Kvalitetsregister ECT. Årsrapport 2017

Transkript

1 Kvalitetsregister ECT Årsrapport 2017

2 Årsrapport 2017 Kvalitetsregister ECT Registerhållare Axel Nordenskjöld Huvudförfattare av årsrapporten Tove Elvin Axel Nordenskjöld Representant för Svenska Psykiatriska föreningens styrelse Martin Hultén Styrgrupp Ralf Ansjön Niclas Bengtsson Ullvi Båve Pär Ejdsäter Carl Johan Ekman Emma Gustafsson Åsa Hammar Martin Hultén Lars von Knorring Mikael Landén Johan Lundberg Pia Nordanskog Axel Nordenskjöld Lise-Lotte Risö Bergerlind Statistisk analys och bearbetning Tove Elvin Kvalitetsregister ECT S-huset, våning 1 Box 1613, Örebro tove.elvin@regionorebrolan.se Ole Brus Klinisk epidemiologi och biostatistik X-huset Universitetssjukhuset Örebro Örebro ole.brus@regionorebrolan.se Utgivare Axel Nordenskjöld Huvudman och centralt personuppgiftsansvarig (CPUA) Region Örebro län Box Örebro Tryck: Danagård Litho, Ödeshög 2017

3 Årsrapport Innehåll Sammanfattning... 4 Inledning... 5 Täckningsgrad och antal patienter... 6 Antal registrerade patienter och behandlingstillfällen... 8 Ålder och kön Indikation för ECT Vårdform vid ECT Tillgänglighet till ECT Behandlingseffekter Subjektiv minnesstörning Behandlingsteknik Anestesi...44 Förnyad ECT...48 Förebyggande behandling Organisering av ECT-verksamhet Användning av resultatdata för uppföljning och förbättringsarbete Kvalitetsförbättringar avseende ECT i Sverige Bortfallsanalys Repetitiv transkraniell magnetstimulering (rtms) Andra hjärnstimuleringstekniker Forskning Registrets organisation Kontakta Kvalitetsregister ECT... 63

4 4 Årsrapport 2017 Sammanfattning ECT bedrevs vid 49 sjukhus i landet under behandlande enheter i landet rapporterade under 2017 till Kvalitetsregister ECT. En liten nystartad privat enhet anslöt sig till Kvalitetsregister ECT i slutet av året men hann inte rapportera någon patient under Till kvalitetsregistret rapporterades under året 3427 patienter som behandlats med ECT. Andelen kvinnor av de registrerade var 61. Patienternas ålder varierade mellan 14 och 96 år. Knappt 80 av patienterna behandlades för depression. Utöver svår depression har Svenska psykiatriska föreningen definierat ett antal etablerade indikationer för ECT i sina kliniska riktlinjer. Bland dessa ingår t.ex. maniska episoder vid bipolär sjukdom eller schizoaffektivt syndrom, schizofreni, cykloid psykos och postpartum psykos. Andelen med en dokumenterad etablerad indikation var 85. Medianen för antalet ECT per index-serie var sju. Medianen för behandlingstiden var 16 dagar. Man inledde behandlingen med unilateral elektroplacering i 89 av serierna. Bland patienter med depression blev 54 utvärderade med depressionsskattningsskala efter behandling med ECT. 43 av dem uppnådde symtomfrihet (högst 10 poäng på MADRS/ MADRS-S) vid avslutningen av index-ect-serien. 74 av patienterna bedömdes som mycket eller väldigt mycket förbättrade efter ECT enligt skalan Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I). Den självskattade upplevelsen av minnesfunktionen dokumenterades hos 48 av patienterna med minnesfrågan anpassad från Comprehensive psychopathological rating scale. I riket upplevde 19 av patienterna en försämring av minnet med två steg på skalan inom en vecka efter ECT medan 16 av patienterna upplevde en motsvarande förbättring av minnet. Det var stora variationer mellan olika landsting och regioner i andelen patienter som rapporterade upplevd minnesstörning. 27 av patienterna som behandlades med index-ect 2016 fick en ny index-serie inom ett år , , ,2 47, , ,9 0 Etablerad indikation Skattning av depression efter ECT Minnesskattning före och efter ECT 0 Klinisk förbättring efter ECT Symtomfrihet efter ECT Minnesförsämring efter ECT

5 Årsrapport Inledning Elektrokonvulsiv terapi (ECT) är en behandling som används vid svåra psykiska sjukdomar, framför allt vid svår depression. Behandlingen har använts i 80 år och är fortfarande den mest effektiva behandlingen vid svår depression. Behandlingen är smärtfri och ges under narkos. Vid ECT framkallas ett epileptiskt krampanfall med hjälp av elektrisk ström. Behandlingen ges i serier om omkring sju behandlingar under cirka två till tre veckors tid. Minnesstörningar i anslutning till behandlingen kan förekomma. ECT har varit kontroversiellt och användningen varierar stort mellan olika länder. Under senare år har tekniken utvecklats. I en rapport ifrån Socialstyrelsen 2010 konstateras: Det finns troligen skillnader i utförande av ECT-behandling mellan olika landsting och regioner. Samtidigt har tekniken och kraven på god kompetens vid genomförandet ökat vilket ställer krav på utvecklingen av kliniska riktlinjer för praxis i användandet av ECT. Vidare konstateras: Antalet ECT-behandlingar har med all sannolikt ökat men det är oklart. Ett regionalt register tillkom 2008 i ett samarbete mellan kliniskt aktiva och forskande läkare och sjuksköterskor i Örebro, Uppsala och Dalarna. Under 2010 bildades en nationell styrgrupp i samarbete med Svenska psykiatriska föreningen (SPF) med målsättning att skapa ett nationellt Kvalitetsregister ECT. Från och med 2011 har ett nationellt kvalitetsregister tillkommit med stöd av Kansliet för nationella kvalitetsregister och PRIO-satsningen som genomförts av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Socialdepartementet. Under 2012 anslöts samtliga enheter i landet som ger ECT till registret. God kvalitet på inrapporterade data och hög täckningsgrad stöds av en nationell och regional organisation som samarbetar med klinikerna vid inrapportering, tolkning och återkoppling. Arbetet har underlättats av att registret sedan årsskiftet 2013/2014 genom Registercentrum Västra Götaland har tillgång till web-plattformen INCA. Registret är anpassat för att följa upp de kliniska riktlinjer som Svenska psykiatriska föreningen presenterade Sedan 2018 samlar Kvalitetsregister ECT också in patientdata om behandlingsresultat vid repetitiv transkraniell magnetstimulering (rtms). Nationell statistik kan bidra till att tillgången till behandlingen och kvaliteten på vården blir mer likvärdig. Registret underlättar också forskning om behandlingens kortsiktiga och långsiktiga effekter. Målet är förbättrad effekt och minimerade biverkningar. Registreringen är frivillig och den som registreras kan när som helst begära att få uppgifterna borttagna ur registret eller ta del av de uppgifter som berör honom/ henne genom att höra av sig till kvalitetsregistrets kontaktpersoner. Det som registreras är uppgifter om: personnummer, diagnoser, symtom, behandlingen, biverkningar och läkemedelsbehandling. Uppgifterna rapporteras av vårdpersonalen och patienter som ingår kan också bli kontaktade av registret. Registret används för kvalitetssäkring och för forskning. Samkörning genomförs regelbundet med andra myndigheters register (Socialstyrelsen, Försäkringskassan och Statistiska centralbyrån). Registret drivs av Region Örebro län. Registret omfattas av regelverket i patientdatalagen (2008:355) och anpassning till dataskyddsförordningen (GDPR) har gjorts.

6 6 Årsrapport 2017 Täckningsgrad och antal patienter Antal ECT-behandlade i Sverige Det totala antalet unika patienter som behandlades med ECT under 2017 var 3930, en minskning med 53 individer jämfört med Uppgiften är baserad på en sambearbetning av uppgifter ifrån Kvalitetsregister ECT och Socialstyrelsens patientregister. Under 2017 fanns ECT tillgängligt vid 49 sjukhus en minskning med 1 sjukhus jämfört Kvalitetsregister ECT täckningsgrad under 2017 Täckningsgradsgraden för Kvalitetsregister ECT under 2017 har beräknats till 90 genom sambearbetning med Socialstyrelsens patientregister. Täckningsgraden i de olika landstingen varierade mellan 84 och 100. Täckningsgraden ökade med 1 procentenhet jämfört med Figur 1. Täckningsgrad Kvalitetsregister ECT Gotland Västerbotten Dalarna Kronoberg Gävleborg Uppsala Värmland Västmanland Örebro Halland Västernorrland Södermanland Jämtland Blekinge Jönköping Riket Västra Götaland Stockholm Skåne Östergötland Kalmar Norrbotten Figur 2. Täckningsgrad i Kvalitetsregister ECT , ,5 89,3 89,8 89,3 90, ,6 21,4 17,5 31,

7 Årsrapport Patientregistrets täckningsgrad under 2017 Täckningsgraden i Socialstyrelsens patientregister för åtgärden ECT har tidigare varit låg pga bristande rutiner i landstingen (Rapportering av ECT-behandling till Patientregistret en kvalitetsstudie, Socialstyrelsen 2013). Satsningen på Kvalitetsregister ECT är en bidragande orsak till att täckningsgraden för patientregistret har ökat, men rapporteringen är fortfarande inte optimal i alla landsting och regioner. I Kronoberg, Västerbotten, Södermanland och Värmland var rapporteringen under 60 under 2017 (tabell 1). Täckningsgraden i patientregistret nationellt har minskat med 6 procentenheter mellan 2016 och Landstingen var före 2017 endast skyldiga att rapportera ECT som utförts inom slutenvården och i samband med läkarbesök till patientregistret, men inte ECT i öppenvård som delegerats till andra personalkategorier än läkare. Det bidrog tidigare till att patientregistret har brister i täckningsgraden. Regeringen har beslutat att vårdgivare nu är skyldiga att rapportera uppgifter om bland annat ECT till patientregistret, oavsett om den som utfört åtgärden var läkare eller ej. Ändringen trädde i kraft den 15:e mars Trots ändringen i förordningen fungerar rapporteringen till patientregistret fortfarande sämre än till kvalitetsregistret. Tabell 1. Täckningsgrad i Kvalitetsregister ECT och Socialstyrelsens patientregister Landsting Antal patienter i Patientregistret och Kvalitetsregister ECT Täckningsgrad i Patientregistret i procent Täckningsgrad i Kvalitetsregistret i procent Blekinge 62 74,2 91,9 Dalarna ,7 98,7 Gotland 31 67,7 100,0 Gävleborg ,4 97,9 Halland ,5 96,1 Jämtland 62 87,1 91,9 Jönköping ,3 90,3 Kalmar ,6 84,2 Kronoberg 63 22,2 98,4 Norrbotten 94 76,6 84,0 Skåne ,9 85,2 Stockholm ,9 85,6 Södermanland ,5 93,9 Uppsala ,8 97,9 Värmland 90 57,8 97,8 Västerbotten ,7 99,2 Västernorrland ,0 96,0 Västmanland ,5 96,4 Västra Götaland ,2 87,7 Örebro 83 90,4 96,4 Östergötland ,0 84,3 Riket ,1 90,2

8 8 Årsrapport 2017 Antal registrerade patienter och behandlingstillfällen ECT bedrevs under 2017 vid 49 sjukhus i landet. Samtliga utom en privat liten nystartad enhet rapporterade till Kvalitetsregister ECT. Tabell 2 nedan visar hur många unika patienter samt behandlingstillfällen med ECT som varje landsting/region har rapporterat. Antal registrerade patienter varierade från 30 i Region Gotland till 637 i Stockholm. Tabell 3 på nästa sida visar hur många unika patienter samt behandlingstillfällen med ECT varje sjukhus har rapporterat till Kvalitetsregister ECT. Två sjukhus rapporterade färre än 10 individer. Danderyds sjukhus rapporterade flest individer (272 st). Tabell 2. Antal registrerade individer och behandlingstillfällen med ECT uppdelat på landsting Landsting Antal registrerade individer Antal registrerade behandlingstillfällen med ECT Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland Riket

