Sprututbytesprogram Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Sprututbytesprogram Västra Götalandsregionen Förstudie Februari 2016 Dag Boman Rolf Bowin Conny Gabrielsson Pia Lidwall Carin Magnusson 1

2 Innehåll 1 Uppdrag och genomförande... 3 Bakgrund och syfte... 3 Genomförande... 3 Om rapporten Erfarenhet och kunskapsunderlag... 4 Utgångspunkter och problematik... 4 Lagändring om ökad tillgänglighet till sprututbytesverksamhet... 5 Evidens för sprututbyte... 6 Regionala erfarenheter från sprututbyte i Sverige... 7 Skåne län... 7 Kalmar län... 8 Stockholms län Nuläge Västra Götaland Dokumentation om nuläget Nuläget utifrån intervjuade personers perspektiv Parternas förhållningssätt och knäckfrågor Knäckfrågor Synpunkter från intervjuer med personer som injicerar droger Sprututbyte Västra Götalandsregionen Målgrupper och mål Målgrupperna för sprututbyte Mål för sprututbytesprogram i Västra Götaland Uppföljning av sprututbytesprogrammet Koncept, tjänster och kompetens Tjänster som bör ingå i ett sprututbytesprogram Bemanning/kompetens som bör finns vid en sprututbytesverksamhet Styrning och organisation Organisation och finansiering Samverkansrelationer Lokalisering Lokalisering av sprututbytet i regionen Lokalisering i närmiljön Förslag och rekommendationer i sammanfattning Förslag i sammanfattning Rekommendationer inför nästa steg Slutord Bilaga 1. Intervjuguide Bilaga 2. Intervjupersoner Bilaga 3. Lag och förordning avseende sprututbyte

3 1 Uppdrag och genomförande Bakgrund och syfte Västra Götalandsregionen genomför i samverkan med kommuner i regionen en förstudie om förutsättningarna för att starta sprututbyte som en del i en lågtröskelverksamhet riktad till personer som injicerar droger. Uppdraget är att ta fram ett beslutsunderlag för igångsättning av ett sprututbytesprogram i Västra Götalandsregionen. Detta omfattar att: - Ta fram kunskaps- och erfarenhetsunderlag - Identifiera strategiska och operativa mål för sprututbytesverksamheten - Beskriva hur verksamheten kan utformas och organiseras - Utforma plan för implementering i regiondelarna med koppling till de större sjukhusområdena i regionen. Arbetet har två centrala utgångspunkter; att minska förekomsten av blodsmittor och att vara ett led i arbetet för jämlik hälsa. Arbetet med förstudien ska ske i nära samarbete med företrädare för kommunerna, infektionsklinikerna, vuxenpsykiatrin, beroendevården, brukarorganisationer och med idéburna organisationer. Genomförande Förstudien har genomförts under perioden augusti 2016 till januari Arbetet med förstudien har omfattat insamling och analys av material regionalt, nationellt och delvis internationellt. Rapporten vilar vidare på intervjuer som genomförts med företrädare för hälso- och sjukvården, den kommunala beroendevården, polisen samt frivilliga organisationer och brukare inom Västra Götalandsregionen. Intervjuerna har varit semistrukturerade och grundats på en intervjuguide vilken återfinns i bilaga 1. Intervjuer har även genomförts med personer verksamma inom sprututbytesverksamheter i Region Skåne och Stockholms läns landsting. En särskild workshop genomfördes den 19 januari 2017 med ett trettiotal deltagare från regionen, kommuner och en brukarorganisation. Förteckning över intervjuade personer finns i bilaga 2. Arbetet har under perioden augusti till oktober letts av Mats Möller och sedan november av Malin Camper från Västra Götalandsregionen. Utredningsarbetet har utförts av Capire Consulting AB med Rolf Bowin som uppdragledare. I uppdraget har även medverkat Dag Boman, Pia Lidwall och Carin Magnusson. Särskild sakkunnig i förstudien har varit Conny Gabrielsson. Det är utredarna som står för de värderingar och slutsatser som framförs i rapporten. Om rapporten Rapporten disponeras i fem huvudkapitel. Kapitel 1 innehåller beskrivning av uppdraget och genomförandet. I kapitel 2. Erfarenheter och kunskapsunderlag läggs ett vidare perspektiv på sprututbyte med referenser till pågående förändring av lagstiftning, evidensläget samt omfattning och erfarenheter från redan pågående sprututbytesprogram i landet. I kapitel 3 Nuläge Västra Götaland kommenteras nuläget i Västra Götaland vad gäller bedömningar av antalet personer som injicerar droger samt hur några av huvudaktörerna ser på förutsättningar för ett sprututbytesprogram i regionen. 3

4 I kapitel 4 Sprututbyte Västra Götalandsregionen beskrivs hur intervjuade personer tänker sig den konkreta utformningen av programmet i regionen. I anslutning till detta lämnar författarna sin bedömning och konkreta förslag vad gäller mål, uppföljning, tjänster, kompetenser och lokalisering och implementering. I kapitel 5 Rekommendationer i sammanfattning återfinns en sammanställning av förslagen om hur sprututbytesprogrammet i Västra Götaland kan byggas upp och implementeras. I kapitlet lämnas även kortfattade rekommendationer inför den fortsatta arbetsprocessen. 2 Erfarenhet och kunskapsunderlag Utgångspunkter och problematik Enligt en analys som Socialstyrelsen genomförde 2012 uppskattades antalet personer som injicerar droger i hela landet till knappt Jämfört med befolkningen i stort har personer som injicerar droger en hög sjukdomsbörda. Hög förekomst av hepatit- eller hivinfektioner innebär förhöjd risk för fortsatt spridning i målgruppen och risk för att smitta sprids till en annan och indirekt exponerad grupp såsom sexpartners. Hiv Hiv sprids främst via delning av injektionsverktyg (infektion via blod) men även via sex. Förekomsten av hiv i målgruppen är i dag hög jämfört med allmänheten i stort, men antalet nyupptäckta fall varje år är lågt. Totalt har cirka fall rapporterats ( ) som smittats via injektion av droger sedan hiv blev anmälningspliktigt Målgruppen är utsatt för sporadiska utbrott av hiv, vilket gör att antalet nya fall kan öka plötsligt. Stockholm och Kalmar har båda drabbats av hiv-utbrott medan Region Skåne, med fyra aktiva sprututbytesmottagningar, endast upptäckt två fall av hiv sedan år 2000, bland personer som inte varit aktiva i sprututbytet1. Hepatit Sverige har bland de personer som injicerar narkotika en hög nivå av smittade med hepatit C. Personer som injicerar droger smittas främst via delning av injektionsverktyg och i enstaka fall via sexumgänge. Smittrisken är även hög vid delning av enbart parafernalia såsom exempelvis tussar och koppar. Sedan hepatit C blev anmälningspliktigt 1990 har ca fall rapporterats, varav fall (40 procent), är bekräftade via injektion av droger2. Smittspridningen är i dag främst begränsad till den del av populationen som injicerar droger. Medianåldern för att debutera med att injicera droger ligger runt år. 50 procent av dessa förväntas bli smittade av hepatit C inom två år efter injektionsdebuten3. Kringsjukdomar Målgruppen är även i högre grad exponerad för kringsjukdomar såsom hudinfektioner, blodförgiftning och andra infektionssjukdomar, förhöjd dödlighet, sjuklighet och lidande som sammantaget innebär direkta eller indirekta kostnader för individen och samhället4. Jämlik hälsa Från myndigheternas sida understryks att för individen kan sprututbyte öka möjligheten till ett liv utan allvarliga eller dödliga infektionssjukdomar. För samhällets del handlar det om att öka förutsättningarna för en mer jämlik hälsa5. 1 Folkhälsomyndigheten: Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger - en vägledning Se föregående not. 3 Se föregående not. 4 Regeringens proposition 2016/17:15. Ökad tillgänglighet till sprututbytesverksamheter i Sverige

5 Social problematik Missbruksutredningen6 fastslog att missbruks- och beroendevården i dag endast når en av fem med beroendeproblematik. Personer som har ett riskbruk och som ännu inte hunnit utveckla hälsomässiga eller sociala skador nås i ännu lägre utsträckning. Injektionsmissbrukande kvinnor är en extra utsatt grupp som kan förväntas ha särskilda behov vad gäller vård och behandling. Kvinnor är generellt yngre än män vid narkotikadebuten och deras progression mot ett tyngre och regelbundet missbruk sker snabbare. Kvinnor förefaller överlag också vara mer marginaliserade och socialt utslagna och ha en sämre arbetsmarknadsanknytning jämfört med injektionsmissbrukande män. Studier har visat hur missbrukande kvinnors situation påverkas av graviditeter, moderskap och ett större familjeansvar. Prostitution, som är vanligt bland injektionsmissbrukande kvinnor, innebär en stor risk för våld och övergrepp7. Lagändring om ökad tillgänglighet till sprututbytesverksamhet Regeringen lade den 29 september 2016 fram en proposition8 med förslag som syftar till att förbättra tillgången i hela landet till sprututbyten för personer som injicerar droger. Sprututbyte har enligt regeringen bedömts vara ett effektivt redskap i bekämpningen av smittsamma sjukdomar och rekommenderas av myndigheter i Sverige och internationellt. Förslagen innebär att ansvaret för sprututbytesverksamheterna renodlas till landstingen som blir ensam huvudman för att ansöka om och att driva verksamheten. Vidare föreslås att personer som injicerar droger och har fyllt 18 år ska kunna delta i programmet. Den tidigare åldersgränsen på 20 år sänks i förslaget till 18 år. Regeringen föreslår också att det särskilda kravet på märkning av kanyler och sprutor som delas ut via sprututbyten tas bort. I propositionen understryker regeringen att arbetet med att förebygga ohälsa och sjukdom hos hela befolkningen även inkluderar personer som injicerar droger. Sprututbytesverksamheter utgör ett komplement till såväl missbruks- och beroendevården som övriga smittskyddsinsatser som bedrivs i landet i landstingens regi. Regeringens samlade bedömningar är att insatsen kan reducera riskbeteenden och motverka sjukdomar. Regeringen föreslår att samråd fortsättningsvis bör ske mellan respektive landsting/region och samtliga kommuner inom länet innan en ansökan om tillstånd lämnas in. Beslut om tillstånd för att inrätta sprututbyten bör dock inte vara avhängigt utfallet av samrådet. I en PM från regeringen lyfts fram att även om den primära målsättningen är att begränsa smitta och smittspridning av sjukdomar, så är sprututbytesverksamheter också en kontaktyta för att motivera till vård- och behandling för personer med missbruk eller beroende. De är lågtröskelmottagningar, vilket innebär att en viktig del i uppdraget är att skapa förtroende med och bygga goda relationer till de personer som besöker verksamheterna. Lagändringarna träder i kraft 1 mars Bättre insatser vid missbruk och beroende Individen, kunskapen och ansvaret. Slutbetänkande av Missbruksutredningen, Stockholm 2011, SOU 2011:35 7 Kvinnor som injicerar heroin respektive amfetamin. - Skillnader i social situation, erfarenhet av behandling och önskemål om hjälp. Torkel Richert, Sven-Axel Månsson & Leili Laanemets. Socialvetenskaplig tidskrift nr Regeringens proposition 2016/17:15. Ökad tillgänglighet till sprututbytesverksamheter i Sverige 9 Ökad tillgänglighet till sprututbytesverksamheter i Sverige. DS 2015:56. 5

