Kemisk intolerans och livskvalitet en litteraturstudie

Transkript

1 Kemisk intolerans och livskvalitet en litteraturstudie Milton Mosell, ST-läkare, Östhammars vårdcentral Handledare: Malin André, allmänläkare, docent 1

2 SAMMANFATTNING Introduktion: Kemisk intolerans är en åkomma som upp till 27% av västvärldens vuxna befolkning anger sig lida av enligt populationsbaserade enkäter. Den beskrivs som ett överkänslighetstillstånd där en person reagerar på låga doser kemikalier med symtom från främst luftvägarna men även neurologiska besvär som t.ex. huvudvärk, yrsel och koncentrationssvårigheter kan förekomma. Kemisk intolerans är kontroversiell som diagnos och ingen vedertagen definition finns ännu. Orsaken till besvären är okänd. Internationellt är den vanligaste beteckningen MCS (multiple chemical sensitivity) medan man i Sverige och Norden använder sig av begreppet SHR (sensorisk hyperreaktivitet). Frågeställning: Har personer med kemisk intolerans en nedsatt livskvalitet? Metod: Den här studien är en litteraturöversikt. Sökningar i PubMed gjordes med sökorden "Multiple Chemical sensitivity", "SHR" och "Quality of life". Detta gav 61 träffar, där fyra artiklar slutligen valdes ut för granskning. Resultat: Tre av studierna använde sig av speciella formulär för att skatta livskvalitet, EESI, NHP och CSS-SHR, och fann en korrelation mellan kemisk intolerans och nedsatt livskvalitet. En av studierna genomfördes med djupintervjuer och fann association med flera parametrar för negativ livskvalitet. Slutsats: De studier som inkluderats i denna litteraturstudie ger en indikation på att det finns en tydlig korrelation mellan kemisk intolerans och nedsatt livskvalitet enligt välbeprövade skattningsskalor. 2

3 INTRODUKTION Kemisk intolerans kan enkelt beskrivas som att en individ överreagerar på kemiska stimuli som vanligen inte borde ge nämnvärda symtom. Överkänsligheten hos dessa individer gör att man reagerar även på låga doser. Kemikalierna i fråga är ofta vanligt förekommande i vår vardag, så som parfym, tobaksrök, rengöringsmedel, växter. Vid kemisk intolerans uppstår inte någon luftvägsobstruktion (mätt med spirometri eller PEFmätare) som vid astma. Det rör sig inte heller om någon allergisk reaktion där man kan utveckla IgE-antikroppar mot olika ämnen. [1] Detta handlar alltså inte om astma eller allergi trots att kemisk intolerans ofta manifesterar sig på ett astma- och allergiliknande sätt, med hosta, dyspné, snuva, ögonirritation, slem och heshet. Det är dessa patienter det är i fråga om när man inom vården ibland hör begreppet ickeallergisk överkänslighet, eller som ofta frustrerade bemöts av beskedet vi vet inte vad du har, men du har i alla fall inte astma. Baserat på olika populationsbaserade enkäter som gjorts i västvärlden anger allt mellan 9-27% av de svarande någon form av doftöverkänslighet. [2-3] Mark R Cullen började införa termen "Multiple chemical sensitivity" (MCS) 1987 i publikationer för Yrkes- och miljömedicin, varpå en långdragen debatt om kemisk intolerans startade och som ännu inte slutat. En sida hävdar att vissa personer lider av en somatiskt betingad påtaglig överkänslighet mot kemiska ämnen, medan skeptiker förespråkar en psykosomatisk förklaring till syndromet. [4] Genom åren har det uppstått flera olika begrepp när man försökt definiera överkänslighet mot kemiska ämnen och det finns ännu ingen internationellt vedertagen diagnos med ICD10- kod, men arbete pågår för att det ska inkluderas i IDC-11. [5] Internationellt är den vanligast använda beteckningen MCS (multiple chemical sensitivity), medan i Sverige och Norden oftare används SHR (sensorisk hyperreaktivitet). SHR har en snävare definition och är begränsat till symtom från luftvägarna och kräver ett positivt kapsaicintest (se Figur 1). MCS är en något bredare definition då det utöver astma/allergiliknande symtom också innefattar neurologiska symtom som t.ex huvudvärk och trötthet, illamående och koncentrationssvårigheter. [6] I detta arbete används begreppet kemisk intolerans för både MCS och SHR. 3

