Övergripande Handlingsplan Integrerad Psykiatri Dubbeldiagnoser Sjuhärad/Södra Älvsborg

Transkript

1 Övergripande Handlingsplan Integrerad Psykiatri Dubbeldiagnoser Sjuhärad/Södra Älvsborg Beslutsunderlag

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING: INLEDNING... 3 FÖRSLAG... 4 BAKGRUND ANSVARSFÖRDELNING MELLAN SOCIALTJÄNST, PSYKIATRI OCH PRIMÄR- VÅRD Kommun - Region Specialistpsykiatrin primärvården... 8 KOMPETENSUTVECKLING... 8 BEGREPPSDEFINITIONER... 9 Dubbeldiagnos Psykiska funktionshinder...10 Assertive Community Treatment (ACT-modellen) Primärteam för dubbeldiagnoser Case manager BILAGOR BILAGA 1: Nationell psykiatrisamordnings och Nationell narkotikapolitisk samordnings 10-punktsprogram BILAGA 2: Metod och tillvägagångssätt i Projektet Integrerad Psykiatri Dubbeldiagnoser BILAGA 3: Förteckning över besök BILAGA 4: Kartläggning Case Managers och specialister BILAGA 5: Referenslista...13 BILAGA 6: Primärvården, delprojekt BILAGA 7: Etiska övervägande vid inventeringar...19 Instruktion och enkät (13)

3 INLEDNING Inom ramen för Miltonprojekten i Sjuhärad/Södra Älvsborg har denna övergripande handlingsplan för integrerad psykiatri dubbeldiagnoser utarbetats i samverkan mellan psykiatrin Södra Älvsborgs sjukhus, primärvården i Södra Älvsborg och kommunerna Alingsås, Bollebygd, Borås, Herrljunga, Lerum, Mark, Svenljunga, Tranemo, Ulricehamn och Vårgårda. Planen ger förslag till åtgärder som syftar till att utforma en konkret modell för det fortsatta arbetet med målgruppen individer med dubbeldiagnos. Modellen utgår från ett behandlingsalternativ för målgruppen som bygger på känd och evidensbaserad kunskap. Den ger förslag till hur man kan erbjuda målgruppen ett kvalitativt gott utbud av tryggt boende, meningsfull sysselsättning och belyser behovet av uppsökande verksamhet kopplat till ett uthålligt motivationsarbete. Modellen syftar till att organisationerna arbetar utifrån ett gemensamt synsätt med integrerade och samordnade verksamheter som har som mål att uppnå ökad livskvalitet för såväl enskilda individer i målgruppen som för målgruppen som helhet. Planen förutsätter att konkreta genomförandeplaner utarbetas lokalt på kommunnivå i samarbete mellan psykiatri, primärvård och kommun på initiativ och under ledning av de lokala psykiatriråden. I de lokala planerna skall reella insatser preciseras, anges och tidsbestämmas. Specialistpsykiatrin skall på samma sätt som den lokala nivån utarbeta en genomförandeplan Styrgruppen för Miltonprojekten i Sjuhärad/Södra Älvsborg 3 (13)

4 FÖRSLAG Utifrån behovsinventeringen och kartläggningen av dubbeldiagnosproblematiken (se bilaga 2-4) föreslås följande åtgärder för att förbättra kvalitén i arbetet med målgruppen. 1. En delregional styrgrupp bildas för psykisk ohälsa i Sjuhärad/Södra Älvsborg. Denna ansvarar för att planen genomförs och för att inriktning och kvalitet upprätthålls. 2. Lokalt ansvarar de lokala råden för psykisk ohälsa för att det på kommunnivå tas fram en lokal plan för att långsiktigt säkerställa behovet av boende, boendestöd, sysselsättning, vård och uppsökande verksamhet. 3. De lokala råden för psykisk ohälsa ansvarar för att utifrån en gemensam metod, inventera målgruppen och dess behov på kommunnivå. Behovsinventeringen skall ligga till grund för de lokala planerna. 4. Primärteam för dubbeldiagnoser enligt ACT-modellen med Case Managers skall finnas i kommunerna. 5. Kommunerna skall skapa lämpliga sysselsättningsalternativ. Allt ifrån en lågtröskelnivå med låga krav för deltagande, till mer kvalificerad sysselsättning individuellt anpassad till den enskildes behov och funktionsnivå. 6. Utifrån vad som är känt om målgruppens storlek (1/1000) skall ett tillräckligt antal platser för heldygnsvård inom länspsykiatrin säkerställas för att klara avgiftning och det samlade utrednings- och vårdbehovet. 7. Målgruppen skall bli mer synlig och ges en högre prioritet inom den psykiatriska öppenvården. Utredning, bedömning och behandling skall finnas på alla psykiatriska öppenvårdsmottagningar. 8. Det skall finnas sjuksköterskor på vårdcentralerna med speciell inriktning mot psykisk ohälsa. Dessa skall vara kontaktperson gentemot vårdgrannar för att tillgodose målgruppens somatiska vårdbehov. 9. Målgruppens tandhälsa behöver förbättras. Frågan skall aktualiseras och beredas inom tandvården. 10. Den delregionala styrgruppen ansvarar för att det genomförs gemensam och kontinuerlig kompetensutveckling. 4 (13)