6 Evidens för sprututbyte Evidensläget för sprututbyte som ett instrument för att minska överföring av blodsmitta har successivt stärkts. Tidigare rapporter har inte kunnat påvisa tillräckliga bevis för att sprututbyte förhindrat överföring av hepatit C10, medan senare studier däremot funnit att utbyggnad av sprututbytesprogram visar tydlig effekt på minskning av nya hepatit C-infektioner11. Flera studier har genererat preliminära bevis för att hiv-överföring minskas12. Flera rapporter har kunnat påvisa minskat riskbeteende13. WHO har låtit utföra en litteraturöversikt om sprututbyte. WHO sammanfattar sin litteraturgenomgång bland annat enligt följande14: Det föreligger övertygande evidens för att en ökning av tillgänglighet och användandet av sterila injektionsverktyg bland personer som injicerar droger reducerar hiv-infektion avsevärt. Det föreligger inga övertygande evidens för några betydande inte avsedda negativa konsekvenser (ökning av missbruk). Sprutbytesprogram är kostnadseffektiva. Sprutbytesprogram har ytterligare värdefulla fördelar förutom att reducera hiv-infektioner (öka rekrytering till behandling). Enbart sprutbytesprogram räcker inte för att kontrollera hiv-infektion (det krävs ett system med multipla komponenter). EU-gemensam vägledning Under hösten 2011 publicerade EU-myndigheten EMCDDA15 tillsammans med EMDC16 en vägledning17 avseende prevention för blodsmittor bland personer som injicerar droger. I vägledningen rekommenderas sju insatser vilka baseras på vetenskaplig evidens, expertkunskap och best practice inom EU: Tillhandahållande av och laglig tillgång till ren injektionsutrustning, som en del av en kombinerad insats inom ramen för lågtröskelverksamhet med rådgivning och behandling Vaccination mot i första hand hepatit A och B, stelkramp och influensa. För vissa riskgrupper, till exempel hiv-positiva personer, även pneumokockvaccin Behandling av narkotikaberoende. Substitutionsbehandling, enligt riktlinjerna för LARO18, samt andra effektiva behandlingsformer för narkotikamissbruk Frivillig testning med informerat samtycke för hiv, hepatit B, hepatit C och andra infektioner Behandling av infektionssjukdomar. Antiviral behandling baserad på kliniska indikationer för de som är hiv, hepatit B- eller hepatit C-infekterade. Behandling för andra infektionssjukdomar bör erbjudas om kliniskt indicerat Hälsofrämjande åtgärder fokuserar på riskreducerande information som till exempel säkrare injektionsbeteende, sexuell hälsa, inklusive kondomanvändning samt sjukdomsförebyggande testning och behandling Riktad tillgång till service som omfattar missbruksbehandling, lågtröskelverksamhet, rådgivning, testning samt remittering till primärvård och specialister ska kombineras och organiseras efter behov och lokala förhållanden. 10 Bl a Palmateer N et al. Addiction 2010 och MacArthur GJ et al. In J Drug Policy impressive reductions in HCV incidence, Plos One Palmateer Aspinall E et al Int I Epidemiol, Meta-analys av 12 reviews, NSP-hiv överföring 13 Palmateer N et al aug 2014 PLOS one 14 SOU 2011:6 Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga 15 European Monitoring Centre for Drugs and Drug addiction 16 European Centre for Disease prevention and Control 17 Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs 18 LäkemedelsAssisterad Rehabilitering vid Opioidberoende (LARO) 6

7 Vägledning från folkhälsomyndigheten Folkhälsomyndigheten publicerade 2015 vägledningen Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger 19. Vägledningen vänder sig till personer som möter målgruppen personer som injicerar droger. I vägledningen presenteras rekommendationer inom följande områden: att göra en förberedande behovsanalys, välja lämplig lågtröskelverksamhet, aktiviteter, att hålla hög nivå av bemötande, kvalitet och kompetens, att verka och samverka på strategiska arenor samt att systematiskt följa upp det egna arbetet. Materialet ger vägledning om vilka insatser som är effektiva, såsom bland annat lågtröskelmottagningar riktade till personer som injicerar droger. Lågtröskelmottagningar är mottagningar som är lättillgängliga, centralt placerade, har generösa öppettider, är utformade och anpassade efter målgruppens behov, vars personal står för ett icke-dömande bemötande med mera. Syftet är att det ska vara enkelt och kravlöst att komma i kontakt med mottagningarna. Regionala erfarenheter från sprututbyte i Sverige Sprututbytesprogram finns under senhösten 2016 på tio platser i landet. Dessa är Malmö, Lund, Helsingborg, Kristianstad, Kalmar, Stockholm och sedan 2016 även Jönköping, Karlskrona och Växjö. Vidare startade landstinget i Uppsala län en sprututbytesverksamhet den 23 november 2016 efter att ha beviljats tillstånd för verksamhet av Inspektionen för vård och omsorg. Programmen nådde vid årsskiftet 2015/2016 cirka personer som genomförde cirka besök (se nedanstående tabell). Antal personer omfattade av sprututbyten vid årsredovisningar för år Kommun/stad Antal inskrivna i programmet Antalet ny inskrivna under året Andel kvinnor i procent av de inskrivna, % Andel män i procent av de inskrivna, % Antal besök Lund Kristianstad Helsingborg Kalmar Stockholm 1 608* Malmö Totalt *2400 inskrivna i oktober 2016 Skåne län 1986 startade infektionskliniken i Malmö och Lund de första sprututbytesmottagningarna i landet. Båda drevs och låg i nära anslutning till infektionsklinikerna och med personal från beroendevården inom hälso- och sjukvården. I Malmö är sprututbytesverksamheten en egen enhet med egen personal. I Lund roterar personalen mellan sprututbytesverksamheten och infektionsmottagningen. Verksamheten samarbetar med infektionskliniken, avgiftningsprogrammet, metadonprogrammet, prostitutionsgruppen, andra frivilliga grupper och socialtjänsten. Utöver sprututbyte erbjuds besökaren vaccination, provtagning, kondomer och ett narkotika-kit. Mottagningarna erbjuder även samtal, utbyte, eventuell 19 Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger, Folkhälsomyndigheten Källa; Prop. 2016/17:15 7

8 provtagning, vaccinering och mindre medicinska undersökningar. Arbete har skett med att upprätta snabbspår mellan sprututbyte och behandling i beroendevården21. I Kristianstad finns läkare på plats och kan träffas vid behov. Barnmorska finns på plats två timmar i veckan och kurator kan träffas på onsdagar. I Helsingborg ligger verksamheten i anslutning till infektionskliniken. Sedan en tid är öppettiderna utökade och där finns numera en psykiatrisjuksköterska på plats heltid. Vid behov finns läkare, barnmorska och kurator att tillgå. Sprutbytet i Malmö fungerar som bas för hepatit B-vaccination I en ny avhandling belyses prevalensen och incidensen av hiv, hepatit B och hepatit C bland deltagarna vid Sprutbytet i Malmö under I avhandlingen dras slutsatsen att sprutbytet i Malmö väl fyllt sin hiv-preventiva funktion samt utgjort en plattform för administration och uppföljning av hepatit B-vaccination. För att komma till rätta med den höga förekomsten av hepatit C krävs förbättrad diagnostik, utökad smittspårning och individuell bedömning, ett arbete som nu påbörjats.2223 Kalmar län 2012 startade en mottagning i Kalmar. Läkare kan träffas vid behov och barnmorska två dagar per vecka. Patienterna testas för hiv och hepatit samt erbjuds vaccination mot hepatit A och hepatit B. Ett övergripande mål är att etablera kontakt mellan missbrukarna och socialtjänst/beroendeklinik. Personalen på sprututbytet motiverar till drogfrihet med stödjande samtal. Stockholms län Stockholm startade sin verksamhet Beslut om försöksverksamhet togs i landstingsfullmäktige i juni 2010 och i kommunfullmäktige i Stockholms stad i maj Det är idag den största mottagningen i landet och kommer efter beslut hösten 2016 permanentas från 1 januari Mottagningen organiseras inom infektionskliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset. Mottagningen som är belägen på St. Görans sjukhusområde i centrala Stockholm har drop-in vardagar klockan Projektet hade svårt att identifiera en lämplig lokalisering varför starten fördröjdes i två år. Svårigheterna berodde bland annat på motstånd från boende i närområdena. Vid första besöket måste blodprov för hepatit A, B och C samt hiv lämnas. Brukaren får även svara på några frågor rörande sin situation, sitt missbruk och sitt riskbeteende. Vid behov erbjuds vaccin för hepatit A och B. Vid första besöket utdelas tre sprutor och tre kanyler. Det maximala antalet kan uppgå till 15 sprutor och 15 kanyler per besök. Sterila foliekoppar, tussar, filter samt kondomer utdelas också. Den som vill byta sprutor och kanyler måste regelbundet testa sig för hepatit och hiv. Använda sprutor och kanyler ska tas med till mottagningen för att få byta dessa. Besökarna upplyses om att värna verksamheten och inte uppehålla sig i närområdet efter besöket. Den som injicerar eller skräpar ner riskerar att bli avstängd från sprututbytet. Det betonas att det råder sekretess mot andra vårdgivare. 21 Malmö Treatment Referral and Intervention Study (MATRIS) effective referral from syringe exchange to treatment for heroin dependence: a pilot randomized controlled trial. Martin Bråbäck m fl Society for the Study of Addiction 22 Marianne Alanko Blomé, infektionsläkare, medicinskt ansvarig, Sprutbytet i Malmö. Läkartidningen.se (Webbpublicering) Mer underlag finns i Nils Stenströms avhandling från 2008 Sprutbyte vid intravenöst narkotikamissbruk. En longitudinell studie av deltagarna i sprutbytesprogrammet i Malmö: samt Torkel Richerts avhandling från 2013, Överdoser, försörjningsstrategier och riskhantering : livsvillkor för personer som injicerar narkotika: 8