9 Årsrapport I Kvalitetsregister ECT registreras: tät serie där ECT är planerat till mer än ett behandlingstillfälle per vecka I gles Kvalitetsregister serie där ECT är ECT planerade registreras: till ett behandlingstillfälle per vecka eller glesare tät serie där ECT är planerat till mer än ett behandlingstillfälle per vecka uppföljning 6 månader efter ECT behandling med rtms gles serie där ECT är planerade till ett behandlingstillfälle per vecka eller glesare uppföljning 6 månader efter rtms uppföljning 6 månader efter ECT Med index-serie menas att ECT ges upprepat i en behandlingsserie med till rtms dess att remission (frånvaro av symtom, frihet från sjukdom) inträder eller till bedömningen görs att behandlingen ej kan ge ytterli- uppföljning 6 månader efter rt MS gare Med symtomlindring. index-serie menas att Vanligen ECT ges ges upprepat två eller i en tre ECT/ vecka. behandlingsserie Vid ytterst till svåra dess att och remission livshotande (frånvaro tillstånd av såsom symtom, t.ex. frihet vid från katatoni sjukdom) kan inträder ECT ges eller dagligen. till Index-serier registreras som tät serie i bedömningen görs att behandlingen ej kan ge ytterligare registret. symtomlindring. Vanligen ges två eller tre ECT /vecka. Vid ytterst svåra och livshotande tillstånd såsom t.ex. vid Fortsättnings-ECT (continuation-ect) innebär att katatoni kan ECT ges dagligen. Index -serier registreras man under en period om upp till sex månader efter som tät serie i registret. en indexserie ger ytterligare utglesade behandlingar (mellan Fortsättnings en behandling -ECT (continuation per vecka -ECT) och innebär en behandling att man under en period om upp till sex månader efter en per månad). Syftet är att bibehålla ett behandlingssvar indexserie ger ytterligare utglesade behandlingar (mellan av en en index-serie. behandling per Fortsättnings-ECT-serier vecka och en behandling per registreras som gles serie i registret. månad). S yftet är att bibehålla ett behandlingssvar av en index-serie. Fortsättnings -ECT -serier registreras som Underhålls-ECT gles serie i registret. (maintenance-ect) innebär att man under en period som överstiger 6 månader efter en index-serie Underhållsger -ECT ECT (mai (mellan ntenanceen -ECT) behandling innebär att man per vecka under en period som överstiger 6 månader efter en till en behandling per månad). Syftet är att förebygga index-serie ger ECT (mellan en behandling per vecka till insjuknande en behandling i en per ny månad) episod.. S yftet Underhålls-ECT-serier är att förebygga vanligen insjuknande som i gles en ny serie episod. i registret. Underhålls -ECT -serier vanligen som gles s erie i registret. Våren 2016 publicerades Socialstyrelsens rekommendation Våren att 2016 patienter publicerades som behandlats Socialstyrelsens med ECT ska rekommendation att patienter som behandlats med ECT följas upp 6 månader efter avslutad ECT. Registret ska följas upp 6 månader efter avslutad ECT. Registret anpassades anpassades till till denna denna rekommendation rekommendation och det och finns det finns - sedan sedan dess dess möjlighet att att registrera 6 6-månaders-upp- - uppföljningar i Kvalitetsregister ECT. 6-månaders - uppföljningar uppföljningen i i Kvalitetsregister i registret är utformad ECT. som 6-månaders-upp- - en enkät som följningen uppföljningen besvaras av i patienten. i registret är är utformad som en enkät som som besvaras av patienten. besvaras av patienten. Behandlingstid och antal behandlingar per Behandlingstid och antal behandlingar per ECT -serie för täta och glesa serier ECT -serie för täta och glesa serier Täta serier Glesa serier Täta serier Glesa serier Antal serier Antal serier Behandlingstid i dagar (median) Behandlingstid i dagar (median) Antal behandlingar 7 5 per Antal ECT-serie behandlingar (median) 7 5 per ECT-serie (median) Tabell 3. Antal registrerade individer och behandlingstillfällen med ECT uppdelat på sjukhus Antal Antal registrerade Sjukhus Tabell 3. Antal registrerade registrerade individer och behandlingstillfällen behandlingstillfällen individer med ECT med ECT uppdelat på sjukhus Arvika Borås Antal 55 Antal registrerade 677 Danderyd/Nordväst Sjukhus registrerade 272 behandlingstillfällen 2856 Eksjö individer 70 med 744 ECT Eskilstuna Arvika Falköping Borås Gällivare Danderyd/Nordväst Gävle Eksjö Halmstad Eskilstuna Helsingborg Falköping Gällivare 9 53 Huddinge/Sydväst Gävle Hudiksvall Halmstad Jönköping Helsingborg Kalmar Huddinge/Sydväst Karlshamn Hudiksvall Karlskrona Jönköping Karlstad Kalmar Kristianstad Karlshamn Kungälv Karlskrona Linköping Karlstad Lund Kristianstad Malmö Kungälv Malmö Linköping Psykiatriska Institut Lund Mora Malmö Motala Malmö Psykiatriska Mölndal Institut Norrköping Mora Nyköping Motala NÄL/Trollhättan Mölndal Piteå Norrköping S:t Nyköping Göran/Norra Sahlgrenska NÄL/Trollhättan Skellefteå Piteå SU/Östra S:t Göran/Norra Sunderbyn/Luleå Sahlgrenska Sundsvall Skellefteå Säter SU/Östra Södertälje Sunderbyn/Luleå Umeå Sundsvall Uppsala Säter Varberg Södertälje Visby Umeå Värnamo Uppsala Västervik Varberg Visby Västerås Värnamo Växjö Västervik Örebro Västerås Örnsköldsvik Växjö Östersund Örebro Riket Örnsköldsvik Östersund Riket

10 10 Årsrapport 2017 Ålder och kön Det är vanligare att kvinnor får ECT än män. 61 av de behandlade var kvinnor och 39 män (figur 3). Det förklaras främst av att depression, den dominerande indikationen för ECT, är vanligare bland kvinnor än män. Medelåldern bland de behandlade patienterna var 54 år. ECT förekommer som behandling från och med tonåren i alla åldrar, även för mycket gamla. ECT är en säker behandling även för de flesta äldre patienter med samtidiga kroppsliga sjukdomar och den äldsta patienten som behandlades under året var 96 år. De yngsta som behandlades var 14 år (figur 4). Endast enstaka patienter remitteras ifrån barnpsykiatrin för ECT, medan vuxenpsykiatrin behandlar även unga vuxna. Effekten av ECT är lika god hos kvinnor och män. Äldre har en något säkrare effekt men även de flesta yngre som behandlas upplever symtomlindring. Figur 3. Könsfördelning av unika patienter 39,1 Kvinnor (n=2087) Män (n=1340) 60,9 Figur 4. Åldersfördelning Antal patienter Kvinnor Män Ålder i år

11 Årsrapport Indikation för ECT Depressionssjukdom är den vanligaste indikationen för ECT. Omkring 80 av patienterna som fick ECT under 2017 behandlades för depression. Figur 5. Fördelning av indikationer Svenska psykiatriska föreningen presenterade 2014 Kliniska riktlinjer för ECT. I riktlinjerna definierades ett antal etablerade indikationer för ECT. Utöver svåra depressioner ingår bl.a. maniska episoder vid bipolär sjukdom eller schizoaffektivt syndrom, schizofreni, cykloid psykos och postpartum psykos bland de etablerade indikationerna. Man kan vid registrering markera någon av dessa förvalda indikationer, eller ange en annan/övrig indikation. I 85 av behandlingsserierna i riket fanns en etablerad indikation för ECT dokumenterad i kvalitetsregistret. 13,5 5,5 7,5 2,0 Etablerad indikation, depression Etablerad indikation, ej depression Ej etablerad, depression 71,5 Ej etablerad, ej depression De vanligaste indikationerna var depressionsdiagnoser som ingår bland de etablerade indikationerna (71,5 ). I 5,5 av behandlingsserierna var diagnosen en depressionsdiagnos som inte ingick bland de etablerade diagnoserna (t.ex. lindrig depression eller depression utan närmare specifikation). I 13,5 av behandlingsserierna var indikationen en etablerad diagnos som inte var depression t.ex. manisk episod vid bipolär sjukdom, cykloid psykos eller schizofreni. I 7,5 av fallen var indikationen varken depression eller en etablerad diagnos t.ex. ångestsyndrom, personlighetsstörning eller tvångssyndrom. I 2 av fallen saknades uppgift om indikation i kvalitetsregistret (figur 5) behandlingsserier Figur 6. Fördelning av svårighetsgrader av depression 7,7 Lindrig/medelsvår 25,4 18,5 Svår utan psykos Av dem som behandlades för depression hade störst andel av patienterna diagnostiserats med svår depression utan psykos (48,5 ), medan 18,5 hade svår depression med psykos. I 7,7 av fallen saknades uppgift om svårighetsgrad av depression (figur 6). 48,5 Svår med psykos Uppgift om svårighetsgrad saknas 3655 behandlingsserier

12 12 Årsrapport 2017 I tabell 4 redovisas antal behandlingsserier som givits under 2017 fördelade på etablerade indikationer. I tabell 5 redovisas antal behandlingsserier som givits under 2017 fördelade på icke-etablerade indikationer. Tabell 4. Antal behandlingsserier förde lade på etablerade indikationer Indikation Antal F32.1 Depressiv episod, medelsvår 209 F32.2 Depressiv episod, svår utan psykos 611 F32.3 Depressiv episod, svår med psykos 309 F33.1 Recidiverande depression, medelsvår 471 F33.2 Recidiverande depression, svår utan psykos 838 F33.3 Recidiverande depression, svår med psykos 263 F31.3 Bipolär sjukdom lindrig eller medelsvår episod 247 F31.4 Bipolär sjukdom svår depression utan psykos 323 F31.5 Bipolär sjukdom svår depression med psykos 103 F31.6 Bipolär sjukdom, blandad episod 35 F31.1 Bipolär sjukdom manisk episod utan psykos 55 F31.2 Bipolär sjukdom manisk episod med psykos 83 F30.1 Mani utan psykotiska symtom 1 F30.2 Mani med psykotiska symtom 3 F25.9 Schizoaffektivt syndrom 257 F20.9 Schizofreni 112 F23.0 Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild F53.0 Postpartum depression 22 F53.1 Postpartum psykos 17 F06.3 Organiskt förstämningssyndrom 8 F06.1 Organisk katatoni 33 G21.0 Malignt neuroleptika syndrom 2 G20.9 Parkinsons sjukdom 9 26 Tabell 5. Antal behandlingsserier fördelade på icke - etablerade indikationer Indikation Antal F00-03 Demens 2 F06.2 Organiskt vanföreställningssyndrom 1 F06.4 Organiskt ångestsyndrom 2 F07.9 Organisk personlighets- och beteendestörning, ospecificerad, orsakad av hjärnsjukdom, hjärnskada eller cerebral dysfunktion F10-19 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av droger F22 Vanföreställningssyndrom 8 F23 Andra akuta och övergående psykoser (ej F23.0) F29.9 Ospecificerad icke organisk psykos 19 F30 Manisk episod 3 F31.0 Bipolär sjukdom, hypoman episod 4 F31.7 Bipolär sjukdom utan aktuella symtom 17 F31.8 Andra specificerade bipolära sjukdomar 28 F31.9 Bipolär sjukdom, ospecificerad 41 F32.0, F33.0 Lindrig depressiv episod 5 F32.8, F33.8 Andra specificerade depressioner 12 F32.9, F33.9 Depressiv episod ospecificerad 230 F33.4 Recidiverande depression utan aktuella symtom 12 F34, F38, F39 Förstämningssyndrom 15 F41 Ångestsyndrom (ej F41.2) 20 F41.2 Blandade ångest- och depressionstillstånd 76 F42 Tvångssyndrom 7 F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress F45 Somatoforma syndrom F50 Ätstörningar 2 F53.9 Psykisk störning, ospecificerad, sammanhängande med barnsängstiden 1 F60 Personlighetsstörning (ej F60.3) 8 F60.3 Emotionellt instabil personlighetsstörning 29 F70-73 Psykisk utvecklingsstörning 4 F80-89 Störningar av psykisk utveckling 1 F99.9 Psykisk störning ej specificerad på annat sätt G31.8 Andra specificerade degenerativa sjukdomar i nervsystemet 1 1 R41.0 Desorientering, ospecificerad 1 Ej specificerat med diagnoskod 29 Uppgift saknas 93

