårdförmåner i enlighet med lagstiftningen i bosättningslandet som om personen vore försäkrad där. (Artikel 17 i förordning 883/2004). Den som bor i ett medlemsland och har ett annat medlemsland som behörigt har även rätt till vårdförmåner i det medlemsland som är behörigt för personen under vistelse där. Institutionen i det behöriga medlemslandet ska då bevilja förmåner i enlighet med lagstiftningen i det medlemslandet som om personen vore bosatt där. (Artikel 18 i förordning 883/2004) Vistelse utanför den behöriga staten Den som befinner sig på tillfällig vistelse i ett annat medlemsland har rätt till nödvändig vård (artiklarna 19.1 och 27.1 i förordning 883/2004). Med tillfällig vistelse avses semesterresor, kortare tjänsteresor, studier eller liknande (AK-beslut S1). Med nödvändig vård avses sådan vård som av medicinska skäl blir nödvändig under en tillfällig vistelse i ett annat medlemsland. Det innebär att den som vistas i ett annat medlemsland inte ska behöva avbryta sin vistelse för att söka vård i det land där han eller hon är försäkrad (artikel 25.A.3 i förordning 987/2009). Om vården kan vänta till dess att personen kommer tillbaka till sitt bosättningsland betraktas den inte som nödvändig. En bedömning ska alltid göras av behandlande läkare eller annan vårdpersonal. Bedömningen ska baseras på den sökandes hälsotillstånd och vistelsetidens längd. Med nödvändig vård avses även vård för sjukdomar som inte är plötsligt uppkomna, det vill säga redan existerande sjukdomstillstånd och kroniska sjukdomar, så länge syftet med resan inte är att söka vård. Det betyder att provtagningar för att kontrollera exempelvis diabetes och högt blodtryck är att betrakta som nödvändig vård (AK-beslut S3). Gränsdragningen mellan nödvändig och planerad vård kan vara svår. Det gäller särskilt i de fall där personer lider av kroniska sjukdomar som kan förvärras och medföra vårdbehov. Ytterst är det den behandlande läkaren som bedömer om en vårdinsats är att betrakta som nödvändig eller om vården kan vänta till dess att personen kommit tillbaka till sitt hemland.

22 Vägledning 2001:10 Version (154) Att ta ställning till för att utreda om det är nödvändig vård Kan vården vänta tills personen kommer tillbaka till sitt bosättningsland? Här kan det röra sig om allt från öroninflammation till hjärtinfarkt. Har en person med en kronisk sjukdom rest i syfte att få behandling för sjukdomen? Personer med kroniska sjukdomar ska inte hindras att resa till annat EU-land på grund av att de behöver till exempel dialys eller medicinering på sjukhus under vistelsen. Har en gravid kvinna rest iväg i syfte att föda utomlands? Förlossningsvård kan vara nödvändig vård om inte syftet med resan är att föda barn i vistelselandet Resa i syfte att erhålla vårdförmåner Planerad vård är enligt artikel 20 i förordning 883/2004 när man efter att ha fått tillstånd för vård reser i syfte att få vård. Bedömningen av om vård ska anses vara planerad görs utifrån flera kriterier. I den bedömningen är det inte bara syftet med resan som man ska ta hänsyn till, utan även vilken sorts vård som det är fråga om. Bedömningen av vilken vård det är fråga om bör utgå från om det normalt är sådan vård som det kan vara väntetid för. Den som svensk lagstiftning ska gälla för enligt bestämmelserna om tillämplig lagstiftning och som har rätt till vårdförmåner i Sverige kan ansöka om förhandstillstånd från Försäkringskassan (artikel 20.1 i förordning 883/2004) för vård i ett annat EU/EESland eller Schweiz. Detta beskrivs närmare i kap. 5. Det finns även andra vägar för den som är omfattad av svensk lagstiftning att få planerad vård utomlands. Du kan läsa om det i kapitel 4 och 5 i denna VL. 3.4 Samordning av vårdförmåner för förvärvsaktiva I samordningssituationer mellan medlemsländer för förvärvsaktiva är det ett medlemsland som är ansvarigt för personens vårdförmåner. Nedan följer de regler som avgör vilket medlemsland som är ansvarigt i olika situationer och vilken vård som den förvärvsaktiva kan få i respektive land Arbete som anställd och egenföretagare En person som arbetar som anställd eller egenföretagare omfattas av lagstiftningen i det land som personen arbetar (artikel 11.3.a i förordning 883/2004). Du kan läsa mer om vem som ses som anställd eller egenföretagare och hur den bedömningen ska göras under beskrivning av artikel 11.3.a i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Om en anställd eller egenföretagare bor och arbetar i olika medlemsländer har personen rätt till all vård i bosättningslandet (artikel 17 i förordning 883/2004). Det gäller under förutsättning att den anställde eller egenföretagaren registrerar sig hos den behöriga institutionen i bosättningslandet. Registreringen görs genom att visa ett intyg S1 för institutionen på bosättningsorten. Dokumentet utfärdas av den behöriga institutionen i arbetslandet (artikel 24.1 i förordning 987/2009). Intyget ska kallas tillbaka så fort den behöriga institutionen får reda på att personen inte längre arbetar eller om han eller hon har flyttat eller avlidit (artikel 1.3 i AK-beslut S6). Intyget ska kallas tillbaka genom att E108 skickas till institutionen i bosättningslandet.

23 Vägledning 2001:10 Version (154) Anställda och egenföretagare som bor och arbetar i olika länder har också rätt till all vård i medlemslandet som är behörigt för personens vårdförmåner, det vill säga arbetslandet (artikel 18.1 i förordning 883/2004). Den som är anställd eller egenföretagare har rätt till nödvändig vård när han eller hon arbetar tillfälligt i ett annat medlemsland och inte är bosatt där (artikel 19 i förordning 883/2004). För att få nödvändig vård måste den anställde eller egenföretagaren visa upp sitt EU-kort för vårdgivaren. Försäkringskassans hantering av anställda och egenföretagare Den som är anställd eller egenföretagare i Sverige har rätt till EU-kort. Om anställningen eller verksamheten är begränsad i tid ska EU-kortet tidsbegränsas. Det gäller även för Försäkringskassans Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Den som är anställd eller som bedriver verksamhet som egenföretagare i ett annat medlemsland och är bosatt i Sverige ska vid vårdtillfället i Sverige visa upp Försäkringskassans intyg Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. För en person som är anställd eller bedriver verksamhet som egenföretagare i Sverige och är bosatt i ett annat medlemsland är Sverige behörigt för honom eller henne när det gäller ersättningslagen. Är en arbetstagare anställd eller egenföretagare och bedriver verksamhet i ett annat medlemsland och är bosatt i Sverige är det den medlemsstatens nationella lagstiftning som gäller för honom eller henne. Läs mer under avsnitt Vem omfattas av ersättningslagen? Gränsarbetare En person som är gränsarbetare omfattas av lagstiftningen i det land där personen arbetar. Du kan läsa mer om villkoren för att vara gränsarbetare och hur den bedömningen ska göras i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal under beskrivning av artikel 1.f). En gränsarbetare har också rätt till all vård i bosättningslandet (artikel 17 i förordning 883/2004). Det gäller under förutsättning att gränsarbetaren registrerar sig hos den behöriga institutionen i bosättningslandet. Registreringen görs genom visa upp ett intyg S1 för institutionen på bosättningsorten. Dokumentet utfärdas av den behöriga institutionen i arbetslandet (artikel 24.1 i förordning 987/2009). Intyget ska kallas tillbaka så fort den behöriga institutionen får reda på att personen inte längre arbetar eller om han eller hon har flyttat eller avlidit (artikel 1.3 i AK-beslut S6). Intyget kallas tillbaka genom att intyg E108 skickas till institutionen i bosättningslandet. Gränsarbetaren har även rätt till all vård i det behöriga medlemslandet, det vill säga arbetslandet (artikel 18.1 i förordning 883/2004). Försäkringskassans hantering av gränsarbetare För att få vård i Sverige måste en gränsarbetare som arbetar i Sverige kunna styrka att han eller hon har rätt till vården. Det görs genom att visa upp Försäkringskassans intyg, Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Den som är gränsarbetare i ett annat medlemsland och bosatt i Sverige ska för att få vård i Sverige vid vårdtillfället visa upp Försäkringskassans intyg, Intyg om rätt till

24 Vägledning 2001:10 Version (154) vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Är Sverige behörigt medlemsland för gränsarbetarens vårdförmåner är Sverige även behörigt försäkringsland för honom eller henne när det gäller ersättningslagen. Är en gränsarbetare bosatt i Sverige och ett annat medlemsland är ansvarigt för vårdförmånerna är det den medlemsstatens nationella lagstiftning som gäller för honom eller henne. Läs mer under avsnitt Vem omfattas av ersättningslagen? Pensionär som har varit gränsarbetare En gränsarbetare som går i pension har även i fortsättningen rätt att få vård i det medlemsland där han eller hon senast arbetade som anställd, eller bedrev verksamhet som egenföretagare. Det gäller om vården är en fortsättning på en behandling som inleddes i det land som gränsarbetaren arbetade i och landet inte längre är behörig stat. Med fortsatt behandling menas fortsatt utredning, diagnostisering och behandling av en sjukdom under hela dess varaktighet. (Artikel 28.1 i förordning 883/2004) Försäkringskassans hantering av pensionär som varit gränsarbetare En pensionerad gränsarbetare ska ansöka om intyg S3 som ger rätt till vårdförmåner hos Försäkringskassan, och visa upp det för vårdgivaren när han eller hon söker vård i det tidigare arbetslandet (artikel 29 i förordning 987/2009) Offentligt anställd För offentligt anställda gäller det lands lagstiftning dit förvaltningen hör (artikel 11.3.b). Du kan läsa mer om vem som anses vara offentligt anställd och hur den bedömningen ska göras i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal under beskrivning av artikel 11.3.b. Den som är offentligt anställd i ett medlemsland och som arbetar och bor i ett annat medlemsland har rätt till all vård i bosättningslandet. För att den offentligt anställda ska kunna få vård i bosättningslandet ska intyg S1 eller E106 utfärdas av den behöriga institutionen i det land där personen är anställd. Intyget ska registreras hos institutionen i bosättningslandet. En offentligt anställd som arbetar i det behöriga medlemslandet och som bor i ett annat medlemsland har även rätt till all vård i det behöriga medlemslandet, det vill säga arbetslandet (artikel 18.1 i förordning 883/2004). Den som är offentligt anställd har rätt till nödvändig vård när han eller hon arbetar i ett annat medlemsland än det behöriga medlemslandet och inte är bosatt där (artikel 19 i förordning 883/2004). För att få nödvändig vård måste den anställda och hans eller hennes familjemedlemmar visa upp sitt EU-kort för vårdgivaren. Försäkringskassans hantering av offentligt anställda I Sverige ska en offentligt anställd som har ett annat medlemsland som behörig stat visa upp anställningsbevis eller Försäkringskassans intyg, Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EESland eller Schweiz, för vårdgivaren för att få vård till svensk patientavgift. När Sverige är behörig stat ska en offentligt anställd visa upp anställningsbevis eller Försäkringskassans intyg, Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz.

25 Vägledning 2001:10 Version (154) Vissa personer som är offentligt anställda i Sverige ska fortsätta att vara folkbokförda i Sverige trots att de vistas i ett annat EU/EES-land längre tid än ett år. De ska alltså anses vara på tillfällig vistelse i det andra medlemslandet. Dessa personer ska visa upp sitt svenska EU-kort för att få nödvändig vård i det medlemsland där de tillfälligt vistas. Om det andra medlemslandet anser att den offentligt anställda personen är bosatt där har denna rätt till all vård i det landet och ska då ha ett intyg S1 med sig. Är Sverige behörig stat för den offentligt anställdas vårdförmåner är Sverige även behörigt försäkringsland för honom eller henne när det gäller ersättningslagen. Är en offentligt anställd bosatt i Sverige och ett annat medlemsland är ansvarigt för vårdförmånerna är det den medlemsstatens nationella lagstiftning som gäller för honom eller henne. Läs mer under avsnitt Vem omfattas av ersättningslagen? Sjöman (anställd ombord på havsgående fartyg) En verksamhet som normalt utförs av en anställd eller en egenföretagare ombord på ett havsgående fartyg som för ett medlemslands flagg ses som arbete utfört i det medlemslandet (artikel 11.4 i förordning 883/2004). Om en anställd eller egenföretagare är bosatt i det medlemsland som han eller hon får sin lön ifrån och bosättningslandet är ett annat än det vars flagga fartyget för, är i stället bosättningslandet behörig stat (artikel 11.4 i förordning 883/2004). Sjömän som inte har sitt bosättningsland som behörig stat kan registrera sig hos institutionen i bosättningslandet genom att lämna in ett intyg S1 eller E106. Intyget utfärdas av den behöriga institutionen i det land vars flagga fartyget för. Registreringen ger sjömannen rätt till all vård i bosättningslandet som om han eller hon hade varit försäkrad där (artikel 17 i förordning 883/2004). Intyget ska kallas tillbaka så fort den behöriga institutionen får reda på att personen inte längre arbetar eller om han eller hon har flyttat eller avlidit (artikel 1.3 i AK-beslut S6). Intyget kallas tillbaka genom att E108 skickas till institutionen i bosättningslandet. Försäkringskassans hantering av sjömän Är Sverige behörigt medlemsland för sjömannens vårdförmåner är Sverige även behörigt försäkringsland för sjömannen när det gäller ersättningslagen. Är en sjöman bosatt i Sverige och ett annat medlemsland är ansvarigt för vårdförmånerna är det den medlemsstatens nationella lagstiftning som gäller för honom eller henne. Läs mer under avsnitt Vem omfattas av ersättningslagen? Utsänd En person som är utsänd omfattas av lagstiftningen i det land från vilket han eller hon är utsänd (artikel 12 i förordning 883/2004). Du kan läsa mer om villkoren för att vara utsänd och hur den bedömningen ska göras i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Om en person är bosatt i det land dit han eller hon är utsänd har den utsända rätt till all vård där (artikel 17 i förordning 883/2004). Det gäller under förutsättning att ett intyg S1 eller E106 registreras hos institutionen i det medlemsland dit den försäkrade är utsänd (artikel 24.1 i förordning 987/2009). Intyg utfärdas av den behöriga institutionen i det medlemsland som utsändningen har skett ifrån. Intyget ska kallas tillbaka så fort den behöriga institutionen får reda på att personen har flyttat eller avlidit (artikel 1.3 i AK-beslut S6). Intyget kallas tillbaka genom att E108 skickas till institutionen i bosättningslandet. En utsänd person har rätt till nödvändig vård under utsändningen, det vill säga den vård som han eller hon behöver för att kunna fullfölja sina uppgifter som utsänd

26 Vägledning 2001:10 Version (154) (artikel 19.1 i förordning 883/2004). För att få rätt till nödvändig vård ska den utsända visa upp sitt EU-kort för vårdgivaren. Försäkringskassans hantering av utsända En person från Sverige som är utsänd till ett annat medlemsland och som bor i det andra medlemslandet under utsändningen har med stöd av förordning 883/2004 rätt till all vård i Sverige på samma villkor som personer bosatta i Sverige (artikel 18.1 i förordning 883/2004). För att styrka sin rätt till vård i Sverige ska den utsända visa upp ett anställningsbevis eller Försäkringskassans intyg Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. När en utsänd person från ett annat medlemsland som är bosatt i Sverige söker vård i Sverige ska den visa upp Försäkringskassans intyg Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Är Sverige behörigt medlemsland för den utsändas vårdförmåner är Sverige även behörigt försäkringsland för honom eller henne när det gäller ersättningslagen. Är en utsänd bosatt i Sverige och ett annat medlemsland är ansvarigt för vårdförmånerna är det den medlemsstatens nationella lagstiftning som gäller för honom eller henne. Läs mer under avsnitt Vem omfattas av ersättningslagen? 3.5 Samordning av vårdförmåner för icke förvärvsaktiva För icke förvärvsaktiva som till exempel studenter ska oftast bosättningslandets lagstiftning gälla (artikel 11.3.e i förordning 883/2004). Hur bedömningen av vilket lands lagstiftning som ska gälla ska göras finns närmare beskrivet i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal under beskrivning av artikel 11.3.e. Icke förvärvsaktiva har oftast bara rätt till nödvändig vård när de befinner sig i en annan medlemsstat. Nedan beskrivs situationer när icke förvärvsaktiva befinner sig i andra medlemsstater än den behöriga på grund av annat än semesterresor Arbetslös För personer som får arbetslöshetsersättning ska bosättningslandets lagstiftning gälla (artikel 11.3.c i förordning 883/2004). När en person som har arbetslöshetsersättning från ett medlemsland åker till ett annat medlemsland för att söka arbete där, kan han eller hon ha rätt att behålla ersättningen (artikel 64.1 c i förordning 883/2004). Den arbetssökande ska ha med sig ett intyg U2 som ska lämnas in till institutionen i landet där han eller hon söker arbete. Arbetsförmedlingen kan lämna mer information om att söka arbete i ett annat medlemsland. Under den tid som den arbetssökande söker arbete i ett annat medlemsland har den arbetssökande mot uppvisande av sitt EU-kort rätt till nödvändig vård i det medlemslandet (artikel 19 i förordning 883/2004). En person som bor i Sverige och som får arbetslöshetsersättning härifrån har Sverige som behörigt medlemsland för vårdförmåner. Åker en sådan person till ett annat medlemsland för att söka arbete där ska personen därför ha ett EU-kort från Sverige Aupair Det är vanligt att ungdomar arbetar upp till ett år som aupair i ett annat medlemsland. Att vistas som aupair innebär vanligtvis att man tar del av ett lands språk och kultur

27 Vägledning 2001:10 Version (154) samtidigt som man arbetar en begränsad tid per dag (European agreement on au pair placement, European Treaty Series No. 68). Oftast får en aupair ersättning i form av mat, husrum och fickpengar i stället för lön. I de flesta länder anses därför inte arbete som aupair vara arbete i vanlig bemärkelse. Då är vistelsen i det andra landet att jämställa med en vanlig turistresa och den försäkrade har då rätt till nödvändig vård mot uppvisande av EU-kortet. En aupair kan anses som anställd enligt förordning 883/2004 om arbete som aupair betraktas som förvärvsarbete i det land där aupairen är verksam (se definitionen för anställd i artikel 1a i förordning 883/2004). Du kan läsa mer om hur bedömningen av om en aupair ska ses som anställd eller inte görs i vägledning 2017:1, Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal, avsnitt under beskrivning av artikel 11.3.a. Om arbete som aupair betraktas som arbete som anställd i arbetslandet ska det landets lagstiftning gälla för aupairen. Han eller hon ska då ha rätt till all vård i det landet Studerande Studerande ska oftast omfattas av bosättningslandets lagstiftning (artikel 11.3.e i förordning 883/2004). Hur denna bedömning ska göras finns närmare beskrivet i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal under beskrivning av artikel 11.3.e. När en studerande vistas i ett annat medlemsland har han eller hon rätt till nödvändig vård (artikel 19 i förordning 883/2004 och AK-beslut S1.) Om den studerande arbetar som anställd eller bedriver verksamhet som egenföretagare under studierna anses han eller hon som anställd eller egenföretagare och arbetslandet är behörig stat (artikel 11.3 a i förordning 883/2004). Studerande från andra EU/EES-länder och Schweiz En person från ett annat EU/EES-land eller Schweiz som kommer till Sverige enbart för att studera och som inte är bosatt här har endast rätt till nödvändig vård i Sverige till svensk patientavgift (artikel 19.1 i förordning 883/2004 och AK-beslut S1). Personer från andra EU/EES-länder och Schweiz ska uppvisa sitt EU-kort. För personer från andra nordiska länder räcker det med att uppge bostadsadress i det land där han eller hon är folkbokförd och visa legitimation för vårdgivaren vid vårdtillfället (artikel 12 och bilaga 4 i Försäkringskassans föreskrifter [FKFS 2014:3] Administrativt avtal till Nordisk konvention om social trygghet). En person från ett annat EU/EES-land eller Schweiz som kommer till Sverige enbart för att studera har enligt 8 kap 1 HSL rätt till sjukvård i Sverige till svensk patientavgift om han eller hon är folkbokförd i Sverige. Dessa studerande har även rätt till subventionerade läkemedel (4 1 lag [2002:160] om läkemedelsförmåner m.m.) och tandvård som landstingen ansvarar för (5 TvL). Dessa studerande anses i de allra flesta fall inte bosatta här enligt förordning 883/2004 och Försäkringskassan blir då aldrig inblandad eftersom det är folkbokföringen som styr rätten till sjukvård enligt HSL. Försäkringskassans hantering av studerande som studerar i annat EU/EES-land eller Schweiz För studerande som omfattas av förordning 883/2004 ska Försäkringskassan vid en samordningssituation göra en bedömning av om personen anses stadigvarande bosatt i Sverige enligt förordning 883/2004. Det gäller till exempel när en studerande ansöker om Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer som studerar i ett annat EU/EES-land eller Schweiz.

28 Vägledning 2001:10 Version (154) Om Försäkringskassan kommer fram till att Sverige är behörig medlemsstat enligt förordningen ska Försäkringskassan även pröva om den studerande omfattas av 5 kap. 7 SFB. Om den studerande omfattas av den bestämmelsen ska Försäkringskassan utfärda intyget som den studerande sedan kan använda för att få rätt till hälso- och sjukvård i Sverige med stöd av 8 kap. 2 HSL. Anledningen till bestämmelsen i 8 kap. 2 HSL är att lagstiftaren har bedömt att studerande som flyttar utomlands för att studera och som fortfarande svensk lagstiftning ska gälla för enligt förordningen och som anses försäkrade i Sverige inte ska gå miste om rätten till hälso- och sjukvård i Sverige. Om svensk lagstiftning ska gälla för en studerande enligt 11.3.e förordning 883/2004 på grund av att den anses stadigvarande bosatt i Sverige men inte uppfyller kraven i 5 kap. 7 SFB, kan Försäkringskassan inte utfärda något intyg. Det kan till exempel gälla studerande som har sitt intressecentrum i Sverige men går på en utbildning som inte är studiestödsberättigande. Detsamma gäller studerande som vid bedömning av stadigvarande bosättning enligt förordning 883/2004 inte bedöms som bosatta i Sverige och därför inte har Sverige som behörig stat. Försäkringskassan ska i dessa fall inte ta över ansvaret som en annan medlemsstat har enligt förordning 883/2004 och 987/2009. Dessa studerande kan dock ha rätt till vård i Sverige med stöd av EU-kort eller liknande. 3.6 Personer som är omfattade av svensk lagstiftning på grund av bosättning i Sverige Hälso- och sjukvård betraktas som en förmån vid sjukdom (artikel 3 i förordning 883/2004). Hälso- och sjukvård ingår därför i förordningens sakområden. Det innebär att en person som svensk lagstiftning ska gälla för på grund av bosättning i Sverige, även om personen inte är folkbokförd här, ska erbjudas hälso- och sjukvård på samma villkor som den som är bosatt i Sverige enligt 8 kap 1 HSL och sådan tandvård som landstinget är ansvarigt för enligt TLV. Därför ska landstingen erbjuda en person som omfattas av svensk lagstiftning på grund av bosättning enligt artikel 11.3.e i förordning 883/2004 samma hälso- och sjukvård samt tandvård som de som är folkbokförda i Sverige. Personen betalar samma patientavgifter som personer som är folkbokförda i Sverige. För att få hälso- och sjukvård ska han eller hon visa upp Intyg om bosättning enligt förordning 883/2004. För att man ska ha rätt till intyget ska man inte ha möjlighet att bli folkbokförd. Därför måste personen ha fått avslag på begäran om att bli folkbokförd innan han eller hon kan ansöka om intyget. 3.7 Personer som omfattas av EU:s tjänsteföreskrifter En person som är anställd av en EU-institution kan omfattas av EU:s interna regler, förordning nr 31 (EEG), nr 11 (EKSG) om tjänsteföreskrifter för tjänstemän och anställningsvillkor för övriga anställda i Europeiska ekonomiska gemenskapen och Europeiska atomenergigemenskapen. En person som omfattas av tjänsteföreskrifterna omfattas varken av arbetslandets lagstiftning eller av förordning 883/2004. Tjänsteföreskrifterna är bindande för medlemsländerna och utgör därför gällande rätt även i Sverige. Du kan läsa mer om tjänsteföreskrifterna i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal under beskrivning av artikel 11.3.b.

29 Vägledning 2001:10 Version (154) En person som omfattas av tjänsteföreskrifterna har bland annat inte rätt till vårdförmåner enligt förordning 883/2004, exempelvis EU-kort, men kan få ett särskilt intyg om sjukförsäkring. Det särskilda intyget om sjukförsäkring utfärdas inte av Försäkringskassan. Mer information om EU-institutionernas sjukförsäkringsintyg finns på den Europeiska kommissionens webbplats: Särskilda bestämmelser för pensionärer Enligt skäl 22 i förordning 883/2004 gör den särskilda situation som pensionssökande, pensionstagare och deras familjemedlemmar befinner sig i att det är nödvändigt att införa bestämmelser för sjukförsäkring som är anpassade för dessa personer. EU-domstolen har i en dom uppgett att förordning 1408/71 innehåller en lagvalsregel för pensionärer som är bosatta i en annan medlemsstat än den som svarar för betalningen av pensionen. När man ska fastställa den institution som ska betala för vårdförmåner och vilken lagstiftning som ska vara tillämplig när det gäller vårdförmåner ska denna regel tillämpas. Bestämmelserna i avdelning II i förordning 1408/71 under rubriken Bestämmande av tillämplig lagstiftning är endast tillämpliga när de särskilda bestämmelserna för olika slag av förmåner i avdelning III i förordningen inte innehåller några undantag. Artikel 28 och 28a i förordning 1408/71 i avdelning III, kapitel I, med rubriken Sjukdom och moderskap är ett undantag från dessa allmänna bestämmelser när det gäller vårdförmåner vid sjukdom till pensionärer som är bosatta i en annan medlemsstat än den som svarar för betalningen av pensionen (dom C-345/09 Van Delft, p. 38, 47 och 48). Domen gällde bland annat artikel 28 och 29 i förordning 1408/71 men den är tillämplig även på förordning 883/2004. Det innebär att för bedömningen av pensionärers rätt till vårdförmåner ska inte reglerna om tillämplig lagstiftning i avdelning II i förordning 883/2004 tillämpas, utan artiklarna i förordning 883/ Pensionär Med pensionär avses i förordning 883/2004 en person som får pension från ett lands obligatoriska eller lagstadgade system. Det innebär att en person som bara får avtalspension och privat pensionsförsäkring inte är en pensionär i förordningens mening. Som pension från ett obligatoriskt eller lagstadgat system avses i Sverige inkomstgrundad ålderspension i form av inkomstpension, tilläggspension och premiepension samt premiepension till efterlevande enligt 55 och kap. SFB pension enligt 55, kap. SFB sjuk- eller aktivitetsersättning enligt 33 kap. SFB efterlevandepension enligt kap. SFB vissa andra pensioner som regleras i lag eller förordning, exempelvis pension enligt förordningen (2003:55) om avgångsförmåner för vissa arbetstagare med statlig chefsanställning. Om en pensionär eller dennes familjemedlemmar på grund av arbete som anställd eller verksamhet som egenföretagare har rätt till förmåner enligt ett medlemslands lagstiftning ska pensionären eller dennes familjemedlem få vård enligt reglerna för anställda eller egenföretagare och inte som pensionär (artikel 31 i förordning 883/2004). Läs mer om familjemedlemmar till pensionärer under avsnitt Familjemedlems rätt till vårdförmåner vid bosättning i ett annat medlemsland än den behöriga staten.

30 Vägledning 2001:10 Version (154) Pension från flera länder Om en pensionär har pension från flera länder finns det tre regler för att avgöra vilket land som ska stå för vårdkostnaderna och i förekommande fall utfärda intyg S1: Om en pensionär har pension från två eller flera länder, varav ett land är bosättningslandet, ska bosättningslandet stå för vårdkostnaderna. I detta fall behövs således inget intyg S1. (Artikel 23 i förordning 883/2004) Om en pensionär har pension från två eller flera länder, men inte från det land där han eller hon är bosatt, ska den behöriga institutionen i det land vars lagstiftning pensionären har omfattats av under längst tid stå för vårdkostnaderna och utfärda intyg S1 (artikel 24.2 b i förordning 883/2004). Vid jämförelsen av tidsperioder ska även perioder med pension som enbart grundas på bosättning (garantipension) räknas in, under förutsättning att personen omfattas av förordning 883/2004. EU-domstolen har slagit fast att med lagstiftning som den pensionsberättigade har omfattats av under längst tid enbart menas pensionslagstiftning (dom C-321/12). Domstolen grundade sitt ställningstagande på artikel 28.2 b i förordning nr 1408/71 (motsvarande artikel 24.2 b i förordning 883/2004). Om inte de ovanstående reglerna ger vägledning för att bestämma vilket land som ska stå för vårdkostnaderna, ska det land där pensionären varit försäkrad för pension senast stå för vårdkostnaderna och utfärda intyg S1. Det gäller exempelvis pensionärer som har rätt till pension från ett eller flera medlemsländer, men som själva väljer att gå ur försäkringssystemet i det land där de är bosatta (artikel 24.2 b i förordning 883/2004). Nationella bestämmelser om möjligheten att gå ur sitt försäkringssystem finns för vissa kategorier av pensionärer i exempelvis Tyskland och Grekland Pensionär bosatt i ett annat land än det pensionsutbetalande landet En pensionär som bosätter sig i ett annat land än det pensionsutbetalande landet har med stöd av förordning 883/2004 rätt till vård i bosättningslandet på samma villkor som de som är försäkrade där (artikel 24.1 i förordning 883/2004). För att pensionärer ska kunna få vård i det land där de har valt att bosätta sig måste de registrera sig med ett intyg S1 (tidigare intyg E121) hos den behöriga institutionen i bosättningslandet (artikel 24.3 i förordning 987/2009). Intyg S1 utfärdas av den behöriga institutionen i det pensionsutbetalande landet. Efter registreringen har pensionären rätt till all vård i bosättningslandet på samma villkor som de som är försäkrade där. Intyget ska kallas tillbaka så fort den behöriga institutionen får reda på att pensionären har flyttat, börjat arbeta eller avlidit (artikel 1.3 i AK-beslut S6). Intyget kallas tillbaka genom att E108 skickas till institutionen i bosättningslandet. En pensionär kan inte välja att inte omfattas av bestämmelserna om tillämplig lagstiftning för vårdförmåner eftersom dessa bestämmelser är tvingande. Se även ovan under avsnitt 3.8. Om en pensionär inte registrerar sig hos den behöriga institutionen i bosättningsmedlemsstaten kan pensionären inte få vårdförmåner och då uppstår inga kostnader för den behöriga institutionen. Registreringen inverkar dock i sig inte på rätten till vårdförmåner och därför har bosättningslandet ändå rätt att kräva ersättning i form av fasta belopp för vårdförmåner (dom C-345/09 Van Delft, punkt 52 och punkt 73). Domen gällde bland annat artikel 28 och 29 i förordning 574/72 som motsvarar artikel 24.1 och 24.3 i förordning 987/2009.

31 Vägledning 2001:10 Version (154) Pensionärer bosatta i Sverige med pension från andra medlemsländer En pensionär som bosätter sig i Sverige och har pension från ett annat medlemsland, men ingen pension från Sverige, har rätt till vårdförmåner här. Det land som betalar ut pension ska betala kostnaderna för vårdförmånerna i Sverige (artikel 25 i förordning 883/2004). Försäkringskassan ska därför registrera intyg S1 från det land som betalar ut pension för dessa pensionärer. De vårdförmåner som pensionären har rätt till är bland annat hälso- och sjukvård enligt HSL och tandvård enligt STL och TvL. Samtliga vårdförmåner som pensionären har rätt till finns upptagna i den svenska lagstiftningsförteckningen (artikel 9 i förordning 883/2004) Pensionärer på tillfällig vistelse Vid tillämpning av förordning 883/2004 är det den behöriga staten som ansvarar för att betala för vårdkostnader i bosättningslandet när en pensionär är bosatt i ett annat land än den behöriga medlemsstaten. Den staten ska också utfärda EU-kort till pensionären (artikel 27.4 i förordning 883/2004). En pensionär som vistas tillfälligt i ett annat medlemsland har rätt till nödvändig vård mot uppvisande av sitt EU-kort (artikel 27.1 i förordning 883/2004). Vård i behörig stat Enligt förordning 883/2004 kan en pensionär som är bosatt i ett annat medlemsland även ha rätt till all vård i det medlemsland som är ansvarigt för kostnaderna för vård. Det gäller om medlemslandet har valt det alternativet och tagits upp i bilaga IV i förordning 883/2004 (artikel 27.2 i förordning 883/2004). Sverige finns med i bilagan, och därmed har pensionärer rätt till all vård i Sverige om de är bosatta i ett annat medlemsland och Sverige är ansvarigt för deras vårdkostnader. När pensionstagare vistas i det medlemsland som har ansvar för kostnaderna för vårdförmåner som pensionstagaren får i sitt bosättningsland, ska pensionstagaren ha rätt till vård i det behöriga medlemslandet enligt artikel 18.1 (artikel 27.2 i förordning 883/2004). Det gäller bara om den behöriga medlemsstaten har valt detta alternativ. En pensionär kan därmed inte få rätt till all vård i Sverige förrän Sverige är behörigt medlemsland för vårdförmånerna i bosättningslandet och det uppnås genom att pensionären registrerar intyg S1. För att styrka sin rätt till vård i Sverige ska pensionären visa upp Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Ersättningslagen pensionärer Om Sverige är behörigt medlemsland för pensionärens vårdförmåner när han eller hon är bosatt i ett annat medlemsland så är Sverige även behörigt försäkringsland för honom eller henne när det gäller ersättningslagen, om pensionären är bosatt i ett medlemsland som begär återbetalning av vårdkostnader på grundval av faktiska kostnader. Om pensionären bor i ett medlemsland som begär återbetalning av vårdkostnader på grundval av fasta belopp så är det den medlemsstatens nationella lagstiftning som gäller för honom eller henne. För en pensionär som är bosatt i Sverige med ett annat medlemsland som ansvarigt för hans eller hennes vårdförmåner är ersättningslagen tillämplig eftersom Sverige begär återbetalning av vårdkostnader på grundval av fasta belopp. Läs mer under avsnitt Vem omfattas av ersättningslagen?

32 Vägledning 2001:10 Version (154) 3.9 Familjemedlem Det finns särskilda bestämmelser om rätt till vårdförmåner för familjemedlemmar. Huvudregeln är att en familjemedlem har samma rättigheter till vård som den försäkrade personen. Det innebär att en familjemedlem har samma rätt till EU-kort och intyg S1, S2 och S3 eller motsvarande E-intyg som den försäkrade personen. När det gäller vårdförmåner är det lagstiftningen i det medlemsland som personen är bosatt i som avgör om personen ska betraktas som familjemedlem (artikel 1.i punkt 1 ii) i förordning 883/2004). Du kan läsa mer om definitionen av familjemedlem i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Eftersom Sverige saknar lagstiftning om vem som är familjemedlem i fråga om rätten till vårdförmåner gäller definitionen i artikel 1 i punkt 2 i förordning 883/2004. Det innebär att sambo inte räknas som familjemedlem. Barn räknas som familjemedlem tills de är 18 år eller så länge de går i skolan, dock längst tills barnet är 21 år. Om en person enligt den tillämpliga lagstiftningen endast ska betraktas som familjeeller hushållsmedlem om han eller hon lever i samma hushåll som den försäkrade personen eller pensionstagaren, ska detta villkor anses vara uppfyllt när personen i fråga för sin försörjning är beroende av den försäkrade personen eller pensionstagaren (artikel 1.i punkt 3 i förordning 883/2004). En självständig rätt till vårdförmåner på grundval av ett medlemslands lagstiftning ska ha företräde framför en härledd rätt till vårdförmåner för en familjemedlem. En härledd rätt till vårdförmåner ska dock ha företräde framför en självständig rätt när den självständiga rätten i bosättningslandet direkt och uteslutande grundar sig på den berörda personens bosättning i det medlemslandet (artikel 32.1 i förordning 883/2004). Motsvarande bestämmelse finns inte i förordning 1408/71. Det innebär att om en familjemedlem börjar arbeta i ett medlemsland går personens rätt som försäkrad person före rätten till vårdförmåner som familjemedlem Familjemedlems rätt till vårdförmåner vid bosättning i ett annat medlemsland än den behöriga staten En familjemedlem som är bosatt i ett annat medlemsland än den behöriga staten har rätt till vård i det land där han eller hon är bosatt (artikel 17 och artikel 26 i förordning 883/2004). För att få rätt till vård ska familjemedlemmen registrera sig hos institutionen i det medlemsland där han eller hon är bosatt genom att visa upp ett intyg S1, E106 eller E109. Detta dokument utfärdas av den behöriga institutionen, det vill säga institutionen i det land där den huvudförsäkrade är försäkrad (artikel 24.1 i förordning 987/2009). Efter registreringen har familjemedlemmen rätt till all vård i sitt bosättningsland. Intyget ska återkallas så fort den behöriga institutionen får reda på att familjemedlemmen har börjat arbeta, fått rätt till pension, flyttat eller avlidit (artikel 1.3 i AK-beslut S6). Intyget kallas tillbaka genom att E108 skickas till institutionen i bosättningslandet. En familjemedlem som är bosatt i Sverige tillsammans med den försäkrade ska för att få vård visa upp Försäkringskassans intyg Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Intyget ska inte utfärdas till en familjemedlem bosatt i Sverige om den försäkrade bor i ett annat medlemsland.

33 Vägledning 2001:10 Version (154) Familjemedlems rätt till vårdförmåner vid tillfällig vistelse Den behöriga staten ska utfärda EU-kort till familjemedlemmen (artiklarna 25.1 och i förordning 987/2009). Ersättningslagen familjemedlem bosatt i samma medlemsland som den huvudförsäkrade Om Sverige är behörigt medlemsland för familjemedlemmens vårdförmåner när han eller hon är bosatt i samma medlemsland som den huvudförsäkrade, så är Sverige även försäkringsland för familjemedlemmen när det gäller ersättningslagen. Om en familjemedlem är bosatt tillsammans med en huvudförsäkrad i Sverige och ett annat medlemsland är ansvarigt för vårdförmånerna, så är det den medlemsstatens nationella lagstiftning som gäller för honom eller henne. Läs mer under avsnitt Vem omfattas av ersättningslagen? Ersättningslagen familjemedlem bosatt i ett annat medlemsland än den huvudförsäkrade Om Sverige är behörigt medlemsland för familjemedlemmens vårdförmåner när han eller hon är bosatt i ett annat medlemsland än den huvudförsäkrade, så är Sverige även försäkringsland för familjemedlemmen när det gäller ersättningslagen om familjemedlemmen är bosatt i ett medlemsland som begär återbetalning av vårdkostnader på grundval av faktiska kostnader. Om familjemedlemmen bor i ett medlemsland som begär återbetalning av vårdkostnader på grundval av fasta belopp, så är det den medlemsstatens nationella lagstiftning som gäller för honom eller henne. För familjemedlemmar som är bosatta i Sverige, men där ett annat medlemsland är ansvarigt för deras vårdförmåner samtidigt som den huvudförsäkrade också är bosatt i ett annat medlemsland är ersättningslagen tillämplig eftersom Sverige begär återbetalning på grundval av fasta belopp. Läs mer under avsnitt Vem omfattas av ersättningslagen? Rätt till vård i den behöriga staten En familjemedlem som inte bor i den behöriga staten har rätt till all vård vid vistelse i den behöriga staten (artikel 18.1 i förordning 883/2004). För att en familjemedlem bosatt i ett annat medlemsland ska få rätt till vård i Sverige, när Sverige är behörig stat, måste han eller hon kunna visa upp den försäkrades anställningsbevis eller Försäkringskassans intyg Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Rätt till vård i den behöriga staten för familjemedlem till gränsarbetare Familjemedlemmar till gränsarbetare har rätt till all vård i den behöriga staten om inte den behöriga staten har valt att begränsa rätten till endast nödvändig vård (artikel 18.2 i förordning 883/2004). Sverige har valt att begränsa rätten till vård på detta sätt för familjemedlemmar till gränsarbetare (bilaga III till förordning 883/2004). I situationer där förordning 1408/71 ska tillämpas krävs det enligt artikel 20 en särskild överenskommelse mellan de berörda länderna eller att den behöriga institutionen i arbetslandet i förväg lämnar sitt medgivande för att familjemedlemmen ska ha rätt till planerad vård.

34 Vägledning 2001:10 Version (154) Rätt till vård i den behöriga staten för familjemedlem till pensionär En familjemedlem till en pensionär som är bosatt i ett annat medlemsland än pensionären har rätt till nödvändig vård när han eller hon vistas tillfälligt i ett annat medlemsland (artikel 27.1 i förordning 883/2004). Familjemedlemmen måste visa upp sitt EU-kort (artikel 25A.1 i förordning 987/2009). EU-kortet utfärdas av det medlemsland som ansvarar för vårdkostnaderna (artikel 27.4 i förordning 883/2004). Enligt förordning 883/2004 kan en familjemedlem till en pensionär även ha rätt till all vård i den behöriga staten om den behöriga staten finns med i bilaga IV till förordning 883/2004 (artikel 27.2). Motsvarande rätt ges inte i förordning 1408/71. Sverige finns med i bilaga IV och därmed har familjemedlemmar till pensionärer som är bosatta i ett annat medlemsland vilkas vårdkostnader Sverige är ansvarig för rätt till all vård i Sverige. För att styrka sin rätt till vård i Sverige ska familjemedlemmen visa upp Försäkringskassans intyg Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Ersättningslagen Familjemedlem till pensionärer Om Sverige är behörigt medlemsland för pensionärens familjemedlems vårdförmåner, så är Sverige även försäkringsland för honom eller henne när det gäller ersättningslagen. Detta gäller om familjemedlemmen är bosatt i ett medlemsland som begär återbetalning av vårdkostnader på grundval av faktiska kostnader. Om familjemedlemmen däremot bor i ett medlemsland som begär ersättning på grundval av fasta belopp, så är det den medlemsstatens nationella lagstiftning som gäller för honom eller henne. För en familjemedlem till en pensionär som är bosatt i Sverige med ett annat land ansvarigt för hans eller hennes vårdförmåner är ersättningslagen tillämplig eftersom Sverige begär återbetalning av vårdkostnader på grundval av fasta belopp. Läs mer under avsnitt Vem omfattas av ersättningslagen? Det nya bosättningslandet kan registrera intyg E121 från ett senare datum än det datum som Sverige ställt ut intyget från. När bosättningslandet gör det kan patienten söka ersättning från Sverige för vårdkostnader som uppstått i det nya bosättningslandet för tiden mellan att intyget ställdes ut och att det registrerades Reglering i svensk nationell lagstiftning Personer som har rätt till vårdförmåner i Sverige med stöd av förordning 883/2004, kan bland annat kan få sjukvård, sjukresor, tandvård, läkemedel m.m. på samma villkor som personer som är bosatta i Sverige. Det betyder också att de ska betala patientavgift och har rätt till de högkostnadsskydd som tillämpas inom den öppna sjukvården och vid köp av läkemedel. Nedan följer en beskrivning av vilka villkor som gäller för vård i Sverige. Landstingen eller regioner ansvarar för att erbjuda vård enligt patientlagen, HSL och TvL. I den här vägledningen används landsting som samlingsnamn för både landsting och regioner. Landstingen ska erbjuda hälso- och sjukvård samt tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget (8 kap. 1 och 2 HSL respektive 5 TvL). Det innebär att de som bor inom landstingets område har rätt till vård till svensk patientavgift. De som bor i Sverige ska få öppenvård hos alla landsting (8 kap. 3 HSL). Även de som inte bor i Sverige ska erbjudas omedelbar hälso- och sjukvård (8 kap. 4 HSL). I Sverige finns även privata vårdgivare som erbjuder vård som utförs inom ramen för vårdavtal med landstingen. Privata vårdgivare kan också vara verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi.

