Program för suicidriskbedömning av barn- och ungdomar

Transkript

1 Program för suicidriskbedömning av barn- och ungdomar Medicinska sektorsrådet för barn- och ungdomspsykiatri i Västra Götalandsregionen

2 2 Innehållsförteckning SID Uppdragshandling 3 Regionalt självmordsriskprogram - Uppdrag 4 - Målgrupp 4 - Definitioner 4 - Syfte och allmänna riktlinjer 4 - Kliniks bedömning av självmordsrisk 6 - Psykosocial bedömning/föräldrars förmåga och kris 8 - Dokumentation 9 BILAGOR 1. Definitioner av begrepp Klinisk bedömning av självmordsbenägna barn och ungdomar Självmordsstegen Fördjupad bedömning av genomfört självmordsförsök Depression enligt DSM IV Madras skalan 7. C-GAS

3 Uppdragshandling Regionala riktlinjer för suicidbedömning inom BUP Västra Götalandsregionen Bakgrund En av uppgifterna för BUPs sektorsråd i är att skapa regiongemensamma kliniska riktlinjer och vårdprogram inom barn- och ungdomspsykiatrin. Som en del i detta arbete har sektorsrådet beslutat att initiera ett förslag på regionala riktlinjer för suicidbedömning. Arbetssätt En regional arbetsgrupp utarbetar ett förslag på regionala riktlinjer. Förslaget skall baseras på befintliga lokala riktlinjer och vara i överensstämmelse med nationella riktlinjer för suicidbedömning. Riktlinjernas innehåll och omfång 1. Introducerande beskrivning av suicidbedömning högst 5 sidor 2. Lathund/checklista för suicidbedömning för klinisk användning 1 sida 3. Relevanta kompletterande formulär och skattningslistor högst 5 sidor Arbetsgrupp Mårten Leufvenius, NU, Ordförande Zerina Omanovic, SU Agneta Jansson, SÄS Avrapportering Arbetsgruppen inbjuds att presentera förslag till riktlinjer på sektorsrådsmöte Stephan Ehlers Ordförande för sektorsrådet i Barn- och ungdomspsykiatri

4 4 Regionalt självmordsriskbedömningsprogram Uppdrag Uppdraget har varit att ta fram regionala riktlinjer för självmordsriskbedömning inom BUP Västra Götalandsregionen. Syftet har varit att skapa en gemensam praxis för genomförandet av självmordsriskbedömning som följer nationella och vedertagna riktlinjer. Målgrupp Barn och ungdomar med självmordsplaner eller de som utfört självmordsförsök är barn och ungdoms psykiatrins blåljuspatienter och kräver samma beredskap, omhändertagande och prioritet som somatiska hjärtinfarkter, det vill säga att en bedömning skall ske skyndsamt och med extra noggrannhet. Varje suicidal gest, handling eller uttryck från ett barn eller en ungdom måste tas på största allvar. Eftersom vi dagligen träffar patienter med allvarliga besvär inom vår verksamhet, kan det ibland leda till att bedömningar sker rutinmässigt. Det är mycket viktigt att tillgodose skyddsaspekter vid självmodsrisker, men det är lika viktigt att förstå ungdomens egentliga intention och tankar kring självmordsförsöket. Dessa riktlinjer är ett sätt att skapa en praxis för hur man på bästa sätt kan möta en barnpsykiatrisk patient i en sådan situation. Definitioner Eftersom den kliniska termen suicid används inom en del av tester och dokumentation så förekommer även detta begrepp i detta vårdprogram för självmordsriskbedömning. Vi har valt att i löpande text tala om självmord, självmordsrisk samt självmordsriskbedömning som är en mer direkt beskrivning av problemet. Detta språkbruk bör också prägla samtalen med barn och ungdomar. Man frågar t ex efter självmordstankar eller självmordshandlingar/självmordsförsök hellre än suicidförsök. (Se bil 1) Syfte och allmänna riktlinjer Syftet med självmordsriskbedömning: är att värdera den aktuella självmordsbenägenheten med hänsyn till: - Allvaret i det aktuella självmordsförsöket (planerna, tankarna) - Det akuta bakomliggande psykiska tillståndet - Bakomliggande psykiatrisk diagnos - Livssituation - Att erbjuda ett skydd från att ungdomen tar livet av sig - Att ta ställning till vilken vårdnivå som behöver användas - Att erbjuda stöd och råd till nätverket kring den akuta krisen som självmordsproblematik för med sig. Självmordsriskbedömning görs av barn och ungdomspsykiatriker eller av följande befattningshavare i samråd med denne. Psykolog, kurator, sjuksköterska, underläkare, eller yrkeskategorier som av respektive klinik fått mandat att genomföra detta uppdrag.