5 BAKGRUND Personer som både missbrukar och har en svår psykisk störning, s.k. dubbeldiagnos, är en av de mest utsatta grupperna i vårt samhälle. Gruppen är redan eller riskerar att bli socialt utslagna med åtföljande otillfredsställande levnadsförhållanden, hemlöshet och en förhöjd dödlighet. I en uppföljning av ett tidigare samverkansprojekt som riktas till gruppen med dubbeldiagnos konstateras att dödligheten är nästan 8 gånger högre än för normalbefolkningen. (Förbättringsprocesser hos personer med svår psykisk störning och missbruksproblem. Socialstyrelsen 2004.) Under åren arbetade Sjuhäradskommunerna och Psykiatriska verksamheten i Södra Älvsborg fram ett gemensamt handlingsprogram för gruppen psykiskt störda missbrukare. Detta handlingsprogram bygger på sedan tidigare utformade rutiner som till exempel Lokala rutiner för samordnad vårdplanering. Regionfullmäktige antog en regional utvecklingsplan för psykiatrin i Västra Götalandsregionen. I denna plan fokuseras särskilt samverkan mellan olika vårdgivare och andra huvudmän, utveckling av moderna behandlings- och vårdformer samt behov av komplettering av kompetensstrukturen för verksamhetsområdet. I denna utvecklingsplan lyfts särskilt gruppen patienter med allvarlig psykisk sjukdom/störning och ett samtidigt missbruk s.k. dubbeldiagnos fram som den grupp som haft svårast att få sina behov tillgodosedda. Inom samtliga verksamhetsområden psykiatri, primärvård och kommun är kunskapen ofta otillräcklig avseende utredning, diagnosik och behandling av denna patientgrupp. I denna regionala utvecklingsplan konstateras vidare att gemensamma riktlinjer för behandling och vård av målgruppen behöver arbetas fram och att mellanvårdsformer bör etableras i samarbete mellan kommuner och landsting. Erfarenheterna från kommuner i Södra Älvsborg, psykiatrin i Västra Götaland och nationellt visar att såväl kunskapsområdet som tillståndet för dubbeldiagosticerade individer är mycket komplext. Därav följer att insatserna när det gäller vården och behandlingen samt den sociala omsorgen som riktar sig till individer med dubbeldiagnos kan upplevas som både komplicerade och tidskrävande. Såväl den kommunala verksamheten som den specialiserade psykiatrin lever med en alltmer akutiserad situation, dvs det blir färre långsiktiga lösningar som bygger på samarbete mellan organisationerna och fler korta, akuta lösningar för svårt psykiskt störda missbrukare. Innehåll och utformning i vård och omsorg sviktar och saknar ofta tillräcklig grund och evidens, samtidigt som en allt större andel av kommunens och regionens resurser tas i anspråk för gruppen. Det finns ett behov av ökad samordning och av ett gemensamt förhållningssätt som har sin grund i att hitta gemensamma långsiktiga lösningar där missbruk och psykiskt sjukdom ska behandlas samtidigt. I sammanhanget kan också nämnas att Brukar- och närståendeorganiasationerna efterlyser en förbättrad livskvalitet för dubbeldiagnosgruppen som helhet. En gemensam programförklaring i 10 punkter presenterades från Nationell psykiatrisamordning (Anders Milton) och Nationell narkotikapolitisk samordning (Björn Fries) i Maj Den anger grundförutsättningarna för att man bättre skall kunna bemöta personer med samtidigt missbruk och psykisk störning. (Se bilaga 1.) 5 (13)