13 Årsrapport Andelen behandlingsserier som givits på en etablerad indikation har ökat årligen från till (figur 7). Det finns en variation mellan länen i andelen behandlingsserier med etablerad indikation under Andelen varierade från 100 på Gotland till 36 i Kronoberg (figur 8). Utöver Gotland uppnåddes målnivån på minst 90 också i Stockholm, Örebro, Västernorrland och Gävleborg. 84 av kvinnorna hade en etablerad indikation jämfört med 86 av männen. Enheter som inte har dokumenterat en etablerad indikation för behandlingen kan antingen ha otillräckliga rutiner för journalföring eller ge behandlingen på indikationer som inte har stöd av vetenskap eller beprövad erfarenhet. Vissa enheter registrerar t.ex. diagnosen Depression UNS i hög andel av patienterna, vilket inte ingår bland de etablerade indikationerna. Den största förbättringen noterades i Västernorrland där andelen behandlingsserier med etablerad indikation ökade med 16 procentenheter jämfört med I tabell 6 redovisas andel behandlingsserier som givits på etablerad indikation under 2017 och 2016 på sjukhusnivå. Figur 7. Etablerad indikation, tidslinje ,0 80,5 81,2 81,4 84,7 85, Figur 8. Etablerad indikation Antal 2017 Gotland (38) Stockholm (868) Örebro (102) Västernorrland (142) Gävleborg (180) Jämtland (70) Västerbotten (158) Västra Götaland (588) Kalmar (141) Dalarna (240) Värmland (120) Riket (4747) Jönköping (249) Östergötland (264) Skåne (564) Södermanland (190) Uppsala (206) Halland (228) Blekinge (77) Norrbotten (109) Västmanland (135) Kronoberg (78) Andel täta och glesa behandlingsserier där en etablerad indikation har dokumenterats, målnivå: minst 90

14 14 Årsrapport 2017 Tabell 6. Etablerad indikation Sjukhus Andel 2016 () Andel 2017 () Antal 2017 Arvika Borås Danderyd/Nordväst Eksjö Eskilstuna Falköping Gällivare Gävle Halmstad Helsingborg Huddinge/Sydväst Hudiksvall Jönköping Kalmar Karlshamn Karlskoga 67 <10 Karlskrona Karlstad Kristianstad Kungälv Linköping Lund Malmö Mora <10 Motala Mölndal Norrköping Nyköping NÄL/Trollhättan Piteå S:t Göran/Norra Sahlgrenska Skellefteå SU/Östra Sunderbyn/Luleå Sundsvall Säter Södertälje Trelleborg 86 <10 Umeå Uppsala Varberg Visby Värnamo Västervik Västerås Växjö Ängelholm 95 <10 Örebro Örnsköldsvik Östersund Riket Andel täta och glesa behandlingsserier där en etablerad indikation har dokumenterats.

15 Årsrapport Vårdform vid ECT En stor majoritet (87 ) av index-serierna inleddes i slutenvård medan 13 inleddes i öppenvård. 19 av indexserierna inleddes i slutenvård hos patienter som vårdades enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård och 0,2 enligt lagen rättspsykiatrisk vård. ECT kan ges med patientens samtycke under pågående tvångsvård, men det förekommer också att ECT ges under tvångsvård till patienter som i sitt förvirrade tillstånd inte önskar behandlingen. Patienter som är i behov av tvångsvård pga. t.ex. psykotisk depression har mycket goda resultat av ECT. Det är därför angeläget att ECT erbjuds i hög uträckning till dessa patienter. Det är också angeläget att effektiv behandling är så tillgänglig att antalet patienter som får så svåra symtom att tvångsvård blir nödvändigt minimeras. Uppgift om vårdform rapporterades i minst 90 av alla serier i alla landsting och regioner utom i Kalmar (31 ). Uppgifterna från Kalmar är därför något osäkra. Figur 9 visar att det finns en variation mellan landstingen gällande vilken vårdform patienterna hade under ECT. Eftersom ECT är mest angeläget till patienter med svåra symtom kan tillgången till ECT ha betydelse för proportionerna av vårdformerna. De organisatoriska förutsättningarna för att tillhandahålla och följa upp ECT i öppenvård kan också skilja sig mellan enheter. Figur 9. Vårdform vid tät ECT Antal 2017 Norrbotten (80) Uppsala (189) Halland (174) Östergötland (208) Södermanland (122) Blekinge (66) Västerbotten (139) Gävleborg (141) Dalarna (195) Jönköping (214) Värmland (75) Riket (3705) Kronoberg (61) Västernorrland (109) Gotland (24) Västmanland (113) Jämtland (65) Västra Götaland (466) Skåne (453) Stockholm (692) Kalmar (35) Örebro (84) Frivillig öppenvård Frivillig slutenvård Slutenvård med LPT/LRV Vårdform vid första behandlingstillfällets i serien med tät ECT. LPT är en förkortning för Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LRV för Lagen om rättspsykiatrisk vård.

16 16 Årsrapport 2017 Tillgänglighet till ECT ECT vid slutenvårdad depression ECT är den mest effektiva behandlingen vid svår eller psykotisk depression. Mer än 80 av patienterna med svår depression får symtomlindring av ECT. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom ger ECT vid slutenvårdad svår depression högsta prioritet. Indikatorn visar hur stor andel av patienterna som slutenvårdats för svår depression som behandlats med ECT. Indikatorn bedöms därmed spegla tillgängligheten till ECT för den största patientgruppen som är aktuell för ECT. Uppgift om patienter som slutenvårdats med de aktuella diagnoserna för depression har hämtats ifrån patientregistret och uppgift om åtgärden ECT har hämtats från Kvalitetsregister ECT och patientregistret kombinerat. Indikatorn ingår i de nationella riktlinjerna och rapporteras även till Öppna Jämförelser och Vården i siffror. För enskilda patienter som vårdas inneliggande för svår depression kan annan behandling än ECT vara mer lämplig, t.ex. läkemedelsbehandling. Styrgruppen för Kvalitetsregister ECT har satt som mål att minst 40 av patienterna som vårdas i slutenvård för svår depression bör erhålla ECT. Under 2017 behandlades 3918 patienter i riket i slutenvård för svår depression och 38 av dem behandlades med ECT, ett oförändrat resultat jämfört med 2016 (figur 10). Tillgängligheten till ECT för patientgruppen varierade mellan olika landsting. I Halland behandlades 58 av patienterna med ECT, vilket kan jämföras med endast 21 i Västerbottens län. Förutom i Halland uppnåddes målnivån minst 40 behandlade i Jämtland, Dalarna, Uppsala, Östergötland, Kronoberg, Västmanland, Kalmar Blekinge och Stockholm. Figur 10. ECT vid slutenvårdad svår depression Antal 2017 Halland (121) Jämtland (45) Dalarna (117) Uppsala (139) Östergötland (172) Kronoberg (33) Västmanland (82) Kalmar (78) Blekinge (47) Stockholm (574) Jönköping (261) Gotland (36) Södermanland (79) Riket (3918) Skåne (522) Värmland (93) Västernorrland (183) Gävleborg (145) Västra Götaland (772) Örebro (193) Norrbotten (100) Västerbotten (126) Andel individer, med diagnoser F314, F315, F322, F323, F333, i Andel individer, med diagnoser F314, F315, F322, F323, F333, i slutenvård som erhållit ECT. Uppgift om diagnos är hämtad från Socialstyrelsens patientregister och uppgift om ECT är hämtad från Kvalitetsregister ECT och patientregistret. Målnivå: minst 40

17 Årsrapport En något större andel av kvinnorna i patientgruppen behandlades med ECT jämfört med männen, 38 respektive 36. En förklaring till variationer i tillgängligheten till ECT kan vara att lokala behandlingstraditioner tycks spela en roll för hur stor andel av de deprimerade som får ECT. ECT är en akutbehandling och tillgången till ECT begränsas på många håll av otillräckligt flexibla narkos och andra resurser. Patientregistret bedöms ha en hög täckningsgrad avseende slutenvårdstillfällen och diagnoser. Täckningsgraden för Kvalitetsregister ECT har beräknats till 90 och täckningsgraden för åtgärden ECT har beräknas till 78 i patientregistret under Den sammantagna täckningsgraden när fall i bägge registren kombineras blir hög. Antalet slutenvårdsplatser för patienter med depression är begränsat. I landsting där få patienter behandlats inneliggande för depression bör andelen som behandlats med ECT vara något högre än i landsting med fler slutenvårdsplatser för patientgruppen, eftersom ECT är särskilt angeläget för de patienter som har mest uttalade symtom. Andel ECT-behandlade i befolkningen Andelen av den vuxna befolkningen som får behandling med ECT har beräknats genom sambearbetning av Kvalitetsregister ECT och patientregistret. Samtliga patienter som finns med i något av registren är medräknade. Det finns en variation i hur stor andel av befolkningen som blir behandlad. Det kan bl.a. bero på att tillgången till behandlingen på många håll begränsas av att man inte har tillräckligt med narkosresurser. Lokala behandlingstraditioner bidrar också till att olika läkare ordinerar ECT i olika stor utsträckning. Antalet behandlade per invånare i befolkningen över 15 år varierade från 34 till i Örebro till 77 i Jönköping (figur 11). Figur 11. Antal ECT-behandlade per i befolkningen över 15 år Antal

18 18 Årsrapport 2017 ECT vid sjukdomar där ECT är förstahandsbehandling Vid några sjukdomar är ECT ofta den mest lämpliga behandlingsformen. Enligt Svenska psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer rekommenderas ECT som förstahandsbehandling vid katatoni, cykloid psykos, psykotiska depressioner, postpartum psykos och malignt neuroleptikasyndrom. Uppgift om dessa diagnoser har hämtats från patientregistret slutenvård och uppgift om åtgärden ECT från Kvalitetsregister ECT och patientregistret. Av 1194 patienter som vårdats för dessa sjukdomar inom slutenvården behandlades 42 med ECT (figur 12). Det finns ett behov av att ytterligare förbättra tillgängligheten till ECT för dessa patientgrupper. Bland männen erhöll 43 och bland kvinnorna 42 med dessa diagnoser ECT. Tillgången till ECT för patientgrupperna varierade i olika landsting från 19 i Värmland och Norrbotten till 63 i Östergötland. Figur 12. ECT vid sjukdomar där ECT är förstahandsbehandling Antal 2017 Östergötland (79) Halland (40) Västmanland (31) Dalarna (37) Kalmar (23) Stockholm (152) Blekinge (14) Uppsala (48) Gävleborg (39) Södermanland (28) Riket (1194) Jönköping (74) Jämtland (10) Kronoberg (13) Västernorrland (36) Västra Götaland (251) Örebro (62) Skåne (171) Västerbotten (27) Norrbotten (26) Värmland (26) Gotland (7) Andel individer som vårdats i slutenvård med diagnoser F061, F230, F315, F323, F333, F531, G201, som erhållit ECT. Uppgift om diagnoser är hämtad från Socialstyrelsens patientregister. Uppgift om ECT är hämtad från Kvalitetsregister ECT och patientregistret. Andel för Gotland 2017 och 2016 saknas i figuren pga att underlaget av patienter var färre än 10.