35 Vägledning 2001:10 Version (154) Inom landstingets ansvar ryms förutom öppen- och slutenvård även sjuktransporter, sjukresor och hjälpmedel som exempelvis syn- och hörselhjälpmedel, rullstolar m.m. (jfr m bl.a. 8 kap. 7 och 9 HSL). Med sjuktransporter avses transporter med fordon som är särskilt anpassade för ändamålet och som har medföljande sjukvårdsutbildad personal, till exempel ambulanstransporter. Med sjukresor avses resor till och från sjukhus, läkare, tandläkare m.m. enligt vad som finns angivet i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. Inom de flesta landsting måste den som söker vård betala patientavgift för både öppen- och slutenvård. Även för tandvård måste patientavgift betalas. Inom alla landsting finns dock ett högkostnadsskydd för öppenvård (17 kap. 6 HSL). Det finns också ett skydd mot höga kostnader när man köper läkemedel (lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.). Barn- och ungdomar har avgiftsfri tandvård till och med det år de fyller 22 år. Även assistansersättning (51 kap. SFB), rehabiliteringsåtgärder, rehabiliteringsersättning i form av särskilt bidrag vid kostnader i samband med arbetsinriktad rehabilitering, bidrag till arbetshjälpmedel vid rehabilitering (29 31a kap. SFB), smittbärarersättning i form av resekostnadsersättning (46 kap. SFB) och bilstöd (51 kap. SFB) är svenska vårdförmåner som Försäkringskassan hanterar. Villkoren för vem som kan få de förmånerna framgår av respektive kapitel i SFB. Du kan läsa mer om det i respektive förmånsvägledning. På motsvarande sätt ska den som svensk lagstiftning ska gälla för enligt förordningen få vårdförmåner i ett annat medlemsland i enlighet med det landets lagstiftning och då gäller villkoren för vården som finns där.

36 Vägledning 2001:10 Version (154) 4 EUF-fördraget och ersättningslagen Kapitlet inleds med en beskrivning av de tillfällen när en person kan ha rätt till ersättning för vårdkostnader med stöd av EUF-fördraget respektive ersättningslagen. Ersättning enligt EUF-fördraget behandlas kort. Därefter följer en genomgång av ersättningslagens bestämmelser: hur den behandlar nödvändig respektive planerad vård, vilka som omfattas och vilken typ av vård som ersätts. Kapitlet redogör också för vissa definitioner i lagen. 4.1 Skillnaden mellan ersättningslagen och EUF-fördraget Innan ersättningslagen började gälla den 1 oktober 2013 fanns inte någon svensk lagstiftning som reglerade rätten till ersättning för vård i andra EES-länder. Försäkringskassan grundade då sin tillämpning på förordningarna 883/2004 och 1408/71, EUF-fördraget och EU-domstolens domar och principer. Ersättningslagen bygger även den på dessa domar och principer. De viktigaste skillnaderna gentemot EUF-fördraget är att ersättningslagen ger personer möjlighet att ansöka om ett förhandsbesked för planerad vård inte gör skillnad på nödvändig vård och planerad vård Val av regelverk ersättningslagen eller EUF-fördraget Det som avgör om ersättningslagen eller EUF-fördraget ska tillämpas är om vårdkostnaden har uppkommit före eller efter den 1 oktober 2013, när lagen började gälla. I de fall vårdkostnaden uppkommit före det datumet och ersättningslagen inte kan tillämpas kan Försäkringskassan inte begära in yttranden från landsting med stöd av ersättningslagen, eller kräva landsting på kostnader med stöd av kostnadsansvarslagen och förordning 2013:711. När uppkommer vårdkostnaden? Vårdkostnaden uppkommer när vården utförs, dvs. samma dag som patienten får vård. Om vården sträcker sig över flera dagar uppkommer vårdkostnaden den dag då vården avslutas. För patienten kan kostnaden för vården uppkomma tidigare eller senare, till exempel när en faktura ställs ut eller när patienten krävs på betalning. Detta saknar dock betydelse för tillämpningen av ersättningslagen. Ska ersättningslagen eller EUF-fördraget tillämpas? Har vården utförts före den 1 oktober 2013 kan rätten till ersättning bara prövas enligt EUF-fördraget, oavsett om kostnaden för patienten uppkommit efter det datumet. Om vården har utförts efter den 1 oktober 2013 men har betalats före detta datum, kan man anse att vårdkostnaden har uppkommit före den 1 oktober 2013 och EUFfördraget kan därför vara tillämpligt. I den situationen kan patienten välja om ersättningslagen eller EUF-fördraget ska tillämpas.

37 Vägledning 2001:10 Version (154) 4.2 Ersättning enligt EUF-fördraget Enligt EUF-fördraget är Försäkringskassan inte skyldig att ersätta kostnader för nödvändig vård utomlands. En person som vill ha ersättning för vårdkostnader som uppkommit innan ersättningslagen började gälla kan i stället få ersättning enligt förordning 1408/71 och 883/2004. Att EUF-fördraget inte ger rätt till ersättning för kostnader för nödvändig vård beror på att man inte ansett att det är nödvändigt för att garantera den fria rörligheten inom EU. Den omständigheten att en person inte garanteras ersättning från sitt försäkringsland om ersättningsnivån i vistelselandet är lägre än i försäkringslandet innebär bara en osäker eller indirekt risk för att någon ska avstå från att resa till en annan medlemsstat, eller återvända hem i förtid på grund av att han eller hon behöver vård under vistelsen i den andra staten. Detta framgår av EU-domstolens dom C-211/08. (Jfr även FKDN 2010:70 och KRNS dom av den 23 oktober 2013 i mål nr ) 4.3 Ersättning enligt ersättningslagen Enligt 5 ersättningslagen har en patient rätt till ersättning för kostnader som har uppkommit till följd av att han eller hon har fått vård i ett annat land inom EES. Det gäller under förutsättning att 1. patienten när kostnaderna uppkom tillhörde den personkrets för vilken Sverige är behörigt att meddela sådant tillstånd till vård utanför bosättningslandet som avses i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004, 2. vården har getts av hälso- och sjukvårdspersonal, 3. patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den getts i Sverige. Ersättningslagen ska inte tillämpas på tjänster som syftar till att vara ett långvarigt stöd för personer som under en längre tid behöver hjälp med rutinmässiga vardagssysslor. Lagen ska inte heller tillämpas när det gäller tillgång till organ eller fördelning av organ som är avsedda för organtransplantationer. Den gäller inte heller för allmänna vaccinationsprogram mot infektionssjukdomar som inriktas uteslutande på att skydda hälsan hos befolkningen i en medlemsstat och som är föremål för särskilda planerings- och genomförandeåtgärder. (Prop. 2012/13:150, s. 38) Vården ska ha tagits emot i ett annat land inom EES och det har ingen betydelse var till exempel ett vårdföretag som har levererat tjänsten har sitt säte Ersättning för kostnader för nödvändig vård Ersättningslagen gör ingen skillnad mellan nödvändig och planerad vård. Det innebär att en försäkrad kan få ersättning i efterhand för nödvändig vård som utförts den 1 oktober 2013 eller senare Ersättning för kostnader för planerad vård Den som vill ha vård i ett annat medlemsland kan ansöka om ett förhandsbesked. Försäkringskassan ska lämna ett sådant om patienten har rätt till ersättning för viss vård som han eller hon ska ta emot vid ett visst tillfälle i ett annat EES-land (11 1 ersättningslagen). Läs mer om förhandsbesked i kapitel 5. Det går att få ersättning i efterhand för planerad vård enligt ersättningslagen även utan förhandsbesked. Patienten betalar då själva för vården och ersätts av sitt försäkringsland i efterhand upp till den kostnadsnivå som försäkringslandet skulle ha ersatt motsvarande vård. Läs mer om det i kapitel 6.

38 Vägledning 2001:10 Version (154) Vem omfattas av ersättningslagen? För att en patient ska kunna få ett förhandsbesked eller ersättning i efterhand måste han eller hon tillhöra den personkrets som Sverige är behörigt att utfärda ett tillstånd till vård för enligt artikel 20 i förordning 883/2004 utanför den medlemsstat patienten bor i (5 1 ersättningslagen). För att omfattas av personkretsen krävs i första hand att personen är omfattad av förordning 883/2004, att svensk lagstiftning är tillämplig enligt avdelning II i förordning 883/2004 och att personen är försäkrad. Om svensk lagstiftning är tillämplig avgörs utifrån avdelning II i förordning 883/2004. Med försäkrad person avses de som är försäkrade i den mening som avses i artikel 1 c i förordning 883/2004. Du kan läsa mer om vem som ses som försäkrad person i avsnitt 3.2 i denna vägledning. Även tredjelandsmedborgare som omfattas av förordning 859/2003 eller förordning 1231/2010 kan omfattas (prop. 2012/2013:150, s. 48). Du kan läsa mer om förordningens personkrets, tillämplig lagstiftning och försäkrad person i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Sverige ansvarar också för personer som enligt 16 folkbokföringslagen (1991:481) är kvarskrivna och stadigvarande vistas inom ett landsting (prop. 2012/13:150, s. 49). Personer som är bosatta i en annan medlemsstat och som har Sverige som behörig stat Även pensionärer och deras familjemedlemmar som bor i ett annat EES-land och har ett intyg S1 från Sverige kan ingå i personkretsen. I de fall pensionären eller dennes familjemedlem bor i EES-länder som kräver ersättning baserad på faktiska kostnader, ansvarar Sverige för att utfärda förhandstillstånd för planerad vård i något annat EES-land än bosättningslandet med stöd av förordning 883/2004. Sverige ansvarar därför för vårdförmåner enligt ersättningslagen för de pensionärerna och deras familjemedlemmar. Samma förutsättningar gäller för familjemedlemmar som har ett intyg S1 från Sverige och är bosatta i annat EES-land än den huvudförsäkrade. Det gäller för vård som söks eller fås i ett annat EES-land än bosättningslandet eller Sverige (AC 246/12 Guidance note of the Commission och prop. 2012/13:150, s. 49). Sverige är också behörig stat för personer som är utsända från Sverige för att arbeta och som också är bosatta i ett annat EES-land under en begränsad period. Sverige bekostar både deras vård i det land de bor och den vård som de eventuellt söker i andra EES-länder. Även personer som är försäkrade som anställda, egenföretagare, offentligt anställda eller sjömän i Sverige men är bosatta i en annan medlemsstat, har Sverige som behörig medlemsstat och har därmed rätt att söka ersättning från Sverige för vård i annat EES-land eller enligt ersättningslagen (prop. 2012/13:150, s. 49). Kammarrätten i Stockholm har prövat om man har rätt till ersättning enligt ersättningslagen för vård i bosättningsmedlemsstaten när Sverige är behörig stat. Kammarrätten kom fram till att rätt till ersättning enligt ersättningslagen finns bara om vården har utförts i annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten eller i den medlemsstat som personen är bosatt i (dom den 22 december 2015 i mål nr ). Personer som är bosatta i Sverige och som har en annan behörig medlemsstat När det gäller nödvändig vård för dessa pensionärer och deras familjemedlemmar och andra familjemedlemmar är Sverige behörig stat för ersättning i efterhand med

39 Vägledning 2001:10 Version (154) stöd av ersättningslagen om de är bosatta i Sverige och har ett intyg S1 från en annan medlemsstat. Men det medlemsland som ansvarar för vårdförmånerna i Sverige är den medlemsstat som ansvarar för att utfärda EU-kortet. Det är alltså denna stat och inte Sverige som en patient ska vända sig till för att ansöka om ersättning i efterhand med stöd av förordning 987/2009 (artikel 27.1 i förordning 883/2009 och artikel 25.1 och i förordning 987/2009). I och med att två medlemsstater är ansvariga för samma kostnad finns en risk att patienten kan bli kompenserad två gånger för samma kostnad. Medlemsstaterna rekommenderas därför att till exempel begära in originalkvitto. Medlemsstaterna och då främst kontaktpunkterna, bör även se till att patienterna är informerade om den aktuella situationen och att möjlighet enbart finns att begära ersättning för en och samma behandling en gång (AC-appendix to the interpretative note of the Commission on the relationship between Regulations (EC) Nos 883/2004 and 987/2009 on the coordination of social security systems and Directive 2011/24/EU on the application of patients' rights in cross border healthcare). Personer som är anställda i andra medlemsstater, deras familjemedlemmar som är bosatta i Sverige och har ett intyg S1 från den behöriga medlemsstaten har inte Sverige som ansvarig behörig stat. Det beror på att Sverige inte ansvarar för att utfärda förhandstillstånd för de personerna (artikel 26.A.2 i förordning 987/2009). Dessa personer omfattas därför inte av ersättningslagen (prop. 2012/13:150, s. 49). Läs mer under avsnitt 5.1.5, Ansökan för personer som inte är bosatta i den behöriga staten och i kapitel 9. Pensionärer och gränsarbetares familjemedlemmar För pensionärer och familjemedlemmar som är bosatta i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten, finns det en specialregel. Specialregeln gäller under följande förutsättningar: Pensionärerna eller gränsarbetarnas familjemedlemmar vill ha vård i den behöriga medlemsstaten, och den behöriga medlemsstaten har begränsat vården till att bara omfatta nödvändig vård. Bosättningsmedlemsstaten kräver ersättning i form av fasta belopp. Om en person inte kan få förhandstillstånd för den vård som han eller hon vill ha i den behöriga medlemsstaten enligt förordning 883/2004, ska den behöriga medlemsstaten stå för kostnaden. Eftersom Sverige kräver återbetalning i form av fasta belopp för dessa grupper är Sverige inte behörig medlemsstat i de här situationerna, och patienten ska vända sig till den behöriga medlemsstaten (artikel 7.2.b i patientrörlighetsdirektivet). Sverige är i dessa fall ansvarig medlemsstat för förhandstillstånd enligt förordning 883/ Definitioner i ersättningslagen Sverige ska ersätta kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård för dem som omfattas av ersättningslagen om kostnaderna gäller sådan vård som personen är försäkrad för i Sverige. Det står i artikel 7.1 i patientrörlighetsdirektivet. Här återges de definitioner som finns i 3 ersättningslagen: Vård Vård är de åtgärder och produkter som omfattas av definitionerna i punkterna 2, 3 och 5 9 i 3 ersättningslagen, dvs. hälso- och sjukvård, tandvård, läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter.

40 Vägledning 2001:10 Version (154) Hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård är åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter (3 2 ersättningslagen). Till skillnad från vad som gäller enligt HSL innefattar definitionen av hälso- och sjukvård i ersättningslagen inte vissa produkter som en patient får vid vård på en vårdinrättning. Produkter som en patient får vid hälso- och sjukvård utan att det särskilt anges i HSL omfattas av någon annan av definitionerna i ersättningslagen (prop. 2012/13:150, s. 45, 47). Med sjuktransporter enligt HSL menas sjuktransporter med fordon som är särskilt anpassade för ändamålet och som har medföljande sjukvårdsutbildad personal, till exempel ambulanstransporter. Dessa utgör en sådan hälso- och sjukvårdstjänst som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandhåller. Dessa sjuktransporter omfattas därför av definitionen hälso- och sjukvård i ersättningslagen (prop. 2012/13:150, s. 45). Tandvård Tandvård är sådan tandvård som avses enligt 1 TvL (3 3 ersättningslagen). Med det menas åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. tandvård enligt STL. Produkter som en patient får vid tandvård omfattas av någon annan av definitionerna i lagen (prop. 2012/13:150, s. 45, 47). Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal är läkare, sjuksköterskor med ansvar för allmän hälso- och sjukvård, tandläkare, barnmorskor eller farmaceuter i den mening som avses i Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer. andra personer som utövar yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvård som är begränsad till ett reglerat yrke enligt definitionen i artikel 3.1 a i direktiv 2005/36/EG, eller personer som anses som hälso- och sjukvårdspersonal enligt den behandlande medlemsstatens lagstiftning (3 4 ersättningslagen). Den behöriga myndigheten i det land där vården ges avgör om en yrkesutövare ska räknas som hälso- och sjukvårdspersonal. Den här definitionen är densamma som den som finns i artikel 3 f i patientrörlighetsdirektivet. Definitionen är en dynamisk hänvisning. Det innebär att den inte endast avser de EU-rättsakter som nämns i punkt 4, utan även eventuella framtida ändringar som görs i rättsakterna (prop. 2012/13:150, s. 46, 47). Yrkesutövarens medborgarskap saknar betydelse. En indisk läkare eller en iransk tandläkare kan alltså vara legitimerad och verksam i ett EU-land och därmed omfattas av direktivet. Att vården ska ges av hälso- och sjukvårdspersonal innebär inte att de som till exempel levererar produkten behöver vara hälso- och sjukvårdspersonal så länge som produkten är ordinerad av hälso- och sjukvårdspersonal. Läkemedel och andra varor Läkemedel och andra varor är sådana läkemedel som enligt läkemedelslagen (2015:315) är avsedda för människor (3 5 ersättningslagen).

41 Vägledning 2001:10 Version (154) Andra varor är sådana varor som avses i 18 och 20 lagen om läkemedelsförmåner m.m. (3 6 ersättningslagen). Definitionen omfattar således varor på vilka 3 läkemedelslagen är tillämplig och som förskrivs enbart i födelsekontrollerande syfte av läkare eller barnmorskor förbrukningsartiklar som behövs vid stomi och förskrivs av läkare eller av annan som Socialstyrelsen förklarat behörig förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering (prop. 2012/13:150, s. 46, 47). Hjälpmedel och förbrukningsartiklar Hjälpmedel och förbrukningsartiklar är sådana hjälpmedel som avses i 8 kap. 7 HSL sådana förbrukningsartiklar som avses i 8 kap. 9 HSL (3 7 och 8 ersättningslagen). Övriga vårdprodukter Med övriga vårdprodukter avses produkter som inte omfattas av definitionerna i ersättningslagen, men som tillhandahålls vid hälso- och sjukvård eller tandvård och som en patient får vid vårdtillfället (3 9 ersättningslagen). När det gäller vård som tillhandahålls enligt HSL ska till exempel hjälpmedel och förbrukningsartiklar tillhandahållas. I andra fall är inte särskilt angivet vilka produkter som ska tillhandahållas vid vården. Sådana produkter tillhandahålls eftersom de innefattas i den skyldighet att tillhandhålla god hälso- och sjukvård som följer av HSL. Även vid tandvård som landstingen bekostar får en patient olika produkter vid vården, till exempel läkemedel för bedövning och medicintekniska produkter, utan att det särskilt anges i lagen. I Sverige bekostar det allmänna inte bara medicintekniska produkter utan även sådana tillbehör till en medicinteknisk produkt som är nödvändiga för att produkten ska kunna användas på det sätt tillverkaren har avsett (jfr m 3 lagen [1993:584] om medicintekniska produkter). Som exempel på medicintekniska produkter som används i Sverige kan nämnas plåster, kryckkäppar, rullstolar, blodsockermätare, pacemakers och datortomografer. Sådana hjälpmedel som avses i 8 kap. 7 HSL och förbrukningsartiklar som avses i 8 kap. 9 HSL utgör många gånger medicintekniska produkter i den mening som avses i 2 lagen om medicintekniska produkter. Hjälpmedel och förbrukningsartiklar tillhandahålls vid såväl sluten- som öppenvård. Produkter som omfattas av läkemedelsförmånerna enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. kan utgöra medicintekniska produkter. Produkter som omfattas av läkemedelsförmånerna kan även tillhandahållas vid vård av patienter på vårdinrättningar och då tillhandahålls produkterna enligt de förutsättningar som anges i HSL. Definitionen i 3 9 ersättningslagen avser sådana produkter som tillhandahålls vid vård utan att det särskilt anges i någon författning och som inte i övrigt definieras i lagen (prop. 2012/13:150, s. 48). 4.4 Vilken vård och vilka produkter kan ersättas enligt ersättningslagen? Syftet med patientrörlighetsdirektivet är att ge en försäkrad ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, förutsatt att den försäkrade också skulle ha haft rätt till ersättning om vården hade getts i Sverige. Med gränsöverskridande hälso- och sjukvård menas hälso- och sjukvård som tillhandahålls eller förordnas i en

42 Vägledning 2001:10 Version (154) annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten (artikel 3 e i patientrörlighetsdirektivet). Utgångspunkten för rätt till ersättning är därför att patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige. Det innebär för närvarande att en persons rätt till ersättning kommer att bedömas med utgångspunkt i bland annat: patientlagen HSL TvL STL lagen om läkemedelsförmåner m.m. (prop. 2012/13:150, s. 50). Rätt till ersättning för vårdkostnader med stöd av ersättningslagen förutsätter att vården ingår i de svenska vårdförmånerna. I de svenska vårdförmånerna ingår sådan vård som skulle ha bekostats av det allmänna om den getts i Sverige. Patientlagen gäller från och med den 1 januari Enligt patientlagen har den som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppenvård från valfritt landsting i Sverige (9 kap. 1 patientlagen). Öppenvård är sådan vård som inte ges under intagning på sjukhus (2 kap. 5 HSL). Patienten har alltså möjlighet att välja utförare inom primärvården den specialiserade öppenvården den högspecialiserade vården som inte kräver intagning på en vårdinrättning. Patienten har möjlighet att välja mellan samtliga behandlingsalternativ inom den öppna hälso- och sjukvården i Sverige. Förutom offentligt finansierad vård i landstingets regi har patienten möjlighet att välja öppenvård som ges av privata vårdgivare som har avtal med landstinget privata utförare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Patientlagen har därför betydelse för bedömningen av vilken behandling som bekostas av det allmänna enligt 5 ersättningslagen. Av p. 2 i övergångsbestämmelserna till patientlagen framgår att bestämmelsen i 4 andra stycket, att landstingen ska erbjuda öppenvård åt dem som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård, inte gäller vård som ges enligt avtal om hälso- och sjukvårdstjänster som landstinget träffat med vårdgivare före lagens ikraftträdande, så länge avtalet gäller. Efter ikraftträdandet får ett sådant avtal inte förlängas utan att 4 andra stycket i patientlagen beaktas. Från och med den 1 januari 2015 kan en patient utnyttja sina rättigheter i Sverige enligt patientlagen. Det innebär att rättigheterna i patientlagen kan appliceras på förhållanden för vård som getts med stöd av förordning 883/2004 och ersättningslagen från och med den 1 januari Nedan följer en beskrivning av vilken vård som ryms inom de svenska vårdförmånerna.

43 Vägledning 2001:10 Version (154) Förutsättningar för och begränsningar av vad som omfattas av de svenska vårdförmånerna Behandlingsmetoder som har förbjudits eller begränsats enligt svensk lag Det finns behandlingsmetoder som har förbjudits genom lag i Sverige. Sådana behandlingar och ingrepp får givetvis inte bekostas av det allmänna i Sverige. Därför ska inte heller kostnader för sådana ingrepp som utförts i ett annat EES-land ersättas enligt ersättningslagen. En lagstiftning som anger att viss vård inte får utföras är till exempel lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. Lagen tar upp två områden: Försök i forsknings- eller behandlingssyfte som medför genetiska förändringar som kan gå i arv hos människor (2 kap. 3 ). Preimplantatorisk genetisk diagnostik får bara användas om mannen eller kvinnan bär på anlag för en allvarlig monogen eller kromosomal ärftlig sjukdom som innebär en hög risk för att få ett barn med en genetisk sjukdom eller skada. Behandlingen får alltså inte användas för val av egenskap utan endast för att barnet inte ska ärva anlag för sjukdomen eller skadan i fråga. Behandlingen får inte heller användas för att försöka få ett barn med en sådan genuppsättning att barnet ska kunna bli donator av blodstamceller till ett svårt sjukt syskon. För det måste man ha tillstånd från Socialstyrelsen, och ett sådant tillstånd lämnas endast om det finns synnerliga skäl för att tillåta användningen (4 kap. 2 ). För att man ska kunna använda en behandling som är begränsad i svensk rätt och få den bekostad av det allmänna måste förutsättningarna för behandlingens användning i den aktuella lagstiftningen vara uppfyllda (prop. 2012/13:150 s ). Dom om IVF-behandling med anonym donator Kammarrätten i Stockholm prövade om man har rätt till ersättning enligt EUFfördraget, för IVF-behandling med ägg från en anonym donator (dom den 14 oktober 2013 i mål nr och ). Förvaltningsrätten i Stockholm konstaterade att det överklagade beslutet innebar en inskränkning av EUF-fördragets bestämmelser om den fria rörligheten för tjänster. Förvaltningsrätten uttalade bland annat följande. Det går att göra undantag från den fria rörligheten för tjänster om de grundas på hänsyn till allmän ordning, säkerhet eller hälsa. Sådana undantag har godtagits i EU-domstolens praxis gällande tjänster på sjukvårdsområdet (artikel 52 i EUF-fördraget, se bland annat C-157/99, punkt 72 75). Men det saknas praxis när det gäller medlemsstaters möjlighet att begränsa den fria rörligheten för en behandlingsmetod som av etiska skäl har begränsats genom inhemsk lag. Ett barns rätt att få kännedom om sitt ursprung är grundläggande inom svensk rätt. Lagstiftaren har infört bestämmelsen utifrån etiska överväganden, såsom barnets intresse när det gäller rätten till integritet och rättvisa (prop. 2001/02:89 s. 21 f. och s. 45 f.). Förvaltningsrätten menade att de överväganden lagstiftaren gjort är förenliga med unionsrätten eftersom att skydda de nämnda grundläggande rättigheterna är ett legitimt intresse som i princip motiverar inskränkningar i de skyldigheter som följer av EU-rätten (jfr C-36/02). Förvaltningsrätten ansåg därför att den inskränkning som bestämmelsen innebär kan motiveras av tvingande skäl till allmänintresset och att bestämmelsen får anses nödvändig för att skydda barnets rättigheter. Den begränsning som finns i den svenska lagstiftningen är proportionerlig. Detta eftersom den aktuella behandlingen är ersättningsberättigande när donatorn inte är anonym, Förvaltningsrätten fann

44 Vägledning 2001:10 Version (154) därför att Försäkringskassan hade haft fog för besluten att avslå ansökan om ersättning. Kammarrätten gjorde ingen annan bedömning än förvaltningsrätten. Dom om krav på lämplighetsprövning vid IVF-behandling Kammarrätten i Stockholm prövade om man har rätt till ersättning enligt EUFfördraget för IVF-behandling när man inte har genomgått en lämplighetsbedömning innan behandlingen (dom den 18 mars 2015 i mål nr ). Domen gäller ett par som hade fått IVF-behandling i Danmark men som inte gått igenom en lämplighetsbedömning innan vården genomfördes. I Sverige kan en IVF-behandling bara genomföras om man har gjort en lämplighetsbedömning. Enligt 6 kap. 3 lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. ska en läkare pröva om det är lämpligt med en insemination, med hänsyn till makars eller sambors medicinska och psykosociala förhållanden. Man får bara utföra en insemination om man kan anta att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden. Kammarrätten konstaterade först att den svenska regleringen om lämplighetsprövning i samband med insemination (6 kap. 3 lagen om genetisk integritet m.m.) är en inskränkning i den fria rörligheten för tjänster. Frågan i målet var därför om bestämmelsen ändå kan rättfärdigas utifrån EU-rätten. Kammarrätten tog upp att det framgår av förarbetena att man särskilt har beaktat barnets legitima intresse när man utformat bestämmelsen, och att det är viktigt med en lämplighetsprövning av det blivande föräldraparet för att värna om barnets intresse. Mot denna bakgrund får bestämmelsen anses förenlig med EU-stadgans artikel 24, vars enda syfte är att skydda barnets grundläggande rättigheter. Därför kan inskränkningen i den fria rörligheten för tjänster som bestämmelsen innebär motiveras med hänsyn till just skyddet av de grundläggande rättigheterna (jfr bl.a. m EU-domstolens dom i mål nr C-36/02 p ). Eftersom bestämmelsen inte kan anses oproportionerlig finns det inte något hinder för att tillämpa den. Paret hade inte gått igenom någon lämplighetsbedömning innan fertilitetsbehandling påbörjades i form av insemination. Därför uppfyllde de inte de krav som ställs i 6 kap. 3 lagen om genetisk integritet m.m. Eftersom de inte uppfyllde kraven saknade de rätt till ersättning för vården. Domen innebär att ett par som får IVF-behandling ska ha gått igenom en lämplighetsbedömning innan vården genomförs för att de ska kunna få ersättning. Detta gäller för ersättning i efterhand enligt EUF-fördraget, förhandsbesked och ersättning i efterhand enligt ersättningslagen samt för förhandstillstånd enligt förordning 883/2004. Vården ges inom ramen för landstingsvården i Sverige eller motsvarar sådan vård En förutsättning för att ersättning ska kunna lämnas enligt ersättningslagen är att vården hade bekostats av det allmänna om den hade tillhandahållits i Sverige. Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) har prövat rätten till ersättning enligt ersättningslagen (HFD 2017 ref. 63, se även domsnytt 2017:023). Målet gällde en patient som fått vård i Danmark för hyperhidros (extensiv svettning) i form av läkarkonsultation och botulinumtoxinbehandling av bland annat rygg och ljumskar.

45 Vägledning 2001:10 Version (154) Vid tidpunkten då vården gavs hade patientlagen ännu inte trätt i kraft. HFD konstaterar därför att det endast är vårdutbudet i hemlandstinget som kan ligga till grund för bedömningen, och att det som ska avgöras är om den vård som patienten fått i Danmark hör till de förmåner som hon hade rätt till i hemlandstinget. HFD säger att rörlighetsdirektivet bygger på tanken att dessa förmåner ska fastställas i någon form av förteckning, och om det i denna förteckning exakt och uttömmande anges vilka behandlingar eller behandlingsmetoder som patienten har rätt till bör prövningen kunna inskränkas till att kontrollera om den vård som patienten har fått omfattas av förteckningen. HFD säger vidare att om en sådan förteckning saknas, eller det i förteckningen endast mer allmänt anges vilka behandlingskategorier eller typer av behandlingar som kan komma i fråga, får det göras en bedömning av om den behandling som patienten har fått utomlands motsvarar den eller de behandlingar som han eller hon har rätt till här. HFD konstaterar att det av hemlandstingets riktlinjer vid tidpunkten då vården gavs klart framgick att det i normalfallet endast var svår hyperhidros i handflator och armhålor som behandlades med botulinumtoxin. Det framgick också klart vilka behandlingsmetoder som erbjöds i stället för botulinumtoxin för hyperhidros på andra delar av kroppen. HFD ansåg därmed att den vård patienten fått i Danmark inte var sådan vård som hon enligt riktlinjerna hade haft rätt till i sitt eget hemlandsting. Mot bakgrund av riktlinjernas tydliga utformning uppkom inte heller frågan om den erhållna vården kunde anses motsvara den vård som hon hade rätt till i hemlandstinget. Det fanns enligt HFD inte heller skäl att anta att vården som erbjöds i hemlandstinget inte tillgodosåg hälso- och sjukvårdslagstiftningens krav på god vård. Utifrån domen anser Försäkringskassan att det, i de fall det finns en exakt och uttömmande förteckning över behandlingar och behandlingsmetoder, räcker att kontrollera om den vård som patienten har fått omfattas av förteckningen. Den sökande har endast rätt till ersättning om vården omfattas av förteckningen. Om det däremot saknas en exakt och uttömmande förteckning måste en bedömning göras om den behandling som patienten har fått utomlands motsvarar den eller de behandlingar som han eller hon har rätt till i Sverige. Patientlagen trädde i kraft den 1 januari 2015 och ger patienten möjlighet att, i fråga om öppenvård, välja ett annat landsting än hemlandstinget som utförare av vården. Det innebär att för öppenvård som utförts från och med den 1 januari 2015 kan även vårdutbudet i andra landsting än hemlandstinget beaktas. I första hand ska man alltså vid bedömningen klarlägga om den behandling som ansökan avser hade erbjudits inom ramen för landstingsvården i Sverige. Av 12 ersättningslagen framgår att Försäkringskassan ska hämta in ett yttrande från det landsting som enligt HSL ansvarar för patientens vård i Sverige. Om det genom hemlandstingets yttrande framgår att den som söker om ersättning skulle haft rätt till samma behandling i sitt hemlandsting, behöver ärendet som regel inte utredas vidare i denna del. Behandlingen ingår då i de svenska vårdförmånerna och skulle ha bekostats av det allmänna i Sverige. Om behandlingen däremot inte skulle ha erbjudits i hemlandstinget eftersom behandlingen inte finns där, blir frågan om något annat landsting ger den vård som ansökan gäller (observera att detta endast gäller öppenvård). Även här kan hemlandstingets yttrande vara ett stöd för bedömningen. Försäkringskassan kan också på något annat sätt ha kännedom om att en viss behandling erbjuds i ett annat landsting. I den situationen, eller om den sökande själv anför att vården ges i ett annat landsting, ska Försäkringskassan begära ett yttrande även från det landstinget. Om behandlingen erbjuds i något landsting i Sverige, och ansökan avser öppenvård, har sökanden som regel rätt till ersättning för sina vårdkostnader. Även om den behandling som ansökan avser inte skulle ha erbjudits inom landstingsvården i Sverige, kan det ändå finnas rätt till ersättning. Detta gäller de fall där det saknas en exakt och uttömmande förteckning över vilka behandlingsmetoder

46 Vägledning 2001:10 Version (154) som ingår i de svenska vårdförmånerna. Om den metod som har använts vid vård i ett annat land inte helt eller i allt väsentligt överensstämmer med en metod som används inom den svenska vården, så måste man bedöma om behandlingsmetoden motsvarar de vårdförmåner som finns i Sverige. Bedömningen ska göras utifrån gängse tolkningsprinciper och objektiva och icke diskriminerande kriterier samt med beaktande av alla relevanta medicinska omständigheter och tillgängliga vetenskapliga rön. Kravet på objektivitet innebär bland annat att bedömningen av om en behandlingsmetod uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ska göras utifrån ett internationellt perspektiv (prop. 2012/13:150, s ). Behandlingar som ges utifrån landstingets villkor Det finns behandlingar som man bara kan få om man uppfyller de villkor som gäller för behandlingen i det landsting där man bor. Om man uppfyller villkoren omfattas behandlingen av de svenska vårdförmånerna. Landstingen har till exempel bestämt hur gammal en kvinna kan vara för att de ska bekosta en provrörsbefruktning (in vitro-fertilisering, IVF). I de fallen blir det inte en fråga om en specifik behandling är förenlig med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet, utan bedömningen görs utifrån landstingets villkor. Villkoren kan variera mellan olika landsting och vilket landstings villkor som gäller beror på när vården har mottagits. Vilka villkor gäller med anledning av patientlagen? Om patienten har fått öppen- eller slutenvård före den 1 januari 2015 slutenvård före eller efter den 1 januari 2015 öppenvård efter den 1 januari 2015 så gäller villkoren i patientens hemlandsting. villkoren i patientens hemlandsting. villkoren i patientens hemlandsting eller annat landsting där vården ges Vården ska vara medicinskt motiverad och relevant i det enskilda fallet För att det allmänna i Sverige ska bekosta hälso- och sjukvård eller tandvård måste vården vara medicinskt motiverad. Om den vård som utförts i ett annat EES-land inte är medicinskt motiverad har patienten alltså inte någon rätt till ersättning enligt ersättningslagen (prop. 2012/13:150, s. 50 och 51). Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget (8 kap. 1 HSL). Landstingen ska även erbjuda öppenvård åt patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård (8 kap. 4 HSL). Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador (1 kap. 5 patientlagen och 1 kap.1 HSL). För den som söker ersättning för vårdkostnader i annat EES-land gäller samma förutsättningar som för vård i Sverige. Det är bara vård som är medicinskt motiverad som kan ge rätt till ersättning. Om en behandling har annat syfte som till exempel skönhetsoperationer bekostas behandlingen inte av det allmänna. Därför kan en ansökan om ersättning för sådan behandling i ett annat EES-land inte beviljas. Som exempel på vård som inte är medicinskt motiverad och som därför inte bekostas av det allmänna i Sverige kan även nämnas sådan omskärelse som avses i 1 lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar. Viss vård kan vara medicinskt motiverad men ändå avse en behandling av sjukdom eller skada som inte alls behandlas inom landstingsvården i Sverige. Sådan vård kan därför inte heller ersättas om den har getts i ett annat EES-land. Behandling av

47 Vägledning 2001:10 Version (154) sjukdom eller skada som inte alls behandlas inom ramarna för landstingsvården i Sverige omfattas alltså inte av de svenska vårdförmånerna. Det är viktigt att skilja mellan bedömningen av vad som är medicinskt motiverat och bedömningen av vad som i det enskilda fallet är en relevant behandling. Med relevant behandling menas att de vårdåtgärder som vidtas med anledning av ett visst sjukdomstillstånd måste vara relevanta utifrån de medicinska omständigheterna i det enskilda fallet. Om en behandling finns i hemlandstinget, men inte skulle ha getts till den aktuella patienten eftersom den inte bedöms som relevant i det enskilda fallet har patienten ingen rätt till ersättning för vårdkostnaderna. Metodstöd bedöma om en behandling skulle ha bekostats av det allmänna i Sverige För att kunna ta ställning till om en ansökan gäller vård som det allmänna skulle ha bekostat i Sverige måste man göra en stegvis bedömning. Vid denna bedömning kan man ställa sig följande frågor: 1. Gäller ansökan vård som är förbjuden eller begränsad enligt lag i Sverige? Om ja och förutsättningarna för att ge vården enligt den aktuella lagen inte är uppfyllda: Vården skulle inte ha bekostats av det allmänna och kan därför inte ersättas. Om nej eller förutsättningarna för att ge vården enligt den aktuella lagen är uppfyllda: Gå vidare till nästa fråga. 2. Är vården medicinskt motiverad? Om nej: Vården skulle inte ha bekostats av det allmänna och kan därför inte ersättas. Om ja: Gå vidare till nästa fråga. 3. Finns det en exakt och uttömmande förteckning över landstingets vårdutbud? För att kunna besvara denna fråga behöver man först ta ställning till vilket landstings vårdutbud som är aktuellt utifrån patientlagen. Vid slutenvård görs bedömningen alltid utifrån hemlandstingets vårdutbud (inklusive eventuella avtal med andra landsting). Vid öppenvård kan även vårdutbudet i andra landsting beaktas. Aktuellt landsting bör därefter kunna svara på frågan om det har en förteckning över vårdutbudet eller inte. Om vårdgivaren har flera styrande dokument, måste dessa läsas tillsammans vid bedömningen av om förteckningen är exakt och uttömmande.om nej: Gå vidare till fråga 5. Om ja: Gå vidare till nästa fråga. 4. Omfattas vården som patienten har fått av förteckningen? Om nej: Vården skulle inte ha bekostats av det allmänna och kan därför inte ersättas. Om ja: Vården skulle ha bekostats av det allmänna och kan ersättas under förutsättning att vården även är relevant i det enskilda fallet. 5. Motsvarar vården som patienten fått de vårdförmåner som finns i Sverige, det vill säga hade vården bekostats av det allmänna om patienten fått vården inom ramen för sin rätt till vård i Sverige? Om nej: Vården skulle inte ha bekostats av det allmänna och kan därför inte ersättas. Om ja: Vården skulle ha bekostats av det allmänna och ska ersättas under förutsättning att vården även är relevant i det enskilda fallet.