9 Personer som är inskrivna är välkomna att besöka mottagningen så ofta som de behöver. Organisationen vid sprututbytet i Stockholm beskrivs i nedanstående bild24: Programmets grundbemanning utgörs av läkare, sjuksköterskor samt kurator. Andra tjänster som tillhandahålls är beroendesjuksköterska, tandläkare och barnmorska vid vissa tidpunkter under veckan. Bemanningen vid mottagningen motsvarade i november 2016 sju heltider. Verksamhetens budget är 12 miljoner kronor. Budgeten, som täcker samtliga kostnader för personal, lokaler och materiel, finansieras genom ett särskilt avtal mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och infektionskliniken vid Karolinska universitetssjukhuset. Mottagningen ersätter således infektionskliniken, beroendecentrum med flera för den personal som är lokaliserad till verksamheten. Kuratorn är direkt anställd vid mottagningen. Samarbetet med Socialtjänsten Samarbetet med socialtjänsten framhålls vara av stor vikt eftersom kommunerna har det yttersta ansvaret för att personer med missbruksproblem får den hjälp som de behöver för att komma ifrån missbruket. Samarbetet och länkningen till socialtjänsten består i huvudsak av Uppsökarenheten och kurativ insats. Uppsökarenheten har inkluderat sprututbytet i sin reguljära verksamhet. Kuratorn på sprututbytet utgör en länk mellan besökaren och socialtjänsten och beroendevården. Två tredjedelar av besökarna uppger att de har en kontakt med socialtjänsten. Kuratorn kan länka patienten till socialtjänsten om det inte finns en aktuell kontakt eller aktualisera en vilande kontakt. Det sker även samordnad planering mellan sprututbytet, patienten och socialtjänsten. Uppföljning av sprututbytet i Stockholm25 Antal inskrivna sedan starten till och med oktober 2016 är cirka personer. Antal nyinskrivna är i snitt 1,4 personer per dag. Från starten till september 2016 har det gjorts besök. Det kan jämföras med besök vid mottagningen under 2013, besök under 2014 samt besök under För närvarande sker i snitt 89,5 besök per dag och 447,5 besök per vecka. Cirka 21 procent av deltagarna är kvinnor och 79 procent män. Återlämningsgraden under 2016 för kanyler är 94 procent och för sprutor 89 procent. 24 Sprututbytet i Stockholm, Verksamhetsberättelse 2015, Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Samma som föregående 9

10 Centrum för Psykiatriforskning har haft i uppdrag att utvärdera hur väl sprututbytesprogrammet i Stockholms län uppfyller de uppsatta målsättningarna för gruppen personer som injicerar droger. Några slutsatser är26: Det har skett en minskning i riskbeteende bland deltagarna mellan inskrivning och uppföljning efter tolv månader. Minskningen var störst bland deltagare som från början visade en relativt sett högre poäng på riskindex. Det gäller även vissa subgrupper av besökare såsom kvinnor, de med amfetamin som huvuddrog samt bostadslösa. Andelen av deltagarna som har en felaktig uppfattning om sin status avseende blodsmitta är relativt hög. Den självskattade livskvaliteten ökade bland deltagarna mellan inskrivning och uppföljning efter tolv månader. Antalet deltagare som utnyttjar kurativa tjänster har ökat kontinuerligt, liksom antalet länkningar till andra vårdformer (beroendevård, socialtjänst). År 2015 genomfördes cirka sådana kuratorsbesök. Negativa konsekvenser av programmet, såsom ökad narkotikaanvändning, har i nuläget inte kunnat konstateras bland deltagarna. Uppsala län Sprututbytesverksamhet startade i Uppsala den 23 november Den öppna mottagningen för sprutbytesverksamhet i Uppsala är öppen måndag till fredag klockan 10 till 16 med förlängd öppettid på onsdagar till klockan 18. Åldersgränsen är tillsvidare 20 år. På mottagningen arbetar distriktsläkare, infektionsläkare, psykiatriker, barnmorska, sköterskor, kurator, undersköterska samt sekreterare. Mottagningen är till för utsatta människor med exempelvis hemlöshet, missbruk och psykisk sjukdom som behöver sjukvård men har svårt att ta sig till eller kan erhålla sjukvård. Mottagningen skall både erbjuda hälso- och sjukvård som en vårdcentral och insatser inom beroende och psykiatri med mera. I mottagningen ingår en sprutbytesverksamhet för personer som injicerar droger. Sprutor och kanyler är märkta på förpackningarna med Returneras till sprutbytet, Märstagatan 2 Uppsala. Mottagningen är en avgiftsfri lågtröskelmottagning, vilket innebär att brukaren får komma påverkad, och att patienterna skall bemötas med respekt och vänlighet. För att få delta i programmet ställs krav att personen skall legitimera sig och får inte uppträda hotfullt. De får komma för sprututbyte en gång per dag samt lämna föreskrivna prover minst två gånger per år. Vidare får personen inte nyttja narkotika i eller runt mottagningen. Mottagningen lämnar inte ut sprutor och kanyler om det bedöms att personen riskerar att ta en överdos, det vill säga är för påverkad vid besöket. Mottagningen lämnar inte ut sprutor och kanyler till ombud. Mottagningens uppgift är att kontrollera smittsamma sjukdomar såsom hiv och andra blodburna sjukdomar till exempel hepatiter. Den erbjuder stödsamtal och slussar brukare vidare till beroendevård om de önskar sluta med sitt beroende. Den utbildar patienterna i smittrisker och risk för överdos och riskbeteende. Den ger vidare profylaxvaccin, delar ut preventivmedel, STI-tester, cellprovtagning, gravtester med mera. Mottagningen som är ansluten till InfCare27 samarbetar med socialtjänsten och brukarföreningar. Patienternas uppgifter är belagda med sekretess och bryts endast om patienten själv ger sitt medgivande. 26 Preliminär utvärdering av sprututbytesprojektet för individer som injicerar droger i Stockholms län. Anders Hammarberg och Kristina Sinadinovic, Centrum för Psykiatriforskning Stockholm 27 InfCare hiv och InfCare Hepatit är ett verktyg som fungerar som beslutsstöd och kvalitetsregister för den svenska hivrespektive hepatitvården både inom vuxen- och barnmedicin. 10

11 3 Nuläge Västra Götaland Dokumentation om nuläget Enligt en analys som Socialstyrelsen genomförde 2012 uppskattades antalet personer som injicerar droger i hela landet till knappt Flest injicerande personer i förhållande till befolkningsmängden bedömdes finnas i Örebro län med 1,8 per invånare. Lägst andel fanns i Jämtland med 0,4 injicerande personer per invånare. Västra Götalandsregionen låg nära riksgenomsnittet med 1,2 injicerande personer per personer. Det motsvarar drygt personer. (Se även nedanstående tabell). Skattning av antal personer som injicerar droger (15 69 år), länsvis och i riket, perioden Län Skattat antal personer Per1000 invånare Län Skattat antal personer Per invånare Stockholm Västra Götaland Uppsala Värmland Södermanland Örebro Östergötland Västmanland Jönköping Dalarna 185 1,0 Kronoberg Gävleborg Kalmar Västernorrland Gotland Jämtland Blekinge Västerbotten Skåne Norrbotten Samtliga berörda personer kan inte identifieras via register. Socialstyrelsens analys har därför haft ambitionen att beakta mörkertalet. Socialstyrelsen betonar att skattningarna bör användas som en referens och kompletteras med lokal eller regional kunskap från den egna behovsanalysen. Erfarenheterna från de län som infört sprututbyte tyder på att Socialstyrelsens siffror är underskattade. Bland annat i Stockholm hade sprututbytet i Stockholm inskrivna personer. Verksamheten i Stockholm gör bedömningen att de därmed når cirka 50 procent av målgruppen. Utgående från detta finns anledning att tro att socialstyrelsen siffror för Västra Götaland är underskattade. Kartläggning från Sociala Resursnämnden, Göteborg Kunskapskällar n29har gjort en kartläggning30 av tungt narkotikamissbruk i Göteborg. Kartläggningen identifierar personer med tungt narkotikamissbruk som haft kontakt med olika myndigheter och organisationer. I Göteborg var medelåldern 36 år, varav 76 procent är män och 24 procent kvinnor. Sju procent är 20 år eller yngre och 20 procent är 25 år eller yngre. Det mest förekommande preparatet är amfetamin med 37 procent. Därefter kommer heroin och cannabis med 19 procent vardera. 54 procent anger att de har injicerat narkotiska preparat det senaste 12 månaderna. Personer med tungt narkotikamissbruk har flera olika typer av problem som är av psykologisk, social och medicinsk art. I rapporten anges att cirka 59 procent av personerna har någon form av vård- och behandlingskontakt. Cirka 82 procent av de yngre personerna anger att de har kontakt med vårdsystemet. Cirka 25 procent av männen och 37 procent av kvinnorna anger att de har egen bostad, medan ungefär 20 procent helt saknar bostad. Mörkertalsberäkning finns inte med i rapporten. 28 Socialstyrelsen Göteborgs Stads kompetenscentrum för frågor som rör alkohol, narkotika, dopning och tobak 30 Rapport 2012:1 Kartläggning av tungt narkotikamissbruk i Göteborg

12 Läget i mars 2015 avseende anmälda fall av hiv, Hepatit B och C framgår nedan31: Regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri32 I regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri, anges att antalet tunga drogmissbrukare i regionen beräknas vara cirka och i det värsta scenariot Bedömningen är att ungefär 50 procent av personer med svåra beroendeproblem nås av vården. I den Regionala utvecklingsplanen konstateras att psykisk ohälsa ofta är kopplad till missbruk och beroende, dels som en följd av missbruket och dels som bakomliggande riskfaktor. Hög grad av somatisk samsjuklighet föreligger vid allt missbruk/beroende. 33 Psykiatrisk beroendevård inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset kan genom sin volym subspecialisera och differentiera utbudet. Mindre sjukhus i regionen har subspecialisering av slutenvård för beroende, akutvård, utredning etcetera, men den psykiatriska öppenvården för beroendepatienter sker oftast vid lokala allmänpsykiatriska enheter i samverkan med socialtjänsten. Viss subspecialisering finns även på några håll i form av utredningsteam eller särskilt specialiserad personal vid allmänpsykiatriska enheter. Substitutionsbehandling bedrivs i öppna former vid alla sjukhus. På Skaraborgs sjukhusenhet finns en satellitmottagning till Sahlgrenska Universitetssjukhusets substitutionsverksamhet. Beroendevården har en annan avgränsning gentemot socialtjänsten än övrig psykiatri och därför behövs enligt utvecklingsplanen en tät samverkan och gemensam utveckling av insatser och samverkande enheter med kommunernas specialiserade vård. Diskussionen om den framtida missbruks- och beroendevården måste ske gemensamt Hugo Wallén, Beroendekliniken SU och Per Follin, Smittskydd Västra Götaland 32 Regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri, Hälso och sjukvårdsavdelningen, Kunskapscentrum för psykisk hälsa i VGR. 33 RUP, RUP,