19 Årsrapport ECT vid sjukdomar där ECT kan övervägas som förstahandsbehandling Enligt Svenska psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer kan ECT övervägas som förstahandsbehandling vid svåra depressioner, psykotisk mani och postpartum depression. Uppgift om dessa diagnoser har hämtats ifrån patientregistret slutenvård och uppgift om åtgärden ECT från Kvalitetsregister ECT och patientregistret. Av 3948 patienter som vårdats för dessa sjukdomar inom slutenvården behandlades 33 med ECT (figur 13). En högre andel av kvinnorna (34 ) än männen (31 ) med dessa diagnos erhöll ECT. Tillgången till ECT för patienter med tillstånd där ECT kan övervägas som förstahandsbehandling varierade i olika landsting. I Västerbotten behandlades endast 20 av patientgruppen med ECT medan 51 erhöll ECT i Jämtland. Figur 13. ECT vid sjukdomar där ECT är förstahandsbehandling Antal 2017 Jämtland (36) Halland (99) Kronoberg (38) Dalarna (125) Kalmar (71) Uppsala (135) Östergötland (153) Jönköping (304) Blekinge (58) Stockholm (675) Västmanland (70) Skåne (505) Riket (3948) Södermanland (81) Gotland (41) Västernorrland (152) Gävleborg (151) Värmland (109) Västra Götaland (796) Örebro (128) Norrbotten (101) Västerbotten (120) Andel individer, som vårdats i slutenvård med diagnoser F063, F302, F312, F314, F322, F332, F530, som erhållit ECT. Uppgift om diagnoser är hämtad från Socialstyrelsens patientregister. Uppgift om ECT är hämtad från Kvalitetsregister ECT och patientregistret. ECT till yngre och äldre Totalt identifierades 17 patienter under 18 år (oavsett diagnos) som enligt patientregistret eller Kvalitetsregister ECT erhållit ECT under 2017 vilket kan jämföras med 16 patienter under Enligt Svenska psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer rekommenderas ECT vid organisk katatoni, cykloid psykos, psykotiska depressioner, postpartum psykos och malignt neuroleptikasyndrom oavsett patientens ålder. Av 31 patienter under 18 år som vårdades inom slutenvård för dessa diagnoser under 2017 erhöll fyra patienter (13 ) ECT, vilket kan jämföras med två patienter av 28 (7 ) under Tillgången till ECT behöver förbättras för ungdomar som insjuknar i tillstånd där ECT rekommenderas. Tillgängligheten till ECT var bättre bland äldre patienter. Bland 381 patienter över 65 år som vårdades för sjukdomar där ECT är förstahandsbehandling behandlades 234 (61 ) av patienterna med ECT. En marginellt högre andel av äldre män behandlades (64 ) jämfört med äldre kvinnor (60 ). Behandlingen har få kontraindikationer och är säker även för äldre. Effekterna av ECT tenderar att vara särskilt gynnsamma för äldre patienter.

20 20 Årsrapport 2017 Behandlingseffekter Symtomskattning vid depression Målet med depressionsbehandling är att patienten ska bli symtomfri och återvinna funktionsförmågan. Kvarvarande symtom är en riskfaktor för snabbt recidiv. Att följa förloppet vid depressionsbehandling och att dokumentera eventuella kvarvarande symtom är därför väsentligt. För detta ändamål finns flera symtomskattningsskalor. Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) är den mest använda symtomsskattningsskalan för depression i Sverige. Skalan har tio frågor. Den finns även i en variant för självskattning (MADRS-S) med nio frågor. Indikatorn visar i hur stor andel av behandlingsserierna med ECT för depression som patienternas symtom utvärderats med MADRS eller MADRS-S inom cirka en vecka efter ECT. Uppgifterna är hämtade från Kvalitetsregister ECT och omfattar initiala, så kallade index-serier med ECT men inte fortsättnings- eller underhålls-ect. Styrgruppen för Kvalitetsregister ECT har satt målet att minst 60 av patienterna med depression skall bedömas med MADRS/MADRS-S. Indikatorn rapporteras till bl.a. Vården i siffror och Öppna Jämförelser. Analysen för 2017 baseras på 3002 behandlingsserier för depression. I riket utvärderades 54 av patienterna (figur 14). Den stigande trenden som noterats sedan Figur 14. Bedömning med MADRS eller MADRS-S efter ECT Antal 2017 Stockholm (599) Västmanland (76) Gotland (25) Jämtland (56) Dalarna (130) Örebro (69) Halland (146) Värmland (62) Kalmar (66) Riket (3002) Gävleborg (110) Uppsala (160) Jönköping (166) Skåne (378) Norrbotten (57) Västra Götaland (377) Södermanland (93) Västerbotten (102) Blekinge (52) Västernorrland (90) Östergötland (151) Kronoberg (37) Andel patienter som har bedömts med MADRS eller MADRS-S efter tät ECT. Endast patienter med depression som indikation för ECT ingår i analysen, målnivå: minst 60.

21 Årsrapport registret bildades fortsatte under året och resultatet förbättrades med ca 2 procentenheter jämfört med I Värmland noterades den största förbättringen. Andelen utvärderade varierade stort mellan landstingen från 81 i Stockholm till 16 i Kronoberg. Förutom i Stockholm uppnåddes målnivån på minst 60 utvärderade i Västmanland, Gotland, Jämtland, Dalarna, Örebro och Halland. Det var ingen skillnad i andel bedömda mellan kvinnor och män i riket. Skattningsskalorna kan underlätta detektion och dokumentation av kvarvarande symtom som underlag för en individuell anpassning av behandlingen. Vid ökad användning skulle skattningsskalorna också kunna användas för säkrare jämförelser av behandlingsresultat mellan olika sjukhus, landsting och regioner. Låga poäng motsvarar få och lindriga symtom. Ur figur 15 och 16 framgår att de flesta patienterna upplevde betydligt lindrigare symtom efter behandlingen än före. Figur 15. Bedömning med MADRS före och efter ECT Antal behandlingsserier MADRS före ECT MADRS efter ECT MADRS-poäng Ett lågt värde är ett bättre resultat Figur 16. Bedömning med MADRS-S före och efter ECT Antal behandlingsserier MADRS-S före ECT MADRS-S efter ECT MADRS-S -poäng Ett lågt värde är ett bättre resultat

22 22 Årsrapport 2017 Symtomfrihet efter ECT för depression Symtomfrihet efter ECT är ett viktigt mått på behandlingens kvalitet, eftersom symtomfrihet tillsammans med återvunnen funktionsförmåga är målet för depressionsbehandling. Patientselektion, samtidig läkemedelsbehandling, behandlingsteknik, och antalet behandlingar per serie har betydelse för resultatet av indikatorn. Indikatorn mäter andelen patienter som efter ECT för depression har högst 10 poäng på Montgomery Åsbergs Depression Rating Scale i intervjubaserad version (MADRS, 0-60 poäng) eller självskattad version (MADRS-S, 0-54 poäng). För att indikatorn skall kunna beräknas behövs att patienten blivit bedömd med skattningsskalan MADRS/MADRS-S inom cirka en vecka efter ECT. Andelen av de ECT-behandlade patienterna med depression som bedömts med skattningsskalorna varierar stort över landet. Många enheter använder inte skattningsskalorna tillräckligt systematiskt för att säkra jämförelser mellan enheter skall kunna göras, men i Stockholm, Västmanland, Gotland, Jämtland, Dalarna, Örebro och Halland har minst 60 av patienterna bedömts. 43 av 1628 bedömda patienter i riket uppnådde symtomfrihet efter ECT för depression (figur 17). En något högre andel av kvinnorna (44 ) uppnådde symtomfrihet jämfört med männen (41 ) men skillnaden var inte statistiskt säkerställd. Registrets målnivå är att minst 40 av patienterna ska uppnå symtomfrihet. Ett bättre resultat jämfört med rikets medelvärde på landstingsnivå uppnåddes i Örebro (67 ). Figur 1 7. Symtomfrihet: Andel patienter med depression som uppnår symtomfrihet efter index -ECT Antal 2017 Örebro (43) Västernorrland (21) Blekinge (16) Östergötland (30) Halland (88) Jönköping (81) Dalarna (90) Gävleborg (58) Södermanland (37) Uppsala (80) Riket (1628) Stockholm (483) Kalmar (36) Värmland (36) Skåne (182) Västerbotten (34) Västmanland (56) Västra Götaland (167) Jämtland (40) Gotland (18) Norrbotten (26) Kronoberg (6)* Målnivå: minst 40 Markör för symtomfrihet är 10 poäng på MADRS eller MADRS-S efter tät ECT. Endast patienter med depression som indikation för ECT som har skattats med MADRS/MADRS-S inom en vecka efter tät ECT ingår i analysen. * Kronoberg saknar stapel för 2017 pga. färre än 10 skattade patienter i underlaget.

23 Årsrapport Det kan finnas en risk att vissa enheter dokumenterar resultatet av behandlingen i större utsträckning vid lyckat resultat (uppnådd symtomfrihet) än då behandlingen inte förmådde erbjuda patienten symtomfrihet. De kan då få ett värde som är felaktigt för högt. Andra enheter kanske dokumenterar resultatet oftare när patienten har kvarvarande symtom än när symtomfrihet uppnåtts. De kan då få ett värde som är felaktigt för lågt. Ju större andel av patienterna som bedömts desto säkrare är indikatorns resultat. Vid ECT tenderar äldre patienter att ha större chans till symtomfrihet än yngre patienter (figur 18). Patienter med psykotisk subtyp av depression har högre chans till symtomfrihet än patienter med lindrigare former av depression, som ofta får behandlingen senare i sjukdomsförloppet (figur 19). Enhetens patientsammansättning har därför betydelse för vilket resultat som kan förväntas. Markör för symtomfrihet är 10 poäng på MADRS eller MADRS-S efter ECT. Figur 18. Symtomfrihet efter ECT för depression inom tre ålderskategorier Figur 19. Symtomfrihet efter ECT vid psykotisk och icke-psykotisk depression <40 (379) 23 Icke-psykotisk depression (1214) (631) (618) 58 Psykotisk depression (299) Markör för symtomfrihet är 10 poäng på MADRS eller MADRS-S efter ECT. Endast patienter med depression som indikation för ECT som har skattats med MADRS eller MADRS-S inom en vecka efter tät ECT ingår i analysen Markör för symtomfrihet är 10 poäng på MADRS eller MADRS-S efter ECT. Endast patienter med depression som indikation för ECT som har skattats med MADR S eller MADRS-S inom en vecka efter tät ECT ingår i analysen.