48 Vägledning 2001:10 Version (154) Observera att det kan vara så att endast en del av den utförda vården omfattas av förteckningen alternativt att endast en del av vården anses vara motsvarande vård. Den del eller de delar av den utförda vården som omfattas av förteckningen respektive anses motsvara sådan vård ska då ersättas. Eftersom landstingen är skyldiga att tillhandahålla god vård enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen bör utgångspunkten vara att den landstingsvård som erbjuds också uppfyller kravet på att vara god. I de fall det skulle uppstå tveksamheter kring om landstingsvården tillgodoser kravet på god vård ska du som utredare kontakta en specialist. När du har bedömt att det finns en rätt till ersättning för vård i enlighet med ovan ska du gå vidare och bedöma vilken ersättning patienten kan få. Det beskrivs närmare under avsnitt Ersättning för läkemedel, andra varor, hjälpmedel och förbrukningsartiklar Även för andra vårdförmåner, som till exempel läkemedel, andra varor och förbrukningsartiklar som finns i Sverige, krävs att de är medicinskt motiverade. För att ett läkemedel som en patient köpt på ett öppenvårdsapotek ska omfattas av högkostnadsskyddet i lagen om läkemedelsförmåner m.m., krävs till exempel att läkemedlet har ordinerats genom förskrivning på recept. De förskrivningskrav som finns i svensk rätt innebär alltså att hälso- och sjukvårdspersonal ska ha bedömt att det är medicinskt motiverat att ordinera ett läkemedel. Läkemedel och andra produkter som inte finns på den svenska marknaden Ett läkemedel innehåller en eller flera medicinskt aktiva ämnen (aktiva substanser) som är avsedda att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom. För läkemedel finns olika godkännandeprocedurer, vilket bland annat innebär att ett läkemedel kan vara godkänt för försäljning i alla länder i EES-området, i vissa av dessa länder eller i endast ett land. Det förekommer att ett visst läkemedel säljs i olika länder under olika namn. Det produktnamn som en produkt har omfattas också av beslutet att godkänna läkemedlet för försäljning. Förpackningsstorlekar och styrkan på ett läkemedels aktiva substans eller substanser kan också variera mellan olika länder. Det innebär bl.a. att ett läkemedel som en patient fått vid vård i ett annat EES-land inte alltid finns på den svenska marknaden. Samma förhållande kan gälla till exempel förbrukningsartiklar. Om den vård patienten har fått i stället utförts i Sverige, hade patienten förstås fått ett läkemedel eller en annan produkt som finns på den svenska marknaden. I de fall en patient begär ersättning för läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar eller övriga vårdprodukter som inte finns i Sverige måste bedömningen av rätten till ersättning göras med utgångspunkt i vilken likvärdig produkt som hade tillhandahållits i Sverige. Det allmänna i Sverige bekostar olika produkter, till exempel läkemedel, som ges till en patient vid slutenvård om det är medicinskt motiverat, det vill säga om produkten har ordinerats av behörig hälso- och sjukvårdspersonal. Vid öppenvård gäller delvis andra förutsättningar. För att kunna avgöra om en patient har rätt till ersättning för läkemedel och andra varor som patienten själv har köpt med stöd av en ordination som utfärdats vid vård i ett annat EES-land måste man även bedöma om det i vårdförmånerna finns ett läkemedel eller en vara som är åtminstone likvärdig med den produkt som patienten

49 Vägledning 2001:10 Version (154) har fått. En sådan bedömning är också nödvändig för att kunna bestämma storleken på ersättningen. Bedömningen av om ett läkemedel är likvärdigt med ett annat kan göras med utgångspunkt i ATC-systemet (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) som administreras av WHO. Likvärdighetsbedömningar som ska göras beträffande andra varor görs utifrån orsaken till att läkemedlet förskrivits eller patientens diagnos. Läkemedelsförmånerna enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. omfattar inte alla läkemedel som är godkända för försäljning i Sverige. Läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna bekostas inte av det allmänna, utan av patienten. I 11 lagen om läkemedelsförmåner m.m. står det också att Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får besluta att ett läkemedel ska ingå i förmånerna endast för ett visst användningsområde. Det innebär att sådana läkemedel endast är subventionerade när det används för en viss sjukdom eller på ett visst sätt. Skyldigheten att tillhandahålla sådana förbrukningsartiklar som avses i 8 kap 9 HSL gäller endast för personer som på grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling av sådan sjukdom fortlöpande behöver artiklarna. Skyldigheten att erbjuda hjälpmedel enligt 8 kap. 7 HSL gäller bara personer med funktionsnedsättning. Det allmänna bekostar därför inte heller förbrukningsartiklar och hjälpmedel för alla patienter i Sverige (prop. 2012/13:150 s ). Bedömning av rätten till ersättning för läkemedelskostnader Utgångspunkten för din bedömning är HSL och lagen om läkemedelsförmåner m.m. Förutsättningarna för att det allmänna i Sverige ska bekosta till exempel ett läkemedel skiljer sig åt beroende på hur patienten får tillgång till produkten. Om en patient som har tagit emot hälso- och sjukvård på ett sjukhus i ett annat EES-land också fick läkemedel vid vårdtillfället, är det bestämmelserna i HSL som gäller. Om patienten själv har skaffat ett läkemedel på ett apotek i ett annat EES-land, är det i stället lagen om läkemedelsförmåner som är utgångspunkt för din bedömning. Yttrande ska också ha inhämtats av landstinget, läs mer under avsnitt Hämta in yttrande av landstingen. Om patienten i samband med vård i ett annat EES-land fått ett läkemedel eller en annan produkt som inte finns på den svenska marknaden, ska du bedöma om det finns en likvärdig produkt i Sverige som omfattas av de svenska förmånerna. Du kan använda ATC-systemet när du gör din bedömning. De faktorer du ska ta hänsyn till i bedömningen är den aktiva substansen i läkemedlet eller produkten beredningsform, styrka och förpackningsstorlek förskrivningsorsak eller diagnos målet med läkemedelsbehandlingen. När det gäller förpackningsstorlekar på läkemedel kan du jämföra med de förpackningsstorleksgrupper som TLV har angett. Utgå från det datum då patienten köpte läkemedlet eller produkten när du gör din bedömning. För att bedöma rätten till läkemedel kan du ställa följande frågor: Hade läkemedlet bekostats av det allmänna i Sverige? Finns läkemedlet eller likvärdigt läkemedel i Sverige? Om ja, hade läkemedlet bekostats enligt HSL eller enligt läkemedelsförmånslagen?

50 Vägledning 2001:10 Version (154) Tandvård med stöd av ersättningslagen Som framgår av definitionen i 3 ersättningslagen kan den lagen ge rätt till ersättning både enligt TvL och enligt lagen om statligt tandvårdsstöd. Föreskrifter lämnas i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd, TLVFS 2008: (jfr m 5 och 10 ersättningslagen). EU-domstolen har konstaterat att det är förenligt med EU-rätten att en medlemsstat upprättar uttömmande förteckningar över vilka läkemedel som undantas från kostnadsersättning i syfte att begränsa kostnaderna för vårdförmåner, förutsatt att förteckningen upprättas med stöd av objektiva kriterier som är oberoende av produktens ursprung. Samma princip ska tillämpas på läkar- och sjukhusvård (238/82 Duphar p. 17 och Smits Peerbooms p ). EU-domstolen har också sagt att EU-rätten i princip inte kan medföra att en medlemsstat blir tvungen att utvidga sådana förteckningar. Det innebär att varje medlemsstat bestämmer vilka vårdförmåner som ska ersättas enligt denna stats sociala trygghetssystem. De nationella organ som prövar en ansökan om tillstånd för vård i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten avgör även om vården som ansökan gäller omfattas av en sådan förteckning (C 173/09 Ivanov Elchinov p ). En uttömmande lista som TLV:s referensprislista anses förenlig med gemenskapsrätten. Det innebär att Försäkringskassan ska fatta beslut utifrån den förteckning över ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som finns i TLVFS 2008:1. Det finns också andra begränsningar för de svenska vårdförmånerna. Vissa personer behöver särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid, eller tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. I sådana fall har hemlandstinget rätt att ställa krav på förhandsprövning i enlighet med 10 tandvårdsförordningen (1998:1338) innan behandlingen påbörjas. I förhandsprövningen avgörs behov och lämplig åtgärd. Detta är en förutsättning för att tandvården ska bekostas av det allmänna (prop. 2012/13:150, s. 55). Samråd Vid behov ska du konsultera en försäkringsodontologisk rådgivare. Du ska också samråda med landstinget för att avgöra om patienten har rätt till ersättning för tandvård som om den utförts i Sverige skulle ha getts med stöd av TvL Hämta in yttrande från landstingen När Försäkringskassan handlägger ärenden om ersättning eller förhandsbesked ska myndigheten hämta in ett yttrande från det landsting som enligt HSL ansvarar för patientens vård i Sverige. Om ett landsting ska yttra sig i ett ärende som gäller ersättning för hjälpmedel som berör en kommun som ingår i landstinget, ska landstinget i sin tur samråda med kommunen (12 ersättningslagen). När det är uppenbart obehövligt behövs det inte något yttrande. Det kan till exempel vara när Försäkringskassan klart kan konstatera att en ansökan om ersättning kommer att avslås. Ett annat exempel är när ersättningskravet gäller tandvård, som hade berättigat till stöd enligt STL om den getts i Sverige (prop. 2012/13:150 s. 73). Landstinget ska även på begäran av Försäkringskassan lämna uppgifter som har betydelse för hur ersättningslagen ska tillämpas. Det gäller även kommuner och andra myndigheter (13 ersättningslagen). Försäkringskassan har tillsammans med landstingen upprättat speciella kontaktfunktioner för dessa yttranden.

51 Vägledning 2001:10 Version (154) Metodstöd uppenbart obehövligt Försäkringskassan ska ta in ett yttrande i de flesta ärenden som gäller planerad vård. Det är svårt att bedöma om en behandling är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella medicinska vetenskapen. Därför kan du i din förfrågan till landstingen be om att specialister inom området yttrar sig i ärendet. Men det finns situationer när det inte behövs något yttrande. Ett exempel på en sådan situation är när det saknas underlag för att Försäkringskassan ska kunna pröva ärendet. Ett annat exempel är när behandlingen strider mot svensk rätt. Försäkringskassan behöver inte ta in något yttrande i ärenden om nödvändig vård när det är uppenbart obehövligt. Med en del landsting har Försäkringskassan en överenskommelse om när ett yttrande är uppenbart obehövligt att ta in. Förutsättningen för detta är att patientens kostnad för vården i vistelselandet understiger det belopp som ett primärvårdsbesök hos patientens hemlandsting skulle ha kostat. Vad gäller när någon inte bor i Sverige? Om personen inte bor i Sverige ärendet gäller familjemedlemmar som inte bor i Sverige pensionärer som inte bor i Sverige ska du skicka förfrågan till det landsting där den försäkrade arbetar gäller även för den försäkrades familjemedlemmar där den försäkrade är bosatt där pensionären senast var folkbokförd gäller även familjemedlemmar till pensionären Yttrande från annan myndighet Försäkringskassan kan efter att ett landsting yttrat sig behöva ytterligare stöd för bedömningen av den aktuella vården. Försäkringskassan kan då vid behov begära in yttrande från Socialstyrelsen eller Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) för att få tillräckligt underlag för bedömningen av om en behandling är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella medicinska vetenskapen. Försäkringskassan kan också vid behov när det gäller tandvård och läkemedel begära in yttranden från TLV för att få tillräckligt underlag för bedömningen av om ett läkemedel som inte finns i Sverige är likvärdigt med läkemedel som finns i Sverige Ersättning för kringkostnader vid planerad vård Medlemsstaterna avgör vilka kostnader som ska ersättas utöver de som avser gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Det framgår av artikel 7.4 i patientrörlighetsdirektivet. Exempel på sådana kostnader, så kallade kringkostnader, är boende- och resekostnader. Om en patient söker planerad vård i ett annat EES-land med stöd av förordning 883/2004 ersätts eventuella kringkostnader om patienten har använt ett förhandstillstånd. En viktig bedömningsgrund när ett beslut om förhandstillstånd fattas är om patienten kommer att behöva vänta orimligt länge på behandling i Sverige med hänsyn till hans eller hennes medicinska behov. Även i de fall hemlandstinget väljer att remittera en patient inom Sverige eller till ett annat land, till exempel på grund av att vårdgarantin inte kan efterlevas, ersätts eventuella kringkostnader av landstinget. Eftersom vården inte kan ges i tid, antingen i hemlandstinget eller i Sverige, ersätts vården enligt principen att den faktiska kostnaden för patienten inte ska bli högre än om vården hade utförts i hemlandstinget. Eftersom resor som en patient gör med exempelvis taxi inte är en hälso- och sjukvårdstjänst som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandhåller finns inte någon

52 Vägledning 2001:10 Version (154) skyldighet att ersätta sådana resor enligt patientrörlighetsdirektivet. Det finns heller inga krav i patientrörlighetsdirektivet eller i förordning 883/2004 på att medlemsstaterna ska bekosta eventuella transporter med exempelvis ambulansflyg från vårdlandet till hemlandet vid nödvändig vård. I dag täcks sådana kostnader till stor del av patientens hemförsäkring eller särskilda reseförsäkringar. Det finns inga krav på förhandstillstånd för planerad vård i ersättningslagen. Det anses rimligt att en patients kringkostnader bara ersätts om den vård patienten behöver inte kan ges inom rimlig tid i Sverige. I övriga fall bör en patient själv stå för kringkostnaderna. Någon rätt till ersättning för kringkostnader finns därför inte i ersättningslagen. En patient som vill ha ersättning för kringkostnader kan därför ansöka om förhandstillstånd med stöd i artikel 20 i förordning 883/2004 (prop. 2012/13:150, s ).

53 Vägledning 2001:10 Version (154) 5 Förhandstillstånd och förhandsbesked Patienter i olika medlemsstater kan behöva veta i förväg om en behandling kommer att ersättas vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Därför kan de ansöka om ett förhandstillstånd och ett förhandsbesked. Förhandstillstånd regleras i förordning 883/2004 och förhandsbesked regleras i ersättningslagen. Både villkoren för förhandstillstånd och villkoren för förhandsbesked behandlas i detta kapitel. Vårdkostnader som uppkommit i ett annat EES-land kan alltså ersättas antingen enligt förordning 883/2004 eller ersättningslagen. Det finns skillnader mellan regelverken. I ersättningslagen finns därför en upplysning om att bestämmelser om ersättning till patienter för vårdkostnader även finns i förordning 883/2004 (1 andra stycket ersättningslagen). Av 2 ersättningslagen följer att lagen inte ska tillämpas i de fall en patients rätt till ersättning grundar sig på förordning 883/2004. Hur detta ska hanteras när det gäller förhandstillstånd och förhandsbesked förklaras närmare i avsnitt Förhandstillstånd enligt förordning 883/2004 Artikel 20 i förordning 883/2004 reglerar tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten (förhandstillstånd). Villkoren för förhandstillstånd är följande: 1. En försäkrad person, som reser till en annan medlemsstat för att få vårdförmåner under vistelsen där, ska söka tillstånd från den behöriga institutionen. 2. En försäkrad person som av den behöriga institutionen fått tillstånd att resa till en annan medlemsstat i syfte att få vård som är lämplig med hänsyn till hans eller hennes hälsotillstånd, ska få de vårdförmåner som ges av institutionen på vistelseorten för den behöriga institutionens räkning enligt bestämmelserna i den lagstiftning som institutionen på vistelseorten tillämpar som om personen vore försäkrad enligt denna lagstiftning. Tillstånd ska beviljas om behandlingen det gäller finns bland de förmåner som tillhandahålls enligt lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och denna behandling inte kan ges inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. Punkt 1 innebär att den försäkrade ska ansöka hos Försäkringskassan om förhandstillstånd. Punkt 2 första meningen visar vad ett förhandstillstånd har för syfte och verkningar, det vill säga att den försäkrade integreras i vårdlandets sociala system och har rätt till vårdförmåner som om han eller hon var försäkrad där. Andra meningen innehåller kriterierna för att Försäkringskassan ska bevilja ett förhandstillstånd. Det krävs att behandlingen hör till de förmåner som tillhandahålls i Sverige i enlighet med HSL och att väntetiden i Sverige inte är medicinskt försvarbar. Även om den vård som en person har ansökt om är påbörjad ska en ansökan om förhandstillstånd enligt artikel 20 i förordning 883/2004 beslutas i sak. Om förhandstillståndet kan beviljas ska den som ansökt om tillståndet kunna få ersättning för hela kostnaden för vården med avdrag för patientavgifter (EU-domstolens dom C-8/02 Leichtle punkt 2). Detsamma gäller om ett beslut om avslag ändras vid en omprövning eller vid ett överklagande (EU-domstolens dom C-368/98 Vanbraekel p. 34). Om den som ansökt betalat hela eller delar av kostnaderna i de här fallen, kan förfarandet enligt artikel 25.B.5 i förordning 987/2009 användas (artikel 26.B.1 i förordning 987/2009). Läs mer under avsnitt Ersättning av den behöriga staten för nödvändig vård.

54 Vägledning 2001:10 Version (154) Det är även möjligt att få ersättning för utgifter för resor och uppehälle som har ett direkt samband med behandlingen. Om det är nödvändigt kan även medföljande person få ersättning för sådana utgifter (artikel 26 C.8 i förordning 987/2009). Vård enligt patientlagen och HSL Försäkringskassan ska utreda om den aktuella behandlingen ges inom det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige. I sådana fall måste hänsyn tas till den svenska sjukvårdens organisation. Den som är försäkrad för hälso- och sjukvård i Sverige har bara rätt till slutenvård i det landsting där han eller hon är folkbokförd (8 kap. 3 HSL). Det innebär att en person bara kan få förhandstillstånd för slutenvård i ett annat medlemsland om han eller hon skulle kunna få samma vård genom sitt eget landsting. Därför ska Försäkringskassan ta reda på vilken slutenvård det aktuella landstinget erbjuder för den sökandes sjukdom eller hälsotillstånd. Ett förhandstillstånd kan beviljas även om den slutna vården inte utförs i den försäkrades eget landsting. Ett landsting som inte utför en viss typ av slutenvård kan remittera en patient till ett annat landsting som utför sådan vård. Det kan också bli aktuellt att remittera patienten till ett annat landsting när han eller hon inte kan få slutenvård inom tiden för vårdgarantin. I vissa fall kan ett landsting också utfärda en utlandsremiss för vård som av olika skäl inte kan utföras i Sverige (9 kap. 2 HSL). När det gäller öppenvård har patienter från och med den 1 januari 2015 möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad vård (9 kap. 1 patientlagen). Därför kan Försäkringskassan när det gäller öppenvård efter den 1 januari 2015 även beakta om behandlingen ges inom något annat landsting i Sverige än patientens hemlandsting. Är det öppenvård som getts innan dess ska Försäkringskassan endast utreda om behandlingen ges inom hemlandstinget i Sverige. Vård som ges i forskningssyfte i Sverige till ett begränsat antal personer räknas inte som vård som ges inom det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige. Om den sökandes sjukdom eller hälsotillstånd behandlas inom det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige, men vårdmetoden som används av den utländska vårdgivaren inte är bruklig inom det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige, ska Försäkringskassan utreda och bedöma om metoden för det aktuella tillståndet är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella vetenskapen (EU-domstolens dom C-157/99, Smits och Peerbooms, punkt 108). Tid som är medicinskt försvarbar Väntetiden ska tolkas på så sätt att den behöriga institutionen får avslå en ansökan om förhandstillstånd om det kan fastställas att väntetiden för vård inte överskrider den tid som är godtagbar enligt en objektiv medicinsk bedömning av patientens vårdbehov. Vid bedömningen ska Försäkringskassan ta hänsyn både till patientens tillstånd och till övriga förhållanden som var aktuella när den försäkrade ansökte om förhandstillstånd. Det innebär att landstingets prioriteringar och väntelistor ska accepteras så länge väntetiden är medicinskt godtagbar för den enskilde patienten. Enligt vårdgarantin ska landstinget erbjuda vård inom en viss tid. Om landstinget inte kan erbjuda vård inom tidsgränsen för vårdgarantin för besök inom den specialiserade vården eller den planerade vården (2 kap. 3 patientlagen och 9 kap. 2 HSL) ska landstinget se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare. Detta utan extra kostnad för patienten (2 kap. 4 patientlagen och 9 kap. 2 HSL). Om landstinget inte kan uppfylla kravet på vårdgarantin är det en indikation på att väntetiden för att få vård är för lång.

55 Vägledning 2001:10 Version (154) Vid bedömning av om väntetiden är medicinskt godtagbar ska samtliga omständigheter i det enskilda fallet beaktas. Det innebär att Försäkringskassan ska ta hänsyn till patientens hälsotillstånd vid den tidpunkt när tillståndet söks. Här krävs en objektiv medicinsk bedömning av patientens hälsotillstånd, sjukdomshistoria, sjukdomens sannolika förlopp, smärta eller typ av funktionsnedsättning vid den tidpunkt då patienten lämnar in eller förnyar en tillståndsansökan (EU-domstolens dom C-372/04, Watts, punkt 79, 113, och 123). Det måste exempelvis beaktas hur svåra smärtor patienten har eller hur funktionshindrande tillståndet är om tillståndet till exempel gör det oerhört svårt eller omöjligt för patienten att utöva sitt yrke (EUdomstolens dom C-56/01, Inizan, punkt 46). Förhandstillstånd ska även beviljas när sjukhusvård inte kan ges i tid på grund av brist på läkemedel och grundläggande sjukvårdsmaterial i det land där patienten bor (EU-domstolens dom C-268/13). Samråd med landsting Eftersom det är landstingen i Sverige som har det huvudsakliga ansvaret för hälsooch sjukvården ska Försäkringskassan innan beslut om förhandstillstånd samråda med landstinget (11 1 förordningen [2013:711] om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden). Samrådet ska gälla om behandlingen tillhör de förmåner som tillhandahålls i Sverige enligt HSL. Om behandlingen inte tillhandahålls enligt HSL ska samrådet gälla om behandlingen är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella vetenskapen. Samrådet ska även gälla väntetiden. Samråd behövs inte vid mindre åtgärder, som exempelvis provtagningar, återbesök med mera. Försäkringskassans gemensamma förfrågningsblankett till landstinget som gäller både förhandstillstånd och förhandsbesked ska användas. Yttrande från annan myndighet Försäkringskassan kan efter att ett landsting yttrat sig behöva ytterligare stöd för bedömningen av den aktuella vården. Försäkringskassan kan då vid behov begära in yttrande från Socialstyrelsen eller SBU för att få tillräckligt underlag för bedömningen av om en behandling är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella medicinska vetenskapen. Försäkringskassan kan också vid behov när det gäller tandvård och läkemedel begära in yttranden från TLV för att få tillräckligt underlag för bedömningen av om ett läkemedel som inte finns i Sverige är likvärdigt med läkemedel som finns i Sverige. Samråd med försäkringsmedicinsk rådgivare och försäkringsodontologisk rådgivare Vid behandlingar med en vårdmetod som inte finns i Sverige, och frågan är om den är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella vetenskapen ska du vid behov konsultera en försäkringsmedicinsk rådgivare eller försäkringsodontologisk rådgivare. Även vid andra frågor om vård kan Försäkringskassan samråda med den försäkringsmedicinska rådgivaren Vård enligt lagstiftningen i vistelselandet Den som har fått ett förhandstillstånd har rätt till vårdförmåner på samma villkor som de som är försäkrade i vistelselandet enligt landets lagstiftning. För att garantera att den försäkrade får vård i det andra landet ska Försäkringskassan ta reda på om den vård som förhandstillståndet gäller ingår i de vårdförmåner som ersätts i det landet.

56 Vägledning 2001:10 Version (154) Metodstöd ansluten vårdgivare Om det inte framgår av ansökan, ska du utreda följande. Är vårdgivaren ansluten till vårdlandets allmänna sjukvårdssystem? Accepterar vårdgivaren intyg om förhandstillstånd (S2) som betalning för all vård som kunden ska få? Du utreder ovanstående genom att kontakta den sökande för att få handlingar som styrker att vårdgivaren accepterar intyg om förhandstillstånd. Om du inte får handlingarna från den sökande, ska du kontakta vårdgivaren för att ta reda på om de accepterar intyg om förhandstillstånd (S2) som betalning för all vård. Om Försäkringskassan beviljar ett förhandstillstånd, ska ett intyg S2 utfärdas till den sökande. Intyget ska sedan visas upp för vårdgivaren i det land där vården ges. Den som får ett förhandstillstånd beviljat ska betala samma patientavgifter som de som är försäkrade i det land där vården ges Komplettering av förhandstillstånd Institutionen på vistelseorten ska informera den behöriga institutionen i de fall det förefaller medicinskt lämpligt att komplettera den vård som omfattas av det gällande förhandstillståndet. Detta påverkar inte beslutet om förhandstillstånd (artikel 26.A.5 förordning 987/2009) Utgifter för resor och uppehälle Har en person fått förhandstillstånd för vård enligt förordning 883/2004 kan han eller hon få ersättning för utgifter för resor och uppehälle som har ett direkt samband med behandlingen och, om det är nödvändigt, även för kostnaderna för en medföljande person. Detta gäller förutsatt att det i den nationella lagstiftning som är tillämplig för den behöriga institutionen finns sådana regler (artikel 26.C.8 i förordning 987/2009). Ett landsting som inte kan erbjuda behandling inom den specialiserade vården eller planerad vård inom tidsgränsen för vårdgarantin ska hjälpa patienten att få vård i ett annat landsting. Om patienten får vård i ett annat landsting enligt vårdgarantin ska det ske utan extra kostnader för patienten (2 kap. 4 patientlagen och 9 kap. 2 HSL). Rättigheten till vård i annat landsting har sedan preciserats genom landstingskommunalt reglerade bestämmelser om ersättning för kostnader för sjukresor. Det innebär att det finns regler som ger ersättning för resekostnader och uppehälle när vård inte kan ges inom en godtagbar väntetid. En person som har fått förhandstillstånd från Sverige har således rätt till ersättning för resor och uppehälle som har ett direkt samband med behandlingen. Det innebär att kostnader för resor till och från vårdlandet ersätts. Om det är nödvändigt att ha med en person ska Försäkringskassan även ersätta kostnader för resor och uppehälle för den medföljande. Bedömningen av en persons rätt till ersättning för resekostnader och kostnader för en medföljande utgår från den vårdberättigades rätt till ersättning för rese- och logikostnader som gäller inom hans eller hennes landsting. Samråd med landsting I ärenden om ersättning för kostnader för resor, kost och logi samt medföljande ska Försäkringskassan samråda med personens landsting (11 2 förordningen [2013:711] om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden). Om personen inte är bosatt i Sverige ska samråd ske med det landsting som ska yttra sig enligt ersättningslagen. Se avsnitt

57 Vägledning 2001:10 Version (154) Lägre patientavgift i den behöriga staten än i vårdlandet När en person som fått ett förhandstillstånd betalat en del av eller hela kostnaden för vården, och kostnaden för vården i den behöriga medlemsstaten är högre än kostnaden i vårdlandet, kan personen få ersättning för hela eller delar av kostnaden. Ersättning kan betalas ut för kostnader upp till det belopp som vården kostar i den behöriga medlemsstaten med avdrag för de patientavgifter han eller hon hade fått betala i den medlemsstaten (artikel 26.B.7 i förordning 987/2009). Motsvarande rätt finns inte uttryckligen i förordning 574/72, men den har utvidgats genom EU-domstolens praxis (C-368/98 Vanbraekel). Samråd med landsting I ärenden om ersättning för mellanskillnad av patientavgift kan Försäkringskassan samråda med personens landsting. Om personen inte är bosatt i Sverige ska samråd ske med det landsting som ska yttra sig enligt ersättningslagen. Se avsnitt Ansökan för personer som inte är bosatta i den behöriga staten Ansökningsförfarandet för förhandstillstånd skiljer sig åt beroende på vilken återbetalningsform för vårdkostnader som en medlemsstat har valt (fasta belopp eller faktisk kostnad) och om personen som ansöker är bosatt i den behöriga staten eller inte. Valet av återbetalningsform för vårdförmåner får även konsekvenser för vilket land som är ansvarigt för vårdförmåner enligt nationell lagstiftning som införts av medlemsstaterna på grund av patientrörlighetsdirektivet. Se avsnitt personkrets. Försäkrad person och dennes familjemedlemmar som inte är bosatta i den behöriga staten Om en försäkrad person eller dennes familjemedlemmar inte är bosatta i den behöriga staten ska de söka förhandstillstånd från institutionen på bosättningsorten. Denna institution ska sedan utan dröjsmål vidarebefordra ansökan till den behöriga institutionen och intyga om villkoren för att bevilja ett förhandstillstånd i bosättningslandet är uppfyllda. Den behöriga institutionen får vägra att bevilja det begärda förhandstillståndet om institutionen på bosättningsorten bedömer att villkoren för att få ett förhandstillstånd inte är uppfyllda för den försäkrade i bosättningslandet. En begäran om förhandstillstånd kan också avslås om samma vård kan ges i den behöriga staten inom en tid som är medicinskt försvarbar med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. Den behöriga institutionen ska informera bosättningsorten om sitt beslut. Om inget svar lämnas inom den tidsfrist som fastställs i den nationella lagstiftningen ska den behöriga institutionen anses ha beviljat förhandstillståndet (artikel 26.A.2 i förordning 987/2009). Samråd med landstinget vid förhandstillstånd för personer som inte är bosatta i Sverige För samråd om förhandstillstånd för personer som inte är bosatta i Sverige ska det landsting konsulteras inom vilket den försäkrades arbete ligger. Det gäller även den försäkrades familjemedlemmar. Innan Försäkringskassan beslutar om förhandstillstånd ska man vid behov även konsultera en försäkringsmedicinsk rådgivare eller försäkringsodontologisk rådgivare.

58 Vägledning 2001:10 Version (154) Pensionär och dennes familjemedlemmar som inte är bosatta i det pensionsutbetalande landet Institutionen på bosättningsorten är behörig institution för att utfärda förhandstillstånd om det aktuella bosättningslandet har valt återbetalning av kostnader för vård på grundval av fasta belopp (artikel 27.5 i förordning 883/2004 och bilaga III i förordning 987/2009). Eftersom Sverige har valt återbetalning av kostnader för vård på grundval av fasta belopp ska en pensionär från ett annat medlemsland som bosatt sig i Sverige ansöka om förhandstillstånd hos Försäkringskassan. Har medlemslandet som pensionären bosatt sig i valt återbetalning av kostnader för vård på grundval av faktiska kostnader ska pensionären ansöka om förhandstillstånd från institutionen på bosättningsorten, vilken ska vidarebefordra ansökan till den behöriga institutionen utan dröjsmål. Institutionen på bosättningsorten ska intyga om villkoren i artikel 20.2 i förordning 883/2004 är uppfyllda (artikel 26.A.2 i förordning 987/2009). Den behöriga institutionen får vägra att bevilja det begärda tillståndet endast om institutionen i pensionärens bosättningsland bedömer att villkoren enligt artikel 20.2 i förordning 883/2004 inte är uppfyllda i bosättningslandet, eller om samma vård kan ges i den behöriga staten inom en tid som är medicinskt försvarbar med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd. Den behöriga institutionen ska informera bosättningslandet om sitt beslut. Om inget svar lämnas inom den tidsfrist som fastställts i den nationella lagstiftningen ska den behöriga institutionen anses ha beviljat tillståndet. Samråd med landstinget vid förhandstillstånd för pensionärer som inte är bosatta i Sverige För samråd om förhandstillstånd för pensionärer som inte är bosatta i Sverige ska det landsting som pensionären senast tillhörde konsulteras. Det gäller även familjemedlemmar till pensionären. Innan Försäkringskassan beslutar om förhandstillstånd ska man vid behov även konsultera en försäkringsmedicinsk rådgivare eller försäkringsodontologisk rådgivare. Familjemedlem bosatt i ett annat land än den försäkrade Om det aktuella bosättningslandet har valt återbetalning av kostnader för vård på grundval av fasta belopp är det institutionen på bosättningsorten som är behörig att utfärda förhandstillstånd (artikel 20.4 i förordning 883/2004 och bilaga III i förordning 987/2009). Eftersom Sverige har valt återbetalning av kostnader för vård på grundval av fasta belopp ska en familjemedlem från ett annat medlemsland som bosatt sig i Sverige ansöka om förhandstillstånd hos Försäkringskassan. Har medlemslandet som familjemedlemmen bosatt sig i valt återbetalning av kostnader för vård på grundval av faktiska kostnader ska familjemedlemmen ansöka om förhandstillstånd från institutionen på bosättningsorten, vilken ska vidarebefordra ansökan till den behöriga institutionen utan dröjsmål. Institutionen på bosättningsorten ska intyga om villkoren i artikel 20.2 i förordning 883/2004 är uppfyllda (artikel 26.A.2 i förordning 987/2009). Den behöriga institutionen får vägra att bevilja det begärda tillståndet endast om institutionen i familjemedlemmens bosättningsland bedömer att villkoren enligt artikel 20.2 i förordning 883/2004 inte är uppfyllda i familjemedlemmens bosättningsland, eller om samma vård kan ges i den behöriga staten inom en tid som är medicinskt försvarbar med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd. Den behöriga institutionen ska informera bosättningslandet om sitt beslut. Om inget svar lämnas inom den tidsfrist som fastställts i den nationella lagstiftningen ska den behöriga institutionen anses ha beviljat tillståndet.

59 Vägledning 2001:10 Version (154) Samråd med landstinget vid förhandstillstånd för familjemedlemmar bosatta i ett annat land än den försäkrade För samråd om förhandstillstånd för familjemedlemmar som inte är bosatta i Sverige ska det landsting konsulteras där den försäkrade är bosatt. Innan Försäkringskassan beslutar om förhandstillstånd ska man vid behov även konsultera en försäkringsmedicinsk rådgivare eller försäkringsodontologisk rådgivare Livsnödvändig vård Om en person som inte är bosatt i den behöriga staten är i behov av akut livsnödvändig vård och villkoren för att bevilja ett förhandstillstånd är uppfyllda ska en ansökan om förhandstillstånd beviljas av institutionen på bosättningsorten för den behöriga institutionens räkning. Institutionen på bosättningsorten ska omedelbart underrätta den behöriga institutionen om att ett förhandstillstånd är beviljat. Den behöriga institutionen ska godta de undersöknings- och behandlingsbeslut som tas av läkare som är godkänd av den institution på bosättningsorten som utfärdar förhandstillståndet (artikel 26.A.3 i förordning 987/2009) Läkarundersökning vid ansökan om förhandstillstånd Den behöriga institutionen har rätt att kräva att den försäkrade personen undersöks av en läkare i vistelse- eller bosättningslandet. Det kan ske när som helst under förfarandet för beviljande av förhandstillstånd. Den behöriga institutionen väljer vilken läkare som ska utföra undersökningen (artikel 26.A.4 i förordning 987/2009). 5.2 Förhandsbesked enligt ersättningslagen Kriterierna för rätt till vård enligt ersättningslagen är som framgått desamma oavsett vilken form av vård det handlar om. Kriterierna behandlas närmare i kapitel 4. Nedan behandlas de övriga förutsättningarna för att ha rätt till förhandsbesked Rätt till förhandsbesked Enligt 11 ersättningslagen ska Försäkringskassan efter ansökan lämna förhandsbesked om 1. patienten har rätt till ersättning enligt lagen för viss vård som han eller hon avser att ta emot vid ett visst vårdtillfälle i ett annat EES-land 2. det högsta belopp ersättning kan betalas ut med för denna vård. Ett beslut om förhandsbesked är bindande när patienten ansöker om ersättning i efterhand. Även om kostnaden för vården i Sverige är lägre vid beslutet om ersättning i efterhand än vid beslutet om förhandsbesked ska Försäkringskassan betala ut det belopp som står i förhandsbeskedet. Ett exempel på när det kan hända är när referenspriserna inom tandvårdsstödet är lägre när vi beslutar om ersättningen än när vi beslutade om förhandsbeskedet. Men patienten kan högst bli ersatt med den faktiska kostnaden för vården. Vid förhandsbesked är Försäkringskassan skyldig att hämta in ett yttrande från landstinget om vården och kostnaden (12 ersättningslagen). Det behandlas närmare i avsnitt

60 Vägledning 2001:10 Version (154) Visst vårdtillfälle Rätten till ersättning med stöd av ett förhandsbesked är kopplad till ett visst vårdtillfälle. Ett förhandsbesked ska därför preciseras så att det gäller viss vård eller vårdåtgärd som någon avser att ta emot vid ett angivet vårdtillfälle i ett annat EESland. Det innebär att patienten måste uppge vårdgivare och tidpunkt för vården i sin ansökan om förhandsbesked. Om en patient fått samma vård som uppgetts i förhandsbeskedet men inte vid det angivna tillfället, ska ansökan om ersättning behandlas som en begäran om ersättning i efterhand för planerad vård. Dock går det bra att använda utredningen som gjorts i ärendet om förhandsbesked, bl.a. kan ett yttrande från landstinget användas om det inte har gått för lång tid mellan vårdtillfället i förhandsbeskedet och vårdtillfället (prop. 2012/13:150, s. 192). Högsta belopp Förhandsbeskedet ska innehålla det högsta belopp som patienten kan få ersättning med (11 2 ersättningslagen). I beslutet om förhandsbesked ska det också stå att patientavgiften kommer att dras av efter att ersättningen har beviljats. Eftersom det inte alltid är möjligt att i förväg veta vad patientavgiften kommer att bli, hur många vårddygn det kommer att handla om eller om personen kan hinna komma upp i högkostnadsskydd mellan förhandsbesked och vårdtillfället, ska beloppet för patientavgiften inte preciseras. Beslut om förhandsbesked Ett förhandsbesked som innebär att patienten ska ha rätt till ersättning är att betrakta som ett gynnande förvaltningsbeslut. Det finns ingen författningsmässig reglering om hur sådana beslut får ändras eller upphävas, men enligt praxis får ett gynnande förvaltningsbeslut som huvudregel inte återkallas. Det finns dock tre undantag från huvudregeln. Man får ändra beslutet om det försetts med förbehåll om återkallelse, om det finns tvingande säkerhetsskäl eller om beslutet blivit felaktigt på grund av att en part lämnat vilseledande uppgifter (prop. 2012/13:150, s. 68). När en patient som har ett förhandsbesked ansöker om ersättning för vård som han eller hon har fått i utlandet, ska Försäkringskassan pröva om den utförda vården omfattas av förhandsbeskedet. Den del av den utförda vården som omfattas av förhandsbeskedet ska ersättas i enlighet med beskedet. Om en del av vården inte omfattas av beskedet, bedömer Försäkringskassan den på samma sätt som när någon begär ersättning i efterhand för planerad vård. Patienten kan överklaga Försäkringskassans beslut om förhandsbesked (16 ersättningslagen). Om patienten gör det, har Försäkringskassans beslut inte vunnit laga kraft. Det innebär att förhandsbeskedet inte kan ligga till grund för en ansökan om ersättning i efterhand. Resekostnader, uppehälle och andra kringkostnader En patients kringkostnader ersätts bara när den vård han eller hon behöver inte kan ges inom rimlig tid i Sverige. I övriga fall bör patienten själv stå för kringkostnaderna. Någon rätt till ersättning för kringkostnader finns därför inte i ersättningslagen. En patient som vill ha ersättning för kringkostnader kan därför ansöka om förhandstillstånd enligt artikel 20 i förordning 883/2004 (prop. 2012/13:150, s. 56).

61 Vägledning 2001:10 Version (154) 5.3 Skillnader mellan förhandsbesked och förhandstillstånd Det finns som framgått ovan vissa skillnader mellan förhandsbesked enligt ersättningslagen och förhandstillstånd med stöd av förordning 883/2004. Förhandsbesked kan beviljas även för vård hos privata vårdgivare som inte är anslutna till det allmänna sjukvårdssystemet i den aktuella medlemsstaten. Det är inte möjligt när det gäller förhandstillstånd. Men man kan bara få förhandsbesked för vård inom EES-området alltså inte för vård i Schweiz, som inte tillhör EES. Handläggning av förhandstillstånd och förhandsbesked Ett förhandstillstånd enligt förordning 883/2004 kommer alltid att vara det mest förmånliga eftersom den försäkrade med ett sådant även har rätt till ersättning för kringkostnader. Men det är svårare att få, eftersom det krävs att villkoret om väntetid är uppfyllt. Dessutom är förhandstillstånd enbart möjligt att bevilja om vården ska ges av en vårdgivare som är ansluten till det allmänna sjukvårdssystemet i vårdlandet. Den som vill ha vård hos privat vårdgivare i annat EES-land som inte är ansluten till det allmänna sjukvårdssystemet har därför ingen annan möjlighet än att få ett förhandsbesked. Eftersom de två regelverken överlappar varandra ska Försäkringskassan vid ansökan utreda både rätten till förhandstillstånd och förhandsbesked om den försäkrade inte uttryckligen begär att Försäkringskassan bara ska pröva ansökan enligt ett visst regelverk. Det finns också handläggningsvinster med denna hantering och vid handläggningen ska en gemensam förfrågan för förhandstillstånd och förhandsbesked skickas till landstinget.

62 Vägledning 2001:10 Version (154) 6 Återbetalning av vårdkostnader till enskilda Den som betalat full kostnad för hela eller en del av vården i ett annat EU/EES-land, Schweiz, eller Norden eller i något av de länder som Sverige har avtal om social trygghet eller överenskommelser om sjukvårdsförmåner med, har möjlighet att få ersättning i efterhand för sina kostnader. I detta kapitel redogörs först för de olika möjligheterna till ersättning enligt förordning 987/2009 och ersättningslagen för den som betalat full vårdkostnad utomlands. Dessutom beskrivs möjligheten att få ersättning för kostnader som uppkommit i samband med förhandstillstånd (intyg S2). I vissa situationer överlappar flera regelverk för ersättning i efterhand varandra. Den som är berättigad till ersättning enligt förordning 987/2009 är också i de flesta fall berättigad till ersättning med stöd av ersättningslagen. Utgångspunkten är att bestämmelserna i ersättningslagen inte ska tillämpas i de fall en patients rätt till ersättning grundar sig på förordning 883/2004 och 987/2009 (2 ersättningslagen). Det beror på att förordningarna om samordning av de sociala trygghetssystemen i de allra flesta fall innebär mer fördelaktiga rättigheter. Avsikten är att en patient som tagit emot gränsöverskridande vård så långt som möjligt ska kunna välja att få den vården ersatt på det sätt som är förmånligast för honom eller henne. Om patienten ändå i stället uttryckligen begär att få ansöka om vård och få ersättning med stöd av ersättningslagen ska de ges en sådan möjlighet. Har patienten rätt till gränsöverskridande vård enligt både ersättningslagen och förordningarna, och förordningarna är förmånligare för patienten, bör patienten få information om det (recit och artikel 8.3 i patientrörlighetsdirektivet). Handläggning av begäran om ersättning för nödvändig vård När en ansökan gäller ersättning för kostnader för nödvändig vård vid tillfällig vistelse i ett annat medlemsland ska Försäkringskassan handlägga ansökan enligt artikel 25.B.5 i förordning 987/2009 och ersättningslagen om det inte går att avgöra att endast ett av regelverken är tillämpligt eller om personen uttryckligen begär att ansökan ska handläggas enligt ett av regelverken. Försäkringskassan ska om handläggning sker enligt båda regelverken tillämpa de bestämmelser som är mest förmånliga för den enskilde. Dock ska alltid beslut i ärendena tas endast enligt ett av regelverken. Det är därför inte möjligt att till exempel få ersättning för sjukvård enligt förordning 987/2009 och läkemedel enligt ersättningslagen. Det finns även en möjlighet att få ersättning i efterhand för kostnader vid hemtransport med stöd av Nordiska Konventionen vilket beskrivs i avsnitt Ersättning enligt förordning 987/ Ersättning i vistelselandet för nödvändig vård En person som söker nödvändig vård vid tillfällig vistelse i ett annat medlemsland och som får betala hela eller delar av vårdkostnaden kan i efterhand lämna in en ansökan om ersättning till institutionen på vistelseorten. Detta är endast möjligt om vårdlandet har ett system som innebär att den som är försäkrad kan få ersättning för vårdkostnader direkt av institutionen på vistelseorten. Om så är fallet ska institutionen på vistelseorten direkt ersätta personen för de kostnader som motsvarar de taxevillkor för ersättning som finns i det medlemslandet (artikel 25.B.4 i förordning 987/2009).