4 Figur 1: Ur Läkartidningen Nr 50-52, 2005 [7] Sensorisk hyperreaktivitet Diagnostiska kriterier vid sensorisk hyperreaktivitet: Astma/allergiliknande symtom utlösta av kemiska/luktande/doftande ämnen Negativa astmatest (normal lungfunktion, ingen påvisad bronkobstruktion, ingen reversibilitet, negativt metakolin-/histamintest) Positivt kapsaicintest Annan känd luftvägs-/lungsjukdom utesluten Kapsaicin, det ämne i chilipeppar som ger hettan, är en substans som selektivt stimulerar sensoriska nerver och triggar hosta. Kapsaicin inhaleras i stigande koncentrationer, och antalet hoststötar räknas efter varje dos. Kapsaicintest finns för kliniskt bruk och är ett verktyg för att avgränsa sensorisk hyperreaktivitet som en differentialdiagnos i förhållande till bl.a. astma. [8-9] 6,3 % av den vuxna svenska populationen uppfyller kriterier för diagnosen SHR baserat på ökad hostkänslighet för inhalerat kapsaicin i kombination med ett högt score på symptomskattningsformuläret CSS-SHR (Chemical Sensitivity Scale Sensory Hyperreactivity). [10] Frågan om det finns någon fysisk åkomma som kan kallas Kemisk intolerans är kontroversiell. Enligt en systematisk översikt 2006 med en genomgång av 37 provokationsstudier avseende MCS framgick att försökspersoner var påtagligt oförmögna att skilja mellan aktiva kemiska substanser och olika bluff-substanser i blindtest. [11] Noteras bör dock att man i denna översikt exkluderade alla studier med kapsaicinprovokation eftersom kapsaicin (irritanten i chili) inte tillhör de kemiska ämnet som MCSpatienter typiskt uppger sig vara känsliga för, medan just kapsaicin-provokation idag ingår i den svenska standardmetoden för att diagnosticera dessa patienter. [12] 4

5 Systematiska studier om olika läkemedelsbehandlingar vid MCS och SHR finns inte [13] men traditionella astmamediciner så som Beta2-stimulerare och inhalationssteroider tycks generellt sett ha dålig effekt. [14] Orsaken till kemisk intolerans är fortfarande inte fastställd, men flera patofysiologiska modeller har föreslagits, toxikologiska, immunologiska och beteendebaserade. Enligt den neurala sensitiseringsteorin orsakas kemisk intolerans av en progressivt ökad neural retbarhet för kemiska exponeringar i hjärnans limbiska system. I djurstudier har man kunnat visa att upprepad exponering för kemikalier i låga doser kan leda till ökad retbarhet i det limbiska systemet. En upprepad kemisk exponering tros på så sätt leda till kvarstående förändringar i form av en ökad retbarhet i nervsystemet, som ett slags minne. [15] En annan teori baserar sig på klassisk betingning, vilket kan ske om exponering för ett stimuli som normalt inte ger upphov till symtom sker samtidigt med en exponering för ett skadligt och symtomgivande ämne, varpå två ämnen associeras med varandra. Det ursprungligen icke-symtomgivande ämnet börjar därefter att trigga oproportionerligt starka symtom. [16] Teorin om neurogen inflammation utgår från att kemisk intolerans orsakas av överaktiva omyeliniserade c-fibrer, som är rikligt förekommande i luftvägarna. Man har hos MCSpatienter sett en kraftigt ökad förekomst av receptorer som aktiverar c-fibrer, men det är ännu inte klart om detta i sig är ett bevis för etiologin och benägenheten att få sjukdomen, eller om det ska ses som en pseudomarkör i en kedja av biokemiska händelser. [17] 5

