Medicinsk brytpunktsbedömning

Transkript

1 Medicinsk brytpunktsbedömning Bertil Axelsson Diagnosticera var patienten befinner sig! Obotligt Obotlig sjukdom (månader år) Palliativa insatser Brytpunkt till vård i livets slutskede Sen palliativ fas (dagar-månader) Palliativ vård i livets slutskede Livsförlängande Livskvalitet Göra allt Göra en del Symtomlindring Närståendestöd Brytpunktsprocess Efterlevandestöd 1

2 Etiska aspekter vid palliativ vård Människovärdesprincipen Göra gott Optimalt ßà Maximalt Inte skada Är sjukhusvård alltid bäst? Fortsatt cyt? Autonomi Informativ dialog Vetorätt Planera sin sista tid Rättvisa Vem ska få chansen att utverka sin autonomi? Fall 1 87-årig kvinna boendes på säbo, alltmer präglad av demensutveckling. Saknar språk, kan ej gå. Nu utvecklat alltmer påtagliga sväljnings-svårigheter och försämrat allmäntillstånd. Hur bedömer du som ansvarig läkare läget? 2

3 Fall 2 72-årig kvinna med KOL grad III, kardiomyopati med tilltagande hjärtsvikt trots maximal behandling inklusive sviktpacemaker Inkommer nu till sjukhuset för tredje episoden av akutiserad svikt på fem månader. Allt sämre allmäntillstånd för varje vårdtillfälle. Tilltagande njursvikt. Tjänstgörande sjuksköterska undrar om åtgärder vid ytterligare försämring under stundande helg. Vad blir din bedömning? Fall 3 57-årig man med levermetastaserande pankreascancer som inte svarat på palliativ cytostatika utan relativt snabbt försämrats. Allt mer smärtor, illamående och dåligt allmäntillstånd. Vad blir din bedömning? 3

4 Hur bedömer du dessa fall? Var i sjukdomsförloppet är de? Demens, utan tal- och gångförmåga. Nu svårt att svälja KOL III, grav hjärtsvikt. Täta vårdtillfällen. Allt sämre allmäntillstånd. Spridd cancer, Avslutad cancerbehandling, Sängliggande, sover allt mer Ingen aptit Läkarbedömningen är viktig! Behandlingsstrategi Vad göra och hur? Vad inte göra? Operation Cytostatika Stent/rtg/provtagning/vätskelista Var vårda? Ordinationer? Information! Närstående Personal Kollegor 4

5 Hur lång tid har jag? Olika sätt att svara: Tid Förvåningsfrågan Sannolikhet Hur lång tid har jag? Prediktorer (vid avancerad cancersjukdom): Allmäntillstånd, förvirring, dysfagi, anorexi/kakexi, dyspné, inflammation, malnutrition Jämför med prediktion tidigare! Laboratorieprov: CRP Alb Ca Na LD 5

6 CRP och Alb över tid 53-årig man gallvägscancer 59 årig man med spridd skivepitelcancer PCT normalt Hur lång tid har jag? Prognostiska modeller: Palliativt prognostiskt score (PaP) Kliniskt bedömning, Karnofsky, anorexi, dyspné, leukocytos, lymfopeni Palliativt prognostiskt index (PPI) Allmäntillstånd, delirium, födointag, ödem Glasgow prognostiskt score (GPS) Albumin <35g/l CRP>10 mg/l Hur bra? 6

7 Hur lång tid har jag? Reversibelt? Infektion, hypercalcemi, anemi, uremi, glukosrubbning, dehydrering/näringsbrist, LM etc? Finns ytterligare antitumoral behandling som rimligen kan ge effekt? Orkar/tål patienten den behandlingen? Patientens veto Döende av cancer eller obotligt cancersjuk med reversibel komplikation? Hur är allmäntillståndet? Hur har det varit/utvecklats över tid? WHO performance status/ecog (= Eastern Cooperative Oncology Group) 0= Opåverkad, orkar som frisk 1 = Klarar sig själv i vardagen utan vilor 2 = Vilar <50% av dagen 3 = Vilar > 50% av dagen 4 = Helt sängbunden/vilar hela dagen/hjälp med allt 7

8 Förloppet viktig ledtråd Ork Ork? Tid Fall 3 57-årig man med levermetastaserande pankreascancer som inte svarat på palliativ cytostatika utan relativt snabbt försämrats. Allt mer smärtor, illamående och dåligt allmäntillstånd. Vad blir din bedömning? 8

9 Fall 1 87-årig kvinna boendes på säbo, alltmer präglad av demensutveckling. Saknar språk, kan ej gå. Utvecklat nu alltmer påtagliga sväljningssvårigheter och försämrat allmäntillstånd. Hur bedömer du som ansvarig läkare läget? Överlevnad efter diagnos (från SveDems årsrapport 2016) 3,5år 5,5år 9

10 Mitchell SL, et al. Estimating prognosis for nursing home residents with advanced dementia JAMA 2004 June 9; 291(22): Intagna på sjukhem pga grav demens - MMSE<6 - > 65 år Alla i New York n= 6799 Alla i Michigan n= 4631 Data från Minimal data set Demens Tappat talet, gångförmågan, allt svårare att svälja 10