63 Vägledning 2001:10 Version (154) Motsvarande möjlighet finns inte i förordning 574/ Ersättning av den behöriga staten för nödvändig vård En försäkrad person som har betalat hela vårdkostnaden har rätt att få ersättning enligt vårdlandets ersättningsregler av den behöriga medlemsstaten. När den försäkrade ansöker om ersättning i efterhand enligt vårdlandets ersättningsregler, skickar den behöriga institutionen en förfrågan till institutionen i vistelselandet för att få svar på om vården kan ersättas och i så fall hur stor del av vårdkostnaden som ska ersättas. Till förfrågan bifogas kvitton för vårdkostnaden. Institutionen i vistelselandet svarar om vården är ersättningsbar och med vilket belopp den i så fall kan ersättas. Om den enskilde ska få ersättning betalas den ut för den del av vårdkostnaden som överstiger patientavgifterna i det land där den försäkrade fick vård (artikel 25.B.5 i förordning 987/2009). Det gäller även när en person betalat hela eller delar av kostnaderna för den vård som han eller hon har beviljats ett förhandstillstånd för (artikel 26.B.1 i förordning 987/2009). Svaret från institutionen i vistelselandet kan innebära att den aktuella vården i princip berättigar till ersättning, men att ersättning bara kan betalas ut om vissa formella kriterier är uppfyllda. Det kan handla om att den försäkrade ska kunna visa upp sådana handlingar som speciella kvitton, stämplar eller liknande. Men även om dessa formella kriterier inte är uppfyllda ska Försäkringskassan utreda om vården kan berättiga till ersättning. Artikel 25.B.6 i förordning 987/2009 möjliggör en förenklad administration som medger snabbare återbetalning av vårdkostnader till försäkrade. Enligt artikeln får kostnaderna återbetalas enligt de taxor som tillämpas i den behöriga staten. Den försäkrades samtycke krävs. Försäkringskassan tillämpar inte denna bestämmelse för vårdkostnader som uppkommit från och med den 1 oktober Om lagstiftningen i vistelselandet inte innehåller återbetalningssatser kan den behöriga institutionen betala ut ersättning med avdrag för de patientavgifter som tillämpas i den behöriga staten. I detta fall krävs inte samtycke från den försäkrade (artikel 25.B.7 i förordning 987/2009). Bestämmelsen är tillämplig när en försäkrad har rätt till återbetalning för vårdkostnader som han eller hon har haft före den 1 juli 2012 i Spanien. När en försäkrad har blivit tvungen att betala full kostnad för vård före den 1 juli 2012 i Spanien kan en förfrågan (blankett E126/SED S067) inte skickas. Det beror på att vård inom det allmänna sjukvårdssystemet i Spanien är avgiftsfri, och att det därför inte fanns något system för återbetalning av vårdkostnader före det datumet. Försäkringskassan kan i dessa fall betala ut ersättning med avdrag för svenska patientavgifter utan samtycke från den försäkrade (artikel 25.B.7 i förordning 987/72009). Den behöriga institutionen i Spanien har underrättat Försäkringskassan att Spanien har möjlighet att besvara förfrågningar och återbetala kostnaden för vård som uppstått från och med den 1 juli Vårdkostnader före den 1 juli 2012 hanteras på det tidigare beskrivna sättet. Spanien nödvändig vård hos privat vårdgivare I Spanien finns det möjlighet att enligt den spanska lagstiftningen få ersättning för vårdkostnader, trots att vårdgivaren inte är ansluten till det allmänna spanska sjukvårdssystemet, under förutsättning att det har förelegat livsfara för personen. Metodstöd nödvändig vård i Spanien I de fall det kan vara aktuellt, ska Försäkringskassan utreda om det förelegat livsfara för personen som har fått nödvändig vård i Spanien. Försäkringskassan kan göra detta genom att fråga det när Försäkringskassan skickar en förfrågan enligt artikel

64 Vägledning 2001:10 Version (154) 25.B.5 i förordning 987/2009 till Spanien. Om institutionen i Spanien inte svarar på frågan ska Försäkringskassan avgöra om det förelåg livsfara för personen, när han eller hon fick vården. Metodstöd nödvändig vård i Monaco Det finns ett avtal mellan Monaco och Frankrike för nödvändig vård som har getts i Monaco. Avtalet innebär att när vården har getts i Monaco ska du alltid skicka en E126 förfrågan till Frankrike. Du ska betala ut ersättning till den försäkrade för de kostnader som Frankrike godtar. Metodstöd nödvändig vård i Luxemburg Den sökande kan välja att en prövning ska göras enligt det regelverk som är mest förmånligt. För att utreda vilket regelverk som är mest förmånligt, skickar du en E001-förfrågan till myndigheten i Luxemburg. Skicka inte med information om den sökandes bankuppgifter. Det kan vara den behöriga institutionen i Luxemburg som betalar ut ersättning för nödvändig vård. I sådana fall ska du skicka blankett E126 och den sökandes bankuppgifter till den behöriga institutionen. Originalhandling Det händer att medlemsstater kräver att kvitton och andra handlingar är i original. Om en annan medlemsstat svarar Försäkringskassan att ersättning inte kan betalas ut på grund av att handlingarna inte är i original när Försäkringskassan inte har kunnat få in originalhandlingar, ska Försäkringskassan avslå ansökan. Det här på grund av att det inte går att bedöma rätten till ersättning. Blankett E 126 i förhållande till Finland Den behöriga institutionen i Finland, Kansaneläkelaitos (Kela), har informerat de behöriga institutionerna i de övriga EU/EES-länderna och Schweiz om att den vid tillämpningen av artikel 25.B.5 i förordning 987/2009 inte längre vill få några originalhandlingar bifogade till E126-blanketten. Kela har ett elektroniskt ärendehanteringssystem som innebär att alla deras inkommande handlingar skannas in och förvaras på en ort medan ärendena handläggs på en annan. Det gör att det blir ett stort merarbete för Kela att skicka tillbaka originalhandlingar. Kela anser att de i vanliga fall inte behöver några originalhandlingar för att kunna handlägga ärenden. I de fall det är nödvändigt kommer Kela att skicka en särskild begäran till den behöriga institutionen i fråga. Metodstöd hantering av blankett E 126 i förhållande till Finland När du skickar en förfrågan med blankett E126 till Kela ska du bifoga en kopia på kvittot. Originalkvittot ska även fortsättningsvis begäras från den försäkrade när han eller hon begär ersättning för nödvändig vård i Finland Ersättning i efterhand för kostnader i samband med förhandstillstånd enligt förordning 987/2009 En person som söker förhandstillstånd eller har fått vård med stöd av ett förhandstillstånd har rätt till ersättning för utgifter för resor och uppehälle som har ett direkt samband med behandlingen av den försäkrade personen, och om det är nödvändigt

65 Vägledning 2001:10 Version (154) också för kostnader för en medföljande person (artikel 26.C.8 i förordning 987/2009). Se närmare kap. 5. Bedömningen av en persons rätt till ersättning för rese- och logikostnader samt kostnader för medföljande ska i första hand prövas utifrån den vårdberättigades rätt till ersättning för resor och logi som gäller inom hans eller hennes landsting. En försäkrad bör bara ha rätt att få ersättning för en medföljande persons utgifter om den försäkrade inte kan göra resan själv. Ansökan om ersättning för kostnader för medföljande kan göras av den som har haft kostnaderna. När en person ansöker om kostnader för resor, uppehälle och medföljande bör han eller hon använda sig av blanketten, Ansökan om ersättning i efterhand Kostnader i samband med vård i annat EU-land vid förhandstillstånd. Ansökan om ersättning för kostnader för medföljande kan göras av den som har haft kostnaderna Ersättning i efterhand för kostnader för vården i samband med förhandstillstånd När en person ansöker i efterhand om att få ersättning för kostnader för vård i samband med förhandstillstånd, ska Försäkringskassan utreda vad vården hade kostat i Sverige genom att be patientens hemlandsting att yttra sig om vad motsvarande vård hade kostat i Sverige (11 2 förordningen [2013:711] om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden). Har landstinget redan yttrat sig i utredningen om rätten till förhandstillstånd och förhandsbesked kan Försäkringskassan använda sig av det yttrandet. Men Försäkringskassan kan frångå yttrandet om det finns skäl till det. Försäkringskassan ska också utreda vad vården har kostat i vårdlandet. När en person fått vård med stöd av ett förhandstillstånd betalar personen endast patientavgifter. Därefter kräver institutionen i det aktuella landet Försäkringskassan på den resterande kostnaden för vården genom att skicka en E125 (artikel 62 i förordning 987/2009). En jämförelse mellan kostnaderna för vården görs därför genom att kontrollera E125 för den aktuella vården. Försäkringskassan ska därefter jämföra kostnaden för vården i vårdlandet och kostnaden för vården i Sverige. Överstiger kostnaden för vården i Sverige kostnaden i vårdlandet kan personen få ersättning upp till det beloppet med avdrag för den patientavgift som personen hade fått betala i sitt landsting. Om han eller hon har högkostnadskort/frikort för patientavgifter i Sverige ska det inkluderas i beräkningen av det ersättningsbara beloppet. Avdrag på patientavgiften kan dock inte resultera i någon stämpel i högkostnadskortet eftersom det är en ersättning med stöd av förordning 987/2009. När en person ansöker om ersättning i efterhand för patientavgift bör han eller hon använda sig av blanketten, Ansökan om ersättning i efterhand Kostnader i samband med vård i annat EU-land vid förhandstillstånd. Mer om rätten till ersättning för kostnader i samband med förhandstillstånd finns att läsa i avsnitt 7.3. Dom om ersättning i efterhand för vård i Sverige Kammarrätten i Stockholm har i en dom tagit ställning till om Försäkringskassan eller landstinget är ersättningsskyldig. Man prövade även om man har rätt till ersättning i efterhand för vårdkostnader för vård i Sverige för en pensionär som inte var bosatt i Sverige (dom den 13 mars 2015 i mål nr ).

66 Vägledning 2001:10 Version (154) En svensk pensionär som var bosatt i annan medlemsstat fick nödvändig vård vid en tillfällig vistelse i Sverige, och för den vården betalade pensionären hela kostnaden. Pensionären hade ett Intyg om rätt till vård i Sverige från Försäkringskassan som hade gått ut. Den ena frågan i målet var om Försäkringskassan eller vårdgivaren (landstinget) är ersättningsskyldig. Kammarrätten konstaterade att enligt artiklarna 18.1 och 27.2 i förordning 883/2004 ska den försäkrade personen ha rätt till vårdförmåner under sin vistelse i den behöriga medlemsstaten. Vårdförmånerna ska betalas av den behöriga institutionen som om den berörda personen vore bosatt i den medlemsstaten. I det aktuella fallet var Sverige den behöriga medlemsstaten. Den behöriga institutionen ska bestämmas enligt den nationella lagstiftningen och den lagstiftning som ska tillämpas i Sverige är i första hand HSL. Det framgår i 8 kap. 2 HSL att landstinget ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem, som utan att vara bosatta i Sverige, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom m.m. enligt vad som följer av förordning 883/2004. Kammarrätten ansåg därför och med hänsyn till artikel 18.1 i förordning 883/2004 att den vård som pensionären fått i första hand ska bekostas av landstinget. Den andra frågan i målet var om man har rätt till ersättning i efterhand för vårdkostnader för vård i Sverige. Kammarrätten kom fram till att det i artikel 27.4 i förordning 883/2004 föreskrivs vilken behörig institution som ska betala för vårdförmånen. Enligt kammarrättens mening reglerar bestämmelsen bara ett kostnadsansvar och kan inte uppfattas som en utbetalningsregel till förmån för den försäkrade. Därför ger bestämmelsen inte rätt till ersättning i efterhand från Försäkringskassan. Kammarrätten kom också fram till att artikel 25 och 26 i förordning 987/2009 reglerar de situationer när den försäkrade kan få ersättning. För att få ersättning enligt de bestämmelserna ska vården ges i en annan medlemsstat än den behöriga, eller så ska den försäkrade ges planerad vård. Artiklarna kan inte tillämpas vid de förhållanden som var aktuella i målet. Därför konstaterade kammarrätten att Försäkringskassan varken utifrån EU-rättsliga eller nationella bestämmelser är skyldig att ersätta pensionären för den i målet aktuella vården. Det betyder att Försäkringskassan inte ska ersätta kostnader för vård i Sverige för en pensionär som inte är bosatt i Sverige. Det gäller även i de fall när Försäkringskassan är behörig institution. Pensionären kan försöka reglera kostnaden med landstinget med hjälp av ett Intyg om rätt till vård i Sverige från Försäkringskassan. 6.2 Ersättning enligt ersättningslagen Ersättning kan betalas ut för kostnader som en person haft för vård i ett annat land inom EES. Ersättningen betalas ut för kostnader för hälso- och sjukvård, tandvård, hjälpmedel, förbrukningsartiklar, läkemedel och andra varor. Ersättningen betalas ut med högst det belopp som motsvarar de faktiska kostnader för vården som patienten har haft (6 ersättningslagen). En patient har rätt till ersättning för kostnader som han eller hon haft för vård i ett annat land inom EES om 1. patienten när kostnaderna uppkom tillhörde den personkrets för vilken Sverige är behörigt att meddela sådant tillstånd till vård utanför bosättningsmedlemsstaten som avses i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004, 2. vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal, och 3. patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige.

67 Vägledning 2001:10 Version (154) Det står mer om kriterierna för rätten till ersättning i kap Beräkna ersättningen för hälso- och sjukvård Ersättning för hälso- och sjukvård ska bestämmas till ett belopp som motsvarar vad vården skulle ha kostat om den getts i Sverige. Det gäller också sådan tandvård som landstinget ansvarar för (7 ersättningslagen). Det högsta beloppet som kan betalas ut är alltid det belopp som motsvarar de faktiska kostnader för vården som patienten har haft (6 ersättningslagen). I begreppet hälso- och sjukvård ingår också vissa sjuktransporter (se avsnitt 4.3.4), och ersättningen för dessa sjuktransporter bestäms därför på samma sätt som för hälso- och sjukvård (prop. 2012/13:150, s. 45). HFD har prövat hur ersättning för kostnader för vård i ett annat land inom EES ska bestämmas (HFD 2016 ref. 27, se också Domsnytt 2016:011). Av domen framgår det bl.a. att de prislistor som används för att fastställa vad vården hade kostat om den getts i Sverige måste uppfylla patientrörlighetsdirektivets krav på transparens. Kravet på transparens innebär att det måste framgå av underlaget hur landstinget har kommit fram till de aktuella priserna. Landstingen ska därför uppge hur priserna har beräknats, och vilka kostnadsposter som har legat till grund för beräkningen. Både priserna och kostnadsposterna kan vara schablonmässigt beräknade. Vidare måste informationen vara tillgänglig för patienten senast vid vårdtillfället. Det innebär att underlaget ska ha varit offentligt publicerat eller tillgängligt som en allmän handling. När det inte går att få fram prisuppgifter utifrån ett transparent underlag anser HFD följande. Rätten till ersättning kan bara begränsas om det framstår som närmast uteslutet att den kostnad som den sökande begär ersättning för skulle kunnat uppstå för hemlandstinget om vården hade getts i Sverige. Patienten har alltså rätt att få ersättning av Försäkringskassan för det som han eller hon har betalat för vården om kraven på transparens inte är uppfyllda och det inte framstår som närmast uteslutet att den kostnad som patienten begär ersättning för skulle kunnat uppstå för hemlandstinget om vården hade getts i Sverige. Domen som beskrivs ovan behandlar ersättning i efterhand, men Försäkringskassan anser att principerna i domen även ska tillämpas när det gäller förhandsbesked enligt 11 2 ersättningslagen. Utreda och bedöma ersättning för hälso- och sjukvård Försäkringskassan bedömer vilken ersättning som ska betalas ut. När ersättningens storlek räknas ut kan Försäkringskassan utgå från yttrandet från landstinget. Det ska hämtas in från det landsting som enligt HSL ansvarar för patientens vård i Sverige (12 ersättningslagen). Se avsnitt Metodstöd beräkna ersättning När du bedömer hur mycket ersättning den sökande kan få, utgår du från vad han eller hon betalat för vården. En sökande kan högst få ersättning för det som han eller hon har betalat med det högsta belopp som motsvarar vad vården skulle ha kostat om den getts i Sverige.

68 Vägledning 2001:10 Version (154) Kostnaden för landstinget skulle ha varit högre om vården getts i Sverige Om det framkommer av landstingets yttrande att kostnaden för landstinget hade varit högre om vården getts i Sverige, så räknar du ut ersättningen utifrån den kostnad som den sökande haft. Detta under förutsättning att övriga villkor för att få ersättning är uppfyllda. Kostnaden för landstinget skulle ha varit lägre om vården getts i Sverige Om det framkommer av landstingets yttrande att kostnaden för landstinget hade varit lägre om vården hade getts i Sverige, ska du utreda om ersättningen ska begränsas. Det gör du på följande sätt: 1. Grundar sig kostnaden som landstinget har uppgett på landstingets verkliga kostnad, d.v.s. den kostnad som skulle uppkommit om vården hade tillhandahållits i Sverige? Om nej eller om det inte går att få fram uppgifter om vilken kostnad som hade kunnat uppstå i Sverige Beräkna ersättningen utifrån vad den sökande faktiskt har betalat för vården. Om ja fortsätt till nästa fråga. 2. Är den aktuella prislistan som landstinget hänvisar till transparent, det vill säga framgår det hur landstinget har kommit fram till aktuellt pris och har prislistan som landstinget hänvisar till varit tillgänglig för den sökande vid vårdtillfället? Om nej fortsätt till nästa fråga. Om ja den sökandes ersättning kan begränsas utifrån landstingets prislista. 3. Är det uteslutet att den sökandes faktiska vårdkostnad hade kunnat uppstå för landstinget om vården getts i Sverige, det vill säga överstiger kostnaden uppenbart vad som är normalt för den aktuella typen av behandling? Om nej den sökandes ersättning kan inte begränsas och ska beräknas utifrån vad denne faktiskt har betalat för vården. Om ja du ska utreda kostnadens storlek. Du som utredare ska kontakta din specialist. Förhandsbesked Om det finns med prisuppgifter i underlaget som du bedömer är transparenta, ska den högsta transparenta vårdkostnaden anges i förhandsbeskedet. När du inte kan bedöma att det finns någon motsvarande vårdkostnad i Sverige som är transparent, kan du ange ett belopp i förhandsbeskedet utifrån följande alternativ. Du kan ange den högsta kostnaden som finns i Sverige för motsvarande vård. Du kan utgå från ett kostnadsförslag från den sökande. Detta eftersom det inte ännu finns någon faktisk vårdkostnad när en ansökan om förhandsbesked kommer in. Kontakta en specialist om vi efter påminnelse inte får något svar från landstinget. Beräkna avdrag för patientavgift När Försäkringskassan räknar ut ersättningen, ska patientavgiften dras av.

69 Vägledning 2001:10 Version (154) I nedanstående tabell framgår det hur patientavgiften ska räknas ut. Om ersättningen beräknas utifrån den sökandes faktiska kostnad kostnadsuppgifter från något landsting ska vi dra av den patientavgift som den sökande hade fått betala om vården hade getts i hemlandstinget. patientavgiften i det landsting som kostnaden beräknats utifrån. Hur stort avdraget blir påverkas även av vad den sökande har uppnått i högkostnadsskydd. Beloppet på avdraget ska finnas med i beslutet. Varje patientavgift ska specificeras utifrån datum, vad avgiften avser och om det gäller öppen- eller slutenvård. Som stöd för bedömningen av vilken ersättning som ska beviljas kan du ställa dig följande frågor: Gäller ansökan en behandling som finns i hemlandstinget? Om ja, använd kostnaden för den behandling som hemlandstinget hade erbjudit Om nej, gå till följande fråga. Finns det någon annan behandling som skulle ha erbjudits i stället för den behandling som ansökan avser? Om ja, använd kostnaden för den behandling som motsvarar behandlingen som hemlandstinget skulle erbjudit. Om nej, gå till följande fråga. Gäller ansökan en behandling i form av öppenvård som getts efter den 1 januari 2015 och som inte finns i hemlandstinget? Om ja, använd kostnaden för behandlingen i det landsting som vården finns. Om vården finns i flera landsting så använd den högsta kostnaden som finns för den behandlingen. Om nej, så kan ingen ersättning utgå. Högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård Patienten får tillgodoräkna sig avdraget på patientavgift vid beräkning av avgiftsbefrielse. För närvarande innebär högkostnadsskyddet att en patient inte ska betala mer än kronor i patientavgifter under en period på 12 månader (17 kap. 6 HSL). Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin vård, tillämpas högkostnadsskyddet gemensamt för barnen. Högkostnadsskyddet gäller under ett år räknat från första inköpstillfället, även för barn som under denna tid fyller 18 år. Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den som en förälder stadigvarande sammanbor med och som är eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern (17 kap. 7 HSL). Vid beräkningen av ersättningens storlek ska Försäkringskassan också ta hänsyn till befintligt högkostnadsskydd för patienten. Eftersom det inte finns enhetliga system för att registrera de patientavgifter som en enskild betalar för vård måste en patient själv kunna visa vilka kostnader som ska räknas med vid beräkningen av avgiftsbefrielse. Patienten ska då vända sig till landstinget. Försäkringskassan ska därför i sina ersättningsbeslut ange vilka belopp som dragits av från ersättningen och vad dessa belopp avser. Patienten ska också vända sig till landstinget med eventuella korrigeringar som behöver göras med anledning av avdrag för patientavgifter som beslutats med stöd av ersättningslagen (prop. 2012/13:150, s. 86).

70 Vägledning 2001:10 Version (154) Beslut om ändring av patientavgift När Försäkringskassan ändrar ett beslut och det innebär att avdraget för patientavgiften ska vara lägre jämfört med patientavgiften i tidigare beslut, har en patient inte rätt att få den högre avgiften registrerad i sitt högkostnadsskydd. I dessa fall ska Försäkringskassan informera patienten om detta Beräkna ersättning för hjälpmedel och förbrukningsartiklar Hjälpmedel och förbrukningsartiklar som en patient har köpt ska ersättas på samma sätt som hälso- och sjukvård (8 ersättningslagen). Finns det inte någon uppgift om kostnad för en aktuell produkt i utomlänsprislistan ska produktens kostnad i Sverige läggas till grund för det högsta beloppet som kan ersättas. Det är landstinget som ska uppge beloppet i sitt yttrande. Vid bestämmandet av ersättningens storlek ska avdrag göras med ett belopp som motsvarar de egenavgifter som patienten skulle ha betalat för hjälpmedlet, förbrukningsartikeln m.m. om den tillhandahållits i Sverige (7 2 ersättningslagen). Utreda och bedöma ersättning för hjälpmedel och förbrukningsartiklar När du räknar ut ersättningens storlek ska du utgå från ett yttrande från landstinget. Det hämtar du in från det landsting som enligt HSL ansvarar för patientens vård i Sverige (12 ersättningslagen). Se avsnitt Du ska göra avdrag med den egenavgift som patienten skulle ha betalat om han eller hon hade fått vården i Sverige. Det är egenavgiften i patientens landsting som dras av. Avdraget görs med hänsyn till vad patienten har uppnått i högkostnadsskydd. Landstinget ska också i yttrandet uppge vilket belopp högkostnadsskyddet är på i det egna landstinget. Beloppet ska uppges i beslutet. Varje egenavgift ska specificeras utifrån datum och vad den avser. Kostnader för hjälpmedel och förbrukningsartiklar som getts i samband med slutenvård ska ingå i beräkningen för kostnad för hälso- och sjukvård. Högkostnadsskydd för hjälpmedel, förbrukningsartiklar m.m. De flesta landsting har även högkostnadsskydd för hjälpmedel. Patienten får då tillgodoräkna sig avdraget på egenavgift när det gäller högkostnadsskyddet. Eftersom det inte finns enhetliga system för registrering av de egenavgifter som en enskild betalar för vård måste en patient själv kunna visa vilka kostnader som ska medräknas vid beräkningen av avgiftsbefrielse. Patienten ska då vända sig till landstinget. Eventuella korrigeringar som behöver göras med anledning av avdrag för egenavgifter som beslutats med stöd av ersättningslagen ska patienten också vända sig till landstinget med. Vissa förbrukningsartiklar ingår i läkemedelsförmånerna och ska i de fallen beräknas på samma sätt som läkemedel. Det gäller vissa förbrukningsartiklar som behövs vid stomi och förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering (18 lagen om läkemedelsförmåner m.m.). Vilka förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånerna och vilka som får tillgodoräknas vid kostnadsreducering för läkemedel beslutas av TLV (7 lagen om läkemedelsförmåner m.m.). Närmare om gränsdragningen och hur en medicinteknisk produkt ska ersättas framgår av avsnittet om definitionerna Vårdprodukter (avsnitt 4.3.4).

71 Vägledning 2001:10 Version (154) Beräkna ersättning för läkemedel Ersättning för läkemedel och andra varor som det finns likvärdiga produkter för inom läkemedelsförmånerna enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. ska bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som patienten skulle haft rätt till om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånerna. Kostnadsreduceringen beräknas på patientens sammanlagda kostnad för förmånsberättigade varor. Om en patient har köpt ett läkemedel som inte finns på den svenska marknaden ska en bedömning göras om det finns ett läkemedel eller en vara som är identisk eller likvärdig i läkemedelsförmånen. Ersättningen ska bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som patienten skulle haft rätt till, om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånen. Det datum som läkemedlet köptes är utgångspunkt för bedömningen. Vid bestämmandet av ersättning för läkemedel ska ett kostnadsbelopp fastställas för varje läkemedel eller vara som motsvarar det lägsta försäljningspris som har fastställts för en likvärdig produkt som ingår i läkemedelsförmånerna. Om det finns medicinska skäl får ett högre försäljningspris fastställas. Medicinska skäl är till exempel allergi mot färg- eller fyllnadsämnen eller patienter med särskilt behov av kontinuitet där det bedöms att patienten inte kan hantera läkemedel med olika namn och utseende. Det belopp som är lägst vid en jämförelse mellan det fastställda kostnadsbeloppet och den faktiska kostnad som patienten har haft, ska läggas till grund för ersättningen. Det lägsta priset ska beräknas per enhet, till exempel pris per tablett eller mg (9 ersättningslagen och prop. 2012/13:150, s. 63). Du beräknar utifrån den kostnadsreducering som personen skulle ha haft för läkemedlet eller varan i Sverige. Landstinget ska ha yttrat sig över kostnaden i Sverige. Just nu gäller att så länge den sammanlagda kostnaden inte överstiger kronor lämnas ingen kostnadsreducering. När den sammanlagda kostnaden överstiger kronor är kostnadsreduceringen: 50 procent av den del som överstiger kronor men inte kronor 75 procent av den del som överstiger kronor men inte kronor 90 procent av den del som överstiger kronor men inte kronor samt hela den sammanlagda kostnaden till den del den överstiger kronor. (5 lagen [2002:160] läkemedelsförmåner m.m.) Vid beräkningen ska Försäkringskassan också ta hänsyn till om personen redan har viss eller hel kostnadsreducering. Kostnader för läkemedel som getts i samband med slutenvård ska i stället ingå i beräkningen av kostnaden för hälso- och sjukvård. Högkostnadsskydd för läkemedel Ersättning som beslutats med stöd av ersättningslagen ska räknas in i högkostnadsskyddet. Det gäller dock inte kostnader för det som klassas som livsmedel för särskilda näringsändamål (5 a lagen [2002:160] om läkemedelsförmåner m.m.). Se Livsmedelsverkets webbplats, Om en patient begär det ska Försäkringskassan skicka nödvändiga uppgifter till ehälsomyndigheten. Inför ett beslut om ersättning för läkemedelskostnader enligt ersättningslagen ska Försäkringskassan därför ta reda på om patienten har lämnat samtycke till att registreras i högkostnadsdatabasen eller om han eller hon vill lämna ett sådant samtycke.

72 Vägledning 2001:10 Version (154) För patienter som redan finns registrerade i högkostnadsdatabasen ska Försäkringskassan till ehälsomyndigheten lämna ut uppgifter om patientens namn personnummer dag då läkemedlet köptes hur mycket det kostade. För patienter som inte är registrerade i högkostnadsdatabasen men har samtyckt till att bli det ska Försäkringskassan lämna samma uppgifter och dessutom uppgift om samtycket (prop. 2012/13:150, s. 76). Försäkringskassan ska lämna uppgifter om ersättning för läkemedelskostnader även om patienten nått taket i högkostnadsskyddet. Orsaken till det är att patienten ska kunna begära att få registerutdrag från högkostnadsdatabasen. Om det i samband med ett beslut om ersättning för läkemedel enligt ersättningslagen visar sig att en patient har betalat för hög egenavgift i Sverige ska Försäkringskassan ersätta patienten med motsvarande belopp. Försäkringskassan ska därefter kräva berört landsting på beloppet (prop. 2012/13:150 s. 88) Beräkna ersättningen för tandvård Ersättningen för tandvård ska bestämmas till ett belopp som motsvarar vad Försäkringskassan skulle ha betalat om tandvården tillhandahållits i Sverige. Det gäller också ersättning för läkemedel och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället (10 ersättningslagen). Vid tandvård kan patienten även få produkter, som till exempel läkemedel vid vårdtillfället. Förutsättningarna för att en viss produkt ska tillhandahållas vid tandvård i Sverige beror på vilken lag som är tillämplig. När det gäller det statliga tandvårdsstödet anges exempelvis bedövning i vissa ersättningsberättigande åtgärder, medan det för tandvård som landstingen administrerar och bekostar inte finns någon uttrycklig bestämmelse som anger att bedövning ska tillhandahållas (prop. 2012/13:150 s. 42). När det gäller tandvård som landstingen svarar för får vårdavgifter och andra avgifter tas ut enligt 15 a TvL. För det statliga tandvårdsstödet och för läkemedel och varor som ingår i läkemedelsförmånen enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. betalar patienten egenavgifter. Det innebär att förutsättningarna för att det allmänna i Sverige ska bekosta tandvård, läkemedel eller produkter skiljer sig åt beroende på vilken lag som styr tillhandahållandet (prop. 2012/13:150 s. 44 och 45). Genom det statliga tandvårdsstödet kan en försäkrad få allmänt och särskilt tandvårdsbidrag samt tandvårdsersättning. TLV beslutar om vilka åtgärder som är ersättningsberättigande, dvs. vad som ingår i det offentliga åtagandet för tandvård. För varje tandvårdsåtgärd som ingår i högkostnadsskyddet finns ett referenspris som utgör grunden för att beräkna ersättning inom det statliga tandvårdsstödet. Referenspriset är ett tak för beräkning av den ersättning som betalas ut för en tandvårdsåtgärd inom högkostnadsskyddet. Är priset för en viss tandvårdsåtgärd högre än det referenspris som fastställts för åtgärden, kan patienten ändå bara få ersättning beräknad på referenspriset. Den del av vårdgivarens pris som överstiger referenspriset ingår inte i högkostnadsskyddet och får betalas av patienten själv. Om priset för en viss tandvårdsåtgärd är lägre än referenspriset beräknas däremot ersättningen utifrån det faktiska vårdgivarpriset (prop. 2012/13:150, s. 119). För tandvård som skulle ha getts med stöd av TvL om den hade utförts i Sverige ska ersättning beräknas utifrån de patientavgifter som gäller för öppen hälso- och

73 Vägledning 2001:10 Version (154) sjukvård i det län där patienten är folkbokförd. Om personen inte är folkbokförd i Sverige beräknas ersättningen utifrån det landsting som ska yttra sig i ärendet. Se avsnitt Högkostnadsskydd för tandvård Inom det statliga tandvårdsstödet finns dels ett allmänt tandvårdsbidrag, dels ett högkostnadsskydd. Det allmänna tandvårdsbidraget lämnas per år och beloppet varierar beroende på patientens ålder. Det går att spara tandvårdsbidraget och använda två bidrag under samma år. Högkostnadsskyddet beräknas under en ersättningsperiod av högst ett år. Beräkningen av ersättningen i högkostnadsskyddet utgår från de referenspriser som finns för varje ersättningsberättigad åtgärd, eller vårdgivarens pris om det är lägre. Mer om ersättning för tandvård finns att läsa i vägledning (2008:2) Statligt tandvårdsstöd. Ersättning enligt referenspris för specialisttandvård Tandvårdsåtgärderna i TLV:s föreskrifter har två olika referenspriser dels referenspris, dels referenspris för specialisttandvård (TLVFS 2008:1). Referenspriset är det som vanligtvis ligger till grund för beräkning av patientens tandvårdsersättning, oavsett vem som utför behandlingen. Referenspriset för specialisttandvård får användas även när behandlingen genomförts i ett annat EU/EES-land om följande krav i 5 TLVFS 2008:1 är uppfyllda: Patienten har remitterats till en tandläkare som har specialistkompetens. Tandvårdsåtgärderna ska avse det behandlingsbehov som beskrivs eller efterfrågas i remissen. Remissen kommer från en behandlare inom tandvården eller den övriga hälsooch sjukvården. Tandvårdsåtgärderna utförs inom specialistens kompetensområde. (Jfr även m allmänt råd till 5 TLVFS 2008:1 och vägledning 2008:2, version 7, s. 51). Att en ersättning bedöms enligt referenspriset för specialisttandvård eller inte får konsekvenser för den enskilde genom att dennes högkostnadsskydd påverkas. Man kan bara få ersättning enligt referenspris för specialisttandvård vid tandvård i Sverige om tandvården har utförts av en behandlare som har bevis om specialistkompetens. I Sverige utfärdas bevis om specialistkompetens av Socialstyrelsen. Det innebär att i ärenden om ersättning för tandvård i annat EU/EES-land kan det vara fråga om tandvård utförd av en specialist som inte i formell mening har Socialstyrelsens bevis om specialistkompetens. EU-domstolen har i flera domar slagit fast att nationella bestämmelser kan vara motiverade av hänsyn till folkhälsan, i den mening som avses i artiklarna 56 och 57 i EUF-fördraget. Syftet ska då vara att skydda kvaliteten på den sjukvård som tillhandahålls i andra medlemsstater och att upprätthålla en läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla. Det beror på att villkoren för att få tillträde till och utöva verksamhet som läkare och tandläkare behandlas i flera direktiv om samordning och harmonisering. Därmed ska läkare och tandläkare som är etablerade i andra medlemsstater få samma garantier vad beträffar friheten att tillhandahålla tjänster, som de läkare och tandläkare får som är etablerade inom det nationella territoriet (Se bl.a. Renard, p. 76, Decker, p. 31, Kohll, p ).

74 Vägledning 2001:10 Version (154) När Försäkringskassan prövar en patients rätt till ersättning vid tandvård i ett annat EU/EES-land får därför inte utländska specialister särbehandlas. TLVFS bestämmelser om specialistersättning ska bedömas på samma sätt som vid prövningen i Sverige. Även om kraven för att få ersättning enligt reglerna för referenspris för specialisttandvård inte är uppfyllda kan en patient få ersättning grundad på referenspris för tandvård, om tandvårdsåtgärden uppfyller kraven i TLVFS. Metodstöd fördelning av kostnad på flera åtgärder i IT-stödet Tanden Ibland framgår inte vårdgivarens pris för varje utförd åtgärd av underlaget. Då måste priset för respektive åtgärd beräknas. Detta görs på följande sätt. 1. Summera referenspriserna för de utförda åtgärderna. Beräkna hur stor andel varje referenspris utgör av summan av referenspriserna. 2. Beräkna priset per utförd åtgärd genom att använda de framräknade andelarna för att dela upp vårdgivarens totala pris. Abonnemangstandvård Ersättning för tandvård betalas inte ut för åtgärder som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård (2 kap. 5 första stycket STL). Kostnader för sådana åtgärder ska därför inte ingå i underlaget för beräkning av tandvårdsersättning. Regeln gäller även om patienten väljer att gå till en annan vårdgivare än den som han eller hon har ingått abonnemangsavtalet med, och den gäller oavsett i vilket land åtgärderna utförs. Lagen tar inte hänsyn till om patienten har starka skäl att välja en annan vårdgivare, exempelvis vid akuta tandbesvär under vistelse långt hemifrån. Eftersom samma regler gäller för tandvård inom och utom Sverige anses systemet med abonnemangstandvård vara förenligt med EU-domstolens domar om fri rörlighet av tjänster (Kohll, p. 33, 41, 50 51, Smits Peerbooms p ). Allmänt tandvårdsbidrag Tandvårdsersättning betalas heller inte ut för tandvårdsåtgärder till den del dessa ersätts med ett allmänt tandvårdsbidrag (2 kap. 5 andra stycket STL). Orsaken till det är att det inte ska vara möjligt att betala ut dubbel ersättning för en och samma åtgärd. Tandvårdsbidraget ska i stället räknas av från patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder (prop. 2007/08:49 s. 166). 6.3 Ersättning enligt EUF-fördraget Ersättning enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57 om fri rörlighet för tjänster kan betalas ut för kostnader som avser planerad vård i ett annat EU/EES-land. Kostnader för nödvändig vård ersätts enligt förordning 987/2009. Ersättning med stöd av EUFfördraget gäller för vårdkostnader som uppkommit före den 1 oktober 2013 och ersättning bedöms och beräknas på samma sätt som ersättning i efterhand för vård med stöd av ersättningslagen. Ersättning kan betalas ut för hälso- och sjukvård, läkemedel, hjälpmedel och tandvård samt i vissa fall resor och logi Sjukvård När ersättning betalas ut för sjukvård enligt EUF-fördraget ska ersättningen beräknas utifrån samma princip som ersättning med stöd av ersättningslagen. Vid beräkningen av det belopp som den försäkrade ska få ersättning för ska Försäkringskassan också

75 Vägledning 2001:10 Version (154) ta hänsyn till om den sökande sedan tidigare har beslut i ärenden enligt EUFfördraget. Förutsättningen är dock att det handlar om vård som ligger inom samma ettårsperiod eftersom högkostnadsskydd för vårdavgifter gäller under ett år (17 kap. 6 HSL) Tandvård När det gäller ersättning för kostnader för tandvård med stöd av EUF-fördraget som uppkommit före den 1 oktober 2013 ska ersättning bedömas och beräknas på samma sätt som ersättning i efterhand för tandvård med stöd av ersättningslagen Läkemedel och hjälpmedel En person som har rätt till vårdförmåner i Sverige kan ha rätt till ersättning för läkemedelskostnader enligt EUF-fördraget. En ansökan om ersättning för läkemedelskostnader ska prövas på samma sätt som en ansökan om ersättning för vårdkostnader. Om ersättning för läkemedelskostnader i samband med vård på sjukhus beviljas, ska de särskilda bestämmelserna om kostnadsfria läkemedel som avses i 4 tredje stycket lagen om läkemedelsförmåner m.m. tillämpas. (Jfr m KRNS dom den 23 december 2013 i mål nr om gränsdragningen mellan läkemedel som vårdtjänst eller vara.) Kammarrätten i Stockholm har i en senare dom prövat om man har rätt till ersättning enligt EUF-fördraget för kostnader för läkemedel som hämtats ut på apotek (dom den 1 december 2014 i mål nr ). Kammarrätten konstaterade att det inte gick att tillämpa ersättningslagens bestämmelser eftersom lagen inte hade trätt i kraft när kostnaderna uppkom. Kammarrätten konstaterade också att det inte var sådana vårdförmåner som avses i artikel 19 i förordning 883/2004. Kammarrätten anförde att för att läkemedelskostnaderna ska kunna ersättas med stöd av EUF-fördragets regler om fri rörlighet för tjänster, krävs det att kostnaderna avser en hälso- och sjukvårdstjänst. Om kostnaderna avser en vara finns det ingen rätt till ersättning med stöd av fördraget. Enligt kammarrättens mening är det inte fråga om sådana kringkostnader som avses i EU-domstolens dom i mål C-8/02 (Leichtle). Läs mer om den domen under avsnitt EU-domstolens domar. Kammarrätten ansåg emellertid att patientrörlighetsdirektivet kan tjäna som vägledning vid bedömningen av om läkemedelskostnaderna avser en hälso- och sjukvårdstjänst. Detta trots att patientrörlighetsdirektivet inte hade genomförts i svensk rätt när kostnaderna uppkom. Det här synsättet bygger på att direktivet utgår från principer som EU-domstolen har utarbetat i tidigare avgöranden. I direktivet anges bl.a. att läkares förskrivning och farmaceuters utlämning och tillhandahållande av läkemedel utgör en hälso- och sjukvårdstjänst. I det aktuella fallet hade läkaren som ett led i behandlingen skrivit ut de läkemedel som personen ansökte om ersättning för. Därför bedömde kammarrätten att kostnaderna för att hämta ut läkemedlen får anses avse en hälso- och sjukvårdstjänst. Det påverkade inte bedömningen att personen inte hade hämtat ut läkemedlen i anslutning till ett vårdtillfälle. Kostnaderna omfattas därmed av EUF-fördragets regler om fri rörlighet för tjänster. Domen innebär att Försäkringskassan ska ersätta läkemedel som skrivits ut på recept och som hämtats ut på apotek. Detta med stöd av EUF-fördragets artiklar om fri rörlighet för tjänster.

76 Vägledning 2001:10 Version (154) Samråd Handläggaren ska vid behov konsultera en försäkringsodontologisk eller försäkringsmedicinsk rådgivare. Försäkringskassan ska vid behov även samråda med landstinget för att avgöra rätten till ersättning för hälso- och sjukvård, läkemedel, hjälpmedel och sådan tandvård som om den utförts i Sverige skulle ha getts med stöd av TvL Resor, kost och logi När en person får vård enligt EUF-fördraget i ett annat EU/EES-land uppstår oftast utgifter för andra kostnader än för själva vården. Rätten till ersättning är densamma som för resor, kost och logi enligt ersättningslagen och beräknas på samma sätt. Det gäller endast för sådana resor som man kan få ersättning för med stöd av ersättningslagen. 6.4 Ersättning enligt avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner I de fall avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner som Sverige har med länder utanför EU/EES inte har fungerat ska Försäkringskassan och respektive lands förbindelseorgan ta kontakt med varandra för att utreda den enskildes möjligheter att få ersättning i efterhand. Mer att läsa finns i kapitel 11 Avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner. 6.5 Ersättning enligt gränssjukvårdsförordningen Gränssjukvårdsförordningen (1962:390) omfattar dem som vistas i eller bor i en svensk kommun som gränsar till Finland eller Norge och är försäkrade för bosättningsbaserade förmåner enligt 4 och 5 kap. SFB. Förordningen blir dock bara aktuell för den som inte har rätt till ersättning enligt förordning 883/2004, förordning 1408/71 eller ersättningslagen. Det beror på att EU-rätten har företräde framför andra lagar. Gränssjukvårdsförordningen ger rätt till ersättning för utgifter för läkarvård och sjukgymnastik i det angränsande landet. Försäkringskassan ska bedöma rätten till ersättning med utgångspunkt från HSL. Det innebär att patienten har rätt till ersättning för sådan vård som han eller hon skulle ha fått ersättning för i Sverige. Gränssjukvårdsförordningen omfattar dock enbart öppenvård. I motsats till EU-förordningarna skiljer inte förordningen på planerad och nödvändig vård. Villkoret för att en person ska kunna få ersättning enligt förordningen är att behovet av vård uppstår under vistelse i en svensk kommun som gränsar till Norge eller Finland. Det kan alltså gälla både en fastboende som av något skäl väljer att söka vård i grannlandet och en turist som skadar sig och har närmare till ett sjukhus i grannlandet än till ett i Sverige. Ersättning enligt gränssjukvårdsförordningen kan högst betalas ut med ett belopp som motsvarar vad som skulle ha betalats ut till en svensk privatläkare eller sjukgymnast enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Ersättningsnivån bestäms av de normalarvoden som anges i 4 förordningen (1994:1120) om ersättning för fysioterapi och 5 förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning. Ersättningen betalas ut efter avdrag för de patientavgifter som gäller i den försäkrades hemlandsting. Försäkringskassan kan också betala ut ersättning för resekostnader som uppstått i samband med att en person fått vård (3 gränssjukvårdsförordningen). I sådana fall tillämpas lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. Det innebär att Försäkringskassan bedömer om en person har rätt till ersättning för resekostnader

77 Vägledning 2001:10 Version (154) utifrån de regler som gäller i det landsting som personen bor i. Man kan få ersättning för resor från de svenska gränskommunerna till Norge eller Finland och tillbaka. Försäkringskassan ersätter bara resekostnader som har uppkommit i samband med vård som omfattas av gränssjukvårdsförordningen. 6.6 Regelverkens förhållande till varandra Sverige har flera regelverk som kan ge rätt till vård i andra länder. Utöver ersättningslagen samt förordning 883/2004 och 1408/71 har Sverige ingått en överenskommelse om social trygghet med de övriga nordiska länderna (lagen [2013:134] om nordisk konvention om social trygghet) som också omfattar sjukvårdsförmåner. I Sverige finns även gränssjukvårdsförordningen som ger svenska försäkrade rätt till viss ersättning för vård i Finland och Norge. Därutöver finns det avtal och överenskommelser med länder även utanför EU/EES. Förutom de sistnämnda så överlappar vissa regelverk delvis varandra. Det finns som huvudregel ingen prioritetsordning bland regelverken, vilket innebär att en person oftast kan välja vilket regelverk som han eller hon vill få ersättning enligt. I vissa fall kan villkoren för ersättning enligt vissa regelverk direkt utesluta valmöjligheten. Exempelvis kan privat vård bara prövas enligt ersättningslagen. Man har dock aldrig rätt att bli kompenserad enligt flera regelverk för samma vård. Nedan följer en beskrivning av hur regelverken förhåller sig till varandra och vad som huvudsakligen skiljer dem åt. Avtal och överenskommelser är inte med i beskrivningen eftersom de inte överlappar varandra. De mer specifika kriterierna för rätten till enligt de olika regelverken beskrivs inte här Regelverk för planerad vård Det går att få ersättning för planerad vård enligt tre olika regelverk: förordning 883/2204, ersättningslagen och gränssjukvårdsförordningen. 1. Förordning 883/2004 förhandstillstånd för planerad vård Ett förhandstillstånd förutsätter att personen inte kan få vård i Sverige inom en medicinskt försvarbar tid vården ges av en allmän vårdgivare. Personen får ett intyg S2 att visa upp för vårdgivaren och betalar själv enbart patientavgiften som gäller i vårdlandet. Det går också att få ersättning för vissa omkringkostnader. Förhandstillstånd kan beviljas för vård i EES-länder och Schweiz. 2. Ersättning i efterhand enligt ersättningslagen Ersättningslagen är en nationell lagstiftning och ger inga rättigheter utanför Sverige. Det innebär att ersättning enligt denna lag alltid betalas ut i efterhand. En person kan dock ansöka om ett förhandsbesked en bekräftelse på att han eller hon kan komma att få ersättning för kostnader för viss vård vid ett visst tillfälle. Beskedet anger också ett högsta belopp som kan betalas ut. Men även den som inte har något förhandsbesked kan ansöka om ersättning i efterhand enligt ersättningslagen. Ersättningen beräknas då utifrån vad motsvarande vård skulle ha kostat i Sverige Ersättning enligt ersättningslagen kan betalas ut på obetald faktura, och även för vård hos privata vårdgivare. Däremot går det inte att få ersättning för kringkostnader. Ersättningslagen gäller för vård i andra EES-länder, men inte för vård i Schweiz.