5 5 Om självmordsrisken bedöms som hög eller svårbedömd skall man kontakta ansvarig barnpsykiatriker/bakjour för vidare diskussion och handhavande av patienten. Detta vårdprogram skall alla anställda som genomför självmordsriskbedömningar vara väl förtrogna med. Detta innebär att man skall ha läst igenom texten samt gjort sig förtrogen med skattningsskalorna och hur de används. Skattningsskalor samt det sammanfattande formuläret Klinisk bedömning av Självmordsbenägna barn och ungdomar är att betrakta som arbetsmaterial varför man bör ha kopior på dessa bilagor. Vårdprogrammet kan användas både i akuta situationer och i pågående behandlingar. Fokus ligger på att genomföra en självmordsriskbedömning, d v s i en situation då dessa processer är i fokus. Ofta är detta en akut situation, men det kan också vara aktuellt i en pågående behandling med en patient. Som behandlare inom barn och ungdomspsykiatrin möter vi ofta självmordsnära personer. Det är därför viktigt att man är väl förtrogen med de processer som beskrivs här så att man i en pågående behandling är observant på dessa tecken. Bedömare skall vara en aktiv och god lyssnare som kan hjälpa patienten att förstå sina känslor och tankar, samt att formulerar sin situation för att förstå vad som håller på att hända. Behandlare behöver starta bedömningen med att förmedla detta förhållningssätt. Att genomföra en självmordsriskbedömning ställer krav på att behandlaren är väl förbered psykiskt och tidsmässigt för att kunna hantera patientens problematik. En självmordsriskbedömning består både av en riskbedömning samt en krisintervention som strävar att ge patienten hopp och alternativ till att inte ta livet av sig. Denna krisintervention löper genom hela bedömningen. Den person inom vården som genomför självmordsriskbedömningen är inte självskrivet den som kommer att genomföra behandling med barnet eller tonåringen. Det är därför viktigt att ge realistiska förväntningar på vad en behandlare eller en vårdinstitution kan ge. Det är viktigt att skapa en kontakt för att kunna få patientens förtroende, men samtidigt inte invagga patienten i att hans eller hennes överlevnad är knutet till person, utan att det finns ett gott omhändertagande inom sjukvården för patientens problematik. Det är viktigt att ingjuta hopp om att det finns stöd att få inom psykiatrin. En självmordsriskbedömning är färskvara. Det är en fortlöpande process från det att patienten kommer i kontakt med vården till dess att besvären på något sätt är omhändertagna. I den efterföljande vården eller behandlingen, då sådan förekommer, bör därför bedömningen fortsätta i samtal med den som genomför vård. Ofta kan ett självmordsförsök följas av ytterligare självmordsförsök t e x när patienten skrivs ut från avdelning eller om den akuta utlösande krissituationen inte är omhändertagen. En person som gjort ett självmordsförsök eller haft svåra självmordstankar löper större risk att utsätta sig för liknande handlingar. Det är därför viktigt med en kontinuerlig riskbedömning i behandlingen till dess att självmordshandlingen är väl bearbetad. Barn och tonåringar, i större utsträckning än vuxna är beroende av sitt sociala nätverk och stödinsatser runt omkring dem för att kunna arbeta sig igenom den självmordsproblematiken