6 FRÅGESTÄLLNING Har personer med kemisk intolerans en nedsatt livskvalitet? METOD Min studie utgörs av en litteraturöversikt. MESH-Sökningar gjordes i PubMed med sökorden Multiple Chemical sensitivity, SHR och Quality of life Sökningen i PubMed gav initialt 61 träffar. Av dessa exkluderades 45 stycken som baserat på titel ej bedömdes vara relevanta. Återstod 16 artiklar som bedömdes efter abstract och sållades ner till sju artiklar som lästes igenom och där de fyra mest relevanta artiklarna med avseende på att mäta livskvalitet till slut valdes ut. SBU:s mall för studiers relevans vid sökning användes, samt SBU-mallarna för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier och för kvalitetsbedömning av observationsstudier. [18] 61 träffar i PubMed 16 artiklar kvar 7 artiklar kvar 4 slutligen utvalda artiklar 45 exkluderades baserat på titel 9 exkluderades baserat på abstract (studiernas frågeställning och metoder var spretiga, saknade kontrollgrupp) 3 exkluderades baserat på artikelns relevans för frågeställningen livskvalitet 6

7 RESULTAT Sammanställning av de inkluderade artiklarna Författare Typ av studie Inkluderade pat Resultat Kvalitet Miller et. al. 1999, USA Sine Skovberg et. al. 2009, USA Ewa-Ternstein Hasséus et. al 2011, Sverige E. Millqvist et. al. 2000, Sverige Fall-kontrollstudie 345 försökspers, 76 kontroller MCS Kvalitativ studie (intervjustudie) 12 MCS Fall-kontrollstudie 62 försökspersoner 79 kontroller SHR Fall-kontrollstudie 26 försökspers 12 kontroller SHR Klar korrelation mellan MCS och livskvalitet Djupare förståelse av MCS-patienters livskvalitet SHR klar negativ inverkan på livskvalitet SHR korrelation till kliniska tester Låg Låg Medelhög Hög Redovisning av studiernas resultat Claudia S. Miller et. al. 1999, USA [19] En fall-kontroll studie som utifrån definitionen MCS (multiple chemical sensitivity) undersökte symtom och livskvalitet. 421 deltagare varav kontrollgrupp bestod av 76 personer som rekryterats från besökare på en medicinsk konferens. Deltagarna fick besvara ett skattningsinstrument EESI (Environmental Exposure and Sensitivity Inventory) med fokus på upplevda symtom och flera parametrar för att mäta livskvalitet. Man fann ett signifikant samband mellannedsatt livskvalitet orsakat av kemiska dofter jämfört med kontrollgruppen. Gruppen med MCS-patienter skattade sig anmärkningsvärt nära kontrollgruppen när det gällde besvär orsakade av kaffe samt upplevda medicinbiverkningar. Studien har använt standardiserade mätmetoder och använt adekvata statistiska mått för att påvisa samband, men en svaghet med risk för selektionsbias var att studiedeltagarna rekryterades via annons och bestod av deltagare som själv identifierade sig som drabbade av MCS. Kontrollgruppen bestod av besökare på en medicinsk konferens. Studien redovisar inte huruvida kontrollgruppen var matchade till försöksgruppen gällande ålder, kön etc. 7

8 Sine Skovbjerg et. al. 2009, USA [20] En kvalitativ studie med syfta att beskriva MCS inverkan på livskvalitet. 12 deltagare djupintervjuades. Deltagarna hade selektivt rekryterats ur ett forskningsregister över MCSpatienter i Danmark. Ur de korta utdrag av intervjuerna som redovisats i studien framkommer en hel del undvikande beteende och social isolering hos patienter med MCS, samt frustration över att inte få bekräftelse för sin sjukdom i vården. Författarnas egen slutsats är försiktig, att MCS förmodligen har en negativ livskvalitet men de efterlyser fortsatta, gärna prospektiva studier. Studiens frågeställning, dvs att beskriva MCS inverkan på livskvalitet, är adekvat för en kvalitativ studie. Urvalsprocessen av studiedeltagarna är dock undermåligt redovisad. Presentationen av data är otydlig, dvs hur intervjudata transkriberats, sorterats och valts för redovisning i resultatdelen. Ewa-Ternstein Hasséus et. al. 2011, Sverige [21] En fall-kontroll studie för att studera livskvaliteten hos patienter med SHR. Här rekryterades 119 patienter av 479 som under en tid sökt Sahlgrenskas Lung- Allergisektion för kronisk hosta (mer än 2 månader). Man exkluderade patienter med lungsjukdom, GERD, de med kända allergier eller andra åkommor som kunde tänkas orsaka kronisk hosta (dock framkommer inte definitivt om man exkluderat alla som uppfyller kriterierna för astma). De återstående 119 gavs sedan två väl validerade enkäter per mail, CSS-SHR och NHP (Nottingham Health Profile), där 59% av deltagarna besvarade båda enkäterna. Totalt 62 deltagare återstod efter att några till exkluderades bl.a. pga rökning. CSS-SHR är utvecklat dels som ett diagnostiskt instrument men också som ett skattningsverktyg för hur SHR påverkar livskvalitet. CSS-SHR består av ett formulär med 11 frågor som ger en poäng mellan 0-54, där 43 poäng eller mer anses vara en diagnostisk indikation för SHR [22]. Man fick därmed tre grupper att jämföra, de som fick minst 43 poäng och således uppfyllde kriterierna för SHR (bortsett från positivt kapcaisintest, vilket författarna påpekar), de som föll under cut-off-gränsen för SHR-diagnos, samt den friska kontrollgruppen. Den helt friska och symtomfria kontrollgruppen bestod av 59 personer, matchade åtminstone till kön, men i studien framkommer ej hur de rekryterats. 8