13 Nuläget utifrån intervjuade personers perspektiv Av de intervjuer som har genomförts i Västra Götaland har det framkommit att det finns en betydande osäkerhet om utbredningen av injektion av droger i regionen. Det finns i dagsläget inga säkra uppgifter om antalet personer som injicerar droger. Inom NU-sjukvården (Fyrbodal) görs skattningen att cirka personer injicerar droger i upptagningsområdet, varav de flesta är kända av vården. Förekomsten av Hepatit C i målgruppen är betydande. Det har framkommit att cirka 500 personer är inskrivna i regionens substitutionsprogram. Av dessa är det cirka 75 procent som injicerat droger. Substitutionsverksamheten har i princip inga köer (annat än tillfälligt under kort tid)35. Några kommunala företrädare som inte har sett någon ökad problematik under senare år i sina egna kommuner, menar att personer som injicerar droger är huvudsakligen ett storstadsproblem. Det beskrivs dock som en stor utmaning att få kontakt med målgruppen. Detta gäller inte minst unga personer. Många menar att injicerande droganvändare är mindre förekommande i Västra Götalandsregionen än i andra delar av riket och att andra former för drogintag dominerar. I Göteborgs stad görs bedömningen att procent av missbrukarna injicerar droger. Ett flertal av dessa är föremål för substitutionsbehandling. Enligt intervjuade personer i kommunerna är antalet kända injicerande droganvändare relativt få. I stadsdel Centrum i Göteborg finns cirka 120 kända personer som är drogberoende, varav cirka 15 injicerar. Mölndal har få kända personer, cirka 10 20, som injicerar droger. Ett större antal har prövat att injicera, men gör det inte regelbundet. Kommunen känner inte till någon under 20 år som injicerat droger. Merparten är mellan år. Flertalet intervjuade är medvetna om att det finns ett betydande mörkertal bland injicerande som varken söker kontakt med kommunen eller hälso- och sjukvården. En hypotes är att det finns ett antal personer som injicerar droger men samtidigt utåt lever ett socialt organiserat liv. De intervjupersoner som representerar infektionsverksamhet inom Västra Götalandsregionen beskriver kompletterande insatser för att minska spridningen av blodsmittor som mycket angelägna. Utredarnas bedömningar och förslag Det finns inga säkra siffror om hur utbrett injektion av droger är i Västra Götaland. Enligt Socialstyrelsens bedömning (2012) torde antalet vara drygt personer. Denna siffra är avsevärt högre än de bedömningar som görs av de personer som har intervjuats i förstudien. I perspektiv av NU-sjukvårdens bedömning är siffran snarare låg. Dessutom är erfarenheten i Stockholms län att antalet injicerande personer är kraftigt underskattat i Socialstyrelsens siffror. Vår bedömning är att osäkerheten i dessa siffror bör beaktas i planeringen av sprututbyte i Västra Götalandsregionen. Genom att starta sprututbytesmottagningar på lämpliga orter i regionen kommer behovet att tydliggöras. Det är samtidigt sannolikt att det kommer att ta en tid innan målgruppen i större utsträckning kommer att söka sig till sprututbytesmottagningarna. Folkhälsomyndigheten har i sin vägledning metodik för att göra en förberedande behovsanalys för det regionala arbetet Uppgifter från Koncernstab hälso- och sjukvård, Koncernkontoret, Västra Götalandsregionen 36 Folkhälsomyndigheten. Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger - en vägledning

14 Parternas förhållningssätt och knäckfrågor Nedanstående sammanställning bygger på intervjusvar från personal vid sjukhus och berörda kommuner. Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborgs och Mölndals kommuner Återkommande synpunkter bland de intervjuade i denna regiondel är att genomförandet av ett sprututbytesprogram bör ske under kontrollerade former genom en stegvis uppbyggnad och en långsiktig implementeringsplan. Planen ska tydligt ange vad som ska uppnås varje år. Följeforskning/följeutvärdering bör etableras från start. Framgångsfaktorer är att samverkan mellan aktörerna fungerar väl och att det blir möjligt att rekrytera personal med rätt kompetens. Sprututbytesmottagningen föreslås ligga inom infektionsklinikens ansvarsområde. Samverkan mellan infektionsvården, beroendevården och socialtjänsten anses vara givet och bör ske enligt idén om vårdkedjor som är sömlösa. Det uttrycks önskemål om att Göteborgs stad ska ingå som samverkanspart. Utbildningsinsatser till personalen och information till allmänheten anses vara nödvändigt inför start. Verksamheten ska lokalmässigt vara lättillgänglig för målgruppen. Den bör vara av lågtröskelkaraktär. NU-sjukvården och Trollhättans kommun Intervjupersoner inom denna regiondel framför att implementeringen ska vara noggrann och starta med ett minimiutbud av tjänster för att successivt växa. Parterna bör komma överens om former för samverkan och ansvarsfördelning dem emellan. Verksamheten bör ligga inom infektionskliniken. Samverkan ska som ett minimikrav ske med beroendevården, socialtjänsten, psykiatrin och kvinnokliniken. För att vårdkedjan ska rymma målgruppens olika behov bör satsningar göras på att skapa en välfungerande beroendevård. Den uppges idag inte ha tillräckligt stor kapacitet, framförallt beroende på rekryteringssvårigheter. Västra Götalandsregionen ses som given finansiär av sprututbytesverksamheten. Ekonomiskt utrymme för anställning av personal och lokal behöver säkerställas. Lokalen bör ligga centralt, vara lättillgänglig och uppfattas positivt av målgruppen. Nolltolerans ska gälla för hot och våld mot personalen. Arbetet bör följas upp systematiskt. Södra Älvsborgs Sjukhus och Borås kommun Centrala frågor bland de intervjuade som är verksamma i Borås är att det bör tas fram en handlingsplan för samverkan. Vägar att nå målgruppen inte minst unga vuxna behöver utvecklas liksom ett gediget förarbete och noggrann implementering. Sprututbytesorganisationen föreslås vara enhetlig i regionen, men med möjlighet till lokal anpassning. Verksamheten bör ligga på infektionsmottagningen med en väg in i en lättillgänglig, samlokaliserad lösning med närhet till bland annat kommunens missbruksvård och vuxenpsykiatrin. Det organisatoriska och finansiella ansvaret för sprututbytesverksamheten bör ligga på Västra Götalandsregionen. En fördel är att Ledningskraft i SÄS har utvecklat välfungerande samverkansstrukturer. Skaraborgs sjukhus och Skövde kommun Sprututbytesverksamheten ska enligt de intervjuade i denna regiondel leda till förbättrad livssituation för denna utsatta grupp och samtidigt skydda övriga samhället från smittsjukdom. Det saknas idag en samarbetskedja mellan socialtjänsten, beroendevården och vuxenpsykiatrin. För att en sprututbytesverksamhet ska bli framgångsrik krävs rätt kompetens hos aktörerna. Bedömningen är att det finns personer i målgruppen som bor i de mindre kommunerna runt Skövde och som inte har kontakt med vare sig sjukvården eller kommunerna. Verksamheten bör ligga på eller i anslutning till sjukhuset i Skövde där det är nära till kommunikationer och enkelt för målgruppen att kunna besöka mottagningen. 14

15 Information till befolkningen är ett måste inför start. Regionen kommer att behöva tillskjuta medel för att starta verksamheten (personal och lokal). Sprututbytet bör börja i liten skala och följas av successiva utvärderingar där också patienterna är delaktiga. Knäckfrågor Intervjupersonerna har identifierat ett antal knäckfrågor som bör hanteras för att landa rätt i genomförandet av sprututbytesprogram. Regionen bör initialt ta fram en målbild och en plan för den kommande verksamheten i sin helhet, oavsett om starten ska ske stegvis eller samtidigt för alla verksamheter. En långsiktig planeringshorisont borgar för systematik, samverkan och successivt lärande av och anpassning till de erfarenheter som kommer att göras. Ett orosmoment är hur man ska kunna nå målgruppen och särskilt de personer som inte redan har vårdkontakt. För detta krävs en genomarbetad strategi. I planeringsarbetet måste tid anslås till att utveckla formerna för samverkan mellan aktörerna. Det inbegriper vad respektive part ska bidra med till målgruppen. Det finns ett antal praktiska frågor där beslut måste fattas inför starten. Dit hör finansiering och ansvarsfördelning, val av lokal - analyserad ur ett brett perspektiv, rekrytering av personal - med hänsyn taget till personalbrist inom vissa yrkeskategorier och verksamheter. Vidare bör förberedelser för val av metoder, arbetssätt och initiala utbildningsinsatser göras. Synpunkter från intervjuer med personer som injicerar droger Intervjupersonerna ser positivt på att få rena sprutor. Ingen av dem vill ha en infektionssjukdom, men Citat: När man är inne i ett beroende tänker vi inte på smittrisken och Sprututbytesmottagningarna bör ligga där vi inte blir så utsatta. Intervjupersonerna uttrycker också en oro för att det kan finnas en dold agenda som resulterar i att (citat): Soc kommer och LVM:ar oss. De menar därför att sekretessen är viktig och de vill inte registreras så att personuppgifter förs över från sjukvården till socialtjänsten. Risken är stor att de personer som injicerar droger inte vågar komma till en mottagning så länge den oron existerar. Intervjupersonerna önskar att de som arbetar på en sprututbytesmottagning ska ha ett bra bemötande och inte skuldbelägga dem. Det är bra om de kan erbjudas andra tjänster än endast byte av sprutor, såsom tillgång till kurator, barnmorska och gynekolog. Vad gäller öppettider är det enligt de intervjuade personerna tillräckligt med vanliga kontorstider. 15

16 Utredarnas bedömning och förslag Det finns en bred samsyn om möjligheter, nödvändigheter och komplikationer med införande av sprututbytesprogram hos de intervjuade personerna för en smidig implementering: Säkerställ en relevant och långsiktig målsättning och en plan för uppbyggnad och utveckling av verksamheten. Huruvida all verksamhet ska starta samtidigt eller stegvis och om den enbart ska vara stationär eller i kombination med mobil verksamhet37 är en fråga för planarbetet. Utveckla sprututbytesverksamheten under ordnade former. Mycket talar för att sprututbytesverksamheten bör tillhöra infektionsmottagningarna. Samverkan sker mellan infektionsvård, beroendevård, socialtjänst med flera. En plan för samverkan och ansvarsfördelning mellan aktörerna tas fram för att säkerställa långsiktighet i arbetet. Identifiera metoder för att nå fler personer i målgruppen för deltagande i en sprututbytet. Kompetensförsörjningsstrategi för att behålla och rekrytera personal bör ges hög prioritet. 4 Sprututbyte Västra Götalandsregionen Målgrupper och mål Målgrupperna för sprututbyte Det finns en stor enighet om målgrupperna bland de intervjuade personerna, oavsett organisatorisk tillhörighet. Målgruppen är alla som injicerar droger. Undermålgrupper som särskilt omnämns som viktiga att nå är unga vuxna år, unga mödrar, kvinnor, smittade och nysmittade personer. De som är föremål för substitutionsbehandling ingår enligt vissa inte i målgruppen, enligt andra bör de ingå i målgruppen. Däremot kan sprututbyte vara en ingång till sådan behandling. Intervjupersoner är bekymrade över svårigheterna att nå den del av målgruppen som inte är känd inom hälso- och sjukvården eller av kommunerna. Det är ett utvecklingsarbete att hitta former för att identifiera och nå dessa personer38. Sprututbytet både i Skåne och i Stockholms läns har medverkat till att etablera kontakter från vårdens och omsorgens sida med de injicerande droganvändarna. Utredarnas bedömning och förslag Bland de aktörer som intervjuats råder stor enighet om målgruppen. Vi föreslår att sprututbytet i Västra Götaland (i enlighet med regeringens proposition med förslag till ändring av lag om utbyte av sprutor, se bilaga 3) ska vända sig till personer som injicerar droger och som är 18 år eller äldre. Den föreslagna åldersgränsen tar således sin utgångspunkt i den lag som träder i kraft 1 mars I övrigt se gällande lag och Socialstyrelsens förordning. Mål för sprututbytesprogram i Västra Götaland Regeringen, Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten anger att målet med sprututbyte är att förebygga spridning av blodburna infektioner bland personer med ett etablerat injektionsmissbruk samt att motivera dem som deltar i programmet att bryta sitt missbruk och ta emot vård och behandling. 37 Ibland annat Stockholms län diskuteras bildande av en kompletterande mobil verksamhet. Denna skulle utgöras av ett särskilt fordon som bemannas med tre personer och som kan besöka mindre och perifera orter där det saknas underlag för fulltidsverksamhet, eller det saknas lämpliga fasta vårdenheter att koppla sprututbytet till. 38 Även i aktuellt lagförslag anges att personer med riskbruk som ännu inte utvecklat hälsomässiga eller sociala skador nås i mycket låg utsträckning. 39 Enligt gällande lag får sprutor och kanyler lämnas ut endast till den som har fyllt 20 år. 16