24 24 Årsrapport 2017 Tabell 7. Symtomskattning och symtomfrihet från depression efter ECT Sjukhus Antal index-serier med depression Andel skattade i procent Antal skattade Andel symtomfria i procent och konfidensintervall Arvika <10 Borås (9-39) Danderyd/Nordväst (36-50) Eksjö (35-67) Eskilstuna Falköping (22-53) Gällivare Gävle (38-66) Halmstad (14-48) Helsingborg (33-56) Huddinge/Sydväst (29-44) Hudiksvall Jönköping (27-60) Kalmar Karlshamn (29-84) Karlskrona Karlstad (18-53) Kristianstad Kungälv Linköping (34-72) Lund (22-57) Malmö (23-49) Mora <10 Motala Mölndal Norrköping Nyköping NÄL/Trollhättan (17-43) Piteå S:t Göran/Norra (40-57) Sahlgrenska Skellefteå SU/Östra Sunderbyn/Luleå Sundsvall Säter (37-58) Södertälje Umeå Uppsala (34-56) Varberg (46-72) Visby Värnamo Västervik Västerås (24-51) Växjö Örebro (53-82) Örnsköldsvik Östersund (20-50) Riket (40-45) Tabellen visar antalet täta serier med depression, andelen och antalet skattade med MADRS/MADRS-S efter ECT samt andelen symtomfria patienter (MADRS/MADRS-S 10) av de skattade inom en vecka efter ECT per sjukhus. För sjukhus med färre än 10 täta serier m ed depression visas inget resultat under andel skattade. För sjukhus med färre än 30 skattade patienter visas inget resultat under andel symtomfria.

25 Årsrapport Förändring på MADRS-S I 1197 täta serier självskattade patienten MADRS-S både före och efter ECT. Figur 20 visar förändringen mellan skattningen före och efter ECT för dessa patienter. Figur 20 visar att nästan 80 av patienterna förbättrades med minst 25 av den ursprungliga nivån på skattningsskalan. 60 av patienterna uppnådde antingen symtomfrihet eller en minskning av totalpoängen på MADRS-S med minst 50. Omkring 40 av patienterna uppnådde symptomfrihet på skalan ( 10 på MADRS-S). Medelvärdet på totalpoängen före ECT var 32,8 poäng (standarddeviation 9,3) och efter ECT 15,4 poäng (standarddeviation 11,2). Figur 20. Förändring på MADRS-S Antal 2017 Örebro (21) Blekinge (12) Halland (75) Gävleborg (48) Dalarna (69) Uppsala (44) Stockholm (436) Östergötland (20) Riket (1197) Jönköping (31) Västmanland (52) Värmland (22) Västra Götaland (123) Skåne (110) Södermanland (19) Jämtland (26) Kalmar (27) Västerbotten (24) Norrbotten (20) Gotland (16) Västernorrland (0)* Kronoberg (2)* reduktion reduktion 50 reduktion Symtomfrihet *Västernorrland och Kronoberg saknar stapel för 2017 pga. färre än 10 skattade patienter i underlaget.

26 26 Årsrapport 2017 Symtomlindring efter ECT Även om målet vid behandling med ECT i regel är symtomfrihet, är symtomlindring ett viktigt första steg. Clinical Global Impression-Improvement, CGI-I är en skala där personalen anger förändringen i den psykiska hälsan. I 74 av behandlingsserierna bedömdes patienterna som mycket eller väldigt mycket förbättrade efter ECT, medan i endast 0,2 av serierna bedömdes patienterna som mycket eller väldigt mycket försämrade (figur 21). CGI-I registreras oberoende av indikation. Figur 21. Klinisk förändring efter tät ECT enligt Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) 19,2 0,6 0,2 0 6,4 50,3 23, behandlingsserier Väldigt mycket förbättrad Mycket förbättrad Minimalt förbättrad Oförändrad Minimalt försämrad Mycket försämrad Väldigt mycket försämrad De allra flesta landsting och regioner bedömer patienternas förbättring efter ECT systematiskt men färre än 80 av patienterna bedömdes med CGI-I i Kalmar ( 54 ), Uppsala (65 ), Örebro (73), Västerbotten (73 ), Gotland (77 ) och Stockholm (77 ) (figur 22). Figur 22. Uppföljning med Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) Antal 2017 Jämtland (65) Västmanland (113) Värmland (75) Södermanland (122) Västra Götaland (467) Halland (175) Jönköping (215) Västernorrland (109) Gävleborg (144) Norrbotten (83) Dalarna (195) Östergötland (213) Skåne (457) Kronoberg (61) Riket (3860) Blekinge (66) Stockholm (753) Gotland (26) Västerbotten (140) Örebro (84) Uppsala (192) Kalmar (105) Andel täta serier där patienten följts upp med Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I).

27 Årsrapport av patienterna bedömdes som mycket eller väldigt mycket förbättrade efter ECT (figur 23). Högst andel förbättrade rapporterades från Västernorrland och Kalmar (90 ). Lägst andel förbättrade rapporterades från Gotland (50 ) och Kronoberg (53 ). Resultaten för Västernorrland, Kalmar och Örebro var statistiskt signifikant bättre än rikets medelvärde medan Kronoberg, Jämtland och Västmanland var sämre. Faktorer såsom patientsammansättning, samtidig läkemedelsbehandling, behandlingsteknik och behandlingslängd kan ha betydelse för resultatet på indikatorn. Figur 23. Klinisk förändring enligt Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) Antal 2017 Västernorrland (105) Kalmar (57) Örebro (61) Uppsala (125) Halland (173) Blekinge (58) Jönköping (209) Stockholm (580) Västra Götaland (462) Riket (3408) Östergötland (202) Södermanland (121) Gävleborg (138) Skåne (423) Dalarna (185) Norrbotten (79) Västerbotten (102) Västmanland (113) Värmland (75) Jämtland (65) Kronoberg (55) Gotland (20) Förbättrad Oförändrad Försämrad Klinisk förändring enligt CGI-I efter tät ECT. De registrerade svaren har delats in i tre grupper: Förbättrad = mycket till väldigt mycket förbättrad. Oförändrad = oförändrad, minimalt förbättrad eller minimalt försämrad. Försämrad = mycket till väldigt mycket försämrad.

28 28 Årsrapport 2017 Förbättring av livskvaliteten med hjälp av ECT EQ-5D är ett standardiserat frågeformulär där patienter själva kan skatta sin hälsa. Skalan mäter fem olika dimensioner av livskvalité; rörlighet, egenvård, vardagliga aktiviteter, smärta och oro. Patienten klassificerar sin egen hälsa inom dessa dimensioner på en tregradig skala. Till EQ-5D hör också den termometerliknande skalan (EQ VAS) där patienten skattar sitt hälsotillstånd mellan 0 (värsta tänkbara hälsotillstånd) och 100 (bästa tänkbara hälsotillstånd). 54 av patienterna självskattade sin hälsa med EQ-5D före ECT och 44 efter ECT under Användningen av EQ-5D varierar stort mellan landstingen och regionerna. I Västernorrland har man inte använt EQ-5D alls och i Stockholm följdes 80 av patienterna upp med EQ-5D efter ECT (figur 24). Figur 24. Uppföljning med EQ-5D efter tät ECT Antal 2017 Stockholm (753) Västmanland (113) Jämtland (65) Dalarna (195) Halland (175) Värmland (75) Kalmar (105) Riket (3860) Jönköping (215) Uppsala (192) Norrbotten (83) Södermanland (122) Skåne (457) Gotland (26) Gävleborg (144) Västerbotten (140) Örebro (84) Västra Götaland (467) Blekinge (66) Östergötland (213) Kronoberg (61) Västernorrland (109) Andel täta serier där patienten har följts upp med EQ-5D efter tät ECT.

29 Årsrapport Figurerna på den här sidan visar hur patienternas svar på de fem dimensionerna av livskvalitet på EQ-5D-skalan har fördelat sig före och efter ECT. Skillnaden mellan före och efter ECT är som störst på dimensionen Oro/nedstämdhet. Före ECT svarade 68 av patienterna Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd. Efter ECT angav 12 av patienterna samma svar. Man kan också notera en stor förändring i hur väl patienterna anger att de klarar av sina huvudsakliga aktiviteter såsom arbete, studier, hushållsarbete och fritidsaktiviteter. Före ECT svarade 21 av patienterna att de klarar av sina huvudsakliga aktiviteter jämfört med 54 efter ECT. Upplevelser av smärtor/besvär minskar och förmågan att sköta hygienen förbättras. Figur 25 a. Rörlighet. Självskattning före och efter ECT , ,4 60 Figur 25 d. Smärtor/ besvär. Självskattning före och efter ECT Före ECT 17,3 1,6 0,4 Efter ECT Före ECT Efter ECT Inga Problem Måttliga problem Svåra problem Inga Problem Måttliga problem Svåra problem Figur 25 b. Hygien. Självskattning före och efter ECT Figur 25e. Oro/nedstämdhet. Självskattning före och efter ECT Före ECT Efter ECT Inga Problem Måttliga problem Svåra problem 20 0 Före ECT Efter ECT Figur 25c. Huvudsakliga aktiviteter. Självskattning före och efter ECT 100 Inga Problem Måttliga problem Svåra problem Före ECT Efter ECT Inga Problem Måttliga problem Svåra problem 29

30 30 Årsrapport 2017 ECT har ofta en stor symtomlindrande effekt men kan också ge biverkningar. Patienterna bedömer att ECT oftast har en mycket god balans mellan effekter och biverkningar på det totala hälsotillståndet, vilket illustreras nedan. Figur 26 visar hur patienterna har skattat sitt hälsotillstånd på den termometerliknande skalan från 0 till 100 före och efter ECT. Medianvärdet för EQ VAS ökade från 25 före ECT till 65 efter. Figur 26. Självskattat hälsotillstånd på EQ VAS EQ VAS före ECT EQ VAS efter ECT EQ VAS -poäng Poängfördelning på EQ VAS före och efter tät ECT. Ett högt värde är ett bättre resultat.

31 Årsrapport Subjektiv minnesstörning Bedömning av minnesstörning efter ECT Försämrat minne är en vanlig biverkan till ECT som oftast är övergående inom dagar till veckor. Mer långvarig minnesstörning kan förekomma och för behandlingstiden eller sjukdomsperioden kan minnesluckor uppstå. Eventuell minnesstörning behöver upptäckas för att man skall kunna anpassa behandlingen, t.ex. ECT-tekniken, till den enskilda patienten. Minnesstörning förekommer också vid svår och långvarig depression oberoende av ECT. I Svenska psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer föreslås att patientens upplevelse av minnesstörning bör efterfrågas och dokumenteras före och efter ECT med minnesfrågan i Comprehensive Psychopathological Rating Scale (CPRS-minne). Andelen av patienterna vars resultat på skattningsskalan för minnesstörning dokumenterats både före och efter ECT varierar stort mellan olika län från 89 i Värmland till 2 i Kronoberg (figur 27). Andelen var 48 i riket. Det är en ökning med en procentenhet jämfört med Flera enheter använder inte skattningsskalan tillräckligt systematiskt för att säkra jämförelser mellan enheter skall kunna göras. Styrgruppens mål är att patienternas upplevelse av minnesstörning skall efterfrågas och dokumenteras före och efter ECT hos minst 60 av patienterna. Målet uppnåddes förutom i Värmland också i Gävleborg, Västmanland och Halland. Figur 27. Minnesskattning med CPRS-minne före och efter ECT Antal 2017 Värmland (75) Gävleborg (144) Västmanland (113) Halland (175) Västernorrland (109) Södermanland (122) Västra Götaland (467) Stockholm (753) Dalarna (195) Jönköping (215) Jämtland (65) Gotland (26) Kalmar (105) Riket (3860) Norrbotten (83) Örebro (84) Blekinge (66) Skåne (457) Västerbotten (140) Uppsala (192) Östergötland (213) Kronoberg (61) Andel täta serier där patientens skattning av sitt minne med minnesfrågan i CPRS dokumenterats före och efter ECT. Målnivå: minst 60

