Sepsis är ett komplext syndrom

Transkript

1 Adam Linder Infek.onskliniken SUS Lund Karlskrona 16 maj 2017

2 Sepsis är ett komplext syndrom och precis som cancer inte en sjukdom Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Escherichia coli Salmonella spp. Infekterande agens Infektionsfokus Snabbt progedierande sjukdomsspektra Figure 2:Malmström et al a) b) c) Cut off level

3 PREVENTION Kännedom, diagnos.k och behandling av Sepsis bör förbä:ras S E B R A DIAGNOSIS TREATMENT OUTCOME Subindelning av Sepsis (akin cancer) -Målinriktad personalized medicine Iden.fiera det inflammatoriska stadiet - Tidsbestämning Prediktera sjukdomsprogress och skräddarsy behandling. Snabbare och bärre iden.fiering av bakterier (endast 20-30% blododlingsposi.va) BäRre lång.dsuppföljning - Post-Sepsis Kliniker? Ökad kännedom om sepsis

4 Incidens

5 Är Sepsis vanligt? Sepsisincidens beror på hur man klassificerar pa.enterna Baserat på ICD-diagnos är sepsisincidensen / Ca 20% får korrekt sepsisdiagnos Sepsisincidensen varierade mellan / beroende på klassificeringsmodell Angus 2001 Crit Care Med Mar.n 2000 NEJM Dombrovskiy 2007 CCM Johansson läkar.d 2015 Gaieski 2013 CCM

6 Är Sepsis vanligt? Henriksen / (samhällsförvärvad sepsis) Mellhammar / (samhällsförvärvad och nosokomial (20%) sepsis) Holmbom / (posi.va blododlingar) Axelsson / (posi.va blododlingar) Henriksen 2014 Crit Care Med, Mellhammar 2016 OFID, Holmbom 2016 PLoS One, Axelsson 2016 Prehosp Dis Med

7 Är Sepsis vanligt? Uppskattningsvis vuxna drabbas av sepsis årligen i Sverige. De 4 vanligaste cancerformerna står för fall årligen (prostata, bröst, hud och tarmcancer). Mellhammar OFID 2016 Henriksen CCM 2015 Cancerfonden 2015

8 20-30 miljoner sepsisfall årligen! Fleischmann C. et al CCM 2015

9 Sepsis är farligt! Sepsis 28-d mort 15-25% Akut hjär.nfarkt 28-d mortalitet 7.5% Sepsis är dyrt! Sepsis räknas som det dyraste sjukdoms.llståndet på amerikanska sjukhus. Var 7de min drabbas någon av Sepsis i Sverige Var 3dje sek dör någon av Sepsis i världen

10 Sepsis är alltså.. En vanlig sjukdom En farlig sjukdom En dyr sjukdom Är sepsis en välkänd sjukdom?

11 Kännedom om Sepsis

12 Kännedomen om sepsis är låg i västvärlden 2014

13 Diagnos.k

14 A: upptäcka sepsis.digt är svårt Chris.na mådde dåligt och kontaktade 1177 och ambulans kom och man tolkade det som panikångest Shahrzad mådde dåligt och kontaktade 1177 och ambulans kom och man tolkade det som panikångest Men det var meningokocksepsis Några.mmar senare var Chris.na i chock. Hon hade drabbats av streptokocksepsis

15 Vad kan vi göra åt dera? The role of the doctor is to amuse the patient, while nature takes it course. Voltaire 1700

16 Sepsislarm- er Skånsk projekt för jämlik sepsisvård IDENTIFIERING AV SVÅR SEPSIS Röd RETTS BT < 90 AF > 30 Sat < 90 Puls > 130, FF > 150 Medvetslöshet/kramper Laktat > 3,5 mmol Feber/ anamnes på feber Sepsislarm Modifierad RETTS ny triagemodell vilar på existerande riktlinjer Sepsislarm utlöses prehospitalt eller på akutrummet Infek.onsläkare.ll akutrummet alt kontakt per telefon (medicin/akutläkare).