78 Vägledning 2001:10 Version (154) 3. Gränssjukvårdsförordningen ersättning i efterhand för vårdkostnader som uppkommit i Norge eller Finland Även gränssjukvårdsförordningen är en nationell lagstiftning som inte ger rättigheter utanför Sverige. Ersättning enligt förordningen kan betalas ut högst med ett belopp som motsvarar det arvode som en privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast skulle ha tagit ut för vården. Gränssjukvårdsförordningen gäller för den som vistas i en svensk kommun som gränsar till Finland eller Norge och för vård i de länderna. Förordningen kan i vissa fall även omfatta ersättning för resekostnader Regelverk för nödvändig vård Det går att få ersättning för nödvändig vård enligt fyra olika regelverk: förordning 883/2204, förordning 987/2009, ersättningslagen och gränssjukvårdsförordningen. 1. Förordning 883/2004 med EU-kort eller provisoriskt intyg Vid tillfällig vistelse i ett EES-land eller i Schweiz har en person med EU-kort eller ett provisoriskt intyg rätt att få nödvändig vård på samma villkor som den som är försäkrad i landet. EU-kortet och det provisoriska intyget kan endast användas hos allmänna vårdgivare och privata vårdgivare som är anslutna till det allmänna sjukvårdssystemet. 2. Förordning 987/2009 ersättning i efterhand Denna förordning blir tillämplig när en person som är försäkrad för vårdförmåner av någon anledning ändå får betala mer än vanlig patientavgift för vård vid tillfällig vistelse i ett EES-land eller Schweiz. Personen kan då med stöd av förordningen få ersättning i efterhand i stället. Vården ska ha getts av en allmän vårdgivare eller en privat vårdgivare som är ansluten till det allmänna sjukvårdssystemet. Ersättningen beräknas utifrån vårdlandets taxor. 3. Ersättningslagen ersättning i efterhand Ersättningslagen skiljer inte mellan nödvändig och planerad vård, vilket innebär att den som har betalat för nödvändig vård kan ansöka om ersättning i efterhand på samma sätt som den som har betalat för planerad vård. Ersättningen beräknas utifrån vad motsvarande vård skulle ha kostat i Sverige. Ersättning enligt ersättningslagen kan betalas ut på obetald faktura, och även för vård hos privata vårdgivare. Däremot går det inte att få ersättning för kringkostnader. Ersättningslagen gäller för vård i andra EES-länder, men inte för vård i Schweiz. 4. Gränssjukvårdsförordningen ersättning i efterhand Den som får nödvändig vård i Norge eller Finland kan få ersättning i efterhand enligt gränssjukvårdsförordningen om behovet av vård uppstod då han eller hon vistades i svensk kommun som gränsar till något av dessa länder. Ersättningen kan betalas ut högst med ett belopp som motsvarar det arvode som en privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast skulle ha tagit ut för vården.

79 Vägledning 2001:10 Version (154) 7 Ersättning för kringkostnader 7.1 Läkemedel och hjälpmedel enligt förordning 883/2004 Även läkemedel och hjälpmedel anses som vårdförmåner enligt förordning 883/2004 (artikel 1 va i i förordning 883/2004). För att få dessa vårdförmåner ska den försäkrade använda sig av samma intyg som för vård. I Spanien har pensionärer rätt till läkemedel till ett subventionerat pris. För att svenska pensionärer som tillfälligt vistas i Spanien ska få samma förmån kan Försäkringskassan utfärda ett intyg (Certificate of pension benefits in Sweden/Certificado de seguro de pension en Suecia) som komplement till EU-kortet. Intyget visar att personen får pension från Sverige. Rätten till läkemedel och hjälpmedel enligt ersättningslagen behandlas ingående i kap. 4 och beräkningen av ersättning för desamma beskrivs i kap Tolk Försäkringskassan ska inte lämna ersättning för tolkkostnader i andra EU/EESländer. När den enskilde får vård i ett annat EU/EES-land förekommer det att han eller hon behöver anlita tolk för att kunna kommunicera med vårdpersonalen. I dessa situationer är tolktjänsten en tjänst som han eller hon inte skulle ha behövt om vården hade utförts i Sverige. Tolkkostnaden har alltså uppstått endast som en följd av valet att vårdas eller semestra utomlands. Till skillnad från exempelvis kost och logi går det oftast att utföra vården utomlands utan att tolk behöver anlitas. En tolktjänst kan därför inte anses vara oskiljaktigt förbunden med vårdtjänsten i den mening som avses i EU-domstolens praxis (EU-domstolens dom C-8/02, Leichtle, p. 35 och C-372/04, Watts, p. 143). 7.3 Resor i samband med vårdförmåner I samband med nödvändig och planerad sjukvård kan det uppstå ett behov av resor. Hur stor ersättningen blir beror på vilken typ av resa det gäller och vilket regelverk som gäller. Detta har behandlats tidigare i vägledningen under respektive regelverk, men här följer en sammanställning och utvecklande av de aktuella situationer som kan uppstå Förordning 883/2004 och 987/2009 När förordningarna tillämpas är utgångspunkten att den försäkrade har rätt till motsvarande förmåner och ersättning som de som är försäkrade i vistelsemedlemsstaten. Rätten till ersättning för resor skiljer sig åt mellan nödvändig och planerad vård. Enligt artikel 19 i förordning 883/2004 ska en försäkrad person som vistas i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten ha rätt till de vårdförmåner som av medicinska skäl blir nödvändiga under vistelsen. Hänsyn ska tas till förmånernas karaktär och vistelsens förväntade längd. Dessa förmåner ska för den behöriga institutionens räkning utges av institutionen på vistelseorten i enlighet med den lagstiftning som den tillämpar, som om de berörda personerna vore försäkrade enligt denna lagstiftning (artikel 25.A.2 i förordning 987/2009). Syftet med artikel 25.A.3 i förordning 987/2009 är att den försäkrade inte ska behöva avbryta sin planerade vistelse före utsatt tid av medicinska skäl. Om en försäkrad

80 Vägledning 2001:10 Version (154) själv väljer att avbryta sin vistelse, trots att han eller hon fortfarande har behov av slutenvård, som också kunde ha tillgodosetts i vistelselandet, och anlitar en ambulanstransport för att kunna få vård i Sverige, betraktas det som en del av hemresan som inte ersätts enligt bestämmelserna om EU-kortet. Om en person har fått rätt till förhandstillstånd har han eller hon bara rätt till resekostnader om kostnaderna hör till de förmåner som ersätts i bosättningsmedlemsstaten. Rätt till ersättning för sjukresor regleras i Sverige i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. Enligt 2 i den lagen ska resekostnadsersättning beräknas enligt de grunder som sjukvårdshuvudmannen bestämmer. Det innebär att det är det aktuella landstingets regler som gäller. Det är inte den enskilde läkarens bedömning av behovet av resa som avgör rätten till ersättning, utan de regler som landstinget har för sjukresor Ersättningslagen och EUF-fördraget Eftersom sjuktransporter, exempelvis ambulanstransport med hälso- och sjukvårdspersonal, ingår i HSL och är en hälso- och sjukvårdstjänst kan ersättning utgå för sådana transporter. Eftersom resor som en patient gör med exempelvis taxi inte är en hälso- och sjukvårdstjänst som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandahåller finns inte någon skyldighet att ersätta sådana resor enligt ersättningslagen. Det finns heller inga krav i patientrörlighetsdirektivet eller i förordning 883/2004 på att medlemsstaterna ska bekosta eventuella transporter med exempelvis ambulansflyg från vård- till hemlandet vid nödvändig vård. I dag täcks sådana kostnader till stor del av patientens hemförsäkring eller särskilda reseförsäkringar (prop. 2012/13:150, s. 57).

81 Vägledning 2001:10 Version (154) 8 Specifika vårdsituationer 8.1 Förhandsöverenskommelse om vård Administrativa kommissionen ska fastställa en förteckning över sådana vårdförmåner som av praktiska skäl kräver en förhandsöverenskommelse mellan den berörda personen och vårdgivaren i det tillfälliga vistelselandet för att nödvändiga vårdförmåner ska kunna betalas ut (artikel 19.2 förordning 883/2004). Av AK-beslut S3 framgår att om en person lider av en sjukdom som innebär att han eller hon måste ha livsnödvändig medicinsk behandling som endast ges på specialiserade medicinska enheter och/eller enheter med särskild kompetent personal och utrustning, ska i princip en förhandsöverenskommelse göras mellan personen och den enhet som ger den aktuella behandlingen för att man ska kunna vara säker på att behandlingen finns tillgänglig under personens tillfälliga vistelse i ett annat medlemsland. En bilaga till AK-beslutet tar upp dialys, syrgasbehandling, astmabehandling, ekokardiografi vid autoimmuna sjukdomar och kemoterapi som exempel på livsnödvändiga behandlingar. 8.2 Förlossningsvård All nödvändig vård som är förknippad med graviditet och förlossning omfattas av artikel 19.1 i förordning 883/2004. Detta inkluderar även förlossning i normal tid, förutsatt att avsikten med vistelsen inte är att söka förlossningsvård. Detta framgår av AK-beslut S3. Förhandstillstånd kan inte utfärdas för förlossningsvård eftersom det inte finns någon väntetid för förlossningsvård. 8.3 Omfattande vårdförmåner En försäkrad eller en familjemedlem som av institutionen i ett medlemsland har fått rätt till en protes, ett betydande hjälpmedel eller andra omfattande vårdförmåner och sedan blir försäkrad i ett annat medlemsland har fortfarande rätt till den vårdförmånen. Förmånen måste definieras eller behandlas som en vårdförmån anpassad till den försäkrades särskilda personliga behov i lagstiftningen i den medlemsstat som har beviljat förmånen. Den institution som har beviljat rätten bekostar förmånen, även om kostnaderna för förmånen uppkommer efter att personen har blivit försäkrad i det andra landet (artikel 33.1 i förordning 883/2004). Förmånen ska ha beviljats men inte lämnats innan den försäkrade flyttar till en annan medlemsstat. En förteckning över de förmåner som omfattas av artikel 33.1 i förordning 883/2004 finns i bilagan till AK-beslutet nr S8. Den trädde i kraft den 6 september 2011 (se EUT nr C 262/06). Förteckningen är inte uttömmande. Proteser Ortopediska proteser. Synhjälpmedel, till exempel ögonproteser. Tandproteser (fasta och avtagbara).

82 Vägledning 2001:10 Version (154) Betydande hjälpmedel Rullstolar, ortoser, skodon och andra hjälpmedel för att röra sig, stå och sitta. Kontaktlinser, glasögon för när- och långsynthet. Hörsel- och talhjälpmedel. Nebulisatorer. Obturatorer för användning i munhålan. Tandregleringshjälpmedel. Andra omfattande vårdförmåner Specialistvård på sjukhus. Behandling på hälsohem. Terapeutisk rehabilitering. Kompletterande diagnoshjälpmedel. Bidrag som beviljas för att täcka vissa kostnader för ovannämnda förmåner. 8.4 Vård i samband med organdonation I förordning 883/2004 regleras inte frågan om ersättning av vårdförmåner vid sjukdom till en levande donator när den lagstiftning som är tillämplig på donatorn antingen utesluter eller saknar bestämmelser om ersättning för kostnader och donatorns kostnader inte täcks enligt den lagstiftning som är tillämplig på organmottagaren. Av AK-rekommendation S1 framgår att om den lagstiftning som är tillämplig på organdonatorn inte ger ersättning till levande organdonatorer eller i allmänhet för organdonationer från levande personer bör organmottagarens behöriga myndighet finna en humanitär ad hoc-lösning och ersätta de vårdförmåner som är nödvändiga. Organmottagarens behöriga myndigheter bör beakta den levande donatorns tillgång till hälso- och sjukvård för problem i samband med donationsförfarandet när de förbereder eller ger tillstånd till organdonation med ett organ som kommer från en levande donator som är försäkrad i en annan medlemsstat. Organmottagarens behöriga myndigheter ska även finna en humanitär lösning och ersätta de vårdförmåner som är nödvändiga för donatorn i samband med gränsöverskridande organdonation från levande personer, om den lagstiftning som är tillämplig på donatorn inte ger denne rätt till vårdförmåner vid sjukdom (AK-rekommendation S1). 8.5 Arbetsskador Förordning 883/2004 innehåller regler om vård vid olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar. Reglerna är snarlika de som gäller för vanlig vård. Utgångspunkten är att det finns en behörig stat med avseende på olycksfallet eller arbetssjukdomen. Behörig stat är i de flesta fall det land där den anställde eller egenföretagaren var försäkrad när han eller hon råkade ut för olycksfallet eller arbetssjukdomen. En anställd eller egenföretagare som tillfälligt vistas i eller bosätter sig utanför den behöriga staten har rätt till vård för sin arbetsskada i vistelse- respektive bosättningslandet (artikel i förordning 883/2004). På samma sätt som för vanlig vård har anställda och egenföretagare som bor i ett annat land än det som är behörigt avseende olycksfallet eller arbetssjukdomen också rätt till vård i den behöriga staten (artikel 36.1 i förordning 883/2004). Rätten till vård intygas av den försäkrade med intyg DA1 som utfärdas av den institution som är behörig avseende arbetsskadan. För att ett intyg ska kunna utfärdas krävs en arbetsskadeanmälan från arbetsgivaren samt ett beslut om arbetsskada.

83 Vägledning 2001:10 Version (154) Mer om arbetsskador finns att läsa i vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada. Metodstöd utfärdande av intyg DA1 Den enhet som utreder arbetsskador utfärdar intyg DA1. När de utfärdar intyg DA1 ska de skicka en kopia till enheten för internationell vård. När ett återkrav på vårdkostnaden kommer in till enheten för internationell vård kontrolleras det mot intyg DA1. Om vården omfattas av intyg DA1 betalas ersättning till det aktuella förbindelseorganet. 8.6 Vård ombord på fartyg En person som är försäkrad i Sverige och som behöver vård på ett havsgående fartyg, där han eller hon inte arbetar, kan få ersättning för vården. Det gäller om fartyget omfattas av ersättningslagen eller EUF-fördraget. Tabellen visar i vilka situationer ett fartyg omfattas av ersättningslagen eller EUFfördraget. Med genomfart i ett territorialvatten menas att ett fartyg inte avser att lägga till i någon hamn, eller uppehålla sig längre än nödvändigt där. Ett lands territorialvatten sträcker sig som regel 12 sjömil ut från kusten. Ett fartyg som och befinner sig är EU/EESflaggat inte är EU/EESflaggat inom ett EU/EES-lands territorialvatten omfattas av ersättningslagen eller EUF-fördraget JA Styrande regelverk på internationellt vatten JA Artikel 92 i FN:s havsrättskonvention inom ett icke medlemslands territorialvatten inom ett EU/EES-lands territorialvatten om syftet inte enbart är genomfart på internationellt vatten inom ett icke medlemslands territorialvatten på genomfart i EU/EES-lands territorialvatten NEJ JA NEJ NEJ NEJ Artikel 17 och 18 i FN:s havsrättskonvention (fri passage) 8.7 Sammanträffande av omvårdnadsförmåner En person som av den behöriga staten får kontantförmåner vid långvarigt vårdbehov som ska behandlas som sjukförmåner och som samtidigt har rätt att få vårdförmåner för samma ändamål från ett annat medlemsland där personen är bosatt eller vistas och ersättning för kostnaderna för dessa vårdförmåner även ska betalas av den behöriga staten ska den allmänna bestämmelsen om förhindrande av sammanträffande av förmåner i artikel 10 i förordning 883/2004 tillämpas. Om personen begär och får vårdförmåner ska kontantförmånen minskas med beloppet på den vårdförmån som begärs eller kan begäras från den institution i den behöriga staten som är skyldig att ersätta kostnaden (artikel 34 i förordning 883/2004). Den administrativa kommissionen kommer att utarbeta en förteckning över de kontantförmåner och vårdförmåner som omfattas av artikel 34 i förordning 883/2004. Mer om kontantförmåner finns bland annat att läsa i vägledning 2004:02 Sjukpenning och samordnad rehabilitering.

84 Vägledning 2001:10 Version (154) 9 Ansökan, underlag, utredning, beslut, preskription och överklagande Utgångspunkten i ärenden om internationell vård är att förvaltningslagen (FL) gäller. Ersättning med stöd av förordningen, ersättningslagen, EUF-fördraget och avtal om social trygghet m.m. är inte förmåner enligt SFB. Nedan följer en närmare beskrivning av vad som gäller för ansökan, underlag, utredning, beslut, preskription och överklagande vid beslut enligt förordning 883/2004 och ersättningslagen. 9.1 Ansökan Ansökan från enskild Det finns inget krav på att använda en speciell blankett vid ansökan om EU-kort eller intyg som ger rätt till vårdförmåner i ett annat medlemsland. Men för att underlätta för den sökande finns ansökningsblanketter för vissa ärendeslag. Mer om dessa finns att läsa i kapitel 14. Den som har fått vård eller vill ha vård ansöker om ersättning i efterhand, förhandsbesked eller förhandstillstånd. För barn under 18 år ansöker vårdnadshavaren om ersättning, eftersom det enligt föräldrabalken (FB) är vårdnadshavaren som bestämmer om barnets personliga angelägenheter och förvaltningen av hans eller hennes tillgångar (6 kap. 11 samt 12 kap. 1 FB). Vid en ansökan om ersättning för vårdkostnader bör det i de flesta fall räcka med att en av vårdnadshavarna ansöker, eftersom det i princip alltid är i barnets intresse att få ersättning. Vid en ansökan om förhandstillstånd eller förhandsbesked bör dock båda vårdnadshavarna ansöka i de fall föräldrarna har gemensam vårdnad. En sjukvårdande behandling kan ha en sådan ingripande betydelse för barnet att båda vårdnadshavarna måste vara överens om åtgärden (6 kap. 13 FB). Det finns inget författningsreglerat krav på att en ansökan om ersättning för vård ska vara egenhändigt undertecknad. Enligt 110 kap. 4 andra stycket SFB ska uppgifter om faktiska förhållanden lämnas på heder och samvete. Det gäller dock bara för ärenden enligt SFB eller för ärenden enligt lagar som i sin tur hänvisar till 110 kap. 4 SFB. Däremot finns möjligheter för en myndighet att med stöd av 21 FL kräva att sökanden undertecknar ansökan. Detta ska dock inte göras slentrianmässigt, utan bara om det finns anledning att anta att ansökan kommer från en annan än den påstådda avsändaren (se Hellners, Malmqvist, s. 128 f.) Det är alltså inte möjligt att avvisa en ansökan om ersättning för vård bara på grund av att den inte är egenhändigt undertecknad. Ett svenskt EU-kort kan beställas på Försäkringskassans webbplats, genom telefon för självbetjäning eller sms. Det går också att beställa det direkt genom att ringa, faxa eller besöka ett av Försäkringskassans kontor. Försäkringskassan kan hjälpa en person som är försäkrad i ett annat medlemsland och som vistas tillfälligt eller är bosatt i Sverige att rekvirera ett intyg eller EU-kort från den behöriga institutionen i det land där personen är försäkrad. Detta görs vanligtvis genom att Försäkringskassan skickar en förfrågan till den institutionen.

85 Vägledning 2001:10 Version (154) Metodstöd återtagande av ansökan Ärendet ska avskrivas om den försäkrade som har ansökt om ersättning meddelar att han eller hon inte vill ha ersättningen. Det gäller när beslutet ännu inte är fattat. Om Försäkringskassan redan har fattat beslutet men ersättningen inte har betalats ut när den försäkrade meddelar att han eller hon inte vill ha ersättningen, så ska beslutet ändras. Motiveringen i beslutet blir att det inte längre finns förutsättningar för att betala ut ersättning eftersom kunden inte vill ha en utbetalning. Här är det viktigt att säkerställa att personen som uppger att han eller hon inte önskar ersättning från Försäkringskassan verkligen är den person som har ansökt om ersättningen. Om Försäkringskassan har fattat beslut och dessutom betalat ut ersättningen till den försäkrade och han eller hon inte vill ha ersättningen ska det hanteras på följande sätt: Om beslutet är riktigt och Försäkringskassan inte ser några skäl till varför kunden ska betala tillbaka ersättningen ska Försäkringskassan inte låta kunden göra det. Är beslutet fel, exempelvis på grund av att kunden har fått ersättning från en privat försäkring ska Försäkringskassan göra det möjligt för den försäkrade att betala tillbaka ersättningen. Även här är det viktigt att säkerställa att personen som uppger att han eller hon inte önskar ersättning från oss, verkligen är samma person som har sökt om ersättningen. Eftersom det har gått i väg en faktura till landstinget måste även det regleras utifrån om landstinget har betalat eller inte. Försäkringskassan bör även meddela landstinget varför fakturan inte ska betalas, eller varför Försäkringskassan betalar tillbaka pengarna. Det här eftersom ärendet kan behöva handläggas en gång till om ett försäkringsbolag ansöker om att Försäkringskassan ska betala ersättning till försäkringsbolaget i stället för till den enskilde Ansökan från försäkringsbolag I ärenden om ersättning i efterhand för vårdkostnader i ett annat EU/EES-land kan en person ge ett försäkringsbolag fullmakt att få ersättning utbetald till försäkringsbolaget i personens ställe. I ett bifallsbeslut ska det då anges att den försäkrade har rätt till ersättningen, men att beloppet betalas ut till försäkringsbolaget i enlighet med inlämnad fullmakt. Beslutet ska ställas till den försäkrade och en kopia av beslutet ska sändas till försäkringsbolaget för kännedom. För att försäkringsbolag ska få agera som ombud åt en av deras försäkringstagare måste försäkringsbolaget ha en fullmakt med den innebörden. Om försäkringsbolaget har fullmakt att som ombud företräda den försäkrade hos Försäkringskassan behöver ingen kopia skickas till försäkringsbolaget eftersom beslutet då ska skickas till försäkringsbolagets adress. När ett försäkringsbolag ska ansöka om ersättning för ett barn, och det är den ene förälderns försäkringsbolag som har stått för kostnaderna, bör det i de flesta fall räcka med att den föräldern ger försäkringsbolaget fullmakt att ansöka om ersättning för barnet. Läs mer om fullmakt för ombud i vägledning Förvaltningsrätt i praktiken, 2004:7. När försäkringsbolaget ansöker om ersättning utifrån en fullmakt från patienten och patienten sedan själv ansöker om ersättning för samma vårdtillfälle, behöver Försäkringskassan utreda om yrkandena gäller samma vårdkostnader. Om så är fallet behöver patienten avgöra om han eller hon vill driva ärendet eller om ombudet ska göra det.

86 Vägledning 2001:10 Version (154) Fullständig ansökan Inom Försäkringskassan fanns innan SFB:s tillkomst inga allmänna bestämmelser om avvisning eller utredningsansvar. Försäkringskassan ansågs ändå ha båda delarna genom förvaltningsrättslig sedvana. Då var avvisning mycket sällsynt. I dag är Försäkringskassans utredningsansvar och avvisningsmöjligheter reglerade i SFB. Men för ärenden om internationell vård, där FL:s bestämmelser gäller, saknas fortfarande en sådan reglering. Där finns alltså varken formella krav på ansökans utformning och innehåll eller bestämmelser om hanteringen av bristfälliga ansökningar. Försäkringskassan anser dock att det i vissa fall kan vara möjligt att tillämpa bestämmelserna i SFB delvis analogt även för ärenden inom internationell vård. När en mer eller mindre knapphändig ansökan kommer in ligger det alltså i Försäkringskassans utredningsansvar att upplysa sökanden om vilka kompletteringar som behövs. Om Försäkringskassan inte får in dessa avslås eller avvisas ansökan. Normalt kan dock en ansökan sakprövas även om den har stora innehållsmässiga brister. Det är endast vissa formella brister som regelmässigt leder till avvisning, till exempel att en besvärsskrivelse kommit in för sent eller att ett uppgivet ombud inte kommer in med fullmakt. I övrigt ska en ansökan endast avvisas om den är så bristfällig att ärendet inte går att sakpröva även efter att den sökande getts tillfälle att avhjälpa bristerna. Detta är en förvaltningsrättslig princip. Det finns ingen författningsbestämmelse att åberopa i ett avvisningsbeslut. Beslutet ska motiveras genom att man anger vad som saknas i ansökan och förklara att dessa uppgifter trots begäran om komplettering inte kommit in. De lagrum som ska anges är de materiella bestämmelserna för rätt till ersättning för vård i utlandet. 9.2 Handläggning av ansökningar om ersättning och förhandsbesked Försäkringskassan ska prioritera de ansökningar där det är angeläget att patienten får ett snabbt besked. När en ansökan om ersättning eller förhandsbesked prövas, ska Försäkringskassan därför bedöma om det finns skäl att prioritera ansökan. Detta bedömer Försäkringskassan utifrån sjukdomens eller skadans karaktär och förväntade utveckling patientens individuella omständigheter i övrigt (14 ersättningslagen). Med uttrycket sjukdomen eller skadans karaktär och förväntade utveckling avses följande. Hur allvarligt patientens hälsotillstånd är ur ett objektivt perspektiv. Om det finns risk för att patientens hälsotillstånd snabbt försämras, att patienten avlider i förtid eller får bestående men. Om tidsfaktorn kan ha betydelse för ett lyckat behandlingsresultat. Med uttrycket individuella omständigheter i övrigt avses den enskilde patientens livssituation, till exempel ekonomiska och sociala förutsättningar. (Prop. 2015/16:139 s. 43) 9.3 Utredning Försäkringskassan ansvarar för att ärendena blir tillräckligt utredda i den omfattning som dess beskaffenhet kräver (officialprincipen). I ärenden om internationell vård ska

87 Vägledning 2001:10 Version (154) Försäkringskassan i varje enskilt fall bedöma vilken utredning som krävs för att underlaget ska vara tillräckligt innan beslut fattas. Nedan beskrivs närmare hur några viktiga delar av utredningen kan gå till och vad Försäkringskassan kan kräva för underlag. Mer om Försäkringskassans utredningsansvar finns att läsa i vägledning 2004:7, Förvaltningsrätt i praktiken Informationssystemet för den inre marknaden, IMI Den behandlande medlemsstaten ska på begäran från myndigheter i andra medlemsstater tillhandahålla sådan information om landets legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal som finns i nationella eller lokala register. Det kan exempelvis gälla om den vård som tillhandahållits har utförts av sjukvårdspersonal som utövar sin praktik lagenligt. Detta framgår av artikel 10.4 i patientrörlighetsdirektivet. Enligt direktivet ske detta göras via informationssystemet för den inre marknaden (IMI). IMI är ett elektroniskt verktyg som bygger på färdigformulerade standardfrågor och standardsvar. Systemet gör det möjligt för nationella, regionala och lokala myndigheter att kommunicera snabbt och enkelt med motsvarande myndigheter över gränserna. Försäkringskassan ska använda IMI för att få information om hälso- och sjukvårdspersonal i andra medlemsstater (prop. 2012/13:150 s. 91) Obetald faktura När den försäkrade ansöker om ersättning hos Försäkringskassan för vårdkostnader i efterhand enligt förordning 987/2009, måste den försäkrade ha betalat hela eller en del av kostnaden för vården (artikel 25.5 förordning 978/2009). Enligt ersättningslagen och EUF-fördraget kan Försäkringskassan betala ut ersättning i efterhand, även om patienten inte har betalat vården. I så fall måste det finnas en faktura på vårdkostnaden. Att Försäkringskassan kan betala ersättning i efterhand, om det finns en faktura, stämmer överens med patientrörlighetsdirektivets huvudsyfte om att man ska underlätta den gränsöverskridande patientrörligheten. Det stämmer också överens med det svenska nationella vårdsystemet, som innebär att svenska patienter inte ska behöva ligga ute med några andra pengar än patientavgiften. Den som ansöker om ersättning för gränsöverskridande vård kan begära att Försäkringskassan prövar ärendet enligt det mest förmånliga regelverket, dvs. antingen enligt förordning 883/2004 eller ersättningslagen. Med det mest förmånliga regelverket menas det som ger bäst rättigheter för den som ansöker. Det mest förmånliga regelverket har alltså inget att göra med eventuella praktiska skillnader i handläggningen eller med vilka underlag som Försäkringskassan kräver enligt de olika regelverken. Om den som har ansökt om ersättning enligt det mest förmånliga regelverket har en faktura som han eller hon inte har möjlighet att betala, är det enda alternativet ersättning enligt ersättningslagen. Det beror på att villkoren enligt förordning 883/2004 och 987/2009 säger att kostnaden redan ska vara betald. När den försäkrade ges möjlighet att välja vad som är förmånligast, ska Försäkringskassan alltid kontakta den försäkrade och informera om förutsättningarna, så att den försäkrade kan göra ett medvetet val. Kontakten ska alltid journalföras. Att Försäkringskassan godtar en utställd faktura innebär inte att Försäkringskassan står för eventuella förseningsavgifter eller dylikt. Den försäkrade ska alltid informeras om att han eller hon är ansvarig för att betala fakturan i tid. Försäkringskassan ska också informera om vad handläggningstider och utredning kan innebära.

88 Vägledning 2001:10 Version (154) Vård utomlands ska bedömas på samma sätt som vård i Sverige Nationella regler kan komma i konflikt med unionsrätten. De kan ställa upp andra villkor för ersättning för vård utomlands, eller tillämpas på ett sådant sätt att utländska vårdgivare missgynnas och att ansökningar om ersättning för vård utomlands avslås. En sådan reglering hindrar den enskilde från att vända sig till vårdgivare i andra medlemsländer. Därmed blir det svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstaterna än att tillhandahålla tjänster inom en medlemsstat. Detta strider alltså mot unionsrätten (se bl.a. Renard, s. 76, Decker, p. 31 och till exempel Kohll, p ). Sverige får därför inte ha andra villkor för ersättning vid vård utomlands än för nationell vård. De krav som ställs på den försäkrade får inte vara högre eller mer omfattande än de krav som ställs på försäkrade som genomgår motsvarande behandlingar i Sverige. Vid landstingens prövning av rätt till vissa behandlingar i Sverige tas hänsyn till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS). På samma sätt fattar Försäkringskassan beslut med stöd av lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd (STL) och den förteckning över ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som finns upptagen i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd (TLVFS 2008:1). Det innebär att Försäkringskassan vid sin prövning av motsvarande behandlingar utomlands ska tillämpa SOSFS, STL och TLVFS 2008:1 på samma sätt. Försäkringskassan ska i varje enskilt fall bedöma vilken utredning som krävs för att bedöma om den behandling som den försäkrade fått utomlands är likvärdig med den han eller hon skulle ha fått i Sverige för samma sjukdom eller diagnos Återlämnande av kvitton Försäkringskassan kan få in kvitton i original som den försäkrade vill ha tillbaka efter att ärendet är avslutat. Om en ansökan om ersättning avslås av Försäkringskassan eller återtas av den försäkrade kan denne vilja vända sig till sitt försäkringsbolag för att begära ersättning därifrån. Försäkringsbolagen begär, liksom Försäkringskassan, vanligen att få alla kvitton i original. Den försäkrade kan då få tillbaka originalkvittona från Försäkringskassan. Grundregeln är att Försäkringskassan inte får lämna ifrån sig en allmän handling i original (JO:s inspektionsprotokoll, dnr ). Det finns dock vissa undantag, till exempel om handlingen är bärare av en rättighet. Kvitton i original kan vara bärare av en rättighet för den som har fått sin ansökan avslagen av Försäkringskassan och därför kan ansöka om ersättning från ett försäkringsbolag. Den försäkrade kan då få tillbaka originalkvittona. Läs mer i vägledning 2001:03 om allmänna handlingar och utlämnande av dessa. Om originalkvittona lämnas ut ska det i akten, förutom en kopia på kvittona, även finnas en tjänsteanteckning om att handläggaren har sett originalkvitto. Se även vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken. Försäkringskassan ska helst få in originalkvitton, bland annat därför att en person inte ska kunna ansöka om ersättning i flera medlemsstater.

89 Vägledning 2001:10 Version (154) Valutakurs Valutakursen beräknas olika beroende på vilket regelverk som ligger till grund för ett beslut (AK-beslut H3). Se tabellen nedan: Om beslutet fattas med stöd av förordning 883/2004 och 987/2009 förordning 1408/71 och 574/72 Nordiska konventionen ersättningslagen EUF-fördraget gränssjukvårdsförordningen så används Europeiska centralbankens referensväxelkurs vid beslutstillfället. Den kurs som gällde vid betalningstillfället. Om den sökande kan visa vilken kurs som gällde då, till exempel med hjälp av ett kvitto eller kontoutdrag används den kursen. Om det inte går att ta reda på vilken kurs som gällde vid betalningstillfället används Europeiska centralbankens referensväxelkurs vid beslutstillfället. 9.4 Handläggning och beslut För handläggningen av dessa ärenden gäller förvaltningslagens (FL) bestämmelser om till exempel kommunicering och beslutsmotivering. Mer om förvaltningslagens bestämmelser finns att läsa i vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken Inhämtande av uppgifter och sekretess Enligt 13 ersättningslagen ska myndigheter inom ramen för ett ärende om förhandsbesked, ersättning enligt lagen eller på begäran lämna sådana uppgifter som är av betydelse för tillämpningen av lagen till Försäkringskassan, landsting och kommuner. Denna uppgiftsskyldighet bryter sekretessen. Uppgiftsskyldigheten innebär också att ett landsting och en kommun i samband med samråd kan lämna uppgifter om en patient till varandra utan hinder av sekretess. Även om bestämmelsen främst kommer att tillämpas vid uppgiftslämnande från landsting och kommun till Försäkringskassan, är den tillämplig också i de fall Försäkringskassan behöver uppgifter från en annan myndighet, såsom exempelvis Socialstyrelsen, Läkemedelsverket eller Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (prop. 2012/13:150 s. 121). I de fall Försäkringskassan behöver lämna uppgifter vid inhämtande av yttrande från landsting får en bedömning göras om uppgifterna kan lämnas ut med stöd av 10 kap. 2 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) (OSL), s.k. nödvändigt uppgiftslämnande. Läs mer i vägledning 2001:3 Offentlighet eller sekretess? avsnitt Registrering i högkostnadsdatabasen av läkemedel Ersättningslagen innebär att patienter ska kunna få motsvarande vård och ersättning när sådan tillhandahålls även i ett annat EES-land. Det betyder att en patient kan få räkna med vissa avgifter och kostnader som beaktats vid bestämmande av ersättning för gränsöverskridande vård i högkostnadsskydden (prop. 2012/13:150, s. 2). För högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård ansvarar landstingen. Detta beskrivs närmare i avsnitt Hur mycket enskilda personer har betalat för uthämtade läkemedel på recept finns registrerat i den s.k. högkostnadsdatabasen. ehälsomyndigheten ansvarar för registret, som förs med stöd av lagen (1996:1156) om receptregister. Personuppgifter i registret får enligt 6 första stycket 2 nämnda lag behandlas om det är nödvändigt för registrering av underlaget i enlighet med tillämpningen av bestämmelserna om läkemedelsförmåner vid köp av läkemedel m.m. För att uppgifterna ska få

90 Vägledning 2001:10 Version (154) registreras i högkostnadsdatabasen krävs patientens samtycke. Av 8 samma lag följer att registret om det behövs för ändamålen enligt 6 bl.a. får innehålla uppgifter om patientens namn, personnummer, kostnad för patientens läkemedel, uppgifter om hur mycket patienten har betalat, när och var inköpet gjorts, det belopp som uppnåtts i högkostnadsskyddet och startdatum i högkostnadsperioden. Samtliga svenska apotek har tillgång till högkostnadsdatabasen vilket innebär att patienten får betala rätt pris oavsett vilket apotek patienten väljer att hämta ut sina läkemedel på. Detta kräver en ordning som säkerställer att vissa uppgifter om läkemedel införskaffade utomlands kan registreras i databasen på ett enkelt vis. Försäkringskassan har därför i uppdrag att, i de fall en patient begär det, skicka nödvändiga uppgifter till ehälsomyndigheten (prop. 2012/13:150 s. 77). För patienter som redan finns registrerade i högkostnadsdatabasen kommer Försäkringskassan att behöva lämna ut uppgifter om patientens namn, personnummer, inköpsdag samt aktuellt kostnadsbelopp. För patienter som inte redan är registrerade, men som lämnat samtycke till Försäkringskassan för sådan registrering behöver Försäkringskassan utöver uppgifter om namn, personnummer, inköpsdag och kostnadsbelopp även lämna uppgift om samtycket. Det är endast tiden för inköpet av läkemedlet som kan utgöra utgångspunkt för bestämmandet av rätten till ersättning och ersättningens storlek. Uppgiften i högkostnadsdatabasen kan givetvis inte heller avse någon annan tidpunkt (prop. 2012/13:150 s. 77). Du ska inför beslut i sådana ersättningsärenden, där det är aktuellt, utreda om patienten har lämnat samtycke till registrering i högkostnadsdatabasen eller om patienten vill lämna ett samtycke Översättning Försäkringskassan ska vid behov låta översätta handlingar som bifogas en ansökan (13 FL). Det innebär att Försäkringskassan, om det behövs för att kunna handlägga ett ärende, ska bekosta översättning av inlämnade handlingar. Vid bedömning av om en översättning behövs måste hänsyn tas till ärendets beskaffenhet, omfattningen och karaktären av det material som lämnats in i ärendet samt ärendets vikt för den enskilde. Om översättningskostnaden överstiger det ersättningsbelopp som den enskilde eventuellt har rätt till är Försäkringskassan inte skyldig att låta översätta handlingen. I de fall den enskilde själv låter översätta en handling bör översättningen göras av en auktoriserad översättare. Se även Försäkringskassans riktlinjer (2008:17) för översättningar inom Försäkringskassan. Det är viktigt att en förfrågan till landstinget innehåller tillräckligt underlag för att landstinget ska kunna ta ställning till om den vård som patienten fått skulle ha bekostats av det allmänna i Sverige. Men det är Försäkringskassan som ansvarar för och bekostar översättning av handlingarna i ärendet. Det är därför också Försäkringskassan som avgör vilka handlingar som ska översättas. En bedömning av det måste givetvis göras i varje enskilt ärende och vid behov inbegripa en dialog med det berörda landstinget Beslut enligt ersättningslagen Beslut enligt ersättningslagen ska fattas så snart som möjligt och senast 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. Om det finns särskilda skäl får denna tid överskridas. Särskilda skäl kan vara om det behövs en utredning från en annan myndighet än landstinget i ett särskilt komplicerat ärende, vid förfrågningar om till exempel vårdavgifter och vårdgivare till institutioner i vårdlandet eller vid begäran om anstånd från den enskilde (15 ersättningslagen).

91 Vägledning 2001:10 Version (154) Beslut ska vara utformade enligt Försäkringskassans riktlinjer 2005:14, Att skriva beslut i Försäkringskassan. Beslut enligt ersättningslagen ska alltid motiveras, dvs. även bifallsbesluten. Beslutade ersättningar betalas ut av Försäkringskassan (14 ersättningslagen). Beslut om förhandsbesked För att ett förhandsbesked ska kunna lämnas krävs att den planerade vården är noggrant beskriven. I förhandsbeskedet ska också tydligt anges vilken vård som omfattas, eftersom det bara är den som ger rätt till ersättning i efterhand i enlighet med beslutet om förhandsbesked. Om den försäkrade även fått vård som inte omfattas av beskedet prövas ansökan som en begäran om ersättning i efterhand för planerad vård med stöd av ersättningslagen (läs mer i kap. 6) Beslut om utfärdande av intyg Försäkringskassan har hand om utfärdande och behandlingen av vissa intyg och blanketter för tillämpning av förordningen 883/2004 och 1408/71 som har betydelse för den enskildes rätt till förmåner, bland annat: intyg om tillämplig lagstiftning (A1), intyg för rätt till sjukvårdsförmåner under tillfällig vistelse i en medlemsstat (E 111, numera ersatt med EU-kort eller ett provisoriskt intyg), DA1, S1, S2, S3 samt motsvarande E-intyg och blankett E126 om utredning av vårdkostnader som uppkommit i ett annat medlemsland (prop. 2002/03:61, s ). När Försäkringskassan har utfärdat ett intyg är det ett beslut om att personen har rätt till vårdförmåner. Därför behöver man inte skriva något särskilt beslutsbrev. De intyg som ger rätt till vårdförmåner i ett annat medlemsland eller i ett av de länder som Sverige har avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner med är betalningsförbindelser. De har därför en ekonomisk betydelse. När Försäkringskassan inte utfärdar något intyg ska den försäkrade få ett skriftligt beslut. I beslutet ska det framgå varför den försäkrade inte omfattas av avtalet om social trygghet eller överenskommelsen om sjukvårdsförmåner Väsentlig försening och dröjsmålstalan Från och med den 1 juli 2018 ska Försäkringskassan informera den sökande om hans eller hennes ärende riskerar att bli väsentligt försenad, samt förklara varför handläggningen drar ut på tiden (11 FL). Informationen kan ges muntligt eller skriftligt. Ett ärende enligt ersättningslagen eller förordning 883/04 där den sökande ansöker om ett förhandsbesked, förhandstillstånd eller ersättning i efterhand är väsentligt försenad när det är äldre än 90 dagar. Ett ärende där den sökande ansöker om intyg enligt förordning 883/03 är väsentligt försenat när det är äldre än 150 dagar. Från och med den 1 juli 2018 har sökande dessutom rätt att kräva ett beslut i ärenden som är äldre än sex månader (12 FL).För handläggningen av dessa ärenden gäller förvaltningslagens bestämmelser. Mer om förvaltningslagens bestämmelser finns i vägledningen (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.