6 Ovanstående leder till slutsatsen att man inte kan stycka upp ansvaret mellan huvudmännen när det gäller behandling och omhändertagande av personer med allvarliga psykiska sjukdomar och störningar i kombination med missbruk/beroende, utan det är ett gemensamt ansvar mellan de inblandade parterna att se till att både missbruket och den psykiska sjukdomen behandlas samtidigt. Trots att det redan tidigare har satsats resurser i form av ett omfattande utredningsarbete och framtagande av bakgrundsfakta som rör denna grupp, har inte detta arbete resulterat i tillräckligt mycket konkreta åtgärder för gruppen som helhet. Denna slutsats är också den bärande tanken i projektet Integrerad Psykiatri Dubbeldiagnoser, i det följande benämt DD-projektet. Projektet är ett samverkansprojekt mellan kommunerna: Alingsås, Bollebygd, Borås, Herrljunga, Lerum, Mark, Svenljunga, Tranemo, Ulricehamn och Vårgårda tillsammans med Primärvården/Folktandvården i Södra Älvsborg och Vuxenpsykiatriska klinikerna 1 och 2, Södra Älvsborgs Sjukhus. I projektplanen slår de samverkande parterna fast att patientgruppen dubbeldiagnoser är en eftersatt grupp och att det därför är angeläget att intensifiera insatserna för den. ANSVARSFÖRDELNING MELLAN SOCIALTJÄNST, PSYKIATRI OCH PRIMÄRVÅRD Kommun-Region Nedan beskrivs kortfattat hur ansvarsfördelningen ser ut mellan socialtjänsten, psykiatrin och primärvården när det gäller personer med dubbeldiagnosproblematik och andra långvariga psykiska funktionshinder. I dag ligger ansvaret för missbruksvården hos kommunerna vilket regleras i SOL (Socialtjänstlagen), LVM (Lagen om vård av missbrukare i vissa fall). Kommunerna och regionen har ett delat ansvar att ge en god hälso- och sjukvård till kommunens innevånare. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska kommunerna erbjuda god hälso- och sjukvård, för personer som: bor i särskild boendeform vistas i dagverksamhet har behov av hemsjukvård. Ansvaret omfattar inte läkarinsatser och andra specialistinsatser, t ex psykoterapi eller psykologbehandling. Dessa insatser ansvarar regionen för. Detta och även annat som berör gränsdragningen mellan kommunerna och regionen regleras i Hälso- och sjukvårdsavtalet Insatser enligt SOL (socialtjänstlagen) och LSS (Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade) kan efter individuell behovsprövning omfatta: ekonomiskt bistånd omvårdnadsinsatser 6 (13)

7 serviceinsatser korttidsvistelse särskilt boende sysselsättning t.ex. för psykiskt funktionshindrade. boendestöd till psykiskt funktionshindrade. Kommunerna ansvarar även för rehabilitering och hjälpmedel för personer i särskilda boendeformer och personer i ordinärt boende med kommunal hemsjukvård. Kommunerna ansvarar för hemsjukvård i ordinärt boende. Med hemsjukvård avses sjukvård i ordinärt boende till enskild som har en diagnos eller funktionshinder som motiverar att sjukvården ges i hemmet. Kommunernas ansvar gäller oavsett den enskildes funktionshinder/diagnos och ålder. För person som är tillfälligt sjuk och normalt kan besöka regionens mottagning har regionen sjukvårdsansvaret. Ansvar för hemsjukvård är kopplat till behov av insats i hemmet av en eller flera av följande kategorier: sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast. Kommunerna har ansvar för att människor med psykiskt funktionshinder får möjlighet att delta i samhällets gemenskap så att de kan leva som alla andra. Ansvaret omfattar boende, boendestöd, sysselsättning och social träning. Kommunerna har ett särskilt ansvar att ta initiativ till och att samordna och planera de åtgärder som behövs vid långvariga psykiska funktionshinder. (Lokal psykiatriplan för Södra Älvsborg är under framtagande). Socialtjänsten har det övergripande ansvaret för att tillse att missbrukare kommer under vård och behandling liksom ansvaret för social rehabilitering inklusive boende. Psykiatrins ansvar, vilket regleras i HSL (Hälso och sjukvårdslagen), LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård) samt LRV (Lagen om rättspsykiatrisk vård), är att erbjuda korttidsvård och medicinsk avgiftning samt fortsatt vård av missbrukare med svåra psykiska störningar. För den specialiserade psykiatrin ansvarar regionens psykiatri och beroendevården vilket innebär; utredning, bedömning, behandling, konsultation och handledning på individnivå till andra vårdgivare och samarbetspartners. Regionens Psykiatri har samma ansvar för psykiska sjukdomar bland missbrukare som för andra befolkningsgrupper. 7 (13)

