Hantering av avvikelser i bygg- och underhåll

Transkript

1 Hantering av avvikelser i bygg- och underhåll Arbetsmiljö, Miljö, Elsäkerhet, Egendom/Säkerhet och Kvalitet Kvartalsrapport Q RAPPORTÖR DATUM Enhet HM

2

3 Innehåll Sammanfattning Inledning Vi kan lära av varandra Utfall Rapporterade avvikelsetyper Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser Otillåtna uppställningar på markkabel Föremål placeras under högspänningsledning och utan jordning Underminerad kant till pumpgrop Schaktgropar saknar avspärrning Rasering av stolpe utan avspärrning Lastning av raserade kraftledningsstolpar utan avstängning och flaggvakter Bristande hantering av överblivet material och dumpning i naturen Stort dieselutsläpp från lastbil i ledningsgata Riskbedömning av kemikalieanvändning har åsidosatts Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete Nytt på HMSK-området... 14

4

5 Sammanfattning Rapporten tar upp hur Svenska kraftnät tar hand om avvikelser inom arbetsmiljö, miljö, elsäkerhet, egendom/säkerhet och kvalitet som inträffat under Q I rapporten finns ett urval av avvikelser som har konstaterats hos Svenska kraftnät och leverantörer inom bygg och underhåll. Syftet är att främja erfarenhetsåterföring och att systematiskt göra förbättringar. 5

6 1 Inledning Svenska kraftnät arbetar systematiskt med avvikelser inom arbetsmiljö, miljö, elsäkerhet, egendom/säkerhet och kvalitet. Eftersom Svenska kraftnät är miljöcertifierade enligt ISO har vi krav på oss att hantera avvikelser. Målen är följande: Att få information om vad som händer i anläggningarna. Svenska kraftnät måste kunna säkerställa sitt innehavaransvar enligt ellagen och sitt ansvar som verksamhetsutövare. Att förebygga risker som kan leda till skada på människa, miljö och egendom. Att vara en tydlig beställare av tjänster i våra anläggningar. Att säkerställa att kvaliteten i leveranserna är hög. Att ha minsta möjliga miljöpåverkan. Underlag för delad erfarenhet, goda beslut och ständiga förbättringar. 1.1 Vi kan lära av varandra Svenska kraftnät och leverantörer har mycket att lära av varandra och leverantörerna har en betydelsefull roll i arbetet med avvikelser. I TR13-01 ställer Svenska kraftnät krav på leverantörer att delta i arbetet med avvikelser. Arbetet sker i fyra övergripande steg: Rapportera avvikelser som sker inom uppdraget i ENIA avvikelsehanteringssystem. Utreda grundorsak. Genomföra åtgärder för att undvika att avvikelser inträffar igen. Följa upp om genomförda åtgärder har haft önskad effekt. De resultat leverantörerna kommer fram till under aktiviteterna utredning och åtgärd återrapporteras löpande till Svenska kraftnät. Det är viktigt att leverantör och beställare på ett konstruktivt sätt delar resultat i utredningar för att på så sätt förbättra ett gemensamt lärande. 6

7 2 Utfall Antal avvikelserapporter: 172 Allvarliga olyckor och tillbud: Rapporterade avvikelsetyper 23 % 12 % 37 % Arbetsmiljö Miljö Kvalitet 28 % Egendom/Säkerhet Diagrammet visar andelen avvikelserrapporter per område. Antalet avvikelserapporter varierar mellan olika HMSK-områden. Likt tidigare har flertalet avvikelser rapporterats inom arbetsmiljö (37 %). Därefter följer miljö (28 %), kvalitet (23 %), egendom/säkerhet (12 %). 52 avvikelser berör elsäkerhet. 51 % av avvikelserapporterna utgörs av riskobservationer, medan övriga 49 % är olyckor, tillbud och kvalitetsavvikelser. Andelen riskobservationer har ökat något, vilket är positivt, då det främjar det förebyggande förbättringsarbetet. 7

8 3 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser I detta kapitel beskrivs ett urval allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser med syfte att främja erfarenhetsåterföring och förbättringsarbete. 3.1 Otillåtna uppställningar på markkabel Svenska kraftnät har uppmärksammat ett stort antal otillåtna uppställningar på markkabel. Exempel är en busskur, fordon, timmer/virkesupplag, upplag av jord och sten, otillåtna bullervallar, nya vägar inklusive förändringar av ytlager (asfalt), samt otillåten granplantering. Svenska kraftnät har också uppmärksammat markskador som uppstått genom att tunga skogsmaskiner kört över kabel. Konsekvens: Risk att lokala upplag termiskt och mekaniskt belastar markkabeln, vilket senare leder till risk för lokala fel på kabeln. Orsakande/bidragande faktorer: Förmodligen utförs upplagen på grund av bristande kunskap eller förståelse hos markägare. Vidtagna/planerade åtgärder: Riskerna har diskuterats i Svenska kraftnäts elsäkerhetsråd där den övergripande frågeställningen var hur Svenska kraftnät ska förhålla sig till olika upplag vid markkablar. Svenska kraftnät har tydliggjort att upplag inom ledningsrättsområdet inte är tillåtet och aktuell markägare ska vidtalas för att flytta det. 8