17 Det finns en stor samstämmighet bland intervjupersonerna för vilka mål som ska ställas upp för sprututbytet, vilka är i överensstämmelse med de nationella myndigheternas. Framförallt är det följande faktorer som har lyfts fram: Minskad frekvens av blodburna infektioner Jämlik vård och allas rätt till vård genom att nå fler drogmissbrukare, även dem som inte identifierar sig som narkomaner, att komma ur eller minska sitt missbruk, förhindra och minska smitta och smittspridning och motivera till ingång till behandling Bryta stuprör mellan huvudmännen och stimulera till samverkan mellan aktörerna. 17

18 Utredarnas bedömning och förslag För det sprututbyte som infördes i Stockholms län 2013 fastställdes följande mål: 1. Minska spridningen av blodburna infektioner bland individer som injicerar droger: Begränsa ökning och utbrott av hiv-infektioner Minska spridningen av hiv och hepatit bland personer som injicerar droger Minska riskbeteendet bland personer som injicerar droger 2. Främja hälsa och förbättra livskvaliteten hos deltagarna i programmet 3. Förbättra livskvaliteten (inklusive självskattad hälsa och livskvalitet) hos deltagarna i programmet 4. Fånga upp motiverade individer och erbjuda dem en så snabb ingång som möjligt till beroendevård 5. Skapa kontakt och allians för långsiktigt förändringsarbete: Få kontakt med fler personer som injicerar droger som förut inte varit kända av myndigheter. Informera och öka kunskapen om riskerna med injektioner och smittrisker. Motivera fler personer som injicerar droger att påbörja substitutions- eller annan behandling. Syftet var också att kartlägga eventuella icke förväntade negativa konsekvenser av programmet såsom en ökning av omfattningen av det intravenösa narkotikamissbruket i länet, polisingripanden i anslutning till lokalerna, påpekanden från omkringliggande verksamheter om exempelvis nedskräpning och liknande. Vi föreslår att dessa mål läggs till grund för sprututbytesverksamheten i Västra Götaland. Målen bör vidare kvantifieras och ligga till grund för en regional plan för uppföljning och utvärdering (se vidare nedan). Syftet med sprututbytet är enligt gällande lag att förebygga spridning av hivinfektion och andra blodburna infektioner bland personer som missbrukar narkotika. Sprututbytesverksamhet skall bedrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan motiveras för vård och behandling. (se bilaga 3). Uppföljning av sprututbytesprogrammet Intervjupersonerna är eniga om att programmet behöver följas upp och utvärderas. Lämpligen kan det ske som ett följeforskningsprojekt/utvärderingsprojekt, som kan ske antingen internt eller externt, som hanteras i en gemensam regional uppföljningsplan. Vidare understryks vikten av att samla en databas (till exempel InfCare) där alla besök registreras (bakgrundsfrågor, statistik och liknande). Infektionssidan är central att följa upp och torde inte utgöra ett problem. Uppföljningen bör även ske utifrån beroendevårdens perspektiv. Särskild forskning kan enligt de intervjuade med fördel knytas till sprututbytet i frågor såsom sociala-, beroende- och infektionsfrågor med syftet att erbjuda jämlik vård. Det bedöms finnas goda förutsättningar för sådan forskning i Göteborg. Några intervjuade framför att uppföljningen av hårda fakta bör kompletteras med att följa patienternas och personalens upplevelser eftersom en av hörnstenarna är att bygga upp ett förtroende mellan vården och de personer som injicerar droger. Även organisatoriska aspekter bör följas upp, inte minst samverkan mellan de berörda aktörerna. De kommunala företrädarna är angelägna att det kommunala perspektivet beaktas i uppföljningen, exempelvis hur den kommunala beroendevården påverkas, samordnad individuell vårdplanering och former för anmälan. Intervjupersonerna vill att uppgifterna om verksamheten ska vara transparenta och tillgängliga för intresserade och allmänhet. 18

19 Utredarnas bedömning och förslag Sprututbytesprogrammet bör kontinuerligt följas upp och utvärderas utifrån de mål som ställts upp både vad gäller resultat, verksamhet och organisation/styrning. En tydlig inbyggd lärandeprocess är viktig för verksamhetens legitimitet och för att kunna utveckla och effektivisera verksamheten efter hand. Grunden för uppföljningen bör vara mätbara mål. Exempel på uppföljningsparametrar kan vara: Antal inskrivna personer Antal nyinskrivna Antal besök per dag och per år Antal besök hos läkare, infektionssjuksköterska, kurator, barnmorska etc Återlämningsgrad för kanyler och sprutor Besökarnas boende- respektive vistelseort, ålder kön, mm Antal genomförda vaccinationer Diagnosticering, antal (hiv, hepatiter, andra infektioner) Besökarnas vårdkontakter, remisser/länkning till annan vård Antal störningar och incidenter i form bråk, oroligheter eller brottslighet Smittspridning, förekomst och utveckling Riskbeteende Droganvändning, substanser och frekvens Deltagande i beroendevård och eller sociala stödåtgärder Upplevd fysisk och psykisk hälsa samt livskvalitet Oönskade konsekvenser på individnivå Gällande lag och förordning föreskriver regler för kvalitet och rutiner, dokumentation och rapporteringskrav (ser bilaga 3). Koncept, tjänster och kompetens Tjänster som bör ingå i ett sprututbytesprogram Bland de intervjuade finns en tydlig samsyn om att kärnan för sprututbytesverksamheten är sprututbytet i sig, utifrån de tjänster som erbjuds av infektionsläkare och sjuksköterska. Det inkluderar mottagning och utlämning av sprutor, kanyler och övrig utrustning samt provtagning för blodsmitta och vaccination mot hepatit A och B. Därutöver framhålls vikten av att sprututbytet bör fungera som ett insteg till olika relevanta sömlösa vårdkedjor. Tjänster som lyfts fram är följande: Beroendevård Gynekologi och mödravård Tandvård Socialtjänst, hjälp och bistånd Kamratstöd Utlämning av hiv-medicin Slussning till somatisk vård eller mottagning för hemlösa Hepatitbehandling En framtida hantering av medel för att motverka överdos (till exempel Naloxon-spray) Erbjuda ASI (strukturerad utvärderings/bedömningsmodell) inom MET/MI (samtalsmetod) för att förstärka hälsan. 19

20 Sprututbytet borde dock enligt några intervjuade inte samlokaliseras med substitutionsverksamheten, medan andra framför motsatt uppfattning. Det framkommer också bland vissa av intervjupersonerna att verksamheten bör grundas på tydliga krav såsom regelbunden testning, återlämning av sprutor och kanyler med mera. Besökarna ska skyddas av sekretess, men ska identifiera sig. Ombud ska inte accepteras. Det ska råda nolltolerans för hot och våld mot personal. Av intervjuerna har det även framkommit, särskilt från kommunernas sida, ett ifrågasättande av beroendevårdens kapacitet i delar av regionen. En effektiv länkning till behandling kräver en utökning av kompetens och kapacitet. Utredarnas bedömning och förslag Utformningen av den konkreta lågtröskelverksamheten och vilka tjänster som ska erbjudas kan ses i två perspektiv. Det ena perspektivet är vilken daglig verksamhet som ska bedrivas vid mottagningen/mottagningarna. Det andra perspektivet är vilka vårdkedjor som verksamheten ska vara en del av. En lågtröskelverksamhet bör enligt Folkhälsomyndigheten utformas efter principen att det ska vara lätt att komma till den. Skillnaden mot andra (generella) verksamheter är att en lågtröskelverksamhet erbjuder aktiviteter som är anpassade efter och som i största möjliga mån täcker en målgrupps specifika behov. Den ska ha generösa öppettider, vara avgiftsbefriad, ha hög toleransnivå för eventuella olikheter i tankesätt och uppförande samt bemöta besökarna på ett öppet och fördomsfritt sätt. Sprututbytesmottagningarna har en viktig roll att erbjuda/vägleda till vård för de sjukdomstillstånd som är vanliga inom målgruppen. Det gäller bland annat hudinfektioner, lunginflammationer, blodförgiftning, skador efter misshandel, ospecifika utslag på kroppen, mindre brännskador och tandvärk. En första bedömning bör utföras av en sjuksköterska med beroende- och infektionskompetens. Tillgång till läkarstöd är viktigt framförallt vid eventuella akuta behov. Erfarenheterna från Stockholm och Skåne är att det är ett framgångskriterium gentemot patienterna att organisera verksamheten som en infektionsförebyggande verksamhet i första hand. I Stockholms län och Region Skåne beskrivs ett misstroende från brukarnas sida mot de kommunala myndigheterna och beroendevården. Detta bekräftas även vid intervjuer med personer som injicerar droger i Västra Götaland, Vår bedömning är därför att socialtjänsten inte bör vara lokaliserad till sprututbytesverksamheten. Sprututbytet har däremot, varefter förtroendet byggs upp, goda möjligheter att motivera och länka brukarna till behandling och socialt stöd. Vår bedömning är att de tjänster som byggs upp bör fokusera på sprututbytet och infektionsförebyggande åtgärder som kärnverksamhet. I det inkluderas provtagning, vaccination och motsvarande samt lättare sjukvård. Kuratorsstöd, gynekologi/mödravård och insatser från beroendevården är andra tjänster som bör anslutas till en sprututbytesmottagning och ska i övrigt bedrivas enligt 8 och 9 SOFS 2007:2 (se bilaga 3). Runt mottagningarna är det angeläget att det finns en länsövergripande plan och strategier som inkluderar kommunerna om de kompetenser och vårdkedjor som ska byggas upp. Verksamheten ska ta hänsyn till LVM och LVU särskilt när det gäller åldrarna 18 till 20 år eller om det finns minderåriga barn i brukarens hem. Det är viktigt att kontakten mellan personalen och brukarna är förtroendefull. Om det kommer till ett läge där barn riskerar att fara illa eller där vuxna med grava missbruksproblem är i allvarlig fara för sitt liv så träder tvångslagstiftningen in. 20