17 SEPSIS År Median.ll an.bio.ka (min) An.bio.ka < 60 min (%) Compliance.ll algoritmen (%) 2010 Före interven.onen 190 (6-2460) En månad emer uppstart 58 (10-708) Två år emer implementerin g 24 (5-1141) P Rosenqvist 2017 Infectious Diseases

18 SEPSIS Regional implementering Regionala medel 2016 & 2017 Regionövergripande sepsiskoordinator Regionövergripande sepsissköterska & sepsissekreterare Lokala team på åtta sjukhus (läk, ssk, usk, sekr)

19 SEPSIS Tillvägagångsätt Benämning sepsislarm ger ökad medvetenhet Interaktiva föreläsningar med fall Påminnelse på morgonmöten, initialt en gång per vecka, därefter en gång per mån Återkoppling av tid till antibiotika Sepsisansvarig sekr, ssk och läkare

20 Är Sepsislarmet perfekt? Fördelar Sepsis får högre status vilket är rimligt med tanke på incidens och mortalitet Hög specificitet (>90% sepsis) Snabbt handläggning och behandling av de sjukaste (mortalitet 16%) Infek.onsläkare konsulteras.digt Nackdelar Bara bevis för ar de i chock skall ha an.bio.ka inom 1.mme? Risk ar an.bio.kahets går ut över odlingskvalitet? Låg sensi.vitet (36% av samhällsförvärvad sepsis) Resurskrävande 2-3 larm/dygn i Lund

21 Hur letar vi eker sepsis i Sverige? 33/35 akutmoragningar använder RETTS 5/35.llkallar infek.onsläkare vid misstanke om sepsis 11/35 har inga standardiserade riktlinjer för handläggning av sepsispa.enter Ulfsson/Jaffer T5 arbete Lund 2017

22 Är Scoringsystem bra? RETTS? - aldrig validerat för sepsis BAS? NEWS? qsofa?

23 Sepsis har många ansikten Skakfrossa/feber 64% OR= 1.30 Extrem muskelsvaghet 35% OR= 2.24 Påverkat medvetande 38% OR= 4.29 Svår andningspåverkan -30% OR= 2.92 Illamående och enstaka kräkningar/diarréer 24% OR= 2.31 Svår smärta 38% OR= 0.85 Edman-Wallér, Wallgren

24 Korrelerar qsofa med dålig prognos även hos svenska akutpa.enter? Outcome within Groups with different qsofa points - Entire cohort Parameters 0 qsofa 1 qsofa 2 qsofa 3 qsofa Number % (n) 27.9 (77) 50.4 (139) 18.5 (51) 3.3 (9) Outcome, % (n) 72h mortality 0 (0) 1.4 (2) 17.6 (9) 44.4 (4) In hospital mortality 5.2 (4) 4.3 (6) 19.6 (10) 55.6 (5) ICU-admission 1.3 (1) 4.3 (6) 11.8 (6) 22.2 (2) Admission 62.3 (48) 71.2 (99) 94.1 (48) 100 (9) Organ dysfunction*** 32.5 (25) 65.5 (91) 96.1 (49( 100 (9) Multi organ dysfunction **** 10.4 (8) 29.5 (41) 76.5 (39) 100 (9) Hospital stay, median (quartiles) 1.0 (0.3, 5.6) 3.7 (0.3, 7.0) 6.0 (4.0, 11.0) 10.8 (6.1, 14.1) Ökat antal qsofa poäng hos akutpa.enter verkar korrelera med sjukdomens allvarlighetsgrad The qsofa criterion Vital signs Criteria Two or more of: Blood Pressure SBP 100 mm Hg Respiratory Frequency RF 22 Mental Awareness GCS <15 Fulfilling 1 criteria = 1 point.