9 3.2 Föremål placeras under högspänningsledning och utan jordning Leverantören har vid flera tillfällen placerat otillåtna föremål under högspänningsledning. Exempel är byggbarack/bod, farmartankar, maskiner, manskapsvagnar och redskapscontainers. En ojordad maskin var placerad på stockmattor, vilket riskerar att leda till uppladdning då den inte har kontakt med jord. Lastbilar utan höjdbegränsare har också använts. Konsekvens: Risk för skada på luftledning samt brand, person- eller egendomsskada. Orsakande/bidragande faktorer: Bristande kunskap om Svenska kraftnäts krav och bristande säkerhetskultur. Vidtagna/planerade åtgärder: Flytt av otillåtna föremål. Förtydligande av information från Svenska kraftnät till leverantören om vad som får och inte får placeras under kraftledning. 3.3 Underminerad kant till pumpgrop En grävmaskin sträckte sig ner i schakten för att göra en pumpgrop när kanten gav vika och maskinen gled ner i gropen. Maskinisten tog emot sig med skopan och fick stopp. Maskinisten inväntade en kollega för att säkra upp maskinen och hjälpa till med att komma upp igen. Konsekvens: Risk för personskada. Orsakande/bidragande faktorer: Tjällossning och 30 mm regn under ett par timmar gjorde att schaktkanten blev underminerad och väldigt lös. Vidtagna/planerade åtgärder: Akut åtgärd vidtogs genom att skicka gruppsms till alla om vädersituationen och den ökade risken med lösa kanter. Alla uppmanades också att följa arbetsberedningen för att bedöma behov av ändrade schaktlutningar för att eliminera rasrisk. Ärendet följdes upp och behandlades vid arbetsplatsmötet. Projektledaren konstaterar att detta är ett återkommande problem och att bättre informationsspridning samt avspärrningar av schakt behövs (se även HMSKavvikelse 3.5). 9

10 3.4 Schaktgropar saknar avspärrning Återkommande avvikelser i projektverksamheten beskriver schaktgropar som lämnas öppna utan avspärrningar och skyltning. I ett projekt har massorna lagts upp invid schaktkant. Enligt leverantörens riskbedömningar ska massorna läggas upp minst 2 m från schaktkanten. Åtgärderna var inte kända av grävmaskinisterna och massorna låg intill schaktkanterna. Konsekvens: Risk att personal, 3:e man eller djur faller ner och skadar sig. Orsakande/bidragande faktorer: Bristande säkerhetskultur. I ett fall bedömde leverantören att det inte var nödvändigt, då man var ute på en åker där människor normalt inte vistas. Vidtagna/planerade åtgärder: När detta påträffas tas det upp med berörda leverantörer, samtidigt som man kräver omedelbar åtgärd. Projektledning och HMSkoordinator har även haft ett flertal möten med leverantörerna. Svenska kraftnät fortsätter att granska för att säkra att arbetet går i rätt riktning. 3.5 Rasering av stolpe utan avspärrning Vid platsbesök upptäcktes att leverantören inte hade ställt upp byggstängsel runt vissa vassa delar av avkapade stolpben. Konsekvens: Risk för personskada på 3:e man. Orsakande/bidragande faktorer: Okunskap; leverantören menar att man inte var medveten om risken. Vidtagna/planerade åtgärder: Byggstängsel har satts upp runt avkapade stolpben. 10