8 Specialistpsykiatri - primärvård I det förtydligande av de vertikala prioriteringarna inom vuxenpsykiatrin (inkl. unga vuxna) som de medicinska sektorsråden för allmänmedicin och psykiatri tagit fram framhålls vikten av samverkan. I sammanfattningen framhålls följande: Vi vill som avslutning betona vikten av att träffas och diskutera inom ramen för den i inledningen nämnda konsultationsmodellen. Detta i stället för att enbart skicka remisser fram och tillbaka. Vårdplanen kan innefatta en överenskommelse av att psykiatrin, med glesa intervall, bedömer patienten ånyo, dessemellan sköts patienten av allmänläkaren. Om man vid dessa möten gör en vårdplan kan både patient och behandlare känna trygghet och behandlingsinsatser koordineras. All erfarenhet talar för att detta är ett kostadseffektivt arbetssätt. I prioriteringsdokumentet klargörs också primärvårdens resp. specialistpsykiatrins ansvar för de stora patientgrupperna i prioriteringsdokumentet. (Förtydligande av vertikala prioriteringar inom vuxenpsykiatrins ansvarsområde (inkl unga vuxna), Västra Götalandsregionen ( ). I den regionala utvecklingsplanen för psykiatri är ett av delmålen att utveckla samarbetet mellan vuxenpsykiatri och varje vårdcentral. Ett mål är också att vårdkedjor och vårdprogram mellan psykiatrin och primärvården skall utvecklas för vissa diagnosgrupper. Målsättningen med denna modell är att förbättra vården av den enskilda patienten genom en nära samverkan mellan primärvården och den specialiserade psykiatrin. I förlängningen förväntas effektivare remissflöden och minskad kommunikation pappersvägen.(förslag gemensam konsultationsmodell specialistpsykiatrin primärvården, sektorsråden för psykiatri och allmänmedicin, Västra Götalandsregionen ( , rev ). KOMPETENSUTVECKLING Det är angeläget att det bedrivs en gemensam kontinuerlig kompetensutveckling kring målgruppens problematik. I det arbetet ingår att vidareutveckla brukarinflytandet och bättre ta vara på brukarnas och anhörigas/närståendes kunskaper och erfarenheter. Kompetensutvecklingen skall syfta till att ständigt förbättra det gemensamma arbetet med målgruppen vilket förutsätter en gemensam värdegrund och goda kunskaper om varandras organisation. Regionen och kommunerna bör därför gemensamt inventera utbildningsbehovet, såväl för varje organisation som utifrån det gemensamma behovet. De lokala råden för psykisk ohälsa är ansvariga för genomförande och uppföljning samt för att initiera utbildningsbehov till den regionala styrgruppen. 8 (13)

9 BEGREPPSDEFINITIONER Dubbeldiagnos Nationell psykiatrisamordning har inte någon egen definition av begreppet dubbeldiagnos. Anders Printz, Nationell Psykiatrisamordning hänvisar till diagnostiska kriterier enligt DSM som används i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Med dubbeldiagnos avses allvarliga psykiska sjukdomar och störningar i kombination med omfattande missbruk/beroende. Beträffande personlighetsstörningar skall dessa vara djupgående med funktionsnedsättning. Ofta förekommer olika former av personlighetsstörning. Bedömning och diagnos är en förutsättning för att kunna planera en effektiv behandling. Missbruket i sig grumlar bedömningen. Alkohol och andra narkotiska preparat kan framkalla kortvariga psykotiska symtom som liknar schizofreni. Kroniskt alkoholmissbruk eller abstinens kan orsaka hallucinationer och vanföreställningar. Av Socialstyrelsens projekt Svårt psykiskt störda missbrukare framgår att 70 % har ett alkoholberoende och 35 % har narkotikaproblem. Forskning har konstaterat att % av missbrukare som går i behandling har någon psykisk störning. Av psykiatrins patienter har % någon form av missbruksproblem (Öjehagen 1998). De psykiska sjukdomar som kan förekomma i samband med missbruk/beroende täcker hela skalan av problemställningar: Psykoser - schizofreni - vanföreställningssyndrom - andra psykotiska sjukdomstillstånd Affektiva syndrom - unipolär - bipolär affektiv sjukdom Svåra ångesttillstånd Neuropsykiatriska störningar som t.ex. ADHD/DAMP Allvarlig personlighetsstörning Autismliknande tillstånd Psykisk störning på grund av organisk hjärnskada. (Regional utvecklingsplan för psykiatri, beroendeproblematik, Västra Götalandsregionen). De numerärt största grupperna med samsjuklighet finns inom grupperna med affektiva störningar, ångest och allvarliga personlighetsstörningar. De med störst omvårdnadsbehov befinner sig inom grupperna psykoser, organisk hjärnskada, autismspektrumsstörningar. De som är svårast att finna adekvata stöd och behandlingsinsatser för är de med utagerande personlighetsstörningar, särskilt i kombination med neuropsykiatrisk problematik och psykotiska symtom. 9 (13)