25 Akut CNS påverkan=hög dödlighet! Table 5. Patients with infection diagnosed Outcomes when fulfilling different qsofa-criterions Parameters GCS <15 p-value* SBP 100 p-value* RF 22 p-value* Number Outcomes, % (n) In hospital mortality 30.3 (10) 0, (4) (10) h mortality 24.2 (8) 0, (3) (6) ICU-admission 15.2 (5) (2) (4) Hospital admission 90.9 (30) (25) (74) Multi Organ Dyfunction** 84.8 (28) 0, (19) (44) Hospital stay, median (quartiles) 6.0 (4.2, 9.0) (5.0, 12.6) (2.1, 10.5) * Statistic tests performed: Pearson Chi-Square for Hospital admission and Multi organ dysfunction. Fisher's exact test for ICU-admission, In hospital mortality and 72h mortality. Mann-Whitney U Test for Hospital Stay. **1 of dysfunctions likely to be the fullfilled qsofa-criterion in groups GCS <15 and SBP <100 Hadorn T10 arbete Lund 2016

26 Biomarkörer Fler än 200 biomarkörer har utvärderats avseende diagnostik och prognos vid sepsis. Varför har ingen hittills visat sig vara användbar? Pierrakos C, Vincent JL. Crit Care. 2010,14:R15.

27 Krav på en användbar biomarkör Uppvisa biologisk plausibilitet. Ha hög sensi.vitet, specificitet samt posi.vt och nega.vt predik.vt värde för det den skall påvisa. Resultaten skall kunna reproduceras av andra. Biomarkörern skall valideras i oberoende pa.entkohorter. Wasson J NEJM 1985 Clinical predic.on rules

28 Heparin-bindande protein (HBP) En tidig sepsismarkör med biologisk plausibilitet? HBP är lagrat i neutrofiler som är först på plats vid en infektion. Pre-fabricerade (tillverkas inte först efter stimuli såsom IL-6, CRP osv) Det enda neutrofilproteinet som är lagrat i sekretoriska vesikler vars innehåll är det första som neutrofiler utsöndrar. Bakteriella virulensfaktorer kan orsaka HBP-frisättning HBP inducerar vaskulärt läckage (ett nyckelfenomen i sepsis)

29 Singelcenter studie: plasma-hbp är förhöjt vid sepsis med organdysfunktion Validering i en mul.center studie Linder CID HBP förutspår progression.ll organdysfunk.on bäst HBP HBP är förhöjt flera.mmar före kliniska tecken på organdysfunk.on hos >80% av misstänkt sepsis True positive rate (Sensitivity) False positive rate (1 - Specificity) Max HBP Max PCT Max WCC Max CRP Max Lactate Linder CCM 2015

30 HBP förutspår utveckling av organskada hos >80% av akutpa.enter med misstänkt infek.on Tidpunkt för Organskada Linder et at CCM 2015

31 20-30% av sepsispatienter utvecklar organdysfunktion inom de första 24 timmarna efter inläggning sjukhus 24 hours Glickman et al 2010 Shapiro et al 2009 Linder et al 2009 Edman-Wallér 2016

32 HBP uppfyller Wasson s krav på en användbar.dig sepsismarkör Uppvisar biologisk plausibilitet. þ Har hög sensi.vitet, specificitet samt posi.vt och nega.vt predik.vt värde för det den skall påvisa. þ Resultaten har reproducerats av andra.þ Validerats i oberoende pa.entkohorter þ Wasson J NEJM 1985 Clinical predic.on rules

33 Diagnos.k Scoringsystem Biomarkörer

34 Sepsislarm verkar ha låg sensi.vitet på akuten Mellhammar Ms 2017

35 Sepsis > fall/år i Sverige (4-5 per dag i Lund) lika vanligt som cancer Sepsislarm ökar medvetandet om sepsis och iden.fierar de svårast sjuka men har låg sensi.vitet. Biologiskt trovärdiga biomarkörer behövs för ar öka den diagnos.ska och prognos.ska känsligheten. Använd begreppet sepsis i kommunika.on med pa.ent och anhöriga!

36 S E B R A Sepsisambassadörer PREVENTION DIAGNOSIS TREATMENT OUTCOME Grundades september 2015 i Lund En ideell insamlingss.melse med 90-konto MålsäRningen är ar öka kännedom om sepsis bland befolkning och makthavare samt ar samla in pengar.ll sepsisforskning Magnus Samuelsson Shahrzad Kiavash AKA Världens starkaste man Triathlet och paralympics Styrelseledamot Anders Åkesson Regionråd i Skåne Sveriges förste poli.ker som är sepsisambassadör 24/5 kommer WHO besluta ar World Sepsis Day den 13 September skall bli den 8de världshälsodagen