Intratekalt läkemedelstest för patienter med svår smärta i centrala nervsystemet

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Wolfram Antepohl, verksamhetschef, Rehabiliteringsmedicinska kliniken 1 Godkänd av Giltigt fr o m Wolfram Antepohl, verksamhetschef, Rehabiliteringsmedicinska kliniken Intratekalt läkemedelstest för patienter med svår smärta i centrala nervsystemet BAKGRUND För läkare under utbildning, kan hänvisning ske till följande referens för att läsa in smärtanalys: Stålnacke et al 2014, Smärtanalys och Diagnossättning vid Kroniska Smärtor inom Specialiserad Smärtvård, Rapport 2014:3 (hittas lätt som pdf via Google!) Val av i.t.-analgetikum: Zikonotid (PRIALT) är förstahandsvalet vid i.t.-analgesi. Avsteg från detta kan självklart ske, men ska inte vara utgångspunkten. Övriga alternativ som kan övervägas är: Bupivacain. Morfin, Klonidin och Baklofen Intravenösa testningar: Syftet är att kartlägga smärtan farmakologiskt, och att förhoppningsvis på basen av det kunna erbjuda ett lämpligt (licens)-preparat. Innan i.t.-testning övervägs NMDA-blockad (s-ketamin) T dextrometorphan? T Metadon Natriumkanal-blockad (xylocain) Mexitil? Systemisk sympaticusblockad (Regitin) T Fenoxybenzamin Midazolam Anxiolys? GABA-inducerad analgesi. Alfentanilinfusion- opioid testning Efter överenskommelse med patienten sker ordningen blindad, så att inte namnet på läkemedlet ska påverka resultatet. Injektion av koksalt förekommer aldrig. Rutiner - medicinska Sida 1/6 3. Allmänheten

2 FÖRBEREDELSE Sjuksköterskor och underläkare på avd 55 ska årligen uppdateras kring handhavande av Brauns sprutpump Perfusor Space. Smärtombud på avdelningen ansvarar för utbildning. Materialansvar smärtenheten Inläggning av kateter Beställning av läkemedel Omläggningsmaterial Materialansvar Rehab, avd 55 Sprutpump Perfusor Space 3 ml sprutor Förlängningsslang med backventil Beställ Zinacef 750 mg Kallelse Kallelse till avd 55 sker via pumpkoordinator. Inskrivning skall ske dagen före inläggning av kateter för att alla förberedelseåtgärder skall hinna vidtas. Bokningsunderlag med information kring vårdplan och ansvarig läkare vidarebefordras till vårdplatskoordinator. Kontakta smärtombud för information om inläggning. Inläggning/tidsplanering Tidsåtgången för testning med kateter och kontinuerlig infusion av farmaka är 4-14 dagar. Prover Blodprover som ska tas innan: -Blodstatus, CRP, PK-INR, APTT Om avvikelse noteras skall testansvarig läkare kontaktas omgående. Peroral medicinering Antikoagulantia som acetylsalicylsyrapreparat eller trombocytaggregationshämmare (Plavix, Clopidogrel) skall sättas ut en vecka innan inläggningsdagen. NSAID-preparat ges ej inom 24 timmar före testning/lp. Om hög risk finns för tromboemboliska händelser ska man ersätta med lågmolekulärt heparin (Innohep). Kontakta alltid PAL eller testansvarig läkare om eventuellt behov av fortsatt antikoagulation i form av lågmolekylärt heparin. Warfarin (Waran) sätts ut 5 dagar innan testning/lp och PK-INR kontrolleras dagen innan. Här är det nödvändigt att ersätta med lågmolekylärt heparin. Waranutsättning och insättning av lågmolekylärt heparin sker i överenskommelse med AK-mottagningen. Remiss till AKmottagningen är enklaste sättet att hantera detta. Lågmolekylärt heparin ska ej ges på morgonen innan LP, men kan ges efter 4 timmar. Patienter med insulinbehandlad diabetes ska ges glukos + insulindropp (var god se ANOP:s PM "Diabetes mellitus och anestesi". Vid behandling med perorala antidiabetika sätts dessa ut på morgonen och infusion med glukos ges (var god se PM enligt ovan). Blodsocker ska kontrolleras på morgonen samt varannan timme i början av testningen (det kan senare glesas ut till var 4:e timme). All annan medicinering vilket även inkluderar annan antispastisk medicinering som Sirdalud och Dantrium ska fortgå utan dosändring. Hygien Patienten ska genomgå preoperativ tvätt kvällen före och på morgonen innan inläggning av kateter. Tvätten ska omfatta framsida, rygg, armhålor, ljumskar, genitalia, rumpa (var särskilt noggrann med det sistnämnda!) Renbäddning av säng kväll och morgon. Fasta Fasta från midnatt inför kateterinläggning. På morgonen kan dock klar vätska (vatten, saft, te, kaffe) intas till och med 2 timmar före (föredra gärna kolhydratrika drycker). Nålsättning, dropp Patienten skall ha fungerande PVK och påbörjad infusion av Glucos buffrad 5% 1000 ml. Nattssk startar infusion. Rutiner - medicinska Sida 2/6 3. Allmänheten