10 Vilka insatser som behövs och hur de bör och kan organisera är avhängigt kombinationen av psykiatrisk diagnos, missbruk/beroende och förekomst av sociala problem. Samordnings- och åtgärdsbehoven ser annorlunda ut för t.ex. personer med utagerande personlighetsstörning i kombination med missbruk jämfört med psykossjuka missbrukare. Eftersom målgruppen är heterogen avseende behov och funktionsnivå finns det inte några generella lösningar för hur boende och sysselsättning bör organiseras. Även köns, åldersaspekter och andra mångfaldsaspekter är viktiga att ta med vid utvecklandet av insatser och samordningsrutiner kring behovsgrupperna. Vid framtagandet av boendeformer och sysselsättningsalternativ kan kommunerna hitta kostnadseffektiva lösningar genom att samarbeta över kommungränserna. Begreppet dubbeldiagnos innebär också att om personen slutar missbruka är det inte självklart att den psykiska sjukdomen och därmed det psykiska funktionshindret upphör. Symtom från missbruket kan dessutom tidigare ha skymt den psykiska störningen. Uppföljningar visar att även om personer med tidigare dubbeldiagnos varit drogfria i flera år lider många fortfarande av självmordstankar, depressioner och andra psykiska problem (Förbättringsprocesser hos personer med svår psykisk störning och missbruksproblem, Socialstyrelsen 2004). Psykiska funktionshinder Kombinationen missbruk/beroende och psykisk sjukdom leder till förvärrade psykiska funktionshinder. Enligt definitionen av psykiska funkionshinder som nationella psykiatrisamordningen utgår ifrån, har en person ett psykiskt funktionshinder om: Hon/han har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och att dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. Assertive Community Treatment - ACT-modellen Assertive Community Treatment (ACT) kan till svenska översättas som: en aktivt uppsökande integrerad samhällsbaserad behandling genom ett multidisciplinärt team. Primärteamet har ett gemensamt ansvar för att se till att varje patient/klient får de insatser han eller hon behöver utifrån sina individuella behov. Metoden har noga utvärderats och har visat sig ha störst evidensbaserat stöd. Insatsen utgår från ACT-modellen med ett team som har kompetens från socialtjänst, psykiatri och primärvård. ACT-modellen förutsätter att case managern tar en mer aktiv del i klientens situation genom att arbeta såväl utredande, samordnande, uppsökande som behandlande och att arbetstiden är förlagd till dagar, kvällar och helger. (I ursprungsmodellen finns teamet tillgängligt dygnet om).. 10 (13)