32 32 Årsrapport 2017 Figur 28 visar en fördelning av hur olika patienter skattat sin minnesförmåga före och efter ECT. Noll poäng motsvarar inga minnesstörningar, två poäng tillfälliga minnesstörningar, fyra poäng besvärande eller generande minnesstörningar och sex poäng upplevelse av total oförmåga att minnas. Det framgår att det vanligaste är att man inte upplever några minnesstörningar eller endast lindriga besvär. Men det kan förekomma minnesstörningar både före och efter ECT. Mätningen är gjord inom en vecka före och efter ECT då den tillfälliga minnesstörningen brukar vara som tydligast. Figur 28. CPRS-minne före och efter ECT Före ECT Efter ECT 0 Jag upplever ingen minnesstörning 1 2 Jag upplever tillfälliga minnesstörningar 3 4 Jag upplever besvärande eller generande minnesstörningar 5 6 Jag upplever en total oförmåga att minnas CPRS poäng

33 Årsrapport Minnesstörning efter ECT En försämring av minnet på minst 2 stegs förändring på skalan Comprehensive Psychopathological Rating Scale (CPRS-minne) bedöms motsvara en kliniskt relevant försämring. Andelen med en så stor förändring redovisas. Skalan går mellan 0 och 6 där 0 motsvarar ingen minnesstörning och 6 motsvarar upplevelse av total oförmåga att minnas. Det förekommer också att minnet förbättras i samband med att depressionssymtom lindras. Därför redovisas på motsvarande sätt en två stegs förbättring på skalan. I 19 av behandlingsserierna i riket upplevde patienterna försämrat minne vid behandlingens avslut (figur 29). En högre andel av kvinnorna (21 ) drabbades av minnesförsämring jämfört med männen (16 ). Jämfört med rikets medelvärde dokumenterades en statistiskt signifikant lägre andel patienter med minnesstörning i Värmland (8 ) och en högre andel i Örebro (39 ). Vid bedömning av dessa variationer behöver man ta hänsyn till att minnesstörningen efter ECT minskar snabbt. Det har därför betydelse om patienten tillfrågas om graden av minnesstörning samma dag som ECT avslutas eller en vecka senare. I flera landsting (t.ex. Östergötland, Uppsala, Västerbotten och Skåne) har en liten andel av patienterna tillfrågats och det är oklart om dessa patienter är representativa för alla patienter eller ej. Om patienter med lyckat/eller ogynnsamt resultat tillfrågats i högre utsträckning än andra patienter finns risk att resultaten snedvridits. Yngre ålder och kvinnligt kön är två faktorer som är associerade med ökad risk för subjektiv minnesstörning. Enheternas patientsammansättning har därför betydelse för resultaten. I tabell 8 redovisas andel minnesskattade och andel minnesförsämrade på sjukhusnivå. Figur 29. Förändring av subjektiv minnesfunktion Antal 2017 Värmland (67) Södermanland (71) Jönköping (111) Kalmar (52) Halland (108) Jämtland (33) Västernorrland (64) Västra Götaland (260) Uppsala (50) Skåne (124) Riket (1843) Västmanland (70) Stockholm (415) Norrbotten (39) Gotland (13) Västerbotten (37) Gävleborg (115) Dalarna (104) Blekinge (22) Östergötland (54) Örebro (33) Kronoberg (1)* Försämring Oförändrat Förbättring Försämring Oförändrat Förbättring Minnesfrågan i Comprehensive Minnesfrågan Psychopathological i Comprehensive Rating Scale Psychopatho har registrerats före och efter ECT. Markör för försämring är 2 ökade steg på skalan efter ECT jämfört med före ECT. Kronoberg saknar stapel för 2017 pga. färre än 10 patienter i underlag.

34 34 Årsrapport 2017 Tabell 8. Minneskattning och minnesförsämring på sjukhusnivå Sjukhus Antal index-serier Andel skattade i procent Antal skattade Andel minnesförsämrade i procent och 95 konfidensintervall Arvika <10 Borås (3-27) Danderyd/Nordväst (18-32) Eksjö Eskilstuna (2-20) Falköping (2-22) Gällivare Gävle (24-46) Halmstad (1-18) Helsingborg (11-30) Huddinge/Sydväst (12-27) Hudiksvall (0-21) Jönköping (5-20) Kalmar (2-24) Karlshamn Karlskrona Karlstad (0-13) Kristianstad Kungälv Linköping (22-50) Lund Malmö (2-23) Mora <10 Motala Mölndal (0-8) Norrköping Nyköping NÄL/Trollhättan Piteå S:t Göran/Norra (13-28) Sahlgrenska (8-37) Skellefteå SU/Östra (13-35) Sunderbyn/Luleå Sundsvall (6-32) Säter (22-40) Södertälje Umeå Uppsala (5-27) Varberg (5-24) Visby Värnamo Västervik Västerås (10-30) Växjö Örebro (22-57) Örnsköldsvik Östersund (24-33) Riket (17-21) Tabellen visar antalet täta serier, andelen och antalet minnesskattade samt andelen minnesförsämrade av de skattade per sjukhus. För sjukhus med färre än 10 täta serier visas inget resultat under andel minnesskattade. För sjukhus med färre än 30 minnesskattade patienter visas inget resultat under andel försämrade.

35 Årsrapport Behandlingsteknik SPF:s kliniska riktlinjer förordar att behandlingstekniken anpassas till den enskilde patienten. I vissa fall behöver en snabb och säker effekt prioriteras och i andra fall behöver man ta större hänsyn till risken för biverkningar. Så långt det är möjligt bör patienten göras delaktig i dessa avvägningar. Om behandlingstekniken anpassas till den enskilde patienten uppstår i varje landsting en variation i antalet behandlingstillfällen per serie, elektrodplaceringar och elektriska doser. Antal behandlingar per serie Index-serier med ECT ges normalt två eller tre gånger per vecka i syfte att uppnå symtomfrihet eller påtaglig lindring av symtomen. 55 av patienterna fick mellan 6 och 9 behandlingar inom sådana index-serier (tät behandling), medianen var 7 behandlingar, 22 av patienterna fick 10 behandlingar eller fler. Medelvärdet för antalet behandlingar per index-serie varierade i olika landsting mellan 5,0 på Gotland och 8,9 i Södermanland (figur 30). I åtta landsting förekom det att enstaka patienter fick fler än 25 ECT i en index-serie. Uppgifter om antalet behandlingar per serie finns för alla registreringar i registret. Figur 30. Förklaring till hur lådagram tolkas

36 36 Årsrapport 2017 Figur 31. Antal behandlingstillfällen per index -serie Södermanland n=122 Kronoberg n=61 Jämtland n=65 Västernorrland n=109 Uppsala n=192 Örebro n=84 Jönköping n=215 Stockholm n=753 Skåne n=457 Västra Götaland n=467 Västerbotten n=140 Värmland n=75 Halland n=175 Blekinge n=66 Riket n=3860 Gävleborg n=144 Kalmar n=105 Dalarna n=195 Västmanland n=113 Östergötland n=213 Norrbotten n=83 Gotland n= Värden som antar över 25 ECT har markerats med en symbol längst till höger. Antal ECT

37 Årsrapport Elektrodplacering De flesta patienterna fick behandling med unilateral elektrodplacering, vilket varit standard i Sverige sedan många år. Internationellt är bitemporal elektrodplacering vanligare. Bitemporal elektrodplacering har i några undersökningar varit förknippat med kraftigare eller snabbare insättande antidepressiv effekt och större risk för minnesstörningar jämfört med unilateral elektrodplacering, men eventuella skillnader är små i flera nya undersökningar. 89 av index-serierna inleddes med unilateral elektrodplacering och 87 av index-serierna avslutades med unilateral elektrodplacering. Av figur 32 och 33 framgår att rutinerna skiljer sig mellan olika län. Uppgifter om elektrodplaceringarna är nästan fullständiga och bedöms hålla hög kvalitet. För vissa patienter kan man behöva inleda behandlingen med bitemporal elektrodplacering, om snabb effekt behöver prioriteras. Svenska psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer förordar byte till bitemporal elektrodplacering i fall där man inte lyckats uppnå symtomfrihet med unilateral elektrodplacering. Av figur 33 framgår att byte till bitemporal elektrodplacering är mycket ovanlig i flera landsting Figur 32. Elektrod placering vid första ECT i index-serien Antal 2017 Västernorrland (108) Kronoberg (60) Västra Götaland (465) Gävleborg (143) Skåne (441) Blekinge (66) Västmanland (113) Halland (174) Jämtland (65) Dalarna (195) Södermanland (121) Riket (3830) Stockholm (753) Jönköping (215) Östergötland (212) Uppsala (192) Örebro (83) Värmland (75) Gotland (26) Norrbotten (81) Västerbotten (138) Kalmar (104) Unilateral Bitemporal Bifrontal Annan Figur 33. Elektrod placering vid sista ECT i index-serien Antal 2017 Jämtland (65) Kronoberg (61) Västra Götaland (466) Västernorrland (109) Jönköping (214) Skåne (441) Västmanland (113) Södermanland (121) Östergötland (213) Dalarna (195) Gävleborg (144) Blekinge (66) Kalmar (103) Riket (3832) Halland (173) Stockholm (753) Värmland (75) Norrbotten (82) Gotland (26) Uppsala (189) Örebro (83) Västerbotten (140) Unilateral Bitemporal Bifrontal Annan

38 38 Årsrapport 2017 Elektriska doser När man väljer elektriska doser försöker man att balansera tillräckligt stor antidepressiv effekt med minimal minnesstörning. Under senare år har flera kliniker använt ultrakort pulsbredd (<0,5 ms). Några forskningsrapporter har visat att ultrakort pulsbredd är förknippat med något mindre risk för tillfälliga minnesstörningar, och kliniskt betydelsefull svagare antidepressiv effekt. Samma mönster ses i analyser av registerdata från Kvalitetsregistret. SPF:s arbetsgrupp för kliniska riktlinjer har därför föreslagit att ultrakort pulsbredd inte bör användas generellt utan reserveras för enskilda patienter, t.ex. om kort pulsbredd har orsakat besvärande minnesstörning. Hur kraftig elektrisk stimulering som krävs för att utlösa ett optimalt krampanfall varierar mellan olika individer. Generellt behöver äldre patienter högre doser än yngre och män högre doser än kvinnor. Narkosens djup och samtidig läkemedelsbehandling spelar också roll. Enheternas patientsammansättning kan därför ha betydelse för vilka elektriska doser som används. Vid unilateral elektrodplacering krävs högre elektriska doser än vid bilateral elektrodplacering. Medianen för de elektiska doserna i registret vid sista ECT i index-serier var: pulsbredd 0,5 ms, frekvens 70 Hz, duration 7,5 s, strömstyrka 800 ma och laddning 404 mc. Figur 34 och figur 35 visar att det finns variationer i vilka pulsbredder och laddningsdoser som används i olika landsting. Medianvärdet för laddningsdosen vid sista ECT var högst i Uppsala (608 mc) och lägst i Örebro (280 mc).