21 Bemanning/kompetens som bör finns vid en sprututbytesverksamhet Bland de intervjuade personerna finns en stor samstämmighet om vilken grundkompetens som erfordras vid sprututbytesmottagningarna. Hit hör främst sjuksköterskor som gör provtagningar och infektionsläkare (ST-nivå bedöms vara tillräcklig). Enstaka intervjuade anser att betoningen i första hand ska ligga på beroendevård. Det finns vidare enligt flera intervjuade ett behov av psykiatrisk eller psykoterapeutisk kompetens, kompetens inom beroende och kurator. Olika meningar finns huruvida kuratorn ska vara kommunalt anställd eller tillhöra hälso- och sjukvården. Psykiaterkompetens kan arrangeras på konsultbasis anser vissa intervjuade. Många vill även se att det finns gynekologisk eller barnmorskekompetens vid sprututbytet. Flera lyfter behovet att det finns en hög motivation bland de personer som arbetar vid mottagningen. Personalen ska kunna fungera som lotsar och brobyggare till annan vård och omsorg. Utredarnas bedömning och förslag Verksamhetens ska bedrivas i enlighet med SOFS 2007:2. Det betyder att sprututbytesverksamheten ska ha en medicinskt ansvarig läkare. Verksamheten ska bedrivas i samverkan med landstingets infektionsmedicinska eller beroendemedicinska verksamhet (6 ) Vidare ska personalen vid sprututbytesverksamheten ha psykosocial kompetens och kunskap om och erfarenhet av arbete med personer som missbrukar narkotika. Verksamheten ska i tillräcklig omfattning bemannas med läkare som har specialistkompetens i infektionssjukdomar, socionomer, sjuksköterskor och barnmorskor (7 ). Vår bedömning är att verksamheten bör bemannas med kurator. Tillgång till eller länkning till tandläkare kan övervägas. Kuratorer har en viktig central roll i denna typ av verksamhet genom att kunna länka personer vidare till olika institutioner. Det är viktigt att se denna funktion som ett långsiktigt sätt att stötta och motivera personer. Erfarenheter från andra sprututbytesverksamheter i Skåne och Stockholm visar betydelsen av att ha tillgång till barnmorskor för att nå kvinnor som injicerar droger. Man kan därmed erbjuda graviditetstester, preventivmedelsrådgivning och tester för STI samt ta gynekologiska cellprover samt kunna vid behov remittera vidare till en specialistmottagning för undersökning och uppföljning. Att anställa rätt personal för uppdraget är en framgångsfaktor för att personerna ska vilja komma till mottagningen. Förtroendet för personalen har en avgörande betydelse för i vilken utsträckning som målgruppen också är mottaglig för andra tjänster. Bemanningen behöver även ta hänsyn till säkerhetsaspekten. En fristående mottagning bör aldrig vara bemannad med färre än tre personer. Om mottagningen är liten med färre anställda och finns i anslutning till en annan verksamhet (klinik, vårdcentral) kan säkerhetskravet uppfyllas om möjlighet till omedelbar handräckning ordnas. Styrning och organisation Organisation och finansiering Det absoluta flertalet av de intervjuade både inom regionen och bland kommunerna anser att sprututbytet ska organiseras inom hälso- och sjukvården och då i första hand inom infektionsspecialiteten. Detta gäller oavsett var i regionen potentiella mottagningar lokaliseras. Några anger att beroendevården kan vara ett alternativ, men menar att det kan räcka med ett nära samarbete mellan infektion och beroendevården. Enstaka intervjuade har även nämnt primärvården som ett alternativ, men pekat på osäkerhet om det finns en sådan beredskap. 21

22 Det är också tydligt att det finansiella ansvaret bör ligga på Västra Götalandsregionen. Det framhålls samtidigt att kommunerna måste vara involverade. Kommunerna bör därför vara representerade i de samverkansgrupper/styrgrupper som organiseras kring sprututbytet. Etablerade samverkansgrupper får gärna vara engagerade. Berosam pekas ut som en modell för detta. Med utgångspunkt från att sprututbytet organiseras inom infektionsklinikerna har det vid intervjuerna diskuterats huruvida sprututbytet ska vara en regiongemensam verksamhet eller ska ligga som ett uppdrag för respektive sjukvårdsförvaltning att organisera. Fördelen med en regionalt sammanhållen verksamhet är att det underlättar säkerställande av kompetens och är mest lämpligt under ett uppbyggnadsskede för att utveckla gemensamma rutiner och arbetsmodeller. Fördelen med en decentraliserad modell är att det kan underlätta anpassning till de lokala förhållandena. Bland de intervjuade har framkommit att det inte finns medel i nuvarande budget för ett sprututbyte. Intervjupersonerna har ingen uppfattning om vilka kostnader sprututbytet kan medföra, utan hänvisar till att bygga på erfarenheterna ibland annat Stockholmsregionen. Samverkansrelationer Som vanligt när flera organisationer ska samverka behövs både gemensam policy men även gott samarbete där de olika aktörerna förstår varandras olika uppdrag. Det gemensamma arbetet kommer dessutom ske utifrån olika lagrum. Intervjupersonerna svarar att de önskar ha relationer med flera aktörer såsom infektion, beroendevården/psykiatrin, substitutionsverksamheten, kvinnokliniken/mödravården, socialtjänsten och polisen. Några påpekar särskilt att det är viktigt med gemensamma vårdkedjor. Från kommunernas sida framhålls SIP40 som en utmärkt samverkansform. Kommunerna är även angelägna om befintliga samverkansorganisationer i så hög grad som möjligt aktiveras kring sprututbytesprogrammet så att inte parallella strukturer sätts i gång. Även polisen ser positivt på ett samarbete kring sprututbytesverksamheten. Polisen förordar samverkan inom etablerade plattformar såsom Trygg i Göteborg. Utredarnas bedömningar och förslag Vårt förslag är att Västra Götalandsregionens sprututbytesprogram organiseras med koppling till infektionsverksamheten. Vi rekommenderar en permanent verksamhet med fördjupad uppföljning under de tre till fyra första verksamhetsåren. Respektive sjukvårdsförvaltning uppdras att organisera mottagningar i respektive regiondel. Det bör säkerställas att verksamheterna bedrivs på ett enhetligt sätt och med tillräcklig kompetens En regional styrgrupp bör upprättas för sprututbytet. I gruppen ska finnas representanter för berörda vårdområden i regionen, för kommunerna och för brukarorganisationer. Kring de enskilda sprututbytesmottagningarna organiseras ett nära lokalt samarbete med beroendevården/vuxenpsykiatrin och mödravården. Lokala samrådsgrupper om möjligt existerande bör finnas runt respektive lokal mottagning med motsvarande representation som styrgruppen. Regelbunden samverkan bör ske med polisen. Vi föreslår att Västra Götalandsregionen svarar för sprututbytesprogrammets kostnader. I ett scenario med fyra till fem verksamheter i regionen som är öppen fem dagar i veckan torde kostnaden ligga i intervallet miljoner kronor per år. 40 Samordnad Individuell Planering. Samordnad individuell plan är lagstadgad sedan 2010 i både HSL (3 f ) och SoL (2 kap. 7 ). Planen ska upprättas tillsammans med den person som har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård när insatserna behöver samordnas. Detta gäller oavsett personens ålder eller problem. Syftet med planen är att säkerställa samordning. Personen själv ska samtycka till att planen upprättas. Personen själv ska vara delaktig och ha inflytande i arbetet. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. 22

23 Som modell rekommenderas att sprututbytet i sin helhet finansieras genom ett regionalt anslag och har sin egen budget. Detta anslag kan användas för att avropa tjänster från infektion, beroendevård och mödravård och eventuella övriga verksamheter. Beräkningen omfattar personal, lokaler, materiel, information och utvärdering. Vi bedömer att en verksamhet som ska bedrivas vid fyra till fem orter behöver en årsarbetskraft om personer. Lokalisering Lokalisering av sprututbytet i regionen Bland de intervjuade finns en någorlunda samsyn om var och hur sprututbytet ska lokaliseras och organiseras. Ett organisatoriskt alternativ är att skapa en verksamhet per förvaltning. Ett annat är en regionalt sammanhållen verksamhet. Sprututbytet bör enligt flertalet intervjuade finnas på fyra till fem ställen i regionen. Det ska vara neutralt och lättillgängligt. Man ska kunna gå dit utan att man syns av andra. En igångsättning av sprututbytesverksamheten i regionen måste vila på en bred samverkan mellan berörda parter. Det finns ett starkt önskemål från intervjupersoner att Göteborgs stad är med i ett tidigt skede. Andra orter med goda förutsättningar att starta tidigt är Borås, Skövde och Trollhättan. Det anses också nödvändigt att verksamheterna anpassas efter lokala förutsättningar och att man inte börjar i för stor skala samtidigt. Målet om jämlik vård ska uppnås, även om det kan ta några år att nå dit. En tänkbar start för verksamheten är att endast börja med sprututbyte, provtagningsverksamhet, vaccination och barnmorskeverksamhet för att sedan successivt bredda verksamhetsutbudet. Detta skulle också vara möjligt i en mobil verksamhet. Några platser som omnämnts för placering av sprututbytet är Järntorget i Göteborg, Östra sjukhuset, Mölndals sjukhus, Angereds närsjukhus och lokala vårdcentraler (vilket förutsätter samarbete med infektion). Även i de andra områdena i regionen utpekas sjukhusen som lämpliga platser. I Trollhättans föreslås även andra alternativ i den centrala delen av staden. En viktig fråga att ställa är i vilken mån den geografiska placeringen av sprututbytet blir optimal relaterat till behovet av att nå ut till de som utnyttjar verksamhetens tjänster. Lokalisering i närmiljön Sprututbytesmottagningen bör inte samlokaliseras med övrig beroendevård och inte heller med socialtjänsten, då detta kan verka avskräckande för brukarna. Det råder samsyn om att sprututbytet bör lokaliseras till sjukhusområdena. Närheten till infektion är viktig. På infektionskliniken i södra Älvsborgs sjukhus har redan, inför en ombyggnad, gjorts förberedelser för en eventuell sprututbytesmottagning. Som tidigare har nämnts finns bland några intervjupersoner en uppfattning om att sprututbytet inte ska ligga nära substitutionslokaliteter eftersom det anses öka risken för handel med sprutor. Hänsyn måste också tas till boende i närområdena. En fråga som fångats upp i intervjuerna i anslutning till lokaliseringsfrågan är i vilken omfattning som sprututbytesverksamheten bidrar till oönskade konsekvenser där verksamheten är belägen. Uppföljningar som genomförts i Stockholm av brottslighet (narkotikarelaterad, inbrott, våldsbrott med mera) visar en i princip oförändrad andel av dessa brott. Uppföljningen påvisar vidare att majoriteten av incidenter relaterade till verksamheten har haft att göra med att personer injicerar narkotika på offentlig plats. Rapporterna om detta kommer huvudsakligen från väktare vid det närbelägna sjukhuset. Denna typ av störningar förekom även före öppnandet av sprututbytesverksamheten och har till viss del troligen ett samband med att andra vårdinrättningar för målgruppen finns placerade i området. 23