92 Vägledning 2001:10 Version (154) 9.5 Preskription Från och med den 1 januari 2011 tillämpas preskriptionslagen på ärenden inom internationell vård, även de som handläggs enligt ersättningslagen (prop. 2012/13:150, s. 71). Preskriptionstiden för en fordran på vård i ett annat EU/EESland eller i Schweiz är tio kalenderår efter det år då vårdkostnaden betalades eller skulle ha betalats. En för sent inkommen ansökan om ersättning ska avvisas med stöd av 2 preskriptionslagen (1981:130). Det gäller såväl ansökan om ersättning enligt förordningarna 987/2009 och 574/72 som ansökan om ersättning enligt EUFfördraget. Ett avvisningsbeslut kan överklagas till förvaltningsrätten. Ett sådant överklagande leder dock inte till en prövning i sak, utan enbart till en prövning av om det var korrekt av Försäkringskassan att avvisa ansökan eller inte. För att få frågan om preskriptionstiden prövad får den enskilde i stället ansöka hos tingsrätten om stämning mot staten. I ett sådant fall ska den enskilde vända sig direkt till tingsrätten. Preskriptionstiden på två år som anges i 20 kap. 5 AFL tillämpas fortfarande på fordringar som har uppkommit före den 1 januari (KRNSU dom i mål nr , KRNS dom i mål nr och FKDN 2013:043) Vilka preskriptionsbestämmelser som gäller för landstingen och Försäkringskassan när det gäller möjligheterna att begära ersättning för kostnader med stöd av förordningarna (1994:2053) och (2013:711) samt mellan medlemsstater för ersättning enligt förordning 883/2004 och 1408/71, behandlas närmare under avsnitt Condictio indebiti Det saknas laglig möjlighet att ställa återkrav mot en försäkrad som felaktigt fått ersättning i efterhand för gränsöverskridande vård. Krav på återbetalning ska därför handläggas enligt principen condictio indebiti. Mer om condictio indebiti finns att läsa i vägledning 2005:3, Återkrav. 9.7 Ändring, omprövning, överklagande och avvisning Reglerna för rätt till ersättning för sjukvård fanns tidigare i numera upphävda 2 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Av 2 kap. 9 framgick att ersättning för sjukvård utom riket lämnades enligt grunder som fastställdes av regeringen. I 3 förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt AFL angavs att sjukförsäkringen svarade för kostnader för vårdförmåner i annat land som Sverige skulle ersätta. Eftersom sjukförsäkringen svarade för vårdförmåner i annat land och bestämmelser om ersättning för sådan sjukvård fanns i 2 kap. AFL ansågs AFL vara tillämplig på sådana ersättningar. De dåvarande bestämmelserna i 2 kap. lagen AFL fördes dock inte över till SFB (prop. 2008/09:200, s. 357, 388 och 389). Det innebär att ersättning för vårdförmåner i annat land efter den 31 december 2010 inte är en ersättning enligt SFB (KRNSU dom i mål nr , KRNS dom i mål nr och FKDN 2013:043). Det är därför inte SFB:s utan FL:s regler om ändring, omprövning och överklagande som med ett undantag gäller för sådana ärenden, vilket behandlas närmare nedan (KRNG beslut i mål nr och FKDN 2012:101) Utfärdande av intyg Försäkringskassans beslut om utfärdande av intyg enligt förordning 883/2004 omfattas av SFB:s regler om ändring, omprövning och överklagande (113 kap. 2 andra stycket SFB). Överklagandetiden är två månader (113 kap. 20 SFB). De

93 Vägledning 2001:10 Version (154) intyg som anses som beslut om utfärdande av intyg och därför omfattas av 113 kap. SFB är EU-kort, provisoriskt intyg om innehav av EU-kort, DA1, S1, S2, S3 samt motsvarande E-intyg (jfr m dnr S2002/5536/SF från dåvarande Riksförsäkringsverket som legat till grund för införandet av de omprövnings- och överklaganderegler som nu finns i 113 kap. 2 andra stycket SFB, tidigare 20 kap. 13 a andra stycket AFL; prop. 2002/03:61, s. 16 och 17). Om den försäkrade begär omprövning av eller överklagar ett beslut om utfärdande av intyg enligt förordning 883/2004, men kommer in med skrivelsen efter utsatt tid ska den avvisas med stöd av 113 kap. 19 och 20 SFB. Försäkringskassans beslut om utfärdande av intyg omfattas enbart av SFB:s regler om ändring, omprövning och överklagande. Övriga bestämmelser om ansökans utformning, preskription etc. i SFB är inte tillämpliga (113 kap. 2 andra stycket SFB). I fråga om omprövning och överklagande av beslut som gäller utfärdande av intyg genom tillämpning av förordning 1408/71 ska bestämmelserna i lagen (1962:381) om allmän försäkring tillämpas. Detta framgår av 9 kap. 21 a lagen (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken (SFBP). Detsamma gäller i fråga om avvisning av besvärshandling i ärenden om utfärdande av intyg enligt 1408/71. Blankett E126 innehåller uppgifter som enbart blir föremål för prövning som en del i ett ersättningsärende enligt förordning 883/2004. Som beskrivits ovan är Försäkringskassans ersättningsbeslut inte ett beslut enligt SFB, utan ett beslut i ärende om rätt till förmån enligt förordningen. Det är alltså FL:s regler som ska tillämpas i dessa ärenden, se mer nedan. Beslut om avslag på intyg grundas på att personen inte omfattas av avtal om social trygghet eller överenskommelsen. De besluten får ändras och överklagas med stöd av bestämmelserna i FL. Överklagandetiden är tre veckor (44 FL) Beslut om ersättning eller förhandsbesked Beslut i ärenden om ersättning enligt ersättningslagen, EUF-fördraget, förordning 883/2004 och förordning 1408/71 etc. får ändras och överklagas med stöd av bestämmelserna i FL. Överklagandetiden är tre veckor (44 FL). Försäkringskassan får med stöd av 36 FL rätta ett beslut som innehåller en uppenbar oriktighet till följd av att myndigheten eller någon annan gjort ett skrivfel, räknefel eller liknande förbiseende. Den som beslutet är riktat till ska få yttra sig innan rättelsen görs om ärendet avser myndighetsutövning mot en enskild och om det inte är obehövligt. Det innebär att den enskilde som regel bör få tillfälle att yttra sig om det är Försäkringskassan själv som har uppmärksammat felet och detta har saklig betydelse. Ett beslut, som är uppenbart oriktigt på grund av nya omständigheter eller av någon annan anledning, ska ändras om det kan ske snabbt och enkelt, och utan att det blir till nackdel för den enskilde (38 FL). Skyldigheten gäller även om beslutet överklagas. Skyldigheten gäller inte om klaganden begär att beslutet tills vidare inte ska gälla eller om handlingarna i ärendet har överlämnats till en högre instans. Skyldigheten gäller inte heller om det finns särskilda skäl mot att Försäkringskassan ändrar beslutet. Om den försäkrade överklagar ett beslut som fattats med stöd av ersättningslagen, förordning 987/2009 och 574/72 eller EUF-fördraget men överklagandet kommer in för sent kan det avvisas med stöd av 45 FL. I förvaltningslagen saknas till skillnad från i SFB (112 kap. 5 ) en bestämmelse om att beslut omedelbart ska träda i kraft såvida inte annat bestäms av domstol. Beslut enligt förvaltningslagen gäller inte förrän de vunnit laga kraft. De ska därför inte

94 Vägledning 2001:10 Version (154) verkställas om de överklagas och Försäkringskassan behöver inte heller yrka om inhibition, dvs. att avvakta verkställande av beslut, i de domar vi överklagar. Mer om omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut finns att läsa i vägledning 2001:7, Omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut. Mer om rättelse och ändring finns att läsa i vägledning 2018:1, Rättelse och ändring. Särskilt om överklagande enligt ersättningslagen Av artikel 9.4 i patientrörlighetsdirektivet följer att medlemsstaterna ska se till att alla enskilda beslut om gränsöverskridande hälso- och sjukvård och ersättning för detsamma kan överklagas och att de också kan bli föremål för rättsliga åtgärder. Därför finns en uttrycklig bestämmelse i ersättningslagen om att beslut enligt lagen får överklagas till allmän förvaltningsdomstol och att det krävs prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätten (16 ersättningslagen). Ett beslut ska överklagas till den förvaltningsrätt inom vars domkrets ärendet först prövats, om det inte föreskrivs annat i lag eller förordning (14 andra stycket lagen [1971:289] om allmänna förvaltningsdomstolar). Det finns ingen bestämmelse i ersättningslagen som reglerar vem som har klagorätt. Det följer i stället av 42 FL, dvs. beslutet får överklagas av den som beslutet angår om det går honom eller henne emot. Av praxis följer att det i fråga om klagorätt i regel krävs att beslutet antingen påverkar en persons rättsliga ställning eller rör ett intresse som på något sätt erkänts av rättsordningen (prop. 2012/13:150 s ). HFD har bedömt att landstingen eller regionerna inte har rätt att föra talan mot beslut som Försäkringskassan har fattat enligt ersättningslagen (mål nr , se också Domsnytt 2017:006). Om ett överklagande kommer in från landstingen eller regionerna i den här typen av ärenden, ska de behandlas på samma sätt som när någon annan icke-behörig person överklagat ett ärende. Det innebär att Försäkringskassan ska pröva om överklagandet har kommit in i rätt tid (45 förvaltningslagen [2017:900]). Resultatet av rättidsprövningen ska antecknas på överklagandet, innan överklagandet skickas till domstolen. Anteckningen ska också innehålla datum, signatur och namnförtydligande. Domstolen gör all annan formell prövning till exempel om talerätt, om beslutet är överklagbart och om ett ombuds behörighet.

95 Vägledning 2001:10 Version (154) 10 Avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner 10.1 Avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner med länder inom EU/EES Sverige har ingått avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner med flera länder inom EU/EES. Flera av dessa har dock i princip spelat ut sin roll på grund av införandet av förordning 883/2004 och förordning 1408/71, som genom förordning 1231/2010 även tillämpas på medborgare från tredje land. Förordning 883/2004 ersätter avtalen och överenskommelserna om sjukvårdsförmåner i den mån de avser samma personkrets och sakområde, men avtalen kan fortfarande tillämpas om bestämmelsen i fråga är mer gynnsam för den enskilde (artikel 8 i förordning 883/2004). Det innebär att personer från Sverige och de länder med vilka Sverige ingått avtal och överenskommelser om sjukvårdsförmåner i de allra flesta fall ska visa upp sina EU-kort eller intyg (S1, S2, S3 eller DA1) för att få rätt till vård. I de undantagsfall när en person inte omfattas av förordning 883/2004 kan denne ändå ha rätt till vård om han eller hon omfattas av en konvention eller överenskommelse om sjukvårdsförmåner Avtalet med Förenade Konungariket Storbritannien och Nordirland De brittiska kanalöarna Jersey, Guernsey och Isle of Man omfattas inte av förordning 883/2004. Men genom avtalet mellan Sverige och Förenade Konungariket Storbritannien och Nordirland har de som är bosatta inom någon av staternas territorium rätt till omedelbar medicinsk vård under tillfällig vistelse inom den andra statens territorium (förordning [1988:106] om tillämpning av en konvention den 29 juni 1987 mellan Sverige och Förenade Konungariket Storbritannien och Nordirland om social trygghet). Med medicinsk vård avses på Isle of Man vård inom det allmänna sjukvårdssystemet. På ön Jersey avses medicinsk och annan vård på sjukhus, inklusive tandvård, ögonvård och läkemedel som ges inom det allmänna sjukvårdssystemet. På ön Guernsey avses med medicinsk vård sjukhusvård inom det allmänna sjukvårdssystemet. I Sverige avses sjukvårdsförmåner enligt den svenska sjukförsäkringslagstiftningen. Det innebär att avtalet även ger rätt till tandvård vid tillfällig vistelse i Sverige. För att få vård enligt avtalet ska den person som behöver vård i Sverige visa upp ett giltigt pass från Förenade Konungariket eller ett annat försäkringsbevis från någon av öarnas officiella myndigheter. För närmare specificering av giltiga handlingar för de olika öarna, se artikel 1 i bilaga 2 till avtalet. För att en person som är bosatt i Sverige ska få vård på någon av öarna krävs ett giltigt svenskt pass och Försäkringskassans intyg, FK 6395, som styrker bosättning i Sverige. Avtalet gäller inte om en person reser till det andra landet för att få medicinsk behandling eller sjukhusvård Överenskommelse med Ungern om sjukvårdsförmåner Överenskommelsen mellan Sverige och Folkrepubliken Ungern om tillhandahållande av sjukvårdsförmåner gäller även sedan Ungern blev medlem i EU. Den gäller för ländernas medborgare och personkretsen är därför vidare än personkretsen i förordning 883/2004. Det betyder att bosättning i Sverige eller Ungern inte är ett krav

96 Vägledning 2001:10 Version (154) för att överenskommelsen ska vara tillämplig. Överenskommelsen ger rätt till akut sjukvård under tillfällig vistelse inom Ungern eller Sverige enligt lagstiftningen i vistelselandet. För att få vård enligt överenskommelsen ska den person som söker vård visa upp ett giltigt pass. Överenskommelsen gäller inte om en person reser till det andra landet för att få sjukvård Nordiska konventionen Sverige har ett multilateralt avtal om social trygghet med de övriga nordiska länderna (lagen om nordisk konvention om social trygghet) som också omfattar sjukvårdsförmåner. Konventionen tillämpas i förhållande till Danmark, Finland, Island, Norge, Färöarna och Grönland. Till den nordiska konventionen finns ett administrativt avtal (Försäkringskassans föreskrifter [FKFS 2014:3] Administrativt avtal till Nordisk konvention om social trygghet) (administrativa avtalet). Du kan läsa mer om nordiska konventionen och administrativa avtalet i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Med stöd av artikel 8 i förordning 883/2004 har de nordiska länderna infört en bestämmelse om merutgifter för hemresa (artikel 7 i lagen om nordisk konvention om social trygghet). Den innebär att en person, som bor i ett av de uppräknade nordiska länderna och som har rätt till vårdförmåner där och som under tillfällig vistelse i ett annat nordiskt land får vårdförmåner, också har rätt till ersättning för merutgifter för hemresa till bosättningslandet. Merutgifter kan uppkomma genom att personen till följd av sitt sjukdomstillstånd måste använda dyrare färdsätt än han eller hon annars skulle ha använt. Med hemresa menas hemtransport från sjukhus till sjukhus eller från sjukhus till hemmet. Anslutnings- eller vidaretransporter som är nödvändiga i bosättningslandet ingår. Ett sjukhus kan välja att antingen ge patienten transport till sitt bosättningsland eller att fortsätta vårda honom eller henne. Om patienten behöver vård under hemresan eller behöver en medföljande ska även kostnaden för detta ingå i hemresan. Däremot ingår inte hemtransport av en avliden person i begreppet hemresa. Ersättning för merutgifter vid hemresa betalas bara ut om behovet av vård har uppkommit vid en tillfällig vistelse i ett annat nordiskt land. En person som rest till ett annat nordiskt land för att få planerad vård kan alltså inte få ersättning för merutgifter vid hemresa. Behov av hemresa ska styrkas med läkarutlåtande. Ekonomiska skäl och patientens önskemål ska vägas in i bedömningen om han eller hon har rätt till ersättning för merutgifter för hemresa. Det är institutionen på vistelseorten som före hemresan ska fatta beslut om rätt till ersättning. I undantagsfall kan ersättning betalas ut i efterhand (artikel 6 i administrativa avtalet). Personer som bor i Norden behöver inte använda EU-kortet eller något av intygen E106, E109, E120, E121 (S1). De ska kunna visa en id-handling och uppge sin bostadsadress för att få nödvändig vård när de vistas tillfälligt i ett nordiskt land. För vissa typer av vård ska intyg användas, exempelvis ska S2/E112 användas vid planerad vård. Tredjelandsmedborgare som på grund av sitt medborgarskap inte kan få ett europeiskt sjukförsäkringskort, ska använda brev från den behöriga institutionen. Det gäller när det inte är tillräckligt med ett nationellt sjukförsäkringsintyg. SED S071, S072 eller S073 ska inte heller användas inom Norden (bilaga 6 till administrativa avtalet). Den som inte är bosatt inom Norden men ändå är försäkrad i ett nordiskt land genom förordning 883/2004 eller förordning 1408/71 ska använda EU kort och intyg.

97 Vägledning 2001:10 Version (154) Ersättning i efterhand för hemtransport Ersättning för hemtransport kan antingen göras separat efter begäran av den person som blivit sjuk och haft merutgiften eller inom ramen för ersättningen till landstinget. Det senare gäller om landstinget finansierat transporten. I de flesta fall är det landstingen som ansöker om ersättning för merutgifter för hemtransport till andra nordiska länder. Om en enskild person ansöker om ersättning för merutgifter vid hemtransport till ett annat nordiskt land ska Försäkringskassan besluta om ersättning ska betalas ut, eftersom det är institutionen på vistelseorten som ska besluta i dessa ärenden. Det betyder också att om en person som är försäkrad i Sverige ansöker om ersättning för merutgifter för hemresa från ett annat nordiskt land från Försäkringskassan ska ansökan avvisas. Av avvisningsbeslutet ska det framgå att den enskilde ska vända sig till institutionen på vistelseorten i stället.

98 Vägledning 2001:10 Version (154) 11 Avtal och överenskommelser om sjukvårdsförmåner med länder utanför EU/EES Sverige har ingått avtal eller överenskommelser om sjukvårdsförmåner med länder utanför EU/EES-området. Dessa länder är Algeriet, Australien, Chile, Israel, provinsen Québec i Kanada och Turkiet. För mer information om de intyg som kan eller ska användas, se avsnitt Sverige har även ingått avtal och överenskommelser om sjukvårdsförmåner med länder i vilka det inte behövs särskilda intyg för att få vård, till exempel Avtalet mellan Konungariket Sverige och Republiken Kap Verde om social trygghet. En medlemsstat som har ingått ett bilateralt avtal om social trygghet med ett land utanför EU/EES och Schweiz, där bestämmelser om vårdförmåner ingår, ska tillämpa bestämmelserna i det avtalet för försäkrade personer och för deras familjemedlemmar som bor i en annan medlemsstat. Det gäller om personerna har rätt till vårdförmåner på grundval av artiklarna 17 eller i förordning 883/2004. Detta gäller när vårdförmåner visar sig vara medicinskt nödvändiga vid vistelse i detta tredjeland (AK-rekommendation S2) Algeriet Sverige och Algeriet har slutit en överenskommelse om sjukvårdsförmåner den 24 mars Överenskommelsen gäller i Sverige genom förordningen (1987:1325). Du kan läsa mer om avtalet med Algeriet i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Överenskommelsen ger rätt till akut sjukvård under tillfällig vistelse inom Algeriet eller Sverige enligt lagstiftningen i vistelselandet. Personal vid de båda fördragsslutande ländernas diplomatiska och konsulära representationer som omfattas av Wienkonventionen om diplomatiska och konsulära förbindelser har, liksom deras medföljande familjemedlemmar, rätt till vårdförmåner enligt lagstiftningen om sjuk- och moderskapsförsäkring i det mottagande landet på samma villkor som detta lands medborgare under hela den tid som dessa personer vistas inom nämnda lands territorium. För att få vård enligt överenskommelsen ska den person som söker vård visa upp ett giltigt pass samt styrka att han eller hon är bosatt i Algeriet eller Sverige. Bosättning i Sverige styrks med Försäkringskassans intyg, FK Den som söker vård ska betala de patientavgifter som finns i det land där vården ges. Överenskommelsen är inte tillämplig när en person beger sig till det andra landet i syfte att få sjukvård Australien Sverige och Australien har slutit en överenskommelse om sjukvård åt tillfälliga besökare den 14 februari Överenskommelsen gäller i Sverige genom förordningen (1989:102). Du kan läsa mer överenskommelsen med Australien i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Överenskommelsen ger rätt till omedelbart nödvändig sjukvård inom ramen för det offentliga sjukvårdssystemet vid tillfällig vistelse i Sverige eller Australien. Vad som

99 Vägledning 2001:10 Version (154) räknas som omedelbar nödvändig sjukvård i respektive land och vad som betraktas som tillfällig vistelse förklaras nedan. Omedelbart nödvändig sjukvård är sådan sjukvård som av medicinska skäl blir omedelbart nödvändig under en tillfällig vistelse. Den som vistas i Sverige eller Australien ska inte behöva avbryta sin vistelse för att söka vård. Det innebär att i begreppet omedelbart nödvändig vård kan exempelvis mödravård och förlossningsvård ingå. Om vården däremot kan vänta till dess att han eller hon kommer tillbaka till sitt bosättningsland ska den inte betraktas som omedelbart nödvändig. Med sjukvård avses i Australien öppenvård och sjukhusvård. I Sverige avses hälsooch sjukvårdsförmåner enligt den svenska lagstiftningen om sjukförsäkring. Det innebär att överenskommelsen ger rätt till ersättning för tandvård vid tillfällig vistelse i Sverige men inte i Australien. Med tillfällig vistelse menas att personen vistas i Sverige eller Australien utan att vara stadigvarande bosatt. Även studerande omfattas av överenskommelsen. För att få vård i Sverige, ska patienten visa upp ett giltigt australiensiskt pass. Om han eller hon inte har ett australiensiskt pass, ska ett annat giltigt pass visas upp tillsammans med ett tillstånd för att vistas under obegränsad tid i Australien. Exempel på ett sådant tillstånd kan vara ett så kallat Visa Grant notice som utfärdas av myndigheten i Australien. För att få vård i Australien krävs ett giltigt svenskt pass eller Försäkringskassans intyg Den som får vård ska betala de patientavgifter som finns i vårdlandet. I Australien måste patienten betala hela vårdkostnaden själv och sedan uppsöka Medicare i landet för att få ersättning i efterhand Undantag Enligt överenskommelsen har personer som arbetar på en beskickning eller ett konsulat rätt till sjukvård på samma villkor som de som omfattas av vistelselandets lagstiftning, även då vården inte är omedelbart nödvändig. Det gäller oavsett längden på vistelsen i landet. Även deras familjemedlemmar omfattas av undantaget, förutsatt att de lever i samma hushåll. Likaså omfattas den som är anställd som privattjänare till en sådan person. Överenskommelsen är inte tillämplig när någon som är bosatt inom den ena statens territorium beger sig till den andra statens territorium i syfte att få sjukvård, om personen inte tillhör besättningen eller är passagerare på en båt, ett fartyg eller ett flygplan som anländer till, lämnar eller omdirigeras till den andra statens territorium och vårdbehovet uppkommer under resan Chile Sverige har ett avtal om social trygghet med Chile som bland annat omfattar sjukvårdsförmåner (lagen [2006:286] om social trygghet mellan Sverige och Chile). Artikel 9 i avtalet innebär att den som får pension från ett av länderna och bosätter sig i det andra landet har rätt till sjukvårdsförmåner i bosättningslandet på samma villkor som den som får sin pension från bosättningslandet. Du kan läsa mer avtalet med Chile i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. För att få rätt till sjukvårdsförmåner i Chile ska den försäkrade lämna in ett intyg till försäkringsorganet i Chile. Intyget vid ålderspension utfärdas av Pensionsmyndigheten och intyg vid sjuk- och aktivitetsersättning utfärdas av Försäkringskassan. För rätt till sjukvårdsförmåner i Sverige behövs inget intyg.

100 Vägledning 2001:10 Version (154) 11.4 Israel Sverige och Israel har den 30 juni 1982 undertecknat ett avtal om social trygghet. Avtalet gäller i Sverige genom förordningen (1983:325). Du kan läsa mer om avtalet med Israel i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Enligt avtalet har en kvinna, som är försäkrad för sjukhusvård vid förlossning enligt ett fördragsslutande lands lagstiftning, rätt att under tillfällig vistelse inom det andra fördragsslutande landet få motsvarande vård enligt det landets lagstiftning. Vård till kvinnan som har ett direkt samband med förlossningen ska omfattas av avtalet. Om barnet behöver vård i samband med förlossningen, exempelvis vård i kuvös, ska även denna omfattas av avtalet och bedömas såsom sjukhusvård vid förlossning. Kvinnan ska visa upp ett intyg om att hon har rätt till förmåner i det tillfälliga vistelselandet. Intyget ska vara utfärdat av det behöriga försäkringsorganet. I Sverige utfärdas Försäkringskassans intyg FK 6394L. Avtal är inte tillämplig om en kvinna beger sig till det andra landet i syfte att få sjukvård vid förlossning Provinsen Québec i Kanada Överenskommelsen mellan Québec och Sverige omfattar medborgare, statslösa, flyktingar och andra som är eller har varit omfattade av lagstiftningen i Québec eller Sverige samt deras familjemedlemmar och efterlevande (förordningen [1988:100] om tillämpning av en överenskommelse den 20 september 1986 mellan Sverige och Québec om social trygghet). Du kan läsa mer om överenskommelsen med Québec i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Den som omfattas av överenskommelsen har när han eller hon vistas inom Québec eller Sverige som arbetstagare, studerande eller utsänd rätt till vårdförmåner enligt vistelselandets lagstiftning. Som studerande anses en person som är inskriven på heltid vid en av ministeriet för utbildning i Québec erkänd läroanstalt i provinsen eller vid en läroanstalt i Sverige som omfattas av den svenska lagstiftningen om studiestöd. Rätten till vårdförmåner gäller även medföljande familjemedlemmar. Överenskommelsen gäller för vistelser som inte varar längre än ett år. Det behöriga försäkringsorganet på vistelseorten kan dock på begäran förlänga denna tid. Den som söker vård ska betala de patientavgifter som finns i det land där vården ges. I Sverige ska den som söker vård enligt överenskommelsen visa ett intyg som utfärdats av Bureau des ententes de sécurité sociale som styrker hans eller hennes rätt till vårdförmåner, ett intyg om arbetstillstånd eller inskrivningsintyg från läroanstalt i Sverige som omfattas av den svenska lagstiftningen om studiestöd. I Québec ska den som söker vård enligt överenskommelsen visa ett intyg från Försäkringskassan som styrker hans eller hennes rätt till vårdförmåner, FK 6351C, ett intyg om arbets- eller studietillstånd utfärdat av ministeriet för kulturella samfälligheter och för invandring till Québec Ministère des Communautés culturelles et de l'immigration du Québec. Överenskommelsen är inte tillämplig om en person beger sig till det andra landet i syfte att få medicinsk behandling eller sjukhusvård.

101 Vägledning 2001:10 Version (154) 11.6 Turkiet Sverige har ett avtal om social trygghet med Turkiet (lagen [2005:234] om konvention mellan Sverige och Turkiet om social trygghet). Du kan läsa mer avtalet med Turkiet i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Enligt artikel 13.3 i avtalet har den som har rätt till vårdförmåner i ett av länderna också rätt till ersättning för planerad vård i det andra landet. Personen måste ansöka om tillstånd i förväg. Ersättning kan bara betalas ut för offentlig vård eller vård som ersätts på motsvarande sätt. Syftet med avtalet är att man ska ha samma rätt till vård i det andra landet som man har i sitt hemland. För svensk del innebär det dels att det bara går att få tillstånd för vård som omfattas av det allmänna sjukvårdssystemet i Turkiet, dels att patientens hemlandsting ska bedöma att det är möjligt att få motsvarande vård inom det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige. Kammarrätten i Göteborg har i ett mål (KRNG dom i mål nr ) kommit fram till att sjukgymnastik ingår i begreppet vårdförmåner som omfattas av avtalet. En man ansökte om tillstånd för sjukgymnastik i Turkiet. Försäkringskassan avslog begäran. Försäkringskassan ansåg att begreppet vårdförmåner inte ska ges en allt för vid innebörd och att rehabiliterande sjukgymnastikbehandling inte är sådan vård som avses i avtalet. Kammarrätten fann inte stöd för någon annan definition av begreppet vårdförmån än den som följer av HSL och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Vidare uppgav kammarrätten att en allmän utgångspunkt i svensk hälso- och sjukvård är att behandlingen ska genomföras i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket är en lagstadgad skyldighet att följa för sjukvårdspersonal och en rimlig förutsättning för behandling som ska omfattas av avtalet. Kammarrätten ansåg att behandlingen bör vara av sådan art att den ersätts inom den offentligt finansierade vården. Sjukgymnaster tillhör en yrkesgrupp med legitimation och skyddad yrkestitel och är alltså enligt LYHS hälso- och sjukvårdspersonal. Sjukgymnastik utgör enligt kammarrättens mening därmed en sådan behandling som innefattas i begreppet vårdförmån (KRNG ). För att få rätt till vårdförmåner behöver den försäkrade intyg E112. Intyget ska innehålla uppgift om den längsta period under vilken vårdförmåner får betalas ut (artikel 3 [RFFS 2003:5] Riksförsäkringsverkets föreskrifter om tillämpningsbestämmelser till konventionen den 30 juni 1978 mellan Sverige och Turkiet rörande social trygghet). Intyget ska även förses med ett missiv som visar att intyget avser artikel 13.3 i avtalet mellan Sverige och Turkiet. Det är lämpligt att begära in läkarutlåtande för att kunna avgöra om ett tillstånd ska beviljas. När Försäkringskassan beviljar ett tillstånd för vård i Turkiet ska en engelskspråkig version av intyg E112 utfärdas för att underlätta handläggningen av ärendet. I avtalet mellan Turkiet och Sverige finns även motsvarande regel som inom förordning 883/2004 att det land som är ansvarigt för en arbetsskada ska ersätta vård i samband med vistelse i ett annat land. Vård ska därmed kunna lämnas i det ena landet till den som har en skada klassificerad som arbetsskada i det andra landet. För att intyga rätten till vård ska den som söker vård i Turkiet ha med sig ett intyg E123 från Försäkringskassan. Försäkringskassan kan ange på intyget uppgift om den längsta period under vilken vård får fortsätta att ges.

102 Vägledning 2001:10 Version (154) 12 Blanketter och intyg I detta kapitel beskrivs de intyg och dokument som används vid tillämpning av förordning 883/2004 och förordning 987/2009 avseende vårdförmåner inom medlemsländerna. I en sammanställning redovisas intygens namn, syfte och användningsområde. Dessutom finns information om vilka intyg som kan användas under en övergångsperiod. I kapitlet beskrivs även de blanketter och intyg som är framtagna av Försäkringskassan och som rör vårdförmåner i andra länder och i Sverige. Slutligen beskrivs även vilka intyg som används i Norden och de länder med vilka Sverige ingått avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner Förordning 883/2004 För att göra det lättare att administrera utbytet av information mellan institutionerna och förbindelseorganen ska uppgifter som rör förordning 883/2004 överföras elektroniskt (artikel 4.2 i förordning 987/2009). För detta ändamål har EU utvecklat ett IT-system för elektroniskt utbyte av sociala trygghetsuppgifter, Electronic Exchange of Social Security Information (EESSI). Till systemet kopplar medlemsländerna sina nationella IT-system. För att det ska vara möjligt att skicka elektronisk information mellan medlemsländerna på ett strukturerat sätt har AK tagit fram särskilda elektroniska dokument, Structured Electronic Document (SED). Varje medlemsland använder SED:er på sitt eget språk (AK-beslut S2). När institutioner ska utfärda ett dokument som ska bäras av den försäkrade eller dennes familjemedlem görs det i form av ett pappersintyg. För att underlätta tillämpningen av reglerna i förordning 883/2004 har AK tagit fram intyg. Intygen är pappersdokument som ska användas av den försäkrade för att intyga sina rättigheter enligt förordning 883/2004. Varje medlemsland utfärdar intyg på sitt eget språk. Utöver intyg kommer även EU-kortet och det provisoriska intyget om innehav av europeiskt sjukförsäkringskort att användas. Utformningen av EU-kortet och det provisoriska intyget om innehav av europeiskt sjukförsäkringskort har inte förändrats (AK-beslut S2) Övergångsregler för elektronisk överföring av uppgifter Varje medlemsland får tillämpa en övergångsperiod för elektronisk överföring av uppgifter. Övergångsperioden får vara högst 24 månader räknat från dagen för ikraftträdandet av förordning 987/2009 (artikel 95.1 i förordning 987/2009), det vill säga fram till och med den 30 april Tidsfristen har på grund av försenade leveranser från kommissionen skjutits upp till och med slutet av Under övergångsperioden kommer både intyg och SED:er i pappersformat samt E- blanketter och E-intyg att användas. Under övergångsperioden ska institutionerna ha stor tolerans och acceptera information på dokument utfärdade av andra institutioner även om informationen finns i gammalt format eller gammal struktur (AK-beslut E1). E-intyg och E-blanketter som utfärdats före ikraftträdandet är giltiga även därefter. Giltigheten begränsas till utgångsdatumet eller när E-intyget/blanketten återkallas respektive ersätts av dokument enligt förordning 883/2004.

103 Vägledning 2001:10 Version (154) Försäkringskassan har valt att inte börja använda SED avseende vårdförmåner från och med den 1 maj Försäkringskassan har valt att till en början använda E-intyg i stället för SED. Försäkringskassan har när det gäller pappersintygen valt att införa de nya intygen S2, S3 och DA1. Försäkringskassan har däremot valt att till en början inte utfärda intyg S1. Försäkringskassan kommer i stället att utfärda intyg E106, E109, E120 och E EU-kort och intyg Nedan följer en beskrivning av det europeiska sjukförsäkringskortet, Provisoriskt intyg om innehav av europeiskt sjukförsäkringskort samt de intyg som finns för att intyga rätten till vård. Europeiska sjukförsäkringskortet (EHIC) För att intyga sin rätt till nödvändig vård ska en person som befinner sig på tillfällig vistelse visa upp ett EU-kort för vårdgivaren. EU-kortet behövs inte vid resa i Norden på grund av den nordiska konventionen. EU-kortet ger rätt till medicinskt nödvändiga vårdförmåner vid tillfällig vistelse i ett annat medlemsland. Mot uppvisande av EUkortet har den vårdsökande rätt till vård mot samma patientavgifter som försäkrade i det land där vården ges. I vissa länder, exempelvis Frankrike och Belgien måste den vårdsökande själv betala hela vårdkostnaden för öppenvård för att sedan begära ersättning hos institutionen i landet. EU-kortet ger inte rätt till ersättning för hemtransport, till exempel ambulansflyg. Ett EU-kort går inte att använda för att få vård i det medlemsland som utfärdat EU-kortet EU-kortet är en plastbricka i kontokortsformat. EU-kortet är individuellt och varje försäkrad oavsett ålder ska ha ett eget kort. Den behöriga institution som utfärdar EU-kortet har möjlighet att ange en begränsad giltighetstid. Det svenska EU-kortet har normalt en giltighetstid på tre år. EU-kortet utfärdas efter begäran från den försäkrade eller dennes ställföreträdare. När EU-kortets giltighetstid har gått ut måste den försäkrade på nytt ansöka om ett EU-kort. Ett automatiskt utskick av ett nytt EU-kort är inte möjligt. Provisoriskt intyg om innehav av europeiskt sjukförsäkringskort Om den som söker vård inte har med sig sitt EU-kort kan han eller hon kontakta den behöriga institutionen. Han eller hon kan också be att institutionen på vistelseorten kontaktar den behöriga institutionen (artikel 25.A.1 i förordning 987/2009). Den behöriga institutionen kan då utfärda ett provisoriskt intyg om innehav av EU-kort (AK-beslut S2). Den behöriga institutionen kan även utfärda ett provisoriskt intyg om innehav av EU-kort till den som inte hinner få ett EU-kort före sin avresa. Metodstöd provisoriskt intyg En person som behöver vård utomlands och inte har med sig ett EU-kort, kan kontakta Försäkringskassan för att få ett provisoriskt intyg. Vi kan skicka det provisoriska intyget som brev, eller faxa det till vistelseorten. Ett provisoriskt intyg om innehav av EU-kort ska utfärdas med en begränsad giltighetstid, och det kan utfärdas retroaktivt. Om personen inte redan har ett EU-kort, ska Försäkringskassan utfärda det i samband med att vi utfärdar ett provisoriskt intyg.

104 Vägledning 2001:10 Version (154) Intyg S1 Intyget kommer vid en senare tidpunkt att ersätta intyg E106, E109, E120 och E121 och ger personer, som är bosatta i ett land och försäkrade i ett annat, rätt till vårdförmåner i bosättningslandet. en familjemedlem till en anställd eller egenföretagare, som är bosatt i ett annat land än den anställda eller egenföretagaren, rätt till vårdförmåner i bosättningslandet. pensionssökande och deras familjemedlemmar rätt till vårdförmåner vid bosättning i ett annat land än det som behandlar ansökan om pension. pensionärer och deras familjemedlemmar rätt till vårdförmåner vid bosättning i ett annat land än det pensionsutbetalande. I de fall intyg S1 används ska det ställas ut till personer som bosätter sig i ett annat medlemsland än det som de är försäkrade i. Intyget ska lämnas till institutionen i bosättningslandet för registrering. Efter registrering har personen rätt till vårdförmåner i bosättningslandet. I flera medlemsländer utfärdar institutionen i bosättningslandet sedan ett separat intyg/kort som ska visas upp för vårdgivaren vid vårdtillfället. Institutionen i bosättningslandet ska sända en bekräftelse till den behöriga staten att personerna är registrerade. Rätten till förmåner som intyget avser ska gälla från det datum som den behöriga institutionen anger på intyget. Om personen flyttar innan det angivna datumet ska det datum som institutionen på bosättningsorten anger gälla i stället (AK-beslut S6). Rätten till förmåner upphör att gälla från och med det datum som den behöriga institutionen anger att intyget ska dras in, eller från och med det datum som institutionen på bosättningsorten anger att registreringen upphör. De datum då rätten till förmåner ska upphöra att gälla är när en person flyttar, avlider eller på grund av arbete eller pension i ett annat land får rätt till vårdförmåner enligt lagstiftningen i det landet. För familjemedlemmar gäller det datum när rätten till vårdförmåner upphör enligt lagstiftningen i bosättningslandet (AK-beslut S6). I artikel 24 i förordning 987/2009 finns regler om informationsskyldighet mellan institutionerna när en försäkrad persons situation ändras. Försäkringskassan bör därför kontinuerligt följa upp utfärdade och mottagna intyg S1 för att förhindra felaktiga krav och utbetalningar. Institutionernas informationsskyldighet beskrivs även i AK-beslut S6. Om två eller flera medlemsländers institutioner har skilda uppfattningar om var en person ska anses vara bosatt ska dessa institutioner fastställa var personen ska anses vara bosatt med stöd av artikel 11 i förordning 987/2009. Intyg S2 Intyget ersätter E112 och ska användas när en person har beviljats förhandstillstånd för planerad vård i ett annat medlemsland. Intyget ska lämnas till vårdgivaren i samband med vårdtillfället. Intyg S3 Intyget ska användas när en person som varit gränsarbetare eller dennes familjemedlem har beviljats fortsatt vård i gränsarbetarens tidigare arbetsland. Intyget ska lämnas till vårdgivaren i samband med vårdtillfället. Intyg DA1 Intyget ersätter E123 och utfärdas till en person som har en godkänd arbetsskada från ett medlemsland vilket ger rätt till vårdförmåner vid vistelse eller bosättning i ett annat medlemsland. Den behöriga institutionen utfärdar intyget och lämnar det till den försäkrade. Intyget visas sedan upp av den försäkrade när denne söker vård för sin arbetsskada.

105 Vägledning 2001:10 Version (154) 12.2 Ansökningsblanketter och intyg framtagna av Försäkringskassan Vissa ansökningsblanketter och intyg som beskrivs nedan kan även användas vid tillämpning av förordning 1408/71. FK5421 Ansökan om planerad vård i annat EU/EES-land eller i Schweiz Blanketten används vid ansökan om förhandstillstånd med stöd av förordning 883/2004 och förhandsbesked enligt ersättningslagen. För planerad vård i Schweiz kan man inte få ett förhandsbesked. FK5422 Ansökan om ersättning i efterhand Ersättning i efterhand för planerad vård i ett annat EES-land Blanketten används för att ansöka om ersättning från Försäkringskassan för vårdkostnader för planerad vård i ett annat EU/EES-land. Ansökan kan avse antingen ersättning i efterhand enligt ersättningslagen eller EUF-fördragets artiklar 56 och 57. FK5424 Ansökan om ersättning i efterhand Kostnader i samband med vård i annat EU-land vid förhandstillstånd Blanketten används för att ansöka om ersättning från Försäkringskassan för kostnader som uppstått i samband med förhandstillstånd (intyg S2). Kostnaden avser resa till och från vårdlandet, uppehälle samt medföljande. Blanketten kan också användas för att ansöka om ersättning för mellanskillnad mellan den betalda patientavgiften och motsvarande patientavgift i Sverige. FK5425 Ansökan om ersättning i efterhand Ersättning i efterhand för nödvändig vård i ett annat EU/EES-land eller i Schweiz Blanketten används för att ansöka om ersättning från Försäkringskassan för kostnader för nödvändig vård betalda i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Ansökan kan avse antingen ersättning i efterhand enligt ersättningslagen (för vård i Schweiz betalas ingen ersättning ut enligt ersättningslagen) eller enligt förordning 987/2009. FK5163 Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz Intyget ska visas upp för vårdgivaren i Sverige av personer bosatta i ett annat medlemsland som har rätt till all vård i Sverige. Intyget ska utfärdas för följande personer: Pensionärer för vilka Sverige är behörig stat och som har intyg S1 från Sverige, eller som bor i Danmark, Finland, Norge eller Island. Familjemedlemmar för vilka Sverige är behörig stat (gäller inte familjemedlemmar till gränsarbetare) och som: har intyg S1 från Sverige, eller som bor i Danmark, Finland, Norge eller Island. Anställda, offentligt anställda, egenföretagare och gränsarbetare för vilka Sverige är behörig stat och som har intyg S1 från Sverige. Utsända för vilka Sverige är behörig stat och som har intyg S1 från Sverige. Sjömän för vilka Sverige är behörig stat och som har intyg S1 från Sverige.