6 6 Klinisk bedömning av självmordsrisk En klinisk bedömning skall göras i nedan beskrivna fem faser. Behandlaren skall sammanfatta bedömningen och använda sig av formuläret. Klinisk bedömning av självmordsbenägna barn och ungdomar. Detta ger en möjlighet att samla in de aspekter av bedömningen som är centrala för att kunna fatta rätt beslut avseende den slutgiltiga bedömningen och omhändertagandet av den akuta situationen. Slutligen gör behandlaren en bedömning om Risken för självmord är låg, måttlig eller hög. Denna bedömning grundar sig således på den insamlade informationen och kan inte bedömas statistiskt utan är ett hjälpmedel för att samla ihop information. En självmordsriskbedömning måste ge möjlighet för både barnet/tonåringen och föräldrarna att enskilt prata om vad som har hänt. 1. Kontaktfas - ta reda på händelseförlopp och utlösande faktorer T ex: - Hur hamnade du här? - Vad är det som gör att du/ni befinner er i denna situationen? - Vad ledde fram till eventuell självmordshandling? - Vad tänkte du på när du gjorde det? Redan innan den inledande bedömningen görs bör behandlaren tänka på att skapa så goda förutsättningar som möjligt för att få ett positivt möte med patienten. En självmordsriskbedömning handlar inte bara om att förmedla ett antal skattningsskalor som sedan bedöms utan om att skapa ett förtroende och en möjlighet att tala om ett mycket svårt ämne. I den inledande kontaktfasen bör man identifiera utlösande faktorer, påfrestande händelser som ofta föregår självmordsförsök. Risken att begå självmord är särskilt stor under inflytande av alkohol eller droger då detta ofta verkar nedsättande på motståndskraften. I den inledande kontaktfasen kan möjligheten till dialog vara begränsad och en fullständig bedömning kan ibland inte genomföras p.g.a. patienten t e x är fysiskt utmattad, avvisande eller påverkad av medicin eller droger. Vid dessa situationer skall man ändå försöka skapa kontakt och bedöma skyddsaspekten och om det är möjlighet att genomföra en mer omfattande suicidbedömning. Annars får detta ske så fort som det är möjligt. Vikten av att man ger möjlighet för ungdomen och föräldrarna att prata enskilt om vad som hänt är mycket viktigt hos oss, men också att återsamlas och efter de enskilda samtalen delge varandra vad som lyfts fram, är en del i familjens krisbearbetning och kan också ge vägledning inför bedömningen av föräldrarna omsorgsförmåga.

7 7 2. Föräldrarnas akuta omsorgsförmåga I suicidbedömning finns alltid en aspekt av att tillgodose barnets behov av skydd och en rimlig omsorgsnivå i förhållande till den kris ett självmordsbeteende eller tänkande utlöser. Då vi handskas med människor som inte är myndiga skall man därför beakta föräldrarnas förmåga att skydda och hjälpa barnet i den akuta situationen. Behandlaren bör därför i bedömning rikta uppmärksamhet mot viktiga aspekter av barnets sociala situation Vilken familj eller boendesituation befinner sig barnet i? Vad vet föräldrarna eller vårdnadshavare om patientens självmordstankar eller självmordshandlingar t e x djupet eller omfattningen av dessa? - Vilka är deras reaktioner inför barnets/ungdomens agerande t e x sorg, rädsla förnekande, frustration, utagerande För föräldrar till ett barn som har en självmordsproblematik kan alla möjliga tankar och känslor ta sig uttryck, allt ifrån djupaste förvåning, till förtvivlan, till uppgivenhet. Beakta föräldrarnas egna känslotillstånd och deras reaktioner inför barnets agerande. Bedömningen av barnets psykosociala situation har betydelse både för barnets mående och för skyddsaspekten. Om föräldrarna själv befinner sig i en kris utlöst av barnets självmordstankar eller självmordshandlingar kan detta påverka deras förmåga att skydda barnet gentemot nya impulser. Barnets/ungdomens självmordstankar kan också vara kopplade till föräldrarnas mående eller den sociala situationen i familjen. Beakta familjens behov av stöd i den akuta situationen. 3. Barnpsykiatrisk bedömning I självmordsriskbedömningar ingår en psykiatrisk bedömning. Det finns en rad olika tillstånd som ökar risken för självmord. Därför skall en grundlig självmordsriskbedömning alltid innehålla en bedömning av patientens grundläggande psykiska fungerande. Lämpligen startar denna inventering med att ta reda på: - Om barnet har eller har haft kontakter med barnpsykiatri. - Om det är inne i en pågående behandling. - Om det pågår någon farmakologisk behandling I den grundläggande psykiatriska bedömningen bör man undersöka förekomsten av bakomliggande psykiska störningar som depression, bipolär sjukdom, psykoser, ångesttillstånd, posttraumatisk stressyndrom, uppförandestörningar och missbruk. Ungdomar med beteendestörningar med aggressivitet, utagerande och impulsivitet kan handla plötsligt och oförberett. Denna grupp skall beaktas då de löper stor risk att genomföra självmordsförsök som kan leda till självmord. Depressioner har också en tydlig koppling till självmordsförsök och fullgångna självmord. Därför skall man göra en fördjupad bedömning av depressivitet, Denna görs genom att gå

