Primärvård huvudvärk Kronisk migrän terapi och remissindikationer till neurolog Bengt Edvardsson

Transkript

1 Primärvård huvudvärk Kronisk migrän terapi och remissindikationer till neurolog Bengt Edvardsson

2 Kronisk migrän G43 (ICD-10) Ansvarsfördelning Primärvård Primär bedömning och undersökning av patienten. I okomplicerade fall handläggs patienten fortsatt inom primärvården. Specialistmottagning Remiss till neurologmottagning/annan specialistmottagning är indicerad endast vid differensdiagnostiska frågeställningar eller där standardbehandling inte gett avsett resultat.

3 Definition Kronisk daglig huvudvärk är en deskriptiv term som innefattar flera olika specifika huvudvärkdiagnoser som kännetecknas av frekvent huvudvärk. Kronisk daglig huvudvärk med huvudvärk av lång duration inkluderar kronisk migrän, kronisk spänningshuvudvärk, läkemedelsutlöst huvudvärk, hemicrania continua och nytillkommen daglig huvudvärk (daily persistent headache). Kronisk daglig huvudvärk kännetecknas av långvarig huvudvärk som varar i fyra timmar eller längre. Termen kronisk daglig huvudvärk tillämpas när huvudvärkfrekvensen är 15 eller fler dagar i månaden längre än tre månader i frånvaro av organisk patologi.

4 Definition Kronisk migrän förekommer vanligtvis hos dem med en historia av episodisk migrän. Genom en process som kallas migräntransformation övergår vissa patienter med ett episodiskt migränmönster till ett kroniskt migränmönster ( 15 huvudvärksdagar i månaden). Många patienter med kronisk migrän har daglig eller nästan daglig huvudvärk av låg till måttlig svårighetsgrad. Härpå överlagras en huvudvärk med migränkännetecken. Huvudvärk av spänningstyp är en bilateral icke pulserande huvudvärk som karakteriseras av gradvis insättande och mild till måttlig intensitet med eller utan ömhet av kraniets muskler. Kronisk spänningshuvudvärk diagnostiseras när huvudvärk förekommer i 15 eller fler dagar i månaden.

5 Definition Läkemedelsutlöst huvudvärk avser en primär huvudvärk (oftast migrän/spänningshuvudvärk) som utvecklas eller markant förvärras vid överdosering av symtomatiska läkemedel riktade den primära huvudvärken. Hemicrania continua är en strikt ensidig kontinuerlig huvudvärk med ibland försämring till svår intensitet åtföljd av autonoma symtom och ibland av migränsymtom. Nytillkommen daglig huvudvärk kännetecknas av huvudvärk som börjar ganska plötsligt och kvarstår dagligen oftast hos individer utan tidigare huvudvärkhistoria.

6 Allmänt Kronisk migrän drabbar uppskattningsvis 2 % av populationen. Riskfaktorer för utvecklandet av kronisk migrän från episodisk migrän är till exempel: kvinnligt kön, låg utbildningsnivå, nackskada, psykisk sjukdom, lågt socioekonomiskt status och smärtsyndrom. Symtom och fynd Många patienter med kronisk migrän har daglig eller nästan daglig låg till måttlig huvudvärk av migräntyp. Ibland överlagras svår huvudvärk med mer framträdande migränsärdrag som fotofobi, fonofobi, osmofobi, illamående och kräkningar. Komorbida tillstånd: I observationsstudier har patienter med kronisk migrän en hög frekvens av komorbida psykiatriska störningar, sömnstörningar, trötthet, andra typer av smärta och gastrointestinala klagomål.

7 Diagnostik Diagnosen av kronisk migrän beror på den kliniska historien - utan hållpunkter för en annan primär eller sekundär huvudvärk. Diagnostiska kriterier för kronisk migrän kräver huvudvärk i 15 eller fler dagar per månad i mer än tre månader och migränhuvudvärk i minst 8 dagar per månad. Differentialdiagnoser Kronisk migrän måste skiljas från andra former av kronisk daglig huvudvärk såsom huvudvärk av kronisk spänningstyp, hemicrania continua, nytillkommen daglig huvudvärk och sekundär huvudvärk såsom till exempel läkemedelsutlöst huvudvärk.

8 Behandling Dessa patienter med fördel initialt utredas och skötas i primärvården. Icke-farmakologisk terapi Terapeutiska livsstilsåtgärder som god sömnhygien, fasta måltider, regelbunden träning och hantering av migräntriggers är lämpliga för alla patienter med migrän. Behandlingen av kronisk migrän bör fokusera på profylaktisk terapi samtidigt som man undviker migräntriggers och minimerar användningen av akuta symtomatiska huvudvärksläkemedel. Profylaktiska interventioner kan omfatta farmakoterapi, beteendeterapi, fysioterapi och andra strategier. Oftast krävs en kombination av dessa terapier. Identifiering och behandling av komorbida tillstånd är också viktigt. Akuta huvudvärksläkemedel bör begränsas för att undvika läkemedelsutlöst huvudvärk. Målet är att minska huvudvärken i dessa fall att eliminera den helt är oftast inte realistiskt.