106 Vägledning 2001:10 Version (154) Metodstöd utfärda Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz Försäkringskassan ska alltid utfärda Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz när intyg S1 registrerats i annat medlemsland, eller när en person ansöker om det. Intyget utfärdas av den enhet som handlägger internationell vård. Intyget ska begränsas i tid och den längsta giltighetstiden är tre år. FK5164 Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller Schweiz Intyget ska visas upp för vårdgivaren i Sverige av personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat medlemsland. Intyget ska utfärdas för följande personer: Anställda, offentligt anställda, egenföretagare och gränsarbetare för vilka Sverige har mottagit ett intyg S1 samt för försäkrade i annat nordiskt land. Utsända till Sverige för vilka Sverige har mottagit ett intyg S1 samt för utsända från annat nordiskt land. Sjömän för vilka Sverige har mottagit ett intyg S1 samt för sjömän som arbetar i annat nordiskt land. Familjemedlemmar bosatta i samma land som den huvudförsäkrade för vilka Sverige har mottagit ett intyg S1 eller familjemedlem till en huvudförsäkrad i annat nordiskt land. Metodstöd utfärda Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller Schweiz Försäkringskassan ska alltid utfärda Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller Schweiz när intyg S1 registreras eller när en person ansöker om det. Intyget utfärdas av den enhet som handlägger internationell vård. Intyget ska begränsas i tid och den längsta giltighetstiden är tre år. Särskilt pensionärsintyg som komplement till EU-kortet vid tillfällig vistelse i Spanien (Certificate of pension benefits in Sweden/Certificado de seguro de pension en Suecia) I Spanien har pensionärer rätt till subventionerade läkemedel. För att svenska pensionärer som tillfälligt vistas i Spanien ska få samma förmån kan Försäkringskassan utfärda ett intyg som komplement till EU-kortet. Intyget visar att personen har pension från Sverige. Särskilt pensionärsintyg finns i systemet för Wimimallar. Intyget på engelska har nummer 13015en och det på spanska har nummer 13015es. Intyget ska generellt vara giltigt lika länge som EU-kortet, det vill säga i tre år. Om det handlar om en pensionsförmån som är beviljad för kortare tid än tre år, exempelvis omställningspension ska intyget vara giltigt så länge som personen har rätt till förmånen. FK5230 Intyg om bosättning i Sverige enligt förordning 883/2004 För en person som inte är folkbokförd, kan ändå svensk lagstiftning gälla på grund av bosättning enligt förordning 883/2004 och 987/2009. I sådana fall måste han eller hon visa upp ett intyg om bosättning i Sverige för att få vårdförmåner här. Intyget utfärdas för personer som inte är folkbokförda i Sverige men som svensk lagstiftning ska gälla för enligt artikel 11.3.e i förordning 883/2004 eller för personer som svensk lagstiftning ska gälla för enligt någon annan bestämmelse i avdelning II i förordning

107 Vägledning 2001:10 Version (154) 883/2004 och som är bosatta i Sverige enligt förordningarna. Läs mer om bedömningen av tillämplig lagstiftning i vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal. Metodstöd utfärda Intyg om bosättning i Sverige En person som vill ansöka om ett intyg om att svensk lagstiftning ska gälla för honom eller henne på grund av bosättning i Sverige enligt förordning 883/2004, ska ansöka om det hos Försäkringskassan. Försäkringskassan utfärdar intyget om personen är bosatt i Sverige enligt artikel 11.3.e i förordning 883/2004, eller svensk lagstiftning ska gälla för personen enligt någon annan bestämmelse i avdelning II i förordning 883/2004 och personen är bosatt i Sverige enligt förordningarna, och det är klarlagt att han eller hon inte kan bli folkbokförd i Sverige. Intyget kan utfärdas retroaktivt men tidigast från och med den 1 februari Intyget ska gälla högst tre månader från beslutsdatumet Avtal och överenskommelser om sjukvårdsförmåner För att intyga sin rätt till vårdförmåner enligt de avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner som Sverige har ingått med andra länder används pass och intyg utfärdade av Försäkringskassan. Dessa intyg är: FK6351C Québec, provins i Kanada FK6392 Algeriet FK6393 Australien FK6394L Israel FK6395 Storbritannien och Nordirland (gäller endast kanalöarna Jersey, Guernsey och Isle of Man) För tillstånd till planerad vård i Turkiet används en engelskspråkig version av tidigare intyg E112. Intyget ska förses med ett missiv som visar att det avser artikel 13.3 i avtalet mellan Sverige och Turkiet. Till ansökan om ersättning i efterhand finns ingen ansökningsblankett Nordiska konventionen Enligt det administrativa avtalet till den nordiska konventionen behöver personer som är bosatta inom Norden inte använda EU-kort eller intyg inom de nordiska länderna. Inom de nordiska länderna ska den försäkrade i stället för att visa upp sitt EU-kort kunna visa en id-handling samt att han eller hon är bosatt i ett nordiskt land. Vid vissa typer av vård ska dock E-intyg användas, exempelvis ska S2/E112 användas vid planerad vård (artikel 12 och bilaga 4 i det administrativa avtalet till den nordiska konventionen). Den som inte är bosatt inom Norden men ändå är försäkrad i ett nordiskt land genom förordning 1408/71 eller 883/04 ska använda EU-kort och E-intyg. Till ansökan om ersättning i efterhand enligt gränssjukvårdsförordningen finns ingen ansökningsblankett framtagen, men blankett FK5422, Ansökan om ersättning i efterhand för vårdkostnader i annat EU/EES-land eller Schweiz, kan användas.

108 Vägledning 2001:10 Version (154) 13 Återbetalning av vårdkostnader mellan institutioner samt till och från landsting Återbetalning mellan institutioner sker med stöd av förordning 987/2008 och avtal om social trygghet om överenskommelser om betalningar som Sverige träffat med andra medlemsstater. Försäkringskassan betalar också ersättning till landsting när de gett vård till personer med stöd av förordning 883/2004 och förordning 987/2009. Från och med den 1 oktober 2013 har landstinget kostnadsansvar för de som är bosatta eller kvarskrivna inom landstinget för vissa vårdförmåner som personerna får med stöd av förordning 883/2004 och 987/2009 samt ersättningslagen (2 lagen [2013:514] om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet, kostnadsansvarslagen) Återbetalning av vårdkostnader med stöd av förordning 883/2004 och 987/2009 Vårdförmåner som utges av ett medlemsland för ett annat medlemslands räkning ska återbetalas (artiklarna 35 och 41 i förordning 883/2004). Återbetalningar mellan medlemsländerna fastställs och genomförs som regel i form av faktiska kostnader (artikel 62 i förordning 987/2009). De medlemsländer som har rättsliga eller administrativa strukturer som inte är lämpliga för återbetalning i form av faktiska kostnader kan dock välja att kräva återbetalning i form av fasta belopp (artikel 63 i förordning 987/2009). Dessa länder finns antecknade i bilaga 3 till förordning 987/2009. Ett av dessa länder är Sverige. Dessa länder får kräva återbetalning i form av fasta belopp för: familjemedlemmar som inte är bosatta i samma medlemsland som den försäkrade personen (artikel 17 i förordning 883/2004) pensionärer och deras familjemedlemmar som är bosatta i ett annat medlemsland (artiklarna 24.1, 25 och 26 i förordning 883/2004). Återbetalningar enligt artiklarna 35 och 41 i förordning 883/2004 ska göras av förbindelseorganet för återbetalningar (artikel 66.2 i förordning 987/2009). Sverige har även ingått avtal om betalningsavståenden med vissa länder. I dessa fall stannar vårdkostnaden i det land där vården gavs. Återbetalning av vårdkostnader för vård till personer som är försäkrade för vårdförmåner i Sverige Sjukvård i Sverige ges till den som är folkbokförd i Sverige eller till den som har rätt till vård baserat på förordning 883/2004. Det gör att de personer som är bosatta i Sverige men samtidigt enligt förordning 883/2004 är försäkrade i ett annat medlemsland har rätt till sjukvård i Sverige även utan att ha lämnat in intyg S1 till Försäkringskassan. Vårdgivare har inte rätt till ersättning från Försäkringskassan för personer bosatta i Sverige, se mer under avsnitt Försäkringskassan har dock rätt att kräva återbetalning för vårdkostnaden från den behöriga staten. I de fall återbetalning krävs i form av faktiska kostnader för personer bosatta i Sverige görs detta med Försäkringskassans intyg, Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller

109 Vägledning 2001:10 Version (154) Schweiz, som underlag. Vårdgivaren ska därför skicka en kopia av Försäkringskassans intyg, Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller Schweiz, tillsammans med uppgift om kostnaden för vården till Försäkringskassan. I de fall återbetalning krävs i form av fasta belopp för personer bosatta i Sverige krävs inget underlag från vårdgivaren Faktiska kostnader Kostnader för vårdförmåner som har uppstått när försäkrade från andra medlemsländer har använt EU-kort, Provisoriskt intyg, Intyg S2, Intyg S3, intyg DA1 eller Försäkringskassans intyg, Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller Schweiz, ska återbetalas i form av faktiska kostnader. Med faktisk kostnad avses den verkliga kostnaden för vården med avdrag för eventuella patientavgifter. Det gäller inte för kostnader som Sverige har överenskommelse med annat medlemsland om betalningsavstående för. De faktiska kostnaderna regleras genom att det land som har gett vårdförmåner utfärdar ett underlag för varje person som har fått vård. Alla underlag läggs sedan samman till ett samlat krav som översänds inom tolv månader efter utgången av det kalenderhalvår under vilket kostnaderna bokfördes (artikel 67.1 i förordning 987/2009). Kravet sänds till det organ som sköter återbetalningarna i den behöriga staten. Fordringar som lämnas in för sent ska inte beaktas (artikel 67.4 i förordning 987/2009) Fasta belopp De medlemsländer som har rättsliga eller administrativa strukturer som inte är lämpliga för återbetalning i form av faktiska kostnader kan välja att kräva återbetalning i form av fasta belopp (artikel 63 i förordning 987/2009). De länder som har valt detta är Cypern, Irland, Spanien, Nederländerna, Portugal, Finland, Sverige och Förenade Konungariket Storbritannien och Nordirland. Dessa länder finns antecknade i bilaga 3 till förordning 987/2009. Dessa länder får kräva återbetalning i form av fasta belopp för: familjemedlemmar som inte är bosatta i samma medlemsstat som den försäkrade personen (artikel 17 i förordning 883/2004) pensionärer och deras familjemedlemmar som är bosatta i ett annat medlemsland (artiklarna 24.1, 25 och 26 i förordning 883/2004) Det fasta beloppet ska motsvara den genomsnittliga månatliga vårdkostnaden för en person multiplicerat med antalet bosättningsmånader under det aktuella året. Beräkning av genomsnittliga kostnader per månad Den genomsnittliga vårdkostnaden per månad ska beräknas för tre åldersgrupper: personer som är 0 19 år, år och 65 år eller äldre (artikel 64.1 i förordning 987/2009). Men artiklarna 94 och 95 i förordning 574/72 kan tillämpas för att räkna ut genomsnittliga kostnader per månad fram till och med 1 maj 2015 (artikel 64.7 i förordning 987/2009). Följande länder räknar från och med den 1 januari 2011 ut den genomsnittliga kostnaden per månad enligt förordning 987/2009 Sverige Nederländerna.

110 Vägledning 2001:10 Version (154) Följande länder räknar från och med den 1 januari 2013 ut den genomsnittliga kostnaden per månad enligt förordning 987/2009 Storbritannien Cypern Portugal. Följande länder räknar från och med den 1 januari 2014 ut den genomsnittliga kostnaden per månad enligt förordning 987/2009 Finland Spanien Irland. Varje land fastställer sina genomsnittliga vårdkostnader per månad utifrån beräkningar som redovisas för godkännande i revisionskommittén (RK) och AK. De kostnader som får ingå i beräkningarna finns definierade i AK-beslut S5. En genomsnittlig vårdkostnad per månad som godkänts av AK får inte användas för återbetalning av vårdförmåner innan den har publicerats i Europeiska unionens officiella tidning, EUT (artikel 65.2 i förordning 987/2009). En beräkning av den genomsnittliga vårdkostnaden per månad för ett visst år kan inte göras innan statistik för det aktuella året finns tillgänglig. Därför fastställs ländernas genomsnittliga vårdkostnader per månad med några års eftersläpning. De genomsnittliga vårdkostnaderna per månad ska presenteras för godkännande av RK senast två år efter det år som kostnaderna avser. Om de genomsnittliga vårdkostnaderna per månad inte presenteras inom denna tid används de av AK senast beslutade genomsnittliga vårdkostnaderna per månad (artikel 65.1 i förordning 987/2009). Fastställande och introduktion av skuldmånader och krav Bosättningslandet ska upprätta en årlig förteckning över de pensionärer och deras respektive familjemedlemmar som registrerat sig med ett intyg S1 (artikel 64.4 i förordning 987/2009). Förteckningen ska innehålla det antal månader som pensionärerna och deras familjemedlemmar varit registrerade i bosättningslandet under ett år. Den månad när registreringen görs ska räknas som en hel månad. Den månad när registreringen upphör ska endast räknas med om den är en hel månad. Om hela bosättningsperioden är kortare än en månad ska den räknas som en månad. Om en person övergår från att tillhöra en åldersgrupp till att tillhöra en annan åldersgrupp under ett år ska den månad när ändringen inträffar räknas in i den högre åldersgruppen. Förteckningen ska skickas till det organ som sköter återbetalningarna i den behöriga staten. Detta ska göras senast vid slutet av året efter det år som förteckningen avser (artikel 64.4 i förordning 987/2009). Förteckningen skickas i form av ett underlag för varje berörd person, tillsammans med en förteckning över det totala antalet bosättningsmånader. Försäkringskassan ska sedan skicka ett krav till det organ som sköter återbetalningarna i den behöriga staten. Detta ska göras inom tolv månader efter det att de genomsnittliga kostnaderna per månad för ett aktuellt år publicerats i EUT. Försäkringskassan ska sänka den genomsnittliga månadskostnaden med 20 procent, för de länder som är upptagna i bilaga IV i förordning 883/2004. För övriga länder sänks kostnaden med 15 procent (artikel 64.3 i förordning 987/2009).

111 Vägledning 2001:10 Version (154) Krav som lämnas in för sent ska inte beaktas (artikel 67.4 i förordning 987/2009) Tidsfrister för reglering av krav Efter det att krav i form av faktiska kostnader eller fasta belopp gjorts gällande ska det organ som sköter återbetalningarna i den behöriga staten göra en utbetalning inom 18 månader efter utgången av den månad kravet lämnades in. Detta gäller inte de krav som den behöriga staten har ifrågasatt (artikel 67.5 i förordning 987/2009). För att bekräfta att ett krav har tagits emot ska gäldenärslandet skicka en bekräftelse till behörig institution i borgenärsmedlemsstaten. Bekräftelsen ska skickas inom två månader och ange vilket datum kravet togs emot (artikel 18.2 i AK-beslut S9 som ersätter AK-beslut S4). Detta gäller dock bara för anspråk som lämnades in till gäldenärslandets förbindelseorgan efter offentliggörandet av AK-beslut S9 i EUT (artikel 19.4 i AK-beslut S9). Om gäldenärslandet tvivlar på att de uppgifter på vilka en fordran grundas är korrekta får de skicka en invändning till borgenärsmedlemsstaten. Detta måste göras inom 18 månader efter utgången av den månad då fordran lämnades in till gäldenärsstatens förbindelseorgan (artikel 67.5 i förordning 987/2009, se även artikel 12.1 i AK-beslut S9). Ett borgenärsland som tar emot en invändning är skyldigt att kontrollera om fakturan var korrekt utfärdad. Om den inte var det ska landet dra tillbaka fordran, eller beräkna den på nytt (artikel 11 i AK-beslut S9). Borgenärsmedlemsstaten har 12 månader på sig att besvara invändningen, räknat från utgången av den månad då invändningen togs emot. Gör borgenärsmedlemsstaten inte det får gäldenärsmedlemsstaten automatiskt betrakta invändningen som godkänd. Det innebär att fordran avslås (artikel 12.2 i AK-beslut S9). Alla tvister som uppstår för krav ska regleras inom 36 månader efter den månad när kravet lämnades in (artikel 67.6 i förordning 987/2009). Om en tvist inte kan regleras inom 36 månader efter den månad när kravet lämnades in kan RK lämna ett yttrande i ärendet. RK ska lämna ett yttrande inom sex månader efter det att en begäran kommer in från någon av parterna (artikel 67.7 i förordning 987/2009) Återbetalningsrutiner för artiklarna 35 och 41 i förordning 883/2004 enligt AK-beslut S9 I AK-beslut S9 finns regler som tydliggör och effektiviserar hanteringen av de finansiella bestämmelserna i förordning 987/2009. Beslutet ska tillämpas på begäran om återbetalningar på grundval av faktiska utgifter som bokförts i borgenärsmedlemsstatens räkenskaper efter den 1 maj 2010 begäran om återbetalning på grundval av fasta belopp som offentliggjorts i EUT från och med den 1 maj De förtydliganden som gäller återbetalning i form av faktiska kostnader respektive fasta belopp anges nedan. Återbetalning i form av faktiska kostnader Krav i form av faktiska kostnader ska betalas så snart som gäldenärsmedlemsstaten kan betala, dock senast inom den tid som anges i artikel 67.5 i förordning 987/2009.

112 Vägledning 2001:10 Version (154) Krav i form av faktiska kostnader får avvisas om begäran är ofullständig eller felaktigt ifylld begäran avser förmåner som inte har utgetts under giltighetstiden för ett EU-kort eller annat intyg om rätt till vård. Ett krav får inte avvisas på grund av att en person inte längre är försäkrad hos den institution som utfärdade EU-kortet eller ett annat intyg om rätt till vård. Det gäller under förutsättning att vården gavs till den berörda personen under den giltighetstid som framgår av det EU-kort eller intyg som visades vid vårdtillfället. Ett medlemsland som är skyldigt att betala tillbaka kostnaden för vård som getts mot uppvisande av ett EU-kort får begära återbetalning av kostnaden från det medlemsland där personen enligt förordning 883/2004 var försäkrad när vården gavs. Om personen inte hade rätt att använda sitt EU-kort får medlemslandet reglera ärendet med den berörda personen. Gäldenärsmedlemsstaten får inte ifrågasätta om ett krav uppfyller villkoren enligt artiklarna 19 och 27.1 i förordning 883/2004 om det inte finns en rimlig anledning att anta att det handlar om missbruk. Gäldenärsmedlemsstaten är skyldigt att godta de uppgifter som ligger till grund för begäran och att återbetala kravet. Om det finns misstanke om missbruk får gäldenärsmedlemsstaten enligt artikel 67.5 i förordning 987/2009 avvisa kravet. Om gäldenärsmedlemsstaten tvivlar på att de uppgifter som ligger till grund för ett krav är korrekta är borgenärsmedlemsstaten skyldigt att kontrollera om fakturan var korrekt utfärdad och i relevanta fall dra tillbaka eller göra en ny beräkning av kravet. Återbetalning i form av fasta belopp Krav i form av fasta belopp ska introduceras till förbindelseorganet för återbetalningar i gäldenärsmedlemsstaten så snart som möjligt efter det att de genomsnittliga kostnaderna har publicerats i EUT, dock senast inom den tid som anges i artikel 67.2 i förordning 987/2009. Gäldenärsmedlemsstaten ska betala så snart som möjligt, dock senast inom den tid som anges i artikel 67.5 i förordning 987/2009. Borgenärsmedlemsstaten ska om möjligt introducera de krav som avser ett visst kalenderår vid ett och samma tillfälle till gäldenärsmedlemsstaten. Krav i form av fasta belopp får avvisas om begäran är ofullständig eller felaktigt ifylld begäran avser en tidsperiod för vilken det inte finns något giltigt intyg om rätt till vård registrerat. Om gäldenärsmedlemsstaten tvivlar på att de uppgifter som ligger till grund för ett krav är korrekta är borgenärsmedlemsstaten skyldigt att kontrollera om fakturan var korrekt utfärdad och i relevanta fall dra tillbaka eller göra en ny beräkning av kravet. Tidsfrister för lämnande av bevisning Förbindelseorganet i borgenärsmedlemsstaten anses godkänna ifrågasättandet om inte organet lämnar den begärda bevisningen inom tolv månader efter utgången av den månad då ifrågasättandet kom in. Fordran eller relevanta delar av fordran ska då slutgiltigt avslås (artikel 12.2 i AK-beslut S9). Detta gäller dock bara för anspråk som har lämnats in till gäldenärsmedlemsstatens förbindelseorgan efter offentliggörandet av AK-beslut S9 i EUT (artikel 19.4 i AK-beslut S9).

113 Vägledning 2001:10 Version (154) Samarbete Institutionerna ska säkerställa ett gott samarbete med varandra och handla på samma sätt som när de tillämpar sin egen lagstiftning. Avbetalningar Vid avbetalning enligt artikel 68 i förordning 987/2009 ska separata belopp fastställas för krav i form av faktiska kostnader respektive för krav i form av fasta belopp. Vid avbetalning enligt samma artikel ska avbetalningen motsvara minst 90 procent. Vid reglering av en fordran för vilken en avbetalning gjorts ska gäldenären endast vara förpliktigad att betala skillnaden mellan det slutliga beloppet för fordran och avbetalningen (artikel 15.1 i AK-beslut S9). Om den resterande skulden är mindre än den avbetalning som fastställts utifrån fordrans ursprungliga belopp ska borgenärsmedlemsstaten göra något av följande: A) Betala tillbaka det överskjutande beloppet till gäldenärsmedlemsstaten eller komma överens med det landet om att kräva tillbaka det överskjutande beloppet genom jämkning mot en senare fordran. En sådan reglering ska utföras av förbindelseorganet i borgenärsmedlemsstaten utan dröjsmål och senast sex månader efter utgången av den månad då beloppet fastställdes (artikel 15.2.a i AK-beslut S9). B) Komma överens med gäldenärsmedlemsstaten om att kräva tillbaka det överskjutande beloppet genom jämkning mot en senare fordran. I regleringshandlingen ska det tydligt anges vilket överskjutande belopp som krävs tillbaka genom den senare fordran (artikel 15.2.b i AK-beslut S9) Ränta på avbetalning (artikel 15.3 i AK-beslut S9) En institution som har begärt återbetalning får från och med utgången av den 18-månaderperiod som anges i artikel 67.5 i förordning 987/2009 debitera ränta. Om invändningar har gjorts mot fordran eller delar av den kan det slutliga belopp som ska betalas vara ett annat än det ursprungliga fordringsbeloppet. Dröjsmålsränta ska bara betalas på försenad betalning av belopp som godtagits som förfallna för betalning och som inte reglerats inom de tidsfrister som anges i artikel 67.5 och 67.6 i förordning 987/2009. Ränta läggs inte på fordran om den institution som är skyldig att betala inom sex månader efter utgången av den månaden under vilken kravet lämnades in har betalat in minst 90 procent av det totala kravet (artikel 68.1 i förordning 987/2009). Ingen institution är dock skyldig att godta en avbetalning. Men borgenärsmedlemsstaten kan inte debitera ränta om en avbetalning inte godtas (artikel 68.3 i förordning 987/2009).

114 Vägledning 2001:10 Version (154) Medlemsländerna kan välja att alltid godkänna avbetalningar på 90 procent och sådana betalningar godkänns då automatiskt. Revisionskommittén har upprättat en förteckning över de medlemsländer som godtar avbetalningar på 90 procent (artikel 14.2 och 14.3 i AK-beslut S9). Dessa länder framgår av tabellen nedan: Medlemsstat Avbetalningar i enlighet med artikel 14.2 i AK-beslut S9 Godkänt Österrike X AC 200/14 (23/04/2014) Belgien X AC 210/14 (15/04/2014) Bulgarien X AC 198/14 (23/04/2014) Cypern X AC 199/14 (23/04/2014) Tjeckien X AC 171/14 (28/03/2014) Estland X AC 284/14 (20/05/2014) Frankrike X AC 119/14 (22/04/2014) Tyskland X AC 328/14 (14/05/2014) Ungern X AC 223/14 (28/04/2014) Irland X AC 197/14 (23/04/2014) Italien X AC 220/14 (16/04/2014) Litauen X AC 255/14 (14/04/2014) Luxemburg X AC 209/14 (16/04/2014) Malta X AC 160/15 (16/02/2015) Nederländerna X AC 635/14 (06/11/2014) Polen X AC 219/14 (14/04/2014) Slovakien X AC 203/14 (10/04/2014) Slovenien X AC 703/14 (28/11/2014) Spanien X AC 170/14 (27/03/2014) Sverige X AC 385/14 (27/06/2014) Storbritannien X AC 205/14 (16/04/2014) Island X AC 406/14 (04/07/2014) Schweiz X AC 226/14 (19/03/2014) Not Krav på dröjsmålsränta ska lämnas av borgenärsmedlemsstatens förbindelseorgan till gäldenärslandets förbindelseorgan inom sex månader efter den månad då den försenade betalningen gjordes. Krav på dröjsmålsränta som lämnas in för sent ska inte beaktas (artikel 16.2 och 16.3 i AK-beslut S9). Dröjsmålsränta som tas ut i enlighet med artikel 68.1 i förordning 987/2009 ska beräknas månadsvis med följande formel (artikel 16.1 i AK-beslut S9): II = PPPP I = [PV(1+ i)n] PV I är dröjsmålsränta PV (nuvärde) är värdet av den försenade betalningen. Värdet är den kvarstående fordran som inte har reglerats inom tidsfristen i artikel 67.5 och 67.6 i förordning 987/2009 täckts genom en avbetalning i enlighet med artikel 68.1 i förordning 987/2009.

115 Vägledning 2001:10 Version (154) Nuvärdet ska endast innehålla fordran eller delar av den som erkänts av både gäldenärslandet och borgenärsmedlemsstaten som giltiga, även om hela eller en del av fordringsbeloppet har ifrågasatts. i är den årliga räntesats som fastställts av Europeiska centralbanken för dess huvudsakliga refinansieringstransaktioner och som var i kraft den första dagen i den månad då fordran förföll till betalning. n är den period (i månader) som inleds den första månaden efter det att tidsfristerna i artikel 68.1 i tillämpningsförordningen har löpt ut och som fortsätter till och med månaden före den månad under vilken betalningen tas emot. Perioden ska inte avbrytas under förfarandet i enlighet med artikel 67.7 i förordning 987/2009. Dröjsmålsräntan ska betalas till borgenärsmedlemsstatens förbindelseorgan inom tolv månader från slutet av den månad då fordran lämnades in till gäldenärslandets förbindelseorgan (artikel 17 i AK-beslut S9). Revisionskommittén ska efter en motiverad begäran från en av parterna underlätta det slutgiltiga avslutandet av räkenskaperna, om en uppgörelse om krav på dröjsmålsränta inte uppnåtts inom tolv månader från slutet av den månad då fordran lämnades in till gäldenärslandets förbindelseorgan. Revisionskommittén ska avge ett motiverat yttrande inom sex månader från det att ärendet överlämnades till den (artikel 67.7 i förordning 987/2009). Gäldenärslandets förbindelseorgan ska bekräfta mottagandet av ett anspråk inom två månader från dagen för mottagandet. I bekräftelsen ska det anges vilket datum anspråket togs emot (artikel 18.2 i AK-beslut S9). För betalningar som avses i AK-beslut S9 är datum för utbetalning transaktionens valutadag, bokförd av det bankinstitut som betjänar borgenärsmedlemsstatens förbindelseorgan (artikel 18.1 i AK-beslut S9) Övergångsregler (AK-beslut S10) Ansvar för vårdkostnader Vilket medlemsland som ska stå för kostnaden för vård som getts före den 1 maj 2010 anges i förordning 1408/71 efter den 1 maj 2010 anges förordning 883/2004. I och med att Schweiz, Island, Liechtenstein och Norge anslöt sig senare till förordning 883/2004 gäller andra datum för dem. För Schweiz tillämpas förordning 883/2004 från den 1 april 2012 och för Island, Liechtenstein och Norge tillämpas den från den 1 juni Före dessa datum tillämpas förordning 1408/71 (artikel i AK-beslut S10). Planerad vård Hela behandlingen ska betalas av den institution som utfärdat tillståndet om planerad vård för medlemsländerna när vården helt eller delvis gavs efter den 30 april 2010, förordning1408/71 och förordning 574/72 Schweiz när vården gavs helt eller delvis efter den 31 mars 2012 Island, Liechtenstein och Norge när vården gavs helt eller delvis efter den 31 maj 2012, artikel i AK-beslut S10.

116 Vägledning 2001:10 Version (154) Nödvändig vård För att avgöra vilket medlemsland som ska stå för kostnaden för nödvändig vård före den 1 maj 2010 ska följande artiklar i förordning 1408/71 tillämpas: artikel 22.3 a för en familjemedlem som bor i ett annat medlemsland än den försäkrade artikel 31.1 a för en pensionär eller hans eller hennes familjemedlemmar. Om vården har getts innan förordning 883/2004 trädde i kraft och pågår efter det, ska man avgöra vilket medlemsland som är behörigt enligt förordning 883/2004 utifrån följande datum (artikel i AK-beslut S10): Behörig stat Vården gavs efter EU-land den 31 maj 2010 Schweiz den 30 april 2012 Island, Norge och Liechtenstein den 30 juni 2012 Det medlemsland som har utfärdat EU-kortet ska stå för kostnaderna för nödvändig vård för en familjemedlem som bor i ett annat medlemsland än den försäkrade (artikel 19.1 i förordning 883/2004) när en pensionär eller hans eller hennes familjemedlemmar bor i ett annat medlemsland än det pensionsutbetalande (artikel 27.1 i förordning 883/2004). Det gäller även om den som fått vården enligt förordning 883/2004 inte är försäkrad i det medlemsland som utfärdat EU-kortet (se skäl 5 i AK-beslut S10). Det här gäller under förutsättning att vården har getts efter ett visst datum mot uppvisande av ett EU-kort som har utfärdats före det datum som framgår av tabellen nedan (artikel i AK-beslut S10). Land eller länder Vården gavs efter EU-kortet hade utfärdats före EU-länder den 30 april 2010 den 1 maj 2010 Schweiz den 31 mars 2012 den 1 april 2012 Island, Norge och Liechtenstein den 31 maj 2012 den 1 juni 2012 Återbetalning enligt förordning 987/2009 Faktiska kostnader Artiklarna i förordning 987/2009 ska tillämpas på krav som har bokförts av borgenärsmedlemsstaten efter de datum som anges nedan (artiklarna 2 4 i AKbeslut S10). Borgenärsmedlemsstat Har bokförts efter EU-länderna den 30 april 2010 Schweiz den 31 mars 2012 Island, Norge och Liechtenstein den 31 maj 2012 Samma datum gäller när Sverige är gäldenärsmedlemsstat (artikel 2 4 i AK-beslut S10).

117 Vägledning 2001:10 Version (154) Fasta belopp Krav i form av fasta belopp ska ställas på belopp som har publicerats i EUT efter de datum som anges i tabellen (artiklarna i förordning 987/2009 och artiklarna 5 7 i AK-beslut S10). Land eller länder EU-länderna den 30 april 2010 Belopp har publicerats i EUT efter Schweiz den 31 mars 2012 Island, Norge och Liechtenstein den 31 maj 2012 Tidsfrister för återbetalning enligt förordning 574/72 En fordran som inte har bestridits ska betalas ut så snart som möjligt, men senast de datum som finns nedan (artikel i AK-beslut S10). Land eller länder Senaste dag för utbetalning EU-länderna den 19 maj 2015 Schweiz den 19 maj 2016 Island, Norge och Liechtenstein den 19 maj 2016 Det finns särskilda tidsfrister inom vilka ett bestridande ska komma in till borgenärsmedlemsstaten för att det ska beaktas. Ett bestridande som har kommit in för sent kan avslås (artikel i AK-beslut S10). Land eller länder EU-länderna den 19 maj 2015 Schweiz den 19 maj 2016 Island, Norge och Liechtenstein den 19 maj 2016 Senaste datum för att komma in med bestridande Borgenärsmedlemsstaten ska svara och lägga fram de bevis som krävs i bestridandet enligt nedanstående tidsfrister (artikel i AK-beslut S10). Om borgenärsmedlemsstaten inte svarar inom tidsfristen, ska bestridandet beaktas som godkänt. Svar som kommer in till gäldenärsmedlemsstaten efter tidsfristen kan avslås (artikel 9.7 i AK-beslut S10). Land eller länder EU-länderna den 19 maj 2016 Schweiz den 19 maj 2017 Island, Norge och Liechtenstein den 19 maj 2017 Sista dag för borgenärsmedlemsstaten att svara En fordran som har bestridits ska betalas ut så snart som möjligt men senast det datum som anges i tabellen (artikel i AK-beslut S10). Land eller länder Senaste datum för utbetalning EU-länderna den 19 maj 2016 Schweiz den 19 maj 2017 Island, Norge och Liechtenstein den 19 maj 2017 En fordran ska anses som föråldrad när den inte har betalats ut inom de tidsfrister som finns i AK-beslut S10, och inte har överlämnats till förlikningskommittén för

118 Vägledning 2001:10 Version (154) avgörande (artikel 10.1 i AK-beslut S10). Det innebär att borgenärsmedlemsstaten inte får betalt för sin fordran. Ett ärende som har bestridits och som inte har reglerats inom de tidsfrister som finns, ska hänskjutas till Förlikningskommittén (Conciliation Panel) för avgörande (artikel 67.7 i förordning 987/2009). En blankett för begäran finns på webbplatsen CIRCABC som ska fyllas i och undertecknas av den som är ledamot i Revisionskommittén. Samma person ser till att begäran kommer in till Revisionskommittén. Samarbete Vid tillämpning av övergångsreglerna ska de vägledande principerna för ett gott samarbete mellan institutionerna präglas av pragmatism och flexibilitet Kostnader för läkarundersökning och administrativa kontroller Faktiska vårdkostnader som gäller läkarundersökning och administrativa kontroller regleras direkt mellan den behöriga institution som begärt kontrollen och den institution som uppmanats att utföra den (artikel 87.6 i förordning 987/2009). Vid återbetalning av kostnader för läkarundersökning och administrativa kontroller gäller inte de tidsfrister som anges i artiklarna i förordning 987/2009 för inlämnande och reglering av krav samt dröjsmålsränta och avbetalningar. Metodstöd handläggning av kostnader för läkarundersökning och administrativa kontroller När en begäran om läkarundersökning kommer in från en institution i ett annat medlemsland ska de enheter som hanterar respektive förmån ansvara för att ett läkarutlåtande utfärdas. Förmånsenheten ersätter läkaren som utfärdat läkarutlåtandet. Underlaget för kostnaderna för undersökningen och begäran om läkarutlåtande skickas sedan till den enhet som handlägger internationell vård, som kräver ersättning från den utländska institution som begärt läkarutlåtandet Överenskommelser om betalningsavståenden och andra återbetalningsformer Medlemsländerna kan sinsemellan komma överens om att helt eller delvis avstå från att återbetala vårdkostnader eller att använda andra återbetalningsformer (artiklarna 35.3 och 41.2 i förordning 883/2004). Bestämmelser i tillämpningsavtal som har ingåtts mellan två eller flera medlemsländer och är i kraft före förordning 987/2009 samt ingår i bilaga 5 till förordning 574/72 ska fortsätta tillämpas på förbindelser mellan de medlemsländerna under förutsättning att de också ingår i bilaga 1 till förordning 987/2009 (artikel 9.3 i förordning 987/2009). Även för vård som omfattas av förordning 1408/71 finns möjlighet för EU/EESländerna och Schweiz att ingå överenskommelser om betalningsavståenden eller andra återbetalningsformer (artiklarna 36.3, 63.3 och 70.3 i förordning 1408/71 samt artikel i förordning 574/72). Vid betalningsavståenden ska EU-kort och intyg användas av den försäkrade. De behövs för att visa att den försäkrade har rätt till vårdförmåner och att vårdgivaren har rätt till ersättning från landets försäkringsinstitutioner. Sverige har träffat överenskommelser, som är upptagna i bilaga 1 i förordning 987/2009, om betalningsavstående och/eller avtal om andra återbetalningsformer med nedanstående länder.

119 Vägledning 2001:10 Version (154) Irland Fullständigt betalningsavstående med undantag för planerad vård som getts mot uppvisande av intyg E112 eller intyg S2. Avtalet omfattar även betalningsavstående för medicinska och administrativa kontroller. Betalningsavståendet gäller i förhållande till vård som getts med stöd av förordning 1408/71 eller med stöd av förordning 883/2004. Metodstöd handläggning av ersättning i efterhand Om en försäkrad har fått betala hela vårdkostnaden ska den behöriga institutionen skicka en förfrågan om ersättning till institutionen i vistelselandet. Den behöriga institutionen ska sedan betala ut eventuell ersättning till den försäkrade med ledning av svaret. För att reglera kostnaden mellan länderna ska sedan den behöriga institutionen kräva kostnaden av institutionen i vistelselandet. Det görs genom att den behöriga institutionen skickar en kopia av svaret och ett intyg som styrker att den försäkrade hade rätt till vård till institutionen i vistelselandet. Luxemburg Fullständigt betalningsavstående med undantag för planerad vård som getts mot uppvisande av intyg E112 eller intyg S2. Avtalet omfattar även betalningsavstående för medicinska och administrativa kontroller. Betalningsavståendet gäller i förhållande till vård som getts med stöd av förordning 1408/71 och 883/2004. I förhållande till vård som ges med stöd av förordning 1408/71 har Sverige även avtalat med Luxemburg om att när en person arbetar i det ena landet och är bosatt i det andra är institutionen i bosättningslandet att betrakta som behörig institution för personen och hennes eller hans familjemedlemmar. Bosättningslandet ska således utfärda EU-kort/intyg för dessa personer, det vill säga kostnaden för vård stannar i bosättningslandet. Metodstöd handläggning av ersättning i efterhand Om Försäkringskassan får en förfrågan som gäller en person som är försäkrad i Luxemburg, och som har fått vård i Sverige, ska Försäkringskassan betala ut eventuell ersättning direkt till den försäkrade. Spanien Sverige har ett avtal med Spanien om snabbare återbetalning av kostnader för vårdförmåner. Avtalet ska tillämpas i förhållande till vård som getts med stöd av förordning 1408/71 eller 883/2004. För vård som ska faktureras enligt förordning 987/2009 ska dock endast artikel 1, 2.1, 3.1, 4.1, 4.2 och 5 i avtalet tillämpas. Utöver dessa artiklar ska tidsfristerna som anges i förordning 987/2009 tillämpas. De aktuella artiklarna i avtalet anger i korthet följande: Varje ansvarig institution ska i förskott betala 90 procent av det sammanlagda beloppet av de fordringar som gäller faktiska kostnader. De faktiska kostnaderna fastställs av den ansvariga institutionen i det andra landet. Förskottsbetalningarna ska göras inom sex månader efter att den ansvariga institutionen har fått meddelande om fordringarna. Varje institution ska göra en förskottsbetalning motsvarande 90 procent av den summa som erhålls genom att multiplicera den senast godkända genomsnittskostnaden med det totala antalet månatliga fasta belopp i enlighet med de underlag som utfärdas. Förskottsbetalningar ska göras inom sex månader efter det att en underrättelse om fordringar har tagits emot.

120 Vägledning 2001:10 Version (154) Storbritannien och Nordirland Betalningsavstående till och från Storbritannien och Nordirland är begränsat till vissa situationer. Betalningsavståendet gäller i förhållande till vård som getts med stöd av förordning 1408/71 och 883/2004. Betalningsavståendet ska tillämpas i följande situationer: Vård som har getts med stöd av intyg E106 eller intyg S1 Vård som har getts med stöd av intyg E109 eller intyg S1 Vård som har getts med stöd av intyg E120 eller intyg S1 Vård som har getts med stöd av intyg E121 eller intyg S1 till: familjemedlemmar till pensionärer bosatta i ett annat land än pensionären Vård som har getts med stöd av intyg E123 eller intyg DA1 Avtalet omfattar även betalningsavstående för medicinska och administrativa kontroller. Det innebär att vårdkostnader endast ska återkrävas i följande situationer: Vård som har getts mot uppvisande av EHIC Vård som har getts med stöd av intyg E121 eller S1 till: pensionärer familjemedlemmar till pensionärer bosatta i samma land som pensionären Vård som har getts mot uppvisande av intyg E112 eller intyg S2 Vård som har getts mot uppvisande av intyg S3. Avtalet med Storbritannien omfattar även ett särskilt återbetalningsförfarande avseende vårdkostnader för svenska försäkrade som vistas tillfälligt i Storbritannien. För återbetalning av dessa vårdkostnader används ett fast belopp, som beräknas enligt en överenskommen modell. Österrike Betalningsavstående till och från Österrike är begränsat till vissa situationer. Betalningsavståendet gäller endast för vård som getts med stöd av förordning 1408/71 och ska tillämpas i följande situationer: Vård som har getts med stöd av intyg E106 eller intyg S1 Vård som har getts med stöd av intyg E109 eller intyg S1 Vård som har getts med stöd av intyg E120 eller intyg S1 Vård som har getts med stöd av intyg E121 eller intyg S1 Vård som har getts med stöd av intyg E123 eller intyg DA1 Avtalet omfattar även betalningsavstående för medicinska och administrativa kontroller. Det innebär att vårdkostnader endast ska återkrävas i följande situationer: Vård som har getts mot uppvisande av EHIC Vård som har getts mot uppvisande av intyg E112 eller intyg S2 I förhållande till vård som ges med stöd av förordning 1408/71 har Sverige även avtalat med Österrike om att när en person arbetar i det ena landet och är bosatt i det andra är institutionen i bosättningslandet att betrakta som behörig institution för personen och hennes eller hans familjemedlemmar. Bosättningslandet ska således

121 Vägledning 2001:10 Version (154) utfärda EU-kort eller E-intyg för dessa personer, vilket innebär att kostnaden för vård stannar i bosättningslandet Återbetalning av vårdkostnader mellan länder inom Norden De nordiska länderna har genom den nordiska konventionen ett betalningsavstående med varandra (artikel 15 i nordiska konventionen). För vårdkostnader som uppkommit vid tillfällig vistelse i ett annat nordiskt land, och som den försäkrade ska ersättas för i efterhand, ska den behöriga institutionen skicka blankett E126. Blanketten ska skickas till institutionen i vistelselandet tillsammans med kvitton för vårdkostnaden i original. Till Finland ska den behöriga institutionen dock bara skicka kopior av kvitton för vårdkostnaden. Institutionen i vistelselandet utreder ärendet, och svarar genom att fylla i B-delen av blanketten där de fyller i om vården är ersättningsbar samt med vilket belopp den i så fall kan ersättas. Den behöriga institutionen betalar sedan ut eventuell ersättning till den försäkrade. Eftersom vårdkostnaden enligt betalningsavståendet ska stanna i vistelselandet kräver förbindelseorganen i de nordiska länderna varandra på dessa kostnader en gång per år. Den behöriga institutionen ska skicka en samlad vårdräkning till vistelselandet senast den 1 mars följande år (artikel 10 bilaga 3 och artikel 13 bilaga 5 i det administrativa avtalet till den nordiska konventionen). Kostnader för planerad vård (E112/S2) och fortsatt vård för före detta gränsarbetare (S3) är undantagna från betalningsavståendet. I dessa fall ska alltså den behöriga staten stå för vårdkostnaden Återbetalning av vårdkostnader till länder med vilka Sverige har avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner Sverige har fullständigt betalningsavstående med Australien, Algeriet, provinsen Québec i Kanada och Israel genom de avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner som ingåtts med dessa länder. Det medför att vårdkostnader inte återbetalas mellan Sverige och dessa länder för de personer som omfattas av dessa avtal och överenskommelser om sjukvårdsförmåner. Vårdkostnader för fortsatt vård som regleras i avtalet om social trygghet som Sverige har ingått med Turkiet ska bekostas av det land som beviljar den fortsatta vården (artikel 13 i förordningen om tillämpning av en konvention den 30 juni 1978 mellan Sverige och Turkiet rörande social trygghet). I de avtal och överenskommelser om sjukvårdsförmåner som Sverige har med Förenade Konungariket Storbritannien och Nordirland och Ungern och som gällde innan förordning 883/2004 började gälla mellan Sverige och dessa länder finns det bestämmelser om fullständigt betalningsavstående. Det gör att vårdkostnader inte återbetalas mellan Sverige och dessa länder för de personer som endast omfattas av dessa avtal och överenskommelser om sjukvårdsförmåner. Vårdkostnader som uppstår för personer som omfattas av förordning 883/2004 påverkas inte av bestämmelserna om betalningsavstående, eftersom bestämmelserna i förordning 883/2004 tar över bestämmelserna i avtal och överenskommelserna om sjukvårdsförmåner (artikel 8 i förordning 883/2004 ).