11 ACT-modellen innebär bland annat: primärteam med ansvar för en definierad grupp patienter. Insatserna utförs i klienternas miljöer och inte på en mottagning med besökstider eller utifrån en kallelse. teamen skall arbeta aktivt uppsökande. Casemanagers med ansvar för ett mindre antal klienter och högst 10 vardera. kontinuitet i klientkontakten koordination av alla interventioner och alla medverkande personers insatser mobilt krisstöd hög grad av tillgänglighet. Primärteam för dubbeldiagnoser De lokala primärteamen kan består av representanter från kommunens individ och familjeomsorg, vård och omsorgsförvaltning/socialpsykiatri, primärvård samt patientansvariga läkare och sjuksköterskor/skötare specialiserade i psykiatri. Primärteamens samman-sättning kan variera mellan kommunerna. I primärteamet ingår det specialister som representerar huvudmännen. Specialisterna är experter inom sina områden i psykiatri, primärvård och socialtjänst. Specialisterna är en resurs för Case manager och underlätta hans/hennes arbete genom att hjälpa till att lösa uppkomna problem/frågeställningar. De skall ha delegation/mandat att fatta beslut i individärenden. (I primärteamen tas beslut om vård- och behandlingsinsatser och vem som har ansvar för genomförandet.) Genom att arbeta med case management enligt ACT-modellen uppnås följande positiva förändringar enligt Case managers i Södra Älvsborg. På individnivå: minskat antal vårddagar på sjukhus mindre antal spontana besök hos socialkontoret bokar och sköter tider bättre på socialkontoret bättre kontakt med boendestödjarna klarar att stå ut när relationen finns bättre kvalité på kontakten när handläggare kan renodla samtalen mindre antal akuta kontakter klienter har brutit sjukdomstypiska mönster. 11 (13)

12 På organisationsnivå: förfrågan om stöd i form av Case manager utifrån ökat samarbete mellan socialtjänst och psykiatri legitimitet vid besök på psykiatriska akutmottagningen ökat samarbete med andra samverkansaktörer t ex hyresvärdar mer uppsökande verksamhet, speciellt när klient uteblir. Case Manager Inom vården används benämningen Case manager för en funktion som till delar kan liknas vid ett personligt ombud, en samordnare eller kontaktperson. Det är ett begrepp med olika betydelser. Modellen har utvecklats i USA och har visat på goda resultat. Erfarenheterna från den integrerade psykiatrin visar att funktionen som en sammanhållande länk är framgångsrik även för personer med så kallad dubbeldiagnos. Som Case Manager ansvarar man tillsammans med klienten för planering och uppföljning av insatser. Case Managern ansvarar för att de beslut som fattats rörande patienten/klienten genomförs. I fokusrapporten (Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk störning och missbruk, Stockholms läns landsting 2004) beskriver man insatserna på följande sätt: De grundläggande målen är att stabilisera symptomen, förhindra återfall, tillgodose basala behov (bostad, städning, mat, räkningar, hygien), ge ökad livskvalitet samt ökade färdigheter vad gäller social funktionsförmåga. Vården skall pågå kontinuerligt över tid och inte vara tidsbegränsad. Case Manager kan till viss del liknas vid en ombudsman för klienten som bevakar dennes samhälleliga rättigheter och håller kontakt med de sociala, medicinska och psykiatriska insatser som inte kan erbjudas inom teamet. (Psykosociala insatsers effekter för personer med psykiska funktionshinder, Socialstyrelsen ) Varje Case Manager ansvarar för högst 10 patienter, men man kan inte rekrytera alla patienter på en gång eftersom det oftast finns en arbetsintensiv period vid första motivationsanknytning på cirka 6-9 månader. Detta innebär att varje lokal verksamhet måste identifiera antalet personer i målgruppen för att kunna dimensionera antalet Case managers. Enligt Välfärd och valfrihet SOU 1992:73 skattas antalet vuxna narkotikamissbrukare med svår psykisk störning till per invånare. Psykiskt störda unga narkotikamissbrukare 6 12 per invånare. Alkohol och blandmissbrukare med svår psykisk störning minst 50 per invånare. Sammantaget innebär detta att man kan förvänta sig en förekomst av cirka 1/1000. Case Manager skall ha en arbetssituation där det undviks att man samtidigt utövar myndighetsutövning och är Case Manager. Vid kombinationstjänster skall arbetsuppgifterna preciseras och Case Manageruppdraget prioriteras. Flexibilitet och tillgänglighet är viktiga beståndsdelar i arbetet. 12 (13)

13 Fördelarna för patienten/klienten med detta arbetssätt och metod kan sammanfattas med att patienten: själv är med och bestämmer vad som skall ske har ett nätverk som stöd deltar i ett program och slipper på så sätt få motstridiga budskap har en vårdplan/arbetsplan att följa får samtidigt vård/stöd för sina problem har möjlighet till personligt stöd vid besök hos fk, af och andra myndigheter har tillgång till ett samlat stöd under lång tid kan involvera familj, arbetsgivare och andra i nätverket får stöd där det passar honom/henne. För de personer som ingår i nätverket kring den hjälpsökande/hjälpbehövande innebär systemet med en case manager att även de endast behöver vända sig till en person med sina frågor vid exempelvis oklarheter. 13 (13)