8 8 igenom kriterier för depression enligt DSM VI samt att man gör en skattning med Madras. På mindre barn kan man få vägledning av C-GAS. Eftersom patienter med självdestruktiva beteenden och självskadeproblematik blir allt vanligare så är det viktigt att man inte förväxlar dessa besvär med självmordsrisk. I sådana ärenden så måste bedömningen vara desto noggrannare. Det föreligger en ökad risk för självmord i denna patientgrupp, men det kan vara svårt att skilja ut det ena från det andra. 4. Bedömning av självmordstankar/handlingar Denna fas präglas av frågeställningarna som kretsar kring tanken/handlingarna/försöket. Som underlag för att bedöma självmordsrisken används en intervju kring tillvägagångssättet samt Självmordsstegen. Observera att en del av frågorna kan ha besvarats i samtalet som man haft med patienten. Om patienten inte genomfört ett självmordsförsök så använder man Självmordsstegen. Självmordsstegen beskriver den suicidala process som patienten går igenom. Denna är individuell och kan gå snabbt eller långsamt. Självmord är sällan ett enskilt symptom utan följer en process som Självmordsstegen är avsedd att beskriva. Ju högre man kommer på trappstegen desto mer ökar risken för att patienten begår självmord. Om patienten har genomfört ett självmordsförsök så använder man intervjuguiden för att fördjupa den diagnostiska förståelsen av patientens avsikt med självmordsförsöket I självmordsriskbedömningen strävar man efter att bedöma allvaret i barnets självmordsförsök, samt att bedöma risken för förnyade självmordsförsök. Ju större risk för nya försök desto viktigare är det att kunna förstå allvaret i handlingarna eller tankarna. Den sammanfattande bedömningen dokumenteras på blankett Klinisk bedömning av Självmordsbenägna barn och ungdomar. 5. Åtgärdsplan Denna skall innefatta en bedömning enligt ovanstående av den befintliga självmordsrisken samt föräldrarnas omsorgsförmåga. En bedömning måste leda fram till att barnet är skyddat från att ta sitt liv och att den suicidala krisen är väl omhändertagen. Efter genomförd sammanfattnig av självmordsriskbedömningen skall man ta ställning till vårdnivå och skyddsbehov; slutenvård, öppenvård, att familjen tar hand om sitt barn, eller annan vårdform. Vid insatser i vår verksamhet följer man de respektive regler som förekommer avseende t e x tillsynsgrad och dylikt. Om patienten skickas hem är det viktigt att ge barnet/ungdomen/familjen information om var de kan vända sig om en ny akut situation uppstår och när nästa kontakt sker. I journalen skall bedömningen införas med tydliga instruktioner gällande uppföljning med vem och när denna skall ske.

9 9 Dokumentation Självmordsriskbedömningen skall skyndsamt dokumenteras i journal enligt gängse regler. Eftersom det finns en risk att situationen förvärras och att en för tillfället lugn situation snabbt kan bli mer akut är det viktigt att det finns god dokumentation kring den bedömning som gjorts. Man bör komma ihåg att patienter med självmordsproblematik är känsliga för negativa situationer och att en bedömning är färskvara. En patient som bedömts en dag kan snabbt försämras. Och det är då viktigt att aktuell dokumentation finns till hands.

10 10 Definitioner av begrepp Bil 1. När vi talar om självmord och självmordsriskbedömningar så förekommer en rad olika begrepp. Det är viktigt att enas om gemensamma begrepp så att vi talar om samma saker. Därför föreslår vi att vi följer nationella rådets begrepp som listas nedan: Självmordstankar. Fantasier, tankar, önskningar om och impulser att begå självmord. Självmordsförsök. Livshotande eller skenbart livshotande beteende i avsikt att sätta sitt liv på spel eller göra intryck av en sådan avsikt, men som inte leder till döden. Självmord. En medveten, uppsiktlig, självförvållad, livshotande handling som leder till döden. Självmordsbeteende. Sammanfattande beteckning på självmordstankar, självmordsförsök och självmord. Självmordsbenägenhet. Inställning präglad av avsikter, planer, eventuella beslut och impulser att begå självmord. Självmordshandling. Självmordsförsök eller självmord. Självmordskris. Kris under vilken en människas tillgängliga problemlösningsmetoder sviktar så att självmord aktualiseras och eventuellt planeras och genomförs. Självmordsnära personer. Personer som - nyligen (inom det senaste halvåret) har gjort självmordsförsök - som har allvarliga självmordstankar och där självmordsrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden, - personer som utan att ha allvarliga självmordstankar på grund av omständigheterna i övrigt bedöms vara i riskzonen för självmord. Självmordsprocess. Utvecklingen från den första allvarliga självmordstanken över eventuella självmordsförsök till (fullbordat) självmord. Termen betecknar utveckling över tid. Den antyder också att självmord inte bara inträffar de har alltid en historia. Självmordsrisk. Risken att i en nära framtid begå självmord. Ibland avses risken överhuvudtaget, det vill säga under hela livet. (Nationella rådet för självmordsprevention, 1995)