24 För att få till stånd en smidig start och ett regionalt engagemang bör en förankrad implementeringsplan upprättas som sträcker sig över ett antal år så att rätt förväntningar etableras i regionen. Många av intervjupersonerna påpekar också vikten av att lära av de verksamheter som finns idag inom Region Skåne och i Stockholm. En nära dialog med nyöppnade verksamheter som exempel i Uppsala är också viktig. Polisen förordar att sprututbytet lokaliseras till sjukhusområdena med hänsyn till tillgången till kompetenser och de säkerhetsrutiner som tillämpas inom hälso- och sjukvården. Polisen har noterat att det finns en ansamling av narkotikarelaterad problematik kring Östra sjukhuset som till stora delar hänförs till substitutionsverksamheten. Varje tänkt lokalisering bör övervägas i sig och gärna i dialog med polisen. Polisen upplever generellt att det finns en gränsdragningsproblematik runt sprutor för injicering av droger. Det är inte förbjudet att inneha sprutor och kanyler, men handel med dessa är förbjudet. Utredarnas bedömning och förslag Vår bedömning är att sprututbytesprogrammet bör omfatta närvaro i de orter där det finns infektionsverksamhet. Det är mest naturligt att lokaliseringen sker vid eller i närhet till infektionsklinikerna. Närheten till sjukhusen är viktig för support, tillgång till kompetens och säkerhetstjänster. Det är viktigt att mottagningarna lokaliseras där behoven finns och anpassas efter de förutsättningar som råder i närmiljön. De bör placeras med tillgång till goda kommunikationer. Forskning visar att olämplig geografisk placering kan minska verksamhetens möjligheter att fungera effektivt. Den kan även ge upphov till störningar eller irritation i närområdet.41 Lokalisering till sjukhusområdena kommer sannolikt att upplevas mer positivt bland allmänheten än andra lösningar. Exemplet från Uppsala visar att även en lokalisering till primärvård/vårdcentral är ett teoretiskt alternativ och kan vara intressant för avlägset belägna orter. Mobila lösningar ger möjlighet till större flexibilitet i val av lokalisering. 41 Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger, Folkhälsomyndigheten

25 5 Förslag och rekommendationer i sammanfattning Förslag i sammanfattning Nedan sammanfattas utredarnas förslag om hur verksamheten ska struktureras. Målgrupp Mål Uppföljning Tjänster Bemanning och kompetens Organisation och styrning Finansiering Lokalisering Implementering Rekommendationer inför nästa steg Personer 18 år och äldre, som injicerar droger i enligt med reviderat lagförslag. Övergripande mål kan vara: Minska spridningen av blodburna infektioner bland individer som injicerar droger Främja hälsa och förbättra livskvaliteten (inklusive självskattad hälsa och livskvalitet) hos deltagarna i programmet Erbjuda motiverade individer en snabb ingång till beroendevård Skapa kontakt och allians med fler personer som injicerar droger för långsiktigt förändringsarbete Fördjupad uppföljning under tre- till fyra år utifrån de mål som ställts upp både vad gäller resultat/effekter, verksamhet och organisation/styrning. En tydlig inbyggd lärandeprocess är viktig för sprututbytets legitimitet och för att kunna utveckla och effektivisera verksamheten efter hand. Utbyte av sprutor, kanyler och övrig utrustning liksom infektionsförebyggande åtgärder såsom provtagning, vaccination, kuratorsstöd, barnmorskevård och lättare sjukvård är kärnverksamhet. Länkning till beroendevården bör etableras. Verksamheten ska i tillräcklig omfattning bemannas med läkare som har specialistkompetens i infektionssjukdomar, socionomer, sjuksköterskor och barnmorskor. Sprututbytesverksamheten ska också ha tillgång till läkare som har specialistkompetens i psykiatri med erfarenhet av missbruks- och beroendefrågor eller läkare som har annan relevant specialistkompetens. Respektive sjukvårdsförvaltning uppdras att organisera mottagningar i respektive regiondel med koppling till infektionsverksamheten. Det bör säkerställas att verksamheterna bedrivs på ett enhetligt sätt och med tillräcklig kompetens. En regional styrgrupp med representanter för berörda vårdområden i regionen, kommunerna och brukarorganisationer upprättas. Lokalt samarbete organiseras kring de enskilda sprututbytesmottagningarna. Sprututbytet finansieras genom ett regionalt anslag från Västra Götalandsregionen som bildar en egen budget för verksamheten. I ett scenario med fyra verksamheter i regionen som är öppen fem dagar i veckan torde kostnaden ligga i intervallet miljoner kronor per år. Lokalisering sker till sjukhusområden i de olika regiondelarna Implementeringsplanen bör omfatta hur tjänsterna och de olika vårdkedjorna successivt ska byggas upp. Implementeringsplanen ska också sörja för tillräcklig dialog och information både med berörda parter, närboende och allmänheten. Arbetet med att upprätta implementeringsplanen är ett ansvar för styrgruppen. Förankring bör ske inom regionen och hos kommunerna, brukarna och polisen. Vår bedömning är att föreliggande förstudie bör utgöra en grund för dialoger regionalt och lokalt. I dessa dialoger är frågor såsom tillgång till kompetens, vårdkedjors utformande, samverkan och aktörer samt lokalisering viktiga att diskutera. De administrativa och finansiella förutsättningarna bör fastställas av Västra Götalandsregionen. En viktig del är att avgöra hur verksamheterna ska dimensioneras vid respektive mottagning. 25

26 En regionövergripande plan som tydliggör mål, roller, uppföljning med mera för sprututbytet bör göras. I planen bör anges hur implementeringen ska ske, vilka huvudaktiviteter som tillhandahålls och en riskanalys. Vi föreslår att det i ett första steg bildas en arbetsgrupp med representanter för respektive förvaltning. Arbetsgruppens uppdrag är att utarbeta en konkret implementeringsplan för genomförande av sprututbytesverksamheterna med målsättningen att sprututbyte ska kunna starta under Implementeringsplanen bör bland annat innehålla: Förslag till styrgrupp för sprututbytesverksamheten som har till uppgift att samordna ett effektivt och likvärdigt sprututbytesprogram som ska implementeras vid mottagningar i hela regionen. I styrgruppen bör finnas representanter för berörda vårdområden (infektion och beroendevård) i VG-regionen, för kommunerna och för brukarorganisationer. Lokala samrådsgrupper bör finnas runt respektive lokal mottagning med motsvarande representation som styrgruppen. Samråd bör ske med polisen. Förslag till bemanning och kompetens vid respektive mottagning och hur verksamheten hålls samman i ett regionalt perspektiv Förslag till lokalisering Förslag till tids- och aktivitetsplan för start av mottagningar Förslag till budget och finansiering av sprututbytesverksamheten Förslag till kommunikationsplan Förslag till tydliga uppföljningsbara mål samt uppföljningsplan/följeforskning Riskanalys Förslag till utformande av ansökan om tillstånd till Inspektionen för vård och omsorg Arbetsgruppen bör vid arbetet med implementeringsplanen samverka med primärkommuner, brukarorganisationer samt berörda statliga myndigheter. Slutord Utbyte av sprutor och kanyler är i ett första steg en fråga om smittskyddsåtgärder. Verksamheten bör dock inte i ett längre perspektiv reduceras till bara ett byte av sprutor och kanyler. För att sprutbytesverksamhet ska fungera krävs ett systematiskt och väl fungerande motivationsarbete, nära koppling till avgiftning, somatiska och psykiatriska insatser och beroendevård liksom till socialtjänstens insatser för personer med missbruksproblem. En väl genomförd sprututbytesverksamhet med tydliga ansvarsgränser mellan huvudmännen bör, i kombination med sömlösa vårdkedjor, leda till att fler personer som injicerar droger får den hjälp de behöver från respektive huvudman och till färre gränssnittskonflikter mellan organisationerna och därmed ökad effektivitet. Det långsiktiga målet med verksamheten måste vara att underlätta ett liv utan narkotika för den enskilde individen. Om målen och förutsättningarna är fastslagna och accepterade öppnas också förutsättningar för god samverkan och gott samarbete inom och mellan aktörerna. Motsatsen, illa förankrat förberedelsearbete och genomförande, kan leda till spänningar mellan organisationerna om bland annat betalningsansvar och behandlingsansvar. Uppföljning och utvärdering är en viktig strategisk del av implementeringen av sprututbytet i Västra Götalandsregionen. Ibland kan det vara svårt att skilja på uppföljning och utvärdering eftersom båda har koppling till verksamhetsmålen, men de svarar på olika frågor. Uppföljningen svarar på Hur går det, är verksamheten på rätt väg att uppnå de resultat som krävs för att klara dess syfte? Utvärdering svarar på, Varför det går som det går. 26

27 För att lära av erfarenheter räcker det inte med att enskilda medarbetare lär sig. Det behövs ett systematiskt och sammanhållet lärande så att gjorda erfarenheter och upparbetade kunskaper tas tillvara och sprids inom Regionen. Det bör därför etableras en miljö en plattform som kan ta emot, förvalta och hjälpa till att sprida dessa kunskaper. Ett lärande arbetssätt förutsätter kontinuerliga utvärderingar för reflektion och kritisk granskning. Dessa ska ge underlag för analys, återkoppling och spridning under implementeringen. Programmet bör kontinuerligt utvärderas, effekterna bör redovisas öppet och vid behov vara föremål för justeringar och förfinande av konceptet för att anpassas till Västra Götalands behov och förutsättningar. 27

28 Bilaga 1. Intervjuguide Förstudie om sprututbyte Västra Götalandsregionen - Intervjuguide Västra Götalandsregionen genomför i samverkan med kommuner i regionen en förstudie om förutsättningarna för att starta sprututbyte som en del i en lågtröskelverksamhet riktad till personer som injicerar droger. Huvudsyftet är att identifiera strategiska och operativa mål för sprututbytesverksamheten samt att beskriva hur verksamheten kan utformas, organiseras och implementeras. Intervjuer kommer att genomföras med representanter för hälso- och sjukvården, kommunerna, brukarorganisationerna samt andra intressenter och sakkunniga. Intervjuperson/organisation: Intervjuare: Ort och datum: a) Vilken är din roll i din organisation? Utformning av sprututbytesprogram i Västra Götaland b) Hur ser nuläget ut ifrån din organisations perspektiv vad gäller personer som injicerar droger? c) Vilka är enligt din mening de mest centrala frågorna att hantera vid ett införande av ett sprututbytesprogram i VGR? d) Vilka är enligt din mening de viktigaste målgrupperna och hur ska verksamheten nå ut till dessa? e) Vilka mål anser du bör sättas upp för ett sprututbytesprogram? f) Vilka tjänster bör upprättas för patienten/brukaren i anslutning till ett sprututbyte? (expv. somatisk vård, beroendevård, insatser från socialtjänst, tandvård mm) g) Var bör det organisatoriska och finansiella ansvaret ligga? h) Vilken bemanning/kompetens bör finns vid en sprututbytesverksamhet? i) Vilka samverkansrelationer bör upprättas kring ett sprututbyte och vilka uppgifter ligger på dessa samverkansparter? j) Var ska sprututbytet lokaliseras i regionen? k) Vilka är de lokaliseringsmässiga förutsättningarna/kraven i den omedelbara närmiljön för sprutbytesverksamheten? l) Vilka eventuella övriga frågor bör hanteras inom ramen för ett sprututbytesprogram? m) Hur bör implementeringen ske? (Simultant eller i olika faser? Var finns förutsättningar för en bra start?) n) Hur bör ett sprututbytesprogram följas upp och utvecklas? o) Hur skulle din organisation/verksamhet komma att påverkas av ett sprututbytesprogram? Input till förstudien p) Vilka knäckfrågor och förutsättningar är det absolut nödvändigt att förstudien beaktar? q) Hur ser du på din egen fortsatta medverkan i förstudien, workshops mm? r) Övriga parter som bör medverka i förstudien? Stort tack för din medverkan! 28