11 3.6 Lastning av raserade kraftledningsstolpar utan avstängning och flaggvakter En ensamarbetande kranförare (UE) utförde lastning av raserade kraftledningsstolpar på en G/C väg, då en mamma med barnvagn och barn på cykel passerade under ett stödben på kranbilen. På arbetsområdet saknades avstängningar samt flaggvakter. Konsekvens: Risk för personskada på 3:e man. Orsakande/bidragande faktorer: Leverantören avvek från sin arbetsmiljöplan/ta plan för att köra skrot, då det hade kunnat skada 3:e man om det hade legat kvar. Man hade bristande säkerhetstänk i planering och utförande. Vidtagna/planerade åtgärder: Leverantören skall se till att erforderlig personal samt avstängningar finns på arbetsområdet. Leverantören har sett över sitt systematiska arbetsmiljöarbete i dialog med Svenska kraftnät. 3.7 Bristande hantering av överblivet material och dumpning i naturen Det har rapporterats ett flertal fall av felaktig hantering vid kvittblivning av restmaterial; mängder slagg lämnades kvar efter ett borrarbete, vatten från en fundamentsgrop pumpades ut i ett dike och överbliven betong lämnades i ett dike. Konsekvens: Risk för miljöskada i natur, till exempel grumling av vattendrag. Orsakande/bidragande faktorer: Avsaknad av systematisk riskhantering i kombination med tidsbrist. Planerade/vidtagna åtgärder: > Invallning av arbetsplats utförs för att förhindra slaggrester från att nå vattendrag. > Anmälan är gjord till Länsstyrelsen och kommunen om att vatten från fundamentsgrop har pumpats ut i dike. > All överbliven betong kommer att tas bort och köras till deponi eller eventuellt upplag för krossning till användbart material. 11

12 3.8 Stort dieselutsläpp från lastbil i ledningsgata I ett pågående ledningsbygge fick en lastbil upp en del av en stockmatta under lastbilen, vilket förstörde dieseltanken, varpå liter diesel rann rakt ut i myr/våtmark. Lastbilen saknade saneringskitt. När lastbilen skulle flyttas senare samma vecka rann ytterligare diesel ut ur den trasiga tanken. Det uppmärksammades att saneringskitt saknades i ytterligare maskiner. Konsekvens: Diesel rann ut i mark vid två tillfällen. Orsakande/bidragande faktorer: Stockmattevägen hade inte setts över och säkrats innan tung trafik började köra. Planerade/vidtagna åtgärder: > Ett saneringskitt från en annan maskin användes vid det första utsläppet. > Byte av bränsletank. > Rapport till Länsstyrelsen och samtliga berörda. > Stockmattor justerade. > Meddelande till maskinister att anpassa hastigheten till underlaget. > Resursförstärkning av organisation för att förbättra det systematiska arbetet. 3.9 Riskbedömning av kemikalieanvändning har åsidosatts En miljöfarlig kemikalie skulle användas och projektet hade lämnat data om den i Svenska kraftnäts kemikaliehanteringssystem Chemsoft. Chemsoft hade i sin tur villkorat användningen av kemikalien med särskilda villkor som skulle uppfyllas innan produkten fick användas: - Om produkten används där risk för påverkan på mark och vatten föreligger ska även riskanalys göras. Kemikalien avsågs användas i ett vattenskyddsområde. Efter påstötningar gjorde leverantören en riskanalys. Riskanalysen hanterade dock inte miljörelaterade risker med kemikaliehanteringen utan endast arbetsmiljö. Då HMS-koordinator kom till platsen för att göra en inspektion av metoden och kemikaliehanteringen var arbetsmomentet redan slutfört. Konsekvens: Ingen skada har hittills uppmärksammats, men det är allvarligt att Svenska kraftnäts rutiner och krav på säker kemikaliehantering åsidosatts. Orsakande/bidragande faktorer: Bristande kunskap om lagkrav och Svenska kraftnäts krav. 12

13 Planerade/vidtagna åtgärder: Kemikalien kommer troligtvis att användas i liknande tillämpning i förvaltningen. En inspektion är planerad att genomföras under hösten. 4 Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete Svenska kraftnät uppmanar alla leverantörer att fundera över och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. Följande frågor kan användas som utgångspunkt, individuellt eller i arbetsgrupp, för att främja ett systematiskt förbättringsarbete: 1. Påverkar någon risk/avvikelse mitt eget arbete? 2. Riskerar liknande avvikelser att inträffa i eget arbete/inom eget verksamhetsområde? 3. Bör jag vidta några åtgärder för att förebygga liknande händelser och risker i mitt eget arbete? 4. Kan jag dra någon lärdom av det här? 5. Behöver jag sprida information till andra berörda personer? 13