11 11 Klinisk bedömning av Självmordsbenägna barn och ungdomar. Bil Bedömning av Självmordsrisk Patientens namn och personnummer Bedömare.. 2. Självmordsstegen Dödstankar Dödsönskan Suicidtankar Suicidplaner Suicidförsök 3. Tidigare självmordsförsök Ja Nej Ange antal, tid och metod.. 4. Symptombild Depression Stark ångest Psykotisk föreställning Aggressivitet Missbruk Separation/förlust av viktiga relationer Kränkning/mobbing Impulsivitet 5. Socialt kontaktnät Bristfällig eller akut problematik 6. Suicidal förekomst/förebild i familjen I släkten I umgängeskretsen 7. Bedömning av föräldrarnas omsorgs och skyddsförmåga. Tar föräldrarna på sig ansvaret för patientens överlevnad Ja Nej Hur är omsorgsnivån kring patienten Hög Låg Vid genomfört eller planerat självmordsförsök 8. Sannolikhet för upptäckt Säkert (annan person i närheten) Tveksamt (ej orimligt att person kommer, meddelande givit per telefon) Osannolikt (ingen väntas komma, utomhus på enskild plats) 9. Avsikt med självmordsförsöket Att dö Att få vila Huvudsakligen att påverka andra 10. Kommunikation kring självmordsförsöket Språkligt meddelande Förberedande handling Avskedsbrev eller liknande 11. Risk att dö Ringa (T ex. intag av begränsat antal tabletter, ytlig skärning) Måttlig (Te x. stor mängd förhållandevis atoxiska tabletter, djup skärning) Stor (T ex. allvarlig tablettförgiftning; skärning på hals, hägning, gasning, skjutning, hoppande från hög höjd o s v) 12. Sammanfattande riskbedömning Låg Måttlig Hög 13. Behov av ny bedömning Ja Nej

12 12 Självmordsstegen (efter professor Jan Beskow) BIL Nedstämdhet/hopplöshet Är du nedstämd och ledsen ofta? Känner du dig deppig för det mesta? Känns allting hopplöst? Tror du att det kommer att bli bättre igen? 2. Dödstankar Känns allting meningslöst? Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva? 3. Dödsönskan Har du önskat att du vore död? Skulle du vilja slippa vakna nästa morgon? 4. Självmordstankar Har du tänkt på att göra dig själv något? Har du tänkt att du skulle kunna ta livet av dig? Har du tänkt ut hur du skulle göra? 5. Självmordsönskan Har du tänkt att du vill ta ditt liv? Har du varit nära att försöka ta ditt liv? Är det något som håller emot? Finns det något som talar för att fortsätta leva? 6. Självmordsförsök Har du tidigare gjort något självmordsförsök? Genomförde du det du tänkte göra eller gick det inte? Vad gjorde du? När? Var? Varför? 7. Självmordsplaner Har du planer på att ta ditt liv? Har du tänkt ut hur du skall göra? Har du bestämt när du skall göra det? 8. Självmordsförberedelser Har du gjort några förberedelser? Vilka? Har du skaffat tabletter? Har du vapen hemma? Har du skaffat andra redskap? Rep? Kniv? 9. Självmordsavsikt Har du bestämt dig för att ta livet av dig? När? Var? Hur? Har du skrivit avskedsbrev? Har du gjort dig av med saker du inte vill skall finnas kvar efter dig? Har du sett till att träffa kompisar en sista gång?