122 Vägledning 2001:10 Version (154) 13.4 Återbetalning av vårdkostnader till vårdgivare och apotek I detta avsnitt redogörs för hur Försäkringskassan ersätter vårdgivare och apotek för kostnader som dessa har för personer som inte är bosatta i Sverige men som har rätt till vård i Sverige med stöd av förordning 883/2004 eller avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner Landsting och förordning (1994:2053) Enligt förordning (1994:2053) om vissa ersättningar för vård i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten har landstingen rätt att genom Försäkringskassan få ersättning för hälso- och sjukvård, tandvård, sjukresor, sjuktransporter och läkemedel som landstingen lämnar till personer som vistas inom landstingets område och som har rätt till sjukvård i landet med stöd av förordning 883/2004 eller avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner (1 förordning [1994:2053]). Enligt övergångsbestämmelsen till förordningen gäller ovanstående även personer som omfattas av förordning 1408/71. Ersättning till landstinget lämnas för vård som har getts till personer som inte är bosatta i Sverige (2 förordning [1994:2053]) eller som enligt 5 kap. 7 SFB anses vara bosatta i Sverige och som omfattas av förordning 883/2004. Förordning (1994:2053) innehåller bestämmelser för hur ersättningen ska beräknas och vilka patientavgifter som ska betalas. Det belopp som Försäkringskassan ersätter landstinget med är i princip den fulla vårdkostnaden med avdrag för patientavgiften. Vårdkostnaden ska beräknas utifrån det gällande riksavtalet för hälso- och sjukvård (4 och 5 förordning [1994:2053]). Riksavtalet tillämpas när en person får vård utanför sitt eget hemlandsting i Sverige. Det innebär att när ett landsting har gett sjukvård åt en person som är försäkrad i ett annat medlemsland ska landstinget debitera Försäkringskassan samma belopp som skulle ha debiterats ett annat landsting för motsvarande vård. Förordning (1994:2053) ger Försäkringskassan rätt att betala ut ersättning till landsting för vårdkostnader. Försäkringskassan har dock inte rätt att betala ut ersättning till landstingsägda bolag eller andra vårdbolag som utför vård inom ramen för vårdavtal med landstingen. För att kunna få ersättning från Försäkringskassan ska dessa bolag i stället fakturera landstinget som i sin tur kan fakturera Försäkringskassan. När landstingen ansöker om ersättning för sina kostnader hos Försäkringskassan ska en specificerad vårdräkning och kopia på det intyg som den vårdsökande visat upp för att få vård bifogas. Om ersättningen gäller personer som kommer från ett nordiskt land eller ett land utanför EU/EES med vilket Sverige ingått ett avtal om social trygghet eller en överenskommelse om sjukvårdsförmåner ska landstinget ställa ut en faktura per land med en specifikation av de personer fakturan avser. Om ersättningen gäller personer som kommer från något av de övriga EU/EES-länderna eller Schweiz ska landstinget ställa ut en faktura med en specifikation för varje person. Genom förordningen (2013:714) om upphävande av förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten har förordningen (1994:2053) upphört att gälla från och med utgången av september Den ska dock fortfarande tillämpas för ersättningar som avser kostnader som har uppkommit före utgången av september 2013.

123 Vägledning 2001:10 Version (154) Landsting och förordningen (2013:711) om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden Förordningen (2013:711) om ersättningar för vissa kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård trädde i kraft den 1 oktober Den gäller enbart kostnader som uppkommit efter detta datum. Från och med den 1 februari 2016 ändrades rubriken på förordningen till förordningen (2013:711) om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden. Vissa ord ändrades också men har inte betydelse för tillämpningen. Det är bara en ny bestämmelse, 4 första stycket 4, som tillkommit som har betydelse för tillämpningen. Enligt förordningen har landstingen rätt att få ersättning från Försäkringskassan för hälso- och sjukvård till personer som vistas inom landstinget och har rätt till sjukvård med stöd av förordning 883/2004, förordning 1408/71 eller andra avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner. På samma sätt ger förordningen landstingen rätt till ersättning från Försäkringskassan för kostnader för tandvård, sjukresor, sjuktransporter och läkemedel till samma grupp. Förordningen gäller däremot inte kostnader som landstingen ansvarar för enligt lagen (2013:514) om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet (4 förordningen [2013:711]). Landstingen har även rätt till ersättning för personer som vid tillämpningen av förordning 883/2004 bedöms vara bosatta i Sverige men som inte ska folkbokföras (4 första stycket 4 förordningen [2013:711]). Enligt punkt 2 till övergångsbestämmelserna till förordning (2013:711) om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden ska bestämmelsen bara tillämpas på kostnader som uppkommit efter den 31 januari Försäkringskassan betalar ut ersättning med högst ett belopp som motsvarar de faktiska kostnader som har uppkommit för ett landsting (3 förordningen [2013:711]). Landstinget kan ansöka om ersättning för vårdkostnaderna för en patient som under vårdperioden blev folkbokförd i Sverige. I de fallen ska Försäkringskassan ersätta landstinget för hela vårdkostnaden eftersom patienten inte var folkbokförd i Sverige när vården påbörjades. Försäkringskassan ska sedan kräva kostnaden av det medlemsland där patienten var försäkrad när vården påbörjades. Faktiska kostnader Enligt 5 och 6 förordningen (2013:711) ersätter Försäkringskassan landstinget för hela vårdkostnaden efter avdrag för patientavgiften. Vårdkostnaden kan beräknas utifrån Riksavtalet för hälso- och sjukvård. Försäkringskassan ersätter dock enbart faktiska kostnader (3 förordningen [2013:711]). Det innebär att landstingen inte kan kräva Försäkringskassan på administrativa kostnader och andra påslag. Försäkringskassan är enligt förvaltningslagen skyldig att utreda de ärenden som man fattar beslut i. Denna skyldighet innebär att Försäkringskassan måste bedöma om en utredning eller ansökan är tillräcklig som underlag för beslut, och begära komplettering om den inte är det. Den som ansöker om en ersättning, i det här fallet landstinget, ska kunna styrka sin rätt till det som ansökan gäller. Om det finns oklarheter i ett landstings ansökan om ersättning eller i det underlag som följer med ansökan är Försäkringskassan skyldig att utreda detta. Förordningen (2013:711) innehåller bestämmelser för hur ersättningen ska beräknas och vilka patientavgifter som ska betalas. Det belopp som Försäkringskassan ersätter landstinget med är i princip den fulla vårdkostnaden med avdrag för patientavgiften. Vårdkostnaden ska beräknas utifrån det gällande Riksavtalet för hälso- och

124 Vägledning 2001:10 Version (154) sjukvård (5 och 6 förordning [2013:711]). Riksavtalet tillämpas när en person får vård utanför sitt eget hemlandsting i Sverige. Det innebär att när ett landsting har gett sjukvård åt en person som är försäkrad i ett annat medlemsland ska landstinget debitera Försäkringskassan samma belopp som skulle ha debiterats ett annat landsting för motsvarande vård. Ersättning för hälso- och sjukvård som har tillhandahållits av privatpraktiserande läkare eller sjukgymnaster som är anslutna till det ersättningssystem som landstinget finansierar lämnas med ett belopp som motsvarar det riksavtal för hälso- och sjukvård som gällde vid tidpunkten för vården (6 förordning [2013:711]). Ersättning för tandvård lämnas enligt TvL och STL (7 förordning [2013:711]). Ersättning för en sjukresa eller annan sjuktransport lämnas med ett belopp som motsvarar den faktiska kostnad som landstinget haft för resan. Detsamma gäller inköp av varor som omfattas av bestämmelserna i lagen om läkemedelsförmåner m.m. (8 förordning [2013:711]). Ersättning lämnas under förutsättning att landstinget inte tar ut högre avgifter än den avgift som tas ut av patienter som är bosatta inom landstingets område (8 förordning [2013:711]). Landstinget ska lämna in ett specificerat underlag för debitering utomlands om kostnaden avser en person som är bosatt i Sverige men en behörig institution i ett annat land ska svara för kostnaden (10 förordning [2013:711]). Ersättning som ett landsting är berättigat till för inköp som omfattas av bestämmelserna i lagen om läkemedelsförmåner m.m. får med landstingets medgivande betalas ut till den som har tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel enligt 2 kap. 1 lagen (2009:366) om handel med läkemedel (11 förordning [2013:711] ). Förordning (2013:711) ger Försäkringskassan rätt att betala ut ersättning till landsting för vårdkostnader. Försäkringskassan har dock inte rätt att betala ut ersättning till landstingsägda bolag eller andra vårdbolag som utför vård inom ramen för vårdavtal med landstingen. För att kunna få ersättning från Försäkringskassan ska dessa bolag i stället fakturera landstinget som i sin tur kan fakturera Försäkringskassan. Ersättning som ett landsting är berättigat till ska betalas senast inom 30 dagar från den dag då Försäkringskassan fått en specificerad faktura från landstinget (12 förordning [2013:711]). Det finns ingen bestämmelse i förordning (2013:711) som ger landstingen rätt till ersättning för vård som studenter har fått genom att de har Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer som studerar i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Det innebär att Försäkringskassan inte ska ersätta landstingen för sådana kostnader som uppkommit efter den 1 oktober 2013, vilket är en skillnad mot vad som annars gäller ersättning enligt förordning (1994:2053). Försäkringskassan har meddelat föreskrifter för verkställigheten av förordning (2013:711) i Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2013:7) om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden. Av föreskrifterna framgår att Försäkringskassan ska betala ersättning enligt 4 8 förordningen (2013:711), när den sjukvårdshuvudman som lämnat vården har ansökt om ersättning. Sjukvårdshuvudmannen ska till ansökan bifoga en specificerad vård- eller reseräkning, och ett intyg som visar att den som fått vård har rätt till sådan hälso- och sjukvård som anges i 4 förordningen (2013:711). Om det inte finns något intyg ska sjukvårdshuvudmannen antingen lämna uppgifter om den vårdsökande som Försäkringskassan behöver för att utfärda ett sådant intyg, eller om det behövs, begära det från den behöriga institutionen. (1 2 FKFS 2013:7) Ersättning kan inte betalas ut för kostnader som uppkommit före den 1 februari 2016, om den gäller personer som utifrån förordning 883/2004 bedöms vara bosatta i Sverige, men inte ska folkbokföras (4 första stycket 4 förordningen [2013:711]).

125 Vägledning 2001:10 Version (154) När ersättning till patienten betalas ut ska Försäkringskassan skicka fakturor som avses i 13 förordningen (2013:711) och som rör ersättning som Försäkringskassan betalar i efterhand för vårdförmåner med stöd av förordning 883/2004 eller ersättningslagen, till det berörda landstinget. På fakturan ska, om ett sådant finns, landstingets diarienummer i ärendet framgå, och även vilket regelverk som tillämpats. Det ska också framgå vilka belopp som avser sjukvård, sjuktransporter, läkemedel, hjälpmedel och tandvård (3 FKFS 2013:7). För fakturor som avses i 13 förordningen (2013:711) och rör ersättning som Försäkringskassan betalar till andra institutioner inom EU/EES eller Schweiz med stöd av artikel 19 i förordning 883/2004 ska Försäkringskassan skicka samlingsfakturor till det berörda landstinget i samband med att Försäkringskassan betalar ut ersättningen till institutionen. Till dessa fakturor ska bifogas ett specificerat underlag som innehåller personnummer, kostnad samt vårdtillfällestidpunkt (4 FKFS 2013:7). För fakturor som avses i 13 förordning (2013:711) och rör ersättning som Försäkringskassan betalar till andra institutioner inom EU/EES eller Schweiz med stöd av artikel 20.2 förordning 883/2004 ska Försäkringskassan skicka dessa fakturor till det berörda landstinget i samband med att Försäkringskassan betalar ut ersättningen till institutionen. På fakturorna ska landstingets diarienummer framgå och även vilket regelverk som har tillämpats. Om möjligt, ska det också framgå, vilka belopp som avser sjukvård, sjuktransporter, läkemedel, hjälpmedel och tandvård (5 FKFS 2013:7). Tvångsvård Personer kan få vård med stöd av annan lagstiftning än HSL, till exempel med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Vård med stöd av LRV är en påföljd som en person kan dömas till efter att ha befunnits skyldig till brott. En domstol beslutar genom en dom om en person ska få vård med stöd av LRV. Det är därmed inte att betrakta som nödvändig vård. Beslut om vård med stöd av LPT kan tas av en läkare i fyra veckor. Därefter ska en domstol besluta om vården ska fortsätta (7 LPT). Oavsett av vem som har fattat beslut om vård med stöd av LPT kan landstingen få ersättning för vårdkostnaderna av Försäkringskassan eftersom Sverige har tagit upp LPT i förteckningen av den lagstiftning som omfattas av artikel 3 i förordning 883/2004. Häkte eller anstalt När det gäller vård av personer som är intagna i häkte eller på anstalt är det kriminalvården som står för vårdkostnaden. (Kriminalvårdsstyrelsens arbetsdokument med nummer av den 24 augusti 2001 om betalningsansvar för sjukvård av utländska medborgare i svenska häkten och anstalter)

126 Vägledning 2001:10 Version (154) När intyg saknas När en person som är försäkrad i ett annat medlemsland uppsöker en svensk vårdgivare utan att kunna uppvisa ett giltigt EU-kort eller annat intyg gäller följande: I första hand ska den vårdsökande få en faktura från vårdgivaren. Den vårdsökande kan sedan begära ett provisoriskt intyg om innehav av EU-kort, avseende tiden då vården gavs, från den behöriga institutionen i hemlandet. Det provisoriska intyget skickas till vårdgivaren tillsammans med fakturan. Vårdgivaren kan då makulera den aktuella fakturan och i stället fakturera Försäkringskassan aktuell vårdkostnad minus patientavgift. I andra hand ska den vårdsökande betala hela kostnaden hos vårdgivaren och efter hemkomsten vända sig till den behöriga institutionen i hemlandet för att begära ersättning i efterhand. I de fall vårdgivaren eller den försäkrade kontaktar Försäkringskassan, kan Försäkringskassan skicka/faxa en förfrågan till den behöriga institutionen eller förbindelseorganet om ett provisoriskt intyg om innehav av EU-kort. När det provisoriska intyget om innehav av EU-kort kommer till Försäkringskassan skickas/faxas det till vårdgivaren. Vårdgivaren kan sedan fakturera Försäkringskassan med det provisoriska intyget om innehav av EU-kort som underlag. Sjukresor Landstingen har också rätt att få ersättning för sjukresor och andra sjuktransporter (1 förordningen [1994:2053]). Med sjukresor avses exempelvis resor till och från sjukhus eller läkare enligt vad som finns angivet i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. Det belopp som Försäkringskassan ersätter landstinget med är resekostnaden med avdrag för det karensbelopp som landstinget tillämpar för den aktuella typen av sjukresa. Andra sjuktransporter kan vara transport med till exempel ambulans eller flygambulans från bostad eller olycksplats till sjukhus eller annan vårdinrättning som tillhör ett landsting eller överföringsresor mellan sådana inrättningar. Landstingets kostnader för sjuktransporter kan debiteras separat eller ingå i vårdkostnaden. På fakturan från landstinget till Försäkringskassan ska framgå vad som är kostnad för vård respektive kostnad för sjukresa. Hemtransport Personer som omfattas av den nordiska konventionen kan ha rätt till ersättning för merutgifter för hemresa som uppkommer genom att personen till följd av sitt sjukdomstillstånd måste använda ett dyrare färdsätt än han eller hon annars skulle ha använt. Behovet av hemtransport ska styrkas med läkarutlåtande. Merkostnaden betalas av institutionen på vistelseorten. I Sverige betalas den av Försäkringskassan antingen separat efter begäran av den person som blivit sjuk och haft merkostnaden eller inom ramen för ersättningen till landstinget om landstinget finansierat transporten. Vård till svenska medborgare som inte omfattas av något internationellt regelverk Svenska medborgare som är bosatta utanför EU/EES har genom en rekommendation av Landstingsförbundet (nuvarande Sveriges Kommuner och Landsting, SKL) möjlighet att i Sverige få akut sjukvård till svensk patientavgift och i vissa situationer även subventionerad planerad vård. Det är landstinget som prövar om en person ska få vård med stöd av denna rekommendation. Ytterligare information om Landstingsförbundets rekommendation finns i skriften Vård av personer från andra länder som

127 Vägledning 2001:10 Version (154) ges ut av SKL. Landstingen har inte rätt till ersättning för vård som de gett med stöd av denna överenskommelse. Betalningsförbindelse Landsting kan remittera en patient utomlands med stöd av HSL. I de fallen är Försäkringskassan aldrig inblandad, med undantag för att Försäkringskassan ibland hjälper till genom att ställa ut ett intyg S2 som patienten kan använda som en betalningsförbindelse när det gäller vård inom EU/EES eller Schweiz. Detta för att patienten inte ska behöva ligga ute med pengar och för att underlätta landstingens arbete. Betalningsförbindelsen innebär att landstinget ersätter Försäkringskassan för de vårdkostnader som institutionen i det land där vården utförs debiterar Försäkringskassan. När intyg S2 används som betalningsförbindelse är det inte en rätt till förhandstillstånd enligt förordning 883/2004 och förfarandet ryms egentligen inte inom ramen för förordning 883/ Tandvården Alla personer som är bosatta i Sverige omfattas från och med det år de fyller 23 år av det statliga tandvårdsstödet. Inom det statliga tandvårdsstödet finns dels ett allmänt tandvårdsbidrag, dels ett högkostnadsskydd. Det allmänna tandvårdsbidraget lämnas per år och beloppet varierar beroende på patientens ålder. Det går att spara tandvårdsbidraget och använda två bidrag under samma år. Det gäller även för personer som får tandvård mot uppvisande av EU-kort. Det innebär att en patient från ett annat medlemsland som tillfälligt vistas i Sverige har rätt till två bidrag om han eller hon inte har utnyttjat ett bidrag för föregående år. Högkostnadsskyddet beräknas under en ersättningsperiod av högst ett år. Beräkningen av ersättningen i högkostnadsskyddet utgår från de referenspriser som finns för varje ersättningsberättigad åtgärd, eller vårdgivarens pris om det är lägre. Försäkringskassan betalar statligt tandvårdsstöd endast för tandvård utförd av vårdgivare som är anslutna till Försäkringskassans elektroniska system. För att en tandläkare ska kunna få ersättning av Försäkringskassan för patienter från andra länder ska denne kunna styrka att patienten har rätt till tandvårdsförmåner i Sverige. Det sker genom att tandläkaren skickar en kopia på EU-kort eller det intyg som styrker rätten till vårdförmåner till handläggande enhet. Mer om ersättning för vuxentandvård finns att läsa i vägledning 2008:2 Statligt tandvårdsstöd. Barn och ungdomar har avgiftsfri tandvård till och med det år de fyller 22. En vårdgivare som behandlar en utländsk patient som har rätt till avgiftsfri tandvård, ska begära ersättning från Försäkringskassan (4 förordningen [2013:711]). Ersättningen från Försäkringskassan motsvarar vårdgivarens pris som denne debiterar vuxenpatienter för motsvarande tandvård. Det innebär att vårdgivaren måste specificera alla åtgärder i sin begäran om ersättning, utifrån åtgärdslistan i det statliga tandvårdsstödet. Begäran om ersättning ska skickas till den handläggande enheten. Metodstöd tandvårdsräkningar När en vårdgivare i Sverige har behandlat en patient som har rätt till tandvård enligt förordning 883/2004 eller enligt ett avtal om social trygghet eller överenskommelse om sjukvårdsförmåner, ska vårdgivaren begära ersättning från Försäkringskassan för sina kostnader via Försäkringskassans elektroniska system. Vårdgivaren ska även skicka en kopia av EU-kort eller annat intyg som styrker att personen hade rätt till ersättning till handläggande enhet.

128 Vägledning 2001:10 Version (154) Försäkringskassans elektroniska system ska dock inte användas för att begära ersättning från Försäkringskassan för tandvård som getts med stöd av TvL. Det gäller exempelvis till patienter som fyller högst 22 år det år som vården ges. För dessa patienter ska i stället en begäran om ersättning skickas till den handläggande enheten. Vid begäran om ersättning, ska vårdgivaren skicka med en kopia av EUkortet eller något annat intyg som styrker patientens rätt till ersättning. En privat vårdgivare som har gett tandvård till en patient som fyller högst 22 år det år som vården ges, ska även skicka med en kopia av sin prislista till Försäkringskassan. Detta för att den begärda ersättningen ska kunna styrkas. Folktandvårdens prislistor finns på respektive folktandvårds webbplats Apotek När en försäkrad från ett annat nordiskt land, ett annat EU/EES-land, Schweiz, Australien, Algeriet eller Provinsen Québec i Kanada får ett recept på läkemedel i samband med vård i Sverige har han eller hon rätt till läkemedelsförmåner enligt lagen om läkemedelsförmåner (4 lagen om läkemedelsförmåner m.m.). Det innebär att reglerna om högkostnadsskydd och frikort ska tillämpas på dessa personer Återbetalning av vårdkostnader från landsting Ett landsting har kostnadsansvar för hälso- och sjukvård, viss tandvård, hjälpmedel och förbrukningsartiklar samt läkemedel och andra varor som bestämts med stöd av 7, 8 eller 9 ersättningslagen. Landstinget har också kostnadsansvar för ersättningar som betalats ut med stöd av förordning 883/2004 och 987/2009. Landstingets kostnadsansvar gäller endast ersättningar som har betalats ut till en patient som vid tiden för den vård ersättningen avser var bosatt inom landstinget, eller kvarskriven enligt 16 folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistades i landstinget (2 kostnadsansvarslagen). Landsting ska därför ersätta Försäkringskassan för dessa ersättningar (3 kostnadsansvarslagen). En kommun som ingår i ett landsting har kostnadsansvar för ersättning som avser hjälpmedel som kommunen skulle haft kostnadsansvar för om dessa tillhandahållits i Sverige. Försäkringskassan kräver när det gäller dessa kostnader landstinget på ersättning och kommunen ersätter sedan landstinget (4 kostnadsansvarslagen). Ersättning lämnas med högst ett belopp som motsvarar de faktiska kostnader som har uppkommit för Försäkringskassan (12 förordningen [2013:711]). Ersättning som landsting enligt 3 kostnadsansvarslagen ska betala till Försäkringskassan ska betalas senast 30 dagar från den dag då landstinget från Försäkringskassan fått en specificerad faktura över vad som har betalats ut till följd av vården (12 förordningen [2013:711]) Preskription Det som reglerar rätten till ersättning för landstingen och Försäkringskassan för gränsöverskridande vård är förordningen (1994:2053) eller (2013:711). För ersättning till andra medlemsstater regleras detta i förordning 1408/71 alternativt 883/2004 med tillhörande tillämpningsförordningar. För ersättning enligt dessa regelverk gäller olika preskriptionsbestämmelser Ersättning till landsting Vilka preskriptionsregler som gäller beror på vilken förordning som är tillämplig, vilket i sin tur beror på när vården gavs och vem ersättningen ska betalas till. Tabellen nedan visar huvudregeln:

129 Vägledning 2001:10 Version (154) För begäran på ersättning från landsting Enligt förordning För vård eller ersättning som gavs/lämnades Gäller 1994:2053 före den 1 januari 2011 AFL (numera upphävd) 2 år den 1 januari 2011 eller senare Preskriptionslagen 10 år 2013:711 när som helst Preskriptionslagen 10 år Preskriptionstiden är Om en begäran av ersättning från landsting enligt förordningen (1994:2053) lämnats in till Försäkringskassan inom två år efter det att behandlingen utförts och ett ersättningskrav uppstått, kan Försäkringskassan betala ersättning, annars inte. Om förordningen (2013:711) är tillämplig gäller preskriptionslagen och preskriptionstiden är tio kalenderår efter det år då en behandling utförts och ett ersättningskrav uppstått Ersättning till andra medlemsstater Ersättning till andra medlemsstater regleras i förordning 1408/71 eller 883/2004 med tillhörande tillämpningsförordningar. Dessa innehåller inte bestämmelser om preskription. Däremot finns det i 883/2004 tidsfrister som ska hållas. Dessa tidsfrister gäller även intyg E112/S2 som är utfärdade med stöd av 1408/71 (jfr m AK-beslut S7 Artikel 3 punkt 2). Det innebär att Försäkringskassan måste ställa krav på återbetalning inom 12 månader efter utgången av det halvår då Försäkringskassan bokförde kravet (artikel 67 i förordning 987/2009).

130 Vägledning 2001:10 Version (154) Källförteckning EU:s regelverk Fördraget om den Europeiska unionens funktionssätt Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 1231/2010 av den 24 november 2010 om utvidgning av förordning (EG) nr 883/2004 och förordning (EG) nr 987/2009 till att gälla de tredjelandsmedborgare som enbart på grund av sitt medborgarskap inte omfattas av dessa förordningar Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 988/2009 av den 16 september 2009 om ändring av förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen och om fastställande av innehållet i bilagorna Europaparlamentets och rådets förordning (EG) 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen Europaparlamentets och rådets förordning (EG) 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen Rådets förordning (EG) nr 859/2003 av den 14 maj 2003 om utvidgning av bestämmelserna i förordning (EEG) nr 1408/71 och förordning (EEG) nr 574/72 till att gälla de medborgare i tredje land som enbart på grund av sitt medborgarskap inte omfattas av dessa bestämmelser Rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpning av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen Förordning nr 31 (EEG), nr 11 (EKSG) om tjänsteföreskrifter för tjänstemän och anställningsvillkor för övriga anställda i Europeiska ekonomiska gemenskapen och Europeiska atomenergigemenskapen Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpning av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer, senast ändrat genom kommissionens förordning (EU) nr 213/2011 Kommissionens genomförandedirektiv 2012/52/EU av den 20 december 2012 om åtgärder för att underlätta erkännandet av recept som utfärdats i annan medlemsstat United Nations Convention on the Law of the Sea of 10 December 1982 (Havsrättskonventionen) Beslut av Administrativa kommissionen AK-beslut nr S1 av den 12 juni 2009 om det europeiska sjukförsäkringskortet (Text av betydelse för EES och för avtalet mellan EG och Schweiz) C 106, , s.23

131 Vägledning 2001:10 Version (154) AK-beslut nr S2 av den 12 juni 2009 om tekniska specifikationer för det europeiska sjukförsäkringskortet (Text av betydelse för EES och för avtalet mellan EG och Schweiz) C 106, , s.26 AK-beslut nr S3 av den 12 juni 2009 om fastställande av de förmåner som omfattas av artiklarna 19.1 och 27.1 i förordning (EG) nr 883/2004 och artikel 25 A 3 i förordning (EG) nr 987/2009 (Text av betydelse för EES och för avtalet mellan EG och Schweiz) C 106, , s.40 AK-beslut nr S5 av den 2 oktober 2009 om tolkningen av begreppet vårdförmåner enligt definitionen i artikel 1 va i förordning (EG) nr 883/2004 vid sjukdom eller moderskap i enlighet med artiklarna 17, 19, 20, 22, 24.1, 25, 26, 27.1, 27.3, 27.4, 27.5, 28, 34, 36.1 och 36.2 i förordning (EG) nr 883/2004 samt om beräkningen av de belopp som ska återbetalas enligt artiklarna 62, 63 och 64 i förordning (EG) nr 987/2009 (Text av betydelse för EES och för avtalet mellan EG och Schweiz) C 106, , s.54 AK-beslut nr S6 av den 22 december 2009 om registrering i bosättningsmedlemsstaten enligt artikel 24 i förordning (EG) nr 987/2009 och om sammanställning av de förteckningar som avses i artikel 64.4 i förordning (EG) nr 987/2009 (Text av betydelse för EES och för avtalet mellan EG och Schweiz) C 107, , s.6 AK-beslut nr S7 av den 22 december 2009 om övergången från förordningarna (EEG) nr 1408/71 och (EEG) nr 574/72 till förordningarna (EG) nr 883/2004 och (EG) nr 987/2009 och om tillämpningen av återbetalningsförfarandena (Text av betydelse för EES och för avtalet mellan EG och Schweiz) C 107, , s.8 AK-beslut nr S8 av den 15 juni 2011 om beviljande av proteser, betydande hjälpmedel och andra omfattande vårdförmåner enligt artikel 33 i förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen EUT C 262, , s. 6 7 AK-beslut S9 av den 20 juni 2013 om återbetalningsförfaranden vid tillämpningen av artiklarna 35 och 41 i förordning (EG) nr 883/2004 C 279, 27/09/2013, p. 8 AK-beslut nr S10 av den 19 december 2013 om övergången från förordningarna (EEG) nr 1408/71 och (EEG) nr 574/72 till förordningarna (EG) nr 883/2004 och (EG) nr 987/2009 och om tillämpningen av återbetalningsförfarandena Text av betydelse för EES och för avtalet mellan EG och Schweiz C 152/16, , p AK-beslut nr H1 av den 12 juni 2009 om ramar för övergången från förordning (EEG) nr 1408/71 och förordning (EEG) nr 574/72 till förordning (EG) nr 883/2004 och förordning (EG) nr 987/2009 samt om tillämpningen av beslut och rekommendationer av administrativa kommissionen för samordning av de sociala trygghetssystemen (Text av betydelse för EES och för avtalet mellan EG och Schweiz) C 106, , s.13 AK-beslut nr H3 av den 15 oktober 2009 om den dag som ska gälla för fastställandet av de växelkurser som avses i artikel 90 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 (Text av betydelse för EES och för avtalet mellan EG och Schweiz) C 106, , s.56 AK-beslut E1 av den 12 juni 2009 om praktiska bestämmelser för övergångsperioden när det gäller det informationsutbyte med elektroniska hjälpmedel som avses i

132 Vägledning 2001:10 Version (154) artikel 4 i förordning (EG) nr 987/2009 (Text av betydelse för EES och för avtalet mellan EG och Schweiz) C 106, , s.9 AK-rekommendation S1 av den 15 mars 2012 om de finansiella aspekterna av gränsöverskridande organdonationer från levande personer (Text av betydelse för EES och för avtalet mellan EG och Schweiz) AK-rekommendation S2 av den 22 oktober 2013 om rätten till vårdförmåner för försäkrade och deras familjemedlemmar vid vistelse i ett tredje land enligt en bilateral konvention mellan den behöriga medlemsstaten och tredjelandet (Text av betydelse för EES och för avtalet mellan EG och Schweiz) C 46/8, Övrigt från Administrativa kommissionen Administrative Commission for the coordination of social security system Appendix to the interpretative note of the Commission on the relationship between Regulations (EC) Nos 883/2004 and 987/2009 on the coordination of social security systems and Directive 2011/24/EU on the application of patients' rights in cross border healthcare (Note from the Secretariat of 28 May 2013) Administrative Commission for the coordination of social security system Guidance note of the Commission services on the relationship between Regulations (EC) Nos 883/2004 and 987/2009 on the coordination of social security systems and Directive 2011/24/EU on the application of patients' rights in cross border healthcare (Note from the Commission of 21 May 2012) Svenska författningar avseende avtal om social trygghet och överenskommelser om sjukvårdsförmåner som Sverige ingått med andra länder Lag (2013:134) om nordisk konvention om social trygghet Lag (2006:286) om social trygghet mellan Sverige och Chile Lag (2005:234) om konvention mellan Sverige och Turkiet om social trygghet Lag (2004:114) om nordisk konvention om social trygghet Förordning 2013:714 om upphävande av förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten Förordning (2013:711) om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden Förordning (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan Förordning (1998:186) om tillämpning av en överenskommelse mellan Sverige och Lettland om sjukvård åt tillfälliga besökande Förordning (1998:185) om tillämpning av en överenskommelse mellan Sverige och Litauen om sjukvård åt tillfälliga besökande Förordning (1993:1048) om tillämpning av en överenskommelse mellan Sverige och Estland om sjukvård åt tillfälliga besökande Förordning (1989:142) om tillämpning av en överenskommelse mellan Sverige och Polen om sjukvårdsförmåner

133 Vägledning 2001:10 Version (154) Förordning (1989:102) om tillämpning av en överenskommelse den 14 februari 1989 mellan Sverige och Australien om sjukvård åt tillfälliga besökare Förordning (1988:106) om tillämpning av en konvention den 29 juni 1987 mellan Sverige och Förenade Konungariket Storbritannien och Nordirland om social trygghet Förordning (1988:100) om tillämpning av en överenskommelse den 20 september 1986 mellan Sverige och Québec om social trygghet Förordning (1987:1325) om tillämpning av en överenskommelse om sjukvårdsförmåner den 24 mars 1987 mellan Sverige och Algeriet Förordning (1984:555) om tillämpning av en konvention den 4 februari 1983 mellan Sverige och Spanien om social trygghet Förordning (1983:325) om tillämpning av en konvention den 30 juni 1982 mellan Sverige och Israel om social trygghet Förordning (1983:139) om tillämpning av en överenskommelse den 8 juli 1982 mellan Sveriges regering och Ungerns regering om tillhandahållande av sjukvårdsförmåner Förordning (1983:22) om tillämpning av en konvention den 2 juli 1982 mellan Sverige och Nederländerna om social trygghet Förordning (1982:887) om tillämpning av en konvention den 25 september 1979 mellan Sverige och Italien om social trygghet Förordning (1981:584) om tillämpning av en konvention den 12 december 1979 mellan Sverige och Frankrike om social trygghet Förordning (1979:869) om tillämpning av en konvention den 25 oktober 1978 mellan Sverige och Portugal rörande social trygghet Förordning (1979:323) om tillämpning av en överenskommelse den 23 februari 1978 angående tillämpning av konventionen den 27 februari 1976 mellan Sverige och Förbundsrepubliken Tyskland om social trygghet. Förordning (1979:56) om tillämpning av en konvention den 5 maj 1978 mellan Sverige och Grekland rörande social trygghet Förordning (1977:740) om tillämpning av en konvention den 27 februari 1976 mellan Sverige och Förbundsrepubliken Tyskland om social trygghet. Andra svenska författningar Patientlag (2014:821) Socialförsäkringsbalk Föräldrabalken Lag (2013:514) om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet Lag (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet Lag (2017:65) om ändring i lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet Patientsäkerhetslag (2010:659)

134 Vägledning 2001:10 Version (154) Lag (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) Lag (2009:366) om handel med läkemedel Lag (2008:145) om statligt tandvårdsstöd Lag (2006:351) om genetisk integritet Lag (2001:499) om omskärelse av pojkar Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Socialtjänstlag (2001:453) Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Lag (1996:1156) om receptregister Lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi Lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning Lag (1993:584) om medicintekniska produkter Läkemedelslagen (2015:315) Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Folkbokföringslag (1991:481) Lag (1991:419) om reskostnadsersättning vid sjukresor Förvaltningslag (2017:900) Tandvårdslag (1985:125) Hälso- och sjukvårdslag (2017:30) Lag (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar Lag (1962:381) om allmän försäkring Lag (1954:243) om yrkesskadeförsäkring Förordning (2003:55) om avgiftsförmåner för vissa arbetstagare med statlig anställning Tandvårdsförordning (1998:1338) Förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten Förordning (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. Gränssjukvårdsförordning (1962:390)

135 Vägledning 2001:10 Version (154) Föreskrifter Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2014:3) Administrativt avtal till Nordisk konvention om social trygghet Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2013:7) om ersättningar för vissa vårdkostnader i internationella förhållanden Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2011:9) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 2003:5) om tillämpningsbestämmelser till konventionen den 30 juni 1978 mellan Sverige och Turkiet rörande social trygghet Försäkringskassans allmänna råd Försäkringskassans allmänna råd om ersättning i samband med förhandstillstånd för vård i annat EU-land (RAR 2010:1) Försäkringskassans domsnytt FKDN 2013:043 FKDN 2012:101 FKDN 2010:70 Föreskrifter och allmänna råd från annan myndighet Läkemedelverkets föreskrift (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd Förarbeten Proposition 2012/13:150 Patientrörlighet i EU förslag till ny lagstiftning Proposition 2008/09:200 Socialförsäkringsbalken Proposition 2002/2003:61 Vissa socialförsäkringsfrågor Proposition 1997/98:3 Tilläggsöverenskommelse till konvention om social trygghet mellan Sverige och Turkiet Proposition 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade Domar EU-domstolens dom C-268/13, Petru EU-domstolens dom C-321/12, F. van der Helder och D. Farrington EU-domstolens dom C-345/09, Van Delft EU-domstolens dom C-173/09, Elchinov EU-domstolens dom C-211/08 EU-domstolens dom C-444/05, Stamatelaki

136 Vägledning 2001:10 Version (154) EU-domstolens dom C-466/04, Acereda Herrera EU-domstolens dom C-372/04, Watts EU-domstolens dom C-145/03, Keller EU-domstolens dom C-8/02, Leichtle EU-domstolens dom C-56/01, Inizan EU-domstolens dom C-385/99, Müller-Fauré och van Riet EU-domstolens dom C-157/99, Smits-Peerbooms EU-domstolens dom C-368/98, Vanbraekel EU-domstolens dom C-158/96, Kohll EU-domstolens dom C-158/96, Decker KRNS dom i mål nr KRNS dom i mål nr KRNS dom i mål nr KRNS dom i mål nr KRNS dom i mål nr KRNS dom i mål nr KRNS dom i mål nr KRNS dom i mål nr KRNG beslut i mål nr KRNG dom i mål nr KRNS dom i mål nr KRNSU dom i mål nr FRS dom mål nr Vägledningar Vägledning 2018:1 Rättelse av beslut och ändring av beslut enligt socialförsäkringsbalken och förvaltningslagen Vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal Vägledning 2010:1 Vårdförmåner med stöd av förordning 1408/71 Vägledning 2008:2 Statligt tandvårdsstöd Vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken Vägledning 2003:6 Assistansersättning Vägledning 2003:4 Förmåner vid arbetsskada

137 Vägledning 2001:10 Version (154) Vägledning 2003:1 Bilstöd till personer med funktionsnedsättning Vägledning 2001:7 Omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut Bilaterala avtal om betalningsförfaranden Överenskommelse mellan Konungariket Sveriges regering och Irlands regering om avstående från återbetalning av vårdkostnader vid sjukdom, moderskap, olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar samt kostnader för administrativa och medicinska kontroller Överenskommelse mellan de behöriga myndigheterna i Konungariket Sverige och Storhertigdömet Luxemburg om kostnadsregleringar inom den sociala trygghetens område Överenskommelse mellan de behöriga myndigheterna i Konungariket Sverige och Storbritannien Överenskommelse mellan de behöriga myndigheterna i Konungariket Sverige och Republiken Österrike om kostnadsregleringar inom den sociala trygghetens område Överenskommelse mellan de behöriga myndigheterna i Konungariket Sverige och Konungariket Nederländerna om reglering av kostnader för förmåner som tillhandahållits enligt förordningen (EEG) nr 1408/71, avdelningen III, kapitel 1 Överenskommelse mellan Riksförsäkringsverket i Konungariket Sverige och den behöriga myndigheten i Konungariket Spanien om återbetalning av kostnader för sjukvård tillhandahållen enligt förordningarna (EEG) nr. 1408/71 och 574/72 Övrigt Riksavtalet för utomlänsvård Kriminalvårdsstyrelsens arbetsdokument nummer av den 24 augusti 2001 om betalningsansvar för sjukvård av utländska medborgare i svenska häkten och anstalter Rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården A 00:56 från Vård av personer från andra länder Sjätte omarbetade upplagan (utgiven av Sveriges Kommuner och Landsting år 2010) Försäkringskassans riktlinjer (2008:17) för översättningar inom Försäkringskassan. Försäkringskassans riktlinjer 2005:14, Att skriva beslut i Försäkringskassan Administrativt avtal till Nordisk konvention om social trygghet av den 18 augusti 2003 European agreement on au pair placement, European Treaty Series No. 68 Wienkonventioner om diplomatiska och konsulära förbindelser ska gälla i Sverige enligt 2 och 3 lagen (1976:661) om immunitet och privilegier i vissa fall Hellners, Trygve och Malmqvist, Bo, Förvaltningslagen med kommentarer, andra upplagan, Norstedts juridik AB, 2007

138 Vägledning 2001:10 Version (154) Bilaga 1 Intyg från Försäkringskassan FK5163 Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i ett annat EU/EES-land eller Schweiz

139 FK5164 Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige för personer bosatta i Sverige men försäkrade i ett annat EU/EES-land eller Schweiz Vägledning 2001:10 Version (154)

140 FK5166 Intyg om rätt till vårdförmåner i Sverige Vägledning 2001:10 Version (154)

141 FK5230 Intyg om bosättning i Sverige enligt förordning 883/2004 Vägledning 2001:10 Version (154)

142 Vägledning 2001:10 Version (154) FK5427 Planerad tandvård i ett annat EU/EES-land Sidan 1

143 Sidan 2 Vägledning 2001:10 Version (154)

144 Vägledning 2001:10 Version (154) FK5428 Ansökan i efterhand Planerad tandvård i ett annat EES-land Sidan 1

145 Sidan 2 Vägledning 2001:10 Version (154)

146 Vägledning 2001:10 Version (154) FK5429 Ansökan om ersättning nödvändig tandvård i ett annat EU/EES-land eller i Schweiz Sidan 1

147 Sidan 2 Vägledning 2001:10 Version (154)

148 Sidan 3 Vägledning 2001:10 Version (154)

149 Vägledning 2001:10 Version (154) FK6351C Québec Intyget styrker rätt till vård. Sidan 1

150 Sidan 2 Vägledning 2001:10 Version (154)

151 FK6392 Algeriet Intyget styrker bosättning i Sverige. Vägledning 2001:10 Version (154)

152 FK6393 Australien Intyget styrker bosättning i Sverige. Vägledning 2001:10 Version (154)

153 FK6394L Israel Intyget styrker rätt till förlossningsvård vid tillfällig vistelse. Vägledning 2001:10 Version (154)

154 Vägledning 2001:10 Version (154) FK6395 Storbritannien och Nordirland (gäller endast kanalöarna Jersey, Guernsey och Isle of Man) Intyget styrker bosättning i Sverige.