39 Årsrapport Figur 34. Pulsbredd vid sista ECT Västerbotten n=135 Södermanland n=118 Uppsala n=188 Norrbotten n=76 Blekinge n=63 Kalmar n=104 Halland n=166 Skåne n=425 Jönköping n=184 Värmland n=73 Västra Götaland n=445 Västernorrland n=106 Riket n=3681 Östergötland n=206 Gotland n=26 Jämtland n=62 Gävleborg n=138 Örebro n=74 Västmanland n=113 Kronoberg n=61 Dalarna n=194 Stockholm n=724 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 Pulsbredd (ms)

40 40 Årsrapport 2017 Figur 35. Laddning vid sista ECT Uppsala n=188 Södermanland n=118 Västerbotten n=135 Värmland n=73 Skåne n=425 Kalmar n=104 Dalarna n=194 Västmanland n=113 Gotland n=26 Gävleborg n=138 Blekinge n=63 Norrbotten n=76 Västernorrland n=106 Riket n=3681 Halland n=166 Östergötland n=206 Västra Götaland n=445 Stockholm n=724 Jönköping n=184 Jämtland n=62 Örebro n=74 Kronoberg n= Laddning (mc)

41 Årsrapport Krampens längd Den epileptiska krampens kvalitet är avgörande för effekten vid ECT, men är svår att mäta på ett enkelt sätt. Men krampanfall som är optimala är vanligen minst sekunder. Det epileptiska anfallet övervakas rutinmässigt med elektroencefalogram (EEG). Medianvärdet för krampens längd vid sista ECT var 35 sekunder. Figur 36 visar att det finns variationer i de epileptiska anfallens duration för patienter i olika landsting. I 9 av index-serierna varade krampanfallet mindre än 20 sekunder vid sista ECT. Kliniska riktlinjer föreslår att krampanfallet bör avbrytas farmakologiskt senast efter 180 sekunder. I tabell 9a och 9b redovisas behandlingsteknik på sjukhusnivå. Figur 36. Duration av det epileptiska anfallet mätt med elektroencefalogram (EEG) vid sista ECT Halland n=155 Östergötland n=211 Uppsala n=191 Värmland n=72 Västmanland n=109 Jämtland n=65 Västernorrland n=109 Södermanland n=122 Västra Götaland n=417 Stockholm n=740 Riket n=3730 Gävleborg n=144 Kronoberg n=61 Jönköping n=210 Skåne n=434 Örebro n=83 Gotland n=26 Dalarna n=195 Västerbotten n=137 Kalmar n=102 Norrbotten n=82 Blekinge n= Värden som antar över 150 sekunder har markerats med en symbol längst till höger. Kramptid (s)

42 42 Årsrapport 2017 Tabell 9a. Behandlingsteknik per sjukhus Sjukhus Antal registrerade individer Antal indexserier Antal behandlingstillfällen per index-serier (medelvärde) Antal fortsättnings- ECT-serier Antal behandlingstillfällen per fortsättnings-serie (medelvärde) Arvika ,6 Borås , ,0 Danderyd/Nordväst ,7 55 7,4 Eksjö ,3 5 Eskilstuna , ,6 Falköping , ,0 Gällivare ,7 1 Gävle ,8 17 6,9 Halmstad ,8 12 5,5 Helsingborg , ,4 Huddinge/Sydväst ,9 42 9,5 Hudiksvall ,6 19 6,7 Jönköping , ,1 Kalmar ,8 4 Karlshamn ,8 3 Karlskrona ,4 8 Karlstad , ,1 Kristianstad ,9 2 Kungälv ,5 14 9,0 Linköping ,4 39 6,6 Lund ,3 42 6,0 Malmö ,8 32 6,2 Mora Motala ,7 1 Mölndal ,3 9 Norrköping ,6 11 8,3 Nyköping ,8 41 7,8 NÄL/Trollhättan ,2 9 Piteå , ,8 S:t Göran/Norra ,3 14 5,4 Sahlgrenska ,6 7 Skellefteå ,0 3 SU/Östra ,5 21 6,8 Sunderbyn/Luleå ,0 6 Sundsvall ,6 31 3,4 Säter ,6 44 6,8 Södertälje ,1 4 Umeå ,3 15 8,7 Uppsala ,0 14 7,8 Varberg ,0 41 8,7 Visby , ,8 Värnamo ,6 7 Västervik ,4 32 7,3 Västerås ,5 22 5,4 Växjö , ,2 Örebro ,0 18 6,9 Örnsköldsvik ,2 2 Östersund ,5 5 Riket , ,3 Är antalet index-serier eller fortsättnings-ect-serier färre än 10 visas inget resultat för antal behandlingstillfällen per serie.

43 Årsrapport Tabell 9b. Behandlingsteknik per sjukhus Elektrodplacering vid första ECT Antal Andel unilateral () Pulsbredd vid sista ECT Antal Medelvärde (ms) Laddning vid sista ECT Antal Medelvärde (mc) Krampanfall enligt EEG vid sista ECT Antal Medelvärde (s) Sjukhus Arvika <10 <10 <10 <10 Borås , Danderyd/Nordväst , Eksjö , Eskilstuna , Falköping , Gällivare , Gävle , Halmstad , Helsingborg , Huddinge/Sydväst , Hudiksvall , Jönköping , Kalmar , Karlshamn , Karlskrona , Karlstad , Kristianstad <10 <10 <10 Kungälv , <10 Linköping , Lund , Malmö , Mora <10 <10 <10 <10 Motala , Mölndal , Norrköping , Nyköping , NÄL/Trollhättan , Piteå , S:t Göran/Norra , Sahlgrenska , Skellefteå , SU/Östra , Sunderbyn/Luleå , Sundsvall , Säter , Södertälje , Umeå , Uppsala , Varberg , Visby , Värnamo <10 < Västervik , Västerås , Växjö , Örebro , Örnsköldsvik , Östersund , Riket ,

44 44 Årsrapport 2017 Anestesi De vanligaste narkosmedlen som används vid ECT höjer kramptröskeln. Anestesi vid ECT kräver därför särskild anpassning. Lägre dos av narkosmedel eftersträvas än vid kirurgisk anestesi för att inducera ett väl generaliserat krampanfall vid låg laddningsdos. Samtidigt behöver narkosdjupet vara tillräckligt för att patienten inte ska uppleva obehag under den kortvariga muskelförlamningen. Narkosmedel vid sista ECT i serien Tiopental är det vanligaste narkosmedlet vid ECT och användes vid sista behandlingstillfället i 53 av indexserierna (figur 37). Propofol användes i 38 av behandlingsserierna. Remifentanil, Ketamin och Ketanest höjer inte kramptröskeln och används därför ibland för att minska doserna av kramptröskelhöjande narkosmedel. I 3 av serierna gavs Remifentanil i tillägg till Propofol, i 2 Remifentanil i tillägg till Tiopental. I 2 av serierna har Ketamin använts ensamt eller som tillägg till Propofol. Figur 37. Narkosmedel vid sista ECT i serien Antal 2017 Stockholm (753) Halland (175) Kronoberg (61) Värmland (75) Jönköping (215) Västra Götaland (467) Gävleborg (144) Södermanland (122) Kalmar (105) Riket (3860) Östergötland (213) Uppsala (192) Skåne (457) Jämtland (65) Västerbotten (140) Norrbotten (83) Västernorrland (109) Dalarna (195) Västmanland (113) Örebro (84) Blekinge (66) Gotland (26) Tiopental Propofol Propofol och Remifentanil Tiopental och Remifentanil Propofol och Ketamin/Ketanest Ketamin/Ketanest Annat Uppgift saknas

45 Årsrapport Dos av tiopental Mediandosen av tiopental vid sista ECT var 250 mg (tabell 10a). Mediandosen var lägst i Västervik (175 mg) följt av Eksjö, Eskilstuna, Gävle, Kungälv och Sahlgrenska (200 mg) och högst i Karlstad (375 mg). Bland män var mediandosen 300 mg och bland kvinnor 250 mg. Bland patienter under 65 år var mediandosen 300 mg och bland patienter som var 65 år eller äldre var mediandosen 200 mg (tabell 10b). Tabell 10a. Dos av tiopental i mg vid sista ECT Sjukhus Antal serier 25:e percentil Median 75:e percentil Borås Danderyd /Nordväst Eksjö Eskilstuna Falköping Gävle Halmstad Huddinge/Sydväst Jönköping Karlstad Kungälv Lund Motala Norrköping Nyköping S:t Göran/Norra Sahlgrenska SU/Östra Södertälje Umeå Uppsala Varberg Värnamo Västervik Växjö Östersund Riket Tabell 10b. Dos av tiopental i mg vid sista ECT Patientgrupp Antal serier 25:e percentil Median 75:e percentil Män Kvinnor <65 år år

46 46 Årsrapport 2017 Dos av propofol Mediandosen av propofol vid sista ECT var 100 mg i riket (tabell 10a). Mediandosen var lägst i Mölndal, Sundsvall och Umeå (70 mg) och högst i Eksjö, Nyköping, Sunderbyn/Luleå och Örnsköldsvik (120 mg). Bland män var mediandosen 100 mg och bland kvinnor 90 mg. I gruppen med patienter under 65 år var mediandosen 100 mg och bland patienter som var 65 år eller äldre var mediandosen 70 mg (tabell 10b). Tabell 11a. Dos av propofol i mg vid sista ECT Sjukhus Antal serier 25:e percentil Median 75:e percentil Eksjö Gällivare Helsingborg Hudiksvall Kalmar Karlshamn Karlskrona Linköping Malmö Mölndal Nyköping NÄL/Trollhättan Piteå Sahlgrenska Skellefteå Sunderbyn/Luleå Sundsvall Säter Umeå Visby Västerås Örebro Örnsköldsvik Riket Tabell 11b. Dos av propofol i mg vid sista ECT Patientgrupp Antal serier 25:e percentil Median 75:e percentil Män Kvinnor <65 år år

47 Årsrapport Dos av propofol och remifentanil I Linköping har man rutinmässigt använt kombinationen remifentanil och propofol. Mediandosen av propofol var 45 mg och mediandosen av remifentanil var 125 µg (tabell 11a och 11b). Bland män var mediandosen av remifentanil 150 µg och bland kvinnor 110 µg. Tabell 12a. Dos av propofol i mg vid samtidig remifentanil vid sista ECT Sjukhus Antal serier 25:e percentil Median 75:e percentil Linköping Tabell 12b. Dos av remifentanil i µg vid samtidig propofol vid sista ECT Sjukhus Antal serier 25:e percentil Median 75:e percentil Linköping

48 48 Årsrapport 2017 Förnyad ECT Symtomen vid de diagnoser där ECT används, bl.a. depression, tenderar att vara återkommande och effekten av ECT avtar ofta efter en tid. Det illustreras av att omkring hälften av patientgruppen behöver läggas in på sjukhus på grund av att psykiska symtom återkommit inom ett år efter avslutad ECT, trots att förebyggande läkemedelsbehandling erbjuds. Initial ECT benämns index-ect och ges i regel med två eller tre behandlingstillfällen per vecka under ca två till tre eller ibland fyra veckors tid. Målet med index-ect är oftast symtomfrihet eller ibland påtaglig symtomlindring. Fortsättnings-ECT ges ibland för att förhindra att symtom återkommer under det första halvåret efter en avslutad index-serie. Behandlingen ges då i regel glesare än under index-serien, mellan ett behandlingstillfälle per vecka och ett behandlingstillfälle per månad. Underhålls-ECT kan ges under flera år för att förhindra återinsjuknande på motsvarande sätt som fortsättnings-ect. Kvalitetsregistret skiljer mellan index-serier och fortsättnings/underhålls-serier beroende på om behandlingstillfällena planerats till ett behandlingstillfälle per vecka eller tätare. Indikatorn beskriver andelen patienter som inom ett år efter att en index-serie med ECT avslutats behövt påbörja en ny index-serie och som registrerats i Kvalitetsregister ECT. Indikatorn ger på det sättet en uppfattning om hur stor andel av patienterna som drabbats av en tydlig försämring inom ett år. Men alla försämringsperioder motiverar inte förnyad behandling med ECT. I synnerhet inte om behandlingen inte var symtomlindrande för patienten, eller om biverkningarna övervägde de önskade effekterna. Då kan istället annan behandling bli aktuell. Därför ger indikatorn inte någon fullständig bild av hur stor andel av patienterna som drabbas av återinsjuknande. Indikatorn rapporteras också till Vården i siffror. 27 av 3205 patienter som behandlades med index-ect i riket under 2016 erhöll en ny index-serie med ECT inom ett år (figur 38). Jämfört med rikets medelvärde var andelen statistiskt säkerställt lägre i Västernorrland, Värmland och Östergötland. I Stockholm var andelen statistiskt säkerställt högre. En högre andel av kvinnorna (29 ) erhöll ny index-ect jämfört med männen (24 ). Figur 38. Förnyad ECT inom ett år Antal 2016 Kalmar (98) Stockholm (572) Dalarna (128) Västerbotten (92) Uppsala (152) Norrbotten (94) Södermanland (86) Örebro (88) Riket (3205) Skåne (405) Halland (143) Gotland (16) Blekinge (42) Gävleborg (138) Jönköping (164) Västra Götaland (483) Kronoberg (54) Västmanland (93) Jämtland (48) Östergötland (165) Värmland (68) Västernorrland (76) Andel patienter som fått ny tät ECT inom ett år efter avslutad tät ECT. Om Andel patienter som fått ny tät ECT inom ett år efter avslutad tät ECT. Om en patient exempelvis fått en tät serie som avslutades och en ny tät serie som inleddes redovisas detta i stapeln märkt 2016 som förnyad ECT inom ett år.