13 13 Bil. 4 Fördjupad bedömning av genomfört självmordsförsök Vid genomfört eller planerat självmordsförsök Följande frågor syftar till att fördjupa kunskapen om hur allvarligt självmordsförsöket var. Intervjuguiden är konstruerad kring ett par olika ämnesområden som är viktiga för att fastställa hur omfattande självmordsförsöket var. Observera att de beskrivna frågorna endast är avsett som en vägledning för att samtala kring självmordsförsök eller planerade självmordsförsök. Frågorna måste anpassas efter individen och situationen. Område 1 Tillvägagångssätt Syftet är att försöka ta reda på så mycket som möjligt kring tillvägagångssättet för att kunna bedöma alvaret i självmordsförsöket/självmordshandlingen. Hur gjorde du? Hur många tabletter tog du? Visste du att det sätt du valde var farligt, t e x att de tabletter du tog var farliga? I så fall, hur visste du detta? Hur visste du att det fanns tabletter/rep eller liknande på den plats där du fann det? Område 2 Förberedelse eller impulshandling Det är viktigt att också försöka få en bild av vilken planering som låg bakom självmordsförsöket, samt om självmordsförsöket skedde impulsivt eller planerat. Hade du haft självmordstankar länge innan du gjorde försöket? Hade du planerat länge att ta livet av dig eller var det en impuls? Hur planerade du försöket? T e x hur skaffade du tabletter? Varifrån fick du tillgång till eventuellt material som tabletter, rep o s v.? Funderade du på andra sätt att ta livet av dig? Område 3 kommunikation För att bedöma seriositeten i självmordsförsöket är det viktigt att samtala kring förväntningar och kommunikation vid det självmordsnära tillfället Fanns det någon i närheten? Var befann sig dina föräldrar? Försökte du undvika att bli upptäckt? Var det någon som upptäckte försöket? Efter att du gjort dig illa kontaktade du någon? I så fall vem? Talade du tydligt om att du gjort ett självmordsförsök? Lämnade du ett avskedsbrev? Har du försökt att tala om för någon, t e x familj eller vänner att du har tänkt på självmord?

14 14 Om patienten vårdas på sjukhus eller varit i kontakt med vård i anslutning till självmordsförsöket bör man också fråga kring hur fortsättningen blev. Vem hittade dig? Kom du till sjukhus eller annan medicinsk vård? Minns du hur detta gick till? Område 4 Allvaret i försöket Det kan vara svårt att bedöma allvaret i själva handlingen, eftersom det kan finnas en rad olika skäl till självmordsförsök. Alltifrån att se hur omgivningen reagerade, att komma bort från en känslomässigt jobbig situation, att få vila från sitt lidande, till att verkligen vilja dö. Försök ställa frågor som handlar om varför barnet eller tonåringen genomförde självmordsförsöket. Om patienten förnekar att det rörde sig om ett självmordsförsök så får man omformulera frågorna t e x till Vad vill du uppnå genom att skada dig själv? Vad ville du uppnå genom självmordsförsöket/självmordshandlingen? Alternativt: Vad ville du uppnå genom att skada dig själv? Vad kände du när du inte lyckades med ditt självmordsförsök? Hur tror du att omgivningen reagerade på ditt självmordsförsök? Område 5 Förnyad risk Hur upplever patienten att den överlevde. Finns det fortfarande en önskan att dö eller är självmordsrisken recuderad? Hur tänker du nu kring att du överlevde? Skulle du göra om det om du fick möjligheten? Ångrar du att du gjorde självmordsförsök alternativt planerade självmordsförsök?

15 15 Bil 5. Depression enligt DSM IV A Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje, måste föreligga. 1. Nedstämdhet under större delen av dagen. 2. Klart minskat intresse/glädje. 3. Betydande viktnedgång. 4. Sömnstörning (sover för lite eller för mycket). 5. Psykomotorisk agitation eller hämning. 6. Svaghetskänsla eller brist på energi. 7. Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor. 8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga. 9. Återkommande tankar på döden, självmordstankar eller självmordsförsök/planer. B. Uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression. C. Symtomen orsakar signifikant lidande eller försämrad funktion. D. Symtomen beror inte på direkta effekter av droger, mediciner eller kroppslig sjukdom. E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgreaktion, dvs depressionssymtomen har varat mer än två månader efter en närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtaglig funktionsförsämring, sjuklig upptagenhet av känslor av värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk hämning.