29 Bilaga 2. Intervjupersoner Västra Götalandsregionen Bengt-Arne Andersson, verksamhetschef, Vuxenpsykiatri, SÄS Lars-Magnus Andersson, verksamhetschef, Infektion, Östra sjukhuset Birgitta Arnholm, biträdande smittskyddsläkare Erik Backhaus, överläkare, Infektion, Skövde Eva Blixt, verksamhetschef, NU-sjukvården Pernilla Byström, sjuksköterska, Substitutionsmottagningen, Falköping Rolf Jungnelius, verksamhetschef, Infektion, SÄS Simon Larsson, läkare, Beroende, Östra sjukhuset Petter Malmström, verksamhetschef, Infektion, NU-sjukvården Per Persson, chefsöverläkare, NU-sjukvården Lise-Lotte Risö Bergerlind, chef för Kunskapscentrum för psykisk hälsa, Göteborg Pia Rydell, verksamhetschef, Beroende, SU Rune Wejståhl, överläkare, Infektion, Östra sjukhuset Kommuner Ingvor Gunnarsson, sektorschef, Göteborgs stad Conny Hjelm, utförare, Socialtjänsten, Skövde Anitta Into, områdeschef, Socialtjänsten, Trollhättan Charlotte Ling, enhetschef, Missbruk SOL), Mölndal Vanja Myrén, områdeschef, Socialtjänsten, Borås Gunn Sjölund, socialsekreterare, Skövde Övriga Västra Götaland Karin Breding, Polisen Mikele Yohannes, Göteborgs brukarföreningen Två ej namngivna personer som injicerar droger Sprututbytesverksamheten i Skåne Karin Olsson, chef för verksamheten i Helsingborg Jonas Nilsson, sjuksköterska, Helsingborg Sprututbytesverksamheten i Stockholm Martin Kåberg, Medicinskt ansvarig läkare Fredrik Lindström, Verksamhetschef 29

30 Bilaga 3. Lag och förordning avseende sprututbyte Lag (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler Inledande bestämmelse 1 I denna lag finns bestämmelser om verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler (sprututbytesverksamhet) i syfte att förebygga spridning av hivinfektion och andra blodburna infektioner bland personer som missbrukar narkotika. Sprututbytesverksamhet skall bedrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan motiveras för vård och behandling. Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. Tillstånd att bedriva verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler 2 Sprututbytesverksamhet får bedrivas endast av landsting inom ramen för dess hälso- och sjukvård och sedan Inspektionen för vård och omsorg har gett tillstånd till verksamheten. Tillstånd får ges endast om den eller de kommuner där verksamheten ska bedrivas har biträtt ansökan. Lag (2012:950). 3 Innan en ansökan om tillstånd ges in, skall samråd ske mellan landstinget och samtliga kommuner inom landstinget. I ansökan skall landstinget redovisa hur behovet av avgiftning och vård av missbrukare kommer att tillgodoses. 4 Inspektionen för vård och omsorg får ge tillstånd till sprututbytesverksamhet för högst två år åt gången. Har en ny ansökan getts in innan tiden för gällande tillstånd har löpt ut, får verksamheten fortsätta i avvaktan på inspektionens beslut. Lag (2012:950). 5 Inspektionen för vård och omsorg får besluta att återkalla ett tillstånd till sprututbytesverksamhet om det förekommer missförhållanden i verksamheten. Lag (2012:950). Villkor för utbyte av sprutor och kanyler 6 En spruta eller en kanyl får lämnas ut av landstinget endast om en begagnad spruta eller kanyl samtidigt lämnas in. Utlämnande får dock ske om det finns särskilda skäl till varför motsvarande begagnade sprutor och kanyler inte kan lämnas in. Sprutor och kanyler som lämnas ut skall vara märkta på ett sådant sätt att det går att fastställa ursprunget. Sprutor eller kanyler får lämnas ut endast till den som har fyllt 20 år. Utlämnande får ske endast vid personligt besök. Endast personer som kan anses bosatta i ett landsting som har beviljats tillstånd får delta i sprututbytesverksamhet i det landstinget. Överklagandeförbud 7 Beslut enligt denna lag får inte överklagas. Bemyndigande 8 Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela sådana ytterligare föreskrifter om sprututbytesverksamheten som behövs till skydd för enskilda. 30

31 Utdrag Socialstyrelsens förordning om sprututbyte SOSFS 2007:2 Utbyte av sprutor och kanyler till personer som missbrukar narkotika Tillämpningsområde 1 Dessa föreskrifter ska tillämpas vid verksamhet enligt lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler. Ansökningsförfarandet 2 Det landsting som avser att bedriva en verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler till personer som missbrukar narkotika ska ansöka om tillstånd hos Inspektionen för vård och omsorg. Ansökan ska innehålla 1. en motivering till varför landstinget ansöker om att få starta verksamheten, 2. ett beslut av vilket det framgår att kommunen eller kommunerna där verksamheten ska bedrivas har biträtt ansökan, 3. uppgiften om att samråd har ägt rum med samtliga kommuner inom det landsting där verksamheten ska bedrivas, 4. en organisationsplan, 5. uppgifter om vem som ska vara verksamhetschef för den verksamhet som skall bedrivas, 6. adressuppgifter till verksamheten, samt 7. uppgifter om det antal personer som missbrukar narkotika som beräknas delta i sprututbytesverksamheten. (SOSFS 2013:23) 3 Ansökan ska dessutom innehålla en redovisning av vilka samlade resurser som finns inom landstinget för vård av personer som missbrukar narkotika och hur stora dessa resurser är i förhållande till behoven. Redovisningen ska sammanställas i samverkan med den eller de kommuner som har biträtt ansökan. 4 I ansökan ska det även ingå en redogörelse för 1. hur behovet av avgiftning, vård, behandling samt eftervård av personer som missbrukar narkotika kommer att tillgodoses, 2. hur samarbetet mellan olika vård och behandlingsformer ska gå till, och 3. vilka rutiner som kommer att användas för att om möjligt tillgodose behovet av informationsöverföring mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Förlängning av tillstånd 5 Vid en ansökan om förlängt tillstånd för sprututbytesverksamheten ska en ny ansökan ha lämnats in tre månader innan innevarande tillstånd har upphört att gälla. Bemanning 6 Sprututbytesverksamheten ska ha en medicinskt ansvarig läkare. Verksamheten ska bedrivas i samverkan med landstingets infektionsmedicinska eller beroendemedicinska verksamhet. 7 Personalen vid sprututbytesverksamheten ska ha psykosocial kompetens och kunskap om och erfarenhet av arbete med personer som missbrukar narkotika. Verksamheten ska i tillräcklig omfattning bemannas med läkare som har specialistkompetens i infektionssjukdomar, socionomer, sjuksköterskor och barnmorskor. Sprututbytesverksamheten ska också ha tillgång till läkare som har specialistkompetens i psykiatri med erfarenhet av missbruks- och beroendefrågor eller läkare som har annan relevant specialistkompetens. Information och erbjudande om provtagningar m.m. 8 Den person som missbrukar narkotika och som erbjuds att delta i sprututbytesverksamheten ska av landstinget erbjudas avgiftning, vård, behandling samt eftervård och stöd inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. 9 Den person som missbrukar narkotika och som inställer sig för att byta ut sprutor och kanyler ska 31

32 1. erbjudas vaccinationer enligt Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot hepatit B, Profylax med vaccin och immunoglobulin före och efter exposition (2005), efter behovsbedömning erbjudas andra relevanta vaccinationer, 2. regelbundet erbjudas rådgivning och provtagning avseende hiv, hepatit B och hepatit C samt andra förekommande allmänfarliga sjukdomar enligt smittskyddslagen (2004:168), och 3. erbjudas samtal för att motiveras att upphöra med sitt missbruk. Kvalitet och rutiner 10 Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår det att den som bedriver socialtjänst ska ansvara för att det ledningssystem som ska finnas innehåller de processer och rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs i det följande. (SOSFS 2013:23) 11 Verksamhetschefen ska fastställa rutiner som säkerställer att 1. sprutor och kanyler endast lämnas ut till personer som har ett dokumenterat injektionsmissbruk av narkotika, och 2. sprutor och kanyler inte lämnas ut till personer som är inlagda på sjukhus eller ges vård vid behandlingshem eller motsvarande. (SOSFS 2013:23) Dokumentation 12 Bestämmelser om skyldighet att föra patientjournal finns i 3 kap. patientdatalagen (2008:355). I patientjournalen ska även dokumenteras åtgärder inom sprututbytesverksamheten som berör personer som missbrukar narkotika. (SOSFS 2013:23) Rapporteringskrav 13 Landstinget ska till Inspektionen för vård och omsorg vid verksamhetsårets slut lämna in en verksamhetsberättelse som innefattar en utvärdering av sprututbytesverksamheten. Av verksamhetsberättelsen ska det, vad avser personerna som deltar i sprututbytesverksamheten, framgå uppgifter om 1. ålders- och könsfördelning, 2. antalet besök och utbytta sprutor och kanyler, 3. hur många hiv och hepatittester som genomförts och utfallet av dessa, 4. förekomsten av infektioner med hiv, hepatit B och hepatit C samt andra infektionssjukdomar som kan vara en konsekvens av narkotikamissbruket, 5. dödlighet, 6. hur många som har fått avgiftning, vård, behandling eller eftervård för sitt narkotikamissbruk, och 7. i vilken omfattning resurserna har motsvarat behoven av vård m.m. (SOSFS 2013:23) 14 Verksamhetsberättelsen ska även innehålla uppgifter om 1. personalens antal och kompetens, 2. i vilken utsträckning verksamheten bedöms ha påverkat eventuell smittspridning, och 3. hur samarbetet med missbruks- och beroendevården, den övriga hälso- och sjukvården och socialtjänsten har organiserats och utfallet av detta samarbete. (SOSFS 2013:23) 15 Landstinget ska på Inspektionen för vård och omsorgs begäran lämna ytterligare uppgifter om sprututbytesverksamheten. (SOSFS 2013:23) 32

33 Förslag till ändring av lag om utbyte av sprutor Förslag till lag om ändring i lagen Prop. 2016/17:15 (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler. 33