9 Farmakoterapi första linjen: Betablockerare provas först som profylax (propranolol ( mg dagligen), metoprolol ( mg dagligen) och atenolol ( mg dagligen). Byte inom gruppen kan också ske vid utebliven effekt av ett medel. I andra hand provas amitriptylin (25-50 mg till natten). I tredje hand provas topiramat ( mg dagligen uppdelat) eller valproat (t.ex. Ergenyl) ( mg dagligen).

10 Remissrutiner Remissindikation Remissmottagare - Remiss till neurologmottagning av kronisk migrän är bara indicerad när all rutinbehandling (icke-farmakologisk terapi och första linjens farmakoterapi) enligt ovan inte haft effekt och har provats fullt ut. Det kan också vara aktuellt vid någon avvikelse i anamnesen eller vid undersökningen/utredningen som indikerar neurologisk sjukdom. En annan remissorsak kan vara svårigheter i differensdiagnostiken mot andra tillstånd. Vid neurologisk mottagning kan andra linjens farmakoterapi bli aktuell som botulinumtoxinbehandling eller annan farmakoterapi.

11 Remissrutiner Remissindikation Remissmottagare - Observera att andra former av kronisk daglig huvudvärk måste vara uteslutna för att remiss till neurologmottagning (med frågeställning terapi av kronisk migrän) skall vara indicerad. Till exempel måste läkemedelsutlöst huvudvärk vara utesluten. Botulinumtoxinterapi eller annan terapi mot kronisk migrän kan inte vara aktuell vid andra huvudvärkar - enligt ovan. Som tumregel gäller till exempel att intag av smärtstillande läkemedel/värktabletter mot huvudvärk regelbundet 2-3 gånger per vecka räcker för att utlösa läkemedelsutlöst huvudvärk. Komorbida tillstånd enligt ovan som till exempel depression, fibromyalgi, kronisk trötthet, sömnstörningar, ångesttillstånd och smärtsyndrom (som orsak till huvudvärken) måste också vara bedömda/identifierade och åtgärdade innan remiss sänds till en neurologmottagning på grund av kronisk migrän.

12 Referenser Guitera V, Muñoz P, Castillo J, Pascual J. Quality of life in chronic daily headache: a study in a general population. Neurology 2002; 58:1062. Lipton RB. Tracing transformation: chronic migraine classification, progression, and epidemiology. Neurology 2009; 72:S3. Schwedt TJ. Chronic migraine. BMJ 2014; 348:g1416. Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study. Pain 2003; 106:81. Couch JR, Lipton RB, Stewart WF, Scher AI. Head or neck injury increases the risk of chronic daily headache: a population-based study. Neurology 2007; 69:1169.

13 Referenser Scher AI, Stewart WF, Lipton RB. Caffeine as a risk factor for chronic daily headache: a population-based study. Neurology 2004; 63:2022. Tietjen GE, Brandes JL, Digre KB, et al. High prevalence of somatic symptoms and depression in women with disabling chronic headache. Neurology 2007; 68:134. Juang KD, Wang SJ, Fuh JL, et al. Comorbidity of depressive and anxiety disorders in chronic daily headache and its subtypes. Headache 2000; 40:818. Peres MF, Zukerman E, Young WB, Silberstein SD. Fatigue in chronic migraine patients. Cephalalgia 2002; 22:720. Peres MF, Young WB, Kaup AO, et al. Fibromyalgia is common in patients with transformed migraine. Neurology 2001; 57:1326. Dodick DW. Clinical practice. Chronic daily headache. N Engl J Med 2006; 354:158.

14 Referenser Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW, et al. Efficacy and safety of topiramate for the treatment of chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache 2007; 47:170. Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, et al. Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2007; 27:814. Silvestrini M, Bartolini M, Coccia M, et al. Topiramate in the treatment of chronic migraine. Cephalalgia 2003; 23:820. Freitag FG, Diamond S, Diamond M, Urban G. Botulinum Toxin Type A in the treatment of chronic migraine without medication overuse. Headache 2008; 48:201. Mathew NT, Frishberg BM, Gawel M, et al. Botulinum toxin type A (BOTOX) for the prophylactic treatment of chronic daily headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache 2005; 45:293. Silberstein SD, Stark SR, Lucas SM, et al. Botulinum toxin type A for the prophylactic treatment of chronic daily headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc 2005; 80:1126.

15 Referenser Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia 2010; 30:793. Diener HC, Dodick DW, Aurora SK, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia 2010; 30:804. Schoenen J. Botulinum toxin in headache treatment: finally a promising path? Cephalalgia 2010; 30:771. Nappi G, Moskowitz MA. Headache. Handbook of clinical neurology. Volume 97, 3 rd series. Amsterdam. Elsevier B.V. 2011: Olesen J, Goadsby P J. The headaches. 3 rd edition. Philadelphia. Lippincott Williams &Wilkins. 2006: Fagius J, Nyholm D. Neurologi. 5 uppl. Liber, Stockholm 2012.

16 Referenser Petersson J, Duzynski W. Regionala riktlinjer för behandling av kronisk migrän med botulinumtoxin i Region Skåne