3 PRAKTISKT UTFÖRANDE Vid bolusinjektion av läkemedel sker stick på avdelning. Inläggning av kateter sker i smärtenhetens operationsrum. Skicka med Zinacef 750 mg för i.v. bruk. Pump startas på smärtenheten. Övervakning Patienten ska övervakas enligt PM Intratekal läkemedelsbehandling: övervakning vid intratekal testning med baklofen, kvarliggande kateter (Gäller för samtliga läkemedel) Dagliga rutiner Avdelningsläkare ansvarar för daglig rond och akuta medicinska händelser. Testansvarig läkare ska bedöma patient under vårdtiden och finnas tillgänglig på telefon alternativt sökare. Testansvarig läkare ansvarar för att adekvat information ges till avdelningsläkaren. Aktuell ordination finns i Cosmic alternativt på papper hos patient. Sjuksköterska ser vid varje arbetspass över insticksställe och läser av sprutpump, (kontrollera att ordinationen stämmer). Vid frågor gällande kateter kontaktas Smärtenheten dagtid Rehabjour kväll och nattetid som i sin tur får kontakta anestesijour vid frågor om kateter. Byte av läkemedelsspruta och förlängningsslang Steril teknik skall användas vid uppdragning av nytt läkemedel i spruta och förlängningsslang! Använd munskydd, sterila handskar, arbeta på steril yta. Sprutbyte och byte av förlängningsslang ska ske minst var tredje dygn. Kontrollera före sprutbyte: att patientidentitet överensstämmer med namn och personnummer- att läkemedel överensstämmer med ordination - att pumpens programmering överensstämmer med ordination Stoppa pumpen, på start/stoppknapp. Bryt patientförbindelsen vid sprutbyte för att undvika felaktig dosering. Koppla loss den gamla läkemedelssprutan från pumpen, ersätt med ny spruta/slang, nollställ och programmera ev. om pumpen, dokumentera byte och eventuellt nya aktuella inställningar i patientjournalen. Byte av förband, Grippernål, filter vid subcutan port Kontrollera att smärtlindringen är tillfredsställande i god tid före åtgärden. Förband, Grippernål, filter skall bytas varje vecka. Spruta med läkemedel byts var tredje dygn. Längd på Grippernål (19, 25 eller 32 mm) väljs beroende på hur djupt porten ligger. För kort nål ökar risken att den glider ut vid rörelse, medan för lång nål innebär risk att den hakar i och åker ut. Omläggning Steril teknik skall användas Ta med rena handskar bort det gamla förbandet, genom att försiktigt dra utåt i kanterna på förbandet. Lossa Perifix filter och PinPad från huden Ta bort Grippernålen från porten genom att hålla med ena handen över porten och samtidigt dra ut nålen vinkelrätt med andra handen Inspektera port, tunneleringskanal och insticksställe på rygg Någon mm rodnad kan ses vid kanylens insticksställe Om det finns misstanke på infektion tag odling Om tydliga tecken på infektion finns tag odling och i avvaktan på odlingssvar ges antibiotika enligt läkares ordination. Det är ingen självklarhet att systemet skall avlägsnas - konsultera därför Smärtenhetens läkare! Desinfektera händerna med handsprit och ta på sterila handskar Tvätta huden med Klorhexidinsprit. Börja med insticksstället och fortsätt med huden runt omkring. Klorhexidin är neurotoxiskt, varför spriten skall torka innan huden punkteras Koppla ihop Grippernål, filter och förlängningsslang sterilt. Låt assistenten ansluta Rutiner - medicinska Sida 3/6 3. Allmänheten