9 Genom NHP-formuläret skattas parametrar för livskvalitet så som sömnproblem, värk, energibrist, social isolering, förutom negativ inverkan på arbete, hushållsarbete, familjeliv, sexliv, socialt liv, hobby mm. SHR-guppen hade signifikant sämre resultat både jämfört med den friska kontrollgruppen men även jämfört med de studiedeltagare med kronisk hosta som inte uppfyllde kriterierna för SHR. Författarnas slutsats blev att SHR påverkar livskvalitet negativt och signifikant. En svaghet med studien är att det inte tydligt framgår hur väl man lyckades exkludera patienter med astma. En annan svaghet är bortfallet i enkäter och osäkerhet om kontrollgruppens matchning. E. Millqvist et. al. 2000, Sverige [23] En fall-kontroll studie bestående av patienter som remitterats till en astmaallergimottagning för astma-liknande besvär men som inte uppfyllde astmakriterier varken med lungröntgen eller metakolintest Till studien valdes de första 26 på varandra påföljande rökfria patienter med anamnes på känslighet mot dofter och andra kemikalier och som inte uppfyllde astmakriterier då de hade normal spirometri utan tecken på reversibilitet eller variabilitet i lungfunktion, negativt metacholintest, negativa pricktester för allergi, och normal lungröntgen. Dessa betraktades som patienter med SHR. Kontrollgruppen bestod av 12 friska rökfria personer som matchades till försöksgruppen avseende kön och ålder. Hur dessa rekryterades framgår dock inte av studien. Man gjorde dels ett kapsaicintest på alla deltagare och skattade livskvalitet genom ett välbeprövat symtomskattningsformulär, NHP. Studien lyckades påvisa dosberoende korrelation mellan kapsaicintest och försämrad livskvalitet ju sämre livskvalitet enligt NHP, desto mer lättprovocerade symtom i kapsaicintest. 9

10 DISKUSSION Den här litteraturstudiens syfte var att få en uppfattning om kemisk intolerans är associerat med nedsatt livskvalitet. Det finns fortfarande bristande kunskap om kemisk intolerans, vilket är olyckligt beträffande en patientgrupp som ändå misstänks vara relativt stor och sannolikt underdiagnosticerad Det finns alltid en risk att betydelsefulla artiklar inte fångas upp i en litteratursökning, särskilt när det kommer till en omstridd åkomma som kemisk intolerans där det ännu inte finns någon internationellt erkänd och enhetlig diagnos, men där både MCS och SHR är etablerade begrepp för att beskriva ett likartat sjukdomstillstånd. De studier som här inkluderats ger dock en tydlig indikation på att det åtminstone finns en tydlig korrelation mellan kemisk intolerans och nedsatt livskvalitet enligt välbeprövade skattningsskalor. Det är svårt att baserat på dessa studier att dra slutsatser om huruvida den nedsatta livskvaliteten verkligen är orsakad av kemisk intolerans eller om det kan förklaras av samsjuklighet. Det är en utmaning för framtida studier att försöka ta hänsyn till detta och rensa för confounders. Vi tycks ha att göra med en stor patientgrupp som inte uppfyller diagnos för varken astma eller allergi, men som upplever överkänslighet mot diverse kemiska ämnen. Oavsett om det i framtiden skulle visa sig att sjukdomen är en distinkt biofysiologisk sjukdom eller en manifestation av ett större sjukdomskomplex talar studier starkt för att många av dessa patienter lider av påtagligt nedsatt livskvalitet. Därför är det för vården viktigt att försöka ta hand om och bemöta dem med respekt, utan att slentrianmässigt förskriva mer eller mindre verkningslösa läkemedel. 10