49 Årsrapport Förebyggande behandling Effektiv förebyggande behandling är mycket angelägen för att minska den höga risken för återinsjuknande. Några alternativ som används är profylaktisk behandling med litium samt fortsättnings- och underhålls-ect. Litium Återinsjuknande är vanligt vid svåra depressioner. De patienter som behandlas med ECT har i de flesta fall inte haft tillräcklig nytta av antidepressiva läkemedel ensamt. Otillräcklig effekt av antidepressiva läkemedel är en riskfaktor för återinsjuknande. Litium tas därför upp som ett alternativ i Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer för depression och rekommenderas i SPF:s kliniska riktlinjer för ECT vid bipolär sjukdom eller återkommande depression som krävt ECT. Andelen patienter med bipolär sjukdom eller återkommande depression som inom 90 dagar efter avslutad ECT hämtat ut litium på ett apotek är analyserat genom sambearbetning med Kvalitetsregister ECT, Socialstyrelsens patientregister och läkemedelsregister. Kvaliteten på data bedöms därför som mycket hög. Följsamheten till riktlinjerna är generellt låg. 30 av patientgruppen erhöll litium, en ökning med en procentenhet jämfört med 2016 (figur 39). Andelen varierade mellan 19 i Västernorrland och 48 i Jämtland. Tio landsting har ökat sin förskrivning av litium. Det var ingen skillnad i förskrivning mellan kvinnor och män i riket. Styrgruppen för Kvalitetsregister ECT bedömer att litium är underanvänt och att de flesta klinikerna i landet bör öka användningen av litium. Figur 39. Litium efter ECT Antal 2017 Jämtland (27) Norrbotten (69) Västmanland (73) Örebro (59) Dalarna (88) Östergötland (164) Gotland (21) Södermanland (72) Värmland (57) Västerbotten (70) Stockholm (497) Västra Götaland (331) Riket (2491) Gävleborg (76) Skåne (269) Uppsala (146) Blekinge (37) Kalmar (75) Halland (103) Kronoberg (28) Jönköping (155) Västernorrland (74) Andel patienter, med diagnoskoder F33 samt F31, som hämtat ut Litium inom 90 dagar efter en avslutad tät serie. Information om läkemedelsuttag från läkemedelsregistret, diagnos från patientregistret och ECT från Kvalitetsregister ECT och patientregistret.

50 50 Årsrapport 2017 Fortsättnings- eller underhålls-ect Fortsättnings-ECT innebär att ECT ges i syfte att förhindra att sjukdomssymtom återkommer upp till sex månader efter en index-serie. Fortsättnings-ECT ges vanligen glesare än under index-serien, mellan en gång i veckan och en gång i månaden. En annan möjlighet är att anpassa intervallet mellan behandlingarna till patientens symtom, och avvakta med behandling om patienten är helt symtomfri, men ge tätare behandlingar om patienten börjar få tillbaka symtom på depression. Fortsättnings-ECT har visst vetenskapligt stöd bl.a. från en svensk randomiserad kontrollerad studie och rekommenderas även i SPF:s kliniska riktlinjer för patienter som uppnått symtomfrihet med index-ect men som inte haft tillfredställande effekt av läkemedelsbehandling eller har särskilt svår sjukdom. Underhålls-ECT innebär att ECT fortsätter under längre tid än sex-månader i syfte att förhindra nya sjukdomsepisoder. Av 3860 index-serier med ECT under 2017 följdes 17 av en fortsättningsserie inom 90 dagar (figur 40). Av männen erhöll 18 fortsättnings-ect jämfört med 16 för kvinnorna. Andelen patienter som fick fortsättnings-ect i olika landsting varierade mellan 4 i Uppsala och 47 i Värmland. Andelen var signifikant lägre än rikets medelvärde i Uppsala, Jämtland och Stockholm och högre i Värmland, Södermanland, Västernorrland och Halland. Vissa patienter kan ha fått fortsättnings-ect som ännu inte registrerats när denna analys gjordes. Figur 40. Andel som fått fortsättnings-ect efter index -ECT Antal 2017 Värmland (75) Södermanland (122) Västernorrland (109) Halland (175) Dalarna (195) Kronoberg (61) Gävleborg (144) Norrbotten (83) Örebro (84) Skåne (457) Gotland (26) Kalmar (105) Riket (3860) Jönköping (215) Blekinge (66) Västra Götaland (467) Östergötland (213) Västmanland (113) Västerbotten (140) Stockholm (753) Jämtland (65) Uppsala (192) Andel av täta serier där en gles serie påbörjats inom 90 dagar

51 Årsrapport Bensodiazepiner Bensodiazepiner kan vara mycket värdefulla vid tillfällig kraftig ångest. Men de är förknippade med risker för beroendeutveckling och de kan försvåra optimal behandlingseffekt vid ECT. De är också associerade med ökad risk för återinsjuknande efter ECT. Svenska psykiatriska Föreningens kliniska riktlinjer för ECT rekommenderar därför att bensodiazepiner om möjligt sätts ut före ECT eller i samband med att patienten förbättras vid ECT. Andelen patienter som inom 90 dagar efter avslutad ECT hämtat ut någon bensodiazepin på ett apotek är analyserat genom sambearbetning mellan Kvalitetsregister ECT, Socialstyrelsens patientregister och läkemedelsregister. Kvaliteten på data bedöms därför som mycket hög. Andelen av 3830 ECT-behandlade patienter i riket som behandlades med bensodiazepiner var 36 under 2017, en minskning med två procentenheter jämfört med 2016 (figur 41). Andelen varierade mellan 17 i Gävleborg och 50 i Kronoberg. En högre andel av kvinnorna (40 ) behandlades med bensodiazepiner än männen (30 ). 15 landsting har minskat sin förskrivning av bensodiazepiner. Figur 41. Bensodiazepiner efter ECT Antal 2017 Kronoberg (58) Värmland (86) Halland (153) Västra Götaland (511) Kalmar (112) Skåne (480) Östergötland (233) Västmanland (109) Norrbotten (93) Riket (3830) Blekinge (62) Jönköping (215) Stockholm (749) Södermanland (110) Dalarna (150) Västernorrland (96) Örebro (78) Uppsala (182) Jämtland (62) Gotland (30) Västerbotten (126) Gävleborg (135) Andel patienter som hämtat ut någon bensodiazepin inom 90 dagar efter en avslutad tät serie. (Uppgifter om ECT från Kvalitetsregister ECT och Socialstyrelsens patientregister och uppgift om uthämtat läkemedel från läkemedelsregistret).

52 52 Årsrapport 2017 Organisering av ECT-verksamhet Det finns en variation i hur ECT-verksamheterna i landet är organiserade, till exempel avseende lokaler där ECT ges, vilka dagar ECT ges och vilken apparat som används. I Svenska psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer för ECT lyfter man bland annat fram att en psykiater ska vara medicinskt ansvarig för ECT-verksamheten och delta regelbundet i behandlingsrummet, att ECT bör administreras av legitimerad sjukvårdspersonal och att det ska finnas lokala rutiner för verksamheten. 40 av verksamheterna är organiserade som fristående ECT-enheter med egen personal. Hälften av klinikerna ger ECT helt eller delvis på en ECT-mottagning och 29 av klinikerna ger ECT på en postoperativ avdelning. Att ECT ges i flera lokaler än en förekommer endast på enstaka kliniker. Det förekommer bara två fabrikat av ECT-apparater i Sverige, Thymatron och Mecta. En majoritet av klinikerna (71 ) använder MECTA-apparater och 69 av klinikerna ger ECT tre dagar i veckan; måndagar, onsdagar och fredagar (tabell 13). Tabell 13. ECT-verksamheternas struktur och organisation Andel i procent ECT-verksamheternas organisation Fristående ECT-enhet med personal 40 Knuten till avdelning/annan mottagning 60 Lokaler där ECT ges ECT-mottagning 50 Postoperativ avdelning 29 Intensivvårdsavdelning 6 Operationsavdelning 6 Annan/andra lokaler 9 ECT-apparatur MECTA 71 Thymatron 19 Uppgift saknas 10 Må+to 2 Dagar ECT ges Må+ons+fre 69 Må-fre 12 Må+ti+ons+fre 15 Må+ons+to+fre 2

53 Årsrapport Ansvarig psykiater I Svenska psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer förordas att varje ECT-verksamhet ska ha en utsedd medicinskt ansvarig psykiater. ECT-ansvarig läkares uppgift är att säkerställa att verksamhetens ECT ges med väl avvägd och individuellt anpassad behandlingsteknik, vid rätt indikation, att samtidig medicinering är korrekt övervägd, att återfallsförebyggande behandling säkerställs och uppföljning görs. Utbildning, kvalitetsarbete och forskning bör ingå i arbetsuppgifterna. Läkaren bör delta regelbundet i behandlingsrummet. Kvalitetsregister ECT skickar årligen en verksamhetsenkät som besvaras av samtliga kliniker som ger ECT i Sverige. I enkäten från 2017 svarade 90 av klinikerna att de har en utsedd ECT-ansvarig läkare (tabell 13). Men på endast 23 av klinikerna finns en läkare som deltar regelbundet i behandlingsrummet. Det finns alltså stort utrymme för ECT-ansvariga läkare att bli mer aktiva i behandlingsrummen. Legitimerad sjukvårdspersonal ECT ska i första hand administreras av läkare eller annan legitimerad sjukvårdspersonal enligt Svenska psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer. Det förekommer dock att ECT ges av olegitimerad personal vilket också har uppmärksammats i en rapport från Socialstyrelsen som publicerades I verksamhetsenkäten svarade 35 av klinikerna att det förekommer att skötare ger ECT. Enligt uppgifterna vi har samlat in från verksamhetsenkäten förekommer det att skötare ger ECT inom 13 landsting eller regioner. Lokal rutin för ECT Varje klinik som ger ECT bör upprätta en lokal rutin för verksamheten. Samtliga kliniker svarade att de har en lokal rutin för ECT. Verksamhetschefers användning av resultatdata I enkäten tillfrågades verksamhetscheferna om de har använt resultat från Kvalitetsregister ECT för uppföljning och/eller förbättringsarbete. 76 av verksamhetscheferna uppgav att de har använt resultat för uppföljning och/eller förbättringsarbete under 2017.