14 5 Nytt på HMSK-området Leverantörsrapporter som denna tas nu fram löpande och lagras i Aktörsportalen på externwebben >> Svenska kraftnät uppmanar alla leverantörer till reflektion och att diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. Se avsnitt 4 för diskussionspunkter som kan användas som utgångspunkt. Säkerhetsmeddelanden är informationsblad som Svenska kraftnät kommer att använda för att snabbt sprida information om allvarligare händelser både internt och externt. Svenska kraftnät har nu tagit fram en mall för detta. Säkerhetsmeddelanden kommer att distribueras via e-post till berörda personer samt lagras i Aktörsportalen på externwebben >> Precis som leverantörsrapporterna innehåller säkerhetsmeddelandet ett antal diskussionspunkter för reflektion och diskussion. Välkommen till utbildningsportalen Saba Cloud! Svenska kraftnät anlitar tusentals konsulter och entreprenörer årligen. En webbaserad utbildning, om bland annat tekniska riktlinjer på HMSK-området, är nu färdig. Genom att säkerställa att Svenska kraftnäts specifika krav och riktlinjer följs minskar risken för bland annat olyckor och tillbud samt ökar kvaliteten i leveranser. Följande utbildningar finns tillgängliga: Generell kunskap om Svensk kraftnät Informationssäkerhet Svenska kraftnäts kompletteringar till ESA14 Extern miljöutbildning TR13 HMSK-avvikelsehantering på Svenska kraftnät Arbetsmiljöutbildning för att arbeta i projekt för Svenska kraftnät SUA (säkerhetsskyddad upphandling med säkerhetsskyddsavtal) 14

15 Nytt för i år är att Svenska kraftnät har börjat mäta nyckeltalet Antal rapporterade HMSK-avvikelser (st). Uppföljning görs av den interna verksamheten samt leverantörer externt i anläggningsentreprenaderna respektive underhållsverksamheten. Initialt fokus är att säkerställa att alla känner till de krav som finns på avvikelserapportering och framför allt hur man rapporterar. Vissa avvikelser är svåra att läsa, utreda, åtgärda och följa upp, då underlagen är ofullständiga. Svenska kraftnät har därför förtydligat vilka delar som ska ingå i formuleringen av en avvikelse: o Rubrik: Ge en kort inledande beskrivning av avvikelsen, dvs. vad som inte fungerar. Beskriv fakta, inte åsikter. o Händelseförlopp: Beskriv bristen/den oönskade händelsen med alla detaljer inklusive källan till informationen. Beskriv konsekvenser; både faktiska och sannolika. Beskriv eventuella avsteg från krav, lag, standard, ledningssystem, TR, kontrakt eller annat krav. Utredningar och åtgärder behöver kvalitetssäkras. Det kan konstateras att kvaliteten på utredningar och åtgärder varierar; många är bra, men andra är undermåliga eller utelämnas helt. Svenska kraftnät jobbar med ett flertal åtgärder för att förbättra kvaliteten: o o o Svenska kraftnät bevakar och följer upp avvikelser i ett månatligt forum där specialister inom respektive HMSK-område deltar. Där brister påvisas kan ärenden komma att återöppnas. För att underlätta framdriften av utredningar och åtgärder är det viktigt att skapa systematik i både genomförande och uppföljning. Svenska kraftnät rekommenderar att leverantörer lägger till avvikelsehantering som en stående punkt på agendan på exempelvis byggmöten och styrgruppsmöten. Svenska kraftnät avser ta fram en mall för utredning/grundorsaksanalys. Mallen ska kunna användas både internt och externt och innehålla två nivåer: Minimikrav för 1) Utredning och 2) Fördjupad utredning. Det ska bli tydligare vad som förväntas av en utredning, vilket bör leda till bättre kvalitet. 15

16 IA-appen har förbättrats: o o Enheterna visas nu i en trädvy, istället för som tidigare i en lång lista, för att göra det lättare att hitta rätt del av organisationen. Historiklistan visar nu vilken status inskickade händelser har i ENIA avvikelsehanteringssystem. På så sätt kan en rapportör följa vad som händer med de händelser som han/hon har rapporterat. Inom kort kommer denna funktion att utökas så att rapportören kan öppna händelser i appen för att se vad han/hon har registrerat. Av säkerhetsskäl kommer rapportören däremot inte att kunna se utredning, åtgärder eller annan information som har bifogats händelsen i ENIA. Några förbättringar gäller leverantörer som själva använder IA-systemet: o Leverantörer som jobbar åt flera IA-företag har ofta flera olika appkonton. Idag måste de logga ut och logga in igen för att anmäla en händelse till rätt företag. Nu finns möjligheten att spara information om olika konton i appen och leverantören väljer enkelt det företag där han/hon befinner sig just nu. 16

17 o En händelse kan numera rapporteras till flera olika företag. Det gör det möjligt för leverantörer att anmäla en händelse både till det företag där de är anställda och det företag som de jobbar åt. Leverantören väljer själv till vilket/vilka företag han/hon vill rapportera händelsen och huruvida exakt samma information ska skickas eller anpassas efter mottagaren. Detta fungerar även om företagen ligger i olika branscher. 17