11 REFERENSER 1. Ewa-Lena Johansson et.al. Doftöverkänslighet sensorisk hyperreaktivitet i luftvägarna. Sverige, Hausteiner et al. Self-reported chemical sensitivity in Germany: a population-based survey. Int J Hyg Environ Health. 2005;208(4): Nikolaj Drimer Berg et al. Prevalence of self-reported symptoms and consequences related to inhalation of airborne chemicals in a Danish general populationauthorsauthors and affiliations. International Archives of Occupational and Environmental HealthJuly 2008, Volume 81, Issue 7, pp Schwenk. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2004; 3: Doc05.Published online 2004 Dec 28.PMCID: PMC PMID: Multiple Chemical Sensitivity (MCS) - Scientific and Public-Health Aspects 5. Europaparlamentet (2012). Skriftlig förklaring om erkännande av multipel kemisk känslighet och elöverkänslighet i den internationella statistiska klassifikationen av sjukdomar (ICD). Nr 0014/ R A Graveling et. al. A review of multiple chemical sensitivity. Occup Environ Med 1999;56: Läkartidningen, Nr 50 52, 2005 s Olle Löwhagen, professor, överläkare, allergisektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg 8. Millqvist E, Bende M, Löwhagen O. Sensory hyperreactivity a possible mechanism underlying cough and asthma-like symptoms. Allergy 1998;53: Olle Löwhagen, professor, överläkare, allergisektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg. Läkartidningen, Nr 50 52, 2005 s Ewa-Lena Johansson et.al. Doftöverkänslighet sensorisk hyperreaktivitet i luftvägarna. Sverige, Multiple chemical sensitivities: A systematic review of provocation studies Das-Munshi, Jayati et al. Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 118, Issue 6, Ewa-Lena Johansson et.al. Doftöverkänslighet sensorisk hyperreaktivitet i luftvägarna. Sverige, Ewa-Lena Johansson et.al. Doftöverkänslighet sensorisk hyperreaktivitet i luftvägarna. Sverige,

12 14. Ewa Ternesten-Hasséus et al. Quality of Life and Capsaicin Sensitivity in Patients with Airway Symptoms Induced by Chemicals and Scents: A Longitudinal Study. Environ Health Perspect Mar; 115(3): Bell IR, Miller CS, Schwartz GE. An olfactory-limbic model of multiple chemical sensitivity syndrome: possible relationships to kindling and affective spectrum disorders. Biol Psychiatry 1992; 32: Bolla-Wilson K. et al. Conditioning of physical symptoms after neurotoxic exposure. J Occup Med 1988; 30: Meggs WJ. Neurogenic inflammation and sensitivity to environmental chemicals. Environ Health Perspect 1993; 101: SBU:s metod. Åtkomstdatum 11 juni Hämtad från: Claudia S. Miller et al. The Environmental Exposure and Sensitivity Inventory (EESI): a standardized approach for measuring chemical intolerances for research and clinical application. Toxicol Ind Health Apr-Jun;15(3-4): Ändrad fältkod 20. Sine Skovbjerg et al. Impact of self-reported multiple chemical sensitivity on everyday life: A qualitative study. Scand J Public Health Aug;37(6): doi: / Epub 2009 May Ewa Ternesten-Hasséus et al. Symptoms induced by environmental irritants and healthrelated quality of life in patients with chronic cough - A cross-sectional study. Cough. 2011; 7:6 22. Nordin S et al. A short Chemical Sensitivity Scale for assessment of airway sensory hyperreactivity. Int Arch Occup Environ Health May;77(4): Epub 2004 Mar E. Millqvist et al. Quality of life and capsaicin sensitivity in patients with sensory airway hyperreactivity. Allergy 2000: 55: 540±545 12

13 13