11 Advanced care planning (Träff = 4980) (diskutera och notera patientens preferenser, värderingar och önskemål för vårdens målsättning och innehåll i framtiden då de ev inte kan uttrycka sig) 309 mentalt intakta intermedicinska patienter >80 år Randomiserades till vanlig vård eller advanced care planning Närstående med + facilitator Efter 6 månader hade 56 patienter avlidit Önskemål kända i större utsträckning (86% ßà 30%) Efterlevande i interventionsgruppen mindre stress, ångest, depression Mer positiva till vården The effects of advancecare planning on end-of-life care: A systematic review. Pall Medicine 2014, 28 (8): studier 95% observationsstudier 81% från USA 49% sjukhus, 32% sjukhem Inte bara ett skrivet dokument utan en social process! Minskade livsuppehållande behandling (Om ej HLR/ACP-dialogà mindre IVA, sond, antibiotika, kirurgi) Ökade användningen av palliativ vård/hospice Minskade sjukhusinläggningar Ökade följsamheten till patientens önskemål, nöjdhet 11

12 När ska dialogen med patient och närstående initieras? Troligen så snart som möjligt! Kanske redan vid inflyttningen!? Fall 2 72-årig kvinna med KOL grad III, kardiomyopati med tilltagande hjärtsvikt trots maximal behandling inklusive sviktpacemaker Inkommer nu till sjukhuset för tredje episoden av akutiserad svikt på fem månader. Allt sämre allmäntillstånd för varje vårdtillfälle. Tilltagande njursvikt. Tjänstgörande sjuksköterska undrar om åtgärder vid ytterligare försämring under stundande helg. Vad blir din bedömning? 12

13 När aktuellt med palliativ planering? Boyd K, Murray SA. Recognising and managing key transitions Proaktivitet! in end of life care BMJ 2010; 25 sept: Skulle Du bli förvånad om patienten dog inom de närmaste 6-12 månaderna? Vilar >50% av dagen Viktförlust >10% senaste halvåret 2 eller fler akuta sjukhusepisoder inom 6 mån Ihållande symtom i vila trots optimal terapi t ex KOL stadium IV och hjärtsvikt NYHA IV Dags för vård i livets slutskede? Boyd K, Murray SA. Recognising and managing key transitions in end of life care BMJ 2010; 25 sept: Kan patienten vara i livets slutskede? Är försämringen förväntad? Livsförlängande åtgärder ej möjliga/rimliga? Har reversibla orsaker till försämringen uteslutits? Infektion, glukosrubbning, hypercalcemi, anemi, uremi, läkemedel Vid tvekan à ge behandling, ny värdering 24h Om ja på alla frågorna à vård i livets slutskede 13

14 Sjukdomsspecifika tecken: Hjärtsjukdom : BT<100 mmhg +/- puls >100/min GFR < 30 ml/min Njursvikt: GFR < 15 ml/min Successiv försämring av AT trots dialys Hög ålder Demens Perifer kärlsjukdom Lågt albumin Nej på förvåningsfrågan KOL: Kronisk O2-terapi FEV1< 30% Symtomatisk hjärtsvikt trots behandling Behandlingsstrategi HLR? Åtgärd vid pneumoni/infektion? Åtgärd vid påtaglig försämring? När till sjukhus? Födointag/vätskeintag Läkemedelstillförsel KAD? Vid behovsordinationer Fastställa dödsfall à Särskild rutinblankett?! 14

15 Behandlingsstrategi O HLR Vad menar vi egentligen? Tillåt naturlig död Ej respirator Ej intensivvård Ej intravenös antibiotika men peroral Ej bukkirurgi Ej akut sjukhusvård, men vid höftfraktur?! HLR Patienter med metastaseradobotlig cancer och WHO-performance status > 2, då är HLR gagnlöst (Kjörstad OJ, Haugen DF. Hjerte-lunge redning till kreftpatientar i palliativ fase. Tidskrift for norsk legefor 2013; 133: ) Överlevnad vid hjärtstopp 11% (=utskriven levande) på sjukhus: ca 30% men 17% på vårdavdelning kammarflimmer 33% ßà asystoli 5% 15

16 Grunden är full HLR! Frisk och kry? Behövs inte diskuteras med alla pat Oklart läge? HLR gäller I livets slutskede? HLR omotiverat, oetiskt Beslutsgrund 1 Patientens eget beslut (autonomi) à Patienten vill inte! 16

17 Beslutsgrund 2 Utsiktslöst att HLR skulle kunna återställa cirkulation and andning Medicinska skäl SOSFS 2011:7: När det inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att ge livsuppehållande behandling Beslutsgrund 3 Inte till gagn, inte till nytta Värdefrågor, livskvalitet Exempel: Mkt kort förväntad överlevnad Kraftigt nedsatt funktion i ett eller flera organ Avancerad cancersjukdom (WHO perform status > 2) Svår hjärnskada (totalt beroende av andra, grav demens, omedvetenhet om sig själv) 17

18 Centrala frågor - behandlingsstrategi Vad är optimalt snarare än maximalt? Vad gagnar patienten bäst? Vad vill inte patienten? Närstående? Känner de till patientens inställning? Dokumentera bedömning + strategi Kommunicera till patient, närstående, personal!!! 18