4 förlängningsslangens ände med skyddshätta till sprutans slang, för att backventilen närmast patienten skall fungera. Skruva åt filtret lagom hårt, akta gängorna som kan brytas Assistenten öppnar slangklämmor och fyller systemet med läkemedel från sprutan Håll ena handen om porten, stick med andra handen Grippernålen vinkelrätt genom huden och portens membran tills nålen når portkammarens botten Undvik att polstra med kompresser under nålen, eftersom det förhindrar inspektion Täck nål och en del av slangen med sterilt genomskinligt förband Fäst filtret i Perifix PinPad, ta av PinPads skyddsfilm och sätt fast på huden Märk förlängningsslangen med etikett SPINAL Starta pumpen. Dokumentera omläggning med ev vidtagna extra åtgärder, smärtlindring och ev. bieffekter. Material Munskydd, mössor, plastförkläden till två personer Rena handskar Sterila handskar Sterilt tvättset Operationstork, 5-pack Ev. steril duk Klorhexidinsprit 5 mg/ml Grippernål i rätt storlek Braun Perifix filter 0,2 μm, artikelnr , samt Perifix PinPad, artikelnr Sterilt genomskinligt förband, Tegaderm 10 cm x 12 cm Etikett märkt SPINAL Byte av förband, filter vid tunnelerad kateter fäst externt Kontrollera att smärtlindringen är tillfredsställande i god tid före åtgärden. Förband över insticksställe skall enbart förstärkas vid behov. Filter byts ej under testning. Spruta med läkemedel byts var tredje dygn. Personlig hygien Duschning är tillåtet. Kontrollera först att förbandet är ordentligt fäst på huden, förstärk vid behov med ytterligare ett förband. Lägg pumpen, som inte tål vatten, i en plastpåse och häng den utanför duschen. Uppehåll i den intrathekala infusionen bör inte vara längre än 1 tim, pga. risk för smärtgenombrott. Vid misstänkt kateter- eller pumphaveri Plötsligt tilltagande smärtor kan bero på kateter- eller pumphaveri. Kontakta Smärtenheterna vid behov under dagtid på vardagar, rehabjour under övrig tid. Kontrollera att: Pumpen är igång Slangsystemet är intakt och att slangklämmor är öppna om pumpen larmar för högt tryck Alla kopplingar är åtskruvade Sprutan inte är tom eller pumpen inte är felprogrammerad Nålen sitter rätt, finns läckage runt nålen? (Vid kateterhaveri med Prialt uppstår inga utsättningssymtom) Kontroll av nålläge genom aspiration av likvor kan göras enligt nedan OBS Noggrann sterilitet! Material: Munskydd, mössor, plastförkläden till två personer Rutiner - medicinska Sida 4/6 3. Allmänheten

5 Sterila handskar Grön steril duk Klorhexidinsprit, ofärgad och färgad Sterila kompresser Steril skål Spruta 5 ml Trevägskran Tillvägagångssätt: Lägg steril duk under filtret med sterila handskar Häll ofärgad Klorhexidinsprit över filtret och låt lufttorka (klorhexidin är neurotoxiskt) Låt assistenten hälla färgad Klorhexidinsprit (orange färg) på steril kompress i den sterila skålen Koppla isär den långa förlängningsslangen från filtret (filtret ska sitta kvar kopplad till Grippernålen) Aspirera 2 ml vätska med spruta via trevägskran och kassera innehållet Aspirera ytterligare 1 ml vätska och droppa på den klorhexidinindränkta kompressen. Om den orangefärgade kompressen ändrar färg till klarröd, är den aspirerade vätskan likvor och det intrathekala systemet är intakt Anslut pumpen igen, ge patienten en klinikeraktiverad dos på 3 ml och överväg annan orsak till patientens besvär Den aspirerade vätskan är inte likvor om färgförändring till klarröd inte sker Om det inte går att aspirera likvor, byt Grippernål och prova att aspirera likvor igen Om systemet fortfarande inte fungerar, avlägsna Grippernålen och agera enligt nedan; Åtgärder vid konstaterat kateterhaveri. EVENTUELLA KOMPLIKATIONER OCH DESS BEHANDLING Postspinal huvudvärk: Incidens: cirka % Behandling: - vila (mest sängläge, platt) - ordentligt vätskeintag (3-4 liter/dygn) - symtomatisk behandling av huvudvärk: paracetamol - symtomatisk behandling av illamående: ondansetron - T Koffein mg morgon, middag (ej på kvällen) Infektion Lokalt på instickstället: lokal behandling. Meningit (extremt sällsynt): diagnostisk LP för odling och PCR, antibiotika ordineras av testaansvarige eller avdelningsläkaren efter samråd med infektionsbakjouren. Intraspinal blödning (extremt sällsynt) Symtom: först svår ryggsmärta sedan progressiv neurologiskt bortfall som börjar några timmar efer LP:n. Åtgärd: akut MRI för att verifiera eventuell blödning/medullapåverkan samt omedelbar NKkonsult efter kontakt med rehabjour. Tidsperspektiv: om adekvat kirurgisk åtgärd görs inom 6 timmar efter symtomdebut är de neurologiska bortfallssymtomen oftast reversibla. Avlägsnande av kateter Bortagande av kateter ska alltid ordineras av läkare. Beakta eventuell koagulationsrubbning orsakad av sjukdom eller exempelvis samtidig behandling med trombosprofylax innan katetern avlägsnas. Beakta också tider för när epidural/intratekal kateter kan tas bort efter att läkemedel som påverkar koagulationen givits. Rutiner - medicinska Sida 5/6 3. Allmänheten

6 Gör så här: 1. Ta på engångs plastförkläde/patientbunden skyddsrock. 2. Desinfektera händerna. Skyddshandskar ska användas när risk finns för kontakt med blod från patienten. 3. Se till att patienten ligger på sidan med krökt rygg. 4. Kontrollera att katetern inte är kirurgiskt förankrad med suturer. Om katetern är fäst med suturer avlägsnas först suturerna. 5. Dra ut katetern långsamt. Vid tecken på infektion ska kateterspetsen skickas för odling. Placera kateterspetsen i ett odlingsrör och klipp av med steril sax. 6. Täck insticksstället med förband. 7. När katetern avlägsnats ska patientens motorik (bromage) observeras under 8 timmar. Rutiner - medicinska Sida 6/6